SPINAL CORD INJURYdr Jimmy Eko Budi Hartono SpS

Bag./SMF Ilmu Penyakit SarafFK UNDIP / RSDKSemarang

Fungsi MSOtak & MS bekerjasama. MS adalah rangkaian antara otak & saraf tepi.MS membantu bergerak, merasakan panas/dingin, getar, tajam/tumpul, posisi anggota gerak atas & anggota gerak bawah.MS membantu mengontrol TD, HR & suhu tubuh.Saraf spinalis merupakan cabang dari MS.Dibagi 5 bagian utama : cervikal, thorakal, lumbal, sacral & coccygeus.Membantu kontrol tubuh seperti bernafas, miksi dan defekasiMS sangat rapuh.

Proteksi MSMS dilindungi oleh tulang, diskus, ligamentum & otot.Vertebra terdiri dari 33 tulang :Servikalis 8Thorakalis 12Lumbal 5Sakral 5Koksigeus 3MS lewat melalui lubang di tengah disebut kanalis spinalis dari tiap vertebra.Diantara vertebra terdapat diskus vertebralis yang berfungsi sebagai bantalan atau peredam kejut vertebra.Ligamentum dan otot membantu menjaga vertebra pada posisi yang tepat.

MotorikTerdapat banyak lintasan atau traktus di MS.Traktus motorik ditemukan di depan dari bagian tengah MS.Traktus motorik menggerakkan lengan & tungkai.Jika terdapat kerusakan di traktus motorik, terjadi kelemahan atau kelumpuhan dibawah tingkat kerusakan.

SensorikTraktus sensorik terdapat pada bagian depan & belakang MS.Kerusakan pada bagian depan MS menyebabkan kehilangan perasa nyeri & panas/dingin dibawah tingkat kerusakan.Kerusakan di bagian belakang MS menyebabkan kehilangan kemampuan perasa posisi pada lengan atau tungkai.

Gejala lesi pada medula spinalisGangguan motorik Kelumpuhan - setinggi lesi pada medulla spinalis sifatnya adalah LMN sedangkan dibawah lesi dari segmen yang rusak kelumpuhan sifatnya UMN, karena terganggunya traktus kortikospinalis (traktus pyramidalis).

Gejala lesi pada medula spinalisGangguan motorik kerusakan setinggi medula spinalis cervical menyebabkan kelumpuhan tetraparese. Kerusakan medula spinalis thorakal s/d lumbal memberikan gejala paraparese. Kerusakan medula spinalis sacral menyebabkan gangguan miksi & defekasi tanpa para parese

Gejala lesi pada medula spinalisGangguan motorik Suatu kerusakan yang akut pada medulla spinalis,biasanya timbul spinal shock yaitu berhentinya semua fungsi dibawah lesi. Shock dapat berlangsung sampai 6 minggu dan dalam fase shock ini timbul gejala gejala kelumpuhan berupa LMN, keadaan ini berangsur-angsur membaik bila tidak ada lesi organis.

Gejala lesi pada medula spinalisGangguan sensibilitas : Gangguan sensibilitas sifatnya adalah segmental, dapat terjadi hypestesia hingga anesthesia mulai setinggi segmen medulla spinalis kebawah. Bila terjadi lesi total pada medulla spinalis (lesi tranversal) maka kedua jenis sensibilitas (eksteroseptik & proprioseptik) ikut terganggu.

Gejala lesi pada medula spinalisGangguan miksi & defekasiBila lesi transversal diatas konus medullaris dalam stadium dini akan timbul retensio urine, kandung kemih penuh dengan urine oleh karena serabut serabut aferen terputus. Setelah itu diikuti dengan keluarnya urine yang netes-netes disebut sebagai overflow inkontinesia. Bila lesi transversa ini sudah kronis maka akan terjadi kandung kemih autonom (autonomic bladder) yakni pengosongan kandung kemih secara reflektorik.

Gejala lesi pada medula spinalisBila lesi pada konus medullaris maka refleks miksi menghilang dan terjadi kandung kemih atonik (atonic bladder) dengan gejala-gejala retensio urinae dan kemudian diikuti dengan inkontinensia, hanya disini perasaan untuk kencing masih ada. Pengosongan kandung kemih terjadi dengan menekan daerah suprapubic.Yang penting disini ialah : cegah infeksi saluran kemih cegah terjadinya dekubitus.

