sentieri: studio epidemiologico degli insediamenti esposti a rischio da inquinamento

WWW.EPIPREV.IT

SENTIERI - Studio epidemiologiconazionale dei territori e degli insediamentiesposti a rischio da inquinamento:RISULTATISENTIERI Project - Mortality study of residentsin Italian polluted sites: RESULTS

Dipartimento EpidemiologiaServizio Sanitario RegionaleRegione Lazio

Ministero della Salute

A cura di: Roberta Pirastu, Ivano Iavarone, Roberto Pasetto, Amerigo Zona, Pietro Comba

Gruppo di lavoro SENTIERI

Coordinamento editoriale e revisione dei testi. Letizia Sampaolo

Supporto editoriale. Angela Fumarola

Il Progetto SENTIERI è stato condotto e finanziato nell’Ambito del Programma Strategico Ambiente e Salute(Ministero della Salute – Ricerca Finalizzata 2006 ex art 12 DLgs 502/1992). Le attività propedeutiche alla col-laborazione ISS-AIRTUM sono state finanziate nell'ambito del Progetto CCM 2009 ”Sorveglianza epidemiolo-gica di popolazioni residenti in siti contaminati” del Ministero della Salute.

SENTIERI Project was funded by the Italian Ministry of Health (Strategic Programme Environment and Health).Preliminary activities for ISS-AIRTUM collaboration were funded by the Ministry of Health’s Project CCM 2009”Epidemiological surveillance of populations living in polluted sites”.

Yes, ‘n’ how many deaths will it take till he knowsthat too many people have died?

Bob Dylan - Blowin’ in the wind

Il logo di SENTIERI è stato realizzato da Linda FabianiSENTIERI logo was created by Linda Fabiani

Gruppo di lavoro SENTIERI/SENTIERI Working GroupCarla Ancona Dipartimento di epidemiologia del Servizio sanitario regionale del LazioValeria Ascoli Dipartimento di medicina sperimentale - Sapienza, Università di RomaMirella Bellino Dipartimento ambiente e connessa prevenzione primaria - Istituto superiore di sanità, RomaMarta Benedetti Dipartimento ambiente e connessa prevenzione primaria - Istituto superiore di sanità, RomaFabrizio Bianchi Istituto di fisiologia clinica - Consiglio nazionale delle ricerche, PisaAlessandra Binazzi Dipartimento di medicina del lavoro - INAIL - Area di ricerca ex ISPESLCaterina Bruno Dipartimento ambiente e connessa prevenzione primaria - Istituto superiore di sanità, RomaEnnio Cadum ARPA Piemonte - Epidemiologia e salute ambientaleNicola Caranci Agenzia sanitaria e sociale regionale - Emilia-RomagnaCinzia Carboni Dipartimento ambiente e connessa prevenzione primaria - Istituto superiore di sanità, RomaPietro Comba Dipartimento ambiente e connessa prevenzione primaria - Istituto superiore di sanità, RomaSusanna Conti Ufficio di statistica - Istituto superiore di sanità, RomaMoreno Demaria ARPA Piemonte - Epidemiologia e salute ambientaleMarco De Santis Dipartimento ambiente e connessa prevenzione primaria - Istituto superiore di sanità, RomaFabrizio Falleni Dipartimento ambiente e connessa prevenzione primaria - Istituto superiore di sanità, RomaValeria Fano Unità operativa complessa Sistema informativo sanitario, programmazione e epidemiologia, ASL Roma DLucia Fazzo Dipartimento ambiente e connessa prevenzione primaria - Istituto superiore di sanità, RomaFrancesco Forastiere Dipartimento di epidemiologia del Servizio sanitario regionale del LazioIvano Iavarone Dipartimento ambiente e connessa prevenzione primaria - Istituto superiore di sanità, RomaMarco Leonardi Dipartimento della protezione civileValerio Manno Ufficio di statistica - Istituto superiore di sanità, RomaAlessandro Marinaccio Istituto superiore prevenzione e sicurezza del lavoro (ISPESL), RomaMarco Martuzzi Centro europeo ambiente e salute - Organizzazione mondiale della sanità, RomaGiada Minelli Ufficio di Statistica - Istituto superiore di sanità, RomaFabrizio Minichilli Istituto di fisiologia clinica - Consiglio nazionale delle ricerche, PisaFrancesco Mitis Centro europeo ambiente e salute - Organizzazione mondiale della sanità, RomaLoredana Musmeci Dipartimento ambiente e connessa prevenzione primaria - Istituto superiore di sanità, RomaRoberto Pasetto Dipartimento ambiente e connessa prevenzione primaria - Istituto superiore di sanità, RomaAugusta Piccardi Dipartimento ambiente e connessa prevenzione primaria - Istituto superiore di sanità, RomaRoberta Pirastu Dipartimento di biologia e biotecnologie Charles Darwin - Sapienza, Università di RomaGrazia Rago Ufficio di statistica - Istituto superiore di sanità, RomaLetizia Sampaolo Dipartimento ambiente e connessa prevenzione primaria - Istituto superiore di sanità, RomaNicola Vanacore Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute - Istituto superiore di sanità, RomaAmerigo Zona Dipartimento ambiente e connessa prevenzione primaria - Istituto superiore di sanità, Roma

PROGETTO SENTIERI: RISULTATI3

WWW.EPIPREV.IT Indice/Contents

Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) Suppl. 4: 1-204

Riassunto/Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Introduzione/Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

SEZIONE I

1 Razionale e obiettivi del Progetto SENTIERI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17SENTIERI Project: rationale and objectivesComba P, Bianchi F, Conti S, Forastiere F, Iavarone I, Martuzzi M, Musmeci L, Pirastu R

2 Caratterizzazione ambientale dei Siti di Interesse Nazionale. . . . . . . . . . . . . 20per le bonifiche (SIN) nel progetto SENTIERIEnvironmental characterization of the National contaminated sitesin SENTIERI projectMusmeci L, Bellino M, Falleni F, Piccardi A

3 Materiali e metodi dell’analisi della mortalità nel Progetto SENTIERI. . . . . 24Methods for mortality analysis in SENTIERI ProjectDe Santis M, Pasetto R, Minelli G, Conti S

4 Risultati dell’analisi della mortalità nel Progetto SENTIERI . . . . . . . . . . . . . . 29Mortality results in SENTIERI ProjectPirastu R, Zona A, Ancona C, Bruno C, Fano V, Fazzo L, Iavarone I, Minichilli F, Mitis F,Pasetto R, Comba P

5 Valutazioni globali del carico di mortalità nei siti di interesse . . . . . . . . . . . . 153nazionale per le bonificheGlobal burden of mortality in Italian polluted sitesMartuzzi M, Mitis F, Pirastu R, Iavarone I, Pasetto R, Musmeci L, Zona A, Conti S, Bianchi F,Forastiere F, Comba P

6 Progetto SENTIERI: discussione e conclusioni. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163SENTIERI Project: discussion and conclusionsComba P, Bianchi F, Conti S, Forastiere F, Iavarone I, Martuzzi M, Musmeci L, Pasetto R,Zona A, Pirastu R

SEZIONE II

7 L’indice di deprivazione negli studi di piccola area su ambiente e salute . . 174Deprivation indices in small-area studies of environment and health in ItalyPasetto R, Caranci N, Pirastu R

8 L’utilizzo dei dati di mortalità a livello comunale in Italia: Progetto SENTIERI 181The use of municipality-level data on mortality in Italy: SENTIERI ProjectDemaria M, Minelli G, Conti S

9 Il contributo dei sistemi di registrazione delle malattie professionali . . . . 185e dei mesoteliomi negli studi su ambiente e saluteThe contribution of surveillance systems of occupational diseasesand mesothelioma in environmental health studiesMarinaccio A, Binazzi A, Di Marzio D, Massari S, Scarselli A, Iavicoli S

10 Il contributo dei Registri tumori negli studi su ambiente e salute . . . . . . . . 189The contribution of cancer registries in environmental health studiesComba P, Fazzo L, Fusco M, Benedetti M, Pirastu R, Ricci P

4 PROGETTO SENTIERI: RISULTATI

11 Collaborazione scientifica ISS-AIRTUM per lo studio dell’incidenza . . . . . . . . 192dei tumori nei siti di interesse nazionale per le bonificheScientific collaboration between Istituto superiore di sanità and Italianassociation of cancer registries for the study of cancer incidence in Italianpolluted sitesComba P, Crocetti E, Buzzoni C, Fazzo L, Ferretti S, Fusco M, Iavarone I, Pirastu R, Ricci P

12 Studio delle malformazioni congenite nei siti di interesse nazionale . . . . . 199per le bonifiche di SENTIERIThe study of congenital anomalies in contaminated sites of interestfor environmental remediationFabrizio Bianchi

anno 35 (5-6) settembre-dicembre 2011 • Suppl. 4e&pIndice/Contents


Riassunto/SummaryWWW.EPIPREV.IT


SENTIERI Project (Mortality study of residents in ital-ian polluted sites) studies mortality of residents inthe sites of national interest for environmental re-mediation (Italian polluted sites, IPS). IPSs are lo-cated in the vicinity of industrial areas, either ac-tive or dismissed, near incinerators or dumping sitesof industrial or hazardous waste.SENTIERI includes 44 out of 57 sites comprised inthe “National environmental remediation pro-gramme”. For each IPS contamination data werecollected, both from the national and local envi-ronmental remediation programmes. Contami-nation data are mainly for private industrial areas;municipal and/or green and agricultural areas werepoorly studied, therefore it is difficult to assess theenvironmental exposure of populations living in-side and/or near IPSs.Each one of 44 SENTIERI IPSs includes one or moremunicipalities. Mortality in the period 1995-2002was studied for 63 single or grouped causes at mu-nicipality level computing: crude rate, standardizedrate, standardized mortality ratios (SMR), and SMRadjusted for an ad hoc deprivation index. Regionalpopulations were used as reference for SMR cal-culation. The deprivation index was constructedusing 2001 national census variables on the fol-lowing socioeconomic domains: education, un-employment, dwelling ownership and over-crowding.A characterizing element of SENTIERI Project is thea priori evaluation of the epidemiological evidenceof the causal association between cause of deathand exposure. Exposures for which epidemiolog-ical evidence was assessed are divided into IPSs en-vironmental exposures and other exposures. Theformer are defined on the basis of the decreesdefining sites’ boundaries; they are coded as chem-icals, petrochemicals and refineries, steel plants,power plants, mines and/or quarries, harbour ar-eas, asbestos or other mineral fibres, landfills andincinerators. The other exposures, considered fortheir ascertained adverse health effects are: air pol-lution, active and passive smoking, alcohol intake,occupational exposure and socioeconomic status.The epidemiologists in SENTIERI Working Group(WG) developed a procedure to examine the epi-demiological literature published from 1998 to2009; the WG identified a hierarchy in the liter-ature examined to classify each combination of

Il Progetto SENTIERI (Studio Epidemiologico Na-zionale dei Territori e degli Insediamenti Esposti aRischio da Inquinamento) riguarda l’analisi dellamortalità delle popolazioni residenti in prossimitàdi una serie di grandi centri industriali attivi o di-smessi, o di aree oggetto di smaltimento di rifiutiindustriali e/o pericolosi, che presentano un quadrodi contaminazione ambientale e di rischio sanita-rio tale da avere determinato il riconoscimento di“siti di interesse nazionale per le bonifiche” (SIN).Lo studio ha preso in considerazione 44 dei 57 sitioggi compresi nel “Programma nazionale di bo-nifica”, che coincidono con i maggiori agglome-rati industriali nazionali; per ciascuno di essi si èproceduto a una raccolta di dati di caratterizza-zione, e successivamente a una loro sintesi.La maggior parte dei dati raccolti proviene daiprogetti di bonifica ipotizzati per i diversi siti, da cuisi evince che oggetto di caratterizzazione e di va-lutazione del rischio sono state prevalentementele aree private industriali, quelle, cioè, ritenutecausa delle diverse tipologie di inquinamento (de-finite in SENTIERI esposizioni ambientali). Le areepubbliche cittadine e/o a verde pubblico e le areeagricole comprese all’interno dei SIN sono statepoco investigate.I SIN studiati sono costituiti da uno o più Comuni.La mortalità è stata studiata per ogni sito, nel pe-riodo 1995-2002, attraverso i seguenti indica-tori: tasso grezzo, tasso standardizzato, rapportostandardizzato di mortalità (SMR) e SMR correttoper un indice di deprivazione socioeconomicamesso a punto ad hoc. Nella standardizzazione in-diretta sono state utilizzate come riferimento lepopolazioni regionali. L’indice di deprivazione èstato calcolato sulla base di variabili censuarieappartenenti ai seguenti domini: istruzione, di-soccupazione, proprietà dell’abitazione, densitàabitativa. Gli indicatori di mortalità sono stati cal-colati per 63 cause singole o gruppi di cause.La presenza di amianto (o di fibre asbestiformi aBiancavilla) è stata la motivazione esclusiva per ilriconoscimento di sei SIN (Balangero, Emarese,Casale Monferrato, Broni, Bari-Fibronit e Bianca-villa). In tutti i siti (con l’esclusione di Emarese) sisono osservati incrementi della mortalità per tu-more maligno della pleura e in quattro siti i datisono coerenti in entrambi i generi. In sei siti conpresenza di altre sorgenti di inquinamento oltre

