REPUBLIQUE TUNISIENNE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

DIRECTION DES SOINS DE SANTE DE BASE

Programme National de Lutte contre le SIDA et les MST

Suivi de la déclaration d’engagementSur le VIH/sida

Rapport de la Tunisie

Janvier 2005 - décembre 2007

Table des matières Remerciements 3 Acronymes 4 Introduction 5 Environnement démographique, politique, économique et social 6 Epidémie du VIH/sida 9 La riposte nationale à l’épidémie de VIH/sida 11 Suivi de la déclaration d’engagement sur le VIH/sida 22

Indicateurs de l’engagement et des actions au plan national 22 Indicateurs programmatiques nationaux 50 Indicateurs des connaissances et des comportements 53

2

Remerciements

L’élaboration du présent rapport relatif au suivi de la Déclaration

d’engagement sur le VIH/SIDA, n’aurait pas été possible sans le soutien

et l’assistance de la Direction des Soins de Santé de Base du Ministère de

la Santé Publique et des différents organismes impliqués dans la lutte

contre le SIDA du pays.

Nous tenons à remercier vivement le Comité National de Lutte contre le

SIDA particulièrement son Président et tous ses Membres pour leur

appui et leur participation effective à la réalisation de ce rapport.

Nos remerciements s’adressent également au Groupe Thématique

ONUSIDA Tunisie particulièrement à son Président, au Secrétariat

d’ONUSIDA à Genève et au Directeur Régional ONUSIDA pour l’Afrique

du Nord et le Moyen Orient.

3

Acronymes ARV : Antirétroviraux ATLMST/SIDA : Association Tunisienne de Lutte contre les MST/SIDA. ATSR : Association Tunisienne de la santé reproductive. CCDAV : Centre de Conseil et de Dépistage Anonyme et Volontaire CNLS : Comité National de lutte contre le SIDA CNTS : Centre National de transfusion sanguine CRTS : Centre Régional de transfusion sanguine CSSB : Centre de Soins de Santé de Base. DMSU : Direction de Médecine Scolaire et Universitaire. DSSB : Direction des soins de Santé de Base. DT : Dinar Tunisien. FNUAP : Fonds des Nations Unies pour la Population GFATM: Global Fund to fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, IST : Infections sexuellement transmissibles. JMS : Journée Mondiale de lutte contre le SIDA. .MSP : ministère de la santé publique MST : Maladies Sexuellement Transmissibles. OMD : Objectifs Millénaires pour le Développement OG : Organisme gouvernemental. OMS : Organisation Mondiale de la Santé. ONFP : Office National de la Famille et de la Population. ONG : Organisation Non Gouvernementale. ONUSIDA : Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA PCT : Pharmacie Centrale de Tunisie PIB : Produit Intérieur Brut PMT : Plan à moyen Terme. PNLS/MST : Programme National de Lutte contre le SIDA et les maladies sexuellement transmissibles. PNUD : Programme des Nations Unies pour le Développement. PVVS : Personnes vivant avec le VIH/SIDA, PSN : Plan Stratégique National SIDA : Syndrome d'Immunodéficience Acquise. UDI : Usagers de Drogues Injectables. UNGASS : Session extraordinaire de l’Assemblée Générale des Nations Unies UNICEF : Fonds des Nations Unies pour l’Enfance VIH : Virus de l'Immunodéficience Humaine.

4

Introduction L’engagement dans la lutte contre le VIH/sida se mesure à l’aune des investissements et des

efforts déployés pour assurer l’accès de la population aux services préventif, curatif et de

soutien psychoaffectif. De ce point de vue, la Tunisie a, depuis l’apparition des premiers cas

au milieu des années 1980, mis en place un programme qu’elle a constamment renforcé en

tenant compte de l’évolution de la situation épidémiologique et des progrès enregistrés tant au

niveau de la prise en charge qu’au niveau de la mobilisation de la communauté internationale

pour endiguer l’épidémie. La Tunisie a en effet été au rendez vous des grands moments qui

ont jalonné la lutte contre l’infection par le VIH. En adhérant à la déclaration d’engagement sur le VIH/SIDA lors de la session extraordinaire

de l’assemblée générale de l’organisation des Nations Unies sur le VIH/SIDA (UNGASS)

tenue en juin 2001, la Tunisie confirme ses choix politiques et œuvre pour se donner les

moyens afin de renforcer ses capacités institutionnelles et impliquer la société civile. Le fait marquant des dernières années est incontestablement le financement conséquent

accordé par le GFATM (Global Fund to fight AIDS, Tuberculosis and Malaria ) en

2007, fruit d’une formidable mobilisation nationale, à laquelle ont contribué les structures

gouvernementales à leur tête le ministère de la santé publique et ses directions techniques

parmi lesquelles la Direction des Soins de Santé de Base (DSSB) a joué un rôle central. A travers l’élaboration de ce rapport, la DSSB se propose de faire un état des lieux sur les

différents aspects de l’épidémie du VIH /sida en Tunisie sur ainsi que de la riposte nationale

face à cette épidémie. Cet état des lieux permettra de cerner les forces et les faiblesses ainsi

que les opportunités à saisir pour optimiser les interventions. Dans un premier chapitre, est présentée une synthèse de l’environnement socioéconomique

et sanitaire dans lequel évolue l’épidémie. L’intérêt de ce chapitre réside dans l’éclairage qu’il

apportera sur les déterminants de l’expansion de l’épidémie ou bien au contraire, sa

stabilisation.

Le deuxième chapitre est consacré à l’épidémiologie du VIH/sida en Tunisie. Le troisième

chapitre est, quant à lui, consacré à l’analyse de la réponse à l’épidémie. Le dernier chapitre est consacré aux résultats du suivi de la Déclaration d’engagement sur le

VIH/sida.

5

Environnement démographique, politique, économique et social

La Tunisie est un pays d'Afrique du Nord, situé sur la rive sud du bassin occidental de la

Méditerranée. Avec près de 10 millions d’habitants, une superficie de 165.000 km² environ y

compris 40.000 km² de Sahara, soit une densité moyenne de 61 habitants/km2. Le plus petit

pays de l’Afrique du Nord et du grand Maghreb, la Tunisie compte 6.5% de la population

nord africaine.

En 2005, l’Indice de Développement Humain (IDH) est de 0,766 et le PIB par habitant en

US$ dollars est de 2860 alors que la parité du pouvoir d’achat est estimé (PPA) en US$ est de

8371. Le taux de croissance du PIB entre 1990- 2005 est de 3,3%.

Au cours des vingt dernières années, la Tunisie a vécu une phase cruciale de sa transition

démographique, ce passage du modèle ancien où il fallait une forte fécondité pour contre-

balancer une effroyable mortalité infantile, à un modèle moderne où il suffit d'à peine plus de

deux enfants par femme pour assurer le remplacement des générations, dans la mesure où

presque tous les enfants qui naissent parviennent à l'âge adulte.

A la veille de son indépendance en 1956, la Tunisie était confrontée à d’immenses problèmes

socioéconomiques et sanitaires. Le taux global de mortalité était aux alentours de 30 pour

mille, la mortalité infantile, conséquence de la malnutrition et des infections, dépassait les 250

pour mille et l’espérance de vie à la naissance n’atteignait guère 40 ans. Les femmes étaient

happées par le cercle vicieux -ignorance - procréation - mortalité.

La mortalité infantile a enregistré une baisse spectaculaire. Elle est passée de 150 pour mille

naissances au courant des années 1960 à 20 pour mille actuellement.

La baisse de mortalité infantile a eu pour conséquence, un formidable accroissement de

l’espérance de vie à la naissance. Actuellement estimée à 73.1 ans en 2004 (71.4 ans pour les

hommes et 75.3 ans pour les femmes) . L’indice synthétique de fécondité (ISF) est passé de

7,2 enfants par femme entre 1960 – 1965 à 2 actuellement.

Depuis 1975, la Tunisie compte plus d'urbains que de ruraux. Et si en 1956 deux Tunisiens

sur cinq résidaient en milieu urbain, en 2004, un peu plus de 3 sur cinq y habitent ; 6

tunisiens sur 10 résident dans les régions côtières et un sur cinq réside dans le Grand Tunis

qui regroupe quatre gouvernorats (la capitale Tunis, Ariana, Manouba et Ben Arous).

6

L’urbanisation a certes permis le rapprochement des services de la population et améliorer

ainsi la couverture sanitaire, elle peut aussi être à l’origine de nouveaux problèmes de santé

comme la pollution, la sédentarité, les accidents et bien d’autres problèmes liés à "l’hyper-

urbanisation", ce concept renvoyant à l'idée d'un niveau d'urbanisation supérieur à la "norme",

celle-ci étant conçue par référence au pays développés industrialisés. Le terme même d'hyper

urbanisation laisse entendre que cette tendance de l'urbanisation serait à l'origine de plusieurs

problèmes sociaux et sanitaires. Actuellement, l'épidémie du VIH/sida est concentrée en

milieu urbain. La Tunisie consacre la moitié du budget de l’état et le cinquième de son PIB aux secteurs

sociaux, en premier lieu l’éducation et la santé. La politique sociale comprend, en outre des

programmes d’aide sociale aux ruraux et aux urbains, de multiples allocations sociales, y

compris en matière de soins médicaux, de scolarité, de logement, et d'emploi des jeunes et des

plus démunis, et des subventions à la consommation de produits alimentaires et autres

produits de base.

Au niveau de l’infrastructure sanitaire, la Tunisie compte :

1 centre de santé de base pour 4500 habitants

1,72 lits hospitaliers pour 1000 habitants

108 maternités périphériques et hôpitaux de circonscription totalisant 2 613

lits, constituent le réseau de base pour la gestion des risques maternels,

notamment pour les zones rurales

34 maternités de niveau II dans les hôpitaux régionaux constituent le premier

niveau de référence pour les soins spécialisés

11 maternités universitaires constituent troisième niveau de référence.

En Tunisie, le principe de l’égalité entre les hommes et les femmes est clairement stipulé par

la constitution. Depuis 1956, le Code du Statut Personnel établit une organisation de la famille

basée sur l’égalité des hommes et des femmes. Depuis, plusieurs amendements et

réajustements ont été apportés pour renforcer le rôle de la femme dans la famille, pour sa

protection au plan physique et moral (pénalisation de la violence) et économique et financière

en cas de divorce. Le principe d’équité, de tolérance et de modération est intégré dans la

socialisation des enfants.

7

Les principaux indicateurs relatifs au statut des femmes ont enregistré un progrès

considérable :

• le taux de scolarisation 6-14 ans (%) est passé de 29,5% en 1956 à 95,2 % en

2006 ;

• en 1956, la proportion des filles scolarisées était de 31% dans le primaire et de

12,6% dans le secondaire. Dans tous les cycles de l’enseignement, le taux de

scolarisation des filles est supérieur à celui des garçons, notamment dans le

secondaire et le supérieur :

• le taux d’analphabétisme est passé de 84,7% en 1956 à 30% chez les

femmes en 2004 ;

• l’âge au mariage est passé de 20,8 ans en 1966 à 30,7 ans en 2006 ;

• la durée de vie consacrée à la maternité (grossesse et allaitement) est passée

de 18 ans en 1966 à moins de 5 ans en 2006 ;

• le pourcentage de femmes utilisant une méthode contraceptive est passé de

31% en 1978 à 60, 2 % en 2006. Les différences entre les régions

diminuent de manière soutenue et les femmes analphabètes ainsi que les

femmes rurales enregistrent des taux élevés en comparaison avec les autres

pays en développement.

