sobreviviendo a la sepsis guias para el manejo del shock septico
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Las Guías para el Manejo de
Sepsis Severa y Shock Séptico
Sobreviviendo a la Sepsis
Organizaciones Participantes• American Association of Critical Care Nurses
• American College of Chest Physicians
• American College of Emergency Physicians
• American Thoracic Society
• Australian and New Zealand Intensive Care Society
• European Society of Clinical Microbiology and Infectious
Diseases
• European Society of Intensive Care Medicine
• European Respiratory Society
• International Sepsis Forum
• Society of Critical Care Medicine
• Surgical Infection Society
Sobreviviendo a la Sepsis
• Fase 1: Declaración de Barcelona
• Fase 2: Guías basadas en evidencia
• Fase 3: Implementación y educación
El Comité de las Guías
Dellinger (RP)
Carlet
Masur
Gerlach
Levy
Vincent
Calandra
Cohen
Gea-Banacloche
Keh
Marshall
Parker
Harvey
Hazelzet
Hollenberg
Jorgensen
Maier
Maki
Marini
Opal
Osborn
Parrillo
Rhodes
Sevransky
Ramsay
Zimmerman
Beale
Bonten
Brun-Buisson
Carcillo
Cordonnier
Dellinger (EP)
Dhainaut
Finch
Finfer
Fourrier
Sprung
Torres
Vendor
Bennet
Bochud
Cariou
Murphy
Nitsun
Szokol
Trzeciak
Visonneau
Surviving Sepsis Campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic shock
• Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T,
Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM,
Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM and the SSC
Management Guidelines Committee• Crit Care Med 2004;32:858-873• Intensive Care Med 2004;30:536-555
www.springerlink.comwww.sccm.orgwww.sepsisforum.com
El Sistema de Calificación
Calificación de la evidencia
– I. Ensayos aleatorios grandes con resultados claros
– II. Ensayos aleatorios pequeños con resultados no contundentes
– III. Controles no aleatorizados contemporáneos
– IV. Controles no aleatorizados históricos y opinión de expertos
– V. Serie de casos o ensayos no controlados y opinión de expertos.
Calificación de las recomendaciones
– A. 2 investigaciones de nivel I
– B. 1 investigación de nivel I
– C. Solamente investigaciones de nivel II
– D. 1 investigación de nivel III
– E. Evidencia de nivel IV o V
Un hombre de 62 años acude al departamento de
emergencia con alteración del estado mental,
taquicardia, taquipnea e hipotensión (la presión es
68/38 mm Hg). Tiene fiebre con leucocitosis. ¿Cuál es
la acción inicial que es más importante ?
A. Obtener más historia clínica
B. Obtener un TAC de cráneo
C. Administrar fluidos intravenosos
D. Obtener cultivos
E. Transportar a la UCI
Resucitación Inicial
La resucitación de un paciente con sepsis severa o hipoperfusión tisular inducida por sepsis (hipotensióno acidosis láctica) debe comenzar tan pronto como el síndrome es reconocido y no debe ser retrasadadependiendo de el ingreso a la UCI.
¿Cuál de las siguientes opciones es una meta de la
resucitación inicial que resulta en una disminución de la
mortalidad?A. Presión venosa central 16-18 mm Hg
B. Frequencia cardíaca <90/min
C. Presión arterial media >75 mm Hg
D. Lactato normal
E. Saturación venosa central 70%
Resucitación InicialMetas durante las primeras 6 horas:
Presión venosa central 8–12 mm Hg
Presión arterial media 65 mm Hg
Gasto urinario 0.5 mL kg-1/hr-1
Saturación venosa central (vena cava superior) o saturación venosa mezclada [SvO2] 70%
Grado B
Metas durante las primeras 6 horas:
Si la saturación venosa central o venosa mezclada es <70% después de una PVC de 8–12 mm Hg
Transfundir glóbulos rojos hasta un hematocrito 30% y/o
Administrar dobutamina hasta un máximo de 20 g/kg/min
Grado B
Tratamiento Temprano Dirigido hacia Metas en
Hipoperfusión Inducida por Sepsis
• Pacientes con sepsis severa/shock séptico
• 6 horas de tratamiento temprano o control
• Metas
– Presión venosa central 8-12 mm Hg
– Presión arterial media 65 mm Hg
– Gasto urinario 0.5 mL/kg/hr
– ScvO2 70% (solo tratamiento temprano)
Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77
Protocolo de Tratamiento
Catéter venoso central especial
PVC <8 mm Hg 500 cc cristaloides o
coloides
PAM <65 mm Hg vasopresores
ScvO2<70% (tratamiento temprano)
– Transfusión hasta hematocrito 30%
– Dobutamina
La Importancia de Terapia Temprana
Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77
0
10
20
30
40
50
60 Terapia estandar
Terapia temprana
Mortalidad en hospital
Mortalidad 28-días
Mortalidad 60-días
NNT para prevenir 1 evento (muerte) = 6-8M
ort
alid
ad
(%
)
Nuestro paciente:
Los antibióticos deberán ser administrados en
este paciente dentro de:
A. 1 hora
B. 2 horas
C. 6 horas
D. 12 horas
Terapia Antibiótica Comenzar los antibióticos intravenosos dentro de
una hora de reconocimiento de la sepsis severa.
