manejo postoperatorio en la cirugia moderna del hombro matias villalba manejo postoperatorio en la...
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MANEJO MANEJO POSTOPERATORIO EN LA POSTOPERATORIO EN LA CIRUGIA MODERNA DEL CIRUGIA MODERNA DEL
HOMBROHOMBRO
MATIAS VILLALBAMATIAS VILLALBA
CCENTRO ENTRO CCIRUGIA IRUGIA AARTROSCOPICA, RTROSCOPICA,
HHOMBRO y OMBRO y MMEDICINA EDICINA DDEPORTIVAEPORTIVA
I. Degree
A. Dislocation
B. Subluxation
C. Painful shoulder
II. FrequencyA. Acute (1st time dislocation or subluxation)
B. Chronic (or recurrent)
C. Inveterate (or locked)
CLASIFICACION INESTABILIDAD
CLASIFICACION INESTABILIDADCLASIFICACION INESTABILIDAD
III. EtiologyIII. EtiologyA.A. TraumaticTraumatic
1.1. MacrotraumaMacrotrauma
2.2. MicrotraumaMicrotrauma
B.B. AtraumaticAtraumatic1.1. Voluntary (muscular)Voluntary (muscular)
2.2. Involuntary (position dependent)Involuntary (position dependent)
C.C. CongenitalCongenital
D.D. NeuromuscularNeuromuscular (epileptic disease, hemiplegia, (epileptic disease, hemiplegia, Erb’s paralysis)Erb’s paralysis)
IV. DirectionA. Unidirectional
1. Anterior2. Posterior3. Inferior
B. Bidirectional1. Antero-inferior2. Postero-inferior
C. Multidirectional (Ant–Inf-Post)
V. Associated HyperlaxityA. Yes B. No
CLASIFICACION INESTABILIDAD
BANKARTBANKART
HILL-SACHSHILL-SACHS
LESIONES GLENOIDEASLESIONES GLENOIDEAS
EROSION ANT-EROSION ANT-INFERIORINFERIOR
RECONSTRUCCION RECONSTRUCCION 3-D3-D
ARTRO - TACARTRO - TAC
INESTABILIDAD ANTERIORINESTABILIDAD ANTERIORESTABILIZACION ARTROSCOPICAESTABILIZACION ARTROSCOPICA
VENTAJAS POTENCIALESVENTAJAS POTENCIALES• Dx preciso de lesiones Dx preciso de lesiones
intraarticularesintraarticulares• Menor morbilidad postoperatoriaMenor morbilidad postoperatoria• EsteticaEstetica• Mejor mobilidad postoperatoria Mejor mobilidad postoperatoria
DESVENTAJASDESVENTAJAS• Curva de aprendizajeCurva de aprendizaje• Tasa de recidivasTasa de recidivas
INESTABILIDAD ANTERIORINESTABILIDAD ANTERIORESTABILIZACION ARTROSCOPICAESTABILIZACION ARTROSCOPICA
RESULTADOSRESULTADOS
LITERATURA TASA DE RECIDIVALITERATURA TASA DE RECIDIVA
Morgan Morgan (Sutura transglenoidea) (Sutura transglenoidea) 33%33%Grampas metàlicasGrampas metàlicas (Menor f-u) (Menor f-u) 23%23%Caspari Caspari (Sutura transglenoidea) (Sutura transglenoidea) 22%22%
Tacks absorbiblesTacks absorbibles (Suretac) (Suretac) 17%17%
Ancla + SuturaAncla + Sutura (Wolf) 4-10% (Wolf) 4-10%
CIRUGIA ARTROSCOPICACIRUGIA ARTROSCOPICA
Portal Antero-Inferior Portal Antero-Inferior ( Wolf )( Wolf ) (3h.)(3h.)