8

Epidémie du VIH/sida Le premier cas de VIH/sida est apparu en 1985 et en décembre 2006, 1383 cas sont

comptabilisés, dont 61,17% sont au stade sida. La tendance du taux d’incidence est présentée

dans le graphique N°l et l’évolution du nombre de cas selon du sexe est présentée dans le

graphique 2. Le sexe ratio est passé de 3 en 1986 à 1.65 en 2006. 60,4% sont âgés de 20 à

40 ans. La région du grand Tunis et la région du Centre Est qui totalisent 45% de la

population tunisienne, enregistrent 70% des cas de VIH/sida. Le mode de contamination

selon le genre est présenté par le graphique N° 3.

Le faible niveau socioéconomique (faible niveau d’éducation, faible revenu) est un facteur

favorisant. Chez les hommes, les principaux modes de transmission sont l’UDI (38,3%), la

transmission hétérosexuelle (29,6%), et enfin la transmission homosexuelle (9%). Chez les

femmes, la transmission est essentiellement par voie sexuelle (63,6%) et l’UDI ne représente

que 7,1% des modes de transmission. La transmission périnatale représente 6% de

l’ensemble des cas et le sang 11% qui sont des cas résiduels. En effet, depuis 1987, aucun cas

de transmission par le sang ou ses dérivés n’a été notifié.

Le nombre de nouveaux cas au stade de SIDA est relativement faible et relativement stable,

ce qui est en faveur de la faible activité de l’épidémie et de l’hypothèse du nombre réduit de

sous notification.

En 2006, 296 malades bénéficiant du traitement antirétroviral contre 115 en 2001 et la survie

s’est nettement améliorée grâce à la trithérapie.

La prise en charge des infections sexuellement transmissibles (IST) est un axe important dans

la prévention du VIH/sida. Dans ce cadre, l’introduction de l’approche syndromique dans les

centres de base (CSB) permet de mieux saisir la tendance de ces infections et de les traiter à

temps. Ainsi, en 2006, 62 000 cas d’IST ont été traités par approche syndromique, dans les

CSB.

9

Tendance de l'incidence de l'infection à VIH/SIDA chez les Tunisiens (1986-2006)

0,7

0,4

0,6

0,3

0,80,9

0,80,9

10,9

0,7

0,9

0,7

0,8

0,7 0,70,6

0,650,74

0,69

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002 03

2004

2005

2006

0,8

20

Répartition des cas selon le genre, Tunisie Répartition par âge et sexe du

VIH/SIDA, Tunisie

0

10

20

30

40

50

60

70

1995 2006 1995 2006

Hommes Femmes

< 14 ans 15-24 ans 25-49 ans > 50

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1995 2006

Hommes Femmes

Répartition selon le mode de contamination du nombre total des cas d'infection à

VIH/SIDA depuis le début de l'épidémie

10

0

10

20

30

40

50

60

70

1995 2006 1995 2006

Hommes Femmes

Héterosex Homo/Bisex UDI Sang Périnatale Inconnues

La riposte nationale à l’épidémie de VIH/sida Actions et engagement au niveau national

• Appui politique

L’engagement national face à l’épidémie du VIH/SIDA s’est manifesté depuis l’apparition

des premiers cas de SIDA en 1985, se matérialisant par :

• Mise en place du PNLS en 1987, devenu PNLS/MST en 1998,

• Mise à la disposition du PNLS/MST d’un budget autonome et évolutif,

• Installation d'un système de surveillance épidémiologique du VIH/SIDA basé

sur la déclaration obligatoire de l’infection à VIH/SIDA,

• Création d'un comité national technique de lutte contre le SIDA (CNLS) en

1992, présidé par le Ministre de la Santé Publique et comprenant des

partenaires multidisciplinaires et multisectoriels,

• Intégration du thème SIDA/MST dans les programmes scolaires en 1994,

• Organisation chaque année et depuis 1998 d'une campagne d’information et de

sensibilisation en rapport avec le thème de la Journée Mondiale de lutte contre

le SIDA,

• Prise en charge gratuite de la trithérapie antirétrovirale et sa généralisation

depuis 2001,

• Planification et évaluation des différents plans stratégiques à moyen terme en

collaboration avec tous les intervenants concernés et conduite récemment

d’une analyse de la situation et de la réponse (fin 2004 et début 2005) dans le

cadre de la préparation du plan stratégique national 2006-2010.

Depuis la mise en place du PNLS/MST, en 1987, cinq plans stratégiques ont été élaborés et

exécutés en collaboration avec les différents ministères et les ONGs concernées par la lutte

contre le VIH/SIDA. Le programme a été intégré dans les soins de santé de base afin de faire

bénéficier les composantes de ce programme de l’apport d’une couverture sanitaire des plus

satisfaisantes.

Depuis 1992, le PNLS/MST est appuyé par le Comité National de Lutte contre le SIDA

(CNLS) qui assure la coordination de la mise en oeuvre de la politique nationale de lutte

contre le VIH/SIDA/IST et veille à l’exécution des différents programmes et activités des

différents plans stratégiques. Ce comité est présidé par le Ministre de la santé publique.

11

Il est composé de quatre sous comités techniques couvrant les domaines prioritaires de la lutte

contre ce fléau (Surveillance épidémiologique du VIH/SIDA, IEC, Prise en charge des PVVS

et d’Ethique et de législation). Le secrétariat du CNLS est assuré par la DSSB qui héberge le

PNLS/MST.

Depuis sa création le PNLS/MST dispose d’un budget autonome qui a connu un sensible

accroissement notamment à partir de 2001, année de la généralisation de la trithérapie

antirétrovirale. Ce budget est passé de 200 000 DT (167 000 $) en 1991 à 940 000 DT(783

000 $) en 1999 avant de doubler en 2000 pour d’atteindre 2 600 000 DT (2167000 $) en 2002.

L’adhésion de la Tunisie au programme ACCESS d’ONUSIDA en 2002, a permis de

bénéficier d’une réduction du coût de certains antirétroviraux en ramenant ce budget à partir

de 2003 à environ 1 390 000 DT (1158000 $) par an, dont plus de 90% de cette enveloppe

sont réservés aux achats des ARV, des réactifs de dépistage et de diagnostic du VIH, des

médicaments pour traiter les infections opportunistes et les MST et aussi à l’achat des réactifs

destinés au suivi des marqueurs biologiques (CD4 et CVP) ainsi que des réactifs nécessaires à

la recherche de la résistance aux ARV. Le reste de ce budget est consacré à la conception et à

la diffusion des différents supports éducatifs ainsi qu’à l’appui aux ONG partenaires.

L’estimation des dépenses par le Gouvernement dans la lutte contre le SIDA s’élève à environ

deux millions cent soixante treize mille deux cent quatre vingt treize dollars (2173293 $ US).

Le calcul de cette estimation s’est basé essentiellement sur les données disponibles de 2003

dans le cadre de la mise en place du nouveau système assurance maladie par les caisses

nationales d’assurance maladie (CNAM). L’estimation globale du coût de la prévention est

imprécise en raison du manque d’information de la part des différents intervenants concernés

par la lutte contre le VIH. Les différentes mesures engagées dans le cadre des stratégies

tracées par les différents plans d’action ont permis de renforcer l’action du gouvernement en

matière d’information, d’éducation et de communication, d’organiser et de développer le

contrôle épidémiologique, d’instaurer et de généraliser la prise en charge médicale, psychique

et sociale des personnes vivant avec le VIH/SIDA et de leurs familles. La sécurité

transfusionnelle est assurée depuis 1987 et la gratuité des analyses de laboratoire et le

traitement des donneurs dépistés séropositifs au VIH sont garantis.

Parallèlement à l’engagement déclaré au plus haut niveau, engagement marqué par la création

du PNLS/MST, du CNLS et de son Secrétariat (la DSSB) et des comités techniques, il y a lieu

de citer l’engagement de la société civile en l’occurrence les ONGs, les associations, les

12

médias et les personnes vivant avec le VIH/SIDA dans la lutte contre le VIH/SIDA

(séminaires de sensibilisation, tables-rondes, forums, ateliers de formation…).

C’est là un signe clair de la volonté de la Tunisie, de son gouvernement, des différents acteurs

des secteurs public et privé, d’unir leurs efforts pour combattre le VIH/SIDA.

Grâce à cette riposte précoce et énergique, mais aussi forte d'une stabilité politique et d'une

amélioration sensible des niveaux de vie de la population, la Tunisie a réussi à enregistrer

certains acquis dont notamment la maîtrise jusque là de l'épidémie du VIH/SIDA qui est

restée, en effet, peu active et stable dans le temps, caractérisée par une faible prévalence

même au sein des groupes à risques.

Plan Stratégique Face aux nécessités que recommandait la nouvelle dynamique de lutte contre la pandémie de

VIH, le gouvernement tunisien a adhéré à la stratégie du Programme Commun des Nations

Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA) qui consiste à mettre en place un plan stratégique

national à partir d’une analyse de situation et de la réponse permettant de renforcer la riposte à

ce fléau et d’impliquer davantage la société civile dans la lutte contre cette épidémie. En effet,

et au cours de 2004, une équipe technique nationale et multidisciplinaire a été crée avec

l’appui d’ONUSIDA pour élaborer une analyse de la situation et de la réponse. Les résultats

de cette expertise ont été validés en 2005 lors d’un atelier en présence de divers représentants

des institutions et de la société civile. Le processus pour la préparation de ce Plan Stratégique

a été lancé au mois de février2005 sous le patronage du Ministre de la santé publique qui

préside le CNLS. Ce processus réalisé sous les auspices de ce Ministère avec l’appui du

groupe thématique ONUSIDA, a été coordonné par la Direction des Soins de Santé de Base

qui assure le suivi de la riposte par le biais du Programme National de Lutte contre le SIDA et

les MST et a mobilisé des cadres de plus d’une vingtaine d’institutions et a impliqué la

majorité des ministères et de nombreux représentants de la société civile, totalisant ainsi plus

d’une cinquantaine de personnes d’horizons divers. L'objectif de ce plan est de permettre aux

décideurs et aux différents acteurs impliqués dans la lutte contre le VIH/SIDA de mettre en

place des interventions précises et adaptées au contexte du pays à partir des domaines

prioritaires identifiés qui prennent en compte les facteurs influençant la vulnérabilité à

l'infection ainsi que les opportunités qui s'offrent à l'élargissement de la réponse nationale et

les obstacles à surmonter pour accompagner les objectifs stratégiques mondiaux proposés par

l’ONUSIDA, à savoir la diminution du risque, la diminution de vulnérabilité et la diminution

de l’impact. Les résultats de cette action ont servi aussi de cadre de référence pour la

préparation du projet soumis par la Tunisie en 2005 au GFATM.

