Textbook Reading

DSM V : GENDER DYSPHORIA &

INTRODUCTION GANGGUAN KEPRIBADIAN

OLEH:

ARENTA MANTASARI

H1A 008 009

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2014

GENDER DYSPHORIA

Pada bab ini, terdapat satu diagnosis menyeluruh dari gender dysphoria (gender = jenis

kelamin), dengan kriteria terpisah yang sesuai dengan tahapan perkembangan anak-anak, remaja

dan orang dewasa. Ruang lingkup jenis kelamin dan gender sangat kontroversial dan telah

menyebabkan berkembangnya istilah-istilah dengan makna yang berbeda-beda dari waktu ke

waktu dan di dalam atau antar disiplin ilmu. Sumber kerancuan lainnya adalah istilah “sex”

dalam bahasa Inggris yang sama-sama bermakna laki-laki atau perempuan dan seksualitas. Bab

ini menggunakan kerangka dan istilah-istilah seperti yang lazim digunakan oleh para dokter dari

berbagai disiplin ilmu dengan spesialisasi di bidang ini. Dalam bab ini, kata sex dan sexual

merujuk pada indikator biologis laki-laki dan perempuan (yang dipahami dalam konteks bidang

reproduksi), seperti tentang kromosom seksual, gonad, hormon seksual, serta genitalia internal

dan eksternal yang tidak ambigu. Gangguan perkembangan seks menunjukkan kondisi

penyimpangan somatik bawaan pada saluran reproduksi bila dibandingkan dengan yang normal

dan atau adanya perbedaan antara indikator biologis laki-laki dan perempuan. Terapi hormon

cross-sex menunjukkan penggunaan hormon feminisasi pada seseorang yang lahir sebagai laki-

laki berdasarkan indikator biologis tradisional atau penggunaan hormon maskulinisasi pada

seseorang yang lahir sebagai perempuan.

Kebutuhan untuk memperkenalkan istilah gender (jenis kelamin) muncul dengan adanya

kesadaran bahwa untuk seorang individu dengan indikator biologis jenis kelamin yang

bermasalah atau ambigu (yaitu "interseks"), peran kehidupan dalam masyarakat dan atau

identifikasi mereka sebagai laki-laki atau perempuan tidak bisa terkait secara bersamaan atau

diperkirakan dari indikator biologis dan, di kemudian hari, beberapa individu menunjukkan

identitas sebagai perempuan atau laki-laki yang berbeda dengan indikator biologis klasik yang

mereka miliki. Dengan demikian, istilah gender (jenis kelamin) digunakan untuk menunjukkan

peran kehidupan publik (dan biasanya diakui secara hukum) sebagai anak laki-laki atau

perempuan, pria atau wanita; akan tetapi berbeda dengan teori-teori konstruksionis sosial

tertentu, faktor biologis dianggap berkontribusi dalam interaksi dengan faktor-faktor sosial dan

psikologis , untuk perkembangan jenis kelamin. Gender assignment (penentuan jenis kelamin)

merujuk pada penentuan awal sebagai pria atau wanita. Hal ini biasanya terjadi pada saat lahir

dan, dengan demikian disebut sebagai "gender lahir." Gender- atypical (jenis kelamin atipikal)

1

merujuk pada gambaran somatik atau perilaku yang tidak khas pada tiap individu (yang sesuai

dengan fakta) dengan jenis kelamin yang telah ditetapkan sebelumnya oleh masayarakat; untuk

perilaku, gender-nonconforming merupakan istilah alternatif. Gender reassignment (pergantian

jenis kelamin) menunjukkan perubahan jenis kelamin yang sah (dan biasanya legal secara

hukum). Gender identity (identitas jenis kelamin) merupakan kategori identitas sosial dan

merujuk pada identifikasi perorangan sebagai laki-laki, perempuan, atau kadang-kadang

beberapa kategori lain selain laki-laki atau perempuan. Gender dysphoria sebagai istilah

deskriptif umum merujuk pada ketidakpuasan afektif / kognitif seorang individu terhadap jenis

kelamin yang telah ditetapkan sebelumnya, namun didefinisikan secara lebih khusus bila

digunakan sebagai kategori diagnostik. Transgender merujuk pada spektrum luas individu-

individu yang secara sementara atau terus-menerus mengidentifikasi jenis kelamin yang berbeda

dari jenis kelamin lahir mereka. Transsexual menunjukkan seorang individu yang mencari atau

telah mengalami transisi sosial dari laki-laki ke perempuan atau perempuan ke laki-laki, yang

pada kebanyakan kasus juga melibatkan transisi somatik dengan terapi hormon cross-sex dan

operasi kelamin (operasi penggantian kelamin).

Gender dysphoria merujuk tekanan yang mungkin menyertai ketidaksesuaian antara

pengalaman atau ekspresi jenis kelamin seseorang dengan jenis kelamin yang sudah ditentukan

sebelumnya. Meskipun tidak semua orang akan mengalami tekanan sebagai akibat dari

ketidaksesuaian tersebut, banyak yang merasa tertekan bila intervensi fisik yang diinginkan

dengan cara hormonal dan atau operasi tidak tersedia. Istilah ini lebih deskriptif bila

dibandingkan dengan istilah gender identity disorder (gangguan identitas seksual) pada DSM-IV

sebelumnya, dan lebih fokus pada dysphoria sebagai masalah klinis, bukan identitas secara

terminologis.

2

GENDER DYSPHORIA

Kriteria Diagnostik

Gender Dysphoria pada Anak-anak 302.6 (F64.2)

A. Adanya inkongruensi yang jelas antara jenis kelamin yang dirasakan dan diekspresikan

dengan jenis kelamin yang telah ditetapkan sebelumnya, dengan durasi minimal selama 6

bulan, dan bermanifestasi dalam setidaknya enam dari kriteria berikut (salah satunya harus

kriteria A1) :

1. Keinginan kuat untuk menjadi jenis kelamin yang lain atau desakan bahwa ia berjenis

kelamin yang lain (atau beberapa alternatif jenis kelamin yang berbeda dari jenis

kelaminnya sebelumnya).

2. Pada anak laki-laki (jenis kelamin yang telah ditetapkan), preferensi yang kuat untuk

berpakaian atau meniru pakaian perempuan; atau pada anak perempuan (jenis kelamin

yang ditetapkan), preferensi yang kuat untuk hanya mengenakan pakaian maskulin dan

penolakan yang kuat untuk mengenakan pakaian feminin.

3. Preferensi yang kuat untuk peran jenis kelamin lain (cross-gender) dalam permainan

pura-pura atau permainan fantasi.

4. Preferensi yang kuat untuk mainan, permainan, atau kegiatan yang digunakan atau terikat

secara stereotipik pada jenis kelamin lain.

5. Preferensi yang kuat untuk teman bermain dari jenis kelamin lainnya.

6. Pada anak laki-laki (jenis kelamin yang telah ditetapkan), penolakan yang kuat terhadap

mainan, permainan, dan kegiatan yang maskulin serta penghindaran yang kuat terhadap

permainan kasar; atau pada anak perempuan (jenis kelamin yang telah ditetapkan),

penolakan yang kuat terhadap mainan, permainan, dan kegiatan yang feminin.

7. Rasa tidak suka yang kuat terhadap anatomi kelaminnya.

8. Keinginan yang kuat terhadap ciri seks primer dan atau sekunder yang sesuai dengan

jenis kelamin yang ia rasakan.

B. Kondisi ini berkaitan dengan tekanan yang signifikan secara klinis atau adanya gangguan

fungsi sosial, sekolah, atau area-area fungsional penting lainnya.

3

Dikhusukan bila :

Disertai dengan gangguan perkembangan seksual (misalnya berupa gangguan androgenital

congenital seperti pada 255.2 [E25.0] hiperplasia adrenal kongenital atau 259.50 [E34.50]

sindrom insensitivitas androgen.