Sobre el SubescapularSobre el Subescapular
Desventajas potenciales= Desventajas potenciales=
Conflicto Anterior conConflicto Anterior con
Optica / InstrumentosOptica / Instrumentos
Angulo de ataqueAngulo de ataque
3h3h
Portal Antero-Inferior Bajo Portal Antero-Inferior Bajo (5.30h)(5.30h)
Portal Portal InferiorInferiorPortal Portal InferiorInferior
coracoidescoracoidescoracoidescoracoides acromionacromionacromionacromion
5h5h
Trans-SubscapularTrans-Subscapular ( Imohf, Romeo, Tibone )( Imohf, Romeo, Tibone )
ESTABILIZACION A CIELO ABIERTOESTABILIZACION A CIELO ABIERTO
OPERACIÓN DE LATARJETOPERACIÓN DE LATARJET
TRIPLE BLOQUEOTRIPLE BLOQUEO
1-1- Bloqueo ÓseoBloqueo Óseo
2-2- Bloqueo Tendinoso (tendón conjunto) Bloqueo Tendinoso (tendón conjunto)
3-3- Bloqueo Ligamentario (lig. coraco-acromial) Bloqueo Ligamentario (lig. coraco-acromial)
TÉCNICA TÉCNICA QUIRÚRGICAQUIRÚRGICA
1- Posición: 1- Posición:
Beach-chairBeach-chair
2- Abordaje 2- Abordaje deltopectoraldeltopectoral
3- Disección de la 3- Disección de la coracoidescoracoides
4- Osteotomía4- Osteotomía
5- Escarificación de su 5- Escarificación de su cara dorsalcara dorsal
6-Tenotomía del 6-Tenotomía del subescapular y subescapular y capsulotomíacapsulotomía
7- Identificación de la 7- Identificación de la cara antero- inf. de la cara antero- inf. de la glena y escarificación glena y escarificación óseaósea
8- Posicionamiento de la 8- Posicionamiento de la coracoidescoracoides
9- Fijación de la misma 9- Fijación de la misma mediante tornillo mediante tornillo
10- Sutura cápsular + 10- Sutura cápsular + ligamentocoraco-acromial, ligamentocoraco-acromial, músculo subescapular y resto músculo subescapular y resto de los planos sobre drenaje.de los planos sobre drenaje.
11- Inmovilizaci11- Inmovilizacióón en RIn en RI
POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO• FASE 1: D+1 a D+45FASE 1: D+1 a D+45
– Recuperacion movilidad pasiva y Recuperacion movilidad pasiva y activaactiva
• FASE 2: D+45 a D+90FASE 2: D+45 a D+90– Recuperacion fuerza muscularRecuperacion fuerza muscular
• FASE 3: a partir D+90 FASE 3: a partir D+90 – Recuperacion funcional y deportivaRecuperacion funcional y deportiva
MOVIMIENTOMOVIMIENTO
POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO• FASE 1: D+1 a D+45FASE 1: D+1 a D+45
– Inmovilizacion D+30: a 0° en RIInmovilizacion D+30: a 0° en RI– Analgesia: crioterapia + Analgesia: crioterapia +
opiaceosopiaceos– Pendulares de Codman D+1Pendulares de Codman D+1– Movilizacion pasiva manual en Movilizacion pasiva manual en
decubito dorsaldecubito dorsal– Automovilizacion ????Automovilizacion ????– Activo-asistido ????Activo-asistido ????– Limitar RE a 45° hasta D+45Limitar RE a 45° hasta D+45
POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO• FASE 2: D+45 a D+90FASE 2: D+45 a D+90
