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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO DE
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Valoración funcional del miembro superior en pacientes de 25 a 75 años
de edad intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de fracturas de
tercio distal de radio, Fernández III con sistema de placas DVR,
mediante la escala de Quick Dash, en el Hospital Enrique Garcés de la
ciudad de quito durante el periodo comprendido entre febrero 2015 a
febrero 2016.
Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título
de Especialista en Ortopedia y Traumatología
Autor: Vera Alay Vidal Leonardo
Tutor: Dr. Fernando Manuel Hidalgo Cisneros
Quito, enero de 2017
ii
© DERECHOS DE AUTOR
Yo, Vidal Leonardo Vera Alay en calidad de autor del trabajo de
investigación: “VALORACIÓN FUNCIONAL DEL MIEMBRO SUPERIOR
EN PACIENTES DE 25 A 75 AÑOS DE EDAD INTERVENIDOS
QUIRÚRGICAMENTE CON DIAGNÓSTICO DE FRACTURAS DE
TERCIO DISTAL DE RADIO, FERNÁNDEZ III CON SISTEMA DE
PLACAS DVR, MEDIANTE LA ESCALA DE QUICK DASH, EN EL
HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE LA CIUDAD DE QUITO DURANTE
EL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE FEBRERO 2015 A FEBRERO
2016”, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos
los contenidos que me pertenecen o parte de los que contiene esta obra,
con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la
presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo
establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de
Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la
digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el
repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley
Orgánica de Educación Superior.
Vidal Leonardo Vera Alay
CI: 1310422983.
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Fernando Manuel Hidalgo Cisneros en mi calidad de tutor del trabajo
de titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por VIDAL
LEONARDO VERA ALAY; cuyo título es: VALORACIÓN FUNCIONAL
DEL MIEMBRO SUPERIOR EN PACIENTES DE 25 A 75 AÑOS DE
EDAD INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE CON DIAGNÓSTICO DE
FRACTURAS DE TERCIO DISTAL DE RADIO, FERNÁNDEZ III CON
SISTEMA DE PLACAS DVR, MEDIANTE LA ESCALA DE QUICK
DASH, EN EL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE LA CIUDAD DE
QUITO DURANTE EL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE FEBRERO
2015 A FEBRERO 2016, previo a la obtención del grado de Especialista
en Traumatología y Ortopedia; considero que el mismo reúne los
requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y
epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal
examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el
trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación
determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero del 2017.
Firma
Dr. Fernando Manuel Hidalgo Cisneros
DOCENTE- TUTOR
CI 0602285926
iv
DEDICATORIA
A mis padres, hijo y hermanos, por su comprensión, paciencia y ser
cómplices en este proyecto de vida, por estar presentes tanto en
mis triunfos y fracasos.
v
AGRADECIMIENTOS
A Jesús, por la oportunidad de vivir, sentir y cumplir esta meta,
junto a las personas que confiaron en mí.
A mis padres; Vidal y María por su apoyo incondicional, consejos y
estímulos así como por brindarme el mejor ejemplo de lucha.
A Danny, Henry y Ericka, mis hermanos presentes en todo momento
en la obtención de mis logros.
A Alejandro, mi hijo de quien tuve que sacrificar tiempo valioso a su
lado para lograr este objetivo.
Al Dr. Eduardo Landívar que sin conocer mucho, aposto y confió en
mi capacidad.
A la Universidad y sus docentes por los conocimientos brindados
para un mejor futuro tanto en lo profesional como en el diario vivir.
vi
ÍNDICE GENERAL
Pág.
Derechos de autor ii
Aprobación del tutor del trabajo de titulación iii
Dedicatoria iv
Agradecimientos v
Índice general vi
Índice de tablas ix
Índice de figuras y gráficos x
Índice de anexos xi
Resumen xii
Abstract xii
CAPÍTULOS:
I EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
Introducción. 1
1.1 Planteamiento del problema. 2
1.2 Justificación. 3
1.3 Interrogante de la Investigación (pregunta significativa). 4
1.4 Hipótesis 4
1.5 Objetivos. 4
vii
II MARCO REFERENCIAL (marco teórico)
2.1 Epidemiología 6
2.2 Etiología 6
2.3 Anatomía 7
2.4 Diagnóstico 10
2.5 Clasificación de la fractura 12
2.6 Tipos de tratamiento 18
2.7 Valoración de la funcionalidad 24
2.7.1 Test de Quick Dash 26
2.8 complicaciones 27
III VARIABLES
3.1 Variables de Estudio 29
3.2 Matriz de relaciones de variables. 29
3.3 Matriz de operacionalización de variables. 30
IV METODOLOGÍA
4.1 Diseño de la Investigación 32
4.2 Población y muestra 32
4.3 Criterios de inclusión 32
4.4 Criterios de exclusión 32
4.5 Descripción general de los Instrumentos a utilizar 33
4.6 Procedimiento de recolección de datos 33
4.7 Procedimiento para el análisis de datos 33
4.8 Resultados esperados 34
4.9 Consideraciones bioéticas 34
viii
V MARCO ADMINISTRATIVO
5.1 Cronograma 35
5.2 Recursos 36
5.3 Presupuesto y financiamiento 37
VI RESULTADOS
6.1 Resultados y Análisis 38
6.2 Discusión 43
6.3 Conclusiones 45
6.4 recomendaciones 46
BIBLIOGRAFÍA 47
ANEXOS 50
ix
INDICE DE TABLAS
Distribución de frecuencias de la variable grupos de edad 39
Distribución de frecuencias de la variable complicaciones 40
Distribución de frecuencias de la variable complicaciones según
grupos de edad y sexo
41
Prueba de Wilcoxon de los rangos con signo entre las variables Quick
DASH pre y postquirúrgico
42
x
INDICE DE GRAFICOS
Gráfico de Diagrama de caja y bigotes de la variable edad según
sexo
38
Gráfico de Distribución de frecuencias de la variable grupos de edad 39
Gráfico de Distribución de frecuencias de la variable complicaciones 40
xi
INDICE DE ANEXOS
Solicitud de autorización del estudio. 51
Autorización del Hospital Enrique Garcés. 52
Declaración de confidencialidad. 53
Declaratoria de confidencialidad. 54
Escala de Quick DASH. 55
Hoja de recolección de datos. 59
xii
“Valoración funcional del miembro superior en pacientes de 25 a 75
años de edad intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de
fracturas de tercio distal de radio, Fernández III con sistema de
placas DVR, mediante la escala de Quick Dash, en el hospital
Enrique Garcés de la ciudad de quito durante el periodo
comprendido entre febrero 2015 a febrero 2016”
Autor: Vera Alay Vidal Leonardo
Tutor: Dr. Fernando Manuel Hidalgo Cisneros
RESUMEN
Las Fracturas del extremo distal de Radio es tratada en los servicios de urgencias, con una frecuencia del 15% para mujeres y 2% para hombres, frecuentes en mayores de 60 años y en sexo femenino. Objetivo: Determinar la diferencia en la funcionalidad del miembro superior entre el pre y postoperatorio de los pacientes de 25 a 75 años de edad, diagnosticados de fractura de tercio distal de radio tipo Fernández III, e intervenidos quirúrgicamente con sistema de placas DVR, a través de la aplicación de la escala de Quick Dash, en el Hospital Enrique Garcés de la ciudad de Quito. Lugar y Sujetos: Se analizaron 79 pacientes con fractura de Radio Distal Fernández III, intervenidos con placa DVR, en el Hospital Enrique Garcés de la Ciudad de Quito entre febrero del 2015 y febrero del 2016. Material y Métodos: Se evaluó la funcionalidad pre y post operatoria de pacientes intervenidos quirúrgicamente mediante la escala de Quick DASH. Resultados: La muestra en el presente estudio fue de 79 individuos, 67,1% mujeres y el 32,9% hombres, la media general de edad fue de 54 años, el sexo femenino es más frecuente con el 24,1% Las complicaciones que se encontraron fueron síndrome de túnel carpiano, hematoma, edema, síndrome doloroso y falta de consolidación. Los rangos para muestras relacionadas entre los valores Quick DASH pre quirúrgico y el postquirúrgico evidenciaron resultados estadísticamente significativos (valor p<0,05). Conclusiones: La indicación quirúrgica mediante placa volar de radio distal, es una técnica reproducible por lo que se recomienda su aplicación en pacientes con fractura Fernández III, permitiendo buena evolución funcional y adecuada recuperación del dolor.
PALABRAS CLAVES: RADIO DISTAL, FRACTURA, QUICK DASH
xiii
TITLE: “Functional assessment of upper limbs, using the Quick Dash
scale, in patients between the ages of 25 and 75 years diagnosed with
Fernandez III distal. Third radius fractures who were surgically intervened
using a DVD plate system at Enrique Garcés Hospital in Quito, throughout
the period between February 2015 and February 2016.”