Grado E
Diagnóstico• Obtener cultivos apropriados antes de la administración de
antibióticos
• Obtener mínimo 2 cultivos de sangre
• 1 percutáneo
• 1 desde cada acceso vascular que esté en sitio 48 hrs
Grado D
Terapia Antibiótica
• Una o más drogas que sean activas contra patógenos
bacterianos o contra hongos posibles.
• Considerar patrones de suceptibilidad en los microorganismos
de la comunidad y en el hospital.
Grado D
Terapia Antibiótica
Re-evaluar el esquema antimicrobiano en 48-72 hrs
• Usar datos microbiológicos y clínicos
• Usar antibióticos con espectro restringido
• Identificar causa no infecciosa
• Prevenir resistencia, reducir toxicidad, reducircostos
Grado EControl del Foco
Evaluar el paciente para una infección focal susceptible de control por medio de drenaje de absceso o debridamiento de tejido.
Decidir rápidamente
Considerar el efecto fisiológico de la intervención
Recordar dispositivos de acceso intravascular
Grado E
Nuestro paciente:
La presión del paciente es 86/40 mm Hg después de la
infusión de 1 litro de cristaloides. ¿Ahora cuál es la más
importante intervención?
A. Infusión de 300-500 ml de coloides en 30 min
B. Inserción del catéter PVC
C. Administración de esteroides a dosis de estres
D. Administración de proteína C activada
Terapia con Líquidos
Resucitación con líquidos puede consistir en
coloides naturales o artificiales o cristaloides.
Grado C
The SAFE Study Investigators, N Engl J Med 2004;350:2247-2256
Riesgo Relativo de Muerte
The SAFE Study Investigators, N Engl J Med 2004;350:2247
Probabilidad de Sobrevida
Terapia con Líquidos
Un desafío de líquido sobre 30 min
500–1000 ml cristaloides
300–500 ml coloides
Repetir basado en la respuesta y tolerancia
Grado E
Nuestro paciente:
Recibió 2 litros más de cristaloides pero la
presión es 88/40 mm Hg. Además de seguir con
la resuscitación líquida, cuál de los agentes
adrenérgicos es más apropiado?
A. Dopamina o epinefrina
B. Epinefrina o vasopresina
C. Vasopresina o norepinefrina
D. Norepinefrina o dopamina
Vasopresores
El vasopresor inicial preferido es norepinefrina o dopamina
administrado por un catéter central.
Falla de resucitación con líquidos
Durante resucitación con líquidos
Grado D
No usar dopamina de dosis bajas para protección renal.
Grado B
En pacientes que requieran vasopresores, poner un catéter
arterial lo más pronto posible.
Grado E
No es un reemplazo para norepinefrina o dopamina para la primera opción
Considerarla en shock refractorio a pesar de vasopresoresconvencionales de alta dosis
Administrar 0.01-0.04 unidades/min en adultos
Grado E
Nuestro paciente:
El paciente es admitido a la UCI y se le coloca un catéter
venoso central y una línea arteria. PVC es 12 mm Hg. PAM es
70 mm Hg con soporte vasopresor. Resultados revelan
elevación de bilirubina y creatinina. Gases arterial: pH 7.22,
PaCO2 28 torr y PaO2 50 torr. Hematocrito es 32% y
saturación de 96% con oxígeno suplementario. La
saturación O2 venosa central es 60%. ¿Cuál es la más
apropriada intervención?