– Recuperacion movilidad activa Recuperacion movilidad activa SOLO puede comenzar con ROM SOLO puede comenzar con ROM pasivo COMPLETOpasivo COMPLETO
– Movilidad activa en decubito Movilidad activa en decubito dorsal y luego sentadodorsal y luego sentado
– Ejercicios estaticos, excentrico, Ejercicios estaticos, excentrico, concentricoconcentrico
– Recuperacion de las rotaciones Recuperacion de las rotaciones activas. Trabajo RI desde D+60activas. Trabajo RI desde D+60
– PropiocepcionPropiocepcion
POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO
• FASE 3: a partir D+90 FASE 3: a partir D+90 – Trabajo propioceptivoTrabajo propioceptivo– IsocinetismoIsocinetismo– Gestos deportivosGestos deportivos
RUPTURAS RUPTURAS TENDINOSASTENDINOSAS
LESIONES PARCIALESLESIONES PARCIALES• TTT médico, cambio de trabajo o TTT médico, cambio de trabajo o
gesto deportivogesto deportivo• ARTROSCOPIA (Bursectomìa, ARTROSCOPIA (Bursectomìa,
reparaciòn)reparaciòn)
LESIONES COMPLETASLESIONES COMPLETAS• Cirugìa reparadora (ARTROSCOPIA Cirugìa reparadora (ARTROSCOPIA
o CIELO ABIERTO)o CIELO ABIERTO)• Cirugìa paliativa (ARTROSCOPIA)Cirugìa paliativa (ARTROSCOPIA)
FACTORES PRONÓSTICOFACTORES PRONÓSTICO
• Edad, > o < 60 añosEdad, > o < 60 años
• Demanda funcionalDemanda funcional
• ROM y fuerza previa a ttoROM y fuerza previa a tto
• Tamaño (> 3cm)Tamaño (> 3cm)
• T° de evol. (> 6-12 meses)T° de evol. (> 6-12 meses)
• Retracción, atrofia y degeneración Retracción, atrofia y degeneración grasa (>50%)grasa (>50%)
RUPTURAS RUPTURAS TENDINOSASTENDINOSAS
IMPOTENCIA FUNCIONALIMPOTENCIA FUNCIONAL
HOMBRO PSEUDOPARALÌTICOHOMBRO PSEUDOPARALÌTICO
RUPTURAS RUPTURAS TENDINOSASTENDINOSAS
RMN o ARTRO-RMNRMN o ARTRO-RMN
TRATAMIENTO CONSERVADOR
• Primer paso en la mayoria de los ptes.• Anciano, sedentario, baja demanda
funcional
TERAPIA FISICATERAPIA FISICA TRATAMIENTO TRATAMIENTO MEDICOMEDICO
• Predictores de buena Rta.
• Buena fuerza musc.
• < 6 Meses de evol.
• Evaluar respuesta en 3-6 meses
• 70% buenos resultados
TRATAMIENTO CONSERVADOR
TRATAMIENTO MEDICO
• Sistemico: AINEs VO y/o IM (a horario)
• Local: infiltración c/ anestesico + corticoide en espacio subacromial ( no mas de 2 infiltraciones)
• NO infiltrar tendon, riesgo de ruptura
TERAPIA FÍSICA
• Orthoterapia ( Roockwood)
• 4 etapas: 1- Analgesica
2- Elongación
3- Fortalecimiento
4- Mantenimiento
TERAPIA FÍSICA
• 1° etapa(analgesica): • Reposo. Evitar usar MS encima 70°• Tto medico (sistemico y/o local)• Calor• Usar MS solo para tareas simples • Cambiar habitos deportivos
NO SE PASA A 2° ETAPA HASTA NO NO SE PASA A 2° ETAPA HASTA NO CALMAR DOLORCALMAR DOLOR
TERAPIA FISICA
• 2° etapa(elogación):• Evitar adherencias• 1° ganar ROM
funcional • Calor previo • Ejercicios pendulares y