13

Prévention Sécurité transfusionnelle En Tunisie, la transfusion sanguine répond à une politique nationale gérée au Ministère de la

Santé Publique par l’Unité centrale de transfusion sanguine et les banques de sang, créée par

décret en 1982. Une commission nationale a été créée et donne un avis consultatif sur la

politique de la transfusion sanguine et de la promotion du don de sang. Un manuel sur les

procédures de gestion du sang et ses dérivés est disponible détaillant les opérations

nécessaires pour l’accomplissement des différentes stratégies afin d’assurer le maximum de

sécurité transfusionnelle pour les donneurs et les receveurs des produits sanguins. Ce manuel

comprend également les actions nécessaires à entreprendre pour garantir la qualité des

prestations et leur reproductibilité. Pour la validation biologique du sang donné, chaque poche

est soumise à un double contrôle pour assurer, d’une part la sécurité immunologique

(Groupage ABO, et Rhésus D), d’autres part la sécurité infectieuses (Syphilis, hépatite B/ Ag

HBs, sérologie Hépatite C, sérologie VIH1, et VIH2). Ainsi plus de 120 000 poches de dons

du sang sont contrôlées par an. Ce type de dépistage, a permis la découverte de quelques

nouveaux cas d’infections à VIH (4 cas en 2003, 3 cas en 2004 et 4 cas en 2005). Grâce à

cette politique, aucune transmission par cette voie n’a été enregistrée depuis 1987 jusqu’à ce

jour. Prévention des accidents liés à l’exposition au sang

Les programmes d’activités IEC développés par le Ministère de la Santé publique et mis en

œuvre au niveau des hôpitaux et autres structures de soins incluent la prévention de la

transmission des maladies et des accidents liés à l’exposition au sang dans les lieux de soins.

Des formations ont été faites à la faveur du personnel de santé sur tout le territoire du pays.

Dans les services les plus exposés, le chef de service est chargé d’assurer la formation de son

personnel sur le respect des règles universelles d’asepsie et d’hygiène dans les lieux de soins.

En cas d'accident d’exposition au sang et dérivés, le personnel de santé est appelé à consulter

en urgence le médecin de travail et un médecin infectiologue pour une prescription de

traitement préventif aussi rapidement que possible. Une trousse d’urgence de médicaments

antirétroviraux est mise à disposition dans chaque pharmacie des hôpitaux universitaires. A ce

jour, aucun cas d'infection en rapport avec l’exposition au sang n’a été rapporté, y compris

dans le cas de piqûre par aiguille souillée par le sang d’un malade séropositif pour le VIH.

14

Prévention de la transmission mère enfant

La prise en charge de l’infection à VIH/SIDA chez les enfants âgés de moins de 15 ans est

systématique et intégrée dans les services de maladies infectieuses des quatre CHU concernés

par cette prise en charge (la Rabta de Tunis, Fattouma Bourguiba de Monastir, Farhat Hached

de Sousse et Hédi Chaker de Sfax) et ce depuis la généralisation des antirétroviraux

(trithérapie) en 2001. Pour les nouveau-nés, elle se déroule dans les services de néonatologie

ou de pédiatrie avec la collaboration étroite des services de prise en charge cités.

Actuellement le risque de transmission materno-fœtal est estimé de 0,5 à 3%. L’atteinte de ces

pourcentages dépend surtout de la prise en considération de certaines mesures préventives

ciblant aussi bien la mère infectée que son enfant A la fin de 2005, le cumul des cas

d’infections enregistrés chez les enfants âgées de moins de 15 ans est de 93 cas (soit environ

5% du total des cas enregistrés) dont 62 cas sont donnés par la transmission mère-enfant et le

reste (31 cas) par le sang et dérivés avant la sécurisation de cette voie en 1987. Toutefois,

conscient du coût physique et psychologique engendré par la contamination d'un enfant, le

MSP en collaboration avec l’UNICEF a entamé en 2005 deux consultations qui permettront la

mise en place d’une stratégie nationale de prévention de la transmission mère-enfant du VIH

au cours de 2006. Quant au problème des orphelins du SIDA, il ne se pose pas encore en

Tunisie, en raison du faible nombre de mères malades et de la solidarité familiale. Les efforts

fournis pour cette sous-population doivent se poursuivre en vue de réduire la prévalence du

VIH en Tunisie.

Prévention de la transmission par voie sexuelle Plusieurs interventions ont été entreprises au cours de la période comprise entre 2003 et 2005

témoignant des progrès réalisés en matière de riposte au VIH/SIDA. :

Des campagnes d’éducation de la population générale particulièrement des jeunes

sur les dangers des MST et du VIH/SIDA, les modes de transmission et les

moyens de prévention y compris la promotion de l’utilisation du préservatif ont

été menées dans les 24 gouvernorats du pays par les différentes institutions en

particulier le Ministère de la Santé à travers la Direction des Soins de Santé de

Base (DSSB), la Direction de Médecine Scolaire et Universitaire (DMSU),

l’Office National de la Famille et de la Population (ONPF).

Certaines autres activités ont été réalisées en collaboration avec les ministères

impliqués dans la lutte, particulièrement le Ministère de l’Education et de la

Formation, le Ministère des Affaires Sociales, le Ministère des Affaires de la

Femme de la famille de l’Enfance et des personnes âgées, le Ministère de la

15

Défense Nationale ainsi que plusieurs ONGs dont notamment l’association des

jeunes tunisiens, le Scout Tunisien, le Croissant Rouge tunisien, l’Association

Tunisienne de lutte contre les MST/SIDA, l’Alliance des femmes tunisienne de

carrière médicale et sociale... A noter que depuis 2003, les personnes vivant avec

le VIH/SIDA collaborent d’une manière effective aux différentes activités de

sensibilisation.

Des séminaires de formation, d’information et de sensibilisation sur les

IST/VIH/SIDA ont été organisés au cours de cette période pour des médecins des

deux secteurs public et privé, des sages femmes ainsi que des partenaires

concernés par lutte.

Forums, débats, tables rondes…etc ont été organisés au profit des jeunes en

collaboration avec les différents intervenants lors des campagnes de sensibilisation

et en rapport avec les thèmes de la journée mondiale de lutte contre le SIDA

Des séances d’information et de sensibilisation sur le VIH/SIDA ont été menées

au profit des responsables politiques à savoir les députés et les membres du

conseil constitutionnel.

Aussi et grâce à l’appui du PNUD et d’ONUSIDA, certaines personnes vivant

avec le VIH/SIDA ont participés à des conférences internationales sur le

VIH/SIDA, ce qui a permis de renforcer les efforts du PNLS/MST en matière de

prévention et de lutte contre la stigmatisation des personnes infectées par le VIH.

Cette période a été également caractérisée par une implication plus significative

des médias publics et privés autour du SIDA (articles de presse, messages

éducatifs sur les chaînes de radio nationale et régionales, émissions TV, spots

TV). Des supports éducatifs en quantité suffisante (affiches, dépliants, cassettes

audio et vidéo) ont été produits et diffusés par le MSP et autres institutions et

ONG auprès des différents partenaires de lutte contre le VIH/SIDA. En ce qui

concerne la transmission du VIH par la toxicomanie et devant le manque

d’informations sur ce phénomène d’une part, et le peu d’études sur le problème de

l’usage de drogues d’autres part et du fait que ce comportement est réprimé par la

loi, les efforts devraient se poursuivre pour développer des approches de

prévention adaptables au contexte et impliquant plus profondément la société

civile, en l’occurrence les ONGs, en raison de leur facilité d’accès à cette

population.

Prise en charge des IST

16

Grâce aux efforts de sensibilisation déployés par la Direction des Soins de Santé de Base du

ministère de la santé publique, beaucoup de progrès ont été enregistrés au niveau de

l’application de l’approche syndromique pour la prise en charge des IST au niveau des CSB.

C’est ainsi qu’en 2005, 1382 CSB ont adhéré à cette stratégie soit environ 69% de tous les

CSB. La mise en application de cette approche pour la prise en charge des IST dans les CSB a

fait aussi l’objet d’une évaluation en 2003. Cette évaluation a permis de mettre en évidence

les faibles valeurs prédictives positives des différents algorithmes, variant de 8% à 40%, en

raison de la rareté relative de certains agents directement responsables des IST (gonocoque,

Chlamydia, Trichomonas) parmi l’ensemble des germes à l’origine des infections. Ces faibles

valeurs prédictives positives (VPP) seraient ainsi responsables d’un traitement en excès.

La recherche de facteurs de risque d’IST à l’interrogatoire des patients symptomatiques

améliorerait le niveau de ces VPP.

Soins, appui et traitement

En l’absence d’une réglementation sur l’utilisation des médicaments antirétroviraux (ARV),

ces médicaments ont circulé de façon anarchique jusqu’à la fin de l’année 1999, date où le

gouvernement Tunisien a décidé de prendre en charge tous les patients tunisiens infectés par

le VIH. En effet, l’introduction des ARV est obtenue en 2001 dans un contexte d'engagement

politique acquis et dans une situation où les infections opportunistes, notamment la

tuberculose, sont bien maîtrisées, diagnostiquées et traitées. Cette prise en charge thérapeutique est assurée par le ministère de la santé publique pour la

majorité des PVVS (80%) dans le cadre du budget national du PNLS/MST, et par les caisses

de sécurité sociale et/ou les assurances-maladie pour les 20% restants. L’effet de

l’introduction de la trithérapie depuis 2001, ne s’est pas fait attendre. Une évaluation de

l’impact de la trithérapie a été réalisée à travers une étude multicentrique en 2003 auprès de

191 malades dans les quatre services de maladies infectieuses concernés par la prise en charge

des PVVS (Tunis, Sousse, Monastir et Sfax). L’analyse des données de cette étude a mis en

évidence une amélioration du taux de CD4 (le taux supérieur à 500 éléments est passé de 0%

à 28.2%), une diminution de la charge virale (le taux supérieur à 30000 copies/ml est passé de

90.3% à 19.2%). Le risque d’infections par des germes opportunistes a sensiblement baissé; le

taux de mortalité a baissé passant de 45.1% à 7.8%. A la fin de 2006, près de 300 malades

sont sous trithérapie. Plus que 75% de ces patients sont pris en charge par le CHU de la Rabta

(Tunis). Depuis la généralisation de la trithérapie gratuite en 2001, environ 25 à 30 nouveaux

cas sont pris en charge chaque année. Le diagnostic de l’infection à VIH est soit connu à

17

l’entrée soit fait dans ces services de pathologies infectieuses. La prise en charge des

infections opportunistes (IO) est assurée au niveau de ces services. Les médicaments

nécessaires sont fournis gratuitement par l’Etat. En 2001, un manuel de prise en charge d’un

patient infecté par le VIH a été produit en collaboration avec les spécialistes et mis à la

disposition des jeunes médecins et biologistes. Ce manuel inclut les différentes indications et

contre indications thérapeutiques ainsi que les schémas thérapeutiques et prophylactiques des

IO et la stratégie adoptée pour les ARV. Ce document est actualisé chaque année par la DSSB

(PNLS/MST). Le PSN prévoit l’actualisation des protocoles thérapeutiques chez les adultes et

la mise en place d’un guide sur l’utilisation de ces protocoles au profit des prestataires de

services. VIH et droits de la personne En Tunisie, les droits de la personne et l’égalité des chances sont garantis par la Constitution.

