trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi)...
TRANSCRIPT
![Page 1: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/1.jpg)
Trängningsinkontinens
![Page 2: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/2.jpg)
Trängning: plötsligt och okontrollerbart
behov av blåstömning” (ICS 2009)
Trängningsinkontinens
![Page 3: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/3.jpg)
Definition OAB
• Overactive bladder syndrome (OAB): urgency with or without urgeurinary incontinence, usually associated with frequency and nocturia (ICS 2002)
OBS förutsätter att patologi i organ eller metabol sjukdom som orsak till symptom är utesluten!
KLINISK DIAGNOS !
![Page 4: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/4.jpg)
Prevalens totalt
Ca 17%
![Page 5: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/5.jpg)
Med inkontinens (”wet”):
![Page 6: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/6.jpg)
Överactiv blåsa (OAB): Trängningar med ellerutan urinläckage, ökad miktionsfrekvens ochnocturi. Symptomatisk diagnos
Detrusor överaktivitet: instabildetrusorkontraktioner i fyllnandsfasen. Idiopatiskeller neurogen. Urodynamisk diagnos
![Page 7: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/7.jpg)
Etiologi
Infektion (uretrit, cystit)
Främmande kropp (t.ex. blåssten)
Idiopatisk (ökad vätsekintag)
Olika mediciner (t.ex.
psykofarmaka,
vattendrivande)
![Page 8: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/8.jpg)
Etiologi
Framfall
Cancersjukdomar
(blåscancer,
ovarialcancer)
Skador efter
strålbehandling
•Neurologiska sjukdomar
(MS, Parkinson) Oftast saknas tydlig orsak
![Page 9: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/10.jpg)
Riskfaktorer för trängningsinkontinens
• Ålder
• Paritet
– Oavsett förlossningssätt (Gamble et al 2010)
– Kvarstår när justerat för SUI? (Hirsch et al 2010)
– Gyhagen et al 2013:
• Fetma
• Neurologiska åkommor, hypertoni, enures i anamnesen,
upprepade UVI:er (Khullar et al 2013)
10
![Page 11: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/11.jpg)
Riskfaktorer för blandinkontinens
• Ålder
• Paritet
• Fetma– 87% obesa UI och 31% MUI (SUI 27%, UUI
8%) (Khullar et al 2013: EpiLUTS)
• Diabetes
• Upprepade UVI:er
• Symtomatisk prolaps
11
![Page 12: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/12.jpg)
Patofysiologi ÖAB
• Symtomdiagnos – orsakshypoteser
• Ofrivilliga detrusorkontraktioner på cystometri ej obligat
• Uppdelning
– Perifera orsaker
– Centrala orsaker
12
![Page 13: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/13.jpg)
Centrala orsaker ÖAB
• Neurogen orsak: minskad suprapontin inhibition, spinal skada,
ökat afferent input etc
Stroke, ryggmärgsskada, multipel skleros, tumor cerebri
![Page 14: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/14.jpg)
Centrala orsaker ÖAB
• Försämrad förmåga att
processa inkommande
information
• Försämrad hämning av
pontina miktionscentrum
14
Pontint
miktionscentrum
Frontallobskortex Basala ganglier
Sakralt
miktionscentrum
![Page 15: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/15.jpg)
Neurogen etiologi ÖAB
• Stroke
• Parkinson´s sjd
• Multipel scleros
• Spinal skada
• Myelodysplasi
• Myelit
• Polyneuropati
![Page 16: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/16.jpg)
Perifera orsaker ÖAB I
• Ökad afferent aktivitet från blåsa/ uretra (tarmsymtom,
atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex
• Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner
från uroteliet som påverkar afferenta nervsignaler
16
![Page 17: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/17.jpg)
Perifera orsaker ÖAB II
Myogen teori: obstruktion.
Denervation av glatt muskulatur
spontana aktionspotentialer som sprids från cell till cell
ökat intravesikalt tryck
Afferenta signaler till CNS signalerar trängning.
![Page 18: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/18.jpg)
Perifera orsaker OAB III
Urotelteori
Högre mängder Ach frisätts från uroteliet alternativt att uroteliets
sensoriska receptorer är onormalt Ach-känsliga
signalerar urgency till CNS
![Page 19: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/19.jpg)
Perifera orsaker ÖAB IV
Tänk på uretran!
• Relaxation av uretra leder till urinflöde och detrusorkontraktion vid normal miktion
Mekanism vid OAB:
• försämrad urethrafunktion - sfinkterinsufficiens
• överrörlighet,
• ”överaktiv” urethrarelaxation?
• Urethritsymptom
![Page 20: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/20.jpg)
Behandling av ÖAB
• Livsstilsfaktor, läkemedelsrevision
• Blåsträning, bäckenbottenträning
• Läkemedel
• Elektrisk stimulering
• Botulinumtoxin
• Sakral nervrotsstimulering
• Urindeviation (blåskirurgi)
20
![Page 21: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/21.jpg)
Behandling ÖAB
livsstilsfaktorer etc
• Reglera vätskeintag
• Minska övervikt
• Behandla
tarmsymtom
• Se över läkemedel,
byt om möjligt ut
diuretika
21
![Page 22: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/22.jpg)
Behandling ÖAB
• Blåsträning /
Blåsrehabilitering
– Succesivt öka
miktionsintervallen
• Bäckenbottenträning
– Muskelkontraktion tros
kunna hämma
miktionsreflexen
22
![Page 23: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/23.jpg)
Läkemedelsbehandling ÖAB
• Lokalt östrogen!
