Test de caminata 6 Test de caminata 6 minutos y EPOCminutos y EPOC

Dr.Ricardo Adrián Gómez TejadaDr.Ricardo Adrián Gómez TejadaDocente Adscripto de Neumonología. Docente Adscripto de Neumonología.

Staff Médico Div.Neumonología.Staff Médico Div.Neumonología. Hospital de Clínicas “José de San Martín” (U.B.A.) Hospital de Clínicas “José de San Martín” (U.B.A.)

Global Initiative for Chronic Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseObstructive Lung Disease

In collaboration with:In collaboration with:National Heart, Lung, and National Heart, Lung, and

Blood Institute, NIH Blood Institute, NIH andand

World Health OrganizationWorld Health Organization

Realidades sobre la EPOCRealidades sobre la EPOC

La EPOC es la cuarta causa de muerte La EPOC es la cuarta causa de muerte en USA (sólo precedida por la en USA (sólo precedida por la enfermedad cardíaca,el cáncer y los enfermedad cardíaca,el cáncer y los accidentes cerebrovasculares).accidentes cerebrovasculares). En el principio de esta década, la OMS En el principio de esta década, la OMS estimó en más de 2.74 millones de estimó en más de 2.74 millones de muertes por EPOC al año, en todo el muertes por EPOC al año, en todo el mundo. Esta cifra no está mundo. Esta cifra no está disminuyendo, en la actualidad. disminuyendo, en la actualidad. En 1990, el EPOC era la 12° causa de En 1990, el EPOC era la 12° causa de gastos en los sistemas de salud. En gastos en los sistemas de salud. En 2020 se proyectaría como la 5°.2020 se proyectaría como la 5°.

Definiciones de GOLD Definiciones de GOLD 20082008

La EPOC es una enfermedad prevenible y La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable, caracterizada en los pulmones por tratable, caracterizada en los pulmones por limitación crónica al flujo aéreolimitación crónica al flujo aéreo. Ésta no es . Ésta no es completamente reversible. completamente reversible.

Dicha limitación al flujo aéreo es progresiva y Dicha limitación al flujo aéreo es progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anormal asociada a una respuesta inflamatoria anormal del pulmón a partículas inhaladas y gasesdel pulmón a partículas inhaladas y gases

La EPOC determina algunos efectos La EPOC determina algunos efectos extrapulmonares significativos en algunos extrapulmonares significativos en algunos pacientes que contribuyen, a la severidad pacientes que contribuyen, a la severidad clínica. clínica.

GOLD 2008

Ciclo de factores físicos, Ciclo de factores físicos, sociales y psicosociales en sociales y psicosociales en

EPOCEPOC

Falta de entrenamiento

DISNEA INMOVILIDAD

Aislamiento Social

Depresión E

PO

C

Beneficios de la Beneficios de la Rehabilitación PulmonarRehabilitación Pulmonar

El proceso de Rehabilitación interesa a una serie de El proceso de Rehabilitación interesa a una serie de intervenciones que incluyen: medidas farmacológicas, de intervenciones que incluyen: medidas farmacológicas, de educación, de nutrición, de kinesioterapia,educación, de nutrición, de kinesioterapia,

de entrenamiento en los músculos esqueléticos, y de entrenamiento en los músculos esqueléticos, y eventualmente de preparación para la cirugía, (reducción eventualmente de preparación para la cirugía, (reducción de volumen ó transplante)si fuera adecuado.de volumen ó transplante)si fuera adecuado.

El entrenamiento supone mejorar el balance energético del El entrenamiento supone mejorar el balance energético del

paciente con EPOC:paciente con EPOC:

Descenso del consumo de O2 por los músculos esqueléticos NO respiratorios entrenadosentrenados

Estabilización de la oferta de O2 por un sistema respiratorio “bajo control”

GOLD 2008

Beneficios de la Beneficios de la Rehabilitación Pulmonar Rehabilitación Pulmonar

(sólo evidencias A)(sólo evidencias A) Mejora de la capacidad de realizar ejercicio.Mejora de la capacidad de realizar ejercicio.

Disminución de la intensidad de falta de aire Disminución de la intensidad de falta de aire percibida por el paciente.percibida por el paciente.

Reducción del N° de hospitalizaciones Reducción del N° de hospitalizaciones recibidas por el paciente con motivo de recibidas por el paciente con motivo de EPOC.EPOC.

Descenso de la ansiedad y la depresión Descenso de la ansiedad y la depresión asociadas a la EPOC.asociadas a la EPOC.