La République Tunisienne garantit les libertés fondamentales et les droits de l’Homme dans

leur conception universelle, globale, complémentaire et interdépendante. La protection des

droits sociaux des personnes infectées par le VIH/SIDA ne fait pas l’objet de texte spécifique,

elle demeure assurée par les textes en vigueur régissant la vie professionnelle et familiale des

personnes. Le principe de respect des droits de la personne et celui de la non-discrimination

ont été repris par la loi de référence en Tunisie traitant du VIH/SIDA. En effet, la loi n° 71/92

du 27 juillet 1992, abrogée en 2007 relative aux maladies transmissibles, de par son champ

d’action a évité d’une part de stigmatiser le VIH/SIDA en s’appliquant aux différentes

maladies transmissibles et a visé d’autre part dans son article premier la non stigmatisation a

cause d’une maladie : « nul ne peut faire l’objet de mesures discriminatoires à l’occasion de la

prévention ou du traitement d’une maladie transmissible » ( loi n° 71/92 du 27 juillet1992,

relative aux maladies transmissibles, Article premier). De même le Code du Travail de 1966,

et plus particulièrement la Convention collective cadre reprise par le Code, affirme la non

stigmatisation dans son article 11 : « la présente Convention s’applique indistinctement aux

travailleurs de l’un ou l’autre sexe. Les jeunes filles et les femmes qui remplissent les

conditions. D’autre part, le principe de l’égalité du salaire pour un travail d’égale valeur, est

énoncé par la Loi n° 68-21 du 2 juillet 1968. L’article 11 de la Convention collective cadre,

intégrée au Code du Travail et au Statut de la Fonction publique affirme ainsi le principe de

l’égalité de salaire entre l’homme et la femme pour un travail d’égale valeur. L’amendement

du Code du Travail en Juillet 1996, consacre aux termes de l’article 5bis, le principe de la non

discrimination entre l’homme et la femme dans tous les aspects de l’emploi, « ce qui suppose

l’égalité quant à l’accès au marché du travail, mais également la sécurité au sein de celui-ci,

18

en l’occurrence en ce qui concerne les conditions de travail, la répartition des horaires, les

possibilités d’avancement, les salaires » (analyse de situation et de la réponse , MSP, 2005 ).

Le décret 80-954 en date du 19 juillet 1980 exige de : « permettre à tous les enfants et à tous

les jeunes des deux sexes, sans distinction d’ordre racial, religieux ou social, d’acquérir, en

fonction de leur vocation et de leur capacité, les connaissances nécessaires au développement

de leur personnalité et de leurs aptitudes naturelles, afin de les préparer à leur rôle

d’hommes et de citoyens, pour répondre aux besoins de la nation dans tous les domaines »

(analyse de situation et e la réponse , MSP, 2005 ).

Participation de la société civile

Plusieurs partenaires apportent leur contribution au processus d’amélioration de la santé, en

plus du Ministère de la Santé : le Ministère de la Justice et des Droits de l’homme qui a pour

rôle d’élaborer les textes législatifs, le Ministère des Affaires Sociales et de la Solidarité qui a

pour rôle d’améliorer le bien être social des malades notamment ceux à besoins spécifiques, le

Ministère de l’Intérieur et du Développement Local qui veille à l’application de la législation

dans certains domaines (enfance, prostitution…),

surveillance épidémiologique et de la prise en charge médicale et psychosociale du

VIH/SIDA a poursuivi ses activités dans les domaines qui lui sont dévolus. Les ONG et les

associations ont également développé des actions de prévention auprès des groupes

spécifiques comme dans les milieux scolaire et estudiantin (collèges, lycées et universités), les

institutions de formation professionnelle, le milieu carcéral, chez les militaires, les

travailleuses de sexe et autres groupes cibles. Toutefois, beaucoup d’activités ont concerné le

domaine de la prévention et les soins, l’appui et le traitement pour les personnes vivant avec

le VIH/SIDA et très peu d’activités ont porté sur les comportements des populations les plus à

risque et ce en raison de la difficulté d’accéder à ces populations que se soit par le ministère

de la santé ou par la société civile en l’occurrence les ONGs. De même, la prise en charge

psychologique est restée timide en raison du nombre assez faible des espaces de conseil et de

dépistage volontaire et gratuit et de l’absence de personnel qualifié pour ce genre d’activités.

La riposte présente certains points faibles, notamment au niveau de la coordination des

activités entre les différents intervenants et du ciblage des groupes à comportement à risque

qui constituent une priorité pour le plan stratégique 2006-2010. Domaines prioritaires du cadre stratégique à soutenir et à appuyer

Renforcer le partenariat entre les différents intervenants dans les secteurs de

santé (DSSB, laboratoires, secteur privé…) et extra santé (ministères de

l’éducation, affaires sociales, défense nationale, intérieur et collectivités

publiques, ONG…) en vue d’améliorer le nombre de personnes dépistées au

stade de porteur asymptomatique

Renforcer la sensibilisation du personnel des différents secteurs de santé

(public, parapublic et privé) pour améliorer la qualité de recueil des données et

la déclaration

Améliorer les stratégies de prévention en mettant l’accent sur les personnes

vulnérables

Promouvoir la création de centres de conseils, de dépistage anonyme et gratuit

(CCDAG)

Améliorer les systèmes de recueil des données nécessaires pour les indicateurs

des programmes nationaux

Accélérer la mise en place du système de surveillance de deuxième génération

sur le VIH

Renforcer les systèmes de surveillance de l’impact de l’épidémie du

VIH/SIDA,

20

Renforcer le système de suivi évaluation des programmes de lutte

Renforcer la coordination entre les différents intervenants dans le domaine de

la prévention

Appui nécessaire des partenaires au développement dans le pays

Grâce au renforcement du partenariat particulièrement avec le groupe thématique ONUSIDA

en Tunisie, il a été possible de réaliser plusieurs actions en collaboration avec l’ONUSIDA,

l’OMS, et l’UNICEF qui ont permis la préparation du plan stratégique national 2006-2010, la

rédaction de la requête Tunisie au GFATM, l’échange d’expérience avec l’institut de veille de

Paris au vue d’améliorer l’accès au conseil et au dépistage volontaire et d’entamer

l’élaboration des ébauches de la stratégie nationale pour la prévention de la transmission de la

mère-enfant du VIH. La collaboration avec le PNUD a permis aussi la réalisation d’autres

activités de prévention au profit de la société civile en vue de renforcer la communication et

l’information en particulier des médias et des leaders religieux. L’appui des partenaires

internationaux en développement reste nécessaire pour renforcer les capacités techniques en

matière d’interventions dans la lutte contre le VIH/SIDA dans des domaines aussi sensibles

que le dépistage et la formation des intervenants.

Les partenaires optimaliseront leurs apports dans la lutte contre le SIDA en Tunisie en :

Améliorant la coordination des interventions tant sur le contenu que sur la

couverture des appuis

Augmentant l’appui financier pour la mise en oeuvre du plan stratégique

national par la mobilisation des fonds destinés à la réalisation des plans

sectoriels

Appuyant financièrement et techniquement la réalisation des enquêtes

comportementales pour la collecte des informations nécessaires sur les

populations à comportement à haut risque et au suivi et évaluation du PSN

2006-2010

21

Suivi de la déclaration d’engagement sur le VIH/sida

Indicateurs de l’engagement et des actions au plan national Indicateur 1. Dépenses consacrées à la lutte conte le sida par catégories et sources de financement

• Indicateur pertinent mais le niveau de détail demandé pour

l’établissement n’est pas disponible en raison de l’absence de

comptabilité analytique (ce n’est pas spécifique au VIH/sida,

les autres programmes souffrent des mêmes insuffisances)

• Commentaire:

– Le budget global alloué au programme de lutte

contre le VIH/sida est les IST, géré par la

Direction des Soins de Santé de Base (DSSB)

est de 2437 000 Dinars tunisiens (DT, 1US$=

1.2 DT ) . 90% de ce budget sont alloués à

l’achat des antirétroviraux. et réactifs

– En 1996, il était de 400. 000 DT, soit une

augmentation de plus de 83% en 10 ans.

– La contribution de l’Etat ne se limite pas à ce

budget, d’autres organismes participent à la

lutte contre le VIH/sida avec d’autres

financements (national et international), c’est

le cas de l’Office National de la Famille et de

la Population)

– Depuis 2007, avec le GFATM, la situation va considérablement changer,

tant au niveau de l’importance du budget, qu’au niveau de la comptabilité

22

Indice composite des politiques nationales : Répondants

[Inscrire les noms de tous les répondants dont les réponses ont permis de remplir une ou plusieurs

parties du questionnaire dans le tableau ci-dessous; ajouter autant de lignes que nécessaire]

Partie A [responsables publics]

Répondants pour la Partie A [Indiquer les parties sur lesquelles chaque répondant a été interrogé] Organisation Nom/Fonction A.I A. Il A. Il A.IV A.V

Dr A. Maamouri

Chef de service à la

DSSB, Coordinateur

du PNLS

Dr D. Gamara,

membre PNLS

Dr F. Abid, membre

PNLS, responsable de

la composante IST

Direction des soins de

santé de base

(DSSB)

Mme Leila Mihoub,

Chef de service de

l’unité de pharmacie à

la DSSB

Office National de la

Famille et de la

Population (ONFP)

Dr Z. Latiri

Directeur,

responsable de la

communication

Ministère des Affaires

Sociales, de la

Solidarité et des

Tunisiens à l’Etranger

Dr lotfi Chemli,

Médecin Inspecteur

du Travail

Coordinateur

Technique.

Direction Générale de

la Promotion Sociale

Direction de la Dr M. Mokdad,

23

médecine scolaire et

universitaire

inspecteur régional

Service de prise en

charge des PVVIH

Hôpital la Rabta

Pr .T. Ben Chaabane

chef de service des

maladies infectieuses

Service de prise en

charge des PVVIH,

Monastir

Pr M. Chakroun, chef

de service des

maladies infectieuses

Service de prise en

charge des PVVIH,

Sousse

Pr A. Letaief, chef de

service des maladies

infectieuses

Service de prise en

charge des PVVIH,

Sfax

Pr M. Ben Jemaa,

chef de service des

maladies infectieuses

Service de prise en

charge des PVVIH

Hôpital la Rabta

Mr Belgacem

Naddari, psychologue

au CHU la Rabta

Unité Juridique et du

Contentieux,

Ministère de la santé

publique

Mlle O. Oueslati,

U.J.C

Ministère de

l’Education et de la

Formation

Mr Khaled Hamami, direction des activités culturelles, sociales et sportives

Ministère de la justice

et des droits de

l’homme

Dr H. Bouchoucha,

Direction sanitaire,

direction générale des

prisons

Partie B, [représentants des organisations non gouvernementales, des

organismes bilatéraux et des organisations du système des Nations Unies]

24

Répondants pour la Partie B [Indiquer les parties sur lesquelles chaque répondant a été interrogé] Organisation Nom/Fonction B.I B. Il B. III B. IV B. V*

ONUSIDA

Dr. Myriam Ben Mamou, Point Focal ONUSIDA-Tunisie

Association Tunisienne pour la Prévention de la Toxicomanie - Sfax

Dr. Abdelmajid Zahaf, président de l’ATUPRET

Association Tunisienne de Lutte contre les MST/Sida (section Tunis)

Pr M. Ridha Kamoun,

président de l’ATLS

MST/sida

Association des Médecins Internes et des Etudiants en Médecine (Associa MED)

Melle Imen Ben

Ameur, Présidente du

comité de lutte contre

le sida

PVVIH

Mme F. Serarfi, membre CCM

Croissant Rouge Tunisien (CRT)

Dr M.Talbi, membre

CRT

Comité national de lutte contre les IST/ SIDA

Pr Habiba Ben

Romdhane

Présidente du Sous

comité IEC

Note : Dans les réponses, s/o signifie « sans objet » * : colonne à retirer

(n’existe pas dans le modèle de l’annexe 7 p 100 du guide)

25

Questionnaire concernant l’indice composite des politiques

nationales Partie A

(Responsables publics)

1. Plan stratégique

1. Votre pays a-t-il élaboré une stratégie/ un cadre d’action multisectoriel(le) pour la lutte contre le sida ? Réponse : oui 1.1. Nombre d’années depuis lesquelles cette stratégie/cadre d’action est disponible : Réponse : 22 ans 1.2 Secteurs inclus dans la stratégie Secteurs inclus Stratégie/ cadre de

travail Budget affecté

Santé Oui

Non Oui Non

Education Oui

Non Oui Non

Emploi Oui

Non Oui Non

Transports Oui

Non Oui Non

Armée/Police Oui

Non Oui Non

Femmes Oui

Non Oui Non

Jeunes Oui

Non Oui Non

Autres Ministère de la justice et des droits de l’homme, affaires religieuses, affaires sociales de solidarité et des tunisiens à l’étranger, Tourisme, culture,

Oui

Non Oui Non

Commentaire : Le partenariat et un axe stratégique fondamental du programme national de lutte

contre le VIH/sida. Et tous les départements cités siègent dans le comité national. il n’y a pas de budget affecté directement pour la lutte contre le VIH/sida pour les

ministères en dehors du ministère de la santé. Cependant, les activités d’IEC entreprises par les différents départements notamment à l’occasion de la journée mondiale de lutte contre le sida, sont soutenues par le programme national.

