sobrecarga hÍdrica en postoperatorio de cirugÍa …
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I
SOBRECARGA HÍDRICA EN POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA CARDIACA PEDIÁTRICA
ANGÉLICA LUCERO ORTIZ CÓRDOBA
UNIVERSIDAD DE SANTANDER FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESPECIALIZACIÓN EN CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICO BUCARAMANGA
2021
II
SOBRECARGA HÍDRICA EN POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA CARDIACA PEDIÁTRICA
ANGÉLICA LUCERO ORTIZ CÓRDOBA Código: 16782013
TRABAJO DE GRADO PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR AL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICO
DIRECTOR DIANA CAROLINA RODRIGUEZ MD. INTENSIVISTA PEDIATRA
CODIRECTOR RUTH ARALÍ MARTINEZ VEGA MD. PhD. EN SALUD PÚIBLICA
UNIVERSIDAD DE SANTANDER FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESPECIALIZACIÓN EN CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICO BUCARAMANGA
2021
III
RESUMEN DEL TRABAJO DE GRADO
ESPECIALIZACIÓN EN CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICO NOMBRE DEL PROGRAMA
ACTA EVALUACIÓN DE TRABAJO DE GRADO
En Bucaramanga, a los cuatro (4) días del mes de marzo de 2021, en cumplimiento de los requisitos
exigidos para la culminación del trabajo de grado, se llevó a cabo la evaluación de:
NOMBRE DEL TRABAJO DE GRADO: SOBRECARGA HÍDRICA EN POSTOPERATORIO DE CÍRUGIA CARDIACA PEDIÁTRICA
NOMBRES ESTUDIANTE APELLIDOS CÓDIGO ESTUDIANTE
ANGÉLICA LUCERO ORTIZ CÓRDOBA 16782013
NOMBRES APELLIDOS
DIRECTOR DIANA CAROLINA RODRÍGUEZ RODRÍGUEZ
CODIRECTOR RUTH ARALÍ MARTÍNEZ VEGA
CODIRECTOR NA NA
CALIFICADOR KEYLA MILENA MENESES SILVERA
CALIFICADOR LUZ JENNY PACHECO LEAL
CALIFICADOR EHIMY MARCELA SUÁREZ BARAJAS
CONCEPTO EVALUADORES
APROBADO
CALIFICACIÓN 4.6 (cuatro punto seis)
EN CONSTANCIA FIRMAN
DIRECTOR FIRMA CALIFICADOR FIRMA
DIANA CAROLINA RODRÍGUEZ RODRÍGUEZ KEYLA MILENA MENESES SILVERA
CODIRECTOR FIRMA CALIFICADOR FIRMA
RUTH ARALÍ MARTÍNEZ VEGA LUZ JENNY PACHECO LEAL
CODIRECTOR FIRMA CALIFICADOR FIRMA
NA EHIMY MARCELA SUÁREZ BARAJAS
ESTUDIANTE FIRMA ESTUDIANTE FIRMA
ANGÉLICA LUCERO ORTIZ CÓRDOBA NA
VICERRECTORÍA DE POSGRADOS
ACTA SUSTENTACIÓN TESIS
POS-FT-012-UDES
Fecha: 3/10/2019
Versión: 08
IV
DEDICATORIA
A mi padre: Quien me ha brindado ayuda de manera desinteresada, por darme una
mano cuando siempre la he necesitado, por aportar considerablemente en mis proyectos
de vida.
A mi madre (Q.E.P.D.): Por el tiempo que estuvo conmigo, compartiendo experiencias
y consejos, por tu amor. Gracias.
Felipe: ¡¡¡Tu ayuda ha sido fundamental para la realización de esta especialización, valió
la pena!!!
A mi hijo: por ser paciente ante mis frecuentes cambios de humor y mis grandes
ausencias, espero poder compensar el tiempo perdido.
V
AGRADECIMIENTOS
Estoy inmensamente agradecida con aquellas personas que han estado conmigo en mis
peores momentos y me amaron aun cuando era difícil de querer.
VI
TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 1
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................... 3
2.1. Pregunta de investigación .......................................................................... 4
3. OBJETIVOS .......................................................................................................... 5
3.1. Objetivo general ......................................................................................... 5
3.2. Objetivos específicos ................................................................................. 5
4. MARCO REFERENCIAL ....................................................................................... 6
4.1. Manejo preoperatorio del paciente pediátrico con cardiopatía congénita .. 6
4.1.1. Epidemiología de las cardiopatías congénitas ......................................... 6
4.1.2. Consideraciones generales. ...................................................................... 7
4.1.3. Valoración de riesgo ............................................................................ 8
4.1.4. Efectos de los fármacos anestésicos en pacientes con cardiopatía
congénita ........................................................................................................ 8
4.1.5. Manejo hidroelectrolítico. ......................................................................... 12
4.1.6. Glicocálix endotelial .............................................................................. 15
4.2. MANEJO INTRAOPERATORIO .............................................................. 21
4.2.1. Estado nutricional y ayuno ................................................................. 21
4.2.2. Bypass cardiopulmonar: fisiología y fisiopatología ................................ 22
4.2.3. Uso de hemoderivados durante la cirugía cardiaca. ............................. 28
VII
4.2.4. Hematocrito ideal .............................................................................. 29
4.2.5. Ultrafiltración ..................................................................................... 30
4.3. MANEJO POSTOPERATORIO DE LA SOBRECARGA HÍDRICA .......... 32
4.4. ¿Cómo sucede la sobrecarga hídrica en la falla cardiaca? ..................... 38
4.5. Fases de reanimación hídrica .................................................................. 39
4.6. Cuantificación de la sobrecarga hídrica ................................................... 41
4.7. Opciones para el tratamiento de sobrecarga hídrica ............................... 43
5. METODOLOGÍA .................................................................................................. 47
5.1. Tipología de estudio................................................................................. 47
5.2. Unidad de estudio .................................................................................... 47
5.3. Criterios de inclusión y exclusión ............................................................. 47
5.3.1. Criterios de inclusión......................................................................... 47
5.3.2. Criterios de exclusión........................................................................ 48
5.4. Variables de estudio ................................................................................ 48
5.5. Recolección de datos ............................................................................... 49
5.5.1. Instrumento usado para la recolección de la información .................. 49
5.5.2. Procesamiento y análisis de datos. ................................................... 49
5.5.3. Aspectos éticos. ................................................................................ 50
6. RESULTADOS .................................................................................................... 52
6.1. Características prequirúrgicas ................................................................. 56
VIII
6.2. Características intraquirúrgicas ............................................................... 61
6.3. Características postquirúrgicas ................................................................ 66
6.4. Prevalencia e incidencia de la sobrecarga hídrica en la población de
estudio ............................................................................................................... 72
6.4.1 Caracterización de los pacientes con sobrecarga hídrica prevalente ... 73
6.4.2 Caracterización de los pacientes con sobrecarga hídrica incidente ..... 80
7. DISCUSIÓN ........................................................................................................ 81
8. LIMITACIONES ................................................................................................... 89
9. CONCLUSIONES ................................................................................................ 90
10. RECOMENDACIONES ................................................................................ 92
11. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................ 93
IX
LISTA DE TABLAS
Tabla 1 Manifestaciones clínicas de la sobrecarga hídrica ........................................... 36
Tabla 2 Características demográficas de los pacientes del estudio (n=67) ................... 52
Tabla 3 Antecedentes de los pacientes del estudio (n=67) ........................................... 57
Tabla 4 Tratamiento prequirúrgico de los pacientes del estudio (n=67) ........................ 60
Tabla 5 Características intraquirúrgicas de los pacientes del estudio (n=67). ............... 63
Tabla 6 Características postquirúrgicas de los pacientes del estudio (n=67) ................ 67
Tabla 7 Características prequirúrgicas de los pacientes con sobrecarga hídrica
prevalente (n=6) ............................................................................................................ 75
Tabla 8 Características intraquirúrgicas de los pacientes con sobrecarga hídrica
prevalente (n=6) ............................................................................................................ 77
Tabla 9 Características postquirúrgicas de los pacientes con sobrecarga hídrica
prevalente (n=6) ............................................................................................................ 79
X
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Estructura del glicocálix ................................................................................... 17
Figura 2 El glicocálix en condiciones fisiólogicas y fisiópatologicas .............................. 21
Figura 3 Ecuación de starling ........................................................................................ 24
Figura 4 Fisiopatología del bypass cardiopulmonar ...................................................... 27
Figura 5 Ventana de manejo de volumen y presión arterial .......................................... 37
Figura 6 Interacciones fisiopatológicas entre el riñón y el corazón ............................... 39
Figura 7 Fases de reanimación hídrica ......................................................................... 40
Figura 8 Distribución de los pacientes por país de residencia (n=67) ........................... 53
Figura 9 Distribución de los pacientes residentes en Colombia por departamento de
residencia (n=64) .......................................................................................................... 54
Figura 10 Distribución de los pacientes residentes en Santander por municipio de
residencia (n=32) .......................................................................................................... 55
Figura 11 Distribución de los pacientes por seguridad social (n=67) ............................ 56
Figura 12 Distribución de los pacientes con anomalías sindrómicas (n=23) ................. 58
Figura 13 Frecuencia relativa del primer diagnóstico de los pacientes del estudio
(n=67). ........................................................................................................................... 59
Figura 14. Frecuencia relativa del segundo diagnóstico de los pacientes del estudio
(n=67). ........................................................................................................................... 59
Figura 15 Medicamentos de soporte inotrópico administrados a los pacientes del
estudio (n=67) ............................................................................................................... 61
Figura 16 Frecuencia relativa de la categoría del procedimiento (n=67) ....................... 62
XI
Figura 17 Hemoderivados transfundidos durante el procedimiento quirúrgico (n=67) .. 64
Figura 18 Gasto urinario durante la cirugía (n=67). ....................................................... 65
Figura 19 Balance hídrico durante la cirugía (n=67). ..................................................... 65
Figura 20 Porcentaje de sobrecarga hídrica durante la cirugía (n=67). ......................... 65
Figura 21 Balance Hídrico entre las 0 y las 168 horas postcirugía (n=67) .................... 68
Figura 22 Frecuencia de complicaciones postquirúrgicas (n=67) .................................. 69
Figura 23 Frecuencia de complicaciones postquirúrgicas cardiacas (n=67) ................. 69
Figura 24 Frecuencia de complicaciones postquirúrgicas del tracto respiratorio (n=67)70
Figura 25 Frecuencia de complicaciones postquirúrgicas infecciosas (n=67) ............... 71
Figura 26 Frecuencia de complicaciones postquirúrgicas neurológicas (n=67) ............ 71
Figura 27 Frecuencia de Balance positivo de líquidos entre las 24 y las 168 horas
postcirugía (n=67) ......................................................................................................... 73
XII
RESUMEN
Título: Sobrecarga hídrica en postoperatorio de cirugía cardiaca pediátrica.
Autores: Ortiz Córdoba, Angélica Lucero.
Palabras clave: Sobrecarga hídrica, Unidad de Cuidado Intensivo, cardiopatía
congénita, prevalencia, incidencia.
Descripción:
La sobrecarga hídrica sigue siendo un factor determinante en el pronóstico postquirúrgico
del paciente pese al progreso tanto de las técnicas quirúrgicas, como a la administración
de esteroides para reducir la respuesta inflamatoria postcirculación extracorpórea, la
restricción hídrica y el uso de diuréticos. En pacientes pediátricos sometidos a cirugía
debido a cardiopatías congénitas, esto representa un evento preocupante puesto que se
encuentra asociada a complicaciones postquirúrgicas como ventilación mecánica
prolongada, mayor estancia en unidad de cuidado intensivo, lesión renal aguda y
mortalidad. Debido al desconocimiento de la frecuencia de la sobrecarga hídrica en
pacientes pediátricos durante el postoperatorio de la cirugía cardiaca en nuestra
población, se hace imperativo identificar y caracterizar este evento. Esto con la finalidad
de establecer modelos de atención asertivos y formular protocolos de investigación que
evaluarían si la sobrecarga hídrica en nuestros pacientes plantea una problemática para
la institución.
Este es un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y prospectivo, en el cual se
han evaluado las historias clínicas de los pacientes de 0 a 5 años que contaban con un
XIII
diagnóstico de cardiopatía congénita, y que hayan sido intervenidos quirúrgicamente sea
de forma paliativa o correctiva en la Fundación Cardiovascular de Colombia entre el 1 de
febrero del 2020 y el 31 de agosto del 2020.
Este estudio evidenció que la sobrecarga hídrica en pacientes pediátricos intervenidos
quirúrgicamente por cardiopatías congénitas, principalmente en cirugías correctivas,
equivale a una prevalencia de 9% (IC95% 4,2% - 18,2%) y a una incidencia 3,3% (IC95%
0,9% -11,2%). Además, la sobrevida a los 30 días fue del 94%, con una mediana de 35
días de estancia hospitalaria. Evidenciándose que aquellos pacientes que desarrollaron
sobrecarga hídrica durante las primeras 24 horas posteriores al procedimiento tuvieron
tiempo con bomba prolongado, requirieron hemoderivados y/o tenían falla cardiaca
previa. Mientras que los dos casos que presentaron sobrecarga hídrica una vez
transcurridas 24 horas luego del procedimiento tenían factores como una prolongada
nutrición parenteral, requerir terapia de remplazo renal o una larga estancia en UCI.
XIV
ABSTRACT
Title: Fluid overload in the postoperative period of pediatric cardiac surgery.
Author: Ortiz Córdoba, Angélica Lucero.
Key words: Fluid overload, Intensive Care Unit, congenital heart disease, prevalence,
incidence.
Description:
Fluid overload continues to be a determining factor in the postoperative prognosis of the
patient despite the progress of surgical techniques, the administration of steroids to
reduce the inflammatory response after extracorporeal circulation, water restriction or use
of diuretics. In pediatric patients undergoing surgery due to congenital heart disease, this
represents a worrisome event since it is associated with postoperative complications such
as prolonged mechanical ventilation, longer stay in the intensive care unit, acute kidney
injury and mortality. Due to the lack of knowledge about the frequency of fluid overload in
pediatric patients during the postoperative period of cardiac surgery in our population, it
is imperative to identify and characterize this event; This in order to establish assertive
care models and formulate research protocols that would assess whether fluid overload
in our patients poses a problem for the institution.
This is an observational, descriptive, longitudinal and prospective study, in which the
medical records of patients aged 0 to 5 years who had a diagnosis of congenital heart
disease, and who have undergone surgery either palliatively or correctively at the
XV
Cardiovascular Foundation of Colombia between the period of February 1, 2020 to
August 31, 2020, have been evaluated.
This study showed that fluid overload in pediatric patients undergoing surgery for
congenital heart disease, mainly in corrective surgeries, is equivalent to a prevalence of
9% (95% CI 4.2% - 18.2%) and an incidence 3.3% (95% CI % 0.9% -11.2%), as well as
the survival to 30 days was 94% with a median of 35 days of hospital stay. It was also
evidenced that those patients who developed fluid overload during the first 24 hours after
the procedure had a longer time on the pump, required blood products and/or had a
previous heart failure. While the two cases that presented fluid overload after 24 hours
after the procedure had factors such as prolonged parenteral nutrition, requiring renal
replacement therapy or a long stay in the ICU.
1
1. INTRODUCCIÓN
Las cardiopatías congénitas consisten en anormalidades estructurales del corazón o
vasos sanguíneos cuya gravedad puede variar y pueden resolverse con el tiempo o en
su defecto, requerir de intervención quirúrgica. Para el caso latinoamericano, 54.000
niños con cardiopatías congénitas nacen anualmente, llegando a requerirse algún tipo
de tratamiento en 41.000 de estos casos, no obstante, únicamente llegan a ser
intervenidos quirúrgicamente 17.000 de ellos. En Colombia, donde deberían
intervenirse 150 niños por millón de habitantes, tan solo reciben tratamiento 2.434; cifra
que corresponde a 52 cirugías por millón de habitantes (1). No obstante, la mejoría en
las tasas de supervivencia a un año de edad en estos últimos años ha puesto en primer
plano una población que requiere apoyo en el tratamiento de comorbilidades asociadas
con la enfermedad cardiaca.
La sobrecarga hídrica en pacientes operados causa preocupación por su asociación con
complicaciones postoperatorias como ventilación mecánica prolongada, mayor estancia
en la unidad de cuidado intensivo (UCI), lesión renal aguda y mortalidad (2), (3). A pesar
de los avances en las técnicas quirúrgicas, el uso de esteroides para disminuir la
respuesta inflamatoria postcirculación extracorpórea, la restricción hídrica y el uso de
diuréticos, la sobrecarga hídrica sigue siendo un factor determinante en el pronóstico
postquirúrgico del paciente (4), (5).
Debido al desconocimiento de la frecuencia de la sobrecarga hídrica en pacientes
2
pediátricos en postoperatorio de cirugía cardiaca en nuestra población, se hace
necesario poder establecer y caracterizar dicho evento; permitiendo con ello el diseñar
otros protocolos de investigación que evaluarán si la sobrecarga hídrica en nuestros
pacientes realmente plantea una problemática para esta población de pacientes
atendidos en la institución.