Coding note : kode gangguan perkembangan seksual sama halnya dengan gender dysphoria.

Gender Dysphoria pada Remaja dan Orang Dewasa 302.85 (F64.1)

A. Adanya inkongruensi yang jelas pengalaman atau ekspresi jenis kelamin seseorang dengan

jenis kelamin yang telah ditetapkan sebelumnya, dengan durasi minimal selama 6 bulan, dan

bermanifestasi dalam setidaknya dua dari kriteria berikut :

1. Inkongruensi yang jelas antara jenis kelamin yang dirasakan/diekspresikan dengan ciri

seks primer dan atau sekunder (atau ciri seks sekunder yang akan muncul pada remaja

muda).

2. Keinginan yang kuat untuk terbebas dari ciri seks primer dan atau sekundernya karena

terdapat ketidaksesuaian yang jelas dengan pengalaman/ekspresi jenis kelaminnya (atau

keinginan untuk mencegah perkembangan ciri seks sekunder yang akan muncul pada

remaja muda).

3. Keinginan yang kuat terhadap ciri seks primer dan atau sekunder dari jenis kelamin

lainnya.

4. Keinginan yang kuat untuk menjadi jenis kelamin lain (atau beberapa alternatif jenis

kelamin lainnya yang berbeda dari jenis kelamin yang telah ditetapkan sebelumnya).

5. Keinginan yang kuat untuk diperlakukan sebagai jenis kelamin lainnya (atau beberapa

alternatif jenis kelamin lainnya yang berbeda dari jenis kelamin yang telah ditetapkan

sebelumnya).

6. Keyakinan yang kuat bahwa ia memiliki perasaan dan reaksi yang khas dari jenis kelamin

lainnya (atau beberapa alternatif jenis kelamin lainnya yang berbeda dari jenis kelamin

yang telah ditetapkan sebelumnya).

B. Kondisi ini berkaitan dengan tekanan yang signifikan secara klinis atau adanya gangguan

fungsi sosial, sekolah, atau area-area fungsional penting lainnya.

4

Dikhususkan bila :

Disertai dengan gangguan perkembangan seksual (misalnya berupa gangguan androgenital

congenital seperti pada 255.2 [E25.0] hiperplasia adrenal kongenital atau 259.50 [E34.50]

sindrom insensitivitas androgen.

Coding note : kode gangguan perkembangan seksual sama halnya dengan gender dysphoria.

Dikhususkan bila :

Posttransttion: individu tersebut telah beralih secara penuh ke jenis kelamin yang diinginkan

(dengan atau tanpa legalisasi perubahan jenis kelamin) dan telah mengalami (atau sedang

bersiap-siap untuk menjalani) setidaknya satu prosedur medis cross-sex atau pengobatan –

yaitu, terapi hormone cross-sex atau operasi pergantian kelamin ke jenis kelamin yang

diinginkan (misalnya penectomy, vaginoplasty pada individu yang terlahir sebagai laki-laki;

mastektomi atau phalloplasty dalam individu yang terlahir sebagai perempuan).

Specifier

Posttransition specifier dapat digunakan dalam konteks melanjutkan prosedur pengobatan yang

berfungsi untuk mendukung penetapan jenis kelamin yang baru.

GAMBARAN DIAGNOSIS

Individu dengan gender dysphoria memiliki inkongruensi yang nyata antara jenis

kelamin mereka (biasanya ditetapkan saat lahir, disebut sebagai natal gender) dan jenis kelamin

yang mereka rasakan/ekspresikan. Perbedaan ini merupakan komponen inti dari diagnosis. Juga

harus ada bukti adanya distress (tekanan) akibat inkongruensi ini. Jenis kelamin yang dirasakan

dapat berupa jenis kelamin alternatif di luar stereotip biner. Akibatnya, tekanan ini tidak terbatas

pada keinginan untuk menjadi jenis kelamin lain, tetapi termasuk juga keinginan untuk menjadi

alternatif jenis kelamin lainnya, asalkan hal itu berbeda dari jenis kelamin individu tersebut

sebelumnya.

Gender dysphoria menunjukkan manifestasi yang berbeda dalam tiap kelompok usia.

Pada masa prepubertas, anak yang terlahir sebagai perempuan dengan gender dysphoria dapat

mengungkapkan keinginan untuk menjadi anak laki-laki, menegaskan bahwa mereka adalah

anak laki-laki, atau menegaskan bahwa mereka akan tumbuh menjadi seorang pria. Mereka lebih

5

memilih pakaian dan gaya rambut anak laki-laki, sehingga sering dianggap sebagai anak laki-laki

oleh orang asing, dan bisa saja meminta untuk dipanggil dengan nama anak laki-laki. Biasanya,

mereka menampilkan reaksi negatif yang kuat terhadap upaya orang tua mereka untuk

memakaikan gaun atau pakaian feminin lainnya. Beberapa mungkin menolak untuk datang ke

sekolah sekolah atau menghadiri acara sosial di mana pakaian-pakaian tersebut digunakan.

Anak-anak perempuan ini mungkin menunjukkan identifikasi cross-gender yang nyata dalam

bermain peran, mimpi, dan hayalan. Olahraga dengan kontak fisik, permainan kasar, permainan

tradisional yang biasa dimainkan anak laki-laki, dan memilih anak laki-laki sebagai teman

bermain yang biasanya paling disukai. Mereka menunjukkan minat yang kurang dalam mainan

yang merupakan cirri khas feminin (misalnya boneka) atau kegiatan (misalnya, saling

mendandadni atu bermain peran). Terkadang mereka menolak untuk buang air kecil dalam posisi

duduk. Beberapa anak yang terlahir sebagai perempuan menunjukkan keinginan untuk memiliki

penis atau menyatakan keinginan untuk memiliki penis atau bahwa mereka akan memilikinya

bila sudah bertambah usia. Mereka juga mungkin menyatakan bahwa mereka tidak ingin

mengalami payudara atau menstruasi.

Pada masa prepubertas, anak yang terlahir sebagai laki-laki dengan gender dysphoria

dapat mengungkapkan keinginan untuk menjadi seorang anak perempuan atau menegaskan

bahwa mereka adalah seorang anak perempuan atau bahwa mereka akan tumbuh menjadi

seorang wanita. Mereka memiliki kecenderungan untuk memakai pakaian anak perempuan atau

wanita atau mungkin berimprovisasi dengan berbagai bahan yang tersedia (misalnya,

menggunakan handuk, celemek, dan syal untuk rambut panjang atau rok). Anak-anak ini juga

mungkin bermain peran sebagai sosok perempuan (misalnya, sebagai "ibu") dan sering sangat

tertarik pada tokoh fantasi perempuan. Kegiatan tradisional yang feminin, permainan stereotipik

anak perempuan, dan hiburan (misalnya, "bermain rumah"; menggambar gambar feminin,

menonton televisi atau video dari karakter wanita favorit) biasanya paling disukai. Boneka yang

merupakan ciri khas perempuan (misalnya Barbie) biasanya lebih seringdisukai, dan mereka

lebih memilih untuk bermain dengan anak perempuan. Mereka menghindari permainan kasar dan

olahraga kompetitif dan memiliki minat yang kurang dalam mainan khas maskulin (misalnya,

mobil, truk). Beberapa di antaranya mungkin berpura-pura tidak memiliki penis dan bersikeras

untuk duduk ketika buang air kecil. Dan meskipun jarang ditemukan, mereka juga mungkin

6

merasa bahwa penis atau testis mereka menjijikkan, bahwa mereka berharap hal tersebut

dihilangkan, atau bahwa mereka memiliki atau berharap memiliki vagina.