1.3. La stratégie /le cadre d’action multisectoriel(l)e tient- elle( il) compte des populations cibles, des milieux et des questions transversales ci-dessous ?

Population cible Stratégie/ cadre de travail Femmes et filles Oui Non Jeunes femmes/jeunes hommes Oui Non

26

Sous population vulnérable Oui Non Orphelins et autres enfants vulnérables Oui Non Milieu Oui Non Milieu du travail Oui Non Ecoles Oui Non Prisons Questions transversales Oui Non VIH/sida et pauvreté Oui Non Protection des droits de l’homme Oui Non Participation des PVVS Oui Non Lutte contre la stigmatisation et la discrimination Oui Non Autonomisation des femmes et/ ou égalité des sexes Oui Non

27

1.4. Les populations cibles ont-elles été recensées par un processus d’évaluation ou d’analyse des besoins ?

Oui NonOui pour certaines populations cibles 1.5 Quelles sont les populations cibles dans le pays ? IEC pour l’ensemble de la population, plus particulièrement les jeunes Dépistage pour les populations plus à risque 1.6 La stratégie/le cadre d’action multisectoriel(le) inclut-elle un plan opérationnel ?

Oui Non

1.7 La stratégie/le cadre d’action multisectoriel(le) ou le plan opérationnel incluent-il ? a. des objectifs programmatiques ? b. objectifs et/ou des jalons précis ?

c.un budget détaillé des coûts pour chaque domaine programmatique ?

Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non d .des indications sur les sources de financement

e. un cadre de suivi et d’évaluation, encours dans le cadre du GFATM 1.8 Votre pays s’est-il assuré de l’implication et participation « pleines et entières » de la société civile ? Participation active Participation modérée Pas de participation

1.9 La stratégie/le cadre d’action multisectoriel(le) a-t-elle été avalisée par la plupart des partenaires externes du développement (bilatéraux, multilatéraux) ?

Oui Non1.10 Les partenaires de développement externe (bilatéraux, multilatéraux) ont-ils aligné et harmonisé leurs programmes de lutte contre le VIH et le sida sur la stratégie / le cadre d’action multisectoriel(le) nationale ? Oui tous les

partenaires Oui, certains partenaires Non

2. Votre pays a-t-il intégré la lutte contre le VIH et le sida dans ses plans généraux de développement notamment : a) Plans nationaux de développement, b) Bilans communs de pays, Plan- cadre des nations Unies pour l’aide au développement, c) Cadres stratégiques de lutte contre la pauvreté, d)Approche sectorielle ? Oui Non S/O

3. Votre pays a-t-il évalué l’impact du VIH et du sida sur son développement socioéconomique a des fins de planification ? Oui Non S/O 4. Votre pays dispose-t-il d’une stratégie/ d’un cadre d’action lui permettant d’aborder les questions relatives au VIH et au sida au sein des services nationaux de personnels en uniforme , ses forces armées, ses forces de maintien de la paix , sa police et son personnel carcéral?

Oui Non

28

4.1 Si oui, lesquels parmi les programmes ci- dessous ont-ils été mis en œuvre au-delà de la phase pilote et atteint une partie importante des personnels en uniforme dans un ou plusieurs services ?

Milieu Oui Non Milieu du travail Oui Non Ecoles Oui Non Prisons Oui Non Questions transversales Oui Non VIH/sida et pauvreté Oui Non Protection des droits de l’homme Oui Non Participation des PVVS Oui Non Lutte contre la stigmatisation et la discrimination Oui Non Autonomisation des femmes et/ ou égalité des sexes Oui Non

Si oui, par quels sous-groupes ? 5. Votre pays a –t-il donné suite à ses engagements eu égard à l’accès universel souscrits lors de la Rencontre de haut niveau sur le VIH/sida qui s’est tenue en juin 2006 ?

Oui Non 5.1 Le plan stratégique /plan opérationnel de lutte contre le VIH/sida on-t-ils été révisés en conséquence ?

Oui Non 5.2 Les estimations relatives à la taille des principaux groupes cibles de population ont-elles été actualisées?

Oui Non 5.3 Existe –t-il des estimations et des projections fiables du nombre d’adultes et d’enfants justiciables de la thérapie antirétrovirale? Estimation et projection des besoins Estimation uniquement Non Compte tenu de la stabilité de l’épidémie et de la faible prévalence des cas. Aucune des estimations entreprises n’a été confirmée. 5.4. La couverture programmatique de la lutte contre le VIH et le sida fait-elle l’objet d’un suivi ?

Oui Non Si oui, la couverture est-elle évaluée par sexe ?

Oui Non Si oui, la couverture est-elle évaluée par sous- groupe de population?

Oui Non

29

Si oui, par quels sous-groupes ? jeunes, PS, HSH Si oui, la couverture est-elle évaluée par zone géographique?

Oui Non

Si oui, par quels niveaux (province, district, autre) ? La décentralisation par région est effective pour tous les programme y compris pour le VIH/sida. Pour chaque région, un point focal IST/sida est désigné pour appliquer la stratégie nationale au niveau régional. 5.5. Votre pays a-t-il élaboré un plan de renforcement du système de santé, y compris l’infrastructure, les ressources et capacités humaines, et les systèmes logistiques d’approvisionnement en médicaments?

Oui Non Dans l’ensemble, quelle note attribueriez-vous aux efforts de planification stratégique des programmes de lutte contre le VIH et le sida en 2007 et en 2005 ? 2007 Faible 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2005 Faible 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Commentaires sur les progrès réalisés depuis 2005/ La préparation de la requête au GFATM a crée une dynamique nouvelle dont les aspects les plus importants sont : le renforcement des capacités des intervenants dans la programmation et la budgétisation des activités, le renforcement du partenariat (objectif commun) , la dynamisation de la société civile qui est partie prenante du programme .

30

II. Appui politique 1. Les hauts fonctionnaires du gouvernement parlent- ils publiquement et positivement des efforts de lutte contre le sida devant les plus grandes instances nationales au moins deux fois par an ?

Président /Chef du gouvernement ? Oui Non Autres hauts fonctionnaires ? Oui Non Autres responsables des régions et /ou district Oui Non

2. Votre pays dispose-t-il d’un organe national de coordination/gestion multisectoriel relatif au VIH/sida ? Oui Non 2.1. le comité national de lutte contre le sida CNLS a été créé depuis 1987 et officialisé par un décret ministériel en 1992. 2.2. Présidé par le Ministre de la santé publique. Actuellement, Monsieur Mondher Zenaïdi occupe ce poste. Le CNLS est composé de quatre sous comtés : prise en charge médicale et psychosociale, surveillance épidémiologique, éthique et IEC. Le secrétariat est assuré par la DSSB, direction sous la tutelle du ministère de la santé publique. Depuis 2005, il y a création du Country Coordinating Mechanism dans le cadre de GFATM. Dispose –t-il d’un mandat ? Oui Non Peut-il compter sur la participation et la direction

actives du gouvernement Oui Non

a-t-il une composition prédéfinie ? Oui Non Inclut-il des représentants de la société civile Si oui, dans quelle proportion Oui Non compte-t-il sur la participation des personnes vivant avec

le VIH ? Oui Non

compte-t-il sur la participation du secteur privé ? Oui Non a-t-il un plan d’action ? Oui Non dispose –t-il d’un secrétariat opérationnel ? Oui Non se réunit-il au moins une fois tous les trois mois ? Oui Non examine –t-il périodiquement les décisions qui ont été

prises ? Oui Non

promeut-t-il activement la mise en œuvre des décisions stratégiques ?

Oui Non

donne-t-il à la société civile l’occasion d’influer sur la prise de décision ?

Oui Non

Renforce-t-il la coordination des actions des donateurs pour éviter les financements parallèles et le chevauchement des efforts de programmation et d’établissement des rapports ?

Oui Non

31

3. Votre pays dispose-t-il d’un conseil national de lutte contre le sida ou tout autre mécanisme qui encourage une interaction entre le gouvernement, les personnes vivant avec le VIH , la société civile et le secteur privé pour mettre en œuvre les stratégies et les programmes de lutte contre le VIH/sida ? Si oui, a-t-il un mandat ? Oui Non une composition prédéfinie ? Oui Non un plan d’action ? Oui Non Un secrétariat fonctionnel ? Oui Non Des réunions périodiques ? Oui Non Si oui , quelles sont ses principales réalisations. Depuis sa création, le CNLS, à travers ses trois sous comités -prises en charge, éthique et IEC- a accompli plusieurs réalisations dont principalement : le protocole thérapeutique, la révision de texte de lois et la préparation des manifestations à l’occasion des journées mondiales de lutte contre le sida.

Oui Non

4.Quelle pourcentage du budget national pour la lutte contre le VIH et le sida a été consacré à des activités réalisées par la société civile au cours de l’année écoulé ? Commentaires : avant le projet du GFATM, la société civile ne disposé pas d’un budget spécifique,mais elle obtient des financements pour certaines activités comme celles entreprises dans le cadre de la célébration de la journée mondiale, ou bien mener des études. La part n’est pas quantifie ; 5. Quel type d’appui le CNLS procure-t-il aux partenaires mettant en œuvre le programme national, en particulier aux organisations de la société civile ? Information sur les besoins et les services prioritaires ? Oui Non Orientations, matériels techniques ? Oui Non Achat distribution des médicaments ? Oui Non Coordination avec les autres partenaires de la mise en

oeuvre ? Oui Non

Renforcement des capacités ? Oui Non Les expertises

6. Votre pays a-t-il passé en revue les politiques et les lois nationales pour déterminer s’il en existe d’incompatibilité avec les politiques nationales de lutte contre le sida ? Oui Non

6.1 SI OUI, les politiques et les lois ont-elles été modifiées afin de correspondre aux

32

politiques nationales de lutte contre le sida ? Oui Non6.2. SI OUI, quelles politiques et lois ont-elle été modifiées et quand ? Politique/lois relatives au respect de l’anonymat des tests Année :2007 Dans l’ensemble, quelle note attribueriez-vous aux efforts de planification stratégique des programmes de lutte contre le VIH et le sida en 2007 et en 2005 ? 2007 Faible 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2005 Faible 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Commentaires sur les progrès réalisés depuis 2005 Révision des textes de lois concernant le centre de dépistage anonyme et gratuits Un renforcement de l’implication de la société civile

33

III. Prévention 1. Votre pays a-t-il mis au point une politique ou une stratégie de promotion de l’information, éducation et communication (IEC) sur le VIH auprès de l’ensemble de la population ?