3
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Estudios demuestran una asociación entre sobrecarga hídrica y morbimortalidad en
paciente críticos tanto de UCI general como UCI postoperatorio cardiovascular. En
nuestra población es necesario determinar la prevalencia e incidencia de sobrecarga
hídrica, ya que se desconoce su impacto entre los pacientes llevados a corrección
quirúrgica de cardiopatía congénita y sus posibles factores causales.
El estudio de la sobrecarga hídrica y sus factores de riesgo pueden variar de acuerdo a
condiciones socioeconómicas de la población estudiada, entre los más destacados, la
falta de acceso oportuno a los servicios de salud, la deficiente infraestructura de las
entidades prestadoras de servicios de salud, la falta de protocolos de atención unificados,
el pobre entrenamiento en el manejo de pacientes con cardiopatías, el precario servicio
de traslado de pacientes y el diagnóstico prenatal limitado; estos factores podrían ser
determinantes del pronóstico del paciente.
Al respecto, no existen antecedentes de estudios relacionados con la sobrecarga hídrica
en la institución, y siendo la Fundación Cardiovascular (FCV), catalogada como uno de
los 8 primeros mejores hospitales del país y un centro de cirugía cardiovascular
pediátrica en Colombia en donde se tratan más de 300 casos/año por cardiopatía
congénita, resulta de suma importancia y relevancia para nuestro entorno conocer su
frecuencia e implicaciones.
4
La caracterización de dicha población permitirá al grupo médico encargado de la
valoración y tratamiento, con base en los insumos suministrados, desarrollar protocolos
para optimizar el estado de los pacientes prequirúrgicamente, previendo con ello la
aparición de posibles complicaciones durante la cirugía y periodo postquirúrgico. Se
espera que esto traiga consigo la optimización del manejo integral del paciente y la
disminución de la morbimortalidad.
Adicionalmente, es importante señalar que este estudio no solamente enriquecerá el
conocimiento y el manejo del paciente en la FCV, sino que además se pretende llegar a
poder retroalimentar a otras instituciones de tercer y cuarto nivel, de manera que puedan
optimizar también la prestación de sus servicios en la medida de sus alcances.
2.1. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es la frecuencia de la sobrecarga hídrica en niños de 0 a 5 años sometidos a cirugía
cardiaca correctiva o paliativa?
5
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo General
Determinar la prevalencia y la incidencia de sobrecarga hídrica en niños entre 0 y 5 años
sometidos a cirugía cardiaca correctiva o paliativa en la Fundación Cardiovascular de
Colombia del 1 de febrero al 31 de agosto del 2020.
3.2. Objetivos Específicos
Describir las características demográficas y clínicas preoperatorias,
intraoperatorias y postoperatorias de pacientes pediátricos que van a ser
sometidos a cirugía cardiaca.
Determinar la prevalencia de sobrecarga hídrica en la población de estudio.
Evaluar la incidencia de sobrecarga hídrica en el postoperatorio inmediato en la
población de estudio.
6
4. MARCO REFERENCIAL
4.1. Manejo preoperatorio del paciente pediátrico con cardiopatía congénita
4.1.1. Epidemiología de las cardiopatías congénitas. Debido al aumento en la realización de ecocardiografía fetal, se ha evidenciado en los
últimos años un aumento en el registro de las cardiopatías congénitas. Evidenciándose
una prevalencia de 80 casos por cada 1.000 nacidos vivos en el mundo y en Colombia
una prevalencia total de 15,1 por cada 10.000 nacidos vivos (6).
Un estudio reportado en el 2018, donde se evalúa la prevalencia de cardiopatías
congénitas en Bogotá, ayudó a determinar factores que pudiesen facilitar el subregistro
de este diagnóstico, como fueron la falta de controles prenatales en adolescentes,
residencia en área rural extensa, gestante mayor, prematurez y bajo peso al nacer en el
momento del parto. En cuanto a características de la población estudiada, se observó
que el 46% de los pacientes con esta enfermedad correspondieron al sexo femenino y el
54% al masculino. Sin embargo, este no corresponde un factor de riesgo importante dado
que las cardiopatías congénitas en ambos sexos son próximas al 50%. Las
malformaciones como la comunicación interauricular, la comunicación interventricular y
la hipoplasia del ventrículo izquierdo fueron determinadas como las más prevalentes,
siendo las mismas reportadas en otros estudios. Por otro lado, la mortalidad estuvo
presente en este estudio en un 2,77%, sobrepasando la reportada en otros estudios (6).
7
4.1.2. Consideraciones generales. Las cardiopatías congénitas se subdividen en dos grandes agrupaciones:
a) No cianóticas
Estas son caracterizadas por presentar algún tipo de alteración a nivel estructural
sea en las válvulas cardiacas, en los grandes vasos o a nivel de la pared
ventricular como tal, en los que no hay comunicaciones intracardiacas o
intravasculares, o bien aquellas otras en las que sí hay shunt, sin embargo, la
sangre oxigenada se moviliza hacia las cavidades derechas, motivo por el cual no
aparece cianosis (7)(8).
b) Cianóticas
Presentan cortocircuitos venoarteriales en las que la sangre que aún no ha pasado
a oxigenarse por el pulmón se encamina, sea por un defecto intrauricular e
interventricular o un conducto persistente, hacia la circulación general y por
consiguiente resulta en cianosis (7)(8).
A su vez, las alteraciones de la vascularidad pulmonar facilitan la conformación de dos
subgrupos: (9)
1. Cardiopatías con flujo pulmonar normal, en las que no existe cortocircuito.
2. Cardiopatías con flujo pulmonar aumentada, en las que hay shunt de izquierda a
derecha, con hiperflujo pulmonar.
3. Cardiopatías con flujo pulmonar disminuido por estenosis pulmonar y disminución
de flujo hacia la circulación menor, en cuyo caso puede haber cortocircuito
venoarterial o mixto.
8
4.1.3. Valoración de riesgo. Mossad et al., diseñaron un sistema de puntuaciones para la estratificación del riesgo
del paciente con cardiopatía congénita previo al procedimiento quirúrgico. Se determinó
que los pacientes con mayor riesgo son los lactantes con un ventrículo único y pacientes
con hipertensión pulmonar suprasistémica, además de obstrucción del tracto de salida
del ventrículo izquierdo y miocardiopatía. Es de resaltar que se observó la presencia de
secuelas a largo plazo entre los pacientes, tales como insuficiencia cardiaca,
hipertensión pulmonar, arritmias y cianosis. De igual manera se resalta que durante los
procedimientos de cateterismo se presentan riesgos como la isquemia coronaria, paro
cardiaco, bajo gasto, crisis de hipertensión pulmonar, arrítmicas y taponamiento (12).
4.1.4. Efectos de los fármacos anestésicos en pacientes con cardiopatía congénita.
Durante la inducción y el procedimiento quirúrgico se utiliza una amplia variedad de
anestésicos. El objetivo de todos estos fármacos es producir anestesia general o
sedación, preservando al mismo tiempo el gasto cardiaco sistémico y la entrega de
oxígeno. La selección adecuada del fármaco, la dosis y la fisiopatología de la cardiopatía
junto con los requerimientos específicos de cada procedimiento son esenciales. Así
mismo, se debe conocer los efectos sobre la hemodinamia y la contractilidad miocárdica
de los agentes anestésicos, así como de los relajantes musculares que se utilizan en
estos procedimientos quirúrgicos (7).
Los más utilizados son:
9
a) Anestésicos inhalatorios:
Desde el periodo neonatal hasta los 6 meses de edad se observa una predisposición de
los anestésicos inhalatorios hacia la depresión miocárdica, lo que resulta en una
disminución de la presión arterial media, fracción de eyección y gasto cardiaco. Esto es
dado a la inmadurez del sistema de liberación y recaptación de calcio en el citosol, lo que
requiere niveles más altos de calcio citoplásmico libre para unirse al complejo troponina-
actina-miosina para producir la contracción de los miocitos. Otro mecanismo de
depresión miocárdica es la activación los canales SR Ca2 + sensibles a Rianodina,
reduciendo el almacenamiento de Ca2 + en el retículo sarcoplásmico, haciéndolo menos
disponible para su liberación durante la contracción (10).
Se han evaluado los efectos de estos anestésicos inhalatorios sobre la relación del flujo
sanguíneo pulmonar y sistémico en paciente biventriculares y con cortocircuitos de
izquierda a derecha, sin observarse cambios en Qp:Qs médico por ecocardiografía. En
pacientes con cortocircuitos izquierda derecha la inducción con estos anestésicos suele
ser rápida, debido a que la sangre que recircula en el pulmón es la suma del flujo
pulmonar efectivo más el flujo pulmonar circulado. Se presume que los pacientes con
una función sistólica ventricular disminuida tienen mayor riesgo de sufrir una mayor
depresión miocárdica debido a cualquier anestésico inhalatorio (11).
b) Opioides
Ofrecen una excelente estabilidad hemodinámica con cambios mínimos en la frecuencia
cardiaca, presión arterial, resistencia vascular sistémica y resistencia vascular pulmonar.
10
Ungkab et al. realizaron un estudio prospectivo de 60 niños programados para cirugía
electiva de cardiopatía congénita comparando el sufentanilo con el fentanilo y evaluaron
las variables hemodinámicas, tiempo de despertar y extubación exitosa de los dos
grupos. Se observó que dosis de 100 mcg /kg de fentanilo para la inducción anestésica
presenta disminuciones leves en la frecuencia cardiaca, presión arterial media y fracción
de eyección sin ser clínicamente significativas. De igual manera, se evidenció que
posterior a la inducción de la anestesia, los valores de la frecuencia cardiaca, las
presiones arteriales sistólica, diastólica y media disminuyeron. Asimismo, resaltan que
no se observaron diferencias significativa en el tiempo de despertar de la anestesia ni
requisitos diferentes en la administración tanto de morfina, como de sedación con
clorhidrato; recuperándose la bradicardia mediante la inyección de atropina (12).
En este estudio concluyeron que la seguridad y eficacia del sufentanilo en pacientes
sometidos a reparación de cardiopatías congénitas compleja fue la misma que la del
fentanilo. No se presentaron diferencias significativas en los tiempos de despertar en los
dos grupos (12).
c) Propofol
Williams et al. estudiaron los efectos hemodinámicos del Propofol a una dosis de 50 a
200 mcg/kg/min, la cual redujo significativamente la presión arterial media y la resistencia
vascular sistémica, pero el gasto cardiaco sistémico, la frecuencia cardiaca y la presión
arterial pulmonar media, así como la resistencia vascular pulmonar no se vieron
alteradas. En pacientes con cortocircuitos intracardiacos se presentó un aumento
11
significativo en el cortocircuito de derecha a izquierda, una disminución en la derivación
de izquierda a derecha y una disminución de Qp:Qs, resultando ello en una disminución
significativa del PaO2 y la SaO2. Otro estudio, llevado a cabo por Lebovic et al. demostró
que los pacientes podían llegar a experimentar una disminución del 20% en la frecuencia
cardiaca o la presión arterial media (12).
El Propofol no tiene efecto significativo sobre la conducción del nódulo sinoauricular o
auriculoventricular, o sobre la capacidad de inducir taquicardia supraventricular, por lo
tanto, se considera un agente anestésico ideal durante los estudios electrofisiológicos.
Asimismo, se puede utiliza en pacientes con una fracción de eyección adecuada, que
puedan tolerar una disminución de la contractilidad y frecuencia cardiaca, disminución
de la precarga y resistencia vascular sistémica, pero debe usarse con precaución en
pacientes con compromiso de precarga y postcarga (paciente con miocardiopatía
dilatada) (13).
d) Ketamina Mediada por su interacción con los receptores de N-metil D-aspartato en el cerebro,
aumenta la frecuencia cardiaca, la presión arterial y el gasto cardiaco mediante la
estimulación simpaticomimética medida por el sistema nervioso central y la inhibición de
la recaptación de catecolaminas. Produce depresión miocárdica por inhibición de los
canales de Ca2 + dependientes del voltaje de tipo L en la membrana sarcolema (12).
12
La administración puede ser endovenosa a dosis de inducción de 1 a 2 mg/kg o 5 a 10
mg/kg y dosis de mantenimiento de 1 a 5 mg/kg/hora. Se ha evaluado la asociación del
uso de ketamina con la exacerbación de hipertensión pulmonar en dos estudios
importantes. Loomba et al(14). demostraron que, en pacientes con cateterismo cardiaco,
con dosis de 2mg/kg de ketamina se observó un aumento mínimo en la presión de la
arteria pulmonar media y sin cambios en la dirección del cortocircuito. Hickey et al.
estudiaron pacientes postoperatorios de cirugía cardiaca con PaCO2 normal, y
demostraron que la ketamina no tenía efecto en la presión arterial pulmonar o la
resistencia vascular pulmonar, por lo tanto, se considera que puede ser una opción
anestésica segura para niños con hipertensión pulmonar (14).
Debe tenerse en cuenta que la ketamina tiene un efecto adverso notable en la apnea
transitoria en el 10% de los recién nacidos con respiración espontanea sometidos a
atrioseptostomía con balón. Sin embargo, es una opción para la inducción de anestesia
por vía intravenosa en pacientes con cardiopatía congénita con reserva hemodinámica
buena o moderada, limita aquellos con cianosis o hipertensión pulmonar; pero se debe
tener cuidado en aquellos pacientes con deficiencia en la función ventricular, cuyos
receptores B-adrenérgicos miocárdicos están ocupados por catecolaminas endógenas o
exógenas, puedo que puede llegar a actuar como un depresor miocárdico (14).
4.1.5. Manejo hidroelectrolítico.
Los líquidos endovenosos en población pediátrica se manejan con base en la fórmula
propuesta por Holliday y Segar, esta estima las necesidades de líquidos de
mantenimiento por vía parenteral pero no incluye los déficits hídricos o las pérdidas
13
insensibles de agua. El objetivo de esta terapia es brindar agua, electrolitos y glucosa en
cantidades suficientes para corregir el volumen circulante inadecuado, reemplazar
pérdidas continuas o reemplazar déficit. Debe tenerse en cuenta que su prescripción ha
de realizarse de manera individual según el peso y la condición clínica del paciente (15).
Es importante tener claro los conceptos de osmolaridad, osmolalidad y tonicidad. La
osmolalidad plasmática se mantiene alrededor de 280-295 mOsm/L, principalmente a
través de la acción de la hormona antidiurética (ADH), siendo una hormona
neurohipofisiria, quien juega un papel importante en la regulación del agua. Se produce
en una población específica de neuronas del núcleo supraóptico y paraventricular del
hipotálamo, los gránulos secretores que contienen ADH descienden por los axones hasta
la neurohipófisis, donde se almacenan y secretan en respuesta al aumento de la
osmolalidad (16). El riñón no eyecta el sodio sérico, regula la reabsorción de sodio para
mantener la homeostasis del volumen, el sodio se reabsorbe para conservar el volumen
intravascular en respuesta a la perfusión renal. Los osmorreceptores detectan los
cambios en la osmolalidad sérica, al estar baja conduce a un aumento del volumen de
los osmorreceptores debido al movimiento del agua a través de los canales hacia las
células y el subsecuente descarte de potencial de acción acelerada el cual conduce a
una menor secreción de ADH en la circulación. Esta ADH actúa sobre los receptores V2
en la membrana basolateral de los conductos colectores renales. Su activación estimula
una cascada intracelular con la activación del adenilato ciclasa, la adenosina
monofosfato cíclica y la formación de la proteína quinasa, la cual concluye en la inserción
de canales de acuaporina en la membrana luminal. El agua se mueve a través de estas
acuaporinas hacia la célula y llega al torrente sanguíneo a través de los canales de
14
acuaporina 3 y 4 en la membrana basolateral. La vasopresina también aumenta la
cantidad de receptores de sodio epiteliales, lo que aumenta la reabsorción de sodio y
contribuye a la retención de agua (17).
Los barorreceptores son aquellos encargados de detectar el volumen vascular efectivo,
siendo ellos los sensores en el sistema vascular con la función de detectar los niveles de
presión alta en la aorta, por otro lado, se hallan los senos carotídeos, los cuales tienen
la función de detectar la presión arterial media y por último, las fibras parasimpáticas
aferentes, quienes son las encargadas de la transmisión de esta señal al centro
vasomotor con el propósito de que éste último se disponga a regular la presión arterial
en el rango normal. El llenado arterial insuficiente induce a la secreción de ADH,
incidiendo con ello tanto en la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y
vasoconstricción, como en el aumento de la frecuencia cardiaca. Logrando a su vez con
dichos cambios, la optimización en los procesos de reabsorción de sodio y la retención
de agua. Igualmente, los receptores de baja presión identifican los estados de
estiramiento mecánico tanto en las aurículas, como en las grandes venas, viéndose que,
al presentarse un aumento de la presión en estos compartimientos de baja presión, se
induce natriuresis y diuresis dependiente del sistema simpático (16).