Author: Vera Alay Vidal Leonardo
Tutor: Dr. Fernando Manuel Hidalgo Cisneros
ABSTRACT
Distal radius fractures are treated in emergency rooms at a frequency of
15% for women and 2 % for men, with a higher frequency in female
patients over the age of 60 years. Objetive: To determine the diffrence in
upper limb funtionallity, using the Quick Dash scale before and after
surgery, in patients between the ages of 25 and 75 years who were
surgically intervened using the DVR plates system at Enrique Garcés
Hospital, in the city of Quito. Place and subjects: This study analyzed 79
patients with Fernandez II distal-third radius fracture who were surgically
intervened with DVR plates at Enrique Garcés Hospital, in Quito, between
February 2014 and February 2016. Material and Methods: We assessed
functionality using the Quick Dash scale before and after surgical
intervention. Results: The study simple consided of 79 individuals, 67.1 %
of with were women and 32.9% of with were men. Average age was 54
years, women being most frequent (24.1%). The complications found in
this study include carpal tunnel síndrome, hematoma, edema, painful
síndrome and consolidation. The Quick Dash ranges for related samples
before and after surgery evidence statistically significant result.
Conclusions: Surgical intervention using DVR plates is a reproductible
technique, which is why this study recommends its aplication in patients
with Fernandez III fractures. Treatment allows good functional progression
and proper recovery from pain.
KEYWORDS: DISTAL RADIUS/ FRACTURE/ QUICK DASH.
1
INTRODUCCIÓN Las fractura del tercio distal del radio es una causa frecuente de consulta
en la emergencia traumatológica, a nivel local, regional e internacional,
que se produce generalmente en el miembro superior no dominante,
siendo esta una lesión de predominio de sexo femenino debido a las
lesiones osteoporoticas. Los jóvenes pueden ser afectados
independientemente de su sexo debido a que sus lesiones son
provocadas generalmente por descarga energética, y por el predominio
dentro de las actividades deportivas. Por otra parte se pueden encontrar
también en grupos etarios mayores a 60 años de edad con cinemática de
energía menor, siendo causadas por varios mecanismos, desde caídas
desde propia altura al realizar marcha no forzada, caídas en prácticas
deportivas, accidentes laborales, accidentes provocados por alta energía,
sea por accidentes de tránsito o lesiones por objetos contusos o
considerados armas sean estas blancas o de fuego. La triada clínica
diagnóstica se caracteriza por dolor, deformidad y limitación funcional, lo
cual es confirmado con la realización de estudios de imágenes,
principalmente estudios de simples placas radiográficas, que
afortunadamente al parecer se encuentra a disposición de todos los
centros secundarios y terciarios de atención en salud del país.
En el proceso de estatificación existen múltiples clasificaciones, sin
embargo para el presente estudio se hace énfasis en la clasificación de
Fernández tipo III de lesión. Según este autor no existe controversia entre
los criterios quirúrgicos y los no quirúrgicos, con suficiente evidencia en la
literatura en lo referente a la evolución funcional post tratamiento
quirúrgico y su respectiva medición, basada en escalas funcionales
debidamente validadas.
Para el tratamiento de esta lesión, en el Ecuador se ha puesto en práctica
un sistema de placas volares para radio distal (DVR) que está dando buen
resultado en cuanto a la resolución de la fractura la cual será sometida a
evaluación funcional mediante la escala de QUICK DASH, y que mediante
este estudio se verificará su efectividad.
2
CAPÍTULO I.
1.1.1 EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN.
1.1.- Planteamiento del problema:
Por sus características epidemiológicas las fracturas de tercio distal de
radio tipo Fernández III constituyen un problema sanitario general que
puede ser la causa posterior de alteraciones en la actividad laboral,
deportiva o lúdica de una persona.
Estas fracturas pueden llegar a representar el 15% de las fracturas que
llegan a los servicios de emergencias. Desde los niños, jóvenes y adultos,
sobre todo mayores, están expuestos al riesgo de padecerlas, y las
causas son diversas dependiendo de la edad del padecimiento, desde las
actividades lúdicas en los niños, accidentes de tráfico o deportivos en los
jóvenes hasta la osteoporosis en los adultos especialmente mujeres en
quienes se presenta por esta causa con mayor frecuencia.
Las repercusiones funcionales como el dolor post traumático, la artrosis
post traumática, la deformidad ósea, la limitación a los movimientos de la
muñeca, la perdida de la fuerza muscular son muy frecuentes; por tanto
es importante e imperativo evaluar la funcionalidad de la mano luego de la
intervención quirúrgica con un sistema de osteosíntesis (Placas DVR)
que se está aplicando en el país y que requiere de un seguimiento
técnicamente idóneo que permita apreciar el valor científico del
procedimiento. Para el efecto se recurrirá a la valoración funcional
mediante la aplicación del cuestionario denominado “Disabilities of Arm,
Shoulder and Hand (DASH)”, del cual ha sido reconocida y demostrada su
fiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios integrales en la
funcionalidad del miembro superior producidos por alteraciones
traumáticas en el mismo.
3
1.2.- Justificación:
La fractura del tercio distal del radio, tiene una amplia repercusión en la
inserción laboral y deportiva del paciente que la padece, pudiendo
desencadenar lesiones permanentes o temporales dentro la funcionalidad
del usuario, sobre todo si el tratamiento no es el oportuno dentro del
tiempo en que se realiza su diagnóstico, así como del material de
osteosíntesis usado en caso de ser el tratamiento quirúrgico el requerido.
El impacto social y económico que representa el tiempo para la
rehabilitación de esta fractura juega un papel preponderante al momento
de decidir sobre el tipo de tratamiento que el paciente va a recibir,
haciéndose necesario una efectiva intervención, lo menos traumática
posible que logre una reinserción del paciente hacia su actividad cotidiana
lo más temprano posible pero con la seguridad de una remisión integra de
los síntomas y las secuelas de este traumatismo.
Afortunadamente en la mayoría de los centros secundarios y terciarios de
Salud del País se cuenta con estudios de imágenes que complementan el
diagnóstico y por ende la decisión del tratamiento definitivo, sin olvidar
que es la sospecha clínica por parte del profesional de salud en la
atención inicial que desencadena el algoritmo del diagnóstico.
En la remisión de las secuelas del trauma se encuentra la clave de la
efectividad del tratamiento efectuado y que por supuesto tiene estrecha
relación con el grado de funcionalidad que en el menor tiempo posible
logre desarrollar el miembro afectado, y para ello es necesario contar con
una valoración válida que con rigor científico demuestre la idoneidad del
procedimiento quirúrgico efectuado.
4
1.3.- Interrogante de la Investigación (pregunta significativa).
¿Existe diferencia en la funcionalidad del miembro superior entre el pre y
postoperatorio de los pacientes de 25 a 75 años de edad, diagnosticados
de fractura de tercio distal de radio tipo Fernández III, e intervenidos
quirúrgicamente con sistema de placas DVR, medida a través de la
aplicación de la escala de Quick Dash, en el Hospital Enrique Garcés de
la ciudad de Quito durante el periodo comprendido entre febrero 2015 a
febrero 2016?
1.4 Hipótesis:
Existe diferencia en la funcionalidad del miembro superior entre el pre y
postoperatorio de los pacientes de 25 a 75 años de edad, diagnosticados
de fractura de tercio distal de radio tipo Fernández III, e intervenidos
quirúrgicamente con sistema de placas DVR, medida a través de la
aplicación de la escala de Quick Dash
1.5.- Objetivos
1.5.1.- Objetivo principal:
Determinar la diferencia en la funcionalidad del miembro superior entre el
pre y postoperatorio de los pacientes de 25 a 75 años de edad,
diagnosticados de fractura de tercio distal de radio tipo Fernández III, e
intervenidos quirúrgicamente con sistema de placas DVR, a través de la
aplicación de la escala de Quick Dash, en el Hospital Enrique Garcés de
la ciudad de Quito.
1.5.2.- Objetivos específicos:
Establecer la frecuencia de presentación de fracturas de tercio distal de
radio tipo Fernández III, según el sexo.
5
Establecer la frecuencia de presentación de fracturas de tercio distal de
radio tipo Fernández III, según la edad.
Determinar la prevalencia de las complicaciones de los pacientes
intervenidos quirúrgicamente con sistema de placas DVR que presentaron
fracturas de tercio distal de radio tipo Fernández III.
6
CAPÍTULO II.
MARCO REFERENCIAL.