Oui Non S/O Commentaire :le sous comité IEC émanant du CNLS est composé de représentants des directions des ministère de la santé publique, de représentants des autres ministères cités en 2 de l’appui politique, de représentants d’ONG, de représentants des médias notamment de la télévision qui joue un rôle important dans le domaine de l’IEC. 1.1. SI OUI, quels sont les messages les plus diffusés ? Pratiquer l’abstinence sexuelle Reporter à plus tard votre expérience sexuelle Etre fidèle Limiter le nombre de partenaires

Utiliser régulièrement le préservatif Adopter les pratiques sexuelles à moindre risque Eviter le commerce sexuel S’abstenir de consommer des drogues injectables Utiliser des aiguilles et seringues propres Combattre la violence faite aux femmes Mieux accepter les personnes vivant avec le VIH et leur participation

Encourager une plus grande participation des hommes aux programmes de santé reproductive

1.2 Au cours de l’année dernière, votre pays a-t-il mis en œuvre une activité ou un programme de promotion d’information précise sur le VIH par l’intermédiaire des médias ? Commentaires : plusieurs articles ont été publiés, des émissions à la radio et à la télévision ont été présentées. La télévision a consacré au VIH/sida une émission de grande écoute au sida Avec la participation de personnes vivant avec le VIH. L’animatrice de l’émission est membre du sous comité IEC.

Oui Non

2. Votre pays dispose-t-il d’une politique ou une stratégie de promotion d’une éducation sur la santé sexuelle et reproductive abordant la question du VIH destinées aux jeunes ?

Oui Non S/O 2.1. le programme d’étude relatif au VIH fait-il partie du programme d’études dans Les écoles primaires oui non Les écoles secondaires oui non Formation des enseignants oui non

34

2.2 Le programme d’études prévoit-il le même enseignement sur la santé sexuelle et reproductive pour les jeunes hommes et les jeunes femmes ?

Oui Non Commentaire : la santé sexuelle et reproductive (SSR) a été intégrée depuis plusieurs années dans les programmes scolaires et depuis l’apparition de l’épidémie dans le pays, la question du VIH/sida a été intégrée dans la SSR Dans les clubs de santé, activité complémentaire (cultuelle et scientifique) mis en place dans les collèges abordent régulièrement la question VIH/sida . Dans ces clubs, se sont les élèves qui préparent le contenu et les supports, il s’agit donc d’une pédagogie active, utile pour favoriser le changement des comportements. 2.2 Votre pays dispose-t-il d’une stratégie d’instruction relative au VIH à l’intention des jeunes non scolarisés ? ?

Oui Non « Commentaires : mise en place de centres pour les jeunes dans les structures de l’Office National de la Femme et de la Population (ONFP) .Ces espaces sont conçus pour répondre aux besoins spécifiques des jeunes, plus particulièrement les jeunes non scolarisés. Ils assurent des prestations d’IEC, de counseling et de prise en charge médicale. Mise en place de centre d’intégration et d’intégration sociale 3. Votre pays dispose-t-il d’une politique ou une stratégie de promotion de l’information, éducation et communications et d’autres interventions de santé préventives à l’intention des sous groupes vulnérables ? Oui Non 3.1- SI OUI, quelles sous- populations sont –elles ciblées et quels éléments de prévention du VIH leur sont-ils dispensés par la politique/stratégie ? CDI HSH Profession

nel(le)s du sexe

Clients des Professionnel(le)s du sexe

Personnes incarcérées

Autres sous populations

Information ciblée sur la réduction des risques et éducation sexuelles relative au VIH

Réduction de la stigmatisation et de la discrimination

Promotion du préservatif Conseil et test VIH Santé reproductive y compris la prévention et le traitement des IST

Réduction de la vulnérabilité (création de revenu)

S/O S/O S/O S/O

Thérapie substitutive S/O S/O S/O S/O Echange d’aiguilles et de seringues Commentaires : dans ce domaines, les ONG jouent un rôle important. Par leur travail de proximité, elles arrivent à avoir des contacts avec ces sous groupes.

35

Dans l’ensemble, quelle note attribueriez vous aux efforts de planification stratégique des programmes de lutte contre le VIH et le sida en 2007 et en 2005 ? 2007 Faible 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2005 Faible 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Commentaires sur les progrès réalisés depuis 2005

- Les médias, plus particulièrement la télévision ont renforcé leur intervention dans le domaine de l’IEC et les ONG s’introduisent plus dans les milieux des groupes de population

- La création d’espaces jeunes pour répondre aux besoins des jeunes non scolarisés - L’implication des personnes vivant avec le VIH/sida dont le rôle dans l’IEC est de

plus en plus importante

36

4. Votre pays a –t-il recensé les districts (ou les circonscriptions équivalentes) pour lesquels des programmes de prévention du VIH sont nécessaires ? Oui Non Commentaires pour tous les programmes de santé, la programmation est décentralisée. Existence d’un point focal IEC dans chaque région. Dans l’ensemble, quelle note attribueriez vous aux efforts de planification stratégique des programmes de lutte contre le VIH et le sida en 2007 et en 2005 ? 2007 Faible 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2005 Faible 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 La décentralisation est effective depuis avant 2005

37

IV. Traitement, soins et soutien 1. Votre pays dispose-t-il d’une politique ou stratégie de promotion du traitement, des soins et du soutien complets pour le VIH ?(les soins complets incluent , entre autre, le conseil et test VIH, la prise en charge psychosociale, les soins dispensés à domicile et dans la communauté)

Oui Non 1.1. SI OUI, prennent-ils suffisamment compte des difficultés que rencontrent les femmes, les enfants et les populations les plus à risque ?

Oui Non 2. Votre pays a –t-il recensé les districts (ou les circonscriptions équivalentes) qui nécessitent des services de traitement, de soins et de soutien pour le VIH et le sida ? Oui Non

Commentaires : quatre pôles universitaires spécialisés sont désignés pour répondre aux besoins médico-biologiques et psychosociaux des personnes vivant avec le VIH sida SI OUI, dans quelle mesure les services-ci après de traitement, et de soutien pour le VIH et le sida ont-ils été mis en en œuvre dans les districts qui ont été recensés comme ayant besoin ? Dans les pôles sus référencés, les activités suivantes sont mises en œuvre :

L’activité est menée dans tous les

districts qui ont en besoin

la plus part des districts qui ont

en besoin

Quelques un des districts qui ont

en besoin

Services et traitement, de soins et de soutien pour le VIH Soins nutritionnels Traitements pédiatriques du sida Traitement des infections sexuellement transmissibles

Soutien psychosocial pour les personnes vivant avec le VIH et leur famille

Soins à domicile Soins palliatifs et traitement des infections courantes Conseil et test VIH pour les patients atteints de tuberculose

Dépistage de la tuberculose chez les personnes infectées par le VIH

Prophylaxie anti tuberculose chez les personnes parmi les personnes infectées par le VIH

Lutte contre la tuberculose dans les services de traitement et de soins du VIH

Prophylaxie par cotrimoxazole parmi les personnes infectées par le VIH

Prophylaxie post exposition (en milieu du travail) Services de traitement du VIH sur le lieu de travail ou système orientation recours pour ce traitement par l’intermédiaire du travail

Soins et soutien pour le VIH sur le lieu de travail

38

3. Votre pays dispose-t-il d’une politique de mise au point/d’utilisation de médicaments génériques ou d’importation parallèle de médicaments pour le VIH ? 4. Votre pays a-t-il accès à des mécanismes régionaux d’achat et d’approvisionnement en produits de base essentiels tels que les antirétroviraux, les préservatifs et les médicaments de substitution ?

Oui Non

5 Votre pays dispose –t-il d’une politique ou d’une stratégie qui traite des besoins supplémentaires liés au VIH ou au sida des orphelins et d’autres enfants vulnérables (OEV) ?

Oui Non

Oui Non S/O Dans l’ensemble, quelle note attribueriez vous aux efforts de planification stratégique des programmes de lutte contre le VIH et le sida en 2007 et en 2005 ? 2007 Faible 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2005 Faible 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Commentaires sur les progrès réalisés depuis 2005 La politique dans ce domaine est depuis quelques années un des points fort de la lutte contre le VIH/sida

V. Suivi et évaluation 1. Votre pays dispose-t-il d’un plan national de suivi et d’évaluation ?

Oui Non Commentaire : le plan national de suivi et d’évaluation est en cours d’élaboration. Le financement accordé par la GFATM est une opportunité saisie par la DSSB pour mettre en place le plan de suivi et d’évaluation, jusqu’ici point faible de la lutte contre le VIH/sida.

39

Partie B (Représentants des organisations non gouvernementales, des organismes

bilatéraux et des organisations des Nations Unis)

1.droits de la personne

1. Le pays dispose-t-il de lois et de règlements visant à protéger les personnes vivant avec le VIH contre la discrimination ?

Oui Non S/O

2. Le pays dispose-t-il de lois ou de règlements non discriminatoires qui stipulent des protections pour les sous-populations vulnérables? Oui Non Commentaires : existence d’une loi relative à la protection des patients atteints de maladies transmissibles (loi71/92 du 27 juillet du 1992, révisée en février 2007, loi 7/ du 12 février 2007) relative au dépistage anonyme. . Pour tous les citoyens, le droit à la santé est stipulé par la loi. Par ailleurs, étant donné la faible prévalence, la législation n’a pas prévu de textes spécifiques vivant population générale. 3. Y a-t-il dans le pays des lois, des règlements ou des politiques qui font obstacle à la prévention et au traitement, à des soins et à un soutien efficaces liés au VIH pour les sous- populations vulnérables ? Oui Non 4. La promotion et la protection des droits de la personne sont-elles explicitement mentionnées dans toute politique ou stratégie de lutte contre le VIH ? 5 Existe-t-il un mécanisme permettant d’enregistrer, de documenter et de traiter les cas de discrimination à l’encontre des personnes vivant avec le VIH et/le sida ?

Oui Non

Oui Non Commentaires : les personnes vivant avec le VIH/sida, représentées dans le CNLS, rapportent les cas de discrimination 6 Le gouvernement a-t-il, par le biais d’un appui politique et financier, favorisé la participation des populations les plus à risque à la conception des politiques publiques et à la mise en œuvre des programmes de lutte contre le VIH ?

Oui Non S/O 7. Le gouvernement mène-t-il une politique de services gratuits pour ?

les services de prévention du VIH Oui Non Le traitement antirétroviral Oui Non Les interventions de soins et de soutien liés au VIH Oui Non

8. Le pays dispose-t-il d’une politique garantissant aux hommes et aux femmes un accès égal à la prévention, au traitement, aux soins et au soutien ? En particulier, l’accès des femmes à ces services en dehors du contexte de la grossesse et de l’accouchement ?

Oui Non

40

9. Le pays dispose-t-il d’une politique garantissant un accès égal des populations les plus à risque à la prévention, au traitement, aux soins et au traitement ?

Oui Non9.1. Existe-t-il des approches différentes pour les différentes populations les plus vulnérables ?