Pada remaja muda dengan gender dysphoria, gambaran klinis mungkin menunjukkan

kondisi yang mirip dengan anak-anak atau orang dewasa, tergantung pada tingkat

perkembangannya. Karena ciri seks sekunder remaja muda belum sepenuhnya berkembang,

orang-orang ini mungkin tidak menyatakan ketidaksukaan mereka, tetapi mereka khawatir akan

perubahan fisik yang akan terjadi.

Pada orang dewasa dengan gender dysphoria, perbedaan antara jenis kelamin yang

dirasakan dengan karakteristik jenis kelamin secara fisik sering, namun tidak selalu, disertai

dengan keinginan untuk menyingkirkan ciri seks primer dan atau sekunder dan atau keinginan

yang kuat untuk mendapatkan beberapa karakteristik seks primer dan atau sekunder dari jenis

kelamin lainnya. Secara bervariasi, orang dewasa dengan gender dysphoria mungkin

mengadopsi perilaku, pakaian, dan tingkah laku dari jenis kelamin yang ia rasakan. Mereka

merasa tidak nyaman dengan anggapan orang lain atau berinteraksi di dalam masyarakat, sebagai

individu dengan jenis kelamin yang telah ditetapkan sebelumnya. Beberapa orang dewasa

mungkin memiliki keinginan yang kuat untuk menjadi jenis kelamin yang berbeda dan ingin

diperlakukan seperti itu, dan mereka mungkin memiliki dorongan batin untuk merasakan dan

merespon sebagai jenis kelamin yang ia rasakan tersebut tanpa berusaha mencari penanganan

medis untuk mengubah karakteristik tubuhnya. Mereka mungkin menemukan cara lain untuk

mengatasi ketidaksesuaian antara jenis kelamin yang ia rasakan/ekspresikan dengan hidup dalam

peran sebagai jenis kelamin yang ia inginkan secara parsial, atau dengan mengadopsi peran jenis

kelamin yang bukan perempuan secara konvensional juga bukan laki-laki secara konvensional.

Gambaran yang Mendukung Diagnosis

Ketika tanda-tanda pubertas mulai muncul, anak laki-laki mencukur rambut kaki mereka pada

tanda-tanda pertama dari pertumbuhan rambut. Mereka kadang-kadang menjepit (bind) alat

kelamin mereka agar ereksi tidak terlihat jelas. Perempuan dapat membebat payudara mereka,

berjalan dengan membungkuk, atau menggunakan sweater longgar untuk membuat payudara

kurang terlihat. Semakin lama, remaja-remaja tersebut meminta atau dapat memperoleh penekan

hormon steroid gonad (misalnya, analog gonadotropin-releasing hormone [GnRH],

spironolactone) tanpa resep dokter dan tanpa pengawasan. Remaja tersebut juga sering

7

menginginkan terapi hormon dan banyak juga yang berharap untuk mendapatkan operasi

pergantian kelamin. Remaja yang tinggal di lingkungan yang menerima kondisinya tersebut

dapat secara terbuka mengungkapkan keinginan untuk menjadi dan diperlakukan sebagai jenis

kelamin yang ia rasakan, dan berpakaian sebagai jenis kelamin tersebut baik sebagian atau secara

keseluruhan, memiliki gaya rambut yang khas dari jenis kelamin tersebut, mencari persahabatan

dengan teman sebaya dari jenis kelamin lainnya, dan atau menggunakan nama baru yang sesuai

dengan jenis kelamin itu. Remaja yang lebih tua, ketika ia aktif secara seksual biasanya tidak

menunjukkan atau mengizinkan pasangannya untuk menyentuh organ seksual mereka. Pada

orang dewasa dengan keengganan terhadap alat kelamin mereka, aktivitas seksual dibatasi oleh

pilihan untuk tidak memperlihatkan dan tidak mengizinkan pasangan mereka menyentuh alat

kelamin mereka. Beberapa orang dewasa mungkin mencari terapi hormon (kadang-kadang tanpa

resep dokter dan pengawasan) dan operasi pergantian kelamin. Beberapa lainnya puas dengan

terapi hormon atau pembedahan saja.

Remaja dan orang dewasa dengan gender dysphoria sebelum terjadi pergantian kelamin

beresiko untuk memiliki pemikiran bunuh diri, melakukan percobaan bunuh diri, dan bunuh diri.

Setelah pergantian kelamin, penyesuaian dapat bervariasi, dan risiko bunuh diri bisa saja

menetap.

PREVALENSI

Untuk laki-laki dewasa (natal gender), prevalensi berkisar antara 0,005% hingga 0,014%,

dan untuk wanita (natal gender) berkisar dari 0,002% hingga 0,003%. Karena tidak semua orang

dewasa mencari pengobatan hormon dan tindakan bedah di klinik spesialis, maka angka ini bisa

jadi lebih kecil daripada kenyataan. Rerata kunjungan ke klinik spesialis menurut perbedaan

jeniskelamin bervariasi menurut kelompok umur. Pada anak-anak, rasio jenis kelamin anak laki-

laki dan anak perempuan (natal gender) berkisar dari 2:1 sampai 4,5:1. Pada remaja, rasio jenis

kelamin cukup seimbang; pada orang dewasa, rasio jenis kelamin lebih kepada laki-laki (natal

gender) dengan rasio berkisar 1:1 sampai 6,1:1. Di dua negara, rasio jenis kelamin lebih

mendukung pada perempuan (natal gender), yaitu di Jepang sebesar 2,2:1; dan di Polandia

sebesar 3,4:1.

8

PERKEMBANGAN DAN PERJALANAN PENYAKIT

Karena ekspresi gender dysphoria bervariasi sesuai usia, terdapat kriteria yang terpisah

untuk anak-anak dengan remaja dan dewasa. Kriteria untuk anak-anak didefinisikan secara lebih

konkret dari yang untuk remaja dan dewasa. Banyak kriteria inti tergambar dalam perbedaan

perilaku gender yang terdokumentasi dengan baik antara anak laki-laki dan perempuan. Anak-

anak yang lebih muda kurang mengekspresikan dysphoria anatomi yang berlebihan dan gigih

seperti pada anak-anak, remaja, dan dewasa. Pada remaja dan dewasa, ketidaksesuaian antara

jenis kelamin yang dirasakan dengan jenis kelamin secara somatik adalah gambaran utama dari

diagnosis. Faktor-faktor yang berhubungan dengan tekanan dan gangguan juga bervariasi

menurut usia. Seorang anak yang sangat muda mungkin menunjukkan tanda-tanda tertekan

(misalnya menangis keras) hanya ketika orang tua mereka memberitahu bahwa ia adalah "benar-

benar" bukan merupakan dari jenis kelamin yang lain, namun hanyalah "keinginan" mereka saja.

Tekanan bisa jadi tidak muncul pada lingkungan yang mendukung keinginan anak tersebut untuk

hidup sesuai peran dari jenis kelamin lainnya dan mungkin muncul hanya jika ada gangguan

terhadap keinginan tersebut. Pada remaja dan orang dewasa, tekanan dapat bermanifestasi karena

ketidaksesuaian yang kuat antara jenis kelamin yang dirasakan dengan jenis kelamin secara

somatik. Tekanan tersebut bagaimanapun juga akan teratasi dengan lingkungan yang mendukung

dan pengetahuan akan adanya terapi medis untuk mengurangi ketidaksesuaian. Gangguan

(misalnya, penolakan sekolah, munculnya depresi, kecemasan, dan penyalahgunaan zat) bisa

timbul sebagai konsekuensi dari gender dysphoria.