2.1.- Epidemiología: La Fractura de Extremo Distal de Radio es la fractura,
junto a la fractura de fémur, la más frecuentemente tratada en los
servicios de urgencias, y la primera fractura de la extremidad superior. (1)
En el mundo occidental, el 6% de las mujeres han sufrido una fractura por
ejemplo a la edad de 80 y 9% a la edad de 90. El manejo óptimo de las
fracturas del radio distal en adultos sigue siendo controvertido. Hay una
distribución bimodal en términos de edad (2), comprenden la mayor parte
de las fracturas ortopédicas, lo que representa una sexta a una cuarta
parte de todas las fracturas tratadas en salas de emergencia
clínicas. Estas fracturas son más comunes en las mujeres
posmenopáusicas, el riesgo de sufrir una fractura del radio distal es del
15% para las mujeres y 2% para los hombres (3), son muy frecuentes en
pacientes mayores de 60 años, de sexo femenino y con osteoporosis
subyacente. (4)
En los últimos años, las FEDR han aumentado su incidencia debido al
aumento de la esperanza de vida, calidad de vida y las actividades de las
personas. Constituyen el 14% de todas las lesiones de la extremidad y el
17% de todas las fracturas tratadas en urgencias. Considerada la fractura
más común de la extremidad superior en los individuos mayores de 65
años, representa hasta el 18% de las fracturas que padecen, con una
incidencia del 57 – 100/ 10.000 pacientes al año. (5)
2.2.- Etiología: Las fracturas metafisarias distales de radio son inestables
en 30% de los casos y se tolera un alto porcentaje de pérdida en la
alineación de la fractura por el enorme potencial de remodelación que
posee el radio distal propiedad casi exclusiva de la edad pediátrica. (6)
7
El mecanismo directo, por un golpe sobre la muñeca, es sumamente raro.
Lo habitual es que las FEDR desplazadas dorsalmente se deban a un
mecanismo indirecto por una caída sobre la mano en hiperextensión
transmitiendo la carga a la extremidad distal del radio, lo que produce
fuerzas de tensión en la cara volar, fuerzas de compresión en la cara
dorsal y supinación del fragmento distal de la fractura. (7)
2.3.- Anatomía: Osteología:
La articulación de la muñeca, parte móvil entre el antebrazo y la mano,
está constituida por las porciones epifisarias distales del radio y del cubito,
los huesos del carpo y los medios de unión (capsula y ligamentos) entre
estas estructuras óseas.
Desde un punto de vista funcional puede admitirse la existencia de tres
grandes articulaciones (radiocarpiana, medio carpiana y radio cubital
distal) y las FEDR afectan al funcionamiento de todas ellas. Las dos
primeras intervienen en los movimientos de flexión, extensión y
desviaciones laterales; la última en los movimientos de prono supinación.
La extremidad metafisoepifisaria distal del radio está formada por hueso
esponjoso y presenta, en una sección transversal, la forma de una
pirámide con cuatro caras, una base y un ancho borde.
La cara proximal es la continuación de la diáfisis del hueso. La cara
dorsal, convexa, está en intimo contacto con los tendones extensores que
la cruzan; la cara volar, ligeramente cóncava, da asiento al musculo
pronator quadratus; la cara interna contiene en toda su extensión una
carilla articular,la cavidad sigmoidea, para articularse con el cubito.
La base, o glena radial, recubierta de cartílago, tiene en la unión de su
tercio interno con los dos Tercios externos una suave cresta
anteroposterior que la divide en dos facetas, una interna, cuadrada, para
el semilunar, y otra externa, triangular, para el escafoides. El robusto
8
borde, constituido por la apófisis estiloides del radio, presta inserción al
brachioradialis y tiene un surco para los tendones del primer
compartimento dorsal.
La glena radial presenta, con respecto a la diáfisis del hueso, una
inclinación radio-cubital de 21º a 23º y una inclinación dorso-volar de 10º a
12º. Es fundamental tener presente esta disposición para valorar los
desplazamientos fracturarios y su correcta reducción. (7)
El radio distal tiene tres superficies articulares cóncavas: fosa escafoidea,
fosa semilunar y fosa sigmoidea, que se articulan con el escafoides,
semilunar y cabeza cubital respectivamente.
La fosa sigmoidea es cóncava con un margen proximal mal definido y
márgenes dorsal, palmar y distal bien definidos.
La superficie articular del radio tiene una inclinación radial de 22º y una
inclinación palmar de unos 11º.
La inclinación radial se mide con el ángulo formado por una línea
tangencial a la superficie articular distal del radio en proyección PA y una
perpendicular a la diáfisis del radio.
La inclinación palmar es el ángulo formado entre la superficie articular
distal en plano sagital y la perpendicular al eje longitudinal del radio.
La altura radial es de 10-13 mm, se mide en plano coronal y es la
distancia entre una línea perpendicular al eje largo del radio, que pasa a
través de la punta distal de la estiloides y una segunda línea que corta la
superficie articular distal del cúbito.
La fosa sigmoidea se angula distalmente y medialmente una media de 22º
para servir de alojamiento a la cabeza cubital. (8)
9
CTO - AM
10
2.4.- Diagnóstico:
Diagnóstico clínico:
Aunque el diagnostico de las FEDR debe ser fundamentalmente
radiológico, ante un traumatismo de la muñeca no debe obviarse nunca la
anamnesis y la exploración clínica. Se valorara el mecanismo (golpe
directo, caída, torsión, aplastamiento), tiempo de evolución, edad,
actividad del paciente, entre otras.
En la exploración clínica, además del edema e impotencia funcional
habituales en toda fractura, podrá apreciarse que la de Colles típica
presenta unas deformidades que se corresponden con el desplazamiento
fracturario. El desplazamiento dorsal y la impactación del fragmento distal
harán que el radio se acorte y que su apófisis estiloides quede al mismo
nivel que la apófisis estiloides del cubito (signo de Laugier). Cuando la
muñeca se ve de lado tiene el característico aspecto de “dorso de
tenedor” con una prominencia dorsal debido al fragmento distal
desplazado, y una prominencia volar, mas redondeada, debido al extremo
proximal empujando los tendones flexores hacia delante. Las luxaciones
del carpo presentan una deformidad similar pero mas distal y con la
movilidad de los dedos bloqueada, lo que no ocurre en la fractura de
Colles.
El desplazamiento radial del fragmento distal hace que toda la mano
acompañe radialmente a este fragmento dando el típico aspecto “en
bayoneta”. (7)
Diagnóstico radiológico:
Es fundamental tener una buena concepción espacial del grado de
desplazamiento y de la conminución de los fragmentos antes de indicar el
tipo de tratamiento. La radiología simple es la prueba diagnóstica por
antonomasia en este tipo de lesiones y casi siempre nos permitirá valorar
correctamente ambos parámetros y la densidad ósea. No obstante, en
11
algunas fracturas articulares y conminutas el estudio debe completarse
con una TAC, tomografías computarizadas tridimensionales y en algún
caso particular con la visión artroscópica, que además nos ayudara en la
reducción de pequeños fragmentos. (7)
Las proyecciones radiográficas habituales son: anteroposterior y lateral de
muñeca, así como radiografías laterales con una elevación de 15 grados,
para permitirnos una adecuada observación de la superficie articular. Se
recomienda tomar todo el antebrazo para descartar la presencia de
fracturas más proximales o de codo. En casos complejos se tendrá que
pensar en solicitar radiografías de la mano contralateral para poder
realizar mediciones adecuadas y descartar probables deformidades
previas. (9)
Con respecto a las radiografías se debe insistir en la calidad de contraste
para ver todos los posibles fragmentos y que las proyecciones sean
perfectas tanto en la posición antero-posterior, que nos permitirá valorar la
inclinación lateral del fragmento distal del radio, si hay acortamiento y la
posible afectación de la estiloides cubital, como en la lateral para
observar la inclinación volar. En caso de duda son de gran ayuda las
proyecciones oblicuas. (7)
La tomografía axial computada (TAC) y la resonancia magnética (RM), se
han convertido en herramientas indispensables para el adecuado
diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las fracturas de muñeca.
La TAC nos permite la identificación de fragmentos intraarticulares que en
las radiografías no sería posible observar y mucho menos diagnosticar,
generando sorpresas desagradables en los procedimientos quirúrgicos.
La TAC, además, nos permite encontrar lesiones óseas asociadas del
carpo y estructuras de la mano.
La RM nos ayudará a diagnosticar lesiones de gran conminución en la
muñeca y el carpo, las cuales se pueden asociar con lesiones de
12
ligamento escafosemilunar, o demás ligamentos del carpo, así como
rupturas del complejo fibrocartílago triangular. (8,9)
2.5.- Clasificación de la fractura:
Existen muchas clasificaciones en la literatura, si bien son útiles para
describir las características de las fracturas, existe poca correspondencia
directa con los patrones fractuarios encontrados en la práctica clínica y
presentan una baja fiabilidad intra e inter-observador.
Existen dos tipos principales de fracturas de radio distal, articulares y
extrarticulares. Una fractura se define como extrarticular cuando no existe
afectación de las articulaciones radiocarpiana ni de la articulación
radiocubital distal. (10)
Para que sea efectivo, un sistema de clasificación debe categorizar el tipo
de fractura y la severidad del daño y servir como guía para el tratamiento
y el pronóstico.
Debido a que en las fracturas del radio hay un gran número de variables a
tener en cuenta y un amplio espectro de características, hay múltiples
clasificaciones y ninguna es adecuada del todo.
Entre las características a tener en cuenta en las distintas clasificaciones
están:
- Línea de fractura
- Dirección de desplazamiento del fragmento distal
- El grado de desplazamiento de la fractura
- La extensión de la afectación articular
13
- Cualquier afectación de la articulación radiocubital distal
- Dirección del desplazamiento
- Afectación del cúbito.
