Objectifs

0 Savoir utiliser les bons outils d’évaluation selon l’âge du patient

0 Reconnaitre les particularités de la douleur chez l’enfant

0 Savoir utiliser une approche multimodale chez l’enfant

3

Patient douloureux chronique

j’ai MAL

je SUIS mal

1 Bouckenaere, 2007; 2 Daneault, 2006

Conclusions: The authors suggest that physicians and parents who take the initiative to elicit the child’s narrative can help the child to rewrite the story to promote therapeutic change, a better outcome, and higher satisfaction.

Attention aux mots

5

+ la douleur se chronicise,

+ l’importance des causes organiques

au profit des

facteurs psychosociaux, comportementaux

et relationnels1-2

Douleur chronique : facteur TEMPS

1 Jacobson et Mariano, 2001; 2 Allaz, 2003

ww

w.f

ren

chm

orn

ing.

com

Croyances Attentes

Création de Soi

Modèle Toute-puissance

Modèle Moi

Modèle Guide

JE Maladie

Identité

Sens Réalisation

de Soi

Spiritualité

Récit

n=5 (3F) n=6 (1F) n=5 (4F)

S o u f f r a n c e

Maladie Récit

JE

Monde médical

ÊTRE

autre chose que la douleur

Affects positifs Douleur

chronique

- Mots - Condition humaine

Michael Sullivan

10

Anciens prématurés Atteinte système nerveux autonome

Mixed-design model avec analyse quadratique

11

Corrélation entre le seuil de douleur et l’âge chez des sujets nés prématurément ou à terme

NÉS À TERME PRÉMATURÉS

Pearson’s r = 0.12, p = 0.48 Pearson’s r = 0.54, p < 0.0001

Statistiques Canada : douleur adolescents

0 2% des garçons et 6% des filles de 12 à 17 ans souffrent déjà de douleurs chroniques.

0 Ces pourcentages tendent à s’accentuer avec l’âge.

Ramage-Morin PL, Gilmour H. Chronic pain at ages 12 to 44. Health reports / Statistics Canada, Canadian Centre for Health Information 2010;21(4):53.

0 Plusieurs études corroborent ces chiffres.

Prévalence des douleurs auto-évaluées par l’enfant

0

10

20

30

40

50

60

dlr abdo céphalée dlr thorax dlr

cou/dos

trb

sommeil

École 1

École 2

École 3

École 4

Global

% ≥ 1x /sem

Lafrenaye, 2005

La douleur chronique: Est-ce si bénin ?

Évolution vers la vie adulte

0 Persistance céphalée (Fearon)

0 Persistance dlr cou (Stahl)

0 Persistance dlr jambes (El-Metwally)

0 Mauvais px pour dlr MSK (Flato)

0 Mauvais px pour mal de dos (Jones)

0 25% encore sx après 4 ans

0 Dlr bénigne: 45 % persistance (Perquin)

0 Dlr abdominale: augmente dlr chronique chez adulte (Walker)

Clinique douleur chronique spécialisée

0 Adultes:

0 Succès = 10 % de retour au travail

0 Enfants et adolescents:

0 50 % demeurent symptomatiques

Éviter chronicisation

Quel type de douleur ?

Neuropathique Somatique Algodystrophie Fracture

Lésion ou atteinte nerveuse « x » Tissus cutanés, os, muscles, articulations

Sensibilisation centrale (homonculus)

Ne s’oublie pas Modifiable

Intensité stable dans le temps (journée) Intensité variable

Intensité inchangée malgré activités / mouvement

Intensité modulée par les activités / mouvement

Protection contre fatigue Protection contre mouvement

Cause inconnue Cause connue

Caractéristiques: brulure, coup de poignard, hyperesthésie

Caractéristiques: élancement, serrement, colique

Hypersensibilité cutanée Douleur élicités par le mouvement ou

examen profond

Syndrome Douleur Régionale Complexe SDRC

0 Algodystrophie 0 Dystrophie sympathique réflexe

0 Douleur en chaussette 0 Changement trophiques 0 Après incident banal 0 Douleur exquise

0 hyperesthésie - allodynie

0 Ne pas attendre avant de traiter 0 Référer mais débuter traitement rapidement 0 Neurontin…

Fibromyalgie

Chronic Widespread Pain (CWP)

3 types (typologie de l’auteur):

1. Post-trauma psychologique

2. Déconditionnement physique

3. Neurophysiologique

« Progression inéluctable »

colon irritable puis migraine puis douleur lombaire puis capsulite….

