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UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 6.b. Methods of treatment - LEEPR. Sankaranarayanan MD; C. Santos MD
UICC
HPV e CÂNCERCERVICALCURRÍCULO
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 6.b. Methods of treatment - LEEPR. Sankaranarayanan MD; C. Santos MD
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01 Capítulo 6.b.
Métodos de tratamento - Procedimento de Excisão Eletrocirúrgica de Alça (LEEP)
R. Sankaranarayanan MDLíder do Grupo de TriagemAgência Internacional para Pesquisa sobre Câncer (International Agency for Research on Cancer- IARC) Lion, França
C. Santos MDPresidente do Departamento de Oncologia GinecológicaInstituto de Endermedades NeoplásicasLima, Peru
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02 Métodos de tratamento - Procedimento de Excisão Eletrocirúrgica de Alça (LEEP ou LLETZ)
• Método de tratamento de excisão mais amplamento utilizado para neoplasia intraepitelial cervical (NIC) no mundo desenvolvido.
• Uso do método em países em desenvolvimento:
- Grandes lesões NIC ectocervicais não cobertas pelas maiores criossondas
- As lesões se estendem ao canal cervical
- Lesões precursoras glandulares suspeitas
- Retirada de uma grande parte da lesão para exame de histopatologia detalhada quando há suspeita de câncer cervical ocultou o precoce
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03 Eletrocirurgia (1)
• Eletrocirurgia: uso de corrente elétrica de radiofrequência para cortar o tecido e atingir hemostase
• A energia elétrica na eletrocirurgia é transformada em calor e luz
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04 Eletrocirurgia (2)
Temperatura (°C) Efeito no tecido
Até 40 Sem efeito significativo
>70 Coagular
<100 Fulgurar
100 Ponto de ebulição, vaporização
>100 Desidratação, coagulação por perfuração
>200 Carbonização
1000 Corte do tecido
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05 Ondas senoidais (1)
Onda senoidal não modulada
Onda senoidal de menor amplitude
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06 Ondas senoidais (2)Onda senoidal modulada intermitente (coagulação na saída da formação a
onda)
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07 LEEP: uso recomendado• NIC confirmado por histologia
• NIC confirmado histologicamente em lesões que se estendem no fim do canal cervical (com no máximo 1 cm)
• Lesões NIC ectocervicais grandes, confirmadas histologicamente, que não podem ser cobertas adequadamente pela maior crio sonda.
• Nenhuma evidência de câncer invasivo
• Nenhuma evidência de doença pélvica inflamatória (DIP), cervicite, triconomíase vaginal, vaginose bacteriana, úlcera anogenital ou distúrbios de sangramento
• Nenhuma evidência de gravidez
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• NIC pode se estender em criptas cervicais subjacentes independentemente do grau histológico ou da localização
• Extensão média da cripta: entre 1,24 e 1,6 mm
• 95% das criptas cervicais se estendem no máximo a 2,9 mm
• NIC de grau mais alto, encontrado mais frequentemente se estendendo nas criptas cervicais com maior profundidade que em NIC de grau mais baixo
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08 LEEP e NIC
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09 LEEP: abordagens cirúrgicas• Remoção da displasia ectocervical com uma
passagem da alça
• Remoção da displasia ectocervical com várias passagens
• Excisão da ecto e endocervix através da retirada da zona de transformação
• Excisão da doença endocervical com ressecção cilíndrica com uma longa agulha
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10 Excisão com uma passagem da alçaa. b. c.
Fonte: Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia: a beginner’s manual. Editado por J.W. Sellors and R. Sankaranarayanan, 2003/2004, Lion
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11 Excisão da lesão ectocervical com várias passagens (1)• Lesão maior que a largura da maior alça: várias
passagens usando um ou mais lados da alça
• Mesmo procedimento para cada passagem
• Remove completamente a lesão
• Amostras marcadas e preservadas para exame histopatológico
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12 Excisão da lesão ectocervical com várias passagens (2)
a. b. c.
d. e. f.
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13 Excisão de lesão endocervical (1)
• Lesão no canal endocervical: menos provável que uma passagem da alça em camada única seja suficiente
• A maioria das lesões NIC III e algumas lesões de baixo grau se estendem no canal num comprimento linear de 1 cm ou menos
• Pacientes mais velhas e pacientes com NIC III: provavelmente tem lesões mais estensa e precisam de uma segunda passagem para excisão completa
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14 Excisão da lesão endocervical (2)
a. b.
c. d. e.
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15 Tecido endocervical - excisão
• Porção de lesão que se estende ao canal endocervical é excisada por uma passagem da alça grande
• Porção endocervical de lesão é excisada pela alça com largura de 10 mm e profundidade de 10 mm
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16Excisão cilíndrica da cervix utilizando uma agulha longa
a. A linha de incisão é paralela ao canal endocervical
b. O ápice é cortado transversalmente com bisturi ou pinça de tonsila
c. A amostra cilíndrica é removida
d. O ápice é fulgurado por eletrodo esférico
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17 Segurança
• Maior profundidade que pode ser excisada com segurança é de 16 mm
• Chances de sangramento são grandemente aumentados com o aumento da profundidade
• O operador deve receber treinamento adequado para o procedimento de duas etapas
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18 Lesões com extensão vaginal
• Se uma lesão se estende na vagina:
- O eletrodo esférico é usado para fulguração da parte vaginal periférica da lesão
- LEEP ou crioterapia na parte central (cervical) da lesão
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19 Efeitos adversos
• Dor temporária pode ser sentida devido à injeção de anestésico local
• Sangramento perioperatório grave é relatado em 2% ou menos dos pacientes
• Dor pós-operatória semelhantes a cólicas pode ocorrer
• Secreção pode durar de 1 a 2 semanas
• As pacientes LEEP podem apresentar sangramento pós-operatório de 4 a 6 dias depois do tratamento
• As chances de infecção são menores com precauções de assepcia e profilaxia com antibiótico
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20 Sequelas em longo prazo• Em 2% dos casos, a junção escamo-colunar está
localizada no canal endocervical, criando problemas na colposcopia de acompanhamento e amostragem para citologia
• A estenose de os cervical está presente em menos de 1% de pacientes, mais comum em pacientes na pós menopausa e em pacientes com lesão de alto grau no canal cervical
• Se a estenose impede coleta para exame Papanicolau e depende do julgamento clínico: a histerectomia pode ser oferecida
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21 Acompanhamento
• Fornecer instruções sobre o cuidado próprio e quais os sintomas devem ser esperados depois do tratamento
• Ducha vaginal, absorvente interno ou relações sexuais devem ser evitados por um mês após o tratamento
• Visitas de acompanhamento:
- 1 mês depois procurar se possível para verificar os sintomas / cicatrização do ferimento
- 1 ano depois da última visita para garantir que a lesão foi limpa (repetir o procedimento de excisão se a lesão persistir)
- 2 e 5 anos depois do procedimento inicial para qualquer recidiva e uma vez a cada 5 anos posteriormente
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Obrigado
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