Causa Spinal cord injuryTrauma : automobile crashes, falls, gunshots, diving accidents, war injuries, etc. Tumor : meningiomas, ependymomas, astrocytomas, and metastatic cancer. Ischemia : resulting from occlusion of spinal blood vessels, including dissecting aortic aneurysms, emboli, arteriosclerosis. Developmental disorders : spina bifida, meningomyolcoele, dll Neurodegenerative diseases : Friedreich's ataxia, spinocerebellar ataxia Demyelinative diseases : Multiple Sclerosis. Transverse myelitis, resulting from stroke, inflammationVascular malformations : arteriovenous malformation (AVM), dural arteriovenous fistula (AVF), spinal hemangioma, cavernous angioma and aneurysm.

Penyebab SCITraumatik & non traumatikTraumatik : KLL (44%), contohnya :Ischemia : penurunan aliran darah ke MS Contusio : memar MS Fracture : patah tulang punggung (vertebrae) Dislokasi : displaced atau misaligned vertebrae

Non traumatikDisebabkan oleh penyakit mengenai tulang, saraf spinal atau MS.Contoh jenis cedera non traumatik :Degenerasi tulang vertebra SpondylosisInfeksi atau tumor vertebra Penyakit pada MS seperti : Multiple Sclerosis (MS), Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS), Guillain-Bare Syndrome, and Transverse Myelitis

Insiden SCIDi AS : sekitar 12.000 kasus baru per tahunJumlah penderita SCI sekitar 250.000 400.000.82% pria18% wanita

Jenis cedera vertebraTerdapat beberapa jenis fraktur dan dislokasi : Fraktur kompresiBurst fractureSubluksasiDislokasiFraktur dislokasi

Fraktur kompresiHasil cedera hiperfleksiKolumna vertebralis mendapat dampak ke depan dan ke bawah

Burst fractureBentuk serius fraktur kompresi, menyebabkan SCI seriusTulang mengalami kehancuran.Fragmen tulang menembus MSTerjadi pada tekanan dari bawah atau ke atas sepanjang vertebra.

SubluksasiSendi bagian belakang vertebra melemah oleh gerakan abnormal tulang.Merupakan parsial dislokasi vertebra.Terjadi jika otot & ligamentum vertebra cedera dan juga menyebabkan SCI

DislokasiTerjadi jika ligamentum terobek atau teregang berlebihan.Gerakan vertebra menjadi berlebihan.Vertebra dapat terkunci satu sama lain pada 1 atau kedua sisi

Fraktur dislokasiBiasanya terdapat cedera ligamentum dan jaringan lunak serius.

Patologi SCI2 jenis SCI adalah Complete & IncompleteComplete :Tidak ada fungsi dibawah tingkat cedera :No movement No sharp/dull sensation No hot/cold sensation No vibration sensation No sensation of light or deep touch No sense of position of the arms or legs

INCOMPLETECentral cord syndrome dihubungkan dgn kelemahan ekstremitas atas yg lebih besar dibandingkan dgn ekstremitas bawah.Brown-Squard syndrome cedera pada setengah sisi MS, menyebabkan kelemahan & gangguan proprioseptik pada sisi cedera & gangguan nyeri & suhu pada sisi sebelahnya. Anterior cord syndrome cedera pada bagian anterior MS, menyebabkan kelemahan & kehilangan sensasi nyeri & suhu dibawah tempat cedera tapi tetap terpelihara proprioseptik yg biasanya terletak di bagian posterior MS. Posterior cord syndrome / Tabes Dorsalis Biasanya karena penyakit infeksi seperti sifilis, menyebabkan kehilangan perasa raba & proprioseptik. Conus medullaris syndrome cedera pada ujung MS yg terletak di vertebra L1.Cauda equina syndrome cedera pada radiks spinalis dibawah vertebra L1.

Incomplete SCIAnterior Cord SyndromeTerjadi jika suplai aliran darah ke bagian depan MS rusak.Kehilangan kemampuan bergerak, dan kehilangan perasa tajam/tumpul dan panas/dingin (kolumna anterior) dibawah tingkat cederaPerasa posisi anggota gerak atas & bawah, getar dan perasa raba ringan/dalam (kolumna posterior) tetap utuh.Terdapat pada acute disc herniations, tumors, dan jika kepala tertekuk ke dada (cervical flexion).

Gambaran KlinisParalisis lengkap dibawah tingkat lesi karena terputusnya traktus kortikospinalis. Anestesi & kehilangan perasa suhu pada & dibawah tingkat lesi karena terputusnya traktus spinotalamikus. Proprioseptik & perasa getar tetap utuh karena utuhnya kolumna dorsalis.