Traitement dlr neuropathique

Anticonvulsivants

Gabapentine Neurontin®

Prégabaline Lyrica®

Carbamazépine Tégrétol® 5-10 mg/kg/jour

Acide valproique Depakene® 10 mg/kg/jour

Antidépresseurs

Amitryptyline Élavil® Effet très variable, surtout

sommeil

10 à 25 mg HS

Citalopram Celexa® anxiolytique

Sertraline Zoloft®

Fluoxétine Prozac®

Duloxetine Cymbalta® NE

Venlafaxine Effexor® NE

Anticonvulsivants

0 Canaux sodiques: régulation humeur

0 Lamotrigine (Lamictal®),

0 Carbamazépine et acide valproique

0 Topiramate (Topamax®)

0 Stevens-Johnson

0 Canaux calciques:

0 Neurontin, Lyrica

Neurontin®

0 Montée lente des doses pour éviter effets 2e (école)

0 ad 2400 mg par jour

0 Comprimés: 100 et 300 mg

0 Dose : entre 10 à 30 mg/kg/jour en 3-4 doses

0 Effets 2e

0 Ralentissement cognitif (Ritalin…)

0 Aide le sommeil

Échec Neurontin®…

0 Erreur dx ?

0 Choix médication ?

0 Invalidité vs douleur ?

0 Autres dx associés ?

0 Douleur trop chronicisée…

0 Besoin de multimodal

0 Mauvais pronostic !

Autres traitements adjuvants

0 Douleurs circonscrites (cutanées, point de pression) 0 Kétamine:

0 en crème: prurit, douleur, hyperesthésie

0 EMLA: ad 12 heures

0 Douleurs osseuses ou SDRC 0 Calcitonine nasale

0 Biphosphonates

0 TENS

0 Hypnose

0 BOUGER…

TENS

0 Transcutaneaous Electric Nerve Stimulation

0 2 versions 0 Acupuncture

0 Classique (picotements, vibration non douloureuse)

0 Cout modique

0 Utilisation PRN

0 Utilité: imprévisible 0 Allant de « fantastique » à « bof » !

Hypnose

0 Pour analgésie ponctuelle 0 Pour auto-induction hypnotique 0 Pour sédation procédurale 0 Pour douleur complexe pour limiter la poly

pharmacopée.