- Acortamiento radial o del fragmento distal
Actualmente las clasificaciones más utilizadas son la clasificación de la
Asociación Suiza para el estudio de la Fijación Interna (AO/ ASIF) y la de
Fernández.
La clasificación AO/ASIF se organiza en tres grupos : A, B y C, en función
de la severidad de la fractura:
A- Extraarticular
B- Articular Simple o Articular parcial: afecta a una porción de la superficie
articular, pero la continuidad de la metáfisis y de la epífisis está intacta.
C- Articular completa: afecta a la superficie articular y al área metafisaria.
Estos tres tipos básicos se subdividen en grupos y subgrupos numerados
en base a la afectación de cada hueso y segmento óseo. La clasificación
completa incluye 27 subgrupos y 144 combinaciones potenciales de
fracturas de radio distal y el acuerdo interobservador es pobre. El acuerdo
mejora cuando sólo se utilizan los grupos A, B y C.
14
Clasificación de la AO
15
La clasificación de Fernández se basa en el mecanismo de lesión y está
orientada al tratamiento. Los principales grupos incluyen:
- Tipo 1: bending o doblamiento: fracaso del córtex metafisario a causa del
esfuerzo tensor y la cortical opuesta sufre cierto grado de fraccionamiento
(fractura de Colles).
- Tipo 2: cizallamiento o fractura de corte de la superficie articular (fractura
de Barton y Barton invertido): resulta en fractura del labio volar de la
superficie articular radial, produciendo un fragmento articular junto con la
subluxación volar del carpo.
- Tipo 3: compresión de la superficie articular: colapso de hueso
subcondral y metafisario con extensión intraarticular.
- Tipo 4: Avulsión,asociadas a lesión de las adhesiones ligamentosas
(fracturas de la estiloides radial o cubital). Son un componente constante
de las dislocaciones radiocarpianas, ocasionadas por una lesión torsional
de la muñeca.
- Tipo 5: Combinada: mecanismo de alta energía con combinaciones de
las anteriores. (8)
16
Fernandez 1991.
17
Otra clasificación usada en las lesiones de radio distal es la Clasificación
de Frykman, Introducida en 1967, se divide en 8 tipos, el I y II son
fracturas extraarticulares, los tipos III y IV son fracturas intraarticulaes que
afectan a las articulaciones radiocarpianas; los tipos V y VI son fracturas
intraarticulares que afectan la articulación radiocubital y los tipos VII y VIII
son fracturas intraarticulares que afectan tanto la articulación radio
carpeana como la radiocubital. Los tipos de número impar indican además
la presencia de una fractura de la estiloides cubital. La clasificación es útil
para describir las fracturas del radio distal y evaluar el pronóstico, el
tratamiento a mayor número en el tipo peor pronóstico. (9)
Revista Española de Cirugía Osteoarticular. N.º 236 . Vol. 46 . OCTUBRE
- DICIEMBRE 2008
18
2.6.- Tipos de tratamiento: El objetivo del tratamiento de las FEDR es
lograr una muñeca indolora, estable y con la mayor movilidad posible. A
menudo es muy difícil conseguir la correcta reducción de las superficies
articulares de la muñeca y los tratamientos inadecuados suelen acarrear
catastróficos resultados funcionales. (7)
Dentro de la decisión terapéutica debemos de considerar ciertos
parámetros como:
- Factores del paciente: estilo de vida, estado mental, condiciones
médicas, acuerdo en el tratamiento.
- Patrón de fractura
- Estabilidad de la fractura
- Daños asociados
19
Patrón de fractura:
La pérdida de la inclinación radial o el acortamiento radial causa un
significativo aumento en el stress a lo largo de la faceta semilunar y
disrupción de la mecánica radio cubital distal y distorsión del complejo del
fibrocartílago triangular.
Las malas uniones con angulaciones mayor de 20º dorsalmente o
volarmente causa cambios en la posición del carpo y mayor concentración
de carga. Se produce una inestabilidad del segmento intercalado dorsal
compensatoria con angulación dorsal y puede conducir a alteraciones
importantes en la mecánica del carpo.
La mala unión dorsal a menudo resulta en deformidades rotacionales lo
que puede resultar en déficits de pronación y supinación.
La mal posición de una fractura acelera los cambios degenerativos con el
tiempo.
La presencia de artrosis radio carpiana postraumática sola no
necesariamente se correlaciona con pobre pronóstico funcional.
Los parámetros para una reducción cerrada son:
- Inclinación radial: mayor de o igual a 15º en PA
- Longitud radial: menor o igual a 5 mm de acortamiento en PA.
- Inclinación radial: menor de 15º dorsal o 20º volar en Lateral.
- Incongruencia articular: menos de 2mm de escalón.
Los parámetros considerados para una inestabilidad de la fractura son:
- Conminución dorsal mayor del 50% de la anchura lateralmente
- Conminución metafisaria palmar,
- Inclinación dorsal mayor de 20º
20
- Desplazamiento inicial (traslación de fragmento) > 1 cm
- Acortamiento inicial del radio de más de 5mm,
- Disrupción intraarticular
- Fractura asociada del cúbito
- Osteoporosis severa
- Edad mayor de 60 años (7,8)
Por lo tanto en los últimos años, con los mejores conocimientos de la
anatomía patológica de las FEDR, los modernos medios de imagen
(fluoroscopía, TAC, RM, artroscopia) y la aparición del nuevo material de
osteosíntesis (múltiples fijadores externos, placas de formas diversas y
tornillos canulados de doble rosca), junto con la mayor demanda social de
buenos resultados, han cambiado radicalmente la actitud del cirujano con
respecto a estas lesiones, de tal modo que en la última década parece
haberse impuesto el tratamiento quirúrgico para gran parte de estas
fracturas. (7)
Se benefician generalmente aquellas que son extraarticulares y
producidas por mecanismos de baja energía, con tratamiento
conservador mediante reducción cerrada y yeso antebraquial, aunque no
se ha razonado cuál es la mejor manera de aplicarlo. (4)
Las técnicas de Kapandji y sus modificaciones han demostrado su utilidad
para la fijación de fracturas extra articulares simples de radio. (11) Otra
opción de tratamiento de las fracturas inestables es la reducción cerrada o
abierta con fijación percutánea con clavillos Kirschner. (6)
Se ha encontrado que los pacientes tratados con fijación percutánea
presentan mayores complicaciones que con fijación abierta (14 vs 12.3%)
así como un mayor índice de infección (5 vs 2.6%); sin embargo los
pacientes tratados con fijación abierta presentaron mayor índice de lesión
del nervio mediano (2 vs 1.2%). (12)
21
La fijación externa, se fundamenta casi siempre en el intento de mantener
la tracción para evitar el colapso de los fragmentos. En la muñeca se
utiliza desde hace más de 80 años, introducida por Ombredanne para
tratar las fracturas distales del radio en niños y adolescentes.
A pesar del actual auge de la fijación interna con placa palmar, los
fijadores externos tienen aún hoy ciertas indicaciones de uso preferente:
- En fracturas abiertas con amplia exposición o perdida de tejidos
blandos.
- En fracturas extra articulares irreducibles o muy inestables por
importante conminución metafisaria o gran pérdida de sustancia
ósea por impactación.
- En fracturas intraarticulares complejas, a veces en combinación
con fijación interna.
- Como medida temporal en pacientes politraumatizados o a la
espera de transferir al paciente a un centro de referencia para el
tratamiento definitivo.
- En algunos casos, tras reducción provisional previa a TAC para
comprender bien el trazo de fractura, después de desplazamientos
secundarios o como método de fijación en el tratamiento de
consolidaciones viciosas. (7)
Por el contrario, también existen fracturas intraarticulares complejas del
radio distal en pacientes jóvenes y de mediana edad, sin osteoporosis,
habitualmente debidas a mecanismos de alta energía, cuyo tratamiento,
normalmente quirúrgico, aún no está completamente estandarizado. (4)
El tratamiento quirúrgico con reducción abierta y fijación interna (RAFI)
permite una reconstrucción más precisa de la superficie articular,
disminuye los tiempos de inmovilización y ofrece buenos resultados
funcionales. (13)
22
La reducción abierta y la fijación interna mediante abordaje palmar se ha
convertido en la opción más popular, para tratar las fracturas de radio
distal inestables en los últimos años. (14)
En las últimas décadas, sin embargo, se ha visto una tendencia
progresiva al tratamiento quirúrgico de este tipo de fracturas, debido a los
importantes trastornos funcionales que acompañaban a los métodos
ortopédicos. El uso de placa volar es uno de los procedimientos
quirúrgicos más utilizados para el tratamiento de dichas fracturas; ya que
es uno de los manejos que da, mejor estabilidad a nivel de foco de
fractura, proporcionando mejor estabilidad a nivel de foco de fractura,
obteniendo menor alteración de parámetros radiológicos y mejor grado
funcional postratamiento debido la movilización precoz y fijación rígida de
la fractura. (15)
El tratamiento de las fracturas de la extremidad distal del radio ha
mejorado en los últimos años gracias a las placas bloqueadas de ángulo
fijo por vía palmar, consideradas por muchos, el método de elección
actual, debido a la rápida recuperación del paciente y al escaso
porcentaje de complicaciones reseñadas. También debemos señalar el
cada vez menor uso de la fijación externa, ya sea temporal o definitiva,
por su inconsistente evidencia en la mejora de los resultados clínicos a
largo plazo y por la mayor consistencia de otros tratamientos quirúrgicos.