pasivos (barras y poleas)
• Elongación, NO DOLOR
• 4-8 semanas
ROM ROM
Elongación Elongación
TERAPIA FISICA
• 3°etapa (Fortalecimiento)
• Musc. MR, deltoides y escapulares
• Bandas elasticas (therabands)
• Progresivo, no sobrecargar, NO DOLOR
• 2-3 veces x dia x 30 min
MR y deltoidesMR y deltoides
TERAPIA FISICA
EscapularesEscapulares
TERAPIA FISICA
EscapularesEscapulares
3MESES PARA COMPLETAR LAS 3 ETAPAS3MESES PARA COMPLETAR LAS 3 ETAPAS8-10 SEM.MEJORIA FUNCIONAL Y DOLOR8-10 SEM.MEJORIA FUNCIONAL Y DOLOR
TERAPIA FISICA• 4° etapa (mantenimiento):
• Ejercicios 1vez x dia, 3 veces x sem.• Pte debe ser estimulado• Discontinuidad (natural), regreso de sintomas y
deterioro funcional• Actividades normales
•Ecxelentes y buenos resultados 68%Ecxelentes y buenos resultados 68%
•95% ptes satisfechos c/ programa de ejercicios95% ptes satisfechos c/ programa de ejercicios
•Regulares resultados 28%Regulares resultados 28%
•Malos resultados 4%Malos resultados 4%
TERAPIA FISICA
• Metodos alternativos:
• Ultrasonido• Electroterapia • Magnetoterapia
NO BENEFICIOS DEMOSTRADOSNO BENEFICIOS DEMOSTRADOS
TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO• Indicaciones:Indicaciones:
• Avulsión tx de MRAvulsión tx de MR• Ruptura aguda de MRRuptura aguda de MR• Debilidad marcadaDebilidad marcada• Dolor y debilidad Dolor y debilidad
refractaria a tto refractaria a tto conservador (3-6 meses)conservador (3-6 meses)
• Cx AC o PLBCx AC o PLB::• Dolor y artrosis Dolor y artrosis
• ContraindicacionesContraindicaciones::• Retraccion o Retraccion o
degeneracion grasadegeneracion grasa• Artrosis (RTH+ reparación Artrosis (RTH+ reparación
MR)MR)• Actividad musc. Actividad musc.
incontrolada (Parkinson)incontrolada (Parkinson)• Paraplejia (hombro de Paraplejia (hombro de
sosten)sosten)• Pte. poco colaboradorPte. poco colaborador
PTE JOVEN Y ACTIVO SE BENEFICIA DE QXPTE JOVEN Y ACTIVO SE BENEFICIA DE QX
REPARACION ARTROSCOPICA vs.OPENREPARACION ARTROSCOPICA vs.OPEN VENTAJASVENTAJAS
• Dx / Tx DE LESIONES INTRAARTICULARESDx / Tx DE LESIONES INTRAARTICULARES• PRESERVACION DEL DELTOIDESPRESERVACION DEL DELTOIDES• MENOR DOLOR POSTOPERATORIOMENOR DOLOR POSTOPERATORIO• MENOR RIGIDEZ POSTOPERATORIAMENOR RIGIDEZ POSTOPERATORIA• MEJOR LIBERACION Y MOBILIZACION DEL MEJOR LIBERACION Y MOBILIZACION DEL
TENDON TENDON (vs. MINI-OPEN)(vs. MINI-OPEN)• MENOR LIMITACION POR TAMAÑO O MENOR LIMITACION POR TAMAÑO O
CRONICIDAD DE LA RUPTURA CRONICIDAD DE LA RUPTURA (vs. MINI-(vs. MINI-OPEN)OPEN)
REPARACION ARTROSCOPICA vs. REPARACION ARTROSCOPICA vs. OPENOPEN DESVENTAJASDESVENTAJAS
• FIJACION TENDON-HUESOFIJACION TENDON-HUESO– ANCLASANCLAS– SUTURASSUTURAS
• CURVA DE APRENDIZAJECURVA DE APRENDIZAJE• COSTOSCOSTOS• RESULTADOS A LARGO PLAZO ?RESULTADOS A LARGO PLAZO ?
