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EVALUATION DE LA DOULEUR CHRONIQUE

Christian GUY-COICHARD ,François BOUREAU

Centre d'Evaluation et de Traitement de la Douleur, Hôpital Saint-Antoine.

D.I.U. Prise en charge de la douleur par les professionnels de santé

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1L'EVALUATION GLOBALE DE LA DOULEUR

Répondre par "Vrai", "Faux" ou "Je ne sais Pas" (N.S.P.) à chaque proposition. Pour une même question, plusieurs propositions peuvent être correctes. La douleur VRAI FAUX NSP

a - est subjective et peut être « scientifiquement « évaluée

b - est souvent majorée par l'évaluation du malade '.

c -peut être évaluée par son impact sur le comportement

d -est en général bien estimée par les soignants

L'échelle visuelle analogique a -Aide à préciser le mécanisme de douleur

b - aide à faire la part de l'anxiété dans la douleur

c - est un moyen de communication entre le malade et les soignants

d - n'a aucune valeur diagnostique du mécanisme

e -permet des comparaisons fiables entre malades

Les mots utilisés par les malades pour décrire leur douleur a - possèdent une certaine valeur d'orientation diagnostique b - reflètent la détresse psychologique liée à la douleur c - ont peu de valeur en pratique courante Les qualificatifs ci-dessous reflètent la sensation de douleur a- picotements b - angoissante c - pulsatile

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2 Les qualificatifs ci-dessous reflètent l’aspect émotionnel de la douleur a - insupportable

b - pesanteur

c - décharges électriques

Le niveau d'incapacité d'un malade est bien corrélé avec a l'importance de la lésion physique

b le niveau de douleur

c le niveau de dépression

d son type de personnalité

Dans les douleurs chroniques non- malignes, les problèmes ci-dessous sont fréquents a- la simulation

b - un trouble dépressif majeur

c des bénéfices secondaires

d- des facteurs de renforcement

e- la conviction d'avoir une maladie uniquement physique

f- le déni des facteurs psychologiques

g -un état psychotique

Ces facteurs peuvent « renforcer » une douleur chronique: a -un entourage témoignant trop de sollicitude

b - un entourage incompréhensif

c -l'évitement de facteurs de stress

d - attente d'avantages financiers

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MODELE MULTIDIMENSIONNEL DE LA DOULEUR

.

PATHOLOGIE

MECANISMESGENERATEURS

DOULEURPERCEPTION COMPORTEMENT

ENVIRONNEMENT

NOCICEPTIF

NEUROPATHIQUE

PSYCHOGENE

IDIOPATHIQUE

SENSATION

EMOTION

COGNITION

MOTEUR

VERBAL

FAMILIAL

PROFESSIONNEL

SOCIAL

DEFICIENCE INCAPACITE DESAVANTAGE

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NIVEAUX D’EVALUATION

La (ou des) causes de la douleur Mécanisme(s) de la douleur Intensité de la douleur perçue Dimension affective-émotionelle Impact sur les capacités

fonctionnelles et la qualité de vie Contexte psychologique, familial,

socio-professionnel

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DOULEUR CHRONIQUE MALIGNE ET NON MALIGNE

• Dans la littérature internationale, le terme de “ douleur chronique ” sans autre qualificatif s’applique à des douleurs non-cancéreuses.

• En cas de pathologie maligne, préciser “ douleur d’origine cancéreuse ”.

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DEFINITION DE LA DOULEUR CHRONIQUE

« Une douleur chronique est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes évoquant une telle lésion, évoluant depuis plus de 3 à 6 mois et/ou susceptible d’affecter de façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient, attribuable à toute cause non maligne. »

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1

La première consultation avec un malade douloureux chronique

demande du temps.

(L’évaluation peut se répartir sur plusieurs consultations)

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2

L’évaluation du malade douloureux chronique implique

un bilan étiologique avec un examen clinique et si besoin des

examens complémentaires.

