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Diagnstico por Imagem do Punho na Sndrome do Tnel do Carpo

Diagnstico por Imagem do Punho na Sndromedo Tnel do Carpo(*)

Image Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome

Elizabete Turrini(1), Andr Rosenfeld(1), Yara Juliano(1), Artur da Rocha Corra Fernandes(1), Jamil Natour(2)

VINHETA IMAGENOLGICAIMAGENOLOGIC VIGNETTEResponsveis: Artur da Rocha Corra Fernandes e Jamil Natour

* Trabalho realizado no Departamento de Diagnstico por Imagem da Universidade Federal de So Paulo (DDI/Unifesp/EPM), So Paulo, SP, Brasil.1. DDI/Unifesp/EPM.2. Disciplina de Reumatologia da Unifesp/EPM.

Endereo para correspondncia: Jamil Natour. Disciplina de Reumatologia da Unifesp/EPM. Rua Botucatu, 740, CEP 04023-900, So Paulo, SP, Brasil.

INTRODUO

A sndrome do tnel do carpo (STC) resulta da compressodo nervo mediano no tnel do carpo, sendo a neuropatiamais comum da extremidade superior.

O tnel do carpo um espao restrito, elptico, confinadoventralmente pelo retinculo dos flexores, inelstico eresistente e, dorsalmente, pela superfcie anterior dos ossosdo carpo. As maiores estruturas que passam pelo tnel so:quatro tendes flexores superficiais dos dedos e quatrotendes flexores profundos, tendo do flexor longo dopolegar, e o nervo mediano.

A incidncia de STC na populao geral menor doque 1%, podendo ser encontrados, entretanto, valores acimade 15% em trabalhadores de risco, sendo a tendinite oachado mais comum.

A compresso da STC causada pela discrepncia entre acapacidade rgida do canal e o volume de seu contedo.Dado que o volume do contedo e a capacidade do canalvariam com a posio do punho em relao ao eixo doantebrao, os perodos de compresso podem ser incons-tantes, e os sintomas resultantes tendem a flutuar (Tabela 1).

A STC ocupacional causa de absentesmo no trabalhoe de disputas legais. Como a incidncia de STC continua aaumentar, a avaliao acurada desses pacientes torna-se defundamental importncia.

DIAGNSTICO

O diagnstico clnico e determinado pela histria e examefsico. Setenta por cento dos pacientes tm entre 40 e 70anos de idade, e as mulheres so afetadas de trs a cinco

vezes mais do que os homens. Os sintomas da STC sofraqueza, hiperestesia ou parestesia no territrio do nervomediano.

O exame fsico do paciente com suspeita de STC incluidois sinais: Tinel e Phalen. O sinal de Tinel pesquisadocom a percusso do punho, sendo positivo com dor ouformigamento no polegar e no indicador ou entre os dedosmdios. O sinal de Phalen pesquisado com a flexo a 90do punho; se os sintomas forem reproduzidos em 60segundos, considerado positivo.

TABELA 1ETIOLOGIA DA SNDROME DO TNEL DO CARPO

a. Reduo da capacidade do canal (tnel)- Espessamento do retinculo do flexor (esta condio difcil de

ser estabelecida, mas reduo ocorre em processos inflama-trios, como a artrite reumatide e o mixedema)

- Reduo do canal seguido por desalinhamento ou calo sseoassociado com fraturas envolvendo o rdio e ossos do carpo

- Compresso do contedo do canal com movimentos extremos dopunho em flexo

- Acromegalia (alteraes sseas)

b. Volume excessivo do contedo

- Condies inflamatrias e degenerativas: tenossinovites noespecficas, tenossinovite reumatide, gota, gnglio sinovial,amiloidose e outros

- Ps-traumtico: ostefitos, formao de cicatriz associada comleso de tendes e outros

- Leses neoplsicas: tumores benignos, tumores malignos

- Outros: mixedema (a infiltrao de tecido fibroso pode afetar ovolume dos tendes), ventre muscular dentro do canal etc.

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Turrini et al.