No obstante, el tratamiento de las fracturas intraarticulares complejas es
difícil. La fijación mediante enclavado percutáneo es una opción no
abandonada en la literatura y se acepta como un método de tratamiento
útil, con numerosa variabilidad en cuanto a su realización. Se corrobora su
empleo cuando no hay hueso osteoporótico subyacente y casi siempre
con un yeso conformado de duración variable. (4)
Desde el punto de vista biomecánico, a diferencia de las placas de
bloqueo de ángulo fijo que ya han sido suficientemente estudiadas, existe
poca literatura por el momento que exponga resultados de las placas de
23
ángulo variable. Estudios biomecánicos de resistencia en distintas placas
muestran una gran variabilidad ya que, dependiendo del implante, podría
disminuir su resistencia de acuerdo al aumento del ángulo de bloqueo. En
un estudio biomecánico que compara la placa 2.4 Variable-Angle LCP
Two Column Volar Plate de Synthes con otros sistemas, no encuentra
diferencias en la resistencia con un ángulo del tornillo de bloqueo de 10
grados, Rausch et al, utilizando modelos de fractura de cadáver humano,
demuestra la mayor resistencia y mejor adaptación sobre cargas cíclicas
de la placa 2.4 Variable- Angle LCP Two Column Volar Plate de Synthes,
con respecto a su par de ángulo fijo (Volar Distal Radius Plate LCP 2.4,
Synthes).
No existen actualmente muchos estudios que comparen los resultados
entre uno y otro implante, Hakimi et al publican resultados similares tanto
clínicos como radiológicos en pacientes tratados con implantes de ángulo
variable (Variax de Stryker), como de ángulo fijo en un seguimiento a 12
meses, Vleck et al realizan un estudio comparativo de seguimiento a 12
meses en pacientes intervenidos con implante de ángulo fijo (Volar Distal
Radius Plate LCP 2.4 de Synthes) y ángulo variable (Aptus de Medartis)
concluyendo que presentan resultados radiográficos y funcionales
similares. La literatura describe mayor exposición radiológica durante la
técnica de ángulo variable. En otro estudio, Marlow et al encuentran
resultados similares comparando la placa Aptus de Medartis con la placa
de ángulo fijo DVR de DePuy. En estos estudios se menciona la
superioridad teórica del implante ángulo variable por su flexibilidad a la
hora de la fijación, sin embargo no ha sido demostrado clínica o
radiológicamente, aun comparando el implante en el mismo tipo de
fractura. Incluso cuando se mencionan complicaciones, no se han
evidenciado diferencias. (13)
Otra opción terapéutica es la artroscopia de muñeca, utilizada pocas
veces, para complementar el diagnóstico de lesiones articulares y
ligamentarias que no son evidentes en estudios de imagen y que de
24
pasarse por alto incrementarían la morbilidad y la presencia de futuras
complicaciones.
La exploración de las estructuras blandas de la muñeca mediante
artroscopia nos permitirá corregirlas con una mínima morbilidad, así
como también, nos permite valorar en vivo, la calidad de la reducción que
hemos realizado.
Hay múltiples estudios en los que recomiendan una técnica quirúrgica
apoyándonos con la artroscopia. (9)
2.7.- Valoración de la Funcionalidad postquirúrgica:
Existen evidencia respecto a evaluaciones clínico-funcionales y
radiológicos en 24 pacientes, usando la escala analógica visual para
determinar la presencia y la intensidad de dolor (0-10 puntos), el rango de
movilidad (flexión y extensión de muñeca, pronación y supinación del
antebrazo), la fuerza de cierre de puño, el tiempo de retorno a la actividad
laboral y una evaluación subjetiva del paciente mediante la escala DASH,
a las semanas 1, 2, 4, 8 y 12, y también durante la última visita.
En cuanto a la evaluación clínico-funcional de los últimos controles, se
obtuvo un resultado promedio de 0,4 puntos (rango de 0 a 3) en la escala
analógica visual; un rango de movilidad promedio de 85,6º (60º-90º) en
flexión (88% promedio del contralateral), de 68,7º (60º-80º) en extensión
(91% promedio del contralateral), de 88,5º (80º-90º) en pronación (97%
promedio del contralateral) y de 87,4º (70º-90º) en supinación (93%
promedio del contralateral).
La fuerza de cierre de puño fue del 95,4% promedio (72-112%) con
respecto a la mano contralateral. Diecisiete de los 24 pacientes
desempeñaron actividades laborales antes de sufrir la fractura de muñeca
y pudieron reanudarlas en un promedio de 8 semanas (rango de 6 a 13
semanas). El puntaje promedio en la escala DASH al último control fue
25
de 4,8 (0-22,4). En la escala de Green y O´Brien, los pacientes calificaron
el procedimiento como excelente (18 casos) o bueno (6 casos) y, en
ningún caso, como malo. (14)
Otros estudios demuestran que en el tratamiento de fracturas de radio
distal la osteosíntesis con placa se muestra superior en resultados
funcionales y radiográficos sobre la osteodesis con clavos percutáneos.
(16)
26
2.7.1.- El test de Quick Dash:
El DASH es un cuestionario autoadministrado, que consta de un cuerpo
central de 30 ítems y 2 módulos opcionales, con 4 ítems cada uno,
destinados a medir el impacto de la lesión de miembro superior al tocar
instrumentos musicales y al realizar deporte o trabajar. Cada ítem se
puntúa de 1 a 5, con valores crecientes en función de la intensidad de los
síntomas. La puntuación de los ítems se suma para obtener una
puntuación total, que puede oscilar entre 30 y 150 puntos y que se
transforma en una escala de 0 (mejor puntuación posible) a 100 (peor
puntuación posible). Los módulos opcionales, en su caso, se puntúan por
separado siguiendo el mismo método. El DASH permite valorar la
discapacidad percibida por el enfermo para realizar diversas actividades,
incluidas actividades de la vida diaria y síntomas como el dolor, la rigidez
o la pérdida de fuerza. (17)
El cálculo de la puntuación del “Quick Dash” se realiza mediante la
siguiente fórmula: (Discapacidad/Síntomas) = ([(suma de n respuestas)/n]
-1) x 25, donde n es igual al número de respuestas completadas. La
puntuación del “Quick Dash” no puede ser calculada si hay más de 1 ítem
sin contestar, teniendo presente que este test consta de 11 preguntas,
siendo más incapacitante a más valor numérico.
27
2.8.- Complicaciones:
Las FEDR tienen una gran morbilidad; del 20 al 50% tienen malos
resultados y aun cuando algunas secuelas son muy bien toleradas por el
paciente, otras pueden llegar a hacer imposibles las simples actividades
de la vida diaria. (7)
Las complicaciones de las fracturas del radio distal son deformidad,
acortamiento con varianza ulnar positiva, depresión o no congruencia de
la superficie articular, inestabilidad carpal, artrosis radio-carpiana,
subluxación -luxación de la ARCD, lesiones tendinosas, lesiones del
Fibrocartílago Triangular, lesiones del nervio mediano, síndrome del dolor
regional complejo. (8), también existe el riesgo de la colocación
interarticular de tornillos en un 10%, atrofia de Sudec y retardo de
consolidación, (15) síndrome del túnel carpiano, síndrome
compartamental, infecciones y aflojamiento protésico. (18)
Las complicaciones en el tratamiento de FRD en términos amplios pueden
ser agudas o tardías y de acuerdo con la anatomía en partes blandas y
partes óseas. (18)
Complicaciones agudas:
• Edema fuera de control
• Síndrome compartamental
• Síndrome del túnel del carpo
• Hematoma
• Infección postoperatoria
• Reducción inadecuada
28
Complicaciones subagudas y tardías
• Rigidez de los dedos, rigidez de muñeca y codo
• Sinovitis
• Ruptura tendinosa
• Pérdida de reducción
• Inestabilidad radio-cubital distal
• Falta de consolidación
• Consolidación viciosa; intraarticular, extraarticular y de antebrazo
• Síndrome doloroso complejo regional
29
Valoración funcional pre
quirúrgica
Valoración funcional post
quirúrgica intervenidos con
placa volar distal.
Edad
sexo
CAPÍTULO III.
VARIABLES.
3.1.- Variables de estudio:
Valoración funcional del miembro superior mediante la escala de Quick
Dash
Complicaciones agudas y tardías
Edad
Sexo
3.2.- Matriz de relaciones de variables.
30
3.3.- Matriz de operacionalización de variables.
VARIABLES CONCEPTO DIMENSIONES INDICADORES ESCALAS
Valoración
funcional del
miembro
superior
mediante la
escala de
Quick Dash.