Gruppo di lavoro SENTIERISENTIERI Working Group


all’amianto, la mortalità per tumore maligno della pleura è ineccesso in entrambi i generi a Pitelli, Massa Carrara, Priolo enell’Area del litorale vesuviano. Nel periodo 1995-2002 nel-l’insieme dei dodici siti contaminati da amianto sono stati os-servati un totale di 416 casi di tumore maligno della pleura ineccesso rispetto alle attese.Quando gli incrementi di mortalità riguardano patologie coneziologia multifattoriale, e si è in presenza di siti industriali conmolteplici ed eterogenee sorgenti emissive, talvolta ancheadiacenti ad aree urbane a forte antropizzazione, rapportare ilprofilo di mortalità a fattori di rischio ambientali può risultarecomplesso. Tuttavia, in alcuni casi è stato possibile attribuire unruolo eziologico all’esposizione ambientale associata alle emis-sioni di impianti specifici (raffinerie, poli petrolchimici e indu-strie metallurgiche). Tale attribuzione viene rafforzata dallapresenza di eccessi di rischio in entrambi i generi, e in diverseclassi di età, elementi che consentono di escludere ragione-volmente un ruolo prevalente delle esposizioni professionali.Per esempio, per gli incrementi di mortalità per tumore pol-monare e malattie respiratorie non tumorali, a Gela e Porto Tor-res è stato suggerito un ruolo delle emissioni di raffinerie e polipetrolchimici, a Taranto e nel Sulcis-Iglesiente-Guspinese unruolo delle emissioni degli stabilimenti metallurgici. Negli ec-cessi di mortalità per malformazioni congenite e condizionimorbose perinatali è stato valutato possibile un ruolo eziolo-gico dell’inquinamento ambientale a Massa Carrara, Falco-nara, Milazzo e Porto Torres. Per le patologie del sistema uri-nario, in particolare per le insufficienze renali, un ruolo causaledi metalli pesanti, IPA e composti alogenati è stato ipotizzatoa Massa Carrara, Piombino, Orbetello, nel Basso bacino delfiume Chienti e nel Sulcis-Iglesiente-Guspinese.Incrementi di malattie neurologiche per i quali è stato sospet-tato un ruolo eziologico di piombo, mercurio e solventi orga-noalogenati sono stati osservati rispettivamente a Trento Nord,Grado e Marano e nel Basso bacino del fiume Chienti. L’incre-mento dei linfomi non-Hodgkin a Brescia è stato messo in re-lazione con la contaminazione diffusa da PCB.Ulteriori elementi di interesse sono stati forniti dalle stime glo-bali della mortalità nell’insieme dei siti oggetto del Progetto SEN-TIERI. In particolare, è emerso che la mortalità in tutti i SIN, perle cause di morte con evidenza a priori Sufficiente o Limitata perle esposizioni ambientali presenti supera l’atteso, con un SMRdi 115.8 per gli uomini (IC 90% 114.4-117.2, 2 439 decessi ineccesso) e 114.4 per le donne (IC 90% 112.4-116.5; 1 069 de-cessi in eccesso). Tale sovramortalità si riscontra anche esten-dendo l’analisi a tutte le cause di morte, cioè non solo per quellecon evidenza a priori Sufficiente o Limitata: il totale dei decessi,per uomini e donne, è di 403 692, in eccesso rispetto all’attesodi 9 969 casi (SMR 102.5%; IC 90% 102.3-102.8), con una me-dia di oltre 1 200 casi annui.Si ritiene opportuno ricordare che il Progetto SENTIERI, perobiettivi, disegno e metodi, rappresenta uno strumento de-scrittivo che verifica, in prima istanza, se e quanto il profilo dimortalità delle popolazioni che vivono nei territori inclusi inaree di interesse nazionale per le bonifiche si discosti da quello

cause of death and exposure in terms of strength of causal in-ference. The selected epidemiological information included pri-mary sources (handbooks and Monographs and Reports of in-ternational and national scientific institutions), statistical re-analy-ses, literature reviews, multi-centric studies and single investi-gations. This hierarchy relies on the epidemiological commu-nity consensus, on assessments based on the application of stan-dardized criteria, weighting the studies design and the occur-rence of biased results. Therefore, to put forward the assess-ment, the criteria firstly favoured primary sources and quanti-tative meta-analyses and, secondly, consistency among sources.The epidemiological evidence of the causal association was clas-sified into one of these three categories: Sufficient (S), Limit-ed (L), and Inadequate (I). The procedures and results of the ev-idence evaluation have been presented in a 2010 Supplementof Epidemiologia & Prevenzione devoted to SENTIERI.SENTIERI studied IPS-specific mortality and the overall mortal-ity profile in all the IPSs combined.Some IPS-specific results are noteworthy and are here mentioned.The presence of asbestos (or asbestiform fibres in Biancavilla)was the motivation for including six IPSs (Balangero, Emarese,Casale Monferrato, Broni, Bari-Fibronit, Biancavilla) in the“National environmental remediation programme”. In these sites(with the only exception of Emarese) increases in malignant pleu-ral neoplasm mortality were observed, in four of them the ex-cess was in both genders. In six other sites (Pitelli, Massa Car-rara, Aree del litorale vesuviano, Tito, Area industriale della ValBasento, Priolo), in which additional sources of environmentalpollution were reported, mortality from malignant pleural neo-plasm was increased in both genders in Pitelli, Massa Carrara,Priolo and Litorale vesuviano. In the twelve sites where asbestoswas mentioned in the decree, a total of 416 extra cases of ma-lignant pleural neoplasms were computed.Asbestos and pleural neoplasm represent an unique case. Un-like mesothelioma, most causes of death analyzed in SENTIERIhave multifactorial etiology, furthermore in most IPSs multiplesources of different pollutants are present, sometimes con-currently with air pollution from urban areas: in these cases,drawing conclusions on the association between environmen-tal exposures and specific health outcomes might be compli-cated. Notwithstanding these difficulties, in a number of cas-es an etiological role could be attributed to some environmentalexposures. The attribution could be possible on the basis of in-creases observed in both genders and in different age classes,and the exclusion of a major role of occupational exposureswas thus allowed. For example, a role of emissions from refineriesand petrochemical plants was hypothesized for the observedincreases in mortality from lung cancer and respiratory diseasesin Gela and Porto Torres; a role of emissions from metal industrieswas suggested to explain increased mortality from respiratorydiseases in Taranto and in Sulcis-Iglesiente-Guspinese. An eti-ological role of air pollution in the raise in congenital anomaliesand perinatal disorders was suggested in Falconara Marittima,Massa-Carrara, Milazzo and Porto Torres. A causal role of heavymetals, PAH’s and halogenated compounds was suspected for

Riassunto/Summary anno 35 (5-6) settembre-dicembre 2011 • Suppl. 4e&p

PROGETTO SENTIERI: RISULTATI

delle popolazioni di riferimento. Ai fini dell’interpretazione deirisultati, si ricorda che la presenza di eccessi di mortalità puòindicare un ruolo di esposizioni ambientali con un grado di per-suasività scientifica che dipende dai diversi specifici contesti;invece, un quadro di mortalità che non si discosti da quello diriferimento potrebbe riflettere l’assenza di esposizioni rile-vanti, ma anche l’inadeguatezza dell’indicatore sanitario uti-lizzato (mortalità invece di incidenza) rispetto al tipo di espo-sizioni presenti, o della finestra temporale nella quale sianalizza la mortalità rispetto a quella rilevante da un punto divista dell’esposizione.La condivisione dei risultati con i ministeri della salute e del-l’ambiente, le Regioni, le ASL, le ARPA e i Comuni interessaticonsentirà l’attivazione di sinergie fra le strutture pubblichecon competenze in materia di protezione dell’ambiente e ditutela della salute, e su questa base l’avvio di un processo dicomunicazione con la popolazione scientificamente fondatoe trasparente.

Parole chiave: siti di interesse nazionale per le bonifiche (SIN), mortalità geogra-

fica, impatto sanitario ambientale, Italia

mortality from renal failure in Massa Carrara, Piombino, Or-betello, Basso Bacino del fiume Chienti and Sulcis-Iglesiente-Guspinese. In Trento-Nord, Grado and Marano, and Basso ba-cino del fiume Chienti increases in neurological diseases, forwhich an etiological role of lead, mercury and organohalo-genated solvents is possible, were reported. The increase for non-Hodgkin lymphomas in Brescia was associated with the wide-spread PCB pollution.SENTIERI Project assessed also the overall mortality profile in allthe IPSs combined. The mortality for causes of death with a pri-ori Sufficient or Limited evidence of causal association with theenvironmental exposure showed 3 508 excess deaths for all caus-es, corresponding to 439 per year; the number of excess deathswas 1 321 for respiratory diseases, 898 for lung cancer and 588for pleural neoplasms.When considering excess mortality with no restriction to caus-es of death with a priori Sufficient or Limited evidence of causalassociation with the environmental exposure, the number of ex-cess deaths for all causes was 9 969 (SMR 102.5, about 1 200excess deaths per year; the excess was 4 309 for all neoplasms(SMR 103.8, about 538 excess deaths per year), 1 887 for cir-culatory system diseases, and 600 for respiratory system diseases.Most of these excesses were observed in IPSs located in South-ern and Central Italy.The distribution of the causes of deaths showed that the excessesare not evenly distributed: cancer mortality accounts for 30%of all deaths, but it is 43.2% of the excess deaths (4 309 casesout of 9 969). Conversely, the percentage of excesses in non-cancer causes is 19%, while their share of total mortality is 42%.SENTIERI is affected by some limitations, such as the ecologi-cal study design and a time window of observation possibly in-appropriate to account for induction-latency time; the analyzedoutcome (mortality instead than incidence) might be unsuitableas well.Despite its limitations, SENTIERI documented increased mortalityfor single IPSs and an overall burden of disease in residents inItalian polluted sites. These excesses could be attributed to mul-tiple risk factors, that include also the environmental exposures.The study results will be shared with the Ministries of Healthand Environment, Regional governments, Regional environ-mental protection agencies, Local health authorities and mu-nicipalities. A collaborative approach between institutions incharge of environmental protection and health promotion willfoster, among else, a scientifically sound and transparent com-munication process with concerned populations.

Keywords: Italian polluted sites (IPS), geographical mortality, environmental

health impact, Italy

7

Riassunto/Summary anno 35 (5-6) settembre-dicembre 2011 • Suppl. 4e&p


Introduzione/IntroductionWWW.EPIPREV.IT

The National strategic programme “Environmentand health” was funded by the Ministry ofHealth and coordinated by the Istituto Superioredi Sanità.The Programme focused on “the health impactassociated with residence in polluted sites, in ar-eas affected by waste disposal/incineration facil-ities and exposure to air pollution in urban areas”and included six research projects (with a total of41 units). One of the six projects called “Risk tohealth in polluted sites: exposure assessment,biomonitoring and epidemiological characteriza-tion” comprised ten units, eight of which weredevoted to SENTIERI Project (Mortality study ofresidents in italian polluted sites).The Project started in 2007 and was completed inDecember 2010. The results are published in twosupplements of Epidemiologia & Prevenzione.The first is Supplement no. 3 annexed to sep-tember-december 2010 issue, that presented theresults of the evaluation of the epidemiologicalevidence on the association between 63 causes ofdeath and selected environmental exposures inItalian polluted sites (IPS); it also described in de-tail the procedures and criteria adopted for theevaluation.SENTIERI Project is the first report systematicallydiscussing cause-specific mortality in populationsliving in IPSs. The results are based on the a pri-ori evaluation of the evidence presented in theprevious supplement (Pirastu et al., 2010), andon the consequent etiological hypotheses; thediscussion takes into account possible con-founding from socioeconomic deprivation.In this second Supplement, which is divided intotwo sections, the results of the mortality analy-sis for the 44 IPS included in the Project for theyears 1995-2002 are presented. Some commentsand operational guidance on further epidemio-logical characterization of these areas are alsoprovided.The second section of the present Supplement isdevoted to a thorough analysis of SENTIERI Proj-ect and to its future development. It includes sev-eral chapters describing new activities that are un-der way or planned.It is the Working Group’s opinion, and in partic-ular of the editors, that additional epidemiologi-cal data about populations residing in IPSs are

Il Ministero della salute ha finanziato attraverso laRicerca finalizzata 2006 ex art. 12 DLgs 502/1992il Programma strategico nazionale “Ambiente esalute”, coordinato dall’Istituto superiore di sa-nità. Il Programma ha riguardato “l’impatto sani-tario associato alla residenza in siti inquinati, interritori interessati da impianti di smaltimento/in-cenerimento rifiuti ed all’esposizione ad inquina-mento atmosferico in aree urbane” ed è statosuddiviso in sei progetti di ricerca (comprendenti41 unità operative). Uno dei sei progetti, deno-minato “Rischio per la salute nei siti inquinati:stima dell’esposizione, biomonitoraggio e carat-terizzazione epidemiologica”, ha incluso dieciunità operative, otto delle quali dedicate al Pro-getto SENTIERI (Studio Epidemiologico Nazionaledei Territori e degli Insediamenti Esposti a Rischioda Inquinamento).Il Progetto, iniziato nel 2007, è stato completatonel mese di dicembre 2010 e i risultati sono pub-blicati in due supplementi della rivista Epidemio-logia & Prevenzione. Il primo è il Supplemento n.3 allegato al numero di settembre-dicembre2010, che ha presentato le procedure adottate ei risultati della valutazione dell’evidenza epide-miologica dell’associazione tra 63 cause di mortee le fonti di esposizioni ambientali presenti nei sitidi interesse nazionale per le bonifiche (SIN).Questo secondo supplemento costituisce la primatrattazione sistematica della mortalità per causanelle popolazioni residenti nei siti contaminati eoggetto di bonifica (siti di interesse nazionale perle bonifiche-SIN). I risultati vengono discussi pri-vilegiando le ipotesi eziologiche sostenute dalleevidenze scientifiche valutate a priori e illustrateprecedentemente, tenendo anche conto del pos-sibile contributo della deprivazione socioecono-mica al carico di malattia osservato nelle aree inesame.Questo Supplemento è diviso in due sezioni: laprima presenta i risultati dell’analisi di mortalitàper il periodo 1995-2002 per i 44 SIN inclusi nelProgetto SENTIERI, accompagnati da commenti eda alcune indicazioni operative sul proseguimentodella caratterizzazione epidemiologica di questearee; la seconda sezione, relativa agli sviluppi delProgetto, comprende una serie di capitoli che il-lustrano nuove linee di lavoro già avviate o in faseavanzata di pianificazione.


anno 35 (5-6) settembre-dicembre 2011 • Suppl. 4e&p


Introduzione/Introduction

Il Gruppo di lavoro SENTIERI, e in particolare i curatori del pre-sente Supplemento, ritengono infatti che la produzione di ul-teriori dati epidemiologici relativi alle popolazioni residenti neiSIN sia necessaria per una più approfondita comprensione del-l’impatto sanitario dei siti contaminati e una migliore indivi-duazione delle priorità negli interventi di risanamento am-bientale.Nelle pagine seguenti vengono riportati: l’elenco dei SIN e deiComuni a essi afferenti (tabella 1); l’elenco delle cause dimorte analizzate (tabella 2); la Guida per la lettura, ai quali fareriferimento nella lettura dei capitoli.

necessary for a deeper understanding of the health impact ofpolluted sites, and an appropriate detection of priority inter-vention in environmental remediation.