Reseña del test de caminataReseña del test de caminata En perspectiva, la forma más sencilla de averiguar la capacidad funcional de un paciente En perspectiva, la forma más sencilla de averiguar la capacidad funcional de un paciente

ha sido preguntar: ha sido preguntar: “ “¿…cuántas cuadras puede caminar sin sentir ahogo…?” ó ¿…cuántas cuadras puede caminar sin sentir ahogo…?” ó “… “…¿cuántos pisos puede subir sin sentir dificultad para respirar?”¿cuántos pisos puede subir sin sentir dificultad para respirar?”

Los pacientes suelen subestimar ó sobreestimar la calificación de su síntoma. Los pacientes suelen subestimar ó sobreestimar la calificación de su síntoma. Las mediciones objetivas no deben faltar en la evaluación de la capacidad funcional Las mediciones objetivas no deben faltar en la evaluación de la capacidad funcional

respiratoria.respiratoria.

En 1963 Balke propuso un test simple de evaluación funcional que correlacionaba la En 1963 Balke propuso un test simple de evaluación funcional que correlacionaba la distancia caminada en la marcha con el entrenamiento físico.distancia caminada en la marcha con el entrenamiento físico.

Cooper (JAMA 1968) aplicó el test de marcha de 12 min. en sujetos sanos para establecer Cooper (JAMA 1968) aplicó el test de marcha de 12 min. en sujetos sanos para establecer el consumo de O2. Los resultados fueron comparados con el ejercicio en treadmill.el consumo de O2. Los resultados fueron comparados con el ejercicio en treadmill.

Mc Gavin y Gupta (BMJ 1976) aplicaron el test de marcha de los 12 min. a pacientes con Mc Gavin y Gupta (BMJ 1976) aplicaron el test de marcha de los 12 min. a pacientes con limitación funcional por bronquitis crónica. limitación funcional por bronquitis crónica.

Solxay y Brooks (Chest 2001) han actualizado las evaluaciones que tienen como base los Solxay y Brooks (Chest 2001) han actualizado las evaluaciones que tienen como base los test funcionales de marcha. Su conclusión ha sido:test funcionales de marcha. Su conclusión ha sido:

“…“…el test de caminata de los 6 min. es sencillo de realizar, mejor tolerado por la mayoría el test de caminata de los 6 min. es sencillo de realizar, mejor tolerado por la mayoría de los pacientes, y más relacionado a las actividades cotidianas que cualquier otra de los pacientes, y más relacionado a las actividades cotidianas que cualquier otra prueba de marcha…”prueba de marcha…”

Conceptos:Conceptos: test de caminata de los 6 min. (6MWT) test de caminata de los 6 min. (6MWT) El 6MWT es una prueba simple que consiste en hacer caminar a un pte. durante 6 El 6MWT es una prueba simple que consiste en hacer caminar a un pte. durante 6

min., a lo largo de un corredor de 30 m. de largo, sobre superficie plana y dura.min., a lo largo de un corredor de 30 m. de largo, sobre superficie plana y dura.

No requiere equipamiento complejo, ni preparación avanzada del técnico asistente.No requiere equipamiento complejo, ni preparación avanzada del técnico asistente.

Evalúa las respuestas conjuntas de varios órganos y sistemas: el sistema pulmonar Evalúa las respuestas conjuntas de varios órganos y sistemas: el sistema pulmonar y cardiovascular, la circulación sistémica y periférica, la sangre, las unidades y cardiovascular, la circulación sistémica y periférica, la sangre, las unidades neuromusculares y el metabolismo muscular. A diferencia del test de ejercicio neuromusculares y el metabolismo muscular. A diferencia del test de ejercicio cardiopulmonar integrado, no provee información específica sobre la función de cardiopulmonar integrado, no provee información específica sobre la función de órganos ó sistemas en el ejercicio. Tampoco expresa las causas de la limitación órganos ó sistemas en el ejercicio. Tampoco expresa las causas de la limitación funcional durante el mismo.funcional durante el mismo.

El 6MWT evalúa el nivel submáximo de la capacidad funcional, al permitir que el El 6MWT evalúa el nivel submáximo de la capacidad funcional, al permitir que el paciente cumpla la prueba a su propio ritmo. Se acepta que los pacientes se paciente cumpla la prueba a su propio ritmo. Se acepta que los pacientes se detengan y descansen, por lo que rara vez ejercen su capacidad máxima de detengan y descansen, por lo que rara vez ejercen su capacidad máxima de ejercicio. ejercicio.

Por esto mismo la 6MWT es una Por esto mismo la 6MWT es una aproximación cierta a las actividades que aproximación cierta a las actividades que cada paciente puede desempeñarcada paciente puede desempeñar. .

La vida cotidiana se compone de mayoría de niveles submáximos de La vida cotidiana se compone de mayoría de niveles submáximos de esfuerzoesfuerzo..