Central Cord SyndromeTerjadi jika bagian tengah MS rusak.Sering terjadi pada usia lanjut dengan servikal spondilosisMerupakan kasus terbanyak pada SCI sekitar 9%Pada cedera hiperekstensi (kepala terdorong ke belakang)Dapat juga karena perubahan degeneratif vertebra dan/atau penyempitan kanalis spinalis yang mengelilingi MS.Kelemahan gerakan dan perasa lebih besar pada anggota gerak atas dibanding kan anggota gerak bawah.

Brown-Sequard SyndromeTerjadi jika separuh MS rusak.Terjadi pada luka tembak atau luka tusuk, jarang pada ruptur diskus akut.1 sisi badan lebih kuat dari sisi lainnya dibawah tingkat cedera.Sisi tubuh yang lemah mampu merasakan panas/dingin, tajam/tumpul dibanding sisi lainnya.Kekuatan dan perasa bervariasi tergantung pada derajat kerusakan MS.

BROWN SEQUARD SYNDROME

POSTERIOR CORD SYNDROMETABES DORSALIS

Posterior Cord SyndromeTerjadi karena terganggunya suplai a. spinalis posterior yang menyebabkan kerusakan pada kolumna dorsalis.Paling jarang terjadi dibandingkan SCI lainnya.Kehilangan perasa posisi (proprioseptik) menyebabkan gangguan gaya berjalan.Kehilangan perasa raba & getar.Motorik, perasa nyeri & suhu tetap utuh.

POSTERIOR CORD SYNDROME

CONUS MEDULLARIS SYNDROME

CONUS MEDULLARIS SYNDROMEConus medullaris adalah terminal dari MS, sekitar tingkat VL1 VL2Aliran darah terdiri darai 3 pembuluh darah arteri spinalis trunkus arteri longitudinalis median anterior & 2 trunkus posterolateral. Sumber suplai darah lainnya adalah arteri radikularis cabang dari aorta, arteri sakralis lateral, arteri sakralis media, iliolumbalis & lumbal ke 5 yang mensuplai darah ke cauda equina.Selalu diingat bahwa strukturnya mengandung MS bagian distal & radiks spinalis. Jadi merupakan kombinasi UMN & LMN. Sedangkan cauda equina memberikan tanda & gejala dari LMN.

Conus Medullaris SyndromePresentasiMendadak & bilateralReflek fisiologisR patella N, R achilles menurunNyeri radikuler< beratLow back painBanyakTanda & gejala sensorikHipestesi perianal; simetris & bilateal; disosiasi sensorik (+)Kekuatan motorikKhas simetris, hiperrefleksi pada anggota gerak bawah yg paresis kurang jelas, fasikulasi mungkin adaImpotensiSeringDisfungsi sphinkterRetensi urin & sfinkter ani atoni menyebabkan overflow inkontinensia urin et alvi; awal perjalanan penyakit

Cauda Equina SyndromePresentasiBerangsur & unilateralReflekR patella & achilles menurunNyeri radikuler> beratLow back painKurangTanda & gejala sensorikSaddle Hipestesi; asimetris, mungkin unilateral; disosiasi sensorik (-); anestesi pada dermatom spesifik ekstremitas bawah dengan hipestesi & parestesi; mungkin hipestesi di daerah pubis, termasuk glans penis atau klitorisKekuatan motorikParaplegi arefleksi asimetris lebih jelas; fasikulasi jarang; atrofi lebih sering (tanda LMN)ImpotensiJarang; disfungsi ereksi yg termasuk ketidakmampuan ereksi, memelihara ereksi, ejakulasi & hipestesi daerah pubis (termasuk glans penis atau klitoris)Disfungsi sphinkterRetensi urin, akhir perjalanan penyakit

CAUDA EQUINA SYNDROME

DiagnosisX-foto CT or "CAT Scan" (Computerized Axial Tomography) MRI (Magnetic Resonance Imaging) Pemeriksaan neurologis : Gerakan & kekuatan lengan & tungkaiKemampuan perasa tajam/tumpul atau panas/dingin Perasa posisi lengan & tungkai

PengobatanNon bedah :SteroidTraksi servikalBracingBedah :DekompresiFiksasi internalBone graft

PENATALAKSANAAN SCITUJUAN PENGOBATAN PD SCIMENJAGA SEL YG MASIH HIDUP TERHINDAR DARI KERUSAKAN LANJUTELIMINASI KERUSAKAN AKIBAT PROSES PATOGENESIS SEKUNDERMENGGANTI SEL SARAF YG RUSAKMENSTIMULASI PERTUMBUHAN AKSON & KONEKSITASNYAMEMAKSIMALKAN PENYEMBUHAN DEFISIT NEUROLOGISSTABILISASI VERTEBRANEURORESTORASI & NEUROREHABILITASI UNTUK MENGEMBALIKAN FUNGSI TUBUH.