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L’EVALUATION CLINIQUE DU MALADE DOULOUREUX CHRONIQUE

Temps, disponibilité

Référence à une “grille” d’entretien semi-structuré

Dimensions étudiées: – somatique – psycho-sociale

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GRILLE D’ENTRETIEN SEMI-STRUCTURE

• Ancienneté de la douleur• Mode de début• Profil évolutif du syndrome douloureux• Traitements antérieurs et actuels• Antécédents et pathologies associées• Description de la douleur actuelle• Contextes familial, psychosocial, médico-légal, et

leurs incidences• Facteurs cognitifs• Facteurs comportementaux• Analyse de la demande

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MODE DE DÉBUT

• Circonstances exactes (maladie, traumatisme, accident de travail)

• Description de la douleur initiale• Modalités de prise en charge immédiate• Évènements de vie concomitants• Diagnostic initial, explications données• Retentissement (anxiété, dépression, troubles du

sommeil, incapacités fonctionnelle et professionnelle)

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PROFIL ÉVOLUTIF DU SYNDROME DOULOUREUX

• Comment s’est installé l ’état douloureux persistant à partir de la douleur initiale

• Profil évolutif : (douleur permanente, récurrente, intermittente)

• Degré du retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelle et professionnelle)

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TRAITEMENTS ANTERIEURS ET ACTUELS

• Traitements médicamenteux et non médicamenteux antérieurs, actuels

• Modes d’administration des médicaments, doses, durées

• Effets bénéfiques partiels, effets indésirables, raisons d’abandon

• Attitudes vis-à-vis des traitements

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ANTÉCÉDENTS ET PATHOLOGIES ASSOCIÉES

• Familiaux• Personnels (médicaux, obstétricaux,

chirurgicaux et psychiatriques) et leur évolutivité

• Expériences douloureuses antérieures

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DESCRIPTION DE LA DOULEUR ACTUELLE

• Topographie• Type de sensation (brûlure, décharge électrique... )• Intensité• Retentissement (anxiété, dépression, troubles du

sommeil, incapacités fonctionnelles, professionnel )• Facteurs d’aggravation et de soulagement de la

douleur

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CONTEXTES FAMILIAL, PSYCHOSOCIAL,

MEDICO-LÉGAL, ET INCIDENCES

• Situation familiale• Situation sociale• Statut professionnel et satisfaction au travail• Indemnisations perçus, attendues ;

implications financières• Procédures

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FACTEURS COGNITIFS

• Représentation de la maladie

• Interprétation des avis médicaux

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FACTEURS COMPORTEMENTAUX

– Modalités de prise des médicaments

– Observance des prescriptions

– Niveau d’activités

– Comportements douloureux

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ANALYSE DE LA DEMANDE

• Attentes du patient (faisabilité, formulation)

• Objectifs partagés entre le patient et le médecin

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OUTILS DE BASE DE L'ÉVALUATION DU MALADE DOULOUREUX

• Schéma des zones douloureuses ;• Intensité de la douleur par EVA, EN, EVS;• Liste d'adjectifs sensoriels et affectifs descriptifs de la

douleur ;• Evaluation de l’anxiété et de la dépression (HAD) ;• Evaluation du retentissement de la douleur sur le

comportement.

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SCHEMA CORPOREL

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QDSA abrégé sensoriel

1 absent non

2 modère un peu

3 fort beaucoup

4 extrêmement fort extrêmement

Élancements Pénétrante Coups de poignards En Étau Tiraillement Brûlure Fourmillements Lourdeur

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QDSA abrégé affectif

1 absent non

2 modère un peu

3 fort beaucoup

4 extrêmement fort extrêmement

Épuisante

Angoissante

Déprimante

Obsédante

Insupportable

Énervante

Exaspérante

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INTERET PRATIQUE DES QUESTIONNAIRES DE VOCABULAIRE

MPQ/QDSA ?