Indicaciones: Indicaciones: test de caminata de los 6 min.(6MWT)test de caminata de los 6 min.(6MWT) Pretratamiento y seguimiento Pretratamiento y seguimiento

postratamientopostratamientoTransplante de PulmónTransplante de PulmónResección PulmonarResección PulmonarCirugía de Resección de VolumenCirugía de Resección de VolumenRehabilitación PulmonarRehabilitación PulmonarEPOCEPOCHipertensión PulmonarHipertensión PulmonarI.CardíacaI.Cardíaca Estado Funcional (medición Estado Funcional (medición

aislada)aislada)EPOCEPOCFibrosis QuísticaFibrosis QuísticaI.CardíacaI.CardíacaEnfermedad vascular periféricaEnfermedad vascular periférica

Predicción Mortalidad y Predicción Mortalidad y MorbilidadMorbilidad

I.CardíacaI.Cardíaca

EPOCEPOC

Hipertensión Pulmonar PrimariaHipertensión Pulmonar Primaria

Indicaciones: Indicaciones: test de caminata de los 6 min.(6MWT)test de caminata de los 6 min.(6MWT)

La mejor indicación del 6MWT es la evaluación de la respuesta a la intervención médica en pacientes con enfermedad cardíaca ó pulmonar, de grado moderado a severo.

También se la emplea para conocer transversalmente (en un momento) el status funcional de los pacientes y como predictor de Mortalidad y Morbilidad.

Esto no prueba que 6MWT sea el mejor test para definir capacidad funcional ó cambios en ella por determinadas acciones ó tratamientos.

COMPARACIÓN CON TEST DE EJERCICIO CARDIOPULMONAR INTEGRADO

6MWT6MWTNo puedeNo puede Determinar la captación máxima Determinar la captación máxima

de O2.de O2. (VO2)(VO2) Diagnosticar la causa de disnea de Diagnosticar la causa de disnea de

esfuerzo.esfuerzo. Precisar las causas de la disnea de Precisar las causas de la disnea de

esfuerzo ó los mecanismos esfuerzo ó los mecanismos limitantes del ejerciciolimitantes del ejercicio

TEST EJERCICIOTEST EJERCICIO Determinación objetiva de la Determinación objetiva de la

Capacidad Funcional y de sus Capacidad Funcional y de sus limitaciones.limitaciones.

Determinación precisa de la Determinación precisa de la capacidad para realizar ejercicio capacidad para realizar ejercicio en forma prolongada.en forma prolongada.

Cuantificación de los factores Cuantificación de los factores limitantes del ejercicio.limitantes del ejercicio.

Definición de los mecanismos Definición de los mecanismos fisiopatológicos y de los órganos fisiopatológicos y de los órganos comprometidos en la limitación al comprometidos en la limitación al ejercicio.ejercicio.

COMPARACIÓN (continúa)COMPARACIÓN (continúa)

La American Thoracic Society propone a la 6MWT, como un La American Thoracic Society propone a la 6MWT, como un complemento y no como reemplazo del Test de Ejercicio.complemento y no como reemplazo del Test de Ejercicio.

Valoración de 6MWTValoración de 6MWT

Es particularmente útil cuando se evalúan pacientes Es particularmente útil cuando se evalúan pacientes comprometidos con enfermedades terminales ó consuntivascomprometidos con enfermedades terminales ó consuntivas

(ej: colagenopatías, neoplasias, hipertensión pulmonar primaria)(ej: colagenopatías, neoplasias, hipertensión pulmonar primaria)

Puede expresar en forma satisfactoria la condición general de Puede expresar en forma satisfactoria la condición general de los pacientes, al considerar actividades cotidianas.los pacientes, al considerar actividades cotidianas.

Se correlaciona con cuestionarios de Calidad de Vida ; en este Se correlaciona con cuestionarios de Calidad de Vida ; en este sentido, supera a la captación máxima de O2 (test de ejercicio) sentido, supera a la captación máxima de O2 (test de ejercicio)

Asimismo, su reproducibilidad (coeficiente de variación de 8%) Asimismo, su reproducibilidad (coeficiente de variación de 8%) es mejor que la de medir FEV1, en pacientes con EPOC. es mejor que la de medir FEV1, en pacientes con EPOC. Dicha reproducibilidad es asimismo mejor, que la de los Dicha reproducibilidad es asimismo mejor, que la de los cuestionarios “Quality of Life”(QOL)cuestionarios “Quality of Life”(QOL)

Otro test de marcha: Otro test de marcha: el Shuttleel Shuttle

El Shuttle Test es una prueba similar al 6MWT, en El Shuttle Test es una prueba similar al 6MWT, en que el sujeto camina también en ida y vuelta, a lo que el sujeto camina también en ida y vuelta, a lo largo de una distancia (marcada por mojones), de largo de una distancia (marcada por mojones), de unos 10 m. unos 10 m.