Oui Non 10. Le pays dispose-t-il d’une politique interdisant le dépistage du VIH dans le cadre global de l’emploi (recrutement, affectation, nomination, promotion) ?

Oui Non Commentaire : étant donné que la prévalence du VIH/ sida est faible, le dépistage dans le cadre du travail n’est pas demandé et la législation n’a donc pas prévu des texte l’interdisant . 11. Le pays dispose-t-il d’une politique garantissant que les protocoles de recherche sur le VIH/sida impliquant des sujets humains sont examinés et approuvés par un comité d’éthique national/local ?

Oui Non12. Le pays dispose-t-il des mécanismes ci-après de suivi et d’application des droits de la personne ? Existence d’institutions nationales indépendantes pour la promotion et la protection des droits de la personne, des commissions pour la réforme des lois, des observateurs et des médiateurs s’occupant des questions relatives au VIH et au sida dans le cadre de leur fonction

Oui Non Commentaire : étant donné que la prévalence du VIH/ sida est faible, ce mécanisme. Cependant, les questions relatives au VIH/sida sont traitées comme toutes les autres questions par les institutions nationales indépendantes. Points focaux au sein du ministère de la santé et d’autres ministères ayant pour fonction de surveiller les infractions aux droits de la personne et la discrimination liées au VIH et au sida dans des domaines comme le logement ou l’emploi

Oui Non Indicateurs de performance ou de référence concernant a) le respect des droits de la personne dans le contexte des efforts de lutte contre le VIH

Oui Non b) la réduction de la stigmatisation et de la discrimination liées au VIH

Oui Non 13. Les membres du système judiciaire (notamment les conseils du prud’homme/tribunaux du travail) ont-ils été formés/sensibilisés aux questions touchant le VIH, et les droits de la personne qui peuvent se poser à eux dans le cadre de leur fonction ?

Oui Non

41

14. Les services d’appui juridiques suivants existent-ils dans le pays ? Systèmes d’assistance juridique pour la prise en charge des personnes vivant avec le VIH

Oui Non Cabinet de conseil juridique du secteur privé ou centres universitaires fournissant des services juridiques gratuits ou à des prix ré Programme d’éducation et de sensibilisation destinés aux personnes vivants avec le VIH au sujet de leurs droits 15. Existe-t-il des programmes dont le but est d’amener le public à accepter et à comprendre les personnes touchées par le VIH et le sida plutôt que de les stigmatiser ?

Oui Non

Oui Non Si OUI, comment ces programmes sont-ils véhiculés ? Par les médias Par l’enseignement scolaire Par des personnalités s’exprimant régulièrement à ce sujet Autre : [indiquer ici]

Dans l’ensemble, quelle note attribuez-vous aux politiques, lois et règlements relatifs au VIH/ sida en vigueur en 2007 et 2005 ?

2007 Faible Elevée 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2005 Faible Elevée 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Commentaire sur les progrès réalisés depuis 2005 : Promulgation de la loi relative au dépistage anonyme et gratuit

Dans l’ensemble, quelle note attribuez-vous aux efforts destinés à faire appliquer les politiques, loi et règlements en vigueur en 2007 et 2005 ?

2007 Faible Elevée 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2005 Faible Elevée 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Commentaire sur les progrès réalisés depuis 2005 :

42

II. Participation de la société civile 1. Dans quelle mesure la société civile a-t- elle contribué au renforcement de

l’engagement politique des principaux dirigeants et à la formulation des politiques nationales ?

Faible Grande

0 1 2 3 4 5

2. Dans quelle mesure les représentants de la société civile ont-ils participé au

processus de planification et de budgétisation du plan stratégique national de lutte contre le VIH/sida ou au plan d’action actuel (ex : en assistant aux réunions de planification et en révisant les projets) ?

Faible Grande

0 1 2 3 4 5

3. Dans quelle mesure les services dispensés par la société civile dans les domaines

de la prévention, du traitement, des soins et du soutien relatifs au VHI sont-ils inclus ?

a. Dans les plans stratégiques et les rapports nationaux ?

Faible Grande

0 1 2 3 4 5

b. Dans le budget national ?

Faible Grande

0 1 2 3 4 5

4. Les pays a-t-il fait participer la société civile à l’examen national du plan

stratégique national ? Oui) Non S/O

Si OUI, quand cet examen national a-t-il eu lieu ? Année : [indiquer ici] 5. Dans quelle mesure la représentation du secteur de la société civile dans les efforts

de lutte contre le VIH/sida reflète t-elle sa diversité ?

Faible Grande

0 1 2 3 4 5

43

Enumérer les types d’organisations de la société civile qui sont représentés dans les efforts de lutte contre le VIH et le sida :

- Associations de lutte contre le SIDA - Association de prévention de toxicomanie - Croissant rouge tunisien - Association de planification familiale - Les scouts - Les associations de femmes - Médecins sans frontière

44

6. Dans quelle mesure la société civile a-t-elle la possibilité d’avoir accès à ?

a. Une aide financière suffisante pour mettre en œuvre ses activités dans le domaine du VHI ?

Faible Grande

0 1 2 3 4 5

b. Un soutien technique adéquat pour mettre en œuvre ses activités dans le

domaine du VHI ?

Faible Grande

0 1 2 3 4 5

Dans l’ensemble, quelle note attribuez-vous aux efforts destinés à faire appliquer les politiques, loi et règlements en vigueur en 2007 et 2005 ?

2007 Faible Elevée 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2005 Faible Elevée 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Commentaire sur les progrès réalisés depuis 2005 :

- Participation de la société dans la préparation de la requête au GFATM - Appui financier aux ONG - Mobilisation de la société plus effective

45

III. Prévention

1. Le pays a-t-il recensé les districts (ou leurs équivalents géographiques/périphériques) dans lesquels

des programmes de prévention du VHI sont nécessaires ?

Oui SI NON, comment les programmes de prévention du VHI sont-ils intensifiés ? L’intensification ne concerne pas les régions mais des groupes de population SI OUI, dans quelle mesure les programmes de prévention du VIH ci-dessous ont-ils été mis en œuvre dans les régions qui en ont besoin ?

Cocher les niveaux de mise en œuvre pour chaque activité ou inscrire S/O le cas échéant

Le service est disponible dans

Programme de prévention du VHI Tous les districts* qui

ont besoin

La plupart des districts* qui en

ont besoin

Quelques-uns des districts* qui en besoin

Sécurité transfusionnelle Précautions universelles en milieu sanitaire Prévention de la transmission mère-enfant du VHI IEC sur la réduction des risques IEC sur la réduction de la stigmatisation et de la discrimination

Promotion des préservatifs Conseil et test VIH Réduction des risques chez les consommateurs de drogues injectables

Réduction des risque chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes

SO

Réduction des risques chez les professionnel (le)s du sexe Programmes en faveur des populations les plus vulnérables Services de santé reproductive y compris services de prévention et de traitement des IST

Enseignement relatif au sida en milieu scolaire pour les jeunes

Programme destinés aux jeunes non scolarisés Prévention du VIH sur le lieu de travail Autre [indiquer ici] Travailleurs émigrés

* Districts ou circonscriptions équivalentes sur le plan géographique/de la décentralisation dans les zones urbaines et rurale

46

Dans l’ensemble, quelle note attribuez-vous aux efforts engagés pour la mise en œuvre des programmes de prévention du VIH en 2007 et 2005 ?

2007 Faible Elevée 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2005 Faible Elevée 0 1 2 3 4 5 7 8 9 10 Commentaire sur les progrès réalisés depuis 2005 :

6

47

IV. Traitement, soins et soutien

1. Le pays a-t-il identifié les districts (ou leurs équivalents

géographiques/périphériques) où des services de traitement, de soins et de soutien sont nécessaires ?

SI NON, de quelle façon l’intensification des services de traitement, de soins et de soutien est-elle réalisée ? Le nombre de patients nécessitant un traitement ne sont pas nombreux, leur prise ne charge est répartie sur quatre services de maladies infectieuses des quatre pôles universitaire ,dans la région du grand Tunis où se trouve la capitale, sont pris en charge 75% des patients .

Oui Non

SI OUI, dans quelle mesure les services de traitement, de soins et de soutien liés au VIH et au sida ci-dessous ont-ils été mis en œuvre dans les districts* qui ont été recensés comme en ayant besoin ?

Cocher les niveaux de mise en œuvre pour chaque activité ou inscrire S/O le cas échéant

Le service est disponible dans Services de traitement, de soins et de soutien relatifs au VIH et au sida

Tous les districts* qui ont

besoin

La plupart des districts* qui en

ont besoin

Quelques-uns des districts* qui en besoin

Thérapie antirétrovirale Soins nutritionnels SO Traitement pédiatrique su sida Traitement des infections sexuellement transmissibles Soutien psychosocial pour les personnes vivant avec le VIH et leur famille

Soins à domicile so

Soins palliatifs et traitement des infections courantes liées au VIH

Conseil et test VIH pour les patients atteints de tuberculose

Dépistage de la tuberculose chez les personnes infectées par le VIH

Prophylaxie antituberculeuse chez les personnes infectées par le VIH

Lutte contre la tuberculose dans les services de traitement et de soins liés au VIH

Prophylaxie par cotrimoxazole chez les personnes infectées par le VIH

S0

Services de traitement du VIH sur le lieu de travail ou systèmes d’orientation – recours pour ce traitement par l’intermédiaire du lieu de travail

SO

Soins et soutien liés au VIH sur le lieu de travail (notamment aménagement des horaires de travail)

SO

Autre programme [indiquer ici]

* Districts ou circonscriptions équivalentes sur le plan géographique/de la décentralisation dans les zones urbaines et rurale * Districts ou circonscriptions équivalentes sur le plan géographique/de la décentralisation dans les zones urbaines et rurale

48

Dans l’ensemble, quelle note attribuez-vous aux efforts engagés par les programmes de traitement de soins et de soutien du VIH en 2007 et 2005 ?

2007 Faible Elevée 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2005 Faible Elevée 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Commentaire sur les progrès réalisés depuis 2005 :

2. Quel pourcentage de programmes et services ci-après pour le VIH est-il, selon les

estimations, assumé par la société civile ? Prévention pour les jeunes

< 25% 25-50% 50-75% > 75%

Prévention pour les populations les plus vulnérables - CDI < 25% 25-50% 50-75% (> 75%) - HSH < 25% 25-50% 50-75% (> 75%) - Professionnel(le)s du sexe

< 25% 25-50% 50-75% (>75%)

Conseil et test <25 25-50% 50-75% > 75% Service cliniques (IO/ART)*

< 25% 25-50% 50-75% > 75%

Soins à domicile < 25% 25-50% 50-75% > 75% Programmes en faveur des OEV**

< 25% 25-50% 50-75% > 75%

3. Le pays dispose t-il d’une politique ou d’une stratégie qui traite des besoins

supplémentaires relatifs au VIH/sida des orphelins et des autres enfants vulnérables (OEV) ?

Oui Non (S/O) 5.1. SI OUI, le pays utilise-t-il une définition opérationnelle des OEV ?

Oui Non 5.2. SI OUI, le pays dispose-t-il d’un plan d’action national destiné expressément ?

Oui Non 5.3. SI OUI, le pays a-t-il estimé le nombre d’enfants qui bénéficient des interventions en place ?