Gender dysphoria tanpa gangguan perkembangan jenis kelamin. Pada anak-anak yang

dirujuk ke klinik, onset timbulnya perilaku cross-gender biasanya antara usia 2 dan 4 tahun. Ini

sesuai dengan jangka waktu perkembangan yang mana biasanya anak-anak mulai

mengekspresikan perilaku sesuai jenis kelamin dan ketertarikan. Pada beberapa anak usia

prasekolah, baik perilaku cross-gender yang meresap dan menyatakan keinginan untuk menjadi

jenis kelamin lain mungkin ada, atau lebih jarang, mungkin terjadi pelabelan diri sebagai jenis

kelamin yang lain. Pada beberapa kasus, penyataan akan keinginan sebagai jenis kelamin yang

lain muncul lebih akhir, biasanya saat masuk ke sekolah dasar. Pada sekelompok kecil anak-anak

menunjukkan ketidaknyamanan dengan anatomi jenis kelamin mereka atau akan menyatakan

keinginan untuk memiliki anatomi jenis kelamin yang sesuai dengan jenis kelamin yang mereka

9

rasakan ("dysphoria anatomi"). Pernyataan tentang dysphoria anatomi menjadi lebih sering

ketika seorang anak dengan gender dysphoria mencapai dan akan mengalami pubertas.

Derajat persistensi gender dysphoria dari masa kanak-kanak ke masa remaja atau dewasa

bervariasi. Pada laki-laki (natal gender), persistensi berkisar dari 2,2% sampai 30%. Pada wanita

(natal gender), persistensi berkisar dari 12% menjadi 50%. Persistensi gender dysphoria secara

sederhana berkorelasi dengan penilaian dimensi akan keparahan pada saat penilaian awal masa

kanak-kanak. Dalam satu sampel laki-laki (natal gender), latar belakang sosial ekonomi rendah

juga berkorelasi dengan persistensi. Belum jelas apakah adanya pendekatan terapi khusus untuk

gender dysphoria pada anak-anak berkaitan dengan tingkat persistensi jangka panjang. Follow-

up sampel yang ada terdiri dari anak-anak yang tidak menerima intervensi terapeutik formal atau

menerima berbagai jenis intervensi terapeutik, mulai dari upaya aktif untuk mengurangi gender

dysphoria hingga yang lebih netral berupa pendekatan "watchfull waiting". Tidak jelas apakah

anak-anak yang didorong atau didukung untuk hidup secara sosial dalam jenis kelamin yang

diinginkan akan menunjukkan tingkat persistensi yang lebih tinggi, karena anak-anak tersebut

belum diikuti secara longitudinal dan sistematis. Baik pada anak laki-laki dan perempuan (natal

gender) yang menunjukkan ketekunan, hampir semuanya tertarik secara seksual kepada individu

yang sesuai dengan jenis kelamin (natal gender) mereka. Untuk anak-anak laki-laki (natal

gender) yang gender dysphoria-nya tidak bertahan, mayoritas di antara mereka adalah

androphilic (tertarik secara seksual dengan laki-laki) dan sering mengidentifikasi diri sebagai

gay atau homoseksual (berkisar antara 63% sampai 100%). Pada anak-anak perempuan (natal

gender) yang gender dysphoria-nya tidak bertahan, persentase yang gynephilic (tertarik secara

seksual pada perempuan) dan mengidentifikasi diri sebagai lesbian lebih rendah (berkisar antara

32% sampai 50%).

Baik pada laki-laki remaja dan dewasa (natal gender), terdapat dua jalur yang luas untuk

perkembangan gender dysphoria: onset dini dan onset lambat. Gender dysphoria onset dini

dimulai pada masa kanak-kanak dan berlanjut sampai masa remaja dan dewasa; atau terdapat

periode intermiten di mana gender dysphoria menghilang dan individu-individu ini

mengidentifikasi diri sebagai gay atau homoseksual, kemudian diikuti dengan terulangnya

gender dysphoria. Gender dysphoria onset lambat terjadi sekitar pubertas atau lebih lambat lagi.

Beberapa individu ini mengatakan bahwa ia telah memiliki keinginan untuk menjadi jenis

kelamin lainnya di masa kanak-kanak yang tidak diungkapkan secara verbal kepada orang lain.

10

Lainnya tidak merasa memiliki tanda-tanda gender dysphoria pada masa anak-anak. Pada remaja

laki-laki dengan gender dysphoria onset lambat, orang tua sering mengatakan terkejut kejutan

karena mereka tidak melihat adanya tanda-tanda gender dysphoria selama masa kanak-kanak.

Eksprsesi dysphoria anatomi lebih umum dan menonjol pada remaja dan orang dewasa saat ciri

seks sekunder telah berkembang.

Laki-laki remaja dan dewasa (natal gender) dengan gender dysphoria onset dini hampir

selalu tertarik secara seksual dengan laki-laki (androphilic). Remaja dan orang dewasa dengan

gender dysphoria onset lambat lebih sering terlibat dalam perilaku transvestic dengan gairah

seksual. Mayoritas individu ini adalah gynephilic atau tertarik secara seksual pada laki-laki

(natal gender) posttransition lainnya dengan gender dysphoria onset lambat. Sebagian besar

laki-laki dewasa dengan gender dysphoria onset lambat hidup bersama atau menikah dengan

perempuan (natal gender). Setelah terjadi transisi, banyak yang mengidentifikasi diri sebagai

lesbian. Di antara laki-laki dewasa (natal gender) dengan gender dysphoria, kelompok onset dini

berusaha mencari pengobatan hormon dan operasi pergantian kelamin pada usia yang lebih dini

daripada kelompok onset lambat. Kelompok onset lambat mungkin lebih berfluktuasi dalam

derajat gender dysphoria dan cenderung puas setelah operasi pergantian kelamin.

Baik pada perempuan remaja dan dewasa (natal gender), perjalanan yang paling umum

adalah gender dysphoria onset dini. Bentuk onset lambat cenderung kurang pada perempuan

dibandingkan laki-laki. Seperti pada laki-laki dengan gender dysphoria, dapat terjadi suatu

periode di mana gender dysphoria terhenti dan orang-orang tersebut mengidentifikasi diri

sebagai lesbian; namun ketika terjadi kekambuhan gender dysphoria, mereka biasanya mencari

konsultasi klinis untuk mendapatkan terapi hormon dan operasi pergantian kelamin. Orang tua

dari remaja perempuan (natal gender) dengan bentuk onset lambat juga melaporkan terkejut,

karena tidak ada tanda-tanda gender dysphoria yang nyata saat masa anak-anak. Pernyataan

dysphoria anatomi jauh lebih umum dan menonjol pada remaja dan orang dewasa dibandingkan

pada anak-anak.

Perempuan remaja dan dewasa (natal gender) dengan gender dysphoria onset dini

hampir selalu gynephilic. Sedangkan yang mengalami onset lambat biasanya androphilic dan

setelah transisi jenis kelamin akan mengidentifikasi diri sebagai laki-laki gay. Perempuan (natal

gender) dengan onset lambat tidak memiliki kekambuhan perilaku transvestic dengan gairah

seksual.

11

Gender dysphoria yang berhubunganan dengan gangguan perkembangan jenis kelamin.

Kebanyakan individu dengan gangguan perkembangan jenis kelamin yang mengalami gender

dysphoria datang ke pelayanan medis pada usia dini. Kebanyakan dari mereka, mulai dari lahir,

masalah penetapan jenis kelamin sudah diwacanakan oleh dokter dan orang tua. Selain itu,

karena umumnya terjadi infertilitas pada kelompok ini, dokter lebih bersedia untuk melakukan

terapi hormon cross-sex dan operasi kelamin sebelum dewasa.

Gangguan perkembangan seks pada umumnya sering dikaitkan dengan perilaku gender

atipikal yang dimulai pada anak usia dini. Namun, dalam sebagian besar kasus, hal ini tidak

mengakibatkan gender dysphoria. Pada individu dengan gangguan perkembangan seksual

menyadari riwayat medis dan kondisi mereka, kebanyakan mereka merasakan ketidakpastian

akan jenis kelamin mereka, berlawanan dengan timbulnya keyakinan bahwa mereka adalah jenis

kelamin lain. Namun, sebagian besar tidak berlanjut hingga transisi jenis kelamin. Gender

dysphoria dan transisi jenis kelamin dapat bervariasi sesuai dengan fungsi gangguan

perkembangan seks, tingkat keparahan, dan jenis kelamin yang ditetapkan sebelumnya.