MANAJEMEN PREHOSPITALSTABILISASI MANUALMEMBATASI FLEKSI & GERAKAN LAINPENANGANAN IMOBILITAS VERTEBRA DGN KOLAR LEHER & VERTEBRA BRACE

MANAJEMEN DI UGDA (AIRWAY)B (BREATHING)C (CIRCULATION) SYOK HIPOVOLEMIK (hipotensi, takikardi, ekstremitas dingin/basah)cairan kristaloid (NaCl 0.9%/RL), kalau perlu dgn koloid (albumin 5%).SYOK NEUROGENIK (hipotensi,bradikardi, ekstremitas hangat/kering)vasopressor (dopamin, adrenalin)4. PASANG FOLEY KATETER & NGT5. PEMERIKSAAN UMUM DAN NEUROLOGI

MANAJEMEN DI UGDPEMERIKSAAN UMUM DAN NEUROLOGI JIKA ADA FRAKTUR/DISLOKASI :SERVIKAL : KERAH FIKSASI LEHER, JANGAN DIMANIPULASI, DISAMPING KIRI-KANAN LEHER DITARUH BANTAL PASIR.TORAKAL : FIKSASI TORAKOLUMBAL BRACELUMBAL : FIKSASI DGN KORSET LUMBAL6. PEM.PENUNJANG : LAB, RADIOLOGI( FOTO VERTEBA AP/LAT, CT-SCAN, MRI), EKG

MANAJEMEN DI UGDPEMBERIAN KORTIKOSTEROID< 3 JAM PASCA TRAUMA: METHYLPREDNISOLON 30 MG/KgBB iv BOLUS SLM 15 MNT, DITUNGGU SLM 45 MNT, KMDN BERIKAN INFUS METHYLPREDNISOLON DOSIS 5.4mg/KgBB dlm 23 jam.3-8 JAM : IDEM, INFUS METHYLPREDNISOLON DOSIS 5.4mg/KgBB dlm 47 jam.>8 JAM : TIDAK DIANJURKAN METHYLPREDNISOLON

Airway ManagementHigh concentration of 02 will prevent bradycardia or asystole for patients exhibiting signs of neurogenic

KomplikasiSpinal cord reflex :Gerakan reflek, tanpa kendaliTerjadi jika telapak kaki diraba, saat berbangkis atau batukSpinal shock :Tidak ada reflek dibawah tingkat lesiTerjadi selama beberapa hari s/d 4 - 6 mingguBreathing : resiko pneumonia ok kesulitan batukC4 diafragma T1-T11 otot intercostal T7-T12 otot perut

Neurogenic shock : bradycardi & hypotensiorthostatic hypotensionPerubahan pengaturan suhu :Tidak dapat berkeringatKadang merasa dingin kadang kepanasan

Autonomic hyperreflexia/dysreflexia : diatas T6, sesudah fase spinal shock berbahaya, dapat menyebabkan stroke, serangan jantung dan kejang

Pencetus :Kandung kemih penuh Konstipasi Pain Infeksi Ulkus dekubitusKuku kaki tumbuh kedalam Perubahan mendadak suhu lingkungan Gejala :HipertensiBradikardi CemasNyeri kepala berat Berkeringat diatas tingkat cedera Hidung tersumbat

Deep Vein ThrombosisIleus & ulcus gasterGangguan menelanGangguan defekasi : konstipasi/diareGangguan miksi : Atonia bladder & overflow voiding, terjadi pada saat shock spinal, berakhir beberapa hari - minggu Diatas segmen lumbosacral : automatic bladder /reflex bladder (spastik)Di tingkat conus medularis atau cauda equina : autonomic bladder / flaccid bladder, latihan dengan kompresi abdomen (crede)

Ulkus dekubitusSpastisitasHeterotopic ossification :Deposit calcium pada otot, tendon atau sendiMenyebabkan nyeri, spasmeDimulai 2 minggu 4 bulan pasca SCIPredileksi : panggul, lutut, bahu & sikuNyeri : akut & khronisCedera otakGangguan seksual : disfungsi ereksiGangguan ejakulasi priapismus dll

SELESAI

************************