REPARACION A CIELO ABIERTOREPARACION A CIELO ABIERTO TECNICATECNICA
REPARACION A CIELO ABIERTOREPARACION A CIELO ABIERTO TECNICATECNICA
REPARACION A CIELO ABIERTOREPARACION A CIELO ABIERTO TECNICATECNICA
REPARACION A CIELO ABIERTOREPARACION A CIELO ABIERTO TECNICATECNICA
REPARACION A CIELO ABIERTOREPARACION A CIELO ABIERTO TECNICATECNICA
REPARACION A CIELO ABIERTOREPARACION A CIELO ABIERTO TECNICATECNICA
TECNICA TECNICA ARTROSCOPICAARTROSCOPICA
POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO• FASE 1: D+1 a D+45FASE 1: D+1 a D+45
– Recuperacion movilidad pasivaRecuperacion movilidad pasiva
• FASE 2: D+45 a D+90FASE 2: D+45 a D+90– Recuperacion movilidad activaRecuperacion movilidad activa
• FASE 3: a partir D+90 FASE 3: a partir D+90 – Recuperacion fuerza muscularRecuperacion fuerza muscular
• FASE 4: D+6m a D+12mFASE 4: D+6m a D+12m– Recuperacion funcional y deportivaRecuperacion funcional y deportiva
MOVIMIENTOMOVIMIENTO
POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO• FASE 1: D+1 a D+45FASE 1: D+1 a D+45
– Inmovilizacion D+30: a 0° o 45°Inmovilizacion D+30: a 0° o 45°– Analgesia: crioterapia + opiaceosAnalgesia: crioterapia + opiaceos– Pendulares de Codman D+1Pendulares de Codman D+1– Movilizacion pasiva manual en Movilizacion pasiva manual en
decubito dorsaldecubito dorsal– Automovilizacion ????Automovilizacion ????– Activo-asistido ????Activo-asistido ????– Recentrado activo de la cabeza Recentrado activo de la cabeza
humeralhumeral
POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO• FASE 2: D+45 a D+90FASE 2: D+45 a D+90
– Recuperacion movilidad activa SOLO Recuperacion movilidad activa SOLO puede comenzar con ROM pasivo puede comenzar con ROM pasivo COMPLETOCOMPLETO
– Movilidad activa en decubito dorsal y Movilidad activa en decubito dorsal y luego sentadoluego sentado
– Ejercicios estaticos, excentrico, Ejercicios estaticos, excentrico, concentricoconcentrico
– Recentrado activo de la cabeza Recentrado activo de la cabeza humeralhumeral
– Recuperacion de las rotaciones activasRecuperacion de las rotaciones activas– Prohibicion de trabajo con poleasProhibicion de trabajo con poleas
POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO
• FASE 3: a partir D+90 FASE 3: a partir D+90 – Trabajo contra resistenciaTrabajo contra resistencia– Movimientos globales (agonistas-Movimientos globales (agonistas-
antagonistas)antagonistas)– PropiocepcionPropiocepcion– IsocinetismoIsocinetismo
PATOLOGIA DEL BICEPSPATOLOGIA DEL BICEPS
SLAP lesiónSLAP lesión
LGHS: luxación LGHS: luxación
Subscapular: ruptura Subscapular: ruptura
Mobilidad: hipertrofia Mobilidad: hipertrofia
‘ ‘ hipertrofia del hipertrofia del
biceps en reloj de biceps en reloj de
arena ’arena ’
REHABILITACIÓNREHABILITACIÓN
Acromioplastia / Tenotomia PLBAcromioplastia / Tenotomia PLB(tendinitis, impigment,rupt. Parcial c/ debridamiento)(tendinitis, impigment,rupt. Parcial c/ debridamiento)::
• Cabestrillo postqxCabestrillo postqx• Pendulares 1° día postqxPendulares 1° día postqx• 3°día- se saca cabestrillo3°día- se saca cabestrillo• 1°sem-ejerc pasivos y activo-asistidos, ROM1°sem-ejerc pasivos y activo-asistidos, ROM
• 2°sem-ejerc activos sin resistencia2°sem-ejerc activos sin resistencia
• 3°sem-ejerc activos, ROM completo3°sem-ejerc activos, ROM completo
• Fortalecimiento MR y deltoides x 2-3 Fortalecimiento MR y deltoides x 2-3 mesesmeses
• Retorno laboral 1° semRetorno laboral 1° sem
• Retorno deportivo, laboral pesado 2-3 Retorno deportivo, laboral pesado 2-3 mesesmeses
CCENTRO ENTRO CCIRUGIA IRUGIA AARTROSCOPICA, RTROSCOPICA,
HHOMBRO y OMBRO y MMEDICINA EDICINA DDEPORTIVAEPORTIVA