FAKTOR RESIKO DAN PROGNOSIS

Temperamental. Bagi individu dengan gender dysphoria tanpa gangguan perkembangan

seksual, perilaku gender atipikal pada individu dengan gender dysphoria onset dini berkembang

di usia prasekolah awal, dan tingkat tatipikal yang lebih tinggi memungkinkan terjadinya

perkembangan gender dysphoria dan persistensinya pada remaja dan dewasa.

Lingkungan. Di antara individu dengan gender dysphoria tanpa gangguan perkembangan

seksual, laki-laki (baik masa kecil dan remaja) lebih sering memiliki kakak laki-laki dengan

kondisi serupa dibandingkan yang tidak. Faktor predisposisi lain yang dapat dipertimbangkan,

terutama pada individu dengan gender dysphoria onset lambat (remaja dan dewasa), termasuk

kebiasaan transvestisme fetihistik yang berkembang menjadi autogynephilia (yaitu gairah

seksual yang berhubungan dengan pikiran atau citra dirinya sebagai seorang wanita) dan bentuk-

bentuk masalah sosial, psikologis, atau perkembangan yang lebih umum.

Genetik dan fisiologis. Pada individu dengan gender dysphoria tanpa gangguan perkembangan

seksual, beberapa kontribusi genetik yang didukung oleh bukti (lemah) adanya transseksualisme

dalam keluarga, antara saudara kandung yang tidak kembar, peningkatan kesesuaian untuk

transseksualisme pada monozigot dibandingkan dengan kembar dizigot yang berjenis kelamis

12

sama, dan beberapa derajat heritabilitas gender dysphoria. Berdasarkan temuan endokrin, tidak

ada kelainan sistemik endogen pada kadar hormon seks yang ditemukan di individu 46, XY,

sedangkan tampaknya terdapat peningkatan kadar androgen (dalam kisaran ditemukan pada

wanita hirsutisme tetapi jauh di bawah tingkat laki-laki normal) pada individu 46, XX. Secara

keseluruhan, bukti saat ini tidak memadai untuk menyatakan adanya gender dysphoria tanpa

adanya gangguan perkembangan seksual sebagai bentuk interseks yang terbatas pada sistem

saraf pusat.

Pada gender dysphoria yang terkait dengan gangguan perkembangan seksual,

kemungkinan terjadinya gender dysphoria di kemudian hari meningkat jika produksi dan

pemanfaatan androgen prenatal (melalui sensitivitas reseptor) yang lebih atipikal secara relatif

terhadap apa yang biasanya terlihat pada individu dengan jenis kelamin yang sama. Contohnya

individu 46, XY dengan riwayat hormone prenatal yang normal tapi terjadi cacat bawaan pada

genital non-hormonal (seperti pada ekstrofia buli-buli atau agenesis penis) dan pada yang telah

ditetapkan sebagai jenis kelamin perempuan. Kemungkinan gender dysphoria lebih meningkat

lagi dengan adanya tambahan berupa, paparan berkepanjangan androgen atipikal postnatal

dengan virilisasi somatik yang mungkin terjadi pada individu 46, XY yang dibesarkan sebagai

perempuan dengan defisiensi 5-alpha reductase-2 atau defisiensi 17-beta-hidroksisteroid

dehidrogenase-3, atau individu 46, XX yang dibesarkan sebagai perempuan dengan hiperplasia

adrenal kongenital klasik dengan tidak adanya terapi pengganti glukokortikoid dalam jangka

waktu lama. Namun, lingkungan androgen prenatal lebih erat kaitannya dengan perilaku gender

daripada identitas gender. Banyak orang dengan gangguan perkembangan seksual dan perilaku

gender atipikal yang nyata tidak berkembang menjadi gender dypshoria. Dengan demikian,

perilaku gender atipikal dengan sendirinya tidak boleh diinterretasikan sebagai indikator

terjadinya gender dysphoria di masa yang akan datang. Nampak adanya derajat yang lebih tinggi

untuk terjadi gender dysphoria dan inisiasi perubahan jenis kelamin oleh pasien pada individu

dengan jenis kelamin perempuan (natal gender) ke laki-laki daripada seballiknya pada individu

46, XY dengan gangguan perkembangan seks.

Permasalahan Diagnostik Terkait Budaya

Individu dengan gender dysphoria telah dilaporkan di banyak negara dan budaya. Setara dengan

gender dysphoria juga telah dilaporkan pada orang yang hidup dalam budaya dengan kategori

13

jenis kelamin institusional selain dari laki-laki atau perempuan. Tidak jelas apakah orang-orang

ini dapat memenuhi kriteria diagnostik gender dysphoria.

Penanda Diagnostik

Individu dengan gangguan somatik perkembangan seksual menunjukkan beberapa korelasi hasil

identitas gender dengan tingkat produksi dan pemanfaatn androgen prenatal. Namun, korelasinya

tidak cukup kuat untuk menggantikan evaluasi wawancara diagnostik rinci dan komprehensif

pada gender dysphoria.

Konsekuensi Fungsional dari Gender Dysphoria

Preokupasi akan keinginan cross-gender dapat berkembang di segala usia setelah 2-3

tahun pertama masa kanak-kanak dan seringkali mengganggu aktivitas sehari-hari. Pada anak-

anak, kegagalan untuk mengembangkan hubungan dan keterampilan dengan teman sebaya

sesama jenis dapat menyebabkan isolasi dari kelompok sebaya dan tekanan. Beberapa anak

mungkin menolak untuk menghadiri sekolah karena tekanan yang godaan dan pelecehan atau

tekanan untuk berpakaian dalam pakaian yang sesuai dengan jenis kelamin yang telah

ditentukan. Juga pada remaja dan orang dewasa, preokupasi harapan cross-gender sering

mengganggu kegiatan sehari-hari. Kesulitan dalam hubungan, termasuk masalah hubungan

seksual umumnya terjadi, dan fungsi di sekolah atau di tempat kerja mungkin terganggu. Gender

dysphoria, bersama dengan ekspresi gender atipikal, berhubungan aerat dengan tingginya tingkat

stigmatisasi, diskriminasi, dan korban, yang mengarah ke konsep diri yang negatif, peningkatan

tingkat komorbiditas gangguan mental, putus sekolah, dan marginalisasi ekonomi, termasuk

pengangguran, yang disertai masalah sosial dan risiko kesehatan mental, terutama pada individu

dari latar belakang keluarga miskin. Selain itu, akses orang-orang ini terhadap layanan kesehatan

dan layanan kesehatan mental mungkin akan terhambat oleh hambatan struktural, seperti

ketidaknyamanan institusional atau pengalaman dalam bekerja dengan populasi pasien ini.

DIAGNOSIS BANDING

Ketidaksesuaian peran gender. Gender dysphoria harus dibedakan dari ketidaksesuaian

sederhana untuk peran gender yang khas dengan keinginan yang kuat untuk menjadi jenis

kelamin lain daripada yang ditetapkan sebelumnya, dan dengan tingkat variasi kegiatan dan

14

ketertarikan berdasar gender. Diagnosis tidak dimaksudkan untuk hanya menjelaskan

ketidaksesuaian dengan stereotip perilaku peran gender (misalnya, "tomboyism" pada anak

perempuan, "girly-boy" pada anak laki-laki, sesekali cross-dressing pada pria dewasa).

Mengingat adanya peningkatan keterbukaan ekspresi gender atipikal pada seluruh individu

dalam spektrum transgender, penting untuk diketahui bahwa diagnosis klinis terbatas pada

individu-individu yang mengalami tekanan dan gangguan yang memenuhi kriteria yang

ditentukan.