Siti di interesse nazionale per le bonifiche (SIN). / Italian polluted sited (IPS).

SIN Sigla

PIEMONTEBALANGERO BALBalangero • Corio

CASALE MONFERRATO CASAlfiano Natta • Altavilla Monferrato • Balzola • Borgo San Martino • Bozzole • Camagna Monferrato • Camino • CasaleMonferrato • Castelletto Merli • Cella Monte • Cereseto • Cerrina Monferrato • Coniolo • Conzano • Frassinello Monferrato •Frassineto Po • Gabiano • Giarole • Mirabello Monferrato • Mombello Monferrato • Moncalvo • Moncestino • Morano sul Po •Murisengo • Occimiano • Odalengo Grande • Odalengo Piccolo • Olivola • Ottiglio • Ozzano Monferrato • Palazzolo Vercellese• Pomaro Monferrato • Pontestura • Ponzano Monferrato • Rosignano Monferrato • Sala Monferrato • San GiorgioMonferrato • Serralunga di Crea • Solonghello • Terruggia • Ticineto • Treville • Trino • Valmacca • Vignale Monferrato •Villadeati • Villamiroglio • Villanova Monferrato

SERRAVALLE SCRIVIA SERSerravalle Scrivia • Stazzano

PIEVE VERGONTE PIVPiedimulera • Pieve Vergonte • Vogogna

PIEMONTE, LIGURIACENGIO E SALICETO CESBergolo • Bistagno • Bubbio • Cairo Montenotte • Camerana • Castelletto Uzzone • Castino • Cengio • Cessole • Cortemilia •Cosseria • Cravanzana • Feisoglio • Gorzegno • Gottasecca • Levice • Loazzolo • Millesimo • Mombarcaro • MonasteroBormida • Monesiglio • Montezemolo • Niella Belbo • Perletto • Ponti • Pruneto • Sale San Giovanni • Saliceto • San GiorgioScarampi • Sessame • Torre Bormida • Vesime

VALLE D’AOSTAEMARESE EMAEmarese

LOMBARDIACERRO AL LAMBRO CERCerro al Lambro • San Zenone al Lambro

PIOLTELLO RODANO PIRPioltello • Rodano

SESTO SAN GIOVANNI SESCologno Monzese • Sesto San Giovanni

BRESCIA CAFFARO BREBrescia • Castegnato • Passirano

BRONI BROBroni

LAGHI DI MANTOVA E POLO CHIMICO LMNMantova Virgilio

TRENTINO ALTO ADIGEBOLZANO BOLBolzano/Bozen

TRENTO NORD TRETrento

VENETOVENEZIA (Porto Marghera) VENVenezia

FRIULI VENEZIA GIULIALAGUNA DI GRADO E MARANO LGMCarlino • Cervignano del Friuli • Marano Lagunare • San Giorgio di Nogaro • Terzo d’Aquileia • Torviscosa

TRIESTE TRITrieste

Tabella 1. Elenco dei SIN e Comuni afferenti. / Table 1. List of IPSs and municipalities included.

continuaa pag. 11




prosegue da pag. 10




SIN Sigla

LIGURIACOGOLETO STOPPANI COSArenzano • Cogoleto

PITELLI PITLa Spezia • Lerici

EMILIA-ROMAGNAFIDENZA FIDFidenza • Salsomaggiore Terme

SASSUOLO - SCANDIANO SASCasalgrande • Castellarano • Castelvetro di Modena • Maranello • Rubiera • Sassuolo

TOSCANAMASSA CARRARA MSCCarrara • Massa

LIVORNO LIVCollesalvetti • Livorno

PIOMBINO PIOPiombino

ORBETELLO ORBOrbetello

UMBRIATERNI - PAPIGNO TERTerni

MARCHEFALCONARA MARITTIMA FALFalconara Marittima

BASSO BACINO FIUME CHIENTI BBCCivitanova Marche • Montecosaro • Morrovalle • Porto Sant'Elpidio • Sant'Elpidio a Mare

LAZIOBACINO IDROGRAFICO FIUME SACCO BFSAnagni • Colleferro • Ferentino • Gavignano • Morolo • Paliano • Segni • Sgurgola • Supino

CAMPANIALITORALE DOMIZIO FLEGREO E AGRO AVERSANO LDFAcerra • Arienzo • Aversa • Bacoli • Brusciano • Caivano • Camposano • Cancello ed Arnone • Capodrise • Capua • Carinaro •Carinola • Casagiove • Casal di Principe • Casaluce • Casamarciano • Casapesenna • Casapulla • Caserta • Castel Volturno •Castello di Cisterna • Cellole • Cervino • Cesa • Cicciano • Cimitile • Comiziano • Curti • Falciano del Massico • Francolise •Frignano • Giugliano in Campania • Grazzanise • Gricignano di Aversa • Lusciano • Macerata Campania • Maddaloni •Marcianise • Mariglianella • Marigliano • Melito di Napoli • Mondragone • Monte di Procida • Nola • Orta di Atella • Parete •Pomigliano d'Arco • Portico di Caserta • Pozzuoli • Qualiano • Quarto • Recale • Roccarainola • San Cipriano d'Aversa • SanFelice a Cancello • San Marcellino • San Marco Evangelista • San Nicola la Strada • San Paolo Bel Sito • San Prisco • SanTammaro • San Vitaliano• Santa Maria a Vico • Santa Maria Capua Vetere • Santa Maria la Fossa • Sant'Arpino • Saviano •Scisciano • Sessa Aurunca • Succivo • Teverola • Trentola-Ducenta • Tufino • Villa di Briano • Villa Literno • Villaricca • Visciano

AREA LITORALE VESUVIANO ALVBoscoreale • Boscotrecase • Castellammare di Stabia • Ercolano • Pompei • Portici • San Giorgio a Cremano • Terzigno • TorreAnnunziata • Torre del Greco • Trecase

PUGLIAMANFREDONIA MANManfredonia • Monte Sant'Angelo

BARI - FIBRONIT BARBari continua

a pag. 12




SIN Sigla

PUGLIATARANTO TARTaranto • Statte

BRINDISI BRIBrindisi

BASILICATATITO TITTito

AREE INDUSTRIALI VAL BASENTO AVBFerrandina • Grottole • Miglionico • Pisticci • Pomarico • Salandra

CALABRIACROTONE - CASSANO - CERCHIARA CCCCassano all'Ionio • Cerchiara di Calabria • Crotone

SICILIAMILAZZO MILMilazzo • Pace del Mela • San Filippo del Mela

GELA GELGela

BIANCAVILLA BIABiancavilla

PRIOLO PRIAugusta • Melilli • Priolo Gargallo • Siracusa

SARDEGNAAREE INDUSTRIALI PORTO TORRES APTPorto Torres • Sassari

SULCIS - IGLESIENTE - GUSPINESE SIGArbus • Assemini • Buggerru • Calasetta • Capoterra • Carbonia • Carloforte • Domus deMaria • Domusnovas • Fluminimaggiore• Giba • Gonnesa • Gonnosfanadiga • Guspini • Iglesias • Masainas • Musei • Narcao • Nuxis • Pabillonis • Perdaxius • Piscinas• Portoscuso • Pula • San Gavino Monreale • San Giovanni Suergiu • Santadi • Sant'Anna Arresi • Sant'Antioco • Sarroch •Siliqua • Teulada • Tratalias • Uta • Vallermosa • Villa San Pietro • Villacidro • Villamassargia • Villaperuccio

prosegue da pag. 11




Causa di morte ICD IX Rev. Classi di etàtutte le cause 1 - 9999 tuttemalattie infettive e parassitarie 10 - 1399 tutte

tubercolosi 100 - 189 tutteepatite virale 700 - 709 tutte

tutti i tumori 1400 - 2399 tuttetumore dell'esofago 1500 - 1509 tuttetumore dello stomaco 1510 - 1519 tuttetumore del colon-retto 1530 - 1549 tuttetumore primitivo del fegato e dei dotti biliari intraepatici 1550 - 1551 tuttetumore del pancreas 1570 - 1579 tuttetumore della laringe 1610 - 1619 tuttetumore della trachea, dei bronchi e del polmone 1620 - 1629 tuttetumore della pleura 1630 - 1639 tuttetumore del connettivo e di altri tessuti molli 1710 - 1719 tuttemelanoma della pelle 1720 - 1729 tuttetumore della mammella (F) 1740 - 1749 tuttetumore dell'utero (F) 1790 - 1809, 1820 - 1829 tuttetumore dell'ovaio e degli altri annessi uterini (F) 1830 - 1839 tuttetumore della prostata (M) 1850 - 1859 tuttetumore del testicolo (M) 1860 - 1869 tuttetumore della vescica 1880 - 1889 tuttetumore del rene e di altri non specificati organi urinari 1890 - 1899 tuttetumore del sistema nervoso centrale 1910 - 1929, 2250 - 2259 tuttelinfoematopoietico totale 2000 - 2089 tutte

linfomi non Hodgkin 2000 - 2009, 2020 - 2029 tuttemalattia di Hodgkin 2010 - 2019 tuttemieloma multiplo e tumori immunoproliferativi 2030 - 2039 tutteleucemie 2040 - 2089 tutte

leucemia linfoide (acuta e cronica) 2040 - 2040, 2041 - 2041 tutteleucemia mieloide (acuta e cronica) 2050 - 2050, 2051 - 2051 tutte

diabete mellito 2500 - 2509 tuttedemenze 2900 - 2909, 3310 - 3312 tuttemorbo di Parkinson 3320 - 3329 tuttemalattia dei neuroni motori 3352 tuttesclerosi multipla 3400 - 3409 tutteepilessia 3450 - 3459 tuttemalattie del sistema circolatorio 3900 - 4599 tutte

malattia ipertensiva 4010 - 4059 tuttemalattie ischemiche del cuore 4100 - 4149 tutte

infarto miocardico acuto 4100 - 4109 tuttedisturbi circolatori dell'encefalo 4300 - 4389 tutte

malattie apparato respiratorio 4600 - 5199 tuttemalattie respiratorie acute 4600 - 4669, 4800 - 4879 tuttemalattie polmonari croniche 4910 - 4929, 4940 - 4969 tutteasma 4930 - 4939 tuttepneumoconiosi 5000 - 5059 tutte

malattie dell'apparato digerente 5200 - 5799 tuttecirrosi e altre malattie croniche del fegato 5710 - 5719 tutte

malattie dell'apparato genitourinario 5800 - 6299 tuttenefrosi 5810 - 5839 tutteinsufficienza renale acuta e cronica 5840 - 5859 tutte

malformazioni congenite 7400 - 7599 tuttesintomi, segni e stati morbosi mal definiti 7800 - 7999 tuttetraumatismi e avvelenamenti 8000 - 9999 tuttetutte le cause 1 - 9999 fino a un annotutti i tumori 1400 - 2399 fino a un annoalcune condizioni morbose di origine perinatale 7600 - 7799 fino a un annotutti i tumori 1400 - 2399 0-14

tumore del sistema nervoso centrale 1910 - 1929, 2250 - 2259 0-14linfoematopoietico totale 2000 - 2089 0-14

leucemie 2040 - 2089 0-14malattie respiratorie acute 4600 - 4669, 4800 - 4879 0-14asma 4930 - 4939 0-14

Tabella 2. Cause di morte analizzate, ICD IX e classi di età. / Table 2.Analyzed causes of death, ICD IX and age classes.


Introduzione/Introduction anno 35 (5-6) settembre-dicembre 2011 • Suppl. 4e&p

Guide for the reader

Environmental exposures are defined by the Working group. They are divided into nine categories, on thebasis of the type of either active or dismissed industrial areas, or landfills or incinerators in the Italian Pol-luted Sites (IPS), and according to specific Decrees that define IPSs’ boundaries.Each Decree also lists specific contaminants detected in some IPSs’ water and soil. This information is freelyaccessible on the website of Epidemiologia & Prevenzione journal (www.epiprev.it/Sentieri2011_Allegati).However, as explained in Chapters 2, 5 and 6 of this Supplement, these contaminants are not consideredwhen discussing results from each IPS.Methodology and results of the a priori evaluation of the epidemiological evidence defining the associationbetween causes of death and environmental exposure in IPS were published in Supplement no. 3 annexedto september-december 2010 issue of Epidemiologia & Prevenzione.In Chapter 4:� table 1 of each IPS reports mortality for main groups of causes of death;� table 2 and 3 report mortality for causes of death having Sufficient or Limited level of evidence of asso-ciation with the environmental exposures present in the IPS;� table 2 and 3 report also the level of evidence of association with other exposures, i.e. air pollution, ac-tive and passive smoking and alcohol;� for each cause of death, table 2 and 3 report the number of observed deaths and standardized mortalityratio (SMR), both crude and adjusted for an ad hoc deprivation index (SMR ID);� in table 2 and 3 data might not be shown if the number of observed deaths is less than 3;� table 2 and 3 might be absent if the number of observed death is equal to 0.The entire set of mortality data is published on-line on the website of Epidemiologia & Prevenzione jour-nal (www.epiprev.it/Sentieri2011_Allegati). Tables do not show the causes of death for which the number ofobserved cases is less than 3.