Tenemos receptores capaces de detectar tanto el flujo tubular, como su concentración
de sodio, y estos forman parte del aparato yuxtaglomerular, quien se encuentra
conformado por 3 tipos de células: a) Células yuxtaglomerulares, células de músculo liso
que secretan renina. b) Células de la mácula densa del túbulo contorneado distal que
detectan el flujo de filtrado tubular y la concentración de sodio. c) Células mesangiales
yuxtaglomerulares ubicadas en las arteriolas aferente y eferente (16).
15
Al tener aumento en el flujo de filtrado tubular y de concentración de sodio se observa
una disminución de la tasa de filtración glomerular mediante un mecanismo de
retroalimentación tubuloglomerular, por el contrario, dado el caso de una disminución en
el flujo tubular, éste genera como resultado un aumento de la tasa de filtración
glomerular. Constituyéndose éste como un mecanismo con la funcionalidad de evitar la
pérdida de líquidos corporales en estados de hipoperfusión glomerular (18).
Debido a que el sodio es el principal catión del líquido extracelular, es por esta razón que
en ocasiones los cambios en la homeostasis del agua dan como resultados cambios en
la concentración plasmática de sodio, motivo por el cual las disnatremias suelen reflejar
trastornos del equilibrio hídrico. Se define hiponatremia como valor de sodio sérico menor
de 135 mmol/L, el cual es producto del exceso de agua libre ocasionada por la secreción
inapropiada de la ADH, la pérdida de este electrolito puede ocurrir en diferentes estados
de volumen. Es de resaltar que varios mecanismos neurohumorales llegan a intervenir
con el cometido de lograr regular su homeostasis y equilibrio, como lo es el sistema
nervioso autónomo, el cual juega un papel importante en la hemodinámica renal, la
secreción de renina y la reabsorción tubular proximal (18).
4.1.6. Glicocálix endotelial.
Los procesos fisiopatológicos asociados con las cardiopatías congénitas incluyen el
desequilibrio en la producción de citoquinas pro y antiinflamatorias, que conlleva a una
implicación multisistémica significativa, la cual es considerada como la respuesta
inmunológica anormal del paciente. Durante la fase inicial de esta enfermedad, uno de
16
los órganos que se encuentra más propenso a verse afectado es el endotelio vascular,
esto debido a los fenómenos inflamatorios, fibrinolíticos y protrombóticos. Esta lesión del
endotelio acarrea un incremento en la permeabilidad vascular, vasodilatación y
extravasión de fluidos al espacio intersticial desde el intravascular; ocasionando una
afectación de la perfusión y suministro de oxígeno a los tejidos a causa de un estado de
hipovolemia relativa (19).
El glicocálix es una estructura que tiene como funcionalidad la de ayudar tanto a
controlar, como a evitar la salida de estos fluidos. Dicha estructura está conformada por
una capa de proteoglicanos y glucosaminoglicanos ubicada en la cara intraluminal de los
vasos sanguíneos y recubriendo las células endoteliales, cumpliendo un rol importante
en los procesos inflamatorios, permeabilidad microvascular y mecanotransducción
endotelial, entre otros (Figura 1). A pesar de ello, se desconocen los trastornos precisos
del glicocálix en pacientes sépticos, así como de sus desencadenantes, recuperación y
posibilidad de afecciones secundarias debido a intervenciones terapéuticas. Motivo por
el cual es imperativo comprender el rol del glicocálix en la fisiopatología del
postoperatorio de la cardiopatía congénita, para así establecer acercamientos
terapéuticos enfocados en la microcirculación en lugar de la macrocirculación (19).
4.1.6.1. Estructura del glicocálix.
El glicocálix forma una interfase entre el torrente sanguíneo y las células endoteliales, la
cual contribuye significativamente en mantener la integridad de la estructura endotelial,
y variando a su vez su grosor en relación con su ubicación (0,1 a 1 micrón). Igualmente
se ha evidenciado, en muestras tanto de animales como de humanos sometidos a
17
condiciones inflamatorias, que el glicocálix tarda un lapso de 5 a 7 días para iniciar su
proceso recuperatorio, con lo cual logra reestablecer sus funciones endoteliales y
microcirculatorias (20).
Como se ha mencionado previamente, el glicocálix se conforma por proteoglicanos,
glucoproteínas y glucosaminoglicanos, quienes conforman una malla la cual se relaciona
de manera estrecha y activamente con componentes solubles tales como proteoglicanos
solubles y proteínas (Figura 1) (21).
Figura 1 Estructura del glicocálix
Nota: tomada de: Glicocálix endotelial: relevancia clínica y enfoque
traslacional. Horiz Médico. 2019;19(4):84–92.
4.1.6.2. Proteoglicanos.
Ejercen un rol principal en el entramado de la malla del glicocálix puesto que a ellos,
cumpliendo como eje estructural, se adhieren las cadenas de glucosaminoglicanos. Cabe
agregar que dichos proteoglicanos pueden llegar a diferir en relación con las proteínas
18
de su núcleo por diversos factores como la cantidad de cadenas de glucosaminoglicanos,
su relación con la membrana celular sea porque se encuentre unida a la membrana o
separada, y por su tamaño (20).
4.1.6.3. Glucoproteínas.
Las glucoproteínas ejercen también un rol fundamental en la estructura o malla del
glicocálix, ya que tienen como función el proporcionar un puente para enlazar el glicocálix
hacia las membranas celulares, logrando con ello el cometido de la adhesión al
endotelio. Las glucoproteínas presentes en el glucocálix endotelial son representadas
por tres variedades o familias diferentes a razón de ser, las “selectinas”, las “integrinas”
y las “inmunoglobulinas” (19).
Cabe resaltar que estas glucoproteínas pueden ejercer un rol paralelo al de la adhesión
a las membranas celulares endoteliales, y no por ello menos importante, el cual consiste
en la señalización celular, así como en el reclutamiento celular directamente desde el
torrente sanguíneo (19).
Ha de mencionarse que el glucocálix también almacena ciertas glucoproteínas cuya
funcionalidad difiere de las moléculas de adhesión celular, puesto que estas “series” de
glucoproteínas están encargadas de intervenir tanto en los procesos de coagulación,
como los de fibrinólisis y de hemostasia (22).
19
4.1.6.4. Componentes solubles.
Están principalmente conformados por proteínas y glicoproteínas solubles
estrechamente ligadas al tejido formado por las glucoproteínas y proteoglicanos, las
cuales tienen como propósito el custodiar las cargas de las membranas y, por
consiguiente, influir eficazmente en la permeabilidad de las mismas. Es propiamente este
rol fundamental que viene a ser desempeñado por estos componentes solubles, los
cuales a su vez vale destacar que son originarios del torrente sanguíneo o
convenientemente del endotelio mismo, el cual incide activamente en la funcionalidad
del glicocálix (22).
4.1.6.5. Glicocálix y su rol.
El entramado o vasta red elaborada por el glicocálix y sus componentes constituyen una
capa, cuyo grosor puede variar desde 0,1 µm a 4,5 µm dependiendo tanto de su
ubicación como del tipo de vaso sanguíneo, por ejemplo, siendo un cubrimiento que se
encuentra distribuido a través de todo el sistema vascular, más concretamente entre el
endotelio y el lumen endotelial. Esta vasta red ejerce un papel importante en la perfusión
de los órganos o la homeostasis vascular mediante la acción directa en la permeabilidad
de las membranas, facilitando el paso de electrolitos y pequeñas moléculas a la vez que
mantiene moléculas más grandes, como los glóbulos rojos o la albúmina, entre otras
proteínas, en el flujo sanguíneo. Así mismo, este preciso mecanismo desempeña
también un papel importante en el mantenimiento de la presión oncótica
intravascular (20).
20
Por dicha razón, esta capa conformada por el glicocálix también interviene activamente
en mantener la integridad estructural del endotelio mediante la participación dentro de
los mecanismos de permeabilidad vascular, así como posiblemente ejercer un rol dentro
de la mecanotransducción y cumplir otra función vasculoprotectora (23).
Durante el postoperatorio cardiovascular se observa una lesión a los tejidos dada por un
periodo de flujo sanguíneo reducido (isquemia total o parcial) que puede extremarse por
la restauración del flujo sanguíneo (reperfusión). Aunque la gravedad del daño resultante
de este proceso varía entre los tejidos, un componente común de este proceso patológico
es la disfunción microvascular. Las células endoteliales juegan un papel central,
exhibiendo edema y desprendimiento de la membrana basal posterior a la
isquemia/reperfusión, especialmente en las vénulas postcapilares, ya que las células
endoteliales sufren un aumento del estrés oxidativo, los leucocitos se adhieren, migran y
aumentan la permeabilidad vascular. Estas consecuencias de la isquemia/reperfusión en
el endotelio explican la afectación del glicocálix endotelial; se ha observado una
reducción significativa del grosor en las vénulas mesentéricas de ratas, probablemente
debido a desprendimiento de glucosaminoglicanos. El efecto de la isquemia/reperfusión
sobre el glicocálix puede atenuarse mediante el bloqueo de la xantina-oxidorreductasa,
enzima productora de especies reactivas de oxígeno endógenas unidas a dominios de
heparán sulfato en el glicocálix (Figura 2) (21).
21
Figura 2 El glicocálix en condiciones fisiólogicas y fisiópatologicas
Nota: tomada de: Glicocálix. Una estructura a considerar en el enfermo grave.
2016;30(2):130–6.
4.2. MANEJO INTRAOPERATORIO
4.2.1. Estado nutricional y ayuno.
El estado nutricional en el momento de la cirugía es sumamente importante dado que, si
el paciente presenta desnutrición, puede ser una carga adicional al estado de estrés
posterior a la cirugía cardíaca. Toole et al. correlacionaron el estado nutricional con los
resultados hospitalarios en 121 lactantes menores sometidos a cirugía cardíaca
utilizando los criterios de Waterlow para la clasificación de la desnutrición aguda y
crónica; encontrando que el 51% presentaban desnutrición aguda y el 40% desnutrición
crónica, los pacientes con desnutrición aguda tuvieron una estancia hospitalaria más
larga en comparación de los pacientes con desnutrición crónica (p<0,005)(24).
22
Una nutrición adecuada es importante para la recuperación, ya que un paciente con
desnutrición previa puede presentar desenlaces clínicos fatales. En el paciente
postquirúrgico cardiovascular se observa una ingesta energética limitada durante el
postoperatorio temprano y se ha sugerido que la restricción hídrica es un factor limitante
(25).
Las consideraciones actuales para el ayuno preoperatorio son de intervalos de 6, 4 y 2
horas de ayuno para sólidos, leche materna y líquidos claros. El objetivo de esto es
minimizar el riesgo de aspiración pulmonar del contenido gástrico, pero también se evitan
intervalos de ayuno largos. Labert et al. encontraron 2 recomendaciones a nivel superior:
la primera es que se debe minimizar el ayuno preoperatorio y, en segundo lugar, se
pueden ingerir líquidos claros hasta 2 horas antes de la administración anestésica. El
ayuno prolongado se relaciona con hipoglicemia, acidosis metabólica, deshidratación,
además con aumento de cuerpos cetónicos, dada la fisiología del vaciamiento gástrico
el estómago (25).
4.2.2. Bypass cardiopulmonar: fisiología y fisiopatología.
El uso de bypass cardiopulmonar produce alteraciones de la regulación fisiológica de los
fluidos, lo que resulta en acumulación de líquido intersticial. Esta homeostasis se ve
afectada por la hemodilución dada por los cristaloides, la respuesta inflamatoria sistémica
a la circulación extracorpórea, la hipotermia y los cambios del tono vascular. Se conoce
que durante las cirugías el volumen de líquido intersticial aumenta en un promedio de
14% y entre 40-70 ml /kg (26).
23
La incidencia de edema generalizado en población pediátrica durante la cirugía
cardiovascular con circulación extracorpórea es del 37%, el cual altera la perfusión tisular
y la transferencia de oxígeno, lo que puede provocar un cierre tardío esternal, ventilación
mecánica y soporte vasoactivo prolongado asociado a disfunción multiorgánica, lo cual
es atribuible al aumento de la hemodilución debido al tamaño del paciente en
comparación con el tamaño del circuito, y a una mayor exposición de la sangre a
superficies artificiales que conducen a un respuesta inflamatoria hiperdinámica y fuga
capilar asociada. El bajo peso, la hipotermia, el hematocrito bajo y el aumento de la
duración de la circulación extracorpórea se relacionan con una mayor formación de
edema (27).
Se debe comprender el movimiento y la distribución de los líquidos dentro del cuerpo
para trazar estrategias para el manejo de la sobrecarga hídrica durante la circulación
extracorpórea. Las posibles causas de la alteración de la homeostasis de fluidos durante
la circulación extracorpórea se evalúan desde el entendimiento del equilibrio de Starling
del transporte de líquido transcapilar (22).
El agua corporal total representa alrededor del 60% del peso corporal y se distribuye
entre el espacio intravascular, el cual representa el 55% del agua corporal total, y el 45%
restante en el extravascular. Este último se divide en tres compartimientos: el plasmático,
el espacio intersticial y el espacio transcelular (se refiere a los líquidos digestivo,
cerebroespinal, intraocular, pleural, peritoneal y sinovial). El movimiento de líquidos entre
los tres compartimientos se produce a través de una membrana semipermeable, este
movimiento está determinado por un equilibrio entre las propiedades físicas entre los
24
fluidos que existen dentro de cada compartimiento individual y las propiedades de las
membranas semipermeables que los separan; está a su vez regulado por circuitos de
retroalimentación que involucran los sistemas nervioso central, endocrino y renal (7).
El principio de Starling se basa en gran parte en que las vénulas capilares y postcapilares
se comportan como membranas semipermeables que absorben liquido del espacio
intersticial, esta relación se explica con la siguiente ecuación:
(Figura 3) (7).
Figura 3 Ecuación de Starling
Nota:tomada de: Basics of CPB. Indian J Anaesth. 2019;49(4):257–62.
La presión hidrostática en los capilares y la presión oncótica de los coloides en líquido
intersticial facilitan que el líquido se desplace desde el espacio vascular hacia el espacio
extravascular. Por otro lado, el efecto ocasionado por la presión oncótica coloide, a la
cual contribuyen las proteinas plasmáticas y la presion hidrostática en el líquido
intersticial, facilita el movimiento hacia el compartimiento vascular de los líquidos.
Resultando ello en un desplazamiento hacia el extremo arteriolar de los capilares desde
el espacio vascular por parte del agua y de los solutos difusibles. De la misma manera,
el líquido retorna al sistema vascular capilar ubicado en los extremos venosos de los
25
capilres así como mediante los vasos linfáticos desde el espacio intersticial. Cabe
resaltar que los movimientos de líquidos tienden a hallar un estado de equilibrio entre el
espacio intersticial y los compartimientos intravasculares independientemente al
intercambio que acontece entre ellos. No obstante, dado el caso de incrementarse la
presión hidrostática capilar o si disminuye la presión oncótica o bien, si suceden ambas
cosas, ocurre un movimiento neto de líquido del espacio intravascular y líquido intersticial
al compartimiento vascular (28).
El edema se ocasiona por el aumento en el volumen del líquido intersticial, el cual se
produce cuando se altera el equilibrio de Starling de forma que se incremente el flujo de
líquido del sistema vascular hacia el intersticio. Se conocen algunas alteraciones durante
la circulación extracorpórea que pueden provocar edema: (26)
a) Bloqueo venoso. Algunas condiciones como la insuficiencia cardíaca congestiva,
trombosis, cirrosis hepática o drenaje venoso inadecuado aumentan la presión capilar
hidrostática venosa y aumentan la extravasación de líquido hacia el espacio intersticial.
El flujo linfático también puede aumentar o no en la misma medida, por lo tanto, hay un
aumento neto del volumen de líquido intersticial (Figura 4).
b) Disminución de la presión osmótica coloide plasmática. La condición que conduce
a ésta es la hemodilución, la cual disminuirá la fuerza impulsora responsable de
mantener el líquido dentro de la vasculatura y por lo tanto el líquido pasará al espacio
intersticial (Figura 4).
c) Fuga capilar. Cuando se produce un aumento en la permeabilidad capilar, éste
puede ser causado por respuestas inmunes, toxinas y daño endotelial. Esto aumentaría
26
el movimiento de líquidos y proteínas hacia el espacio intersticial, como resultado la
presión osmótica colide tisular también puede aumentar (Figura 4).
d) Disminución del flujo linfático. Durante el bypass cardiopulmonar, la disminución
del tono del músculo liso linfático, la disminución de la contracción de los músculos
adyacentes, o del flujo no pulsátil, pueden llegar a conducir a una disminución del flujo
linfático (Figura 4).
27
Figura 4 Fisiopatología del bypass cardiopulmonar
Nota: tomada de: Cardiopulmonary bypass and edema: Physiology and
pathophysiology. Perfusion. 2008;23(6):311–22.