Valoración funcional mediante el cuestionario Quick Dash que es un test auto administrado, que consta de un cuerpo central de 30 ítems y 2 módulos opcionales, con 4 ítems cada uno, destinados a medir el impacto de la lesión de miembro superior. Cada ítem se puntúa de 1 a 5, con valores crecientes en función de la intensidad de los síntomas. La puntuación de los ítems se suma para obtener una puntuación total, que puede oscilar entre 30 y 150 puntos y que se transforma en una escala de 0 (mejor puntuación posible) a 100 (peor puntuación posible).
Capacidad
laboral/funcional
Dolor
Parestesias
Debilidad
Rigidez
Test de Quick
Dash
Ninguna
dificultad
(0)
Leve dificultad
(1 – 25)
Dificultad
moderada
( 26 – 50 )
Severa
dificultad
( 51 – 75 )
Incapaz
( 76 – 100 )
Complicaciones
agudas y
tardías
Consecuencias
anatómicas y
fisiológicas en
antebrazo y
muñeca producto
de la intervención
quirúrgica de la
Se consideran la
siguientes
complicaciones para
este estudio:
1. Edema
2. Síndrome del
Porcentaje Porcentaje
31
fractura de radio
distal mediante
placas volares
para radio distal
(DVR)
túnel del carpo
3. Hematoma
4. Falta de
consolidación
5. doloroso complejo
regional
Edad
Espacio de tiempo
trascurrido desde
el nacimiento
hasta la actualidad
Años cumplidos Años cumplidos Años
Sexo
Características
Genofenotípicas
que diferencian
hombres de
mujeres
Características
Fenotípicas Historia clínica
Hombre
Mujer
32
CAPÍTULO IV
METODOLOGÍA.
4.1.- Diseño Metodológico:
El diseño de la presente investigación es epidemiológico, observacional,
analítico, transversal.
4.2.- Población y muestra:
Son los pacientes que presentan fractura del tercio distal del radio con
clasificación según Fernández en tipo III y que han sido tratados
quirúrgicamente mediante placa volar DVR en el Hospital Enrique Garcés
en el periodo comprendido entre febrero del 2015 y febrero del 2016.
El estudio se realizó con todos los pacientes antes descritos, intervenidos
quirúrgicamente en el Hospital Enrique Garcés de la Ciudad de Quito,
durante el periodo comprendido entre febrero del 2015 a febrero del 2016
y en aquellos de los cuales cumplan con los criterios de inclusión.
La unidad de información fueron las historias clínicas de dichos
pacientes.
4.3.- Criterios de inclusión
- Fracturas de radio distal Fernández III
- Fracturas resueltas mediante sistema de osteosíntesis con placa DVR
4.4.- Criterios de exclusión:
- Fracturas de radio distal tipo Fernández I, II, IV y V
- Pacientes tratados ortopédicamente o con otro sistema de osteosíntesis.
- Pacientes con otros tipos de intervención quirúrgicamente en radio
distal.
- Historias clínicas con datos de información incompletos.
33
4.5.- Descripción general de los instrumentos a utilizar:
Por ser una investigación de diseño retrospectivo, la información se
levantó desde las historias clínicas, para lo cual se diseñó un formulario
de recolección de información que contuvo dos partes: la información
demográfica de identificación del paciente y, los datos concernientes a las
variables de estudio en donde se inserta el cuestionario Quick Dash.
4.6.- Recolección de datos:
Una vez completados los formularios, estos se trasladaron a una hoja
electrónica Excel para elaborar una base de datos con la información
obtenida. Estos datos se incluyeron en dicha base debidamente
codificados con números arábigos. Finalmente se depuró la base de
datos, verificando en las fuentes secundarias si exista algún valor
controversial, si no es posible su verificación, dicha unidad fué
desechada.
Para proceder al análisis estadístico, esta base de datos se trasladó al
programa estadístico SPSS v22 cuya licencia está disponible en el
Instituto Superior de Postgrado.
4.7.- Procedimiento de análisis de datos:
Una vez que los datos fueron trasladados al programa estadístico SPSS
v22 se procedió con el análisis estadístico correspondiente. Para las
variables cualitativas se procedió a obtener frecuencias absolutas y
relativas con su respectivo IC al 95%. De las variables cuantitativas se
obtuvieron medidas de tendencia central y dispersión. Se calculó el IC al
95% a las medias aritméticas y los resultados principales se presentan en
tasas. Se realizó un análisis estadístico utilizando la prueba de Wilcoxon
de rangos para muestras relacionadas con el objeto de determinar la
diferencia de medias de los puntajes Quick DASH en el preoperatorio y en
postoperatorio. De igual manera se procedió para estimar la diferencia del
grado de dificultad en el pre y postoperatorio. Para el efecto se trabajó
con un error alfa al 5%.
34
4.8.- Resultados Esperados:
- La prevalencia de los grados de funcionalidad del miembro superior.
- la frecuencia de presentación de las fracturas de radio distal tipo
Fernández III según sexo y según edad.
- La prevalencia de las complicaciones de los pacientes intervenidos
mediante la técnica en estudio
4.9.- Consideraciones bioéticas:
El investigador declara que la presente investigación protegerá la vida, la
salud, la dignidad, la integridad, el derecho a la autodeterminación, la
intimidad y la confidencialidad de la información personal de las historias
clínicas de las personas que participan en la investigación. Estará sujeta a
normas éticas que sirven para promover y asegurar el respeto a todos los
seres humanos y para proteger su salud y sus derechos individuales. Por
lo cual se cumplirá los principios éticos de autonomía, beneficencia, no
maleficencia, justicia y equidad.
Se observarán también las consideraciones bioéticas de investigación de
acuerdo a la Declaración de Helsinki y de la Asociación Médica Mundial,
que manifiestan que la investigación que se realice tenga en cuenta el
riesgo, los costos y las mínimas repercusiones negativas para los
pacientes que forman parte del estudio, así como los beneficios, tomando
en cuenta que superan por mucho los riesgos, basado en la bibliografía
científica. Se debe recalcar el respeto por las decisiones del paciente y
por el carácter confidencial de los datos proporcionados, estableciendo el
compromiso de impedir que alguien pueda perjudicar a los pacientes
mediante el mal uso de la información recolectada.
El investigador declara que no existe ningún conflicto de intereses para la
realización del presente estudio.
35
CAPÍTULO V.
MARCO ADMINISTRATIVO.
5.1.- Cronograma:
Actividades 1/Mar./16 31/Mar./16. Abril/16. Mayo/16. Jun.
/16.
Jul.
/16.
Agos.
/16
Elaboración
del Protocolo X
Presentación
del Protocolo X
Evaluación y
Aceptación X
Recolección
de Datos X X X X
Procesamiento
y Análisis de
Datos
X X
Elaboración
del informe
final
X
Presentación
del Informe
X
Tutoría X X X X X X X
36
5.2.- Recursos:
MATERIALES CANTIDAD Costo por Unidad
US $
Costo Total US
$
Recursos
humanos
Tutor Científico 1
Tutor Metodológico 1
Investigador 1
Recursos Técnicos
Uso de Internet Contrato por 4
meses
37 mensual 148,00
Recursos
Materiales e
Insumos
Transporte dentro
de la ciudad
4 veces por
semana
2,00 x 4 32,00
Teléfono celular 10 veces por
semana
0,15 x 40 mensual 24
Paquete de hojas
papel bond 75 gr
1500 0.05 7,5
Esferos,
marcadores, lápiz
15 0,50 7,5
Impresión de hojas 150 0,15 22,5
Anillado y
Empastado
1 30 30
Carpetas 6 0,25 1,50
Pendrive 8 GB 3 25 75
Impresión de trabajo
de titulación
500 hojas
(aproximadamente)
0,15 75
37
TOTAL 423
5.3.- Presupuesto y financiamiento: El presupuesto requerido para la
realización de este trabajo investigativo es de US $ 423 (cuatrocientos
veinte y tres dólares americanos) los cuales serán autofinanciados.
38
CAPÍTULO VI
6.1 RESULTADOS Y ANALISIS.
La muestra en el presente estudio fue de 79 individuos, el 67,1% (IC 95%:
56,73% – 77,45%) fueron mujeres y el 32,9% (IC 95%: 22,55% – 43,27%)
fueron hombres.
La media general de edad fue de 54 años (IC 95%: 50,98 años – 56,64
años), 50 años para los hombres (IC 95%: 44,80 años – 55,58 años) 56
años para las mujeres (IC 95%: 52,27 años – 58,90 años).
Gráfico 1: Diagrama de caja y bigotes de la variable edad según sexo en el estudio sobre “Valoración funcional del miembro superior en
pacientes de 25 a 75 años de edad intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de fracturas de tercio distal de radio, Fernández III con
sistema de placas DVR”. Hospital Enrique Garcés. Quito. 2015 – 2016.
Se elaboró una distribución de intervalos de edad en donde se puede
observar que el grupo comprendido entre 51 a 60 años es el de mayor
frecuencia 32,9% (IC 95%: 22,55% - 43,27%).