Gangguan transvestisme. Gangguan transvestisme terjadi pada heteroseksual (atau biseksual)

remaja dan dewasa laki-laki (jarang pada wanita) yang memiliki perilaku cross-dressing untuk

menimbulkan gairah seksual dan menyebabkan penderitaan dan atau gangguan tanpa

mempertanyakan jenis kelamin primer mereka. Hal ini kadang-kadang disertai dengan gender

dysphoria. Seorang individu dengan gangguan transvestisisme yang juga memiliki gender

dysphoria signifikan dapat diagnosa untuk keduanya. Dalam banyak kasus gender dysphoria

onset lambat pada laki-laki gynephilic, perilaku transvestisisme dengan gairah seksual adalah

prekursor.

Gangguan dismorfik tubuh. Seseorang dengan gangguan dismorfik tubuh berfokus pada

perubahan atau penghilangan bagian tubuh tertentu karena dianggap sebagai bentuk yang

abnormal, bukan karena menolak jenis kelaminnya. Ketika tampakan individu memenuhi criteria

baik untuk gender dysphoria dan gangguan dismorfik tubuh, diagnosa dapat dibuat untuk

keduanya. Individu yang menginginkan anggota badan yang sehat diamputasi (disebut sebagai

gangguan identitas integritas tubuh) karena membuat mereka merasa lebih "lengkap" dan

biasanya tidak ingin mengubah jenis kelamin, melainkan keinginan untuk hidup sebagai orang

yang diamputasi atau orang cacat.

Skizofrenia dan gangguan psikotik lainnya. Pada skizofrenia, jarang terjadi delusi memiliki

jenis kelamin lainnya. Dengan tidak adanya gejala psikotik, desakan oleh seorang individu

dengan gender dysphoria bahwa ia adalah jenis kelamin yang lain tidak dianggap sebagai delusi.

Skizofrenia (atau gangguan psikotik lainnya) dan gender dysphoria dapat terjadi bersamaan.

Presentasi klinis lain. Beberapa individu dengan keinginan maskulinisasi yang mengalami

identitas gender alternatif, bukan laki-laki maupun perempua memiliki presentasi yang

memenuhi kriteria untuk gender dysphoria. Namun, beberapa laki-laki mencari pengebirian dan

15

atau penectomy untuk alasan estetika atau untuk menghilangkan efek psikologis androgen tanpa

mengubah identitas laki-laki; dalam kasus ini, kriteria untuk gender dysphoria tidak terpenuhi.

KOMORBIDITAS

Anak-anak yang dirujuk ke klinik dengan gender dysphoria menunjukkan peningkatan masalah

emosional dan perilaku, paling sering berupa kecemasan, disruptive and impulse-control, dan

gangguan depresi. Pada anak-anak prapubertas, bertambahnya usia dikaitkan dengan memiliki

lebih banyak masalah perilaku atau emosional; ini terkait dengan meningkatnya rasa tidak terima

terhadap variasi perilaku gender oleh orang lain. Pada anak-anak yang lebih tua, variasi perilaku

gender sering menyebabkan pengucilan teman sebaya, yang dapat menyebabkan lebih banyak

masalah perilaku. Prevalensi masalah kesehatan mental berbeda ada setiap budaya; perbedaan-

perbedaan ini juga mungkin berkaitan dengan perbedaan sikap terhadap variasi gender pada

anak-anak. Namun, juga dalam beberapa budaya non-Barat, relative umum ditemukan

kecemasan pada orang dengan gender dysphoria, bahkan dalam budaya yang menerima variasi

sikap berdasar gender. Gangguan spektrum autisme lebih menonjol pada anak-anak dengan

gender dysphoria daripada pada populasi umum. Remaja dengan gender dysphoria tampaknya

memiliki komorbid gangguan mental, dengan gangguan kecemasan dan depresi yang paling

umum terjadi. Seperti pada anak-anak, gangguan spektrum autisme menonjol pada remaja

dengan gender dysphoria daripada pada populasi umum. Orang dewasa dengan gender

dysphoria mungkin memiliki masalah kesehatan mental, yang paling umum terjadi adalah

gangguan kecemasan dan gangguan depresi.

GENDER DYSPHORIA LAINNYA

302,6 (F64.8)

Kategori ini berlaku untuk presentasi dimana karakteristik gejala gender dysphoria yang

menyebabkan distress signifikan atau dominannya gangguan dalam bidang sosial, pekerjaan,

atau fungsi penting lain, tetapi tidak memenuhi kriteria penuh untuk gender dysphoria. Kategori

gender dysphoria lainnya digunakan dalam situasi di mana dokter memilih untuk

mengkomunikasikan alasan tertentu bahwa presentasi tidak memenuhi kriteria untuk gender

dysphoria. Hal ini ditulis sebagai " gender dysphoria lainnya " diikuti dengan alasan tertentu

(misalnya, " gender dysphoria singkat").

16

Sebuah contoh dari presentasi yang dapat ditentukan sebagai " gender dysphoria lainnya"

adalah sebagai berikut: gangguan saat memenuhi kriteria gejala untuk gender dysphoria , tapi

durasinya kurang dari 6 bulan.

GENDER DYSPHORIA YANG TIDAK TERGOLONGKAN

302,6 (F64.9)

Kategori ini berlaku untuk presentasi di mana karakteristik gejala gender dysphoria yang

menyebabkan distress signifikan atau dominannya gangguan dalam bidang sosial, pekerjaan,

atau fungsi penting lain, tetapi tidak memenuhi kriteria penuh untuk gender dysphoria. Gender

dysphoria yang tidak tergolongkan digunakan dalam situasi di mana dokter memilih untuk tidak

menentukan alasan bahwa kriteria gender dysphoria tidak terpenuhi, termasuk tidak adanya

informasi yang cukup untuk membuat diagnosis yang lebih spesifik.

17

GANGGUAN KEPRIBADIAN

Bab ini dimulai dengan definisi umum dari gangguan kepribadian yang berlaku untuk

masing-masing dari 10 gangguan kepribadian. Sebuah gangguan kepribadian adalah pola kronis

pengalaman batin dan perilaku yang menyimpang secara nyata dari ekspektasi budaya individu

tersebut, meresap dan tidak fleksibel, memiliki onset pada masa remaja atau awal masa dewasa,

yang stabil dari waktu ke waktu, dan menyebabkan tekanan atau gangguan.

Dengan proses review yang sedang berlangsung terutama salah satu dari kompleksitas ini,

sudut pandang yang berbeda muncul dan dibuat usaha untuk mengakomodir mereka. Dengan

demikian, gangguan kepribadian termasuk Bagian II dan sekaligus bagian III. Materi dalam

Bagian II merupakan update dari teks yang terkait dengan kriteria yang sama yang ditemukan

dalam DSM-IV-TR, sedangkan Bagian III meliputi model penelitian yang diusulkan untuk

diagnosis gangguan kepribadian dan konseptualisasi yang dikembangkan oleh DSM-5

Kepribadian dan Gangguan Kepribadian Kelompok Kerja. Dengan perkembangan di bidang ini,

diharapkan kedua versi akan membantu praktek klinis dan inisiasi penelitian.

Gangguan kepribadian berikut ini disertakan dalam bab ini.

• Gangguan kepribadian paranoid adalah pola ketidakpercayaan dan kecurigaan sehingga

motif orang lain ditafsirkan sebagai niat jahat.

• Gangguan kepribadian skizoid adalah pola pelepasan dari hubungan sosial dan berbagai

batasan ekspresi emosional.

• Gangguan kepribadian Schizotypal adalah pola ketidaknyamanan akut dalam hubungan

dekat, distorsi kognitif atau persepsi, dan perilaku eksentrik.

• Gangguan kepribadian antisosial adalah pola mengabaikan dan pelanggaran terhadap hak

orang lain.

• Gangguan kepribadian borderline adalah pola ketidakstabilan dalam hubungan

interpersonal, citra diri, dan mempengaruhi, dan ditandai impulsivitas.