Oui Non SI OUI, quel est le pourcentage d’OEV qui en bénéficient ? % [indiquer ici] * IO Infection opportunistes ; ** OEV Orphelins et autres enfants vulnérables

49

Indicateurs programmatiques nationaux Indicateur 3. Pourcentage de dons de sang soumis à un dépistage de qualité du VIH

• Indicateur pertinent et les données existent – Commentaires: dépistage systématique et

exhaustif, assurance qualité – Valeur de l’indicateur : 100%

Indicateur 4. Pourcentage d’hommes et de femmes atteints d’infection à VIH à un stade avancé sous antiviraux

• Indicateur pertinent et les données existent – Source: dossiers des patients hospitalisés et statistiques de la pharmacie de la

DSSB – Période : 2006 – Valeurs des indicateurs : 100% des personnes éligibles au traitement, quels

que soient leur sexe et leur âge. – Commentaires: effort considérable de la part de l’État pour garantir l’accès

aux soins à tous les malades déclarés. Indicateur 5. Pourcentage de femmes enceintes séropositives à qui l’on a administré des antiviraux pour réduire le risque de transmission mère-enfant du VIH

• Indicateur non pertinent car le nombre de femmes enceintes séropositives est très faible

– Commentaires: » Le numérateur est connu, il n’y a pas de femmes enceintes sous

thérapie » Le dénominateur (nombre estimé de femmes enceintes infectées par le

VIH n’est pas connu) » En 2006, la proportion des cas de TMF= 4,34% (3/ 69); par rapport aux

naissances totales (3/ 163 000) » La DSSB a élaboré une stratégie pour la prévention de la TME

Indicateur 6. Pourcentage de cas estimés de tuberculose liée à une séropositivité concomitante auxquels ont été administrés un traitement antituberculeux et un traitement contre le VIH

– Indicateur pertinent : 3/298, 1% – Commentaires: depuis 10 ans, la Tunisie a institué le traitement préventif de

la tuberculose chez tous les séropositifs ce qui explique la faible incidence de la co infection.

Indicateur 7. Pourcentage de femmes et d’hommes de 15 à 49 ans ayant bénéficié d’un dépistage du VIH au cours des 12 derniers mois et qui en connaissent le résultat

• Indicateur pertinent mais les données n’existent pas – Commentaires:

» La faible prévalence du VIH/sida dans la population ne justifie pas l’estimation de cet indicateur

» Un effort d’information doit être mené auprès des responsables des enquêtes (car il ne s’agit pas de dépistage, mais d’une simple question à poser tout en rassurant la personne enquêtée que l’on ne veut pas savoir le résultat mais de savoir si elle le sait)

50

Indicateur 8. Pourcentage parmi la population les plus à risque, de personnes ayant bénéficié d’un dépistage du VIH dans les 12 derniers mois et qui en connaissent les résultats 8.1. Professionnel (le) du sexe

• Indicateur pertinent mais les données n’existent que pour les professionnelles du sexe femmes « légales »

• Commentaires: » Toutes les professionnelles du sexe autorisées bénéficient d’un

dépistage systématique et régulier » Cependant, la profession du sexe ne se limite à ce groupe et les

professionnelles du sexe non autorisées, qui sont plus à risque, ne sont pas identifiées. Il en est de même pour les professionnels du sexe.

8.2. Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes

» Indicateur pertinent et les données existent pour un échantillon de 400 HSH choisis par la méthode des informateurs clés questionnaire Family Health International

» . Les données générées sont intéressantes pour évaluer une action auprès de ce groupe mais elles ne peuvent pas être généralisées à l’ensemble de la communauté des HSH.

» Cette enquête a été menée par une ONG (ATLMSTSIDA) auprès des 400 HSH: 34% déclarent avoir pratiqué un test de dépistage.

8.3. Consommateurs de drogues injectables

– Indicateur pertinent mais les données n’existent pas – Commentaires:

» Difficultés d’accéder à ces groupes ; » Cependant, compte tenu de la situation épidémiologique du pays et du

risque de la rapide propagation de l’infection à travers les CDI en raison de l’usage de matériel non stérile, les CDI constituent un sous groupe prioritaire pour la surveillance.

51

Indicateur 9. Pourcentage parmi les populations les plus à risque, les personnes que les programmes d’intervention peuvent atteindre 9.1.. Professionnel (le)s du sexe

• Indicateur pertinent mais les données n’existent que pour les professionnelles du sexe femmes « légales »

• Commentaires: » Toutes les professionnelles du sexe autorisées bénéficient d’un

dépistage systématique et régulier. Cependant, la profession du sexe ne se limite à ce groupe et les professionnelles du sexe non autorisées, qui sont plus à risque, ne sont pas identifiées. Il en est de même pour les professionnels du sexe Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes

9.2. Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes

• Indicateur pertinent mais données incomplètes et il faut tenir compte de la méthodologie adoptée

• Commentaires: » Enquête menée par l’ATLMSTSIDA auprès des HSH: 34% déclarent avoir

pratiqué un test de dépistage, questionnaire Family Health International » Au moins 34% savent où aller pour le dépistage puisqu’ils déclarent avoir

pratiqué un test de dépistage 9.3. Consommateurs de drogues injectables

– Indicateur pertinent mais les données n’existent pas – Commentaires:même commentaire que pour le 8.3

Indicateur 10. Pourcentage d’enfants rendus orphelins et d’autres enfants vulnérables âgés de 0 à 17 vivant dans des foyers bénéficiant d’une aide extérieure gratuite pour leur prise en charge

• Indicateur non pertinent Indicateur 11. Pourcentage d’écoles ayant inclus un enseignement relatif au VIH dans les programmes de préparation à la vie active au cours de la dernière année scolaire

• Indicateur pertinent et données existent • Commentaire: • la santé sexuelle et reproductive (SSR) a été intégrée depuis plusieurs années

dans les programmes scolaires et depuis l’apparition de l’épidémie dans le pays, la question du VIH/sida a été intégrée dans la SSR

• La question des IST/SIDA est traitée en 9ème année de l’enseignement de base • Dans les clubs de santé, activité complémentaire (cultuelle et scientifique) mis

en place dans les collèges abordent régulièrement la question VIH/sida . • A l’occasion de la journée mondiale ?, des séances de sensibilisation sont

organisées dans les écoles. • Dans ces clubs, se sont les élèves qui préparent le contenu et les supports, il

s’agit donc d’une pédagogie active, utile pour favoriser le changement des comportements.

52

Indicateurs des connaissances et des comportements Indicateur 12. Ratio de scolarisation actuelle entre orphelins et enfants non orphelins âgés de 10 à 14 ans

• Indicateur peu pertinent et les données existent • Commentaire:

– Enseignement obligatoire pour tous les enfants

– L’évènement est très rare Indicateur 13. Pourcentage de jeunes âgés de 15 à 24 ans possédant tout à la fois des connaissances exactes sur les moyens de prévenir le risque de transmission sexuelle du VIH et qui rejettent les principales idées fausses concernant la transmission du virus

• Indicateur pertinent et les données existent • Source : enquête auprès de jeunes, auprès d’un échantillon défini selon la

méthode des quotas. Les personnes répondant aux critères sont enquêtées dans les lycées, le lieu de travail, les centres pour jeunes. Au total, 3000 jeunes sont enquêtés et 2833 ont répondu à toutes les questions et pour lesquels le sexe est indiqué et 2930 pour l’âge.

• Valeur de l’indicateur : 27,2% pour l’ensemble, 25,6% chez les hommes et les femmes, 24,2% pour la tranche d’âge 15-19 ans et 31,3% pour la tranche d’âge 20-24 ans.

• Commentaire: – Enquête menée auprès d’un échantillon obtenu par sondage empirique:

avantage: réponse aux cinq questions, mais limite inhérente à la méthodologie des quotas.

Indicateur 14. Pourcentage, parmi les populations les plus à risque, des personnes possédant tout à la fois des connaissances exactes sur les moyens d’éviter la transmission sexuelle du VIH et qui rejettent les principales idées concernant la transmission .

– 14.1. professionnels du sexe : indicateur pertinent, mais les données ne sont pas disponibles

– Commentaire : une enquête est programmée, il faut veiller à poser ces questions

– 14.2 HSH : indicateur pertinent, mais pas de données – 14.3. même commentaire que 8.1 et 9.1

Indicateur 15. Pourcentage de jeunes ayant eu des rapports sexuels avant 15 ans.

• Indicateur pertinent et les données existent • Valeur de l’indicateur : 3.6% pour l’ensemble, 6.8% chez

les hommes et 0.007 chez les femmes, 0.047% pour la tranche d’âge 15-19 ans et 0.04 % pour la tranche d’âge 20-24 ans.

• Commentaire:même source que 13 Indicateur 16. Pourcentage de femmes et d’hommes âgés de 15 à 49 ans ayant eu des rapports sexuels avec plus d’un partenaire au cours des 12 derniers mois.

• Indicateur pertinent les données n’existent pas • Valeurs de l’indicateur • Commentaire

53

Indicateur 17. Pourcentage de femmes et d’hommes âgés de 15 à 49 ans ayant eu plus d’un rapport au cours des 12 derniers mois et qui ont utilisé un préservatif lors de leur dernier rapport sexuel.

• Indicateur pertinent et les données existent pour un sous groupe (15-24 ans) et pour les HSH

• Commentaire: – Enquête menée auprès d’un échantillon obtenu par sondage

empirique: avantage: réponse aux cinq questions, mais limite inhérente à la méthodologie

– Vérifier si ces questions ont été posées lors de l’enquête auprès des HSH

Indicateur 18. Pourcentage des professionnelles du sexe indiquant avoir utilisé un préservatif.

• Indicateur pertinent et les données existent que pour les femmes, professionnelles légales

• Commentaire: le préservatif est fourni aux PS autorisées, mais pas de données sur l’utilisation effective du préservatif. Même commentaire que 8.1, 9.1

Indicateur 19. Pourcentage d’hommes déclarant avoir utilisé un préservatif lors de leur dernier rapport anal avec un partenaire masculin indiquant avoir utilisé un préservatif.

• Indicateur pertinent et les données existent émanant de deux enquêtes (enquête comportementale auprès des jeunes et enquête auprès des HSH)

• Commentaire: – Le pourcentage est autour de 37% (enquête HSH)

Indicateur 20. Pourcentage de consommateurs de drogue injectables qui ont utilisé un préservatif lors de leur dernier rapport sexuel.

• Indicateur pertinent et les données n’existent pas • Commentaire:

– Même réserve concernant la population de l’étude Indicateur 21. Pourcentage de consommateurs de drogue injectables déclarant avoir utilisé du matériel d’injection stérile la dernière fois qu’ils se sont injectés de la drogue.

• Indicateur pertinent mais les données n’existent pas

• Commentaire: – Même commentaire que pour les autres CDI

Indicateur 22. Pourcentage de jeunes hommes et femmes âgés de 15 à 24 ans infectés par le VIH

• Indicateur non pertinent les données n’existent pas pour la population générale.

Indicateur 23. Pourcentage de personnes séropositives parmi les populations les plus à risque

• Indicateur pertinent, données existent pour les professionnelles du sexe connues : aucun cas de séropositivité n’a été déclaré dans ce groupe qui bénéficie d’un dépistage systématique

54

Indicateur 24. Pourcentage d’adultes et d’enfants infectés par le VIH dont on sait qu’ils sont toujours sous traitement anti rétroviral 12 mois après le début de celui ci

• Indicateur pertinent, données existent • PS= 0

Indicateur 25. Pourcentage de nourrissons nés de mères séropositives qui sont infectées par le VIH

• Non pertinent

55