Guida alla lettura

Le esposizioni ambientali citate nelle schede dei singoli SIN sono il risultato di una classificazione in nove voci,elaborata dal Gruppo di lavoro sulla base delle tipologie di impianto produttivo o aree oggetto di smaltimentodi rifiuti presenti nei siti e citati nei decreti istitutivi e di perimetrazione dei SIN.I decreti in alcuni casi elencano contaminanti specifici presenti nelle matrici acqua e suolo, riportati nelleschede di caratterizzazione ambientale dei siti. Questa informazione è disponibile on-line ad accesso liberosul sito della rivista Epidemiologia & Prevenzione (www.epiprev.it/Sentieri2011_Allegati). Tali contaminantinon sono stati presi sistematicamente in considerazione nei commenti ai risultati dei singoli SIN per i motiviriportati nei Capitoli 2, 5 e 6.La metodologia e i risultati della valutazione a priori dell’evidenza epidemiologica dell’associazione tra le causedi morte analizzate e le esposizioni ambientali nel SIN sono presentati nel Supplemento n. 3 allegato al numerodi settembre-dicembre 2010 di Epidemiologia & Prevenzione.Nel Capitolo 4:� la tabella 1 di ogni singolo SIN descrive la mortalità per una selezione delle principali cause di decesso;� le tabelle 2 e 3 mostrano i dati di mortalità per le cause di morte associate con un livello di evidenza Li-mitato o Sufficiente con le esposizioni ambientali presenti nel sito;� le tabelle 2 e 3 per ogni causa studiata riportano anche il livello di evidenza dell’associazione con le altreesposizioni, ovvero inquinamento dell’aria, fumo attivo e passivo, alcol, occupazione;� le tabelle 2 e 3 per ogni causa presentano i casi osservati, i rapporti standardizzati di mortalità (SMR)grezzi e corretti per indice di deprivazione (SMR ID);� le tabelle 2 o 3 non riportano i dati relativi alle cause per le quali vi sia un numero di osservati inferiorea 3;� le tabelle 2 o 3 sono assenti quando il numero degli osservati è pari a 0 (zero).Sul sito web della rivista Epidemiologia & Prevenzione (www.epiprev.it/Sentieri2011_Allegati) sono disponibili,per ogni SIN, i risultati dell’analisi di mortalità per i 63 gruppi e sottogruppi di cause di morte (uomini, donne,totali). Le tabelle non riportano le cause per le quali il numero dei decessi è inferiore a 3.

SEZIONE IPROGETTO SENTIERISENTIERI Project



Progetto SENTIERI

Membri Responsabile Caratterizzazione Acquisizione Sottogruppo Acquisizione Attivitàdel Gruppo scientifico e classificazione ed elaborazione stesura ed elaborazione di supportodi lavoro di Unità dei SIN dei dati risultati e discussione dati ambientali tecnico,SENTIERI Operativa* di mortalità dell’analisi e sanitari gestionale

di mortalità nei SIN integrativi ed editoriale

Carla Ancona �

Valeria Ascoli �

Mirella Bellino �

Marta Benedetti �

Fabrizio Bianchi � �

Alessandra Binazzi �

Caterina Bruno � �

Ennio Cadum �

Nicola Caranci �

Cinzia Carboni �

Pietro Comba � �

Susanna Conti � �

Moreno Demaria �

Marco De Santis �

Fabrizio Falleni �

Valeria Fano �

Lucia Fazzo � �

Francesco Forastiere �

Ivano Iavarone � � �

Marco Leonardi �

Valerio Manno �

Alessandro Marinaccio �

Marco Martuzzi � �

Giada Minelli �

Fabrizio Minichilli �

Francesco Mitis �

Loredana Musmeci �

Roberto Pasetto � �

Augusta Piccardi �

Roberta Pirastu � �

Grazia Rago �

Letizia Sampaolo �

Nicola Vanacore �

Amerigo Zona � �

* Unità Operativa nel Progetto “Il rischio per la salute nei siti inquinati: stima dell’esposizione, biomonitoraggio e caratterizzazione epidemiologica” del Programma Stra-tegico Ambiente e Salute 2007-2010.

Tabella 1.Membri del Gruppo di lavoro SENTIERI: responsabilità e ruoli. / Table 1. SENTIERIWorking Group: roles and responsibilities.


Capitolo 1

Razionale e obiettivi del Progetto SENTIERISENTIERI Project: rationale and objectivesComba P,1 Bianchi F,2 Conti S,3 Forastiere F,4 Iavarone I,1 Martuzzi M,5 Musmeci L,1 Pirastu R6

RiassuntoIl Progetto SENTIERI (Studio Epidemiologico Nazionale dei Territori e degli Insediamenti Esposti aRischio da Inquinamento) riguarda l’analisi della mortalità delle popolazioni residenti in prossimitàdi una serie di grandi centri industriali attivi o dismessi, o di aree oggetto di smaltimento di rifiutiindustriali e/o pericolosi, che presentano un quadro di contaminazione ambientale e di rischio sa-nitario tale da avere determinato il riconoscimento di “siti di interesse nazionale per le bonifiche”(SIN).Il Progetto SENTIERI concorre alla descrizione e valutazione dello stato di salute delle popolazioni re-sidenti nei SIN, in particolare per le cause di morte per le quali le esposizioni ambientali svolgano unruolo eziologico certo o sospetto; i risultati dello studio contribuiranno a individuare le priorità negliinterventi di risanamento finalizzati alla prevenzione degli effetti sulla salute delle esposizioni ambientali.Le procedure e i risultati della valutazione della evidenza sono pubblicati nel Supplemento interamentededicato a SENTIERI, pubblicato nel 2010 da Epidemiologia & Prevenzione.La popolazione residente al Censimento 2001 nei 44 SIN inclusi in SENTIERI costituisce approssimati-vamente il 10% della popolazione italiana. L’analisi della mortalità nei 44 SIN riguarda 63 cause di mortee gruppi di cause per il periodo 1995-2002.Il commento e l’interpretazione dei risultati della mortalità nei 44 SIN è stato completato considerandolimiti e complessità del disegno geografico. E’ comunque possibile affermare che l’interpretazione deirisultati è principalmente determinata dalla valutazione a priori dell’evidenza epidemiologica della forzadelle associazioni considerate.

Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) Suppl. 4: 17-19Parole chiave: siti contaminati, salute pubblica, esposizione ambientale, inquinamento ambientale

1Dipartimento ambientee connessa prevenzione

primaria, Istituto superioredi sanità, Roma

2Istituto di fisiologiaclinica, Sezione

di epidemiologia,Consiglio nazionaledelle ricerche, Pisa

3Ufficio di statistica,CNESPS, Istituto superiore

di sanità, Roma4Dipartimento

di epidemiologiadel Servizio sanitario

regionale, Regione Lazio5World Health

Organization RegionalOffice for Europe, Rome,

Italy6Dipartimento biologiae biotecnologie Charles

Darwin, SapienzaUniversità di Roma

CorrispondenzaPietro Comba

[email protected]

AbstractSENTIERI Project (Mortality study of residents in italian polluted sites) studied mortality of residents inthe sites of national interest for environmental remediation (Italian polluted sites - IPSs). IPSs are in prox-imity of either active or dismissed industrial areas, near dumping sites of industrial and hazardous wasteor incinerators.SENTIERI Project described and evaluated the mortality of the populations residing in IPSs and it specif-ically focused on causes of death for which environmental exposure is suspected or ascertained to playan etiologic role. The epidemiological evidence of the causal association was classified a priori into oneof these three categories: Sufficient (S), Limited (L) and Inadequate (I). The study results will allow thepriorities setting in remediation intervention, so as to prevent adverse health effects from environmentalexposure.At the time of 2001 Census, about 10% of Italian population resided in the 44 IPSs included in SENTIERI;the mortality analysis was carried out for the years 1995-2002 for 63 causes of death. The study re-sults for the 44 IPSs are here commented and read on the basis the a priori evaluation of the epi-demiological evidence in terms of strength of the causal association, and taking into account the lim-


WWW.EPIPREV.IT



1/Razionale e obiettivi

Il Progetto SENTIERI (Studio Epidemiologico Nazionaledei Territori e degli Insediamenti Esposti a Rischio da In-quinamento) studia la mortalità della popolazione residentein prossimità di una serie di grandi centri industriali attivio dismessi, o di aree oggetto di smaltimento di rifiuti in-dustriali e/o pericolosi, che presentano un quadro di con-taminazione ambientale e di rischio sanitario tale da averedeterminato il riconoscimento di “siti di interesse nazionaleper le bonifiche” (SIN). In Italia sono stati sinora identifi-cati 57 SIN, 44 dei quali inclusi nello studio SENTIERI,sulla base dei criteri riportati nel Capitolo 2 del presenteSupplemento.Il Progetto SENTIERI concorre alla descrizione e valuta-zione dello stato di salute delle popolazioni residenti nei SIN,in particolare per le cause di morte per le quali le esposizioniambientali svolgono un ruolo eziologico certo o sospetto; i ri-sultati dello studio contribuiranno a individuare le prioritànegli interventi di risanamento finalizzati alla prevenzionedegli effetti sulla salute delle esposizioni ambientali.SENTIERI è uno studio di epidemiologia ambientale cheutilizza le informazioni derivanti dai decreti istitutivi e diperimetrazione dei SIN, in particolare sugli impianti indu-striali e gli inquinanti del suolo e delle acque.I criteri di definizione dei SIN, gli elementi che concor-rono alla loro caratterizzazione ambientale, l’identificazionedelle esposizioni riconducibili ai contaminanti ambientaliprodotti dall’attività degli impianti presenti e la loro suc-cessiva classificazione adottata per l’analisi di mortalità inSENTIERI, sono trattati nel primo supplemento di Epide-miologia e Prevenzione dedicato al Progetto.1 Il Capitolo 2del presente Supplemento discute potenzialità e limiti del-l’utilizzo in epidemiologia ambientale delle informazioniestratte dai decreti e dai piani di caratterizzazione elaboratidai vari soggetti inquinatori.Il Progetto SENTIERI è stato preceduto da indagini geo-grafiche che nell’ultimo decennio hanno studiato lo stato disalute delle popolazioni residenti in aree a rischio ambientalea livello nazionale,2,3 in Sicilia4,5 e in Sardegna.6 Una rifles-sione su obiettivi e metodologia delle indagini epidemiolo-giche nei siti contaminati, propedeutica a SENTIERI, èstata compiuta a partire dal 2005.7-10

L’originalità del Progetto SENTIERI consiste nel commen-tare i risultati della analisi di mortalità alla luce della valuta-zione a priori dell’evidenza epidemiologica dell’associazionetra le cause di morte selezionate e le fonti di esposizioni am-bientali presenti nei SIN. L’importanza di disporre di ipotesia priori nell’interpretazione dei risultati delle indagini geo-grafiche dei siti contaminati che, come SENTIERI, utiliz-

zano statistiche correnti, è stata recentemente confermata.11

Le esposizioni per le quali è stata valutata l’evidenza epide-miologica sono distinte in fonti di esposizioni ambientali neiSIN e altre esposizioni. Le prime, definite sulla base dei decretidi perimetrazione, sono indicate come: chimico, petrolchi-mico e raffineria, siderurgia, centrale elettrica, miniere e/ocave, area portuale, amianto o altre fibre minerali, discarica einceneritore. Le altre esposizioni prese in considerazione per iloro accertati effetti sulla salute sono: inquinamento dell’aria,fumo di tabacco attivo e passivo, assunzione di alcol, esposi-zioni professionali e stato socioeconomico.La valutazione è basata su uno schema preparato dalGruppo di lavoro (GdL) SENTIERI che ha esaminatofonti bibliografiche epidemiologiche pubblicate prevalen-temente nel periodo 1998-2009, classificandole in base aquanto esse rappresentino il consenso all’interno della co-munità epidemiologica internazionale. Le fonti sono statedistinte in primarie, intese come quelle che esprimono va-lutazioni basate su criteri standardizzati e riproducibili, ealtri tipi di fonte, quali rianalisi statistiche, revisioni dellaletteratura, studi multicentrici e singoli studi. I criteri perla valutazione dell’evidenza hanno privilegiato le fonti pri-marie e la metanalisi quantitativa e tenuto conto, in se-conda istanza, della coerenza tra le fonti. Per ognicombinazione di causa di morte ed esposizione (fonti diesposizioni ambientali nei SIN e altre esposizioni) è stataclassificata la forza dell’inferenza causale relativa alla asso-ciazione tra la causa di decesso e l’esposizione adottando trecategorie: Sufficiente (S), Limitata (L) e Inadeguata (I). Laprocedura e i risultati di tale valutazione sono disponibilinel primo supplemento di Epidemiologia e Prevenzione.1 Ilpresente volume espone i metodi, i risultati e i commentidell’analisi di mortalità per i 44 SIN e la descrizione dellacaratterizzazione ambientale dei SIN. Nella Sezione 2 ven-gono illustrati approfondimenti e possibili sviluppi delProgetto SENTIERI.In analogia con i precedenti studi italiani delle aree a ri-schio,3-6 il progetto SENTIERI analizza con una metodo-logia uniforme la mortalità nei SIN, ampliando laselezione a quelle cause di morte per le quali le più recentievidenze epidemiologiche sugli effetti delle fonti di esposi-zione ambientale suggeriscono un rapporto causa-effetto.Le cause di morte sono elencate nell’Introduzione (tabella2, pg 13). L’analisi della mortalità nei 44 SIN riguarda 63cause e gruppi di cause per il periodo 1995-2002. Gli in-dicatori di mortalità utilizzati sono il tasso grezzo, il tassostandardizzato con riferimento “Italia 2001”, il rapportostandardizzato di mortalità (SMR) e il rapporto standar-

its of a geographic study design and its implied complexities. The procedures and results of the evidence evaluation have beenpresented in a 2010 Supplement of Epidemiologia & Prevenzione devoted to SENTIERI.

Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) Suppl. 4: 17-19Keywords: polluted sites, mortality, ecological study, environmental exposure, health impact, Italy



1/Razionale e obiettivi

dizzato di mortalità corretto per un indice di deprivazionesocioeconomica (SMR ID) messo a punto ad hoc, illustratonel Capitolo 7. Per la stima degli SMR è stato utilizzato ilriferimento regionale; gli intervalli di confidenza sono al90%. Una trattazione dettagliata dell’analisi è esposta nelCapitolo 3.La popolazione residente al Censimento 2001 nei SIN stu-diati costituisce approssimativamente il 10% della popola-zione italiana. I 44 SIN mostrano una elevata eterogeneitàper numero di Comuni afferenti e popolazione residente.Un totale di 15 SIN includono un solo Comune per giun-gere ai 48 Comuni di Casal Monferrato e ai 77 del LitoraleDomizio Flegreo e Agro Aversano. La popolazione varia da202 residenti nel SIN di Emarese a 1 314 222 del LitoraleDomizio Flegreo e Agro Aversano.La metodologia adottata fornisce un quadro esauriente dellostato di salute dei residenti nei SIN, con i limiti delle stati-stiche correnti, della definizione adottata dell’esposizione,dell’eterogeneità dei SIN sopra descritta.SENTIERI misura e documenta difformità nello stato di sa-lute e contestualizza osservazioni derivanti da studi analiticicondotti nel SIN, fornendo un contributo in termini di sa-nità pubblica. Analogamente a tutti gli studi geografici, rap-

presenta una fase preliminare a cui seguiranno studi analitici.SENTIERI, come tutte le indagini geografiche, è affetto daalcuni limiti, i principali dei quali sono la qualità dei dati sul-l’esposizione e l’utilizzo di dati aggregati degli esiti sanitari.Il primo limite deriva dall’assunzione che la residenza geo-grafica sia un valido proxy di esposizione ambientale.I dati di mortalità aggregati a livello comunale possono averecome conseguenza sui risultati quello della fallacia ecolo-gica, distorsione per la quale le associazioni misurate in ag-gregati di individui non riflettono necessariamente leassociazioni esistenti a livello individuale. Studi geograficicome SENTIERI, in particolare nei siti più circoscritti comedimensioni, possono permettere di studiare popolazioni re-lativamente omogenee, ma le fluttuazioni casuali nel nu-mero di decessi possono diventare preponderanti rispettoalla variabilità della frequenza degli esiti.Il commento e l’interpretazione dei risultati della mortalitànei 44 SIN è stato completato considerando i limiti del di-segno geografico e gli elementi di complessità implicati inquesto disegno. E’ comunque possibile affermare che l’in-terpretazione dei risultati è principalmente determinatadalla valutazione a priori dell’evidenza epidemiologica dellaforza delle associazioni considerate.11-14

1. Pirastu R, Ancona C, Iavarone I, Mitis F, Zona A, Comba P, SENTIERIWorking group. SENTIERI Project. Mortality study of residents inItalian polluted sites: evaluation of the epidemiological evidence.Epidemiol Prev 2010; 5-6 (Suppl. 3): 1-96.

2. Bertollini R, Faberi M, Di Tanno N (eds). Ambiente e salute in Ita-lia. Organizzazione mondiale della sanità, Centro europeo Am-biente e salute. Divisione di Roma. Il Pensiero Scientifico editore,Roma 1997.

3. Martuzzi M, Mitis F, Biggeri A, Terracini B, Bertollini R. Environmentand health status of the population in areas with high risk of envi-ronmental crisis in Italy. Epidemiol Prev 2002; 26 (Suppl. 6); 1-53.

4. Fano V, Cernigliaro A, Scondotto S et al. Mortality (1995-2000)and hospital admissions (2001-2003) in the industrial area of Gela.Epidemiol Prev 2006; 30: 27-32.

5. Cernigliaro A, Pollina Addario S, Cesaroni G et al. Stato di salutenelle aree a rischio ambientale in Sicilia. Aggiornamento dell’ana-lisi di mortalità (anni 1995-2002) e dei ricoveri ospedalieri (anni2001-2006). Supplemento monografico Notiziario OsservatorioEpidemiologico, 2008.

6. Biggeri A, Lagazio C, Catelan D, Pirastu R, Casson F, Terracini B.Report on health status of residents in areas with industrial, mi-ning or military sites in Sardinia, Italy. Epidemiol Prev 2006; 1(Suppl. 1): 5-95.

7. Cori L, Cocchi M, Comba P. (eds) Indagini epidemiologiche nei sitidi interesse nazionale per le bonifiche delle regioni italiane previ-ste dai Fondi strutturali dell’Unione Europea. Rapporti ISTISAN(05/1). Istituto superiore di sanità, Roma 2005.

8. Bianchi F, Comba P (eds). Indagini epidemiologiche nei siti inqui-nati: basi scientifiche, procedure metodologiche e gestionali, pro-spettive di equità. Rapporti ISTISAN (06/19). Istituto superiore disanità, Roma 2006.

9. Bianchi F, Biggeri A, Cadum E et al. Environmental epidemiologyand polluted areas in Italy. Epidemiol Prev 2006; 30; 146-52.

10. Comba P, Bianchi F, Iavarone I, Pirastu R (eds). Impatto sulla salutedei siti inquinati: metodi e strumenti per la ricerca e le valutazioni.Rapporti ISTISAN (07/50). Istituto superiore di sanità, Roma 2007.

11. Terracini B, Pirastu R. General guidance to the interpretation ofvital statistics in polluted areas. Human health in areas with localindustrial contamination. Challenges and perspectives, withexamples from Sicily. WHO-European Center Environment &Health, Rome (in stampa).

12. Pasetto R, Benedetti M, Fazzo L, Iavarone I, Trinca S, Comba P. Im-patto sanitario nei siti inquinati: caratterizzazione epidemiologicae ruolo delle ipotesi a priori. In: Comba P, Bianchi F, Iavarone I, Pi-rastu R (eds). Impatto sulla salute dei siti inquinati: metodi e stru-menti per la ricerca e le valutazioni. Rapporti ISTISAN (07/50).Istituto superiore di sanità, Roma 2007.

13. Catelan D, Biggeri A. Sorveglianza epidemiologica e identifica-zione degli eccessi in epidemiologia descrittiva. In: Comba P, Bian-chi F, Iavarone I, Pirastu R (eds). Impatto sulla salute dei sitiinquinati: metodi e strumenti per la ricerca e le valutazioni. Rap-porti ISTISAN (07/50). Istituto superiore di sanità, Roma 2007.

14. Catelan D, Biggeri A. Multiple testing in disease mapping and de-scriptive epidemiology. Geospat Health 2010; 4: 219-29.

Bibliografia/References

Capitolo 2

Caratterizzazione ambientale dei Sitidi Interesse Nazionale per le bonifiche (SIN)nel progetto SENTIERIEnvironmental characterization of the Nationalcontaminated sites in SENTIERI projectMusmeci L, Bellino M, Falleni F, Piccardi A

RiassuntoIl concetto di sito inquinato viene introdotto per la prima volta con la definizione di “aree ad elevato ri-schio ambientale” (Legge 349/86). Successivamente, con il DM 471/99, un sito viene considerato in-quinato quando in una delle matrici (suolo o sottosuolo, acque superficiali o sotterranee) viene riscon-trato anche un solo superamento nella concentrazione degli inquinanti indice rispetto alla concentrazionelimite prevista dalla normativa. Sulla base di criteri di ordine sanitario, ambientale e sociale, con il DLgs152/06 vengono individuate le aree da inserire tra i “siti di bonifica di interesse nazionale” (SIN).Lo studio SENTIERI ha preso in considerazione 44 dei 57 siti oggi compresi nel “Programma nazionaledi bonifica”, coincidenti con i maggiori agglomerati industriali nazionali. Per ciascun sito si è proce-duto a una raccolta di dati di caratterizzazione, e quindi a una loro sintesi schematica.La maggior parte dei dati raccolti proviene dai progetti di bonifica ipotizzati per i diversi siti; da que-sti si evince che oggetto di caratterizzazione e di valutazione del rischio sono state prevalentementele aree private industriali, quelle, cioè, ritenute la causa dell’inquinamento. Le aree pubbliche cittadinee/o a verde pubblico e le aree agricole ricomprese all’interno dei SIN sono state poco investigate.Da questa procedura di caratterizzazione nasce la difficoltà di definire le modalità di esposizione dellapopolazione residente all’interno e/o in prossimità dei SIN. L’ipotesi più probabile è che le esposizioni dellapopolazione derivino dalla contaminazione delle acque sotterranee, ipotesi plausibile solo se tali acquecontaminate sono utilizzate a scopo irriguo, oppure, per l’esposizione inalatoria, dalle emissioni industriali.

Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) Suppl. 4: 20-23Parole chiave: siti contaminati, valutazione del rischio, esposizione ambientale, inquinanti del suolo e delle acque, Italia

Dipartimento ambientee connessa prevenzione


CorrispondenzaLoredana Musmeci

[email protected]

AbstractThe concept of “polluted site” was firstly introduced in Italy with the definition of “environmental highrisk areas” (Rule 349/86). Later, the decree 471/99 stated that a site is considered polluted if the con-centration of even just one index pollutant in anyone of the matrices (soil or subsoil, surface or groundwaters) exceeds the allowable threshold limit concentration. The boundaries of Italian polluted sites(IPS) were defined (Decree 152/06) on the basis of health, environmental and social criteria.SENTIERI Project includes 44 out of the 57 sites comprised in the “National environmental remedia-tion program”; they correspond to the largest national industrial agglomerates. For each site, char-acterization data were collected, classified and arranged in tables. A great part of collected data camealso from the environmental remediation programmes planned for the sites. These plans show thatcharacterization and risk assessment activities were mainly undertaken for private industrial areas, as

WWW.EPIPREV.IT



PREMESSAIn Italia fino agli anni Novanta si è parlato di inquina-mento facendo riferimento a singoli comparti ambientali(aria, acque sotterranee e superficiali, sedimenti, suolo), mail concetto di sito inquinato, cioè porzione di territorio incui più di una matrice ambientale risulta contaminata,viene introdotto per la prima volta con la definizione delle“aree a elevato rischio di crisi ambientale” dichiarate tali inbase alla Legge 08.07.1986 n. 3491 e successive modifichee integrazioni.Nel DLgs 22/19972 sulla gestione dei rifiuti, uno specificoarticolo (art. 17), che riguarda la bonifica dei siti inquinati,amplia il concetto di sito inquinato ricomprendendo non piùsolo vaste aree industriali in attività, bensì anche aree indu-striali dismesse o da dismettere, e aree di smaltimento rifiuti.Con il DM 471/19993 relativo alle bonifiche dei siti inqui-nati, si ha la prima definizione di sito inquinato, e precisa-mente: «Sito che presenta livelli di contaminazione o alte-razioni chimiche, fisiche o biologiche del suolo o delsottosuolo o delle acque superficiali o delle acque sotterra-nee tali da determinare un pericolo per la salute pubblica oper l’ambiente naturale o costruito. E’ inquinato il sito nelquale anche uno solo dei valori di concentrazione delle so-stanze inquinanti nel suolo o nel sottosuolo o nelle acque sot-terranee o nelle acque superficiali risulta superiore ai valoridi concentrazione limite accettabili stabiliti dal presente re-golamento». Pertanto, un sito è considerato inquinatoquando in una delle matrici considerate viene superata laconcentrazione limite individuata nella normativa.Il DLgs 152/20064 (che ha sostituito con la Parte IV – Ti-tolo V, il DM 471 del 19993) riporta una nuova definizionedi sito inquinato, e precisamente: «Un sito nel quale i va-lori delle concentrazioni soglia di rischio (CSR) determi-nati con l’applicazione della procedura di analisi di rischiodi cui all’allegato 1 alla parte quarta del presente decretosulla base dei risultati del piano di caratterizzazione, risul-tano superati». Viene pertanto introdotto per la primavolta un importante concetto: un sito è definito contami-nato quando esibisce un rischio igienico sanitario perl’uomo, cioè quando supera le soglie di accettabilità del ri-schio stesso, valutate attraverso una specifica procedura dianalisi di rischio.Con il DM 471/19993 e il DLgs 152/20064 vengono indi-viduate quelle condizioni che rendono un sito inquinato og-getto di intervento di interesse nazionale. In altre parole, ven-gono individuate le aree da inserire nel “Programma

nazionale di bonifica” come “siti di bonifica di interesse na-zionale” (SIN), sulla base delle caratteristiche del sito in-quinato, delle quantità e della pericolosità degli inquinantipresenti, dell’impatto in termini di rischio sanitario ed eco-logico sull’ambiente circostante. L’inserimento di un’areatra i SIN avviene in base a criteri di ordine sanitario, comele evidenze di alterazioni dello stato di salute delle popola-zioni residenti nell’area d’interesse; di ordine ambientale,come l’estensione dell’area potenzialmente inquinata, lacompromissione di tutte le matrici ambientali (suolo, acqua,aria) oppure la presenza massiva di abbancamenti di rifiuti;di ordine sociale, quale una elevata percezione del rischiostesso da parte della popolazione, per motivazioni storiche,sociali, ambientali.I 57 SIN a oggi inclusi nel “Programma nazionale di bo-nifica” sono aree industriali dismesse, aree industriali incorso di riconversione, aree industriali in attività, aree og-getto in passato di incidenti e aree oggetto di smaltimentopiù o meno abusivo di rifiuti.Lo studio SENTIERI ha preso in considerazione solo 44 dei57 SIN riconosciuti al momento dell’avvio dello studio,poiché si è convenuto che alcuni di essi non avessero i re-quisiti idonei a soddisfare le finalità dello studio (per una trat-tazione di questo punto si rinvia a Pirastu et al., 2010).5

Vengono qui di seguito riportati i criteri di esclusione:� i siti di piccole dimensioni all’interno di grandi aree ur-bane per la difficoltà di interpretazione dei dati di morta-lità: Milano Bovisa, Napoli Orientale, Napoli Bagnoli, Bas-se di Stura (Torino);� i siti in cui si ritiene che non vi sia una significativa espo-sizione della popolazione residente; si tratta di siti inserititra i SIN al fine di avere da parte dei Comuni i finanzia-menti necessari per la rimozione o messa in sicurezza deirifiuti: Ceregnano e Mardimago;� i siti caratterizzati da discariche per lo smaltimento pre-valente di rifiuti urbani e/o inerti: in particolare, il sito diFrosinone, caratterizzato dalla presenza di circa 130 disca-riche di piccole, piccolissime dimensioni, non dotate di pre-sidi tecnologici e che erano asservite a smaltimento RSU delComune in cui insistevano e il sito “fiumi Saline e Alento”con presenza esclusiva di discariche di RSU;� i siti caratterizzati dalla presenza di impianti di scarso in-teresse igienico-sanitario; è il caso per esempio di Campo-basso-Guglionesi II, che vede unicamente la presenza di unimpianto di lombricocoltura la cui fonte di contaminazioneè dovuta esclusivamente a stoccaggio fanghi e/o RSU, pe-



2/Caratterizzazione ambientale dei SIN

they were considered source of pollution. On the other hand, municipal and/or green and agricultural areas included in IPSs werepoorly studied. Therefore, it is difficult to assess the exposure of the populations living inside and/or near the IPSs. The most prob-able population exposure come from the contamination of ground waters utilized for irrigation, or industrial emissions.For a description of SENTIERI, refer to the 2010 Supplement of Epidemiologia & Prevenzione devoted to SENTIERI Project.

Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) Suppl. 4: 20-23Keywords: polluted sites, risk assessment, environmental exposure, soil and water pollutants, Italy

raltro collocato molto lontano dall’abitato; anche per talearea si può dire che essa sia stata inserita tra i SIN al finedi avere da parte dei Comuni i finanziamenti necessari perla rimozione o messa in sicurezza dei rifiuti;� i siti in corso di perimetrazione dei quali, per ora, nonsi conoscono i Comuni ricadenti (es: bacino idrografico delfiume Sarno).I dati di caratterizzazione ambientale di ciascun sito sonostati raccolti e sintetizzati indicando:� localizzazione geografica;� riferimenti legislativi;� estensione;� tipologia e denominazione degli impianti;� comparti ambientali coinvolti dal fenomeno di conta-minazione;� sostanze contaminanti.

ELEMENTI DI CRITICITÀ CONNESSI ALLACARATTERIZZAZIONE DEI SINE’ il principio comunitario “chi inquina paga” a guidare labonifica dei siti contaminati. L’onere della caratterizza-zione, della valutazione del rischio e della bonifica è per-tanto a carico del soggetto inquinatore. Uno dei problemimaggiori è costituito dalla difficoltà di individuazione didetto soggetto, in quanto in linea generale la contamina-zione dei SIN è ascrivibile a fenomeni molto complessi av-venuti prevalentemente all’inizio del grande processo ita-liano di industrializzazione (anni Cinquanta e Sessanta),quando non vi erano specifiche normative di protezioneambientale e ancor meno di gestione dei rifiuti/scorie diproduzione. Per esempio, era pratica comune spandere i ri-fiuti/scorie di produzione sul/nel suolo o utilizzare gli stessiper pratiche di imbonimento.Ciò premesso, si può affermare che a oggi molti dei pro-cedimenti di bonifica dei SIN hanno completato la fasedella caratterizzazione e della valutazione del rischio igie-nico-sanitario,6 e si sta procedendo alla stesura delle ipotesiprogettuali per la bonifica. Tuttavia, è d’uopo evidenziareche le aree all’interno del perimetro dei SIN oggetto di ca-ratterizzazione e valutazione del rischio igienico-sanitariosono prevalentemente le aree private industriali (cioè le areeindustriali che si ritengono essere in prima approssimazionecausa del fenomeno di inquinamento in atto o pregresso).D’altro canto, il processo di caratterizzazione delle areepubbliche cittadine e/o adibite a verde pubblico e delle areeagricole, ricomprese all’interno dei SIN, a oggi è statopoco sviluppato.Risulta molto complesso valutare a priori quali possano es-sere le modalità di esposizione della popolazione residente al-l’interno e/o in prossimità di un SIN. E’ difficile ipotizzareun’esposizione della popolazione a suoli contaminati loca-lizzati all’interno di aree industriali, a meno che si presup-ponga un’esposizione inalatoria per trasporto eolico di par-ticelle fini di suolo superficiale contaminato, o si ipotizziun’esposizione inalatoria per fenomeni di “vapour intru-

sion” a lunga distanza per sostanze volatili. La “vapour in-trusion” è un processo attraverso il quale sostanze chimichenel suolo o nelle acque sotterranee migrano verso ambientiindoor al di sopra di un sito contaminato. Potrebbe invece es-sere più facilmente ipotizzabile un’esposizione della popola-zione dovuta alla contaminazione delle falde sotterranee, inquanto le acque sotterranee, nel loro più o meno velocefluire, possono trasportare i contaminanti anche a lunga di-stanza. Tuttavia, anche in tale ultimo caso sarebbe necessa-rio conoscere puntualmente l’utilizzo di tali acque, in quantonon è ipotizzabile che esse vengano consumate per uso po-tabile. E’ noto infatti che tutto il territorio nazionale è ormaiservito dalla rete acquedottistica, soggetta a numerosi con-trolli finalizzati alla distribuzione di un’acqua potabile anorma di legge. Anche nel caso della contaminazione dellefalde sotterranee, è ipotizzabile per la popolazione l’esposi-zione inalatoria per “vapour intrusion” dei contaminati vo-latili, o attraverso la dieta, ove le acque sotterranee conta-minate fossero utilizzate a scopo irriguo per orti di tipodomestico o, in generale, in agricoltura.E’ ipotizzabile l’esposizione attraverso la dieta anche nelcaso del consumo di pescato negli specchi d’acqua dolce osalata o di transizione ricompresi all’interno dei SIN e chepresentano forti contaminazioni dei sedimenti.Un ulteriore elemento di criticità è costituito dalla scarsitàdelle informazioni relative ai fenomeni di trasporto e rica-duta degli inquinanti e sul loro ipotizzabile destino am-bientale. Per esempio, nei piani di caratterizzazione si tieneconto unicamente della presenza di contaminanti nel suolo,come contenuto totale, ma non vengono studiati i processidi biodisponibilità che regolano il trasferimento degli in-quinanti stessi al punto di esposizione ipotizzabile (acque,catena alimentare ecc.).

CONCLUSIONITutte le vie di esposizione sopra descritte sono state pocoindagate, non conoscendo realmente l’entità dei fenomeniche necessiterebbero, per una loro puntuale definizione, dinumerose indagini e controlli.I 44 SIN studiati nel progetto SENTIERI sono tra i piùgrandi insediamenti industriali italiani, all’interno dei qualisono presenti molteplici attività (raffinerie, impianti chi-mici, impianti siderurgici ecc), la maggior parte dei qualiopera da oltre 50 anni. Sulla base di quanto sopra, e con-siderato che l’analisi di rischio igienico-sanitario prope-deutica al riconoscimento dei SIN è centrata esclusiva-mente sulle matrici suolo e acqua, rimane da verificarel’ipotesi che le popolazioni residenti all’interno o in pros-simità dei SIN siano state esposte attraverso l’inalazione diinquinanti associati alle emissioni industriali e al traffico in-dotto dalla presenza di grandi agglomerati produttivi. L’al-tra via di esposizione, per inalazione, è quella potenzial-mente associata al fenomeno “vapour intrusion” deicontaminati volatili presenti nelle falde sotterranee.Le altre ipotesi sulle modalità di esposizione delle popola-




zioni dei SIN riguardano l’ingestione di inquinanti con ladieta, e in particolar modo attraverso il pescato; inoltre,l’esposizione per ingestione può avvenire attraverso il con-sumo di prodotti coltivati nelle aree agricole interne ai SINstessi o dove le acque sotterranee contaminate fossero uti-lizzate a scopo irriguo.Purtroppo, anche in questi ultimi esempi le informazioni

disponibili sono ancora oggi molto scarse e non è possibileeffettuare una corretta valutazione del rischio igienico-sa-nitario. Su questo tema specifico, nell’ambito della valuta-zione di fattibilità di un piano di monitoraggio dei conta-minanti ambientali nei prodotti di origine animale in corsopresso il Ministero della salute,7 è in atto un approfondi-mento dedicato ai siti di interesse nazionale.




1. Legge 8/7/1986 n. 349. Istituzione del Ministero dell’ambiente enorme in materia di danno ambientale. Gazzetta Ufficiale 15 lu-glio 1986, n. 162, S.O.

2. DLgs. 5/2/1997 n. 22. Attuazione della direttiva 91/156/CEE sui ri-fiuti, della direttiva 91/689/CEE sui rifiuti pericolosi e della direttiva94/62/CE sugli imballaggi e sui rifiuti di imballaggio. Gazzetta Uf-ficiale 15 febbraio 1997, n. 38, S.O.

3. Ministero dell’ambiente. D.M. 25/10/1999 n. 471. Regolamento re-cante criteri, procedure e modalità per la messa in sicurezza, la bo-nifica e il ripristino ambientale dei siti inquinati, ai sensi dell’articolo17 del DLgs 5 febbraio 1997, n. 22, e successive modificazioni e in-tegrazioni. Gazzetta Ufficiale 15 dicembre 1999, n. 293, S.O.

4. DLgs 3/4/2006 n. 152. Norme in materia ambientale. Gazzetta Uf-ficiale 14 aprile 2006, n. 88, S.O.

5. Pirastu R, Ancona C, Iavarone I, Mitis F, Zona A, Comba P, SEN-TIERI Working Group. SENTIERI Project. Mortality study of resi-dents in Italian polluted sites: evaluation of the epidemiologicalevidence. Epidemiol Prev 2010; 5-6 (Suppl. 3): 1-96.

6. Musmeci L, Bellino M, Beccaloni E, Falleni F, Cicero MR, Scaini F.Rischio sanitario e ambientale associato ai siti inquinati. In:Comba P, Bianchi F, Iavarone I, Pirastu R. (eds) Impatto sulla sa-lute dei siti inquinati: metodi e strumenti per la ricerca e le valu-tazioni. Rapporti ISTISAN 07/50. Istituto superiore di sanità,Roma 2007.

7. Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, Direzionegenerale della sicurezza degli alimenti e della nutrizione. Studiodi fattibilità di un piano di monitoraggio nazionale sui contami-nanti ambientali nei prodotti di origine animale.


Capitolo 3

Materiali e metodi dell’analisidella mortalità nel Progetto SENTIERIMethods for mortality analysisin SENTIERI ProjectDe Santis M,1 Pasetto R,1 Minelli G,2 Conti S2

RiassuntoNel contributo sono descritti materiali e metodi utilizzati nell’analisi di mortalità dei siti di interesse na-zionale per le bonifiche. Lo studio ha riguardato 44 siti, costituiti da uno o più Comuni.La mortalità è stata studiata nel periodo 1995-2002, utilizzando i seguenti indicatori: tasso grezzo, tassostandardizzato, rapporto standardizzato di mortalità (SMR) e rapporto standardizzato di mortalità cor-retto per un indice di deprivazione socioeconomica ad hoc. Nella standardizzazione indiretta sono stateutilizzate come riferimento le popolazioni regionali. L’indice di deprivazione è stato calcolato sulla basedi variabili censuarie appartenenti ai seguenti domini: istruzione, disoccupazione, proprietà dell’abi-tazione, densità abitativa. Gli indicatori di mortalità sono stati calcolati per 63 cause singole o gruppidi cause. Per ogni sito sono disponibili i risultati per tutte le cause e per grandi gruppi di cause a finidescrittivi del profilo di salute delle popolazioni residenti. Inoltre, per ciascun sito sono qui presentatii risultati per le cause definite come di maggiore interesse a priori, sulla base delle evidenze relativeall’associazione con le sorgenti locali di contaminazione ambientale.Procedure e risultati della valutazione a priori dell’evidenza epidemiologica di associazione tra le causeanalizzate e le esposizioni completate in SENTIERI sono riportate in dettaglio nel Supplemento pub-blicato nel 2010 da Epidemiologia & Prevenzione.

Epidemiol Prev 2011; 35 (6) Suppl. 4: 24-28Parole chiave: mortalità, metodi di analisi, indicatori di stato di salute, siti inquinati



2Centro nazionaleepidemiologia,sorveglianza e

promozione della salute,Istituto superiore di sanità,

Roma

CorrispondenzaMarco De Santis

[email protected]

AbstractThe methods of mortality analysis in Italian polluted sites (IPS) are described. The study concerned 44IPSs; each one included one or more municipalities.Mortality at municipality level was studied in the period 1995-2002, using the following indicators:crude rate, standardized rate, standardized mortality ratio (SMR), and SMR adjusted for an ad hoc dep-rivation index. Regional populations were used as reference for indirect standardization. The depriva-tion index was constructed using the 2001 national census variables representing the following so-cioeconomic domains: education, unemployment, dwelling ownership, overcrowding. Mortalityindicators were computed for 63 single or grouped causes. The results for all the 63 analysed causesof death are available for each IPS, and in this Chapter the results for each IPS for causes selected onthe basis of a priori evidence of risk from local sources of environmental pollution are presented.The procedures and results of the evidence evaluation have been published in the 2010 Supplementof Epidemiologia & Prevenzione devoted to SENTIERI.