Un balance positivo durante la circulación extracorpórea en adultos de tan solo 500 ml
se asocia a una mayor duración de la estancia hospitalaria y la necesidad de transfusión
de hemoderivados; se tiene conocimiento que en recién nacidos se acumula el 18% de
su peso corporal +- 180 cc/kg en edema durante la circulación extracorpórea, estos
28
paciente tendían a estar en categorías de mayor riesgo, con ganancia de peso y tiempos
de bombeo, lo que aumenta gravemente su postoperatorio.
El periodo perioperatorio de la cirugía cardiaca comprende tres periodos de tiempo
distintos durante los cuales puede ocurrir edema. Previo a la circulación extracorpórea,
el paciente recibirá cristaloides para prevenir la deshidratación ante el ayuno antes del
procedimiento, también pueden presentar sobrecarga hídrica debido a insuficiencia
cardiaca congestiva crónica o con menor frecuencia, como resultado de la reanimación
con líquidos debido a sangrados, y/o bajo gasto. Además, la presencia de injuria renal
aguda antes o después de la circulación extracorpórea puede aumentar aún más la
formación del edema.
Es necesario monitorizar y medir el balance hídrico en el bypass cardiopulmonar para
brindar tratamientos específicos, como el uso de ultrafiltración durante la circulación
extracorpórea y posiblemente la ultrafiltración modificada, las cuales permiten agregar o
eliminar cantidades de líquido ganados durante la cirugía.
4.2.3. Uso de hemoderivados durante la cirugía cardiaca.
La cirugía cardíaca tiene necesidades propias y específicas lo que dificulta adherirse a
consensos sobre el uso de hemoderivados en pediatría, teniendo en cuenta la compleja
relación entre anemia y entrega de oxígeno.(29) Los niños sometidos a cirugía cardíaca
con bypass cardiopulmonar se encuentran entre los mayores usuarios pediátricos de
glóbulos rojos debido al volumen del circuito de circulación extracorpórea en relación con
el volumen de sangre del paciente, hemostasia alterada, hemorragia e inestabilidad
29
hemodinámica, además los pacientes con cirugía cardíaca congénita pueden tener un
mayor riesgo de anemia si su capacidad de aumentar el gasto cardíaco para mantener
el suministro de oxígeno a los tejidos se ve comprometida (30). La anemia en cirugía
cardíaca se relaciona con la hemodilución de las soluciones de cebado de la circulación
extracorpórea, los líquidos intravenosos, los cambios en el estado de coagulación y el
sangrado intraoperatorio. La tolerancia a la anemia está influenciada por la edad, el peso
del paciente, la complejidad del procedimiento, la duración del procedimiento y las
transfusiones dado que se utilizan el 79% de todos los procedimientos. Shander et al.,
en un estudio donde 15 expertos revisaron 494 artículos y determinaron la idoneidad de
la transfusión de glóbulos rojos, la encontraron apropiada en el 11,8% con hemoglobina
de 7,9 gr/dl o menos, inapropiada en el 59,3% con hemoglobina de 10 g/dl e incierta en
el 28,9% con hemoglobina de 8 a 9,9 gr/dl.
4.2.4. Hematocrito ideal.
El hematocrito en la circulación extracorpórea es importante ya que ayuda a definir la
capacidad de entrega de oxígeno a los tejidos. Los niveles bajos de hemoglobina deben
compensarse con tasas de flujo sanguíneo más altas para asegurar un suministro de
oxígeno adecuado. Menke et al. estudiaron 10 pacientes con circulación extracorpórea y
determinaron la relación entre las mediciones de espectroscopía del infrarojo cercano
(NIRS) y los signos vitales como: temperatura, presión arterial media, presión venosa
central, saturación arterial de oxígeno; este estudio mostró que los cambios en la presión
de perfusión, temperatura, saturación de oxígeno arterial y presión venosa central
explicaban el 85% de cambios en la mediciones de NIRS y 91% los cambios en el
contenido de hemoglobina tisular. En conclusión, el hematocrito junto con la velocidad
30
de flujo de la bomba determinan el suministro de oxígeno a los tejidos y por lo tanto,
ambos deben considerarse de manera dependiente durante la circulación extracorpórea
(31).
Para reducir el número de transfusiones además de los costos y riesgos que esto
conlleva se utiliza una fórmula para calcular la cantidad de glóbulos rojos a transfundir y
alcanzar una hemoglobina y hematocrito adecuado (31).
Volumen de glóbulos rojos a transfundir: 4.8 x peso (kg)x elevación de Hemoglobina
(gr/dl) deseada.
Volumen de glóbulos rojos a transfundir: 1.6 x peso (kg) x elevación de hematocrito
(%) deseado.
4.2.5. Ultrafiltración
El manejo mediante la ultrafiltración podría considerarse como el proceso que disminuye
el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con la eliminación de una mayor
cantidad de agentes proinflamatorios, así como exceso de líquido (32).
En el contexto de cirugía cardiaca pediátrica se emplean dos modalidades durante el
bypass cardiopulmonar, la ultrafiltración convencional, que es llevada a cabo durante el
periodo de recalentamiento del corazón y, la ultrafiltración modificada empleada luego
de finalizarse el bypass cardiopulmonar, este último no depende del volumen contenido
en el circuito y puede disminuir la sobrecarga de volumen. Curi-curi et al. realizaron un
31
ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, de un solo centro durante 1 año. Los criterios
de inclusión fueron: edad ≤ 18 años y cardiopatía congénita simple que requirió
tratamiento quirúrgico electivo con uso de circulación extracorpórea durante al menos 30
minutos. El objetivo del estudio fue mostrar su utilidad para la eliminación de agentes
proinflamatorios, se aleatorizaron un grupo con ultrafiltración modificada y un grupo
control sin ella, tomándose muestras de sangre para medir interleucinas, además de
complemento. Encontrándose que la ultrafiltración modificada elimina la interleucina 6
(33).
La hemodilución con el aumento de la permeabilidad vascular provoca edema
miocárdico, contribuyendo a la disfunción miocárdica, con aumento en el grosor del
miocardio y por ende una disminución de la función sistólica. En pacientes pediátricos se
encontró que la ultrafiltración modificada reducía el edema miocárdico y facilitaba la
restauración de la función miocárdica normal. Naik et al. midieron la frecuencia cardíaca,
la presión arterial, la presión de la aurícula izquierda, la presión de la arterial pulmonar y
el gasto cardiaco antes y después de la ultrafiltración modificada. A una presión auricular
constante la implementación de esta terapia disminuyó la frecuencia cardiaca, mejoró el
índice cardíaco y la resistencia vascular pulmonar sin cambios en la resistencia vascular
sistémica. Esto hace que el paciente tenga disminución de las necesidades de
inotrópicos durante el primer día postquirúrgico (34).
La ultrafiltración modificada también ha sido implementada como estrategia para
minimizar el impacto de hemodilución, siendo esta responsable del aumento de las
32
pérdidas de sangre postoperatoria y la coagulopatía, que incluye la disminución de
factores de coagulación, trombocitopenia y disfunción plaquetaria (35).
En conclusión, la ultrafiltración modificada mejora la actividad hemodinámica con
disminución de eventos como el sangrado postoperatorio, el drenaje por pleura, la
indicación para realización de transfusión. Sin embargo, el uso de la ultrafiltración
modificada en la respuesta inflamatoria sistémica, la función pulmonar y la función
cerebral en los pacientes pediátricos es controvertida (32).
4.3. MANEJO POSTOPERATORIO DE LA SOBRECARGA HÍDRICA
En pacientes críticamente enfermos, el papel de la fluidoterapia es esencial dado que
con la reanimación hídrica se restaura el gasto cardíaco, la presión arterial sistémica y la
perfusión renal; logrando un adecuado manejo del volumen circulante. Esto requiere un
conocimiento de la fisiopatología, la evaluación de las medidas de volumen y el
mantenimiento de la perfusión tisular. El manejo hídrico es necesario dado que con este
se observa un expansión del compartimiento extracelular, pero con el tiempo los
pacientes muestran un aumento de la fuga capilar, provocando edema con sobrecarga
hídrica. Este desenlace da como resultado una alteración de la difusión de oxígeno con
una alteración de la arquitectura tisular, obstrucción del flujo sanguíneo capilar y del
drenaje linfático además de alteraciones de las interacciones entre células que pueden
contribuir a la disfunción progresiva de los órganos. En este contexto el edema se
atribuye a una combinación del aumento de la permeabilidad capilar a las proteínas y un
aumento de la presión hidrostática a través de la reducción de la vasoconstricción
precapilar.
33
Mehta RL y Bouchard propusieron definiciones para ayudarnos a realizar un enfoque
adecuado de esta patología:(36)
- Balance diario de líquidos: Es la diferencia diaria en todo lo administrado y
eliminado que no incluye pérdidas insensibles.
- Balance de líquidos acumulado: Es la suma del balance de líquidos de cada día
durante un período de tiempo.
- Sobrecarga hídrica: Suele implicar cierto grado de edema pulmonar o edema
periférico.
- Acumulación de líquidos: Balance de líquidos positivo, con o sin sobrecarga
hídrica.
- Porcentaje de sobrecarga hídrica ajustado al peso corporal: Balance de líquidos
acumulado que se expresa como porcentaje, un punto de corte mayor del 10%
está asociado con una mayor mortalidad.
Existen varios métodos para evaluar el estado hídrico del paciente, sin embargo, la
mayoría de las pruebas que se utilizan son inexactas.
a) Historia clínica y exploración física
La presencia de disnea paroxística nocturna, tercer galope en la auscultación cardiaca,
radiografía de tórax que muestra congestión venosa pulmonar, electrocardiograma con
fibrilación auricular.
b) Radiografía de tórax
34
Es una de las pruebas para evaluar hipervolemia. Los signos radiográficos incluyen
cardiomegalia, edema intersticial, arteria pulmonar agrandada, derrame pleural, edema
alveolar, vena cava superior prominente y líneas de Kerley. Sin embargo, hasta el 20%
de los pacientes con sobrecarga hídrica tienen radiografías de tórax negativas en la
evaluación inicial. La técnica y el estado clínico del paciente influyen en el rendimiento
radiográfico para detectar la sobrecarga hídrica. En paciente intubados y pacientes con
derrames pleurales se informó una sensibilidad, especificidad y precisión de la
radiografía de tórax del 60%, 70% y 65%, respectivamente (37).
c) Péptido Natriurético
El péptido natriurético tipo B (BNP), se eleva con el estrés miocárdico y el nivel de este
puede aumentar con la sobrecarga de volumen. Sin embargo, algunas patologías como
el infarto agudo de miocardio y la embolia pulmonar pueden alterarlo también. Pacientes
con insuficiencia cardíaca presentan niveles elevados de BNP, la mayor utilidad de los
niveles está en ausencia de elevación, ya que los niveles bajos de péptido natriurético
tiene un alto valor predictivo negativo para exclucir el diagnóstico de falla cardiaca. Por
otro lado, los niveles altos de BNP pueden ser inespecíficos para la sobrecarga hídrica
(38).
d) Análisis de vectores de bioimpedancia
Es un método utilizado para estimar la composición corporal, detectando la hidratación
de los tejidos blandos con un error de medición de 2 a 3%. Es una prueba que transforma
la propiedades eléctricas de los tejidos en información clínica. Mide el volumen de líquido
corporal total y se basa en patrones de gráfico de resistencia-reactancia, que relaciona
35
la impedancia corporal con la hidratación corporal. Los cambios en el estado de
hidratación del tejido por debajo de 500 ml se detectan y clasifican. Se han realizado
estudios donde comparan los vectores de impedancia con la presión venosa central
evaluando a 121 pacientes críticamente enfermos. Los pacientes se clasificaron en tres
grupos según el valor de la presión venosa central: bajo, medio y alto. Esta evaluación
combinada podría proporcionar un instrumento de evaluación clínica útil en la
planificación de la terapia hídrica en pacientes críticamente enfermos, especialmente en
aquellos con presiones venosas centrales bajas (38).
e) Medición del diámetro de la vena cava inferior
Se utiliza como medida de volumen, un estudio de 31 pacientes sometidos a una
flebotomía de 450 ml, la vena cava inferior tuvo una disminución del diámetro después
de la donación de sangre en > 5 mm, después de la inspiración o la inspiración (P<
0.0001). En otro estudio, Katzarski et al. utilizaron el análisis radioisotópico como la
evaluación del volumen estándar de oro en pacientes sometidos a hemodiálisis.
Informaron que el volumen sanguíneo y el diámetro de la vena cava inferior disminuyeron
en paralelo durante la hemodiálisis y aumentaron durante 2 horas después debido al
llenado del espacio intravascular, lo que indica que los cambios en el diámetro de la vena
inferior reflejan cambios en el volumen sanguíneo (39).
36
Tabla 1 Manifestaciones clínicas de la sobrecarga hídrica
ORGANO CONSECUENCIA
Edema cerebral Delirium
Edema miocárdico Disfunción diastólica
Alteración conducción
Alteración de la contractilidad
Edema pulmonar Disminución compliance
Aumento del trabajo respiratorio
Edema renal intersticial Uremia
Disminución tasa filtración glomerular
Disminución flujo sanguíneo renal
Incremento de la presión intersticial
Retención de sal y agua
Congestión hepática Colestasis
Función hepática alterada
Edema intestinal Malabsorción
Íleo
Edema de tejidos blandos Mala cicatrización
Ulceras por presión
Aumento de infecciones en piel
Nota: elaboración propia.
Cada paciente debe manejarse individualmente, considerándose los líquidos
endovenosos como un medicamento administrar, permitiendo su ajuste.
37
La siguiente imagen ilustra que, si se cuenta con un paciente que tiene un corazón y
riñones normales, tiene una ventana terapéutica amplia, sin embargo, si tiene un corazón
con falla cardiaca e injuria renal esa ventana terapéutica se estrecha considerablemente.
Para el manejo se debe tomar en cuenta qué tanta cantidad de fluidos puede tolerar el
paciente sin que llegasen a desencadenar sobrecarga hídrica (Figura 5) (40).
Figura 5 Ventana de manejo de volumen y presión arterial
Nota: tomada de: Cardiorenal syndrome type 1: Pathophysiological crosstalk
leading to combined heart and kidney dysfunction in the setting of acutely
decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol [Internet]. 2012;60(12):1031–42.
Dado que somos personal de atención de unidad de cuidado intensivo, nos es imperativo
comprender los síndromes asociados con sobrecarga hídrica, teniendo entre los más
frecuentes: síndrome nefrótico, enfermedad cardiaca congénita, enfermedad renal,
sepsis, quemaduras severas, trasplantes de medula ósea y órgano sólido (40).
38
4.4. ¿Cómo sucede la sobrecarga hídrica en la falla cardiaca?
Algunos pacientes ingresados a la unidad de cuidado intensivo pediátrico y sometidos a
corrección paliativa y correctiva de su cardiopatía congénita presentan diversos grados
de disfunción cardíaca y renal (Figura 6). Tales interacciones representan la base
fisiopatológica del síndrome cardiorrenal. Un corazón enfermo tiene efectos negativos
sobre la función renal, pero al mismo tiempo, la insuficiencia renal puede deteriorar la
función cardíaca. El síndrome cardiorrenal tipo 1 se caracteriza por el desarrollo de la
insuficiencia renal aguda y disfunción en el paciente con enfermedad cardíaca aguda,
este síndrome se caracteriza por un aumento en la creatinina sérica, oliguria y resistencia
a los diuréticos (41).
39
Figura 6 Interacciones fisiopatológicas entre el riñón y el corazón
Nota: tomada de: Cardiorenal Syndrome in Acute Kidney Injury. Semin Nephrol
[Internet]. 2019;39(1):31–40.
La sobrecarga hídrica es parte del ciclo de retroalimentación en el síndrome cardiorrenal,
porque está directamente involucrada dado que, entre más sal y agua se retenga, es
más complicado que el corazón empiece a contraerse por la sobre distensión que a su
vez causa baja perfusión hacia el riñón, y por lo tanto, el riñón tiene problemas para la
eliminación de los líquidos, generando un círculo vicioso el cual es ocasionado
parcialmente por la sobrecarga hídrica (42).
4.5. Fases de reanimación hídrica
Vincent y de Bacher reconocen cuatro fases de reanimación hídrica, las cuales son
rescate, optimización, estabilización y descenso (Figura 7). Estas fases ocurren durante
40
un período de tiempo en el que los pacientes experimentan una gravedad decreciente
de su enfermedad (33).
Figura 7 Fases de reanimación hídrica
Nota: tomada de: Modified ultrafiltration improves left ventricular systolic function
in infants after cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998
a) Fase de rescate: Esta se caracteriza por el uso de la terapia de bolos de líquidos,
comúnmente utilizada en pacientes con choque potencialmente mortal. La condición
del paciente puede complicarse si la administración de líquidos en el paciente se
realiza de manera agresiva (43).
b) Fase optimización: El paciente no se encuentra en peligro de muerte, pero se
encuentra en un choque compensado y cualquier líquido endovenoso adicional se
administra con más precaución y se titula con el objetivo de optimizar la función
cardíaca para mejorar la perfusión tisular logrando con ello disminuir la disfunción
orgánica (43).
c) Fase de estabilización: El paciente se encuentra en un estado más estable, por lo
que los líquidos endovenosos se usan para el mantenimiento continuo, ya sea en el
41
contexto de pérdidas normales de líquidos. Se distingue de las dos fases anteriores
por la ausencia de choque o por la inminente amenaza de choque (43).
d) Fase de desescalada: En esta fase se eliminarán líquidos del paciente con el
propósito de promover un balance hídrico negativo (43).