A. Transfundir glóbulos rojos para mantener el
hemocrito 35% o más
B. Administrar 1,000 ml cristaloides en 30 min
C. Administrar bicarbonato de sodio para elevar
pH hasta 7.30
D. Administrar dobutamina
Cooper DJ et al. Ann Intern Med 1990;112:492
El Valor de Cambiar pH
Terapia con Bicarbonato
La terapia con bicarbonato no es recomendada para mejorar los parámetros hemodinámicos en pacientes con pH >7.15 inducido por lactato.
Grado C
Terapia Inotrópica
Considerar dobutamina en pacientes con gasto
cardíaco bajo a pesar de resucitación con líquidas.
Continuar con la titulación del vasopresor hasta PAM
65 mm Hg.
Grado E
No aumentar el índice cardíaco a los fines de cumplirun nivel predefinido arbitrario de entraga de oxígeno.
Grado A
Yu, et al. CCM 1993; 21:830-838
Hayes, et al. NEJM 1994; 330-1717-1722
Gattinoni, et al. NEJM 1995; 333:1025-1032
Nuestro paciente:
Se comienza con dobutamina a 10 ug/kg/min con Svc
72%. PVC es 12 mm Hg. Norepinefrina es administrada a
2 ug/min. Plaquetas están 35,000/mm3 y TP 18 sec. La
oxigenación empeora y requiere intubación y ventilación
mecánica. La radiografía tiene infiltratos bilaterales
difusos. FIO2 1.0 y PEEP 10 cm H2O con PaO2 70 mm Hg.
¿Cuál medida NO debe indicarse en este tiempo?
A. Aumento de presión al final de espiración
B. Administración de esteroides a dosis de estres
C. Administración de proteína C activada
D. Administración de vasopresina
Esteroides
Tratar aquellos pacientes que requierenvasopresores a pesar de reemplaza con líquidas
Usar hidrocortisona 200-300 mg/día, para 7 días en 3 o 4 dosis divididas o en infusión contínua.
Grado C
Annane, Bollaert y Briegel
– Diferencias en dosis, rutas de administración y reglas para bajar y suprimir
Annane
– Pacientes con hipotensión a pesar de la intervención terapeútica
Bollaert y Briegel
– Pacientes que requieren soporte vasopresor
Annane et al - JAMA 2002
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 4 8 12 16 20 24 28
Tiempo (dias)
Pro
bab
ilid
ad
de s
ob
revid
a
PLACEBO
ESTEROIDES
Pacientes con Insuficiencia Adrenal Relativa
(No respondedores)
Hazard Ratio: 0.67
(95% CI, 0.47-0.95)
p = 0.02
Ensayo Corto con Corticotrofina para Identificar
Pacientes con Alto Riesgo de Muerte
Annane D, et al. JAMA. 2000;283:1038-1045.
7 14 21 28
Day
Annane et al - JAMA 2002
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 4 8 12 16 20 24 28Tiempo (dias)
Pro
bab
ilid
ad
de s
ob
revid
a
PLACEBO
ESTEROIDES
Pacientes sin Insuficiencia Adrenal Relativa
(Respondedores)
Log-Rank-Test, 2 = 0.56
p = 0.81
Esteroides
Opcional:
Ensayo con estimulación de hormona adrenocortico-trópica (250 µg)
Continuar tratamiento solamente en no responde-dores (aumento del cortisol 9 ug/dl o menos)
Disminuir la dosis esteroidea si el shock séptico se
resuelve.
Descenso de dosis esteroidea al final de la terapia.
Añadir fludrocortisona (50 µg oral cada día) a esterégimen.
Grado E
Las Adrenales y Sobreviviendo de Endotoxemia
0
20
40
60
80
100
120
140
INTACT SHAM ADRNX MEDX
Muerte%
Lactatos (%cambio)
Witek-Janusek L, Yelich MR. Shock 1995; 3:434-439
Esteroides
• No usa corticoesteroides >300 mg/día
de hidrocortisona para tratar shock
séptico.
Grado A
Bone, et al. NEJM 1987; 317-658
VA Sepsis Study Group. NEJM 1987; 317:659-665
Selección de Pacientes para rhAPC
Paciente con soporte completo
Disfunción orgánica inducida de infección
Riesgo alta de muerte inducida por
infección
No contraindicaciones absolutas
0
10
20
30
40
50
60
1st (3-19) 2nd (20-24) 3rd (25-29) 4th (30-53)
Placebo
Drotrecogin
APACHE II Quartile
Mortalidad
(%)
Mortalidad y APACHE II Quartile
Mortalidad y Número de Fallas
OrgánicasM
ort
ali
dad
(%
)
0
10
20
30
40
50
60
1 2 3 4 5
Placebo Drotrecogin
Número de Fallas Orgánicas a Entrada
NEJM 2001;344:699
Proteína C Activada Humana Recombinante (rhAPC)
Alto riesgo de muerte
APACHE II 25
Falla orgánica múltiple
Shock séptico
SDRA inducido por sepsis
Sin contraindicaciones absolutas
Considerar contraindicaciones relativas
Grado B
Nuestro paciente:
Está en ventilación mecánica FiO2 1.0 y PEEP 10 cm
H2O para mantener oxigenación adecuada. Cuál es lo
más apropriado manejo del ventilador?
A. Mantener volumen corriente a 6 ml/kg y presión
plateau inspiratoria <30 cm H2O.
B. Mantener volumen corriente a 8 ml/kg y presión
plateau inspiratoria <34 cm H2O.
C. Mantener volumen corriente a 4 ml/kg y presión
plateau inspiratoria <26 cm H2O.
D. Mantener volumen corriente a 10 ml/kg y presión
plateau inspiratoria <38 cm H2O.
The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000;342:1301-13078
Ventilación Mecánica de SDRAInducido por Sepsis
Reducir volumen corriente sobre 1–2 hrs a
6 ml/kg peso ideal
Mantener presión plateau inspiratoria < 30
cm H2O
Grado B
Ventilación Mecánica de SDRAInducido por Sepsis
Usar PEEP mínima
Prevenir colapso al final de la espiración
Guías incluyen requisito de FiO2 y distensibilidadtoracopulmonar óptima.
Considerar posición prona en SDRA
Niveles de FiO2 o presión plateau relacionados
con daño potencial
Sin riesgos altos con cambios en posición.Grado E
Posición semirecumbente a menos que hay
contraindicación con la elevación de la cabecera a
45o Grado C
Posición Prona
70% de pacientes
mejoran oxigenación
70% de la respuesta
ocurre en 1 hora
Gattinoni L, et al. N Engl J Med 2001;345:568-73; Slutsky AS. N Engl J Med 2001;345:610-2.
Estimados Kaplan-Meier de
sobreviviendo en 6 meses
So
bre
viv
iend
o (
%)
100
75
50
25
030 60 90 120 150 1800
Días
Grupo supino
Grupo prono
P=0.65
Nuestro paciente:
rhCPA y esteroides están comenzados.
Presión plateau inspiratoria es 28 cm H2O con
6 ml/kg volumen corriente. ¿Cuál es la
intervención más apropriada ahora?
A. Instituir nutrición parenteral total (NPT) y mantener
glucosa <250 mg/dL.
B. Instituir NPT y mantener glucosa <150 mg/dL.
C. Instituir nutrición enteral y mantener glucosa <250
mg/dL.
D. Institutir nutrición enteral y mantener glucosa <150
mg/dL.
Terapia Intensiva con Insulinaen los Pacientes Críticos
Pacientes quirúrgicos
Terapia convencional:
glucosa 180-200 mg/dL
Terapia intensiva:
glucosa 80-110 mg/dL
Terapia intensiva
redujo mortalidad 3.4%
en 12 meses
van den Berghe G, et al. N Engl J Med 2001;345:1359-67
So
bre
viv
ien
do
en
ho
sp
ital
(%)
100
00
Terapia intensiva
Terapia convencional
Días después de
admisión
80
84
88
92
96
50 100 150 200 250
P=0.01
Control de Glucosa
Después de estabilización inicial
Glucosa <150 mg/dL
Infusión continua de insulina + glucosa o nutrición (preferida la enteral)
Monitorización
• El principio cada 30–60 minutos
• Después de estabilización c/4h
Grado D
Reemplazo RenalAusencia de inestabilidad
hemodinámica
Hemodiálisis intermitente y hemofiltración venovenosacontinua (HVVC) están lo mismo
Inestabilidad hemodinámico
HVVC preferido
Grado B
Profilaxis para Trombosis Venosa
Heparina (no fraccionada o bajo peso molecular)
Contraindicación para heparina
Compresión mecánica (a menos que esté contraindicado)
Pacientes de alto riesgo
Usar intervenciones farmacológicas y mecánicas
Grado A
Agentes para Profilaxis de Úlcera por Estrés
Bloqueadores de receptores H2
Papel de los inhibidores de la bomba de protones no ha sido
aún estudiado en los críticos
Grado A
Cook DJ, et al. Am J Med 1991; 91:519-527
Nuestro paciente:
La presión está estable y puede comenzar
discontinuación de los vasopresores. La hemoglobina es
8.5 g/dL, plaquetas 35,000/mm3 y TP/TPP 18 sec/40 sec.