Epidemiol Prev 2011; 35 (6) Suppl. 4: 24-28Keywords: mortality, data analysis, health status indicators, polluted sites, Italy

WWW.EPIPREV.IT



L’analisi della mortalità nei 44 SIN oggetto dello studioSENTIERI è stata condotta, relativamente al periodo 1995-2002, per l’insieme delle 63 cause singole o gruppi di causeindicate nell’elenco delle cause di morte contenuto nell’In-troduzione (tabella 2, pg 13). Cinquantaquattro gruppi dicause si riferiscono a tutte le età, tre alla classe di età “minoredi un anno”, sei alla classe di età “0-14 anni”.Gli indicatori di mortalità utilizzati sono il tasso grezzo, iltasso standardizzato per età, il rapporto standardizzato dimortalità (SMR) e il rapporto standardizzato di mortalitàcorretto per un indice di deprivazione socioeconomica adhoc (SMR ID). I calcoli relativi alle sottoclassi infantili sonostati eseguiti soltanto per l’insieme “maschi più femmine”.Ogni indicatore, specifico per causa di decesso e genere, èstato calcolato a livello di SIN (area di analisi).La standardizzazione per età si basa su una classificazioneper classi quinquennali, a eccezione della prima (0-0) e del-l’ultima (85+).Per il calcolo dei tassi tramite standardizzazione diretta èstata utilizzata come riferimento la popolazione italiana al2001, mentre per la stima degli SMR i casi attesi sono staticalcolati sulla base dei tassi delle Regioni di appartenenza diogni SIN. Per il SIN “Cengio e Saliceto”, che include Co-muni piemontesi e liguri, sono state impiegate come riferi-mento le popolazioni del Piemonte e della Liguria. Per iSIN Bolzano e Trento Nord sono state utilizzate le popola-zioni delle rispettive province.Per la stima degli SMR sono state utilizzate come riferi-mento le popolazioni regionali in considerazione dell’ete-

rogeneità dei tassi di mortalità per diverse cause sul territo-rio nazionale. A titolo esemplificativo, nella tabella 1 sonomostrati i tassi regionali standardizzati per la popolazioneitaliana 2001 per tutti i tumori negli uomini. In questo casoè evidente l’eterogeneità tra Regioni, con un marcato gra-diente crescente Sud-Nord.Gli intervalli di confidenza dei rapporti standardizzati dimortalità sono stati calcolati al 90% avvalendosi del mo-dello Poisson per osservazioni inferiori a 100 casi. Per os-servazioni pari o superiori a 100 casi è stata impiegatal’approssimazione di Byar.

Indice di deprivazione. Costruzione e utilizzoper il controllo del potenziale confondimentosocioeconomicoL’indice di deprivazione (ID)-SENTIERI, le cui basi teo-rico-pratiche sono descritte in Grisotto 2007,1 è stato co-struito utilizzando le informazioni del Censimento 2001, se-lezionando i seguenti quattro indicatori semplici:� x1: percentuale di popolazione con istruzione pari o in-feriore alla licenza elementare;� x2: percentuale di popolazione attiva disoccupata o in cer-ca di prima occupazione;� x3: percentuale di abitazioni occupate in affitto;� x4: densità abitativa (occupanti per 100 m2).Si è deciso di calibrare l’ID su base regionale, cioè calcolareil valore dell’ID per ciascun Comune avendo come riferi-mento i valori degli indicatori dei Comuni della Regione diappartenenza.



3/Materiali e metodi

Tasso ST tutti i tumoriRegione Uomini

Calabria 307

Basilicata 325

Molise 326

Sicilia 336

Abruzzo 350

Puglia 371

Umbria 373

Marche 376

Sardegna 388

Campania 404

Lazio 405

Toscana 409

Italia 411

Emilia-Romagna 417

Bolzano 418

Piemonte 425

Liguria 430

Trento 447

Veneto 450

Valle d’Aosta 457

Friuli Venezia Giulia 473

Lombardia 486

Tabella 1. Tassi standardiz-zati Italia 2001 per 100 000per anno, per tutti i tumori,uomini, 1995-2002, in ordinecrescente, per Regione.

Table 1. Standardized ratesItaly 2001 x100 000 x year,for all cancers, men, 1995-2002 sorted by ascendingorder, by Region.

Per ciascun Comune e per ogni indicatore è stato calcolatoil punteggio Z:

fiche per tipologia di sito e cause di decesso, si rimanda a Pi-rastu et al., 2010.2

Per ogni SIN le tabelle con gli indicatori per le 63 cause ana-lizzate in SENTIERI2 per uomini, donne e totali, sono di-sponibili sul sito web di Epidemiologia e Prevenzione(www.epiprev.it). Un esempio è illustrato in tabella 2.I risultati per ciascun SIN sono presentati nel Capitolo 4 intre tabelle descritte nella Guida alla lettura:� a fini descrittivi, in una prima tabella sono mostrati gliSMR grezzi e corretti per indice di deprivazione, distinti pergenere, per la mortalità generale e per i grandi gruppi di cau-se di morte (esempio in tabella 3);� in una seconda tabella sono mostrati gli SMR grezzi e cor-retti per indice di deprivazione (SMR ID), distinti per ge-nere, per le cause per le quali il livello di evidenza dell’as-sociazione con le esposizioni ambientali nel SIN in esame ri-sulta essere Sufficiente o Limitato;2 per ciascuna causa se-lezionata viene riportato anche il livello di evidenza per lealtre esposizioni (esempio in tabella 4);� in una terza tabella sono mostrati gli SMR grezzi e cor-retti per indice di deprivazione per le classi di età “fino aun anno” e “0-14 anni”, per le cause per le quali il livellodi evidenza dell’associazione con le esposizioni ambientali nelSIN in esame risulta essere Sufficiente o Limitato;2 per lemalformazioni congenite i dati sono relativi a tutte le clas-si di età; per ciascuna causa selezionata viene riportato an-che il livello di evidenza per le altre esposizioni2 (esempio intabella 5).Nelle tabelle sono mostrati i dati delle cause con un numerodi casi maggiori o uguali a tre, rispettando la soglia sugge-rita dal Codice di deontologia e buona condotta per i tratta-




xi - µizi =_____σi

4ID =Σ zi

i=1

dove per ogni Comune:xi è il valore osservato dell’i-esimo indicatore;µi è la media dell’i-esimo indicatore per la Regione di ap-partenenza del Comune;σi è lo scarto quadratico medio dell’i-esimo indicatoreavendo come riferimento la media regionale.L’ID-SENTIERI per ciascun Comune è risultato dalla som-matoria dei punteggi Z dei quattro indicatori semplici:

Per il calcolo degli SMR corretti per ID a ogni Comune èstata attribuita l’appartenenza a un quintile di ID definito inbase alla distribuzione del valore di ID dei Comuni dellastessa Regione. I casi attesi per ogni causa in ciascun Comunesono stati calcolati utilizzando i tassi di riferimento sesso, etàe causa-specifici dell’insieme dei Comuni della stessa Regioneappartenenti alla medesima classe di ID. I casi attesi in ogniSIN sono il risultato della sommatoria dei casi attesi calco-lati separatamente per ciascun Comune del SIN.

Descrizione delle tabellePer una trattazione esaustiva delle scelte operate sulle sele-zioni delle cause di morte e sulle valutazioni dell’evidenzadi un’associazione causale tra esposizioni ambientali speci-

Sito: LAGHI DI MANTOVA E POLO CHIMICOTerritorio: Area di analisiAnni: 1995-2002, tassi x 100 000, STD Italia 2001, SMR rif. RegioneUomini

Causa OSS Tasso gr Tasso std (IC 90%) SMR (IC 90%) SMR ID (IC 90%)mortalità generale 2 780 1 280.3 1 430 (1 384.1-1 477.2) 102 (99-105) 103 (100-106)malattie infettive e parassitarie 21 9.7 10.7 (7.1-15.9) 107 (72-155) 100 (67-144)tubercolosi 5 2.3 2.4 (0.9-5.7) 132 (52-278) 129 (51-272)epatite virale 7 3.2 3.5 (1.6-7.1) 95 (44-178) 97 (46-182)

tutti i tumori 917 422.3 436.3 (412.4-461.5) 90 (85-95) 92 (87-97)tumore dell’esofago 10 4.6 4.7 (2.5-8.5) 45 (24-76) 49 (27-83)tumore dello stomaco 76 35.0 37 (30.1-45.3) 91 (75-111) 104 (85-125)tumore del colon-retto 76 35.0 35.9 (29.3-44) 82 (67-99) 81 (66-97)

......................................

......................................

Tabella 2. Esempio del SIN “Laghi di Mantova e polo chimico”: struttura della tabella dei risultati dell’analisi di mortalità di SENTIERI (ww.epiprev.it).

Table 2. Example of the IPS “Laghi di Mantova e polo chimico”: table showing the results from SENTIERI’s mortality analysis (www.epiprev.it).

LegendaOSS: osservatiTasso gr: tasso grezzoTasso std: tasso standardizzato Italia 2001SMR: rapporto standardizzato di mortalità; riferimento: RegioneSMR ID: rapporto standardizzato di mortalità basato sull’indice di deprivazione socioeconomica;riferimento: Regione.IC 90%: intervalli di confidenza al 90%

LegendOSS: observedTasso gr: crude rateTasso std: standardized rate, Italy 2001SMR: standardized mortality ratio; regional referenceSMR ID: standardized mortality ratio, deprivation index adjusted; regional referenceIC 90%: 90% confidence interval




LAGHI DI MANTOVA E POLO CHIMICO

Causa Uomini Donne

OSS SMR (IC 90%) SMR ID (IC 90%) OSS SMR (IC 90%) SMR ID (IC 90%)

mortalità generale 2 780 102 (99-105) 103 (100-106) 2 887 92 (89-95) 93 (90-96)

tutti i tumori 917 90 (85-95) 92 (87-97) 818 96 (90-101) 94 (89-100)

malattie del sistema circolatorio 1 091 109 (104-115) 112 (106-117) 1 360 93 (89-97) 97 (92-101)

malattie dell’apparato respiratorio 167 88 (77-100) 89 (78-101) 117 67 (57-78) 64 (54-75)

malattie dell'apparato digerente 121 101 (87-118) 100 (85-116) 96 72 (61-86) 71 (60-84)

malattie dell'apparato genitourinario 34 98 (72-131) 92 (67-122) 35 79 (59-105) 78 (57-103)

Tabella 3. Esempio del SIN “Laghi di Mantova e polo chimico”: struttura della tabella dei risultati dell’analisi di mortalità di SENTIERI per i principali gruppi di causedi morte.

Table 3. Example of IPS “Laghi di Mantova e polo chimico”: table showing results from SENTIERI’s mortality analysis for the main groups of causes of death.

LAGHI DI MANTOVA E POLO CHIMICOCausa Uomini Donne Esposizioni Altre esposizioni

ambientalinel SIN*

OSS SMR SMR ID OSS SMR SMR ID inquinamento fumo fumo alcol occupazione(IC 90%) (IC 90%) (IC 90%) (IC 90%) dell’aria attivo passivo

tutte le età

tumore 76 91 104 71 98 111 C I S+ I I Idello stomaco (75-111) (85-125) (80-120) (90-135)

tumore 76 82 81 94 98 94 C ** I I S+ Idel colon-retto (67-99) (66-97) (82-117) (79-112)

tumore 266 93 93 77 101 89 P&R S+ S+ S+ I S+della trachea, (84-103) (83-103) (83-122) (73-108)dei bronchie del polmone

tumore 7 83 81 6 108 111 AP L ** ** ** S+della pleura (39-155) (38-151) (47-213) (48-220)

malattie 167 88 89 117 67 64 C, P&R, AP L ins / S+ ins / L ins / S+ S+dell’apparato (77-100) (78-101) (57-78) (54-75) S+ agg agg aggrespiratorio

malattie 53 94 89 34 47 46 P&R S+ S+ L L Lrespiratorie (74-118) (70-111) (35-63) (34-61)acute

asma 4 107 124 11 177 180 C, P&R, AP L ins / S+ ins / L ins / L S+(37-245) (42-284) (99-293) (101-297) S+ agg agg agg

malformazioni 5 98 99 4 87 90 P&R, D I ** L L Icongenite (39-207) (39-208) (30-200) (31-206)

Tabella 4. Esemplificazione della struttura di una tabella con le cause per tutte le età, per le quali il livello di evidenza dell’associazione con le esposizioni ambientalinel SIN in esame è Sufficiente o Limitato. Esempio SIN “Laghi di Mantova e polo chimico”.Table 4. Example of a table (IPS “Laghi di Mantova e polo chimico”) showing causes of death for all ages with Sufficient or Limited evidence of association with envi-ronmental exposure.

Legenda esposizioni ambientali nel SINC = impianti chimiciP&R = impianti petrolchimici e raffinerieS = impianti siderurgiciE = centrale elettricaM = miniere e/o caveAP = area portualeA = amianto/altre fibre mineraliD = discaricaI = inceneritore

IPS environmental exposuresC = production of chemical substance/sP&R = petrochemical plant and/or refineryS = steel industryE = electric power plantM = mine/quarryAP = harbour areaA = asbestos/other mineral fibresD = landfillI = incinerator

Legenda valutazione dell’evidenzaS+ = sufficiente per inferire la presenza

di una associazione causaleL = limitata ma non sufficiente per inferire

la presenza di una associazione causaleI = inadeguata per inferire la presenza

o l’assenza di una associazioneS+ ins/agg = sufficiente insorgenza e aggravamentoL ins/S+ agg = limitata insorgenza/sufficiente

aggravamentoL ins/agg = limitata insorgenza e aggravamento* = evidenza “sufficiente” o “limitata”** = non applicabile

Legend of evaluation of evidenceS+ = sufficient to infer the presence

of causal association (+ indicates thatincreased exposure implies increased risk)

L = limited but not sufficient to inferthe presence of causal association

I = inadequate to infer the presenceor the absence of a causal association

S+ ins/agg = sufficient onset and worseningL ins/S+ agg = limited onset/sufficient worseningL ins/agg = limited onset and worsening* = Sufficient or Limited evidence** = not applicable

LegendaOSS: osservatiSMR: rapporto standardizzato di mortalità; riferimento: RegioneSMR ID: rapporto standardizzato di mortalità basato sull’indice di deprivazione socioeconomica; rif: Regione.IC 90%: intervalli di confidenza al 90%

LegendOSS: observedSMR: standardized mortality ratio; regional referenceSMR ID: standardized mortality ratio, adjusted deprivation index ; regional referenceIC 90%: 90% confidence interval

menti di dati personali per scopi statistici e scientifici,3 per li-mitare il rischio di identificazione individuale.