• Gangguan kepribadian Histrionic adalah pola emosionalitas yang berlebihan dan mencari

perhatian.

• Gangguan kepribadian narsisistik adalah grandiousitas, kebutuhan untuk dikagumi, dan

kurangnya empati.

18

• Gangguan kepribadian Avoidant adalah pola inhibisi sosial, perasaan tidak mampu, dan

hipersensitivitas terhadap evaluasi negatif.

• Gangguan kepribadian dependen adalah pola perilaku tunduk dan menempel terkait

dengan kebutuhan yang berlebihan untuk diperhatikan.

• Gangguan kepribadian obsesif-kompulsif adalah pola preokupasi dengan keteraturan,

perfeksionisme, dan kontrol.

• Perubahan kepribadian karena kondisi medis lain adalah gangguan kepribadian persisten

yang dinilai disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari kondisi medis (misalnya lesi lobus

frontalis).

• Gangguan kepribadian lainnya dan gangguan kepribadian yang tidak tergolongkan

adalah kategori yang disediakan untuk dua situasi: 1) pola kepribadian individu yang

memenuhi kriteria umum untuk gangguan kepribadian, dan munculnya beberapa sifat

gangguan kepribadian yang berbeda, tetapi kriteria untuk gangguan kepribadian tertentu

tidak terpenuhi; atau 2) pola kepribadian individu memenuhi kriteria umum untuk gangguan

kepribadian, tetapi individu dianggap memiliki gangguan kepribadian yang tidak termasuk

dalam klasifikasi DSM-5 (misalnya, gangguan kepribadian pasif-agresif).

Gangguan kepribadian dikelompokkan menjadi tiga kelompok berdasarkan kesamaan

deskriptif. Cluster A meliputi gangguan kepribadian paranoid, skizoid, dan skizotipal. Individu

dengan gangguan ini sering terlihat aneh atau eksentrik. Cluster B meliputi antisosial, borderline,

histrionik, dan gangguan kepribadian narsistik. Individu dengan gangguan ini sering terlihat

muncul dramatis, emosional, atau tidak menentu. Cluster C meliputi gangguan kepribadian

avoidant, dependent, dan obsessive-compulsive. Individu dengan gangguan ini sering nampak

cemas atau takut. Perlu dicatat bahwa sistem pengelompokan ini, meskipun berguna dalam

beberapa situasi penelitian dan pendidikan, memiliki keterbatasan yang serius dan belum

divalidasi secara konsisten. Selain itu, beberapa individu sering memperlihatkan gangguan

kepribadian yang terjadi bersamaan dari cluster yang berbeda. Estimasi prevalensi untuk

kelompok yang berbeda menunjukkan 5,7% untuk gangguan di Cluster A, 1,5% untuk gangguan

di Cluster B, 6,0% untuk gangguan di Cluster C, dan 9,1% untuk gangguan kepribadian apapun,

menunjukkan sering terjadi gangguan bersamaan dari berbagai cluster. Data dari 2001-2002 dari

19

Survei Epidemiologi Nasional pada Alkohol dan Kondisi Terkait menunjukkan bahwa sekitar

15% orang dewasa AS memiliki setidaknya satu gangguan kepribadian.

Dimensi Gangguan Kepribadian

Pendekatan diagnostik yang digunakan dalam manual ini merupakan perspektif kategoris

bahwa gangguan kepribadian berbeda secara kualitatif dengan sindrom klinis. Sebuah alternatif

untuk pendekatan kategoris adalah perspektif dimensional bahwa gangguan kepribadian yang

muncul merupakan variasi maladaptif dari ciri-ciri kepribadian yang menggabungkan hal yang

tidak diketahui ke normalitas satu sama lain. Lihat Bagian III untuk penjelasan lengkap dari

model dimensional untuk gangguan kepribadian. Cluster gangguan kepribadian pada DSM-IV

(yaitu, aneh-eksentrik, dramatis emosional, dan cemas-takut) juga dapat dipandang sebagai

dimensi yang mewakili spektrum disfungsi kepribadian berkelanjutan dengan gangguan mental

lainnya. Model dimensi alternatif memiliki banyak kesamaan dan muncul bersamaan untuk

menutupi area penting dari disfungsi kepribadian. Integrasi mereka, utilitas klinis, dan hubungan

dengan kategori diagnostik gangguan kepribadian dan berbagai aspek disfungsi kepribadian

berada di bawah penelitian aktif.

GENERAL PERSONALITY DISORDER

Kriteria

A. Pola kronis pengalaman batin dan perilaku yang menyimpang secara nyata dari ekspektasi

budaya individu tersebut. Pola ini diwujudkan dalam dua (atau lebih) dari bidang-bidang

berikut:

1. Kognisi (yaitu, cara memahami dan menafsirkan diri, orang lain, dan peristiwa).

2. Afektif (yaitu, jangkauan, intensitas, labilitas, dan kesesuaian respons emosional).

3. Fungsi Interpersonal.

4. Impulse control.

B. Pola kronis yang tidak fleksibel dan meluas di berbagai situasi pribadi dan sosial.

C. Pola kronis yang menyebabkan distress signifikan atau gangguan dalam bidang sosial,

pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.

D. Pola ini bersifat stabil dan dalam durasi yang panjang, dan onsetnya dapat ditelusuri kembali

setidaknya hingga remaja atau dewasa awal.

20

E. Pola kronis tidak dapat dijelaskan sebagai manifestasi atau konsekuensi dari gangguan

mental lainnya.

F. Pola kronis tidak disebabkan oleh efek fisiologis dari suatu zat (misalnya, penyalahgunaan

zat, pengobatan) atau kondisi medis lain (misalnya, trauma kepala).

GAMBARAN DIAGNOSTIK

Ciri-ciri kepribadian adalah pola kronis, yang berkaitan dan berpikir tentang lingkungan

dan diri yang dipamerkan dalam berbagai konteks sosial dan pribadi. Hanya ketika ciri-ciri

kepribadian yang tidak fleksibel dan maladaptif dan menyebabkan gangguan fungsional yang

signifikan atau tekanan subjektif, barulah mereka dikatakan menderita gangguan kepribadian.

Gambaran penting dari gangguan kepribadian adalah pola kronis pengalaman batin dan perilaku

yang menyimpang secara nyata dari ekspektasi budaya individu tersebut dan dimanifestasikan

dalam setidaknya dua dari bidang-bidang berikut: kognisi, efektivitas, fungsi interpersonal, atau

kontrol impuls (Kriteria A). Pola kronis ini tidak fleksibel dan meluas di berbagai situasi pribadi

dan sosial (Kriteria B) dan menyebabkan distress klinis signifikan atau gangguan dalam bidang

sosial, pekerjaan, atau penting lainnya berfungsi (Kriteria C). Pola ini stabil dan durasi panjang,

dan onset yang dapat ditelusuri kembali setidaknya hingga remaja atau dewasa awal (Kriteria D).

Pola ini tidak lebih baik dijelaskan sebagai manifestasi atau konsekuensi dari gangguan jiwa lain

(Kriteria E) dan tidak disebabkan oleh efek fisiologis dari suatu zat (misalnya, penyalahgunaan

obat, obat, paparan racun) atau kondisi medis lain (misalnya, trauma kepala) (Kriteria F).

Kriteria diagnostik yang spesifik juga disediakan untuk masing-masing gangguan kepribadian

termasuk dalam bab ini.

Diagnosis gangguan kepribadian membutuhkan pola evaluasi jangka panjang terhadap

fungsi individu, dan gambaran kepribadian tertentu harus terbukti sejak awal masa dewasa. Ciri-

ciri kepribadian yang mendefinisikan gangguan ini juga harus dibedakan dari karakteristik yang

muncul sebagai respon terhadap stres situasional tertentu atau gangguan jiwa lainnya (misalnya,

bipolar, depresi, atau gangguan kecemasan, keracunan zat). Dokter harus menilai stabilitas ciri-

ciri kepribadian dari waktu ke waktu dan di situasi yang berbeda. Meskipun wawancara tunggal

dengan individu kadang-kadang cukup untuk membuat diagnosis, itu sering perlu untuk

melakukan lebih dari satu wawancara dan ruang tersebut dari waktu ke waktu. Penilaian juga

dapat menjadi rumit oleh fakta bahwa karakteristik yang mendefinisikan gangguan kepribadian

21

tidak dapat dianggap bermasalah oleh individu (yaitu, ciri-ciri sering ego-syntonic). Untuk

membantu mengatasi kesulitan ini, informasi tambahan dari informan lain dapat membantu.

PERKEMBANGAN DAN PERJALANAN PENYAKIT

Gambaran dari gangguan kepribadian biasanya menjadi dikenali selama masa remaja atau

dewasa awal. Menurut definisi, gangguan kepribadian adalah pola kronis berpikir, merasa, dan

berperilaku yang relatif stabil dari waktu ke waktu. Beberapa jenis gangguan kepribadian

(terutama, gangguan kepribadian antisosial dan borderline) cenderung menjadi kurang jelas atau

tidak sesuai usia, sedangkan ini tampaknya kurang benar untuk beberapa jenis lain (misalnya,

obsesif kompulsif dan gangguan kepribadian schizotypal).

Kategori gangguan kepribadian dapat diterapkan pada anak-anak atau remaja dalam

contoh-contoh yang relatif tidak biasa di mana ciri-ciri kepribadian maladaptif tertentu pada

individu tampaknya meluas, menetap, dan tidak mungkin terbatas pada tahap perkembangan

tertentu atau gangguan mental lainnya. Harus diakui bahwa ciri-ciri gangguan kepribadian yang

muncul di masa kecil akan sering menetap tidak berubah ke dalam kehidupan dewasa. Untuk

gangguan kepribadian yang didiagnosis pada individu lebih muda dari 18 tahun, gambaran pasti

hadir selama minimal 1 tahun. Satu-satunya pengecualian untuk ini adalah gangguan kepribadian

antisosial, yang tidak dapat didiagnosis pada individu lebih muda dari 18 tahun. Meskipun,

menurut definisi, gangguan kepribadian membutuhkan onset lambat pada awal masa dewasa,

individu mungkin tidak menjadi perhatian klinis sampai relatif terlambat dalam hidupnya.

Sebuah gangguan kepribadian dapat diperburuk setelah kehilangan orang dekat yang signifikan

(misalnya, pasangan) atau sebelum menstabilkan situasi sosial (misalnya, pekerjaan). Namun,

perkembangan dari perubahan kepribadian di masa dewasa atau kemudian hari membutuhkan

evaluasi menyeluruh untuk menentukan kemungkinan adanya perubahan kepribadian karena

kondisi medis lain atau gangguan penggunaan zat yang belum diakui.

Permasalahan Diagnostik Terkait Budaya

Penilaian tentang fungsi kepribadian harus memperhitungkan latar belakang etnis,

budaya, dan sosial individu. Gangguan kepribadian tidak harus dicampuradukkan dengan

masalah yang terkait dengan akulturasi berikut imigrasi atau dengan ekspresi kebiasaan, adat

istiadat, atau nilai-nilai agama dan politik yang dianut oleh budaya asal individu. Hal ini berguna

22

bagi dokter, terutama ketika mengevaluasi seseorang dari latar belakang yang berbeda, untuk

mendapatkan informasi tambahan dari informan yang akrab dengan latar belakang budaya

seseorang.

Masalah Diagnostik Terkait Gender

Gangguan kepribadian tertentu (misalnya, gangguan kepribadian antisosial) didiagnosis

lebih sering pada laki-laki. Lain-lain (misalnya, gangguan kerpribadian borderline, dramatis, dan

dependent) didiagnosis lebih sering pada wanita. Meskipun perbedaan-perbedaan dalam

prevalensi mungkin mencerminkan perbedaan gender yang nyata di hadapan pola tersebut,

dokter harus berhati-hati untuk tidak overdiagnose atau underdiagnose terhadap gangguan

kepribadian tertentu pada wanita atau pada pria karena stereotip sosial tentang peran gender.

DIAGNOSIS BANDING

Gangguan mental lainnya dan cirri kepribadian. Banyak kriteria khusus untuk

menggambarkan gangguan kepribadian (misalnya, kecurigaan, ketergantungan, ketidakpekaan)

yang juga merupakan karakteristik episode gangguan mental lainnya. Sebuah gangguan

kepribadian harus didiagnosis hanya bila karakteristik pendefinisan muncul sebelum awal masa

dewasa, yang khas dari fungsi jangka panjang individu, dan tidak terjadi secara eksklusif selama

episode gangguan mental lainnya. Ini mungkin sangat sulit (dan tidak berguna) untuk

membedakan gangguan kepribadian dengan gangguan mental menetap seperti gangguan depresi

menetap yang memiliki onset awal dan kronis, dan tentu saja relatif stabil. Beberapa gangguan

kepribadian mungkin memiliki "spektrum" yang hubungan dengan gangguan mental lain

(misalnya, gangguan kepribadian schizotypal dengan skizofrenia, gangguan kepribadian avoidant

dengan gangguan kecemasan sosial [fobia sosial]) berdasarkan fenomenologis atau biologis

kesamaan atau agregasi familial.

Gangguan kepribadian harus dibedakan dari ciri-ciri kepribadian yang tidak mencapai ambang

batas untuk gangguan kepribadian. Ciri-ciri kepribadian yang didiagnosis sebagai gangguan

kepribadian hanya ketika mereka tidak fleksibel, maladaptif, dan bertahan dan menyebabkan

gangguan fungsional yang signifikan atau penderitaan subyektif.

Gangguan psikotik. Selama tiga gangguan kepribadian yang mungkin berhubungan dengan

gangguan psikotik (yaitu, paranoid, skizoid, dan schizotypal), terdapat kriteria eksklusi yang

23

menyatakan bahwa pola perilaku tidak harus terjadi secara eksklusif selama skizofrenia, bipolar

atau depresi gangguan dengan fitur psikotik, atau gangguan psikotik lainnya. Ketika seseorang

memiliki gangguan mental yang terus-menerus (misalnya, skizofrenia) yang didahului oleh

gangguan kepribadian yang sudah ada sebelumnya, gangguan kepribadian harus juga dicatat,

diikuti dengan "premorbid" dalam tanda kurung.

Kecemasan dan gangguan depresi. Klinisi harus berhati-hati dalam mendiagnosis gangguan

kepribadian selama episode gangguan depresi atau gangguan kecemasan, karena kondisi ini

mungkin memiliki gambaran gejala yang serupa yang meniru sifat-sifat kepribadian dan dapat

membuat lebih sulit untuk mengevaluasi secara retrospektif pola jangka panjang individu

berfungsi.

Gangguan stress pasca trauma. Ketika perubahan kepribadian muncul dan bertahan setelah

seseorang telah terkena stress yang ekstrim, diagnosis gangguan stress pasca trauma harus

dipertimbangkan.

Gangguan penggunaan zat. Ketika seseorang memiliki gangguan penggunaan zat, adalah

penting untuk tidak membuat diagnosis gangguan kepribadian didasarkan pada perilaku yang

merupakan konsekuensi dari keracunan zat atau yang terkait dengan kegiatan akibat

mempertahankan penggunaan narkoba (misalnya perilaku antisosial) .

Perubahan kepribadian karena kondisi medis lain. Ketika perubahan kronis dalam

kepribadian timbul sebagai akibat dari efek fisiologis dari kondisi lain medis (misalnya, tumor

otak), diagnosis perubahan kepribadian karena kondisi medis lain harus dipertimbangkan.

24