¿Cuáles productos sanguíneo necesita transfundir
ahora?
A. Glóbulos rojos, plaquetas y plasma fresco
congelado
B. Glóbulos rojos y plaquetas
C. Glóbulos rojos
D. Plaquetas
E. Ningún producto
Glóbulos Rojos
Transfundir cuando hemoglobina <7 g/dL para mantener
hemoglobina 7-9 g/dL
Ausencia de hipoperfusión tisular
Ausencia de circunstancias serias
Enfermedad cardiovascular
Hemorragia aguda
Acidosis láctica
Grado B
Productos Sanguíneos
No usar eritropoyetina para tratar anemia asociado con sepsis. Puede usarse la eritropoyetina para otros razones.
Grado B
Plasma Fresco Congelado No se recomienda el uso rutinario de plasma fresco congelado
para corregir anormalidades de la coagulación en ausencia de
sangrado o procedimientos invasivos.
Grado E
Antitrombina No usar antitrombina para tratamiento de la sepsis.
Grado B
Warren BL et al. JAMA 2001;286:1869
Plaquetas
Transfundir cuando las plaquetas <5000/mm3
Transfundir cuando las plaquetas 5000/mm3 – 30,000/mm3 con riesgo significativo de hemorragia
Transfundir plaquetas cuando <50,000/mm3 para sangrado o procedimientos invasivos
Grado E
Nuestro paciente:Durante los próximos 5 días el estado hemo-dinámicomejora y no requiere norepinefrina. El estado pulmonarestá mejorado y está mantenido en FiO2 0.4 y PEEP 5 cm H2O. Continua con mucha sedación. ¿Cuál es la manera más apropriada para sedación y destete?
A. Sedación bolo intermitente y ensayo de respiraciónespontánea cada día.
B. Infusión contínua de sedantes y destete con ventilación mandatoria intermitente sincronizada.
C. Sedación bolo intermitente y destete con ventilaciónmandatoria intermitente sincronizada.
D. Infusión contínua de sedantes y ventilación con presión soporte.
Ventilación Mecánica de SDRAInducido por Sepsis
Usar protocolo de destete de la ventilación mecánica y un ensayo de respiración espontáneo cada día.
Grado AEly, et al. NEJM 1996; 335:1864-1869
Esteban, et al. AJRCCM 1997; 156:459-465
Esteban, et al. AJRCCM 1999; 159:512-518
Sedación y Analgesia en Sepsis
Protocólo de sedación para pacientes en ventilaciónmecánica con uso de una escala subjetiva estandar.
Bolo intermitente
Infusión continua con despertar/redosificar cadadía
Grado BKollef, et al. Chest 1998; 114:541-548
Brook, et al. CCM 1999; 27:2609-2615
Kress, et al. NEJM 2000; 342:1471-1477
Bloqueadores Neuromusculares
Evitar si es posible
Uso más de 2-3 hrs
Bolo PRN
Infusión contínua con monitorización de neuroestimulador
Grado E
Sedación y Analgesia en Sepsis
Protocolo de sedación para pacientes en ventilación mecánicacon uso de una escala subjetiva estandar.
Bolo intermitente
Infusión continua con despertar/redosificar cada día
Grado BKollef, et al. Chest 1998; 114:541-548
Brook, et al. CCM 1999; 27:2609-2615
Kress, et al. NEJM 2000; 342:1471-1477
• Fase 1: Declaracíon de Barcelona
• Fase 2: Guías basadas en evidencia
• Fase 3: Implementacíon y educacíon
Sobreviviendo a la Sepsis
El Futuro: Sepsis Bundles
Asociación con el Institute of Healthcare
Improvement
Identificar elementos claves de las guías
Definir modos de falla
Establecer metas
Evaluaciones para establecer desempeño basal y
monitorizar adherencia y resultados clínicos