4.6. Cuantificación de la sobrecarga hídrica
Acorde a la ecuación del modelo de cálculo de Goldstein et al. el porcentaje de
sobrecarga hídrica responde a:
% sobrecarga hídrica: (Líquidos administrados- Líquidos eliminados) / peso de
admisión a la unidad de cuidado intensivo * 100%
En este mismo estudio, realizado con una muestra de 20 pacientes, se evidencia que la
supervivencia de los pacientes con sobrecarga hídrica fue negativa en aquellos que
tenían valores altos, entre mayor el porcentaje más mortalidad (p=0,03) (44).
Ayse Arikan et al. revelaron que la sobrecarga hídrica en la unidad de cuidado intensivo
pediátrica tiende a presentarse en los primeros días, sobre todo en el segundo día del
procedimiento quirúrgico y continúa hasta casi al final de la primera semana. Además,
correlacionaron el porcentaje total de sobrecarga hídrica con los índices de oxigenación
como una medida de edema pulmonar y observaron que esa correlación es elevada entre
mayor porcentaje de acumulación hídrica se presenta (45).
42
Douglas Wilson et al. han revisado la sobrecarga hídrica desde otras perspectivas,
comparando los sobrevivientes con los decesos, observando que a mayor porcentaje de
sobrecarga hídrica mayor estancia hospitalaria y ventilación mecánica, con peor
saturación de oxígeno y mayor tasa de mortalidad. Otros estudios como los Sinitsky et
al. Bhaskar et al. y Selewsky et al. encontraron hallazgos similares (46).
El reducir la sobrecarga hídrica ayuda a mejorar los parámetros de oxigenación, inclusive
en pacientes con trasplante de médula que se sabe presentan una alteración para el
balance hídrico adecuado. En un estudio adelantado por Elbahlawan et al. en el cual en
29 pacientes fue medida la PaO2 con una mediana de +0,97, una relación de PaO2/FiO2
con una mediana de + 30.51 y una FiO2 de -0,01, con balance hídrico / peso (ml /kg) con
mediana -14,74; determinaron que en las 24 horas antes y 48 horas después de la terapia
de reemplazo renal continua, se presentaron cambios en la mediana en los valores de
dinámica respiratoria, parámetros ventilatorios, parámetros hemodinámicos y de
laboratorio (47).
Un estudio realizado por Modem et al. determinó el efecto del momento de inicio de la
terapia de reemplazo renal continua sobre la mortalidad en la unidad de cuidado intensivo
pediátrico de quienes requirieron terapias para el manejo de la insuficiencia renal aguda
y/o sobrecarga hídrica. El momento de inicio se definió cronológicamente como el tiempo
desde la admisión en la UCI hasta el inicio continuo de la terapia de reemplazo renal. Se
realizaron trescientos ochenta tratamientos durante el período de estudio, de los cuales
43
190 fueron elegibles e incluidos en el estudio. La mortalidad general en la UCI fue del
47% entre la población de estudio, determinando también que la mediana del tiempo de
inicio fue mayor entre los no supervivientes en comparación con los supervivientes. El
momento del inicio fue predictor independiente de mortalidad con una razón de
probabilidades ajustada de 1,05 (p=0,03) (48).
4.7. Opciones para el tratamiento de sobrecarga hídrica
a) Maximizar el manejo médico
Debe enfocarse en la atención en la disfunción sistólica, disfunción diastólica, disfunción
renal, presión oncótica, llenado capilar y presión hidrostática (28).
b) Restricción hídrica
La regla de 4:2:1 no es aplicable en pacientes con sobrecarga hídrica, porque esta regla
solo aplica a aquellos que vienen de procedimientos quirúrgicos y no están sépticos,
quienes no tienen falla cardiaca, disfunción renal ni sobrecarga hídrica. Los elementos
que se han de tener en cuenta con la restricción hídrica son la presencia de baja
perfusión, bajo hematocrito, bajo conteo plaquetario y cuáles son los valores mínimos
que pueden ser tolerados por el paciente (15).
Durante el postoperatorio de la cirugía cardiovascular correctiva o paliativa se ha utilizado
la restricción hídrica como una manera de minimizar las complicaciones asociadas a la
sobrecarga hídrica, como lo son la ventilación mecánica prolongada y la injuria renal
aguda (5).
44
La restricción hídrica varía entre instituciones, un estudio retrospectivo realizado en el
Miami Children’s describió el volumen de líquido recibido por lactantes después del
postoperatorio de cirugía cardíaca. Realizaron una revisión retrospectiva desde el
nacimiento hasta los 12 meses de edad en la cual se recabó información relacionada con
la administración de líquidos, la ingesta total de líquidos y la eliminación que se registran
en las primeras 24 horas durante un máximo de 14 días. Esta revisión contó con un total
de 293 pacientes en los cuales se observó que desde el día 1 al 4 del postoperatorio
presentaron una mediana de volumen de 103ml/kg/día. Por otro lado, aquellos pacientes
que recibieron menos de 90 ml/kg/día fueron extubados con éxito. Sin embargo, a pesar
de esta diferencia la estancia postoperatoria fue similar con una duración media de 9
días. Concluyendo que después de la corrección quirúrgica, los lactantes recibieron un
10% más de volumen (49).
c) Diuréticos
Son los medicamentos más usados en la unidad de cuidado intensivo, Bagshaw et al.
realizaron una encuesta donde se evidenció el uso de diuréticos de asa, específicamente
furosemida, en algún momento durante el curso de la enfermedad en pacientes con
injuria renal aguda. Paradójicamente, se ha encontrado que los diuréticos de asa son
perjudiciales o, al menos carecen de efectividad para mejorar los resultados clínicos, no
disminuyendo la probabilidad de terapia de reemplazo renal u otras formas de terapia de
soporte; tampoco disminuye el tiempo de hospitalización y la estadía en la unidad de
cuidado intensivo no cambia la tasa de mortalidad (50).
- Rol del test Stress de la furosemida: acorde con el estudio de Chawla et al.,
realizado en 77 pacientes, estipula que la prueba debe realizarse con dosis única
45
de 1 a 1,5 mg/kg dependiendo la exposición previa a furosemida para predecir el
desarrollo de injuria renal aguda estadío III, esto con el propósito de observar la
función renal del paciente. El gasto urinario después de 2 horas de la prueba
puede predecir la progresión a una injuria renal grado III (con un área bajo la curva
de 0,87) además de evaluar la función tubular renal. El margen ideal de volumen
urinario es de 200 ml (100 ml/hora) con una sensibilidad de 87,1% y una
especificidad del 84,1%. El seguimiento de esta prueba debe realizarse
tempranamente para verificar la función renal. Esta prueba no debe repetirse si su
resultado es negativo (51).
d) Terapia de remoción hídrica: aquaferesis y ultrafiltración Se plantea su realización posterior a manejo médico, restricción hídrica, test de estrés
de furosemida y si no ha alcanzado ningún de los objetivo del balance hídrico.(52)
Existen alternativas como:
- Diálisis peritoneal
- Terapia extracorpórea
o Terapia de reemplazo renal continua
o Hemodiálisis intermitente
o Aquaferesis
e) Ultrafiltración
Según el estudio adelantado por Menom et al., el volumen de sobrecarga hídrica fue el
indicador primario en la mayoría de los casos (91% n:31), la ultrafiltración continua y lenta
46
fue la modalidad de tratamiento más empleada, la cual fue evidenciada en el 94% (n:32),
97% (n:33) sobrevivieron a la descontinuación de la terapia de reemplazo renal, y 68%
(n:23) sobrevivieron al egreso hospitalario. No se observaron complicaciones en la
iniciación del circuito. Asimismo, 2 pacientes en el grupo repitieron admisión requiriendo
terapia de reemplazo renal con dispositivo de ultrafiltración, eso posterior a los 12 meses
del primer ingreso (53).
La aquaferesis fue segura y efectiva en pacientes que pesaban más de 20 kg, los cuales
requirieron una ultrafiltración lenta y continua. 97% sobrevivieron al final de la terapia, sin
embargo, no todos sobrevivieron al alta hospitalaria ya que muchos pacientes
críticamente enfermos se encontraban con otras comorbilidades. Además, las
complicaciones durante la terapia fueron poco frecuentes, principalmente relacionadas
con el acceso vascular o sangrado menor en los sitios de inserción del catéter. Esta
terapia puede ser recomendada en pacientes quienes no han respondido a la prueba con
diurético (53).
47
5. METODOLOGÍA
5.1. Tipología de estudio
Se desarrolló un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y prospectivo en el que se
evaluaron las historias clínicas de los pacientes de 0 a 5 años con diagnóstico de
cardiopatía congénita, operados de forma paliativa o correctiva en la Fundación
Cardiovascular de Colombia. La información se recopiló de febrero de 2020 a agosto del
2020 por parte de la investigadora, con el aval del comité de técnico científico y comité de
ética de la institución.
5.2. Unidad de estudio
No se realizó un cálculo de tamaño de muestra debido a que se revisaron la totalidad de
las historias clínicas que cumplieron los criterios de inclusión y que no tuvieron criterios de
exclusión, entre el periodo del 1 de febrero del 2020 al 31 de agosto del 2020, operados por
cardiopatía congénita en la Fundación Cardiovascular de Colombia.
5.3. Criterios de inclusión y exclusión
5.3.1. Criterios de inclusión.
Se incluyeron las historias clínicas de aquellos pacientes entre 0 y 5 años, ingresados y
hospitalizados en la unidad de cuidado intensivo cardiovascular pediátrico que contaban
con el diagnóstico ecocardiográfico de cardiopatía congénita, y posteriormente fueron
48
sometidos a cirugía cardiovascular. Se incluyeron todos los niños que ingresaban a la
unidad cardiovascular tanto de un sitio de remisión como programados ambulatoriamente
para ser intervenidos quirúrgicamente. Si un paciente tuvo más de un ingreso en la
unidad de cuidado intensivo pediátrico durante el periodo de estudio, solo se incluyó el
primer ingreso.
5.3.2. Criterios de exclusión.
Se excluyeron aquellos pacientes cuyos padres no aceptaron el uso de la información
clínica para estudios de investigación al ingresar a la UCI pediátrica.
5.4. Variables de estudio
Las variables que se evaluaron y se clasificaron en 3 grupos: antes de la cirugía, durante
la cirugía y luego de la cirugía. Los datos clínicos abarcaron los líquidos administrados y
eliminados por hora de todos los pacientes, días de ventilación mecánica invasiva y no
invasiva, las infusiones de medicamentos vasoactivos o el requerimiento de terapia de
reemplazo renal. Sumado a esto se tuvieron en cuenta variables sociodemográficas
como edad, sexo y procedencia, antecedentes prenatales y neonatales de los pacientes,
así como la información relacionada con malformaciones congénitas.
49
5.5. Recolección de datos
5.5.1. Instrumento usado para la recolección de la información.
Se recolectó diariamente la información por el investigador con base en los registros de
la historia clínica hasta 31 de diciembre del 2020; los datos que se recolectaron
correspondientes a la información general, preoperatorios, intraoperatorios y en su
postoperatorio, fueron guardados directamente en un archivo digital de Microsoft Excel.
Este instrumento digital fue realizado por el investigador principal y aprobado por
personal altamente capacitado en la unidad cardiovascular de Colombia.
5.5.2. Procesamiento y análisis de datos.
Recolectada la información en el archivo digital de Microsoft Excel, se codificó, revisó y
depuró para realizar los diferentes análisis estadísticos.
Se estableció el porcentaje de sobrecarga hídrica de acuerdo con la siguiente formula:
((total de líquidos ingresados - total del líquido de egresados en litros) / peso corporal de
ingreso en kilogramos x 100). Se definió como presencia de sobrecarga hídrica un
porcentaje >5% registrado hasta las 48 horas de hospitalización en la unidad de cuidado
intensivo pediátrico.
Posteriormente, se describieron las características utilizando frecuencias absolutas y
relativas para las variables cualitativas. Las variables cuantitativas fueron descritas con
50
media y desviación estándar (DE) cuando presentaron distribución normal o con Mediana
y Rango intercuartil (Percentil 25 – Percentil 75) cuando su distribución no fue normal.
La normalidad fue evaluada con la prueba de simetría y curtosis.
Se calculó la prevalencia de sobrecarga hídrica dividiendo el número de pacientes con
este desenlace entre el total de pacientes evaluados y se multiplicó por 100. Además, se
calculó la incidencia de sobrecarga hídrica postquirúrgica a las 24 horas usando como
numerador los casos nuevos de sobrecarga hídrica y como denominador aquellos
pacientes que salieron de la cirugía sin sobrecarga. Esta proporción se multiplicó por
100. Para ambos casos se calculó el intervalo de confianza de 95% utilizando el método
de Wilson.
El análisis se realizó con el programa Stata 16 y las gráficas se realizaron con este mismo
programa o con Microsoft Excel.
5.5.3. Aspectos éticos.
El estudio se catalogó como una investigación sin riesgo según la resolución 8430 de
1993 de Colombia, puesto que no realizó ningún tipo de intervención o modificación
mencionada de las variables biológicas, fisiológicas o sociales de los pacientes
documentados, tampoco requirió la toma de muestras biológicas. Toda las variables
analizadas corresponde a la información clínica que se recolecta durante la atención del
paciente.
51
Durante la investigación se garantizó el respeto, la dignidad, protección de los derechos
y bienestar de quienes participaron en el estudio. El protocolo fue aprobado por los
Comités de investigación y de ética de la Fundación Cardiovascular de Colombia.
Se garantizara que la información recopilada será confidencial y el manejo de esta
pertenecerá a la Institución.
52
6. RESULTADOS
El estudio incluyó 67 menores de 5 años con cardiopatía que fueron sometidos a cirugía
cardiaca correctiva o paliativa en la fundación cardiovascular de Colombia desde el 1 de
febrero de 2020 hasta el 31 de agosto del 2020, los cuales cumplieron con los criterios
de inclusión y exclusión para este estudio. Se realizó seguimiento hasta su egreso de
hospitalización general a 65 pacientes, los otros 2 pacientes fueron seguidos hasta el 31
de diciembre del 2020 por que todavía permanecian en la institución.
Características demográficas
Los pacientes incluidos en el estudio presentaron una mediana de edad de 93 días, con
límite inferior de 36 días y límite superior de 318 días. En los 67 pacientes se pudieron
observar que con relación al sexo fue similar la distribución, sin embargo, con respecto
a su residencia, se evidencia que menos de la tercera parte de la población de estudio
reside en el área rural. Por otro lado, el ingreso de los pacientes a la institución evidencia
que cerca de la mitad de estos se constituyen en remisiones (n=32) (Tabla 2).
Tabla 2 Características demográficas de los pacientes del estudio (n=67)
Característica n Medida
Edad días Mediana (RIQ) 67 93 (36 – 318)
Sexo Masculino Femenino
34 33
50,8% 49,2%
Residencia Urbana Rural
51 16
76,1% 23,9%
Remitido 32 47,8%
Nota: elaboración propia.
53
3.0% 1.5%
Colombia
Aruba
Venezuela
95.5%
Relacionado con la procedencia de los pacientes se encontró que casi la totalidad de
ellos provienen de Colombia, siendo únicamente 2 pacientes provenientes de Aruba y 1
de Venezuela (Figura 8). De los 64 pacientes de origen nacional se observó que la mitad
de ellos provenían del departamento de Santander, seguido por el departamento del
Cesar con 12 pacientes (Figura 9).
Figura 8 Distribución de los pacientes por país de residencia (n=67)
Nota: elaboración propia.
54
1.6% 1.6%
4.7%
4.7%
6.3%
50.0%
6.3%
18.8%
Santander
Cesar
Huila
Norte de santander
Arauca
Guajira
Atlántico
Bolivar
Cauca
Cordoba
Magdalena
Meta
Figura 9 Distribución de los pacientes residentes en Colombia por departamento de residencia (n=64)
Nota: elaboración propia.
Al abordar los casos de Santander, se observó que la mayoría provenían de
Bucaramanga, con 8 casos que equivalen a un 25% del total del departamento, seguido
por los municipios de Barrancabermeja, Floridablanca y Girón, los cuales presentaron 4
casos cada uno y Piedecuesta con 2 casos. Dejando 10 casos más distribuidos en
diferentes municipios del departamento, los cuales equivalen a 31,3% de los casos
totales provenientes de Santander (Figura 10).
55
Bucaramanga
Barrancabermeja
31.3% 25.0%
Floridablanca
Girón
12.5%
6.3% Piedecuesta
12.5% 12.5% Otros 10 municipios (1 caso/municipio)
Figura 10 Distribución de los pacientes residentes en Santander por municipio de residencia (n=32)
Nota: elaboración propia.