Una señal de audio (de un reproductor de cassette) Una señal de audio (de un reproductor de cassette) marca el ritmo en una cadencia cada vez más marca el ritmo en una cadencia cada vez más acelerada. Así, en cada minuto la velocidad de acelerada. Así, en cada minuto la velocidad de marcha es estimulada para incrementar. El punto marcha es estimulada para incrementar. El punto final resulta cuando el sujeto debe detenerse (lo fija final resulta cuando el sujeto debe detenerse (lo fija el cansancio ó agotamiento del mismo)el cansancio ó agotamiento del mismo)

El resultado obtenido es cercano a una prueba de El resultado obtenido es cercano a una prueba de marcha progresiva en treadmill: limitado por marcha progresiva en treadmill: limitado por síntomas, máximo, incremental.síntomas, máximo, incremental.

Ventajas:Ventajas: mejor correlación con el pico máximo de mejor correlación con el pico máximo de captación de O2-test de ejercicio-, que el 6MWT.captación de O2-test de ejercicio-, que el 6MWT.

Desventajas:Desventajas: menos generalizado, menores menos generalizado, menores condiciones de validación, mayor riesgo de condiciones de validación, mayor riesgo de problemas cardiovasculares en su ejecución. problemas cardiovasculares en su ejecución.

Contraindicaciones de la 6MWTContraindicaciones de la 6MWT Absolutas:Absolutas: IAM ó Angina IAM ó Angina

Inestable en el mes Inestable en el mes previo.previo.

Relativas:Relativas: Taquicardia >120 p.m.Taquicardia >120 p.m. T.A. sistólica >180 T.A. sistólica >180

mm.Hgmm.Hg T.A. diastólica >100 T.A. diastólica >100

mm.Hgmm.HgRECOMENDACIONES:RECOMENDACIONES: Estos hallazgos pueden condicionar la realización del test y obligan a consultar con el médico referente sobre la oportunidad de efectuarlo.

•Es útil disponer de un ECG obtenido en los últimos 6 meses.

• Los pacientes con Angina Crónica Estable ofrecen una contraindicación relativa: pueden cumplir con la 6MWT si se les suministra medicación antianginosa previa. Debe disponerse de nitratos para uso circunstancial.

•Estas recomendaciones son formuladas por expertos, en el sentido de mejorar la seguridad de la prueba.

•En la práctica, los riesgos de arritmia ó colapso cardiovascular no condicen con las decenas de miles de pacientes, (aún añosos) evaluados en todo el mundo sin complicaciones. Estas son muy raras incluso entre pacientes con fallo cardíaco ó cardiomiopatías.

El rol de la oximetría y la escala de disnea de BorgEl rol de la oximetría y la escala de disnea de Borg

La evaluación multivariable ha adquirido valor en La evaluación multivariable ha adquirido valor en EPOC desde los trabajos de van Stel,Bogaard y cols EPOC desde los trabajos de van Stel,Bogaard y cols (Am J RespirCrit Care Med2001). Así,deben (Am J RespirCrit Care Med2001). Así,deben adicionarse a la medición de distancia total, las adicionarse a la medición de distancia total, las variaciones de la F.cardíaca, el índice de disnea(*), y variaciones de la F.cardíaca, el índice de disnea(*), y la variación en la saturación de O2. Este análisis la variación en la saturación de O2. Este análisis supone una mayor sensibilidad para evaluar los supone una mayor sensibilidad para evaluar los cambios producidos por intervenciones médicas ó cambios producidos por intervenciones médicas ó programas de rehabilitación. programas de rehabilitación.

El monitoreo de SO2 es optativo. No debe aplicarse El monitoreo de SO2 es optativo. No debe aplicarse continuamente durante el esfuerzo. La racionalidad continuamente durante el esfuerzo. La racionalidad del uso de la SaO2 se basa en que, aunque el del uso de la SaO2 se basa en que, aunque el parámetro primario es la distancia caminada, parámetro primario es la distancia caminada, las las intervenciones intervenciones pueden lograr el pueden lograr el incremento de la incremento de la distanciadistancia, la , la disminución de síntomasdisminución de síntomas a una a una distancia dada y también, un cambio menor por distancia dada y también, un cambio menor por igual esfuerzo en igual esfuerzo en la saturación obtenidala saturación obtenida..

Escala de Borg para disnea Escala de Borg para disnea y fatigay fatiga

Detrás de “descubrir más” la Detrás de “descubrir más” la realidad señala al cáncer y a la realidad señala al cáncer y a la

EPOC…EPOC…

¡Gracias por su atención!