• Intérêt des versions abrégées

• Aide à identifier la douleur neurogène

• Apprécier la dimension affective– non superposable à anxiété/dépression– reformulation des objectifs thérapeutiques– mieux gérer: émousser la composante affective

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Questionnaire DN4

Répondez aux 4 questions ci-dessous en cochant une seule case pour chaque item. INTERROGATOIRE DU PATIENT Question 1: La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes? oui non 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3 - Décharges électriques Question 2: La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suitvants? oui non 4 - Fourmillements 5 - Picotements 6 - Engourdissement 7 - Démangeaisons EXAMEN DU PATIENT Question 3: La douleur est-elle localisée dans un territoire ou l'examen met en évidence? oui non 8 - Hypoesthésie au tact 9 - Hypoesthésie à la piqûre Question 4: La douleur est-elle provoquée ou augmentée par: oui non 10 - Le frottement

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ECHELLE DU RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR

SUR LE COMPORTEMENT QUOTIDIEN

• Humeur• Capacité à marcher• Travail habituel (y compris à l’extérieur

de la maison et les travaux domestiques)• Relation avec les autres• Sommeil• Goût de vivre

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LE MALADE NON-COMMUNICANT: échelles validées

• ECPA, Doloplus• Comportements douloureux (expression faciale, attitudes ,

gémissements ...)• Circonstances d’observation

– spontanée,– provoquée par des soins ou par la

mobilisation • Observation par membre de la famille, par équipe soignante.

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QUALITE DE VIE (Q.D.V.)

• Définition : perception de son état de santé 4 domaines :

– Fonctionnement physique,– Etat psychologique,– Interactions sociales,– Sensations physiques

• Pluridimensionnel

• Echelles : génériques et spécifiques

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CONCLUSION

• Evaluer = “rendre visible la douleur”

• Outils : aide à la reformulation du problème posé

• Mémoire dans les dossiers

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MONSIEUR D., 68 ANS, A ETE OPERE D'UN CANCER DE LA PROSTATE

IL Y A TROIS ANS. IL PRESENTE PLUSIEURS METASTASES OSSEUSES

AU NIVEAU DU CRANE, DES CORPS VERTEBRAUX DE LL ET L4, ET DE

L'ARC POSTERIEUR DE LA SIXIEME COTE DROITE. IL SOUFFRE DEPUIS PRES D'UN AN. APRES UNE AUGMENTATION PROGRESSIVE DES DOSES DE

MORPHINE, IL EST ACTUELLEMENT TRAITE PAR SKENAN 60 MG A 8 H

ET 20 HEURES. IL SE PLAINT DE NAUSEES FREQUENTES, D'UNE CONSTIPATION

OPINIATRE, ET D'EPISODES DOULOUREUX PERSISTANTS QUI

SEMBLENT DE DEUX TYPES : D'UNE PART DES DOULEURS

LOMBAIRES AU LEVER ET A LA MARCHE, TRES INVALIDANTES MAIS

NON SYSTEMATIQUES, CEDANT TOUJOURS EN DIX MINUTES DE

DECUBITUS ENVIRON, ET D'AUTRE PART DES DOULEURS A TYPE DE

DECHARGES ELECTRIQUES AU NIVEAU DU SIXIEME ESPACE

INTERCOSTAL DROIT, SURVENANT ESSENTIELLEMENT LA NUIT ET

DEVENANT INSOMNIANTES. QUELS COMPLEMENTS D'INFORMATION ESSAYEZ-VOUS DE

RECUEILLIR ?

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• Ce patient opéré à plusieurs reprises de l’épaule (au départ pour un syndrome canalaire du sus-épineux), a connu de nombreuses complications, en particulier un sepsis consécutif à une arthroscopie, dans les suites duquel il est actuellement hospitalisé. Une procédure de contentieux serait d’ailleurs en cours.

• Il se plaint en permanence de sa douleur de l’épaule, mais aussi d’une douleur inguinale et de céphalées, malgré Paracétamol 1g x 3/j, Acupan 1 amp 4/j et morphine SC 10 mg/4h. Sa demande médicamenteuse est très régulière, et irrite les infirmières qui l’ont classé comme « psy », voire « toxico » pour certaines.

• Quelle sera votre attitude ?