Mati Batang OtakOleh Yurna Afriana

:I1A004027

Pembimbing dr. Agus Suhendar Sp.BS

Perspektif Historis

Sebelum ditemukannya alat bantu pernafasan mekanik, mati didefinisikan mekanik, sebagai berhentinya sitem sirkulasi dan sistem pernafasan

Perspektif Historis

1959 Coma depasse Mollaret and Goulon depasse 1968 Irreversible Coma/Brain Death Harvard Medical School Ad Hoc Committee 1981 Uniform Determination of Death Act - Presidents Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine 1994 American Academy of Neurology Guidelines for the determination of Brain Death 2005 NYS Guidelines for Determining Brain Death

Kesepakatan Mengenai Definisi Mati Otak Hilangnya

fungsi serebral fungsi batang otak

Hilangnya

Apneu Apneu

Anatomi Normal Otak 3 Region

Cerebrum

Fungsi memori, kesadaran, higher mental function Pengaturan berbagai fungsi otot otot

Cerebellum

Batang Otak, terdiri atas midbrain, pons,dan medulla oblongata

Pengatur fungsi pernafasan dan berbagai jenis reflex

Normal Brain Anatomy

Normal Brain Anatomy

Cerebral Cortex

Brain Stem

Reticular Activating System

Cerebral CortexFungsi Kognitif Gerakan volunter Sensasi Sensasi

Brain StemMidbrainNervus Kranial III fungsi pupil pergerakan bola

mata

Brain StemPonsNervus Kranial IV, V, VI konjugasi gerakan bola

mata refleks kornea

Brain StemMedullaNervus Kranial IX, X Pharyngeal Reflex/Reflex

Muntah Tracheal Reflex/ Reflex

Batuk Fungsi Respirasi

Ascending Reticular Activating System

Menerima rangsang sensoris Pengatus fungsi kesadaran

Etiologi

Normal

Cerebral Anoxia

Etiologi

Normal

Cerebral Hemorrhage

Etiologi

Normal

Subarachnoid Hemorrhage

Etiologi

Normal

Meningitis

Etiologi

Normal

Trauma

Mekanisme Terjadinya Mati Otak

Neuronal Injury

Neuronal Swelling

ICP>MAP

Decreased Intracranial Blood Flow

Increased Intracranial Pressure

Kondisi kondisi yang Berbeda dengan Mati Otak Persistent

Vegetative State Syndrome

Locked-in Locked-

Minimally

Responsive State

Hubungan dengan Fungsi Organ

Jantung

Memerlukan O2 dan tanpa O2 jantung akan berhenti Tidak dikendalikan oleh otak tetapi bersifat autonomik Diatur oleh N.Vagus, yang terletak di batang otak Stimulan bagi N.Vagus adalah o CO2 dalam darah N.Vagus

Pernafasan

Menyebabkan diafragma dan otot otot dada ekspansi Nafas spontan tidak dapat terjadi setelah mati batang otak

Dengan ventilasi buatan, jantung masih dapat berdetak dalam periode waktu tertentu setelah kematian batang otak. Jarak waktu antara mati batang otak dengan gagal sirkulasi kira kira antara 2 -10 hari

Pemeriksaan NeurologisPrasyarat Klinis: Klinis:

Penyebabnya diketahui Kriteria Eksklusi Intoksikasi

Obat / Keracunan Imbalans Elektrolit / Asam - Basa Gangguan hormonal

Suhu tubuh inti > 32 C 32

Pemeriksaan Neurologis

Coma Hilangnya Refleks Batang Otak Apneu Apneu

ComaTidak ada respon pada rangsang nyeri Nail

Bed Pressure Rub Ridge Pressure

Sternal

Supra-Orbital Supra-

Koma

Koma dalam Tidak

berespon terhadap stimulus dari luar Pada umumnya, pada beberapa pasien didapatkan disfungsi cerebrum, tetapi batang otak masih berfungsi sehingga masih terdapat nafas spontan dan detak jantung.