…ites de sport

0 Sport de compétition 0 Danseurs 0 Musiciens

0 Tendinites, atteinte ligamentaire, micro-fractures,

fractures de stress, spasmes musculaires…

0 Repos, AINS, relaxant musculaire 0 Immobilisation ciblée et limitée dans le temps

Repos et douleur

0 Repos de quelques heures ou jours … 0 Jamais semaines ou mois 0 Limité uniquement à l’articulation ou la région

concernée

0 Ne jamais arrêter un enfant de faire de l’exercice 0 Le sport est toujours à favoriser

0Pas de congé d’éducation physique …

Douleur facettaire 0 D.I.M…. 0 « Carcasse » 0 Palpé-roulé

0 Pincer la peau avant d’enfoncer les doigts…

0 Limitation mouvement: blocage 0 Hauteur épaules, bassin, omoplate, creux taille…

0 Hyperlaxité vs manque de souplesse 0 Post-blessure

0 AINS - RELAXANT MUSCULAIRE 0 Kinésithérapie (UdeS)

Relaxant musculaire

0 Pour traiter spasme, contracture, limitation mouvement (blocage)

0 Méthocarbamol (Robax ) 0 Avec ibuprofène

0 Avec acétaminophène

0 Flexiril® (cyclobenzaprine): 5 à 10 mg HS

0 Diazépam: 0,1 mg/kg/dose die à qid

Douleur somatique chronique

0 Médication usuelle - Multimodal

0 Acétaminophène

0 AINS

0 Opiacés (courte et longue durée)

0 Dose aux 12 heures (après ajustement aux 4 heures)

0 Tx: nausée constipation prurit

Codéine 0 Aucun avantage comparé à la morphine 0 Transformée en norcodéine (60%) et en morphine (10 %) 0 Nécessite le cytochrome CYP 2D6

0 Analgésie imprévisible 0 Coute plus cher que la morphine à produire (synthétique)

0 CYP 2D6 - Cytochrome P450

0 Métaboliseurs: lent, rapide, ultra-rapide 0 Lent: 5-10 % Caucasiens = aucun soulagement 0 Ultra-rapide : Afrique du Nord, Océanie, Moyen-Orient.

0 Risque d’intoxication à la morphine.

Douleur viscérale

0 Élavil

0 Bon calendrier

0 Bonne hx familiale

0 Rassurer

0 Essai diététique

Sommeil

0 Essentiel

0 Manque:

0 nuit à l’interprétation de la douleur

0 nuit à la tolérance4 à la douleur

0 Augmente la fatigue et la concentration

0 Irritabilité

0 Confusion des symptômes

0 Séroquel®, Zopiclone, Élavil®

B O U G E R !

0 Règle essentielle

0 Ne jamais limiter complètement l’activité physique lors d’une douleur aigue ou d’une blessure 0 Ou du moins pas trop longtemps

0 Rarissime: billet pour cesser éducation physique… au contraire…

0 Ne pas les laisser développer une « identité de douloureux » (Toronto)

À retenir

0 Diagnostic et traitement CONCOMMITANT 0 Ne pas laisser la douleur se chroniciser 0 Référer rapidement

0 Ne pas jouer à l’autruche 0 Il ne sert à rien de laisser les enfants souffrir 0 On devient intolérant à la douleur (et non l’inverse !)

0 Les facteurs « psy » sont associés, mais non explicatifs

0 Neurontin® - AINS - relaxant musculaire 0 Ne jamais laisser un enfant en repos physique trop longtemps…

0 BOUGER !

ÊTRE

autre chose que la douleur

Affects positifs Douleur

chronique

0 Auvinen, J., et al., Neck and shoulder pains in relation to physical activity and sedentary activities in adolescence. Spine (Phila Pa 1976), 2007. 32(9): p. 1038-44.

0 Branstrom, H. & M. Fahlstrom. (2008). Kinesiophobia in patients with chronic musculoskeletal pain: differences between men and women. Journal of Rehabilitation Medicine (Stiftelsen Rehabiliteringsinformation) 40, 375-380.

0 Branstrom, H. and M. Fahlstrom, Kinesiophobia in patients with chronic musculoskeletal pain: differences between men and women. J Rehabil Med, 2008. 40(5): p. 375-80.

0 Choinière, M., D. Dion, P. Peng, R. Banner, P.M. Barton, A. Boulanger, A.J. Clark, et al. (2010). The Canadian STOP-PAIN project - Part 1: Who are the patients on the waitlists of multidisciplinary pain treatment facilities? Canadian Journal of Anaesthesia 57, 539-548.

0 El-Metwally, A., J.J. Salminen, A. Auvinen, H. Kautiainen & M. Mikkelson. (2005). Lower Limb Pain in a Preadolescent Population: Prognosis and Risk Factors for Chronicity--A Prospective 1- and 4-Year Follow-up Study. Pediatrics 116, 673-681.