A avaliao neurofisiolgica um mtodo de diagnsticomuito sensvel e, eventualmente, utilizado para confirmar odiagnstico clnico. Quando o diagnstico clnico de STC duvidoso, a eletromiografia pode ajudar, desde que hajacomprometimento substancial das fibras nervosas; aeletromiografia positiva confirma a suspeita clnica de STC,mas, se negativa, no a afasta. A sensibilidade para o testeeletrodiagnstico do nervo mediano varia entre 49% e 84%,enquanto especificidades de 95% ou mais tm sido registradas.

DIAGNSTICO POR IMAGEM

O diagnstico por imagem importante nos casosduvidosos e, especialmente, nos sintomas recorrentes ouno aliviados aps a liberao cirrgica do tnel do carpo.Enquanto as radiografias simples e a tomografia computa-dorizada representam valor diagnstico limitado, excetopela avaliao da estenose ssea do carpo e calcificaes departes moles, a ultra-sonografia e a ressonncia magntica(RM) permitem a visualizao direta da compresso donervo mediano e outras estruturas de partes moles do tneldo carpo.

As grandes vantagens do ultra-som na STC so a de per-mitir a realizao de um exame rpido, dinmico, em temporeal, e a de representar baixo custo. O exame, no entanto,demonstra algumas limitaes, como na avaliao das estru-turas sseas (Figura 1).

A rea do nervo mediano mais bem obtida no ultra-som na altura do rdio distal ou no pisiforme, que considerado o tnel do carpo proximal, sendo a localizaoesperada para o edema mximo do nervo. Assumindo umaforma elptica, a rea do nervo no tnel do carpo proximalno deveria ser maior do que 10 mm.

Apesar do custo elevado, a RM pode fornecer maioresinformaes diagnsticas e anatmicas sobre a importnciadas estruturas de partes moles do tnel do carpo. A primeiravantagem da RM a capacidade de distinguir entre os tiposde tecido, baseada no contedo de gua e de gordura. Como ajuste de uma srie de parmetros, as imagens podem seradquiridas e relacionadas quantidade de molculas deprtons presentes em cada imagem. Outra vantagem acapacidade de realizar qualquer seqncia de imagem emqualquer plano (Figuras 2 e 3).

FIGURA 1 Ultra-som do punho comvisualizao do tnel do carpo(normal esquerda e aumentado direita)

FIGURA 2 Tnel do carpo proximal normal: imagem por ressonnciamagntica no plano axial T1 SE

Os principais achados de STC usando-se a RM so: oaumento do nervo mediano na entrada do tnel do carpo,melhor avaliado na altura do pisiforme; o achatamento donervo mediano na regio do hamato; o aumento da inten-sidade de sinal do nervo mediano na seqncia ponderadaem T2; e o abaulamento do retinculo dos flexores.

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FIGURA 3 Nervo medianoaumentado, na alturado pisiforme, seqnciasSE T1 (a) e T2 (b)

CONCLUSO

O diagnstico de STC clnico. Pode ser auxiliado pelaeletroneuromiografia, havendo um crescente interesse nautilizao das modalidades de imagem para auxiliar acompreender as causas desta sndrome.

A RM e o ultra-som podem mostrar doenas do tneldo carpo em pacientes com STC de forma mais definidaque os demais mtodos de imagem. Deve-se, entretanto,lembrar que o diagnstico da STC eminentemente clnico,sendo o exame complementar de imagem apenas ocasio-

nalmente solicitado; quando o mesmo for negativo, noafasta definitivamente o diagnstico.

Em razo da excelente resoluo de contraste, a RM superior na deteco de graus moderados de compressodo nervo mediano e na identificao de potenciais causasde STC, assim como em tenossinovites dos flexores ou emleses ocupando espao. O baixo custo e a rapidez, entre-tanto, favorecem o uso do ultra-som como estudo inicialda imagem na avaliao do tnel do carpo, principalmenteconsiderando-se que os critrios de imagem para o diag-nstico de STC aplicam-se a ambos os casos.

REFERNCIAS

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