Refleks Batang OtakRefleks Pupil Pergerakan Bola Mata Sensasi Fasial dan Respon Motorik Pharyngeal Reflex/ Refleks Muntah Reflex/ Tracheal Reflex/ Refleks Batuk Tracheal Reflex/

Refleks PupilPupil berdilatasi dan tidak berespon pada cahaya

Pergerakan Bola Mata

Respon Occulo-Cephalic Dolls Eyes Maneuver

Dolls Eyes Phenomenon

Pergerakan Bola Mata

Oculo-Vestibular Response Cold Caloric Testing

Sensasi Fasial dan Respon Motorik

Corneal Reflex

Jaw Reflex Meringis saat penekanan pada daerah supraorbital atau daerah temporo-mandibular temporo-

Refleks Faring dan Trakea

Refleks muntah dan refleks batuk tidak terdapat pada pasien dengan mati otakRefleks muntah dievaluasi dengan stimulasi pada daerah faring posterior dengan spatel lidah, tapi hasilnya sulit dievaluasi pada pasien yang menggunakan intubasi oral Refleks batuk dapat dievaluasi dengan menggunakan ETT

Test ApneaPrasyarat Suhu

inti tubuh > 32 C 32 darah sistolik 90 mm Hg

Tekanan Kadar PCO2

elektrolit / asam basa normal normal

Test Apnea1. Pre-Oksigenasi Pre- ksigenasi 100%

Oksigen Oksigen via kanul trakea PO2 = 200 mmHg

2. Monitor PCO2 dan PO2 dengan pulse oksimetri 3. Lepas ventilator 4. Observasi gerakan pernafasan hingga PCO2 = Observasi 60 mm Hg 5. Hentikan tes jika TD < 90 mmHg, saturasi PO2 mmHg, berkurang, dan terjadi disritmia jantung. berkurang,

Kondisi kondisi yang Memerlukan Tes KonfirmasiTrauma Fasial Abnormalitas Pupil Penggunaan obat sedatif dan bloker neuromuskular Gagal Hati Penyakit Paru

Manifestasi yang Tampak dan Tidak Boleh Diinterpretasikan Sebagai Bukti Fungsi Batang Otak

Berkeringat, kemerahan, takikardi Refleks Tendon Dalam, redleks abdomen superfisial Refleks Spinal Spontan - Triple Fleksi Fleksi Babinski Sign Gerakan spontan ekstremitas selain dari respon fleksi atau ekstensi patologis Gerakan mirip bernafas (elevasi dan aduksi bahu, lengkungan punggung, ekspansi interkosta tanpa volume tidal yang bermakna) Tekanan darah normal tanpa dukungan farmakologis, atau peningkatan mendadak tekanan darah TidakTidak-adanya diabetes insipidus

Test KonfirmasiDiperlukan saat penyebab koma tidak diketahui dan kondisi klinis yang dapat mengaburkan hasil pemeriksaan neurologis

Test KonfirmasiEEG

Normal

Electrocerebral Silence

Test KonfirmasiCerebral Angiography

Normal

No Intracranial Flow

Test KonfirmasiTechnetium-99 Isotope Brain Scan Technetium-

Test KonfirmasiMRMR- Angiography

Confirmatory TestingTranscranial Ultrasonography

Confirmatory TestingSomatosensory Evoked Potentials

Anak di atas 1 tahun

Hilangnya fungsi otak dan fungsi batang otak

Comatose: tidak ada respon untuk berbagai stimulus Fungsi batang otak hilang dengan: dengan:

Pupils are mid-position and do not react to light midPupil terletak di tengah dan tidak bereaksi pada rangsang cahaya Mata tidak berkedip saat disentuh (refleks kornea) Bola mata tidak berputar saat kepala digerakkan ke kanan dan ke kiri (reflkes okulosefalik) Bola mata tidak bergerak saat air es diletakkan dalam lubang telinga (refleks okulovestibular) Anak tidak batuk atau muntah saat suction diletakkan dalam tube pernafasan Anak tidak bernafas saat ventilator dilepaskan

Ulangi setiap 6 jam

Anak di bawah 1 tahun

Diperlukan pemeriksaan neurologis ulang setelah masa observasi Diperlukan tes konfirmasi EEG kecuali jika tidak ada aliran darah pada otak Umur 7 hari to 2 bulan 2 kali pemeriksaan dengan jarak waktu 48 jam dan 1 kali pemeriksaan EEG Umur 2 bulan 1 tahun 2 kali pemeriksaan dengan jarak waktu 48 jam dan 1 kali pemeriksaan EEG dan 1 pemeriksaan perfusion scan Pemeriksaan ulang dan EEG tidak perlu dilakukan jika didapatkan sudah tidak ada aliran darah pada otak.