0 El-Metwally, A., M. Mikkelsson, M. Ståhl, G. Macfarlane, G. Jones, L. Pulkkinen, R. Rose, et al. (2008). Genetic and environmental influences on non-specific low back pain in children: a twin study. European Spine Journal 17, 502-508.

0 Fearon, P. & M. Hotopf. (2001). Relation between headache in childhood and physical and psychiatric symptoms in adulthood. BMJ: British Medical Journal (International Edition) 322, 1145.

0 Flatø, B., A. Aasland, I.H. Vandvik & Ø. Førre. (1997). Outcome and predictive factors in children with chronic idiopathic musculoskeletal pain. Clinical and Experimental Rheumatology 15, 569-577.

0 Harreby, M., et al., Are radiologic changes in the thoracic and lumbar spine of adolescents risk factors for low back pain in adults? A 25-year prospective cohort study of 640 school children. Spine (), 1995. 20(21): p. 2298-302.

0 Heitz, C.A.M., R. Hilfiker, L.M. Bachmann, H. Joronen, T. Lorenz, D. Uebelhart, A. Klipstein, et al. (2009). Comparison of risk factors predicting return to work between patients with subacute and chronic non-specific low back pain: systematic review. European Spine Journal: 18, 1829-1835.

0 Jones, K.D. and G.L. Liptan, Exercise interventions in fibromyalgia: clinical applications from the evidence. Rheum Dis Clin North Am, 2009. 35(2): p. 373-91.

0 Katz, J. & Z. Seltzer. (2009). Transition from acute to chronic postsurgical pain: risk factors and protective factors. Expert Review of Neurotherapeutics 9, 723-744.

0 Masiero, S., E. Carraro, A. Celia, D. Sarto & M. Ermani. (2008). Prevalence of nonspecific low back pain in schoolchildren aged between 13 and 15 years. Acta Paediatrica 97, 212-216.

0 McBeth, J., B.I. Nicholl, L. Cordingley, K.A. Davies & G.J. Macfarlane. (2010). Chronic widespread pain predicts physical inactivity: Results from the prospective EPIFUND study. European Journal of Pain 14, 972-979.

0 McBeth, J., et al., Chronic widespread pain predicts physical inactivity: results from the prospective EPIFUND study. Eur J Pain, 2010. 14(9): p. 972-9. 0 Mcbeth, J., D.P. Symmons, A.J. Silman, T. Allison, R. Webb, T. Brammah & G.J. Macfarlane. (2009). Musculoskeletal pain is associated with a long-term

increased risk of cancer and cardiovascular-related mortality (English). Rheumatol. 48, 74-77. 0 Ståhl, M., H. Kautiainen, A. El-Metwally, A. Häkkinen, J. Ylinen, J.J. Salminen & M. Mikkelsson. (2008). Non-specific neck pain in schoolchildren:

Prognosis and risk factors for occurrence and persistence. A 4-year follow-up study. Pain 137, 316-322. 0 Ståhl, M., M. Mikkelsson, H. Kautiainen, A. Häkkinen, J. Ylinen & J.J. Salminen. (2004). Neck pain in adolescence. A 4-year follow-up of pain-free

preadolescents. Pain 110, 427-431. 0 StatistiquesCanada. Chronic pain in the age group 12 to 44. 2010 cited 2011; Available from: www.statcan.gc.ca. 0 Turk, D.C., R.H. Dworkin, L.B. Burke, R. Gershon, M. Rothman, J. Scott, R.R. Allen, et al. (2006). Developing patient-reported outcome measures for

pain clinical trials: IMMPACT recommendations. Pain 125, 208-215. 0 Watson, K.D., A.C. Papageorgiou, G.T. Jones, S. Taylor, D.P.M. Symmons, A.J. Silman & G.J. Macfarlane. (2002). Low back pain in schoolchildren:

occurrence and characteristics. Pain 97, 87. 0 Wilson, A.C. and T.M. Palermo, Physical activity and function in adolescents with chronic pain: a controlled study using actigraphy. J Pain, 2012.

13(2): p. 121-30.