Fuente: Datos investigación
Elaboración: Vera, V
39
511 9
26 24
4
79
6,313,9 11,4
32,9 30,4
5,1
100
0
20
40
60
80
100
120
De 25 a 30 De 31 - 40 De 41 - 50 De 51 - 60 De 61 - 70 De 71 a 75 Total
Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Tabla 1: Distribución de frecuencias de la variable grupos de edad en estudio sobre “Valoración funcional del miembro superior en
pacientes de 25 a 75 años de edad intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de fracturas de tercio distal de radio, Fernández III con
sistema de placas DVR”. Hospital Enrique Garcés. Quito. 2015 – 2016.
GRUPOS DE EDAD (Años)
Frecuencia (n)
Porcentaje (%)
IC 95%
De 25 a 30 5 6,3 0,96 - 11,70
De 31 - 40 11 13,9 6,29 - 21,56
De 41 - 50 9 11,4 4,39 - 18,40
De 51 - 60 26 32,9 22,55 - 43,27
De 61 - 70 24 30,4 20,24 - 40,52
De 71 a 75 4 5,1 0,23 - 9,90
Total 79 100,0
Las complicaciones que se encontraron en este grupo muestral fueron: el
síndrome de túnel carpiano, hematoma, edema, síndrome doloroso, falta
de consolidación. La distribución de frecuencias se expone en la siguiente
tabla.
Gráfico 2: Distribución de frecuencias de la variable grupos de edad en estudio sobre “Valoración funcional del miembro superior en
pacientes de 25 a 75 años de edad intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de fracturas de tercio distal de radio, Fernández III con
sistema de placas DVR”. Hospital Enrique Garcés. Quito. 2015 – 2016.
Fuente: Datos investigación
Elaboración: Vera, V
Fuente: Datos investigación
Elaboración: Vera, V
40
1513
9 9
1
47
1916,5
11,4 11,4
1,3
59,5
0
10
20
30
40
50
60
70
Síndrome detúnel carpiano
Hematoma Edema Síndromedoloroso
Falta deconsolidación
Total
Frecuencia Porcentaje
Tabla 2: Distribución de frecuencias de la variable complicaciones, en el estudio sobre “Valoración funcional del miembro superior en
pacientes de 25 a 75 años de edad intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de fracturas de tercio distal de radio, Fernández III con
sistema de placas DVR”. Hospital Enrique Garcés. Quito. 2015 – 2016.
COMPLICACIONES Frecuencia Porcentaje IC 95%
Síndrome de túnel carpiano
15 19,0 10,34 - 27,64
Hematoma 13 16,5 8,28 - 24,63
Edema 9 11,4 4,39 - 18,40
Síndrome doloroso 9 11,4 4,39 - 18,40
Falta de consolidación
1 1,3 NA
Total 47 59,5 48,47 - 69,63
Se relacionaron las complicaciones con los grupos de edad y el sexo,
revelando que el grupo de edad que mayor frecuencia de complicaciones
presenta es el comprendido entre los 61 a 70 años.
Gráfico 3: Distribución de frecuencias de la variable complicaciones, en el estudio sobre “Valoración funcional del miembro superior en
pacientes de 25 a 75 años de edad intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de fracturas de tercio distal de radio, Fernández III con
sistema de placas DVR”. Hospital Enrique Garcés. Quito. 2015 – 2016.
Fuente: Trabajo de investigación Elaboración: Vera,V
Fuente: Datos investigación
Elaboración: Vera, V
41
Tabla 3: Distribución de frecuencias de la variable complicaciones según grupos de edad y sexo, en el estudio sobre “Valoración
funcional del miembro superior en pacientes de 25 a 75 años de edad intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de fracturas de tercio distal de radio, Fernández III con sistema de placas DVR”. Hospital
Enrique Garcés. Quito. 2015 – 2016.
GRUPOS DE EDAD (Años)
SINDROME TUNEL CARPO
HEMATOMA
EDEMA SINDROME DOLOROS
O
FALTA CONSOLID
ACION
Masculino
Femenin
o
Masculino
Femenin
o
Masculino
Femenin
o
Masculino
Femenin
o
Masculino
Femenin
o
n % n % n % N % n % n % n % n % n % n %
De 25 a
30
1 1,3%
0 0,0%
0 0,0%
0 0,0%
1 1,3%
0 0,0%
1 1,3%
0 0,0%
0 0,0%
0 0,0%
De 31 - 40
1 1,3%
3 3,8%
0 0,0%
2 2,5%
1 1,3%
2 2,5%
1 1,3%
1 1,3%
0 0,0%
0 0,0%
De 41 - 50
0 0,0%
1 1,3%
0 0,0%
0 0,0%
0 0,0%
0 0,0%
0 0,0%
0 0,0%
0 0,0%
0 0,0%
De 51 - 60
0 0,0%
3 3,8%
1 1,3%
4 5,1%
0 0,0%
2 2,5%
0 0,0%
2 2,5%
0 0,0%
1 1,3%
De 61 - 70
1 1,3%
4 5,1%
1 1,3%
4 5,1%
1 1,3%
2 2,5%
0 0,0%
4 5,1%
0 0,0%
0 0,0%
De 71 - 75
0 0,0%
1 1,3%
0 0,0%
1 1,3%
0 0,0%
0 0,0%
0 0,0%
0 0,0%
0 0,0%
0 0,0%
Al realizar la prueba de Wilcoxon de los rangos para muestras
relacionadas entre los valores Quick DASH en el prequirúrgico y el
postquirúrgico se pudo observar que es estadísticamente significativa
(valor p<0,05). Existe diferencia entre los rangos promedios positivos y
negativos (38,25 vs 6,17).
Fuente: Trabajo de investigación Elaboración: Vera, V
42
Tabla 4: Prueba de Wilcoxon de los rangos con signo entre las variables Quick DASH pre y postquirúrgico, en el estudio sobre
“Valoración funcional del miembro superior en pacientes de 25 a 75 años de edad intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de fracturas de tercio distal de radio, Fernández III con sistema de
placas DVR”. Hospital Enrique Garcés.
N Rango
promedio
Suma de
rangos
DASH POSTQUIRÚRGICO - DASH PREQUIRÚRGICO
Rangos negativos
64a 38,25 2448,00
Rangos positivos
6b 6,17 37,00
Empates 0c
Total 70
a. DASH POSTQUIRÚRGICO < DASH PREQUIRÚRGICO
b. DASH POSTQUIRÚRGICO > DASH PREQUIRÚRGICO
c. DASH POSTQUIRÚRGICO = DASH PREQUIRÚRGICO
Por tanto se encontró diferencia entre la funcionalidad pre y
postquirúrgica.
Fuente: Trabajo de investigación Elaboración: Vera,V
43
6.2 Discusión.
En este estudio la patología fue más frecuente en la población femenina
con un 61,7 % en relación a la masculina 32 %, similares a estudios
realizados por (Clembosky – Rodríguez) en el año 2015, con una muestra
de 25 pacientes, en donde 16 fueron mujeres y 8 de sexo masculino,
(Shuang – Le – Zong) meta análisis realizado en el año 2015, con un total
final de siete estudios que indican prevalencia de 4 sobre uno en relación
al sexo femenino sobre el masculino, de igual manera en el estudio
realizado en el año 2011 por ( García –Lira) quienes indican
predominancia del sexo femenino en las fracturas del radio distal sobre
todo por el antecedente post menopaúsico.
La edad más frecuente fue de 56 años para las mujeres y de 50 años
para los hombres ( rango entre 51 – 60 años), coincidiendo con el estudio
de (Landeras – Álvaro) realizado en el año 2012 quien indica que la
patología de radio distal es más frecuente en mujeres a partir de la sexta
década de la vida, (Clembosky – Rodríguez) en el año 2015 , indicaron
mayor presencia en pacientes a partir de los 65 años , con un rango
entre 35 a 70 años, (Delgado PJ – Capoccini) refieren mayor frecuencia
de lesión en mayores de 65 años de edad, (Rojas –Rodríguez) en el año
2012 en un estudio con un total de 26 pacientes, informan un promedio
de edad de 50 años, (Celester – Barreiro) en el año 2010 mencionan
mayor lesión en el sexo femenino en relación de 4 a 1 sobre los hombres
y en el estudio realizado en el año 2009 (García – Armas) mediante un
estudio descriptivo, retrospectivo con 32 pacientes en la ciudad de
Barcelona – España, indican mayor frecuencia de lesión en mujeres entre
los 40 y 60 años de edad.
Las complicaciones encontradas en este estudio fueron con un 19 % el
síndrome de túnel carpiano, con un 16,5 % hematomas, con un 11,4%
edema y síndrome doloroso, y en un 1,3 % la falta de consolidación ósea,
relacionándose con estudios como el de (Fernández – Hernando M)
realizado en el año 2014 con un total de pacientes estudiados de 300,
44
manifestando la presencia de edema con dolor regional complejo, en el
meta análisis realizado en el año 2015 por (Shuang – Le – Zong), indican
mayor riesgo de desencadenar síndrome doloroso y síndrome del túnel
del carpo en pacientes sometidos a osteodesis con clavos de Kirschner
versus los sometidos a osteosíntesis con placas volares para radio distal,
(González – Hernández) en el año 2011 indican como complicación más
frecuente el edema, pero así mismo refieren que esta es la complicación
más fácil de prevenir y tratar, también hacen referencia al hematoma el
cual debe de ser drenado con prioridad ya que puede provocar otras
complicaciones, (Celester – Barreiro) en el año 2010 mencionan como
una rara complicación post quirúrgica el retardo de consolidación ósea, y
como lesión tardía el síndrome del túnel del carpo, (García – Armas)
estudio descriptivo, retrospectivo realizado en la ciudad de Barcelona –
España, indican con un porcentaje del 0,2 a 17 % lesión del túnel
carpiano a los tres meses del control post quirúrgico.
Los valores del puntaje mediante la escala de Quick Dash pre quirúrgico y
post quirúrgico permiten una relación estadísticamente significativa lo que
indica que existe diferencia en los porcentajes correspondientes,
indicando que existe mejoría funcional en la intervención quirúrgica con
placas volares de radio distal en pacientes diagnosticados con fractura
tipo Fernández III, esto coincide con estudios realizados por (Clembosky –
Gómez) que en el año 2015 evidencio un puntaje de 4.8, el cual es
estadísticamente significativo, el meta análisis realizado en el año 2015
por (Shuang – Le – Zong) comparando estudios sobre reducción de radio
distal con placa volar y estabilización con clavos de Kirschner, indican
resultados del Dash estadísticamente bajos, lo cual es significativo y
menor riesgo de complicaciones con la placa volar, (Rojas – Rodríguez)
en el año 2012 reportan con un total de 20 pacientes y seguimiento post
quirúrgico a 18 meses, una mejoría significativa del Dash pre y post
quirúrgico ( 82.7 / 17.8 ) respectivamente, (García – Armas) reporta
resultados funcionales significativos del DASH con una p < 0,002)
45
6.3 Conclusiones.
o Según los resultados Obtenidos existe mayor riesgo de sufrir
fracturas de radio distal en pacientes de sexo femenino mayores
de 50 años de edad.
o El grupo de edad de mayor afectación se encuentra entre los 51 a
60 años.
o La intervención quirúrgica con el sistema de placas de radio distal
volares permite buena evolución funcional del miembro superior
afecto según la valoración con la Escala de Quick Dash.
o Una de las complicaciones que con mayor frecuencia se presentó
en este tipo de intervención quirúrgica fue la presencia de síndrome
de túnel del carpo.
o En la mayoría de los pacientes se encontraron complicaciones
tales como síndrome de túnel carpiano, síndrome doloroso, edema,
hematoma y falta de consolidación, que probablemente no se
deban al sistema usado sino a otros tipos de variables que
requieren otros estudios para su análisis.
46
6.4 Recomendaciones.
o La indicación quirúrgica en fracturas de radio distal con
clasificación de Fernández III, mediante placas volares para radio
distal (DVR), es una técnica reproducible y segura, por lo que se
recomienda su aplicación en pacientes con este tipo de lesión
ósea, en centros médicos ortopédicos capacitados y adecuados,
teniendo como resultados buena evolución funcional y adecuada
recuperación del dolor.
o Se requieren más estudios que permitan comparar y estudiar la
evolución funcional en este grupo de pacientes, mediante el
sistema de placas volares, valorados con la escala de Quick Dash.
47
BIBLIOGRAFÍA.
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50
ANEXOS
51
Anexo 1. Solicitud de autorización del estudio.
Quito, 27 de Abril 2016
Sr. Doctor Iván Zurita
JEFE DEL AREA DE TRAUMATOLOGIA DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCES
De mi consideración
Reciba un saludo afectuoso y deseándole éxitos en sus labores: Yo, Vidal
Leonardo Vera Alay, Medico Postgradista que cursa actualmente el último
año de la especialidad en Ortopedia y Traumatología de la Universidad
Central del Ecuador, le solicito de la manera más cordial, me conceda su
autorización para la recolección de datos estadísticos de las Historias
Clínicas de los pacientes con Fracturas de radio distal que fueron
resueltos quirúrgicamente con el objetivo de iniciar el Trabajo de
Titulación en esta prestigiosa institución , el cual realizare enfocado en el
tema:
“Valoración funcional del miembro superior en pacientes de 25 a 75
años de edad intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de
fracturas de tercio distal de radio, Fernández III con sistema de
placas DVR, mediante la escala de Quick Dash, en el Hospital
Enrique Garcés de la ciudad de quito durante el periodo
comprendido entre febrero 2015 a febrero 2016”.
El mismo que se encuentra aprobado por el asesor metodológico Dr.
Washington Paz y el Coordinador del Post Grado Dr. William Álvarez
Mejía.
Esperando una respuesta favorable, le quedo muy agradecido.
Atentamente
Md. Vidal Leonardo Vera Alay
CC: 1310422983
52
Anexo 2. Autorización del Hospital Enrique Garcés.
53
Anexo 3. Declaración de confidencialidad.
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADOS (ISIP)
DECLARACION DE CONFIDENCIALIDAD
TEMA DE INVESTIGACION:
“VALORACIÓN FUNCIONAL DEL MIEMBRO SUPERIOR EN
PACIENTES DE 25 A 75 AÑOS DE EDAD INTERVENIDOS
QUIRÚRGICAMENTE CON DIAGNÓSTICO DE FRACTURAS DE
TERCIO DISTAL DE RADIO, FERNÁNDEZ III CON SISTEMA DE
PLACAS DVR, MEDIANTE LA ESCALA DE QUICK DASH, EN EL
HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE LA CIUDAD DE QUITO DURANTE
EL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE FEBRERO 2015 A FEBRERO
2016”.
AUTOR: MD. VIDAL LEONARDO VERA ALAY
DESCRIPCION:
La investigación que se va a realizar implica, LA FUNCIONALIDAD
VALORADA EN PACIENTES MAYORES ENTRE 25 A 75 AÑOS
INTERVENIDOS QUIRURGICAMENTE CON DIAGNOSTICO DE
FRACTURA DE RADIO DISTAL FERNANDEZ III, que se ejecutara
sobre INFORMACION DE LAS HISTORIAS CLINICAS.
El propósito de esta investigación es:
Establecer la frecuencia de presentación de fracturas de tercio distal de radio tipo Fernández III, según el sexo.
Establecer la frecuencia de presentación de fracturas de tercio distal de radio tipo Fernández III, según la edad.
Determinar la prevalencia de las complicaciones de los pacientes intervenidos quirúrgicamente con sistemas de placas DVR que presentaron fracturas de tercio distal de radio tipo Fernández III.
54
Beneficios y riesgos de la investigación.
Los beneficios de este estudio investigativo consisten en valorar la
evolución funcional en pacientes entre 25 a 75 años de edad con
diagnóstico de Fractura de Radio distal Fernández III, intervenidos
quirúrgicamente con sistemas de placas DVR, para así poder evitar las
posibles complicaciones y reintervenciones quirúrgicas.
NO SE ENCUENTRAN RIESGOS EN ESTA INVESTIGACION.
Confidencialidad.
Toda información obtenida de los pacientes participantes será manejada
con absoluta confidencialidad por parte de los investigadores. Los datos
de filiación serán utilizados exclusivamente para garantizar la veracidad
de los mismos y a estos tendrán acceso solamente los investigadores y
los organismos de evaluación de la Universidad Central del Ecuador.
Derechos:
La realización de la presente Investigación, no proporciona ningún
derecho a los investigadores, a excepción de los de tipo estrictamente
académico.
DECLARATORIA DE CONFIDENCIALIDAD.
Yo, VIDAL LEONARDO VERA ALAY, AUTOR DE
LA INVESTIGACION, portador de la cedula de identidad número
1310422983, declaro que la información proporcionada anteriormente
sobre esta investigación es fidedigna; que, utilizare los datos e
información que recolectare para la misma, así como cualquier resultado
que se obtenga de la investigación, EXCLUSIVAMENTE para fines
académicos, de acuerdo con la descripción de confidencialidad antes
anotada en este documento.
Además, soy consciente de las implicaciones legales de la utilización de
los datos, información o resultados recolectados o producidos por esta
investigación, con cualquier otra finalidad que no la sea estrictamente
académica y sin el consentimiento informado de los pacientes.
En Fe y constancia de aceptación de estos términos, firmo, como autor de
la Investigación.
VIDAL LEONARDO VERA ALAY 1310422983
Nombre del Investigador Cedula de Identidad Firma
55
Anexo 4. Escala de Quick DASH.
56
57
58
59
Anexo 5. Hoja de recolección de datos.
FORMULARIO CLINICO
Fecha:
Código:
I.- Datos generales:
Edad (Años)………………………………………………………..
(sexo) masculino (1) femenino (2)
II.- Datos de investigación:
Escala de Quick Dash Si (1 No (2)
Resultados Preoperatorio……………. Post operatorio…………..
Complicaciones: Agudas: SI (1) NO (2) Tardías: SI (1) NO (2)
Nombre del Investigador
………………………………
Firma
………………………………
Nombre del Supervisor
………………………………
Firma del Supervisor
………………………………