Con relación a la seguridad social de los pacientes, se pudo observar que la mayoría
estaban cobijados por el régimen subsidiado (n=46), en contraposición 17 de ellos se
encuentran bajo el régimen contributivo. Por otro lado, 3 de la totalidad de los pacientes
son cobijados por su régimen de salud al ser pacientes provenientes del exterior y solo
1 paciente por medicina prepagada (Figura 11).
56
4.5% 1.5%
25.4% Subsidiado
Contributivo
Internacional
68.7% Prepagada
Figura 11 Distribución de los pacientes por seguridad social (n=67)
Nota: elaboración propia.
6.1. Características prequirúrgicas
Dentro de los antecedentes de la población de estudio se conoció la edad gestacional al
nacimiento de 66 pacientes, encontrando que el 50% de ellos presentaron una edad
gestacional de entre 37 a 39 semanas, y que 18,2% fueron prematuros. Respecto al
peso al nacimiento, se tiene conocimiento en 58 pacientes, evidenciando que la mitad de
ellos tuvieron un peso al nacer normal comprendido entre 2550 y 3250 gr. Además, cerca
de la cuarta parte de los pacientes (26,9%) contaron el diagnóstico prenatal de la
cardiopatía congénita (Tabla 3).
Con relación a comorbilidades, se pudo evidenciar que más de la mitad de los pacientes
ingresaron con al menos una comorbilidad asociada (58,2%). Entre estas, poco más de
una tercera parte (34,3%) presentaron anomalías sindrómicas, poco más de una cuarta
parte de los pacientes (26,9%) presentaron falla cardiaca, y cerca de una décima parte
tenían déficit neurológico y convulsiones (11,9%). Por otro lado, menos del 10% de los
57
pacientes presentaron comorbilidades tales como hipotiroidismo, enterocolitis
necrosante, sepsis, disfunción renal, ACV/hemorragia intracraneal o insuficiencia
adrenal, y menos del 3% tenían alguna ostomía (Tabla 3).
Tabla 3 Antecedentes de los pacientes del estudio (n=67)
Antecedente n Medida
Edad gestacional semanas Mediana (RIQ) 66 38 (37 – 39)
Peso al nacer gramos Mediana (RIQ) 58 2985 (2550 – 3250)
Prematurez (<37 semanas) 12/66 18,2%
Diagnóstico prenatal de cardiopatía congénita 18 26,9%
Alguna comorbilidad al ingreso 39 58,2%
Anomalías sindrómicas 23 34,3%
Falla cardiaca 18 26,9%
Déficit neurológico 8 11,9%
Convulsiones 8 11,9%
Hipotiroidismo 4 6%
Enterocolitis necrosante tratada medicamente 4 6%
Sepsis 4 6%
Disfunción renal 3 4,5%
Insuficiencia adrenal 1 1,5%
ACV/hemorragia intracraneal 1 1,5%
Gastrostomía 2 3%
Colostomía 1 1,5%
Nota: elaboración propia.
En relación con las anomalías sindrómicas presentadas en los pacientes, se pudo
observar que la más frecuente consistió en el Síndrome de Down (34,8%) seguido del
síndrome de DiGeorge (26,1%) (Figura 12).
58
30.4% 34.8% Síndrome de Down
Síndrome de DiGeorge
Situs inversus
Síndrome de Turner
Otros
4.3%
4.3% 26.1%
Figura 12 Distribución de los pacientes con anomalías sindrómicas (n=23)
Nota: elaboración propia.
En los 67 pacientes, los primeros diagnósticos con mayor frecuencia fueron el defecto
septal, en un tercio de los pacientes, seguido por defectos en las venas y arterias
torácicas y lesiones de corazón derecho (Figura 13). Con respecto al segundo
diagnóstico, el más frecuente fue la comunicación interventricular (CIV) en una quinta
parte de la población, seguida de la coartación de hipoplasia del arco aórtico (Figura 14).
59
Defecto septal
Venas y arterias torácicas
Lesiones de corazón derecho
Transposición de grandes arterias
Lesiones de corazón izquierdo
Anomalías venosas pulmonares
Doble salida ventrículo derecho
Ventrículo único
Doble salida ventrículo izquierdo
34.3
20.9
14.9
7.5
7.5
6.0
4.5
3.0
1.5
0 5 10 15 20 25
Porcentaje
30 35 40
CIV 20.9
Coartación de aorta hipoplasia del arco aórtico 10.4
TGA 7.5
Canal AV 7.5
Atresia pulmonar 7.5
Tetralogía de fallot 6.0
Conexión venosa anómala pulmonar total 6.0
Truncus arterioso 4.5
Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico 4.5
Interrupción del arco 4.5
Doble salida del ventrículo derecho 4.5
Ventrículo unico 3.0
Ductus arterioso persistente 3.0
Estenosis pulmonar y/o obstrucción tracto de salida VD 1.5
Enfermedad valvular mitral 1.5
Enfermedad valvular aórtica 1.5
Doble salida del ventrículo izquierdo 1.5
CIA 1.5
Anillos y Slings vasculares 1.5
Aneurisma aórtico 1.5
0 5 10 15 20 25
Porcentaje
Figura 13 Frecuencia relativa del primer diagnóstico de los pacientes del estudio (n=67).
Nota: elaboración propia.
Figura 14. Frecuencia relativa del segundo diagnóstico de los pacientes del estudio (n=67).
Nota: elaboración propia.
60
En cuanto el tratamiento recibido antes de la cirugía, de los 67 pacientes pertenecientes
al estudio el 76,1% fueron hospitalizados, con una mediana de permanencia de 10 días,
y poco más de una tercera parte (35,8%) fueron sometidos a tratamiento antibiótico con
una mediana de 7,5 días. Así mismo, un 35,8% de la población recibió ventilación
mecánica antes de su procedimiento quirúrgico y el 43,3% estuvieron con catéter venoso
central, con una mediana de 10 días en los dos casos (Tabla 4).
Otros riesgos prequirúrgicos encontrados fueron el requerimiento de soporte vasoactivo,
éste le fue administrado a una tercera parte de la población de estudio (34,3%), y poco
más de una cuarta parte de los pacientes (26,9%) fueron sometidos a cateterismo. Por
otro lado, menos del 10% de los pacientes requirieron reanimación cardiopulmonar,
diálisis debido a falla renal, soporte extracorpóreo o ECMO (Tabla 4). Particularmente,
en los pacientes quienes recibieron soporte inotrópico (34,3%), fue administrado
principalmente la adrenalina, seguido de prostaglandinas y milrinone. Por último, se
encuentran la vasopresina, la noradrenalina y otros (Figura 15).
Tabla 4 Tratamiento prequirúrgico de los pacientes del estudio (n=67)
Tratamiento n Medida
Hospitalización 51 76,1%
Días de hospitalización días Mediana (RIQ) 51 10 (4 – 36)
Tratamiento Antibiótico 24 35,8%
Días de Tto. Antibiótico días. Mediana (RIQ) 24 7,5 (6,5 – 10)
Ventilación 24 35,8%
Días de ventilación días Mediana (RIQ) 24 10 (2 – 19,5)
Catéter 29 43,3%
Días de catéter días Mediana (RIQ) 29 10 (7 – 23)
Algún medicamento de soporte inotrópico 23 34,3%
Cateterismo 18 26,9%
Reanimación Cardiopulmonar 6 9%
Falla renal con diálisis 3 4,5%
ECMO 2 3%
Nota: elaboración propia.
61
Ninguno 65.7
Adrenalina 16.4
Prostaglandina 13.4
Milrinone 10.4
Vasopresina 1.5
Noradrenalina 1.5
Otro 1.5
0 10 20 30 40 50 60 70
Porcentaje
Figura 15 Medicamentos de soporte inotrópico administrados a los pacientes del estudio (n=67)
Nota: elaboración propia.
6.2. Características intraquirúrgicas
Sobre la cirugía se pudo evidenciar que todas fueron electivas, el objetivo de la cirugía
fue paliativo en el 23,9% de los casos, y en el restante donde fue correctiva, la mayor
frecuencia fue de arterias y venas torácicas, consistiendo casi en un cuarto de los
procedimientos efectuados, seguida de corrección de defectos septales (Figura 16). De
acuerdo con el score de estratificación de riesgo RASH-1, el riesgo 1 fue de 9% , riesgo
2 fue de 31,3%, riesgo 3 de 35,8%, riesgo 4 de 19,4% y el riesgo 6 de 4,5%. Con respecto
a otros tratamientos específicos realizados, se utilizó prostaglandina E1 en 13,4%
pacientes y atrioseptostomía en 2 pacientes.
62
Procedimiento Paliativo
Arterias y Venas toracicas
23.9
22.4
Defecto Septal 16.4
Enfermedad del corazon derecho 13.4
Transposicion de grandes arterias 7.5
Enfermedad del corazon izquierdo
Anormalidades de Venas pulmonares
6.0
6.0
Hibrido 1.5
Doble Salida del Ventriculo derecho
Conducto Ventriculo Arterial
1.5
1.5
0 5 10 15
Porcentaje
20 25 30
Figura 16 Frecuencia relativa de la categoría del procedimiento (n=67)
Nota: elaboración propia.
De los datos relacionado con la cirugía se puede observar que la mediana del peso al
momento del procedimientos fue de 4800 gramos, la mayoría fueron cirugías
cardiovasculares con bomba, siendo una casi una cuarta parte (23,9%) aquellos a
quienes les fue realizada cirugía cardiovascular sin bomba, y solamente 11,9% pacientes
requirieron ECMO durante la cirugía. Con respecto al lugar del procedimiento, se
evidenció que casi todos fueron realizados en la sala de cirugía, teniendo únicamente
3% en la UCIN (Tabla 5).
En relación con la temperatura, se pudo observar que el 50% de los pacientes presentó
una temperatura mínima entre los 32 C° y 35,8 C°, estando 26,9% en hipotermia leve, el
10,5% en hipotermia moderada y 13,4% en hipotermia severa; con una temperatura
media de salida de 36,6 C°. El 50% de las cirugías duraron entre 2,3 y 6,3 horas, durando
el 29,9% de estas más de 6 horas. La mayoría de los pacientes requirieron bomba
durante el procedimiento, con una mediana en los tiempos de bomba y de clampeo de
63
110 minutos y 53 minutos respectivamente. Igualmente se observó una media del
hematocrito intraoperatorio de 36,9% y se pudo evidenciar que 91% pacientes requirieron
hemoderivados (Tabla 5). De los hemoderivados transfundidos durante el procedimiento
quirúrgico, cerca de la mitad consistieron en glóbulos rojos junto con
Crioprecipitados/plasma fresco congelado y Plaquetas, seguido de glóbulos rojos en una
cuarta parte de los pacientes (Figura 17).
Tabla 5 Características intraquirúrgicas de los pacientes del estudio (n=67).
Característica n Medida
Peso gramos Mediana (RIQ) 67 4800 (3400 – 7700)
Tipo de cirugía Cardiovascular con bomba Cardiovascular sin bomba
51 16
76,1% 23,9%
ECMO 8 11,9%
Lugar procedimiento Sala de cirugía UCIN
65 2
97% 3%
Temperatura mínima C° Mediana (RIQ) 67 34,9 (32 – 35,8)
Grado de hipotermia
Normotermia 35ºC
Hipotermia leve 32ºC - < 35ºC Hipotermia moderada 28º- <32ºC Hipotermia severa < 28ºC
33 18 7 9
49,3% 26,9% 10,5% 13,4%
Temperatura de salida C° Media (DE) 67 36,6 (0,7)
Duración de la cirugía horas Mediana (RIQ) 67 4,4 (2,3 – 6,3)
<3 horas 3-6 horas >6 horas
23 24 20
34,3% 35,8% 29,9%
Tuvo bomba 52 77,6%
Tiempo bomba minutos Mediana (RIQ) 67 110 (0 – 240)
Tiempo de clampeo minutos Mediana (RIQ) 67 53 (0 – 120)
Hematocrito intraoperatorio Media (DE) 67 36,9 (7)
Hemoderivados 61 91%
Gasto urinario ml/kg/hora Media (DE) 67 4,4 (2,8)
Balance hídrico ml Media (DE) 67 8,3 (202,1)
% sobrecarga hídrica Mediana (RIQ) 67 0,28 ( -2,85 – 2,88)
Tiempo VM hasta extubación Horas 67 169 (48 – 456)
Nota: elaboración propia.
64
3% 8%
16% 48%
Ninguno
GRE+Plaquetas
GRE+Crio/PFC
GRE
GRE+Crio/PFC+Plaquetas 25%
Figura 17 Hemoderivados transfundidos durante el procedimiento quirúrgico (n=67)
Nota: elaboración propia.
Por otro lado, el gasto urinario durante el procedimiento quirúrgico tuvo una media de 4,4
cc/kg/hora con una desviación estándar de 2,8 cc/kg/hora y no se presentaron datos
atípicos (Figura 18). Respecto al balance hídrico del día de la cirugía se pudo evidenciar
que la media fue de 8,3 ml, presentándose un dato atípico superior a 600 (Figura 19). De
esta forma, el porcentaje de la sobrecarga hídrica tuvo una mediana de 0,28%, estando
el 50% de los pacientes entre -2,85% y 2,88%, y observándose dos datos atípicos o
“outliers” superiores al 10% (Figura 20). Ademas, se observó que la mediana del tiempo
de ventilación mecánica hasta la extubación fue de 169 horas (Tabla 5).
65
Figura 18 Gasto urinario durante la cirugía (n=67).
Nota: elaboración propia.
Figura 19 Balance hídrico durante la cirugía (n=67).
Nota: elaboración propia.
Figura 20 Porcentaje de sobrecarga hídrica durante la cirugía (n=67).
Nota: elaboración propia.
66
6.3. Características postquirúrgicas
Dentro de las características evaluadas después de la cirugía a las 24 horas de ingreso
a la UCI se encuentra el peso y el gasto urinario, que en el 50% de los pacientes osciló
entre 3500 gramos y 7700 gramos, y entre 3 y 5,6 cc/kg/hora, respectivamente. Con
respecto al balance hídrico en los 67 pacientes durante el seguimiento, se observó una
mediana del porcentaje de sobrecarga hídrica a las 24 horas del procedimiento de -0.9%
y una media del balance hídrico de -29,1 ml. Así mismo, se evidenció que las medias del
balance hídrico fueron negativas entre el periodo de las 24 y las 144 horas
posquirúrgicas, siendo las de las 48 horas y 72 horas las más altas (-59 ml y -40,8 ml,
respectivamente). Esto permitió inferir un alza progresiva conforme transcurre el tiempo,
concluyendo con una mediana de 0 a las 168 horas, sin embargo, se evidenciaron
algunos pacientes con valores atípicos cercanos tanto a los -500 ml como a los 500 ml
(Tabla 6, Figura 21).
67
Tabla 6 Características postquirúrgicas de los pacientes del estudio (n=67)
Característica n Medida
Peso 24 horas ingreso UCI gr Mediana (RIQ) 67 4800 (3500 – 7700)
Gasto urinario 24 horas cc/kg/hora Mediana (RIQ) 67 3,9 (3 – 5,6)
% de Sobrecarga a las 24 horas Mediana (RIQ) 67 -0,9 (-3,3 – 1,5)
Balance hídrico 24 horas ml Media (DE) 67 -29,1 (187)
Balance hídrico 48 horas ml Media (DE) 67 -59 (189,8)
Balance hídrico 72 horas ml Media (DE) 67 -40,8 (196)
Balance hídrico 96 horas ml Mediana (RIQ) 67 -32 (-128 – 35)
Balance hídrico 120 horas ml Media (DE) 67 -11,1 (147,2)
Balance hídrico 144 horas ml Media (DE) 67 -3,8 (166,6)
Balance hídrico 168 horas ml Mediana (RIQ) 67 0 (-88 – 57)
Días de nutrición parenteral Mediana (RIQ) 67 12 (0 – 30)
Días de diuréticos Mediana (RIQ) 67 20 (7 – 30)
Día de estancia en UCI Mediana (RIQ) 66* 30 (14 – 74)
Días de estancia hospitalaria total Mediana (RIQ) 65** 35 (15 -75)
Terapia de reemplazo renal 20 29,9%
Complicaciones quirúrgicas 58 86,6%
Condición de egreso Vivo Muerto Continúa hospitalizado
61 4 2
91% 6% 3%
Sobrevida a 30 días 63 94%
Nota: elaboración propia.
* Un paciente continuaba en UCI.
** Dos pacientes continuaban hospitalizados.
68
Figura 21 Balance Hídrico entre las 0 y las 168 horas postcirugía (n=67)
Nota: elaboración propia.
Adicionalmente se determinó que la mediana de los días de nutrición parenteral para los
67 pacientes fue de 12 días y de 20 días para la administración de diuréticos, requiriendo
un 29,9% de los pacientes terapia de reemplazo renal. Del mismo modo se observó que
la mediana de la estancia en UCI fue de 30 días, cabe resaltar que 1 paciente continuaba
aún en UCI hasta la finalización del seguimiento (Tabla 6).
Por otro lado, se evidenció que la mayoría de los pacientes (86,6%) presentaron al menos
una complicación postquirúrgica. Dentro de estas, las de mayor frecuencia fueron las
complicaciones cardiacas seguidas de las complicaciones del tracto respiratorio y las
infecciosas, resaltándose que la falla renal con diálisis temporal fue la única complicación
renal y se presentó en el 26,9% de los pacientes (Figura 22).
69
Figura 22 Frecuencia de complicaciones postquirúrgicas (n=67)
Nota: elaboración propia.
De las complicaciones cardiacas, la de mayor frecuencia fue el bajo gasto cardiaco,
seguido por el esternón abierto y en tercer lugar la arritmia que requirió marcapasos
transitorio (Figura 23). Con respecto a las complicaciones del tracto respiratorio, la
principal consistió en el requerimiento de ventilación mecánica por un periodo superior a
7 días que ocurrió en más de la mitad de los casos, seguida por la parálisis de cuerdas
vocales, el quilotórax y la hipertensión pulmonar con la misma frecuencia (Figura 24).
Figura 23 Frecuencia de complicaciones postquirúrgicas cardiacas (n=67)
0
Nota: elaboración propia.
80
70 68.7
62.7
60
50 43.3
40
30 26.9
20 17.9 17.9
10
0
Complicaciones Complicaciones cardiacas tracto respiratorio
Complicaciones infecciosas
Complicaciones Complicaciones
renales neurológicas
Reanimación cardiopulmonar
Po
rce
nta
je
Bajo gasto cardíaco
64.2
Esternon abierto 35.8
Arritmia requiriendo marcapaso transitorio 20.9
Arritmia requiriendo antiarritmicos 14.9
Arritmia requiriendo marcapaso permanente 1.5
Derrame pericardico requiriendo drenaje 1.5
10 20
30 40 50 60 70
Porcentaje
70
Ventilación mecánica > 7 días 59.7
Parálisis de cuerda vocal 9.0
Quilotórax 9.0
Hipertensión pulmonar 9.0
Parálisis diafragmática 6.0
Derrame pleural requiriendo drenaje 6.0
Neumotorax requiriendo drenaje 4.5
Traqueostomía 3.0
Crisis de hipertensión pulmonar 1.5
0 10 20 30 40 50 60 70
Porcentaje
Figura 24 Frecuencia de complicaciones postquirúrgicas del tracto respiratorio (n=67)
Nota: elaboración propia.
La complicación infecciosa observada con mayor frecuencia fue la sepsis, secundada de
lejos por las infecciones de sitio operatorio (Figura 25); y dentro de las complicaciones
neurológicas la de mayor frecuencia fueron las convulsiones seguidas por el déficit
neurológico y el Accidentes cerebro vascular (ACV) con la misma proporción (Figura 26).
71
Figura 25 Frecuencia de complicaciones postquirúrgicas infecciosas (n=67)
Nota: elaboración propia.
Figura 26 Frecuencia de complicaciones postquirúrgicas neurológicas (n=67)
Nota: elaboración propia.
Con relación a las condiciones de egreso se observó que la mayoría egresaron vivos,
siendo estos 61 pacientes, en contraposición con 4 fallecidos y 2 que se encontraban
aún hospitalizados hasta que se finalizó el seguimiento; evidenciándose una sobrevida
a los 30 días de 94% y un periodo de estancia hospitalaria total con una mediana de 35
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
38.8
13.4
3.0 1.5
Sepsis Infección de Mediastinitis sitio operatorio
Neumonía
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
16.4
3.0 3.0 1.5 1.5
Convulsiones Déficit neurológico transitorio
ACV Hemorragia Déficit neurológico que intraventricular persiste al egreso
Po
rcen
taje
Po
rcen
taje
72
días para los 65 pacientes que habían egresado, vivos o muertos, al momento de
finalización del seguimiento (Tabla 6).
6.4. Prevalencia e incidencia de la sobrecarga hídrica en la población de estudio
Se determinó una prevalencia de sobrecarga hídrica al salir de la cirugía de 9% (IC95%
4,2% - 18,2%), considerando que 6 de los 67 pacientes presentaron este desenlace. Por
otra parte, la incidencia de sobrecarga hídrica a las 24 horas del procedimiento fue de
3,3% (IC95% 0,9% -11,2%), puesto que 2 de los 61 pacientes, que no presentaron
sobrecarga hídrica al salir de cirugía y que tenían la información para poder hacer el
cálculo, desarrollaron este desenlace.
Aunque no se contó con la información suficiente para calcular la sobrecarga hídrica
porque no se pudo tomar el peso diario, se determinó la frecuencia del balance positivo
entre las 24 y las 168 horas posteriores al procedimiento, observándose que entre 34,3%
y el 43,3% de los pacientes presentaron balance positivo durante este periodo, valores
que permanecieron relativamente estables (Figura 27).
73
Figura 27 Frecuencia de Balance positivo de líquidos entre las 24 y las 168 horas
postcirugía (n=67)
Nota: elaboración propia.
6.4.1 Caracterización de los pacientes con sobrecarga hídrica prevalente.
En los pacientes que presentaron sobrecarga hídrica al momento de la cirugía se pudo
observar que la mayoría eran hombres y presentaron una mediana de edad de 79 días,
todos se encontraban hospitalizados con una mediana de 37 días de hospitalización
prequirúrgica. En cuanto al tratamiento la mitad de los pacientes recibió cubrimiento
antibiótico, una tercera parte soporte inotrópico, la mayoría requirieron catéter venoso
central y solo el 16,7% requirieron ECMO. El 83,3% estuvieron en ventilación mecánica
siendo este porcentaje mayor comparado con los que no tuvieron sobrecarga hídrica
(31,2%, p exacta de Fisher=0,020). Todos los pacientes habían recibido el diagnóstico
prenatal de su cardiopatía congénita, teniendo una mediana de edad gestacional de 37,5
semanas, y de 3400 gramos de peso al nacer, reportándose un 16,7% de prematurez
(Tabla 7).
50 45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
43.3 38.8 37.3
40.3 40.3
34.3 37.3
24 48 72 96 120 144 168
horas postcirugía
Po
rce
nta
je
74
El 33,3% presentaron el síndrome de DiGeorge, los diagnósticos más frecuentes en este
grupo fueron la conexión venosa anómala pulmonar total y el ductus arterioso persistente
en un 33,3% (Tabla 7). Así mismo, el 66,7% tenían al menos una comorbilidad al ingreso
como convulsiones, enterocolitis, enfermedad cerebrovascular y hemorragia
intracraneal. Cabe resaltar que ninguno tuvo compromiso tiroideo o adrenal, y no
presentaron procesos infecciosos previos a la cirugía. Así mismo, 33,3% requirieron
terapia de reemplazo renal durante la hospitalización. Es importante anotar que el 66,7%
de los 6 casos prevalentes de sobrecarga hídrica previo a la cirugía tenían diagnóstico
de falla cardiaca, siendo este porcentaje superior al grupo que no presento sobrecarga
hídrica (23%, p exacta de Fisher=0,04) (Tabla 7). Finalmente, todos los casos
prevalentes de sobrecarga hídrica pertenecieron al grupo de sobrevivientes a los 30 días
postquirúrgicos.
75
Tabla 7 Características prequirúrgicas de los pacientes con sobrecarga hídrica prevalente (n=6)
Característica n Medida
Sexo Masculino Femenino
4 2
66,7% 33,3%
Edad días Mediana (RIQ) 6 79 (54 – 109)
Hospitalización 6 100%
Días de hospitalización días Mediana (RIQ) 6 37 (2 - 60)
Tratamiento Antibiótico 3 50%
Ventilación mecánica por falla respiratoria 5 83,3%
Catéter venoso central 5 83,3%
Algún medicamento de soporte inotrópico 2 33,3%
ECMO 1 16,7%
Diagnóstico prenatal 6 100%
Edad gestacional semanas días Mediana (RIQ) 6 37,5 (37 – 38)
Prematurez (<37 semanas) 1 16,7%
Peso al nacer gramos Mediana (RIQ) 5 3400 (2060 - 3500)
Anomalías sindrómicas (Síndrome DiGeorge) 2 33,3%
Diagnóstico primario Anomalías venosas pulmonares Venas y arterias torácicas Defecto septal Lesiones de corazón derecho
2 2 1 1
33,3% 33,3% 16,7% 16,7%
Diagnóstico secundario Conexión venosa anómala pulmonar total Ductus arterioso persistente Interrupción del arco Tetralogía de fallot Truncus arterioso
2 1 1 1 1
33,3% 16,7% 16,7% 16,7% 16,7%
Comorbilidad al ingreso 4 66,7%
Falla cardiaca 4 66,7%
Reanimación cardiopulmonar 2 33,3%
Enterocolitis necrozante tratada medicamente 1 16,7%
Convulsiones 3 50%
ACV/hemorragia intracraneal 1 16,7%
Nota: elaboración propia
El peso inmediatamente antes de la cirugía presentó una mediana de 4060 gramos, el
83,3% de los pacientes de este grupo tuvieron una cirugía cardiovascular con bomba y
este mismo porcentaje de cirugías se realizaron en salas de cirugía; 33,3 % de los
76
pacientes requirieron ECMO al finalizar la cirugía. El riesgo quirúrgico por procedimiento
RACHS-1 más frecuente fue el riesgo 2 (50%) y en la misma proporción se presentó el
riesgo 4 y 5 (16,7%). La mediana de porcentaje de sobrecarga fue de 7,63%, con una
media de balance hídrico de 333,2 ml y de gasto urinario de 5,6 cc/kg/hora. La mediana
de temperatura mínima durante la cirugía fue de 34,1ºC presentándose un 16,7% de
hipotermia moderada y severa, y la media de temperatura de salida fue de 36,7ºC.
La mediana de duración de la cirugía fue de 4,9 horas, siendo el 16,7% de las cirugías
de más de 6 horas. El 50% de los pacientes tuvieron ventilación mecánica entre 48 y 480
horas. La media del hematocrito intraoperatorio fue de 34,3% requiriendo hemoderivados
la mayoría de los pacientes. El 83,3% de las cirugías requirieron bypass cardiopulmonar
con una mediana de tiempo de 181,5 minutos y 92,5 minutos de tiempo de clampeo
(Tabla 8).
77
Tabla 8 Características intraquirúrgicas de los pacientes con sobrecarga hídrica prevalente (n=6)
Característica n Medida
Peso gramos Mediana (RIQ) 6 4060 (3300 - 4800)
Tipo de cirugía Cardiovascular con bomba Cardiovascular sin bomba
5 1
83,3% 16,7%
Lugar procedimiento Sala de cirugía UCIN
5 1
83,3% 16,7%
ECMO 2 33,3%
Procedimiento Cierre quirúrgico de ductus arterioso RACHS-1 (1) Reparo de TOF, ventriculotomía RACHS-1 (2) Reparo conexión anómala venosa pulmonar RACHS-1 (2) Reparo de interrupción del arco aórtico RACHS-1 (4) Reparación de Truncus arterioso RACHS-1 (5)
1 1 2 1 1
16,7% 16,7% 33,3% 16,7% 16,7%
% sobrecarga Mediana (RIQ) 6 7,63 (6,63 – 11,96)
Balance hídrico ml Media (DE) 6 333,2 (179,4)
Gasto urinario cc/kg/hora Media (DE) 6 5,6 (1,9)
Temperatura mínima Mediana (RIQ) 6 34,1 (28 – 35)
Clasificación de temperatura
Normotermia 35ºC
Hipotermia leve 32ºC - < 35ºC Hipotermia moderada 28º- <32ºC Hipotermia severa < 28ºC
2 2 1 1
33,3% 33,3% 16,7% 16,7%
Temperatura de salida ºC Media (DE) 6 36,7 (0,8)
Duración de la cirugía horas Mediana (RIQ) 6 4,9 (3,3 – 5.3)
Duración de la cirugía <3 horas 3 – 6 horas >6 horas
1 4 1
16,7% 66,7% 16,7%
Tiempo VM horas Mediana (RIQ) 6 336 (48 - 480)
Hematocrito intraoperatorio Media (DE) 6 34,3 (5,8)
Hemoderivados 5 83,3%
Tuvo bomba 5 83,3%
Tiempo bomba minutos Mediana (RIQ) 6 181,5 (110 - 202)
Tiempo de clampeo minutos Mediana (RIQ) 6 92,5 (63 – 127)
Nota: elaboración propia
En el postquirúrgico a las 24 horas de ingreso a la unidad de cuidado intensivo la mediana
del peso y del porcentaje de sobrecarga hídrica fue de 4055 gramos y -3,5%
78
respectivamente. Así mismo la media del balance hídrico fue negativa (-74,2 ml), con
una mediana de gasto urinario de 5,6 ml/kg/hora. La media del balance hídrico fue
negativo a las 48 horas y a las 96 horas mientras que en el resto de las horas
monitoreadas el balance hídrico fue positivo. La mediana de días de nutrición parenteral
fue de 12 días, la del uso de diuréticos fue de 21,5 días y la de estancia en UCI fue de
49,5 días. El 33,3% de este grupo requirió terapia de reemplazo renal y la mayoría
presentaron complicaciones postquirúrgicas siendo la más frecuente las complicaciones
infecciosas (83,3%), seguidas por las complicaciones pulmonares y cardiacas con la
misma frecuencia (66,7%). Todos los pacientes con sobrecarga hídrica prevalente
egresaron vivos, y tuvieron una mediana de estancia hospitalaria de 2 meses (Tabla 9).
79
Tabla 9 Características postquirúrgicas de los pacientes con sobrecarga hídrica prevalente (n=6)
Característica n Medida
Peso 24 horas ingreso UCI gm Mediana (RIQ) 6 4055 (3360 – 4830)
% Sobrecarga Mediana (RIQ) 6 -3,5 (-6,4 – 0,8)
Balance hídrico 24 horas ml Media (DE) 6 -74,2 (240,1)
Gasto urinario 24 horas ml/kg/hora Mediana (RIQ)
6 5,6 (3 – 6)
Balance hídrico 48 horas ml Media (DE) 6 -60 (152,1)
Balance hídrico 72 horas ml Media (DE) 6 40,2 (106,8)
Balance hídrico 96 horas ml Mediana (RIQ) 6 -22,5 (-123 – 69,1)
Balance hídrico 120 horas ml Media (DE) 6 2,7 (144,7)
Balance hídrico 144 horas ml Media (DE) 6 30,8 (123,5)
Balance hídrico 168 horas ml Mediana (RIQ) 6 21,5 (-40 – 145)
Días de nutrición parenteral Mediana (RIQ) 6 12 (0 – 30)
Días de diuréticos Mediana (RIQ) 6 21,5 (11 – 40)
Día de estancia en UCI. Mediana (RIQ) 6 49,5 (30 – 71)
Terapia de reemplazo renal 2 33,3%
Complicaciones postquirúrgicas 5 83,3%
Complicaciones neurológicas (Convulsión con ACV) 1 16,7%
Falla renal con diálisis temporal 2 33,3%
Complicaciones infecciosas Sepsis Infección de sitio operatorio
5 4 1
83,3% 66,7% 16,7%
Complicaciones pulmonares Ventilación mecánica Crisis hipertensión pulmonar Derrame pleural requirió drenaje Parálisis de cuerdas vocales y diafragma
4 4 1 1 1
66,7% 66,7% 16,7% 16,7% 16,7%
Complicaciones cardiacas Bajo gasto cardiaco Arritmia con marcapasos transitorio Esternón abierto
4 4 1 4
66,7% 66,7% 16,7% 66,7%
Condición de egreso Vivo 6 100%
Días de estancia en hospitalaria total Mediana (RIQ) 6 60,5 (47 -75)
Nota: elaboración propia
80
6.4.2 Caracterización de los pacientes con sobrecarga hídrica incidente.
Con respecto a los 2 pacientes con incidencia de sobrecarga hídrica a las 24 horas de
cirugía, se observó que uno tenía síndrome de DiGeorge como comorbilidades
compromiso neurológico dado por las convulsiones, además de compromiso renal
requiriendo ventilación mecánica previa a la cirugía. El diagnostico de este paciente
truncus arterioso mientras que el segundo paciente tenía comunicación interventricular.
Ambos requirieron cirugía cardiovascular con bypass cardiopulmonar teniendo una
estratificación de riesgo RASCH-1 categoría de riesgo 3 y 4, un tiempo de bomba de 226
y 188 minutos, y un tiempo de clampeo 144 y 118 minutos respectivamente, además
ambos requirieron hemoderivados. El porcentaje de sobrecarga fue de 10,9% y 5,2% a
las 24 horas. El primer paciente tuvo oscilación del balance hídrico entre las 24 horas y
las 168 horas, lográndose una negativización estable a partir de las 120 horas. El
segundo paciente siempre tuvo balance positivo, siendo el más alto a las 24 horas (444
ml) y el más bajo a las 168 horas (85ml). El paciente de la reparación del truncus arterioso
recibió como manejo nutrición parenteral, diuréticos y terapia de reemplazo renal y
además presentó como complicación infección del sitio operatorio, bacteriemia, y bajo
gasto, requiriendo reanimación cardiopulmonar. El segundo paciente con diagnóstico de
comunicación intraventricular y llevado a banding de la arteria pulmonar presentó bajo
gasto con requerimiento de marcapaso transitorio por arritmia. Ambos egresaron vivos
con una estancia hospitalaria de 98 días y 19 días respectivamente.
81
7. DISCUSIÓN
Dado el conocimiento que se tiene de los desenlaces de la sobrecarga hídrica en el
paciente postquirúrgico cardiovascular se debe cambiar el objetivo hacia una prevención
e instauración rápida del manejo de estos pacientes (54).
Este estudio tuvo el firme propósito de determinar la prevalencia, así como la incidencia
de la sobrecarga hídrica en pacientes pediátricos con cardiopatía congénita tratados con
cirugía cardiovascular, junto con la descripción de los factores demográficos y las
características clínicas quirúrgicas (preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias).
Dicho análisis fue realizado mediante la observación de la información recabada en 67
pacientes, con edades que oscilan entre los 0 y 5 años, y quienes a su vez fueron
sometidos a cirugía cardiaca correctiva o paliativa en la Fundación Cardiovascular de
Colombia durante el periodo comprendido entre el 1 de febrero y el 31 de agosto de
2020.
De los resultados obtenidos se ha podido inferir que la población de estudio era
mayoritariamente de la región de Santander, contando 3 casos internacionales, y
principalmente de la región urbana, no observándose una diferencia en la frecuencia en
la que se presentaron con relación al sexo. Así mismo, se ha evidenciado que la mayoría
de los pacientes estaban adscritos al régimen subsidiado. Igualmente debe mencionarse
que, en relación con la mortalidad dentro del estudio, se contabilizaron cuatro decesos
dentro de la población.
82
Por otro lado, se ha podido observar que la mayoría de estos pacientes no cumplieron
una edad gestacional de 40 semanas y que el 18,2% presentaron prematurez, contando
cerca de una cuarta parte de ellos con un diagnóstico prenatal de cardiopatía congénita.
Situación que también fue reportada por Seguin et al., quienes observaron que la edad
gestacional de los pacientes era menor 37 semanas. Así mismo cabe resaltar que la
mayoría de la población de estudio ingresó con al menos una comorbilidad asociada,
principalmente anomalías sindrómicas seguidas de cardiopatías, requiriendo la gran
mayoría de ellos hospitalización, y alrededor de una tercera parte de la población
necesito ventilación mecánica o catéter venoso central, situación que también fue
identificada en el estudio realizado por Seguin et al., quienes registraron la presencia de
cirugías cardiacas previas, comorbilidades independiente de las cardiacas, uso de
ventilación mecánica o uso de diuréticos (55).
La prevalencia de la sobrecarga hídrica en nuestro estudio fue del 9%, presentando una
incidencia a las 24 horas del procedimiento de un 3,3%. Esta prevalencia fue similar a la
reportada en el estudio de Lex et al. que evaluó una población de 1520 pacientes y
encontro un 10,1% de sobrecarga hidrica dentro de las primeras 72 horas considerando
el punto de corte del 5%. Sin embargo, aunque el 60% de nuestros pacientes son de
riesgo 3 o mayor en el score de RAHS-1, nuestra prevalencia es inferior a la reportada
por Park et al. quienes encontraron una sobrecarga hidrica en las primeras 72 horas
postquirurgicas del 20% utilizando el punto de corte mayor a 7,2%, en una población
donde cerca de 33% es de riesgo igual o mayor de 3.(56)(57). Así mismo nuestra
prevalencia es inferior al compararla con el estudio de Hassinger et al. donde reportan
un 31% de sobrecarga hidrica, definiendo la sobrecarga hidríca de la misma forma que
83
en nuestra población, como un valor superior al 5% apartir del ingreso a la unidad
pediatrica cardiovascular posterior a la cirugía cardiaca hasta finalizar las primeras 24
horas del día 1. Cabe mencionar que lo anterior es considerando que el 5% equivale a
un balance hidrico positivo de 50 ml/kg. Ademas Hassinger et al,. reportaron una media
de balance hídrico de 80,2 cc, inferior a la observada en nuestro estudio (333,2cc). En
este grupo de pacientes el 49% tuvo una estratificación de riesgo RASH-1 igual o mayor
a 3(58).
En el estudio de Hazle et al,. también encontraron una frecuencia del 30% de sobrecarga
hidrica similar a la reportada por Hassinger et al,. sin embargo el punto de corte utilizado
igual o mayor al 10% de sobrecarga hidrica, esta frecuencia mas alta del descenlace
puede deberse a que los pacientes presentaron mayor score de estratificación de RASH-
1 (24% RASH-1 5 o 6)(2) .
Al considerar la mediana del porcentaje de sobrecarga hidríca encontrada en nuestro
estudio ( 0,28%), esta fue inferior a la reportada por Seguin et al,. la cual fue de 4,5%
durante la admisión a UCI y de 2,7% en el día 2 (55).
Por otro lado Hassinger et al. evidenciaron una mediana de tiempo de bypass más
prolongada que nuestro estudio, registrando 132.5 minutos en comparación con nuestra
mediana de tiempo de bypass equivalente a 110 minutos lo cuál podria también estar
relacionado con mayor sobrecarga hidríca encontrada por Hassinger et al,(58).
En la literatura se ha reportado que las variables principales asociadas durante el periodo
perioperatorio a un desarrollo de la sobrecarga hídrica han sido evidenciadas en
pacientes que permanecieron durante mayor tiempo con bomba, así como quienes
84
requirieron mayor uso de hemoderivados o aquellos que padecían de falla cardiaca
previa. Por ejemplo Lex et al., en su investigación de 1520 pacientes con sobrecarga
hídrica, de los cuales 120 casos ingresaron dentro de este mismo margen del 5% al 10%
durante las siguientes 72 horas, evidenciaron una relación con falla renal, bajo gasto
cardiaco, inestabilidad hemodinámica y un sangrado significativo en el día del
procedimiento; identificando también que los valores de sobrecarga hídrica inferiores al
10% representan una franja de alto riesgo asociado con morbilidad y mortalidad (56),
(59). Sin embargo, el alcance del presente estudio no permitió evaluar la asociación entre
estas variables y la prevalencia o la incidencia de sobrecarga hídrica, puesto que durante
el periodo de recolección de información la cantidad de pacientes incluidos fue poca (56).
Respecto a las complicaciones en el postoperatorio de los pacientes de cirugía cardiaca
se observaron diversas complicaciones, siendo las más observadas las cardiacas,
principalmente el bajo gasto cardiaco, seguido de las complicaciones del tracto
respiratorio, asociado a un requerimiento de ventilación mecánica por un periodo mayor
a 7 días, las complicaciones infecciosas representadas como la sepsis, y las
complicaciones de tipo renal, que estuvo relacionada únicamente con diálisis temporal
debido a falla renal. En el grupo de paciente de sobrecarga hidríca se evidencio que las
complicaciones infecciosas fueron las más frecuentes y seguidas de la ventilación
mecanica, sobre esta ultima la mediana de duración fue de 14 días la cuál fue superior
a la reportada por Seguin et al,. quienes encontraron una mediana de 8 días en los
pacientes con mas del 7% de sobrecarga hidríca(55).
Respecto a lo anterior, la asociación entre el requerimiento de ventilación mecánica
prolongada y una larga estancia en UCI se observó en los estudios de Seguin et al., y
85
Sampaio et al., donde un balance hidrico positivo incidió directamente en un mayor
tiempo de ventilación mecánica y en una estancia más prolongada en UCI; Permitiendo
evidenciar con ello que un balance hidrico positivo se asocia, a su vez, con un
intercambio de gases deficiente y una distensibilidad pulmonar reducida, por lo cual
exhorta a evitar la ventilación mecánica prolongada para así poder disminuir la incidencia
de neumonía asociada al ventilador y el uso de sedo-relajantes (60).
En nuestra población de estudio de 67 pacientes, la mortalidad fue del 6% a 30 días ,
situación similar a la reportada por Hazle et al. en el estudio realizado con 49 pacientes
sometidos a cirugía correctiva o paliativa por cardiopatías de los cuales fallecieron 3
(6%). Otro hallazgo similar fue el requerimiento de ECMO,siendo 11,9% en nuestro
estudio y 12,2% en el estudio de Hazle et al. (2).
Es a la luz de la información que se puede inferir que las condiciones preoperatorias, así
como el diagnóstico previo de falla cardiaca inciden directamente en la probabilidad de
condicionar en primera medida a presentar sobrecarga hídrica durante las primeras 24
horas, sin embargo, el seguimiento realizado hasta las 168 horas ilustra un balance
positivo de líquidos como respuesta al tratamiento y atención postquirúrgica,
concluyendo con una sobrevida del total de los casos prevalentes e incidentes de
sobrecarga hídrica a los 30 días del procedimiento.
Como previamente fue mencionado, la estancia prolongada en UCI se asocia al
desarrollo de sobrecarga hídrica, la cual fue una relación previamente identificada por
Stein et al., en un estudio llevado a cabo con 502 pacientes con sobrecarga hídrica y
cambios en la creatinina sérica (61). Dicho estudio evidencia que existe una asociación
moderada entre la acumulación de liquidos y la estancia en UCI (r = 0.57, P <0.001),
86
agregando que a una acumulación de fluidos mayor del 10%, mayor tiempo de estancia
en UCI e incremento en la tasa de mortalidad. Sin embargo, este estudio revela que la
mediana de estancia en UCI era de dos días, en comparación con el nuestro en cuyo
caso la permanencia mediana de la estancia en UCI fue de 30 días (62).
En la literatura durante el intraoperatorio, se ha observado que el tiempo prolongado de
circulación extracorpórea desencadena hemodilución con aumento de permeabilidad
capilar promoviendo la extravasación de líquido sumado a la administración de líquidos
endovenosos y la administración de hemoderivados contribuyendo a la formación de
tercer espacio con edema de pared abdominal, aumento de la presión intraabdominal y
disminución de la perfusión renal llevando a falla renal afectando la función cardiaca. Se
ha demostrado que el uso de diálisis peritoneal y uso de diurético de asa de manera
temprana puede mejorar la hemodinamia y los desenlaces en la unidad de cuidado
intensivo (63).
A comparación del estudio de Hazel et al. se observó que el 70% de los pacientes que
requirieron diálisis tenían sobrecarga hídrica, en nuestra población solo el 26,9 %
requirieron terapia de reemplazo renal, siendo 2 pacientes (33,3%) de los prevalentes y
1 (50%) de los incidentes; quienes a su vez no formaron parte del grupo de los decesos
(2).
En nuestra población todos los pacientes tuvieron diuréticos de asa, por lo que no es
claro si esto empeora la función renal, pero en comparación con otros estudios como el
de Kunt et al. mejoraron la diuresis y disminuyó la necesidad de terapia de reemplazo
renal después de la cirugía cardiaca. Se ha observado que los pacientes con circulación
87
extracorpórea mayor de 120 minutos se asocian con isquemia más grave y una
inflamación progresiva, lo que puede aumentar el riesgo de injuria renal aguda (64) .
El paradigma de la terapia de reemplazo renal precoz ha demostrado asociaciones con
una menor mortalidad y mejores resultados después de la cirugía cardíaca, además de
modular el medio de citocinas en el síndrome de fuga capilar post circulación
extracorpórea. Algunos investigadores indican que esta terapia elimina las citocinas
desadaptativas, interleucinas 6 y 8, limitando la extravasación de proteínas y
macromoléculas, previniendo la fuga capilar, daño de las nefronas y mejorando el
aclaramiento renal (65).
Kwiatkowski et al. determinaron que el uso de la diálisis peritoneal temprana es un
método de manejo hídrico con un riesgo muy bajo de eventos adversos, a una ventilación
mecánica menos prolongada con menor requerimiento de inotrópicos y menos
alteraciones hidroelectrolíticas, cuando se comparo con la furosemida en las primeras 24
horas se disminuyo la probabilidad de desarrollar una sobrecarga hídrica mayor al
10%(66).
Durante el intraoperatorio se observa que los pacientes más jóvenes con tiempos de
circulación extracorpórea prolongados y aumento de la eliminación de líquido a través de
la ultrafiltración, desencadena hemodilución con aumento de permeabilidad capilar
promoviendo la extravasación de líquido que sumado a la administración de líquidos
endovenosos y hemoderivados, contribuyen a la formación de un tercer espacio con
edema de pared abdominal, aumento de la presión intraabdominal y disminución de la
perfusión renal, llevando a falla renal y posterior afectación cardiaca. Se ha demostrado
88
que el uso de diálisis peritoneal y uso de diurético de asa de manera temprana puede
mejorar la hemodinamia y los desenlaces en la unidad de cuidado intensivo (66).
Finalmente, considerando que tanto la prevalencia como la incidencia de sobrecarga
hidríca fueron bajas y no se presentaron muertes en estos casos, se podría considerar
que esto se debio a una instauración rápida de medidas asertivas tendientes a evitar
dicha condición, acordes con el manejo mundialmente establecido. Además, se
considera fundamental el estudiar en los pacientes tanto la condición nutricional, como
la función renal previo al procedimientos quirúrgicos. Así mismo es imperativo compensar
medicamente a aquellos pacientes con diagnóstico de falla cardiaca antes de llevar a
cabo el procedimiento quirúrgico, para facilitar el abordaje y reducir la probabilidad
sobrecarga hídrica.
89
8. LIMITACIONES
Los autores reconocen que el presente estudio no está exento de limitaciones. Primero
el ser un estudio, aunque prospectivo, basado en información secundaria, pues se
recolectó la información a partir de la historia clínica, faltaron algunos datos clínicos, en
especial el peso diario para poder calcular la sobrecarga hídrica después de las 48 horas
de la cirugía. En segundo lugar, nuestro estudio incluyó a un número pequeño de
pacientes en un solo centro y por lo tanto la validez externa es limitada. En tercer lugar,
durante el tiempo del estudio se observó una disminución en tanto en la complejidad de
la cardiopatía como del procedimiento quirúrgico del paciente. En cuarto lugar, la
restricción de edad, pues se limitó a una población menor de 5 años.
90
9. CONCLUSIONES
Los pacientes intervenidos quirúrgicamente por cardiopatías congénitas
presentaron una prevalencia de sobrecarga hídrica 9% (IC95% 4,2% - 18,2%) y
una incidencia de de sobrecarga hídrica de 3,3% (IC95% 0,9% -11,2%), valores
similares a los encontrados por algunos autores. También se observó que la
mediana del balance hídrico fue negativa entre el periodo de las 24 y las 144 horas
posquirúrgicas.
Los pacientes pediátricos con cardiopatía congénita sometidos a cirugía cardiaca
correctiva o paliativa en la Fundación Cardiovascular de Colombia en su mayoría
proceden del departamento de Santander, pertenecen al régimen contributivo y
presentan alguna comorbilidad al ingreso.
Se observó que se emplearon ciertas medidas terapéuticas similares a las
presentadas en la literatura mundial, como ultrafiltración modificada, la restricción
hídrica, la administración temprana de diuréticos y el uso de diálisis peritoneal
como manejo de clínico de post-bypass pulmonar; lo anterior con el propósito de
contrarrestar la fuga capilar, dado que en nuestro estudio se evidenciaron tiempos
de bypass cardiopulmonar prolongados.
En el estudió se observó que el 60% de las intervenciones fueron de categoría
de riesgo RASH-1 igual o mayor de 3. Esto concuerda con la literatura reportada,
encontrando en nuestro estudio que el defecto septal junto con los defectos en las
venas y arterias torácicas y las lesiones de corazón derecho corresponden al 69%
de las cardiopatías congénitas, siendo el 76,1% de las cirugías correctivas.
91
La sobrevida a 30 días postquirúrgicos fue de 94%, la cual fue similar al estudio
de Hazle et al.
92
10. RECOMENDACIONES
Considerar la administración de líquidos como medicamento y la necesidad de
promover su uso racional.
Realizar seguimiento estricto del peso y balance de líquidos diario en pacientes
con riesgo de sobrecarga hídrica.
Proponer la fórmula del porcentaje de sobrecarga hídrica como parte de los signos
vitales en los pacientes.
Hablar en términos de la sobrecarga hídrica y sus desenlaces.
Considerar la fase de terapia en la cual se encuentra el paciente (rescate,
optimización, estabilización y desescalamiento).
El manejo de líquidos debe tomar en consideración la administración de la dosis
adecuada acorde con la ventana terapéutica de cada uno de los pacientes.
Se sugiere el establecimiento de medidas de volumen como la toma de ecografía
para medir la colapsabilidad de la cava y la realización de péptido natriurético al
ingreso de la unidad como variable hemodinámica.
Se recomienda valorar la necesidad de dejar el catéter de diálisis peritoneal de
manera preventiva en pro de un rápido inicio de este tratamiento acorde con la
complejidad del procedimiento quirúrgico.
93
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