LAPORAN KASUSSEORANG WANITA 54 TAHUN DENGAN CKD ST.V KEGAWATAN HIPERTENSI URGENSI, CHF NYHA II, PNEUMONIA, ASITES, DAN DM TYPE IIDisusun oleh : Fidiya Septi Kusma Wardani

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama Suku Bangsa : Jawa MRS Ruang No. CM : Ny. H : 54 tahun : Perempuan : Pekalongan : Pembatik : Islam : 10 Desember 2011 : C3 Lt.2 : ........

DAFTAR MASALAHNo. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Masalah Aktif Hipertensi Urgensi 4 Azotemia 4 Anemia Normositik Normokromik 4 CKD stg. V CHF NYHA II Infiltrat Paru Pneumonia Asites Hiperglikemia DM type II Tanggal 10-12-11 10-12-11 10-12-11 15-12-11 10-12-11 10-12-11 16-12-11 1012-11 10-12-11 14-12-11 No. Masalah Pasif Tanggal

ANAMNESIS(10 Desember 2011 di bangsal C3 Lt2)

Keluhan utama : Bengkak kedua kaki 3 bulan SMRS Periksa ke praktek dokter bengkak hilang 7 bulan SMRS Bengkak kedua kaki, berobat ke Puskemas tapi tidak kunjung hilang

3 bulan SMRS Bengkak kembali sampai kedua tangan, terasa kaku 2 mingguSMRS Berobat ke RSUD Pekalongan dan dirujuk ke RSDK

Kualitas : Bengkak mengganggu aktivitas, masih dapat kegiatan sehari-hari. Mengeluh mudah lelah

Kuantitas : Bengkak semakin lama semakin besar, hingga kedua tangan

RPSFaktor Memperberat : Beraktivitas dan berjalan jauh

Faktor Memperingan : Istirahat atau posisi berbaring

GEJALA PENYERTA Lemas (+), mual (-), muntah (-), perut dirasakan membesar, demam (-), batuk (+), dahak putih kental, pilek (-). Tengkuk terasa berat (+) dirasakan lebih berat pada pagi hari, muka sembab saat bangun di pagi hari (+). Sesak nafas(-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), sesak setelah aktivitas berat (+), tiduran dengan bantal tinggi (), terbangun di malam hari karena sesak (-). Kulit kuning (-), BAK seperti teh (-), BAK nyeri (-), BAK sehari 5-7x sehari kuantitas sedikit warna kuning, terbangun karena BAK 3-4x/malam, BAB tak ada kelainan. BB turun selama beberapa bulan terakhir (+), nafsu makan menurun. Sering haus dan banyak minum (-), sering lapar dan banyak makan (-). Penglihatan dirasakan semakin buram.

RPD

Riwayat bengkak kedua kaki 2 tahun lalu Riwayat darah tinggi sejak 3tahun lalu

RPD

Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat kencing manis (-) Riwayat sakit kuning (-)

RPD

Riwayat asma (-) Riwayat batuk lama, dengan pengobatan selama 6 bulan dan kencing berwarna merah (-)

RPK

Riwayat darah tinggi keluarga (+) pada Ibu pasien Riwayat penyakit jantung (-)

RPK

Riwayat kencing manis (-) Riwayat sakit kuning (-)

RPK

Riwayat asma (-) Riwayat batuk lama, dengan pengobatan selama 6 bulan dan kencing berwarna merah (-)

RPSE : Penderita seorang pembatik. Suami bekerja sebagai fotografer. Menanggung 1 orang anak yang sudah mandiri dan 5 orang anak belum mandiri. Penghasilan keluarga perbulan rata-rata Rp 500.000,00 dengan dibantu anak pertama. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesda. Kesan : sosial ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : tampak lemah, terpasang infus RL 12 tpm Kesadaran :komposmentis, GCS 15, E4M5V6 Tanda Vital : T : 200/110 mmHg N : 84 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup. RR : 18 x/menit t : 37,5rC (axiller) BB : 44 kg (sebelum sakit) / 48 kg(edema) TB :154 cm BMI : 18,55 (sebelum sakit) / 20,24 (edema) Kesan : Normoweight

Turgor dahi cukup, mesosefal CPP (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3mm Turgor kulit cukup, ikterik (-)

Discharge (-/-) , nyeri tekan tragus (/-) Nafas cuping hidung (/-), discharge (-/-), epistaksis (-/-) Bibir kering (-), sianosis (-) T1-1, faring hiperemis (-)

JVP R+2 cm, hepato jugular refluks (+), trakea di tengah, pemb. nnll (-) Bentuk dada normal, retraksi (-), sela iga tidak melebar, spider nevi (-).

Inspeksi : IC tampak SIC VI 2 cm lateral LMCS

Palpasi : IC tampak SIC VI 2 cm lateral LMCS, d= 2jari, thrill (-), kuat angkat(-), sternal lift (-). pulsasi parasternal (+), pulsasi epigastrial (-)

Perkusi : Kesan : konfigurasi jantung bergeser ke kaudolateral

Auskultasi : HR: 90 x/menit reguler, M1 > M2, P1 < P2, A1 < A2, bising (-), gallop (-)

RBK (+)

RBK (+)

RBK (+)

Inspeksi : Simetris statis dinamis

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : SD vesikuler, ST RBK (+)pada basal paru)

Inspeksi : Tampak cembung ke lateral, striae (+), venektasi (-), umbilikus tidak membonjol.

Auskultasi : Bising usus (+) N

Perkusi : Timpani, area traube timpani, liver span 10 cm, PS (+) meningkat, PA (+)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (), hepar 3 cm BAC, tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-), lien tak teraba.

Ekstremitas : Oedema Sianosis Akral dingin Clubbing finger Capillary Refill Refleks Patologis

Supor +/+ -/-/-/