– Signifikant färre trängningar, miktioner och nattliga
miktioner, Cody et al, Cochrane 2010
• Minirin® (desmopressin) vid konstaterd nokturn polyuri
– Risk för hyponatremi om äldre än 65
– Ej vid hjärtsvikt
23
![Page 24: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/24.jpg)
Läkemedelsbehandling ÖAB
• Antikolinerga medel
– Hämmar detrusorkontraktion genom att blockera M3 (+M2)-receptorer i
detrusorn för acetylkolin från uroteliet och efferenta nerver.
– Detrusitol® (tolterodin) Vesicare® (solifenacin), Emselex® (darifenacin),
Kentera® plåster (ditropan) och Toviaz® (fesoterodin)
– Interagerar sällan
– Muntorrhet, förstoppning, yrsel, illamående, synrubbningar, klåda och
nedsatt kognition hos äldre
– Signifikant bättre än placebo enligt Nabi et al, Cochrane 2006. Påtaglig
placeboeffekt!
24
![Page 25: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/25.jpg)
Verkningsmekanism
25
![Page 26: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/26.jpg)
Läkemedelsbehandling ÖAB
• Betmiga® (beta-3 receptor agonist)
– stimulerar sympatikus för blåsrelaxation effekt likvärdig med antikolinerga,
men färre biverkningar
– Säkrare hos äldre
– Försiktighet vid hypertoni, ej kontraindicerad om BT under kontroll
– Försiktighet vid arytmi
26
![Page 27: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/27.jpg)
Anticolinerga / Mirabegron
27
![Page 28: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/28.jpg)
Elektrisk stimulering
• Uroterapi
– Vaginalt eller rektalt, låga frekvenser
– ”TNS-effekt” av afferenter från blåsan
– Ges i serier om 20-30 min några
gånger per vecka och utvärderas efter
4-6 veckor (tibialis posterior)
– Effekt jämförbar med anitikolinerga
enligt en studie (Lin et al 2004).
Placeboeffekt? Långsiktigt?
– Inga biverkningar28
![Page 29: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/29.jpg)
Botulinumtoxin A
• Inhiberar acetylcholinfrisättning i efferenta och afferenta nervändslut och direkt hämmande effekt i detrusor och urotel
• Effekt visad vid neurogen blåsrubbning och sen 2013 registrerad för ÖAB
• Injeceras via cystoskop i blåsväggen på 10-30 ställen sammanlagt 100 E, upprepas efter 6-8 mån
• Vid ÖAB 2-4 ggr bättre än placebo (alla symtom) oavsett detrusoröveraktivitet innan, vilket är bättre än antikolinerga och β3-stimulerare.
• 6% har RIK-behov i medel c:a 6 v med topp 2 v efter behandling
• < 10% UVI, dysuri, bakteruri
Andersson 2013
![Page 30: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/30.jpg)
Botulinumtoxin A
![Page 31: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/31.jpg)
Botulinumtoxin A
![Page 32: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/32.jpg)
Sakral nervrotstimulering
• Elektrisk stimulering av sakralrotnerven
• Testelektrod placeras via foramen sakrale
• Efter testperiod placeras en permanent
elektrod/stimulator om effekten är
tillfredställande
• Effekt på urin- och avföringsinkontinens
32
![Page 33: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/33.jpg)
Sakral nervrotsstimuleringHerbison and Anderson Cochrane review 2009
33
Main results
Eight reports of randomised studies that evaluated implants
which provided continuous stimulation were included. It was
unclear whether some reports included patients who also
appeared in other reports, so no data were pooled. In spite of
this, it seems clear that continuous stimulation offers
benefits for carefully selected people with overactive
bladder syndrome and for those with urinary retention but
no structural obstruction.
Many of the implants did not work and many required
revision operations. Many questions remain about patient
selection and the best way to use these devices.
Authors' conclusions
In spite of methodological problems, it would appear that some
people benefit from implants which provide continuous nerve
stimulation. More research is needed on the best way to
improve patient selection, carry out the implant, and to find why
so many fail. The effectiveness of implants should be tested
against other interventions, particularly in people with an
overactive bladder.
![Page 34: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/34.jpg)
Behandling av blandinkontinens
• Antikolinerga har samma effekt på ÖAB-komponenten vid UUI och MUI, men ingen effekt på
SUI
• Slyngplastik har effekt även på ÖAB-symtom (30-85%) efter 35 mån, men sjönk efter 5 år
(metaanalys av 6 RCT)
• Ingen evidens för att slyngplastik förvärrar ÖAB postop, men har bara marginell effekt vid
höggradig ÖAB och livskvaliteten förbättras inte.
Review: Gomelsky et al 2011
34
![Page 35: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/35.jpg)
Behandlingsstrategi vid blandinkontinens
IDENTIFIERA DEN DOMINERANDE KOMPONENTEN!
35
![Page 36: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/36.jpg)
• Dominerande SUI:
1. Konservativ behandling (uroterapi mmera) + antikolinerga
2. Kirurgi vid förbättring eller direkt vid låggradig ÖAB
36
![Page 37: Trängningsinkontinens - old.sfog.seold.sfog.se/media/364041/tr_ngningsinkontinens.pdf · atrofi) ger oförutsägbar miktionsreflex • Blåsfyllnad frigör ATP, acetylkolin och prostaglandiner](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022022806/5ccc8b2988c9934c318c4976/html5/thumbnails/37.jpg)
• Dominerande ÖAB
1. ÖAB-behandling
2. Vid höggradig verifierad SUI kan behandling även av denna övervägas.
3. Duloxetin/injektionsbehandling hos äldre multisjuk med lågtrycksuretra.
Om slyngplastik - noggrann info om begränsad effekt på total inkontinens
och livskvalitet
37