DATABASE E STRUMENTI INFORMATICIIl database della mortalità italiana, messo a punto dall’Uf-ficio di statistica dell’Istituto superiore di sanità, e il suo in-terfacciamento con il software PATED (Procedura per ana-lisi territoriali di epidemiologia descrittiva4), hanno resopossibile l’estrazione e il calcolo dei dati e degli indicatoridescritti. Le elaborazioni hanno generato circa 15 000 car-telle contenenti più di 300 000 file. Si è reso pertanto ne-cessario lo sviluppo di un software ad hoc in grado diestrarre in modo automatico i file di interesse da ciascunacartella (in formato Microsoft Excel), trascriverne il conte-nuto in un database (in formato Microsoft Access), ag-giungere a ogni record gli identificativi di SIN e causa di de-cesso prelevabili dal file name degli output di PATED edescludere dal processo righe non pertinenti.Alle sei tabelle principali del database (uomini, donne e to-tali, con e senza indice di deprivazione) sono state affiancatele tabelle descrittive delle cause di morte, dei siti, dei Comunie delle classi di età. Alle tabelle relative all’insieme “uominipiù donne” è stato aggiunto un campo, anch’esso valorizzato

automaticamente in fase di import, per rappresentare laclasse di età (1: 0-120 anni, 2: <1 anno, 3: 0-14 anni).Un’ulteriore specifica del software ha consentito di espor-tare le tabelle riepilogative per genere e sito (o Comune) informato Microsoft Excel o in formato PDF. L’implementa-zione di questo metodo permette inoltre, mediante l’inputmanuale in una casella di testo, la selezione del numero mi-nimo di casi visualizzabili negli output, al fine di garantirela riservatezza del dato.L’interfaccia utente e la logica applicativa sono state svi-luppate in C#. Nell’allegato A, disponibile sul sito web diEpidemiologia e Prevenzione (www.epiprev.it), sono riportatialcuni frammenti di codice relativi alle fasi di import e diexport dei dati.

RingraziamentiSi ringrazia la dott.ssa Laura Grisotto per la messa a puntodell’Indice di deprivazione per il Progetto SENTIERI.

AcknowledgementsThe authors wish to thank dr. Laura Grisotto for hercontribution in the construction of the Deprivation indexfor SENTIERI Project.





Sottogruppi di classe di età (0-0; 0-14) Esposizioni Altre esposizioniambientalinel SIN*

Causa OSS SMR (IC90%) SMR ID (IC90%) inquinamento fumo fumo alcol occupazionedell’aria attivo passivo

alcune condizioni 6 94 (41-186) 89 (39-176) C, P&R, D L ** S+ I Imorbose di origineperinatale (0-1)

asma (0-14) <3 - - C, P&R L ins / S+ agg ** S+ ins / agg ** **

Tabella 5. Esempio del SIN “Laghi di Mantova e polo chimico”: cause con evidenza a priori Sufficiente o Limitata di associazione con le esposizioni ambientali, classidi età 0-1 e 0-14.

Table 5. Example of IPS “Laghi di Mantova e polo chimico”: causes of death with a priori Sufficient or Limited evidence of association with environmental exposures,age classes 0-1 and 0-14.

1. Grisotto L, Catelan D, Lagazio C, Biggeri A. Uso dell’indice di de-privazione materiale in epidemiologia descrittiva. In: Comba P,Bianchi F, Iavarone I, Pirastu R. Impatto sulla salute dei siti inqui-nati: metodi e strumenti per la ricerca e le valutazioni. RapportiIstisan (07/50). Istituto superiore di sanità, Roma 2007.

2. Pirastu R, Ancona C, Iavarone I, Mitis F, Zona A, Comba P, SENTIERIWorking group. SENTIERI Project. Mortality study of residents in

Italian polluted sites: evaluation of the epidemiological evidence.Epidemiol Prev 2010; 5-6 (Suppl. 3): 1-96.

3. Garante privacy-provvedimento 30.6.2004. Codice di deontologiae di buona condotta per i trattamenti di dati personali a scopi sta-tistici e scientifici. Gazzetta Ufficiale n.190 del 14.08.2004. Sup-plemento ordinario n. 141.

4. www.ccm-network.it/prg_area4_dati_epidemiologici_valorizzazione_iss








aggravamentoL ins/agg = limitata insorgenza e aggravamento* = evidenza “sufficiente” o “limitata”** = non applicabile





S+ ins/agg = sufficient onset and worseningL ins/S+ agg = limited onset/sufficient worseningL ins/agg = limited onset and worsening* = Sufficient or Limited evidence** = not applicable


Capitolo 4

Risultati dell’analisi della mortalitànel Progetto SENTIERIMortality results in SENTIERI ProjectPirastu R,1 Zona A,2 Ancona C,3 Bruno C,2 Fano V,4 Fazzo L,2 Iavarone I,2 Minichilli F,5 Mitis F,6

Pasetto R,2 Comba P2

RiassuntoLa presenza di amianto (o di fibre asbestiformi a Biancavilla) è stata la motivazione esclusiva peril riconoscimento di sei SIN (Balangero, Emarese, Casale Monferrato, Broni, Bari-Fibronit e Bian-cavilla). In tutti questi siti (con l’esclusione di Emarese) si sono osservati incrementi della mortalitàper tumore maligno della pleura e in quattro siti i dati sono coerenti in entrambi i generi. In altrisei siti, dove erano presenti altre sorgenti di inquinamento oltre all’amianto, la mortalità pertumore maligno della pleura è in eccesso in entrambi i generi a Pitelli, Massa Carrara, Priolo e nella“Area del litorale vesuviano”. Nel periodo 1995-2002 nell’insieme dei dodici siti contaminati daamianto sono stati osservati un totale di 416 casi di tumore maligno della pleura in eccessorispetto alle attese.Nei siti nei quali gli incrementi di mortalità riguardano patologie con eziologia multifattoriale, e siè in presenza di siti industriali con molteplici ed eterogenee sorgenti emissive (talvolta anche adia-centi ad aree urbane a forte antropizzazione), rapportare il profilo di mortalità a specifici scenari diesposizione a fattori di rischio ambientali può risultare complesso. Tuttavia, in SENTIERI è stato pos-sibile, in alcuni casi, attribuire un ruolo eziologico all’esposizione ambientale associata alle emissionidi impianti specifici (raffinerie, poli petrolchimici e industrie metallurgiche). Tale attribuzione vienerafforzata dalla presenza di eccessi di rischio in entrambi i generi e in diverse classi di età, fattori checonsentono di escludere ragionevolmente un ruolo centrale delle esposizioni professionali.Per esempio, per gli incrementi di mortalità per tumore polmonare e malattie respiratorie non tumo-rali, a Gela e Porto Torres è stato suggerito un ruolo delle emissioni di raffinerie e poli petrolchimici,a Taranto e nel Sulcis-Iglesiente-Guspinese un ruolo delle emissioni degli stabilimenti metallurgici.Negli eccessi di mortalità per malformazioni congenite e condizioni morbose perinatali è stato valu-tato possibile un ruolo eziologico dell’inquinamento ambientale a Massa Carrara, FalconaraMarittima, Milazzo e Porto Torres. Per le insufficienze renali, un ruolo causale di metalli pesanti, IPAe composti alogenati è stato ipotizzato a Massa Carrara, Piombino, Orbetello, nel basso bacino delfiume Chienti e nel Sulcis-Iglesiente-Guspinese. Incrementi per malattie neurologiche, per le qualiè sospettato un ruolo eziologico di piombo, mercurio e solventi organoalogenati, sono stati osser-vati rispettivamente a Trento Nord, Grado e Marano e nel “Basso bacino del fiume Chienti”.L’incremento dei linfomi non-Hodgkin a Brescia è stato messo in relazione con la contaminazionediffusa da PCB.Ulteriori elementi di interesse sono forniti dalle stime globali della mortalità nei siti oggetto delProgetto SENTIERI.Procedure e risultati della valutazione a priori dell’evidenza epidemiologica di associazione tra le causeanalizzate e le esposizioni completate in SENTIERI sono riportate in dettaglio nel Supplemento dedi-cato al Progetto pubblicato nel 2010 da Epidemiologia & Prevenzione. In particolare, è emerso che lamortalità nell’insieme dei SIN, per le cause di morte con evidenza a priori Sufficiente o Limitata per leesposizioni ambientali presenti supera l’atteso, con un SMR di 115.8 per gli uomini (IC 90% 114.4-

1Dipartimento biologiae biotecnologie

Charles Darwin, SapienzaUniversità di Roma


primaria, Istituto superioredi sanità, Roma3Dipartimento

di epidemiologiadel Servizio sanitario

regionale, Regione Lazio4Dipartimento

di epidemiologia,Azienda USL RME, Roma

5Istitutodi fisiologia clinica,

Sezione di epidemiologia,Consiglio nazionaledelle ricerche, Pisa

6World HealthOrganization Regional

Office for Europe,Rome, Italy

CorrispondenzaRoberta Pirastu

[email protected]

WWW.EPIPREV.IT



4/Risultati dell’analisi della mortalità anno 35 (5-6) settembre-dicembre 2011 • Suppl. 4e&p

30

117.2; 2 439 decessi in eccesso) e 114.4 per le donne (IC 90% 112.4-116.5; 1 069 decessi in eccesso). Tale sovramortalità siriscontra anche estendendo l’analisi a tutte le cause di morte, cioè non solo quelle con evidenza a priori Sufficiente o Limitata:il totale dei decessi, per uomini e donne, è di 403 692, in eccesso dell’atteso di 9 969 casi (SMR 102.5; IC 90% 102.3-102.8),con una media di oltre 1 200 casi annui.

Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) Suppl. 4: 29-152Parole chiave: siti inquinati, tumore maligno della pleura, tumore del polmone, malattie respiratorie, malformazioni congenite, insufficienza renale, malattie

neurologiche, Italia

AbstractSENTIERI Project (Mortality study of residents in Italian polluted sites) studies mortality of residents in 44 sites of nationalinterest for environmental remediation (Italian polluted sites, IPS). The epidemiological evidence of the causal associationbetween causes of death and exposures was a priori classified into one of these three categories: Sufficient (S), Limited(L) and Inadequate (I). In these sites various environmental exposures are present. Asbestos (or asbestiform fibres as inBiancavilla) has been the motivation for defining six sites as IPSs (Balangero, Emarese, Casale Monferrato, Broni, Bari-Fibronit, Biancavilla). In five of these, increases in malignant neoplasm or pleura mortality are detected; in four of them,results are consistent in both genders. In six other sites (Pitelli, Massa Carrara, Aree del Litorale Vesuviano, Tito, “Areeindustriali della Val Basento”, Priolo), where other sources of environmental pollution in addition to asbestos are reported,mortality from malignant neoplasm of pleura is increased in both genders in Pitelli, Massa Carrara, Priolo, “Litorale vesu-viano”. In the time span 1995-2002, a total of 416 extra cases of malignant neoplasm of pleura are detected in the twelveasbestos-polluted sites.Asbestos and pleural neoplasm represent an unique case. Unlike mesothelioma, most causes of death analyzed in SENTIERIhave multifactorial etiology; furthermore, in most IPSs multiple sources of different pollutants are present, sometimes con-currently with air pollution from urban areas: in these cases, drawing conclusions on the association between environmentalexposures and specific health outcomes might be complicated.Notwithstanding these difficulties, in a number of cases an etiological role could be attributed to some environmental expo-sures. The attribution could be possible on the basis of increases observed in both genders and in different age classes, andthe exclusion of a major role of occupational exposures was thus allowed. For example, a role of emissions from refineriesand petrochemical plants was hypothesized for the observed increases in mortality from lung cancer and respiratory diseasesin Gela and Porto Torres; a role of emissions from metal industries was suggested to explain increased mortality from respi-ratory diseases in Taranto and in Sulcis-Iglesiente-Guspinese. An etiological role of air pollution in the raise in congenitalanomalies and perinatal disorders was suggested in Falconara Marittima, Massa-Carrara, Milazzo and Porto Torres. A causalrole of heavy metals, PAH’s and halogenated compounds was suspected for mortality from renal failure in Massa Carrara,Piombino, Orbetello, “Basso bacino del fiume Chienti” and Sulcis-Iglesiente-Guspinese. In Trento-Nord, Grado and Marano,and “Basso bacino del fiume Chienti” increases in neurological diseases, for which an etiological role of lead, mercury andorganohalogenated solvents is possible, were reported. The increase for non-Hodgkin lymphomas in Brescia was associatedwith the widespread PCB pollution.Mortality for causes of death with a priori Sufficient or Limited evidence of association with the environmental exposureexceeds the expected figures, with a SMR of 115.8% for men (90% IC 114.4-117.2; 2 439 extra deaths) and 114.4% forwomen (90% CI 112.4-116.5; 1 069 extra deaths). These excesses are also observed when analysis is extended to all thecauses of death (i.e. with no restriction to the ones with a priori Sufficient or Limited evidence): for a total of 403 692deaths (both men and women), an excess of 9 969 deaths is observed, with an average of about 1 200 extra deaths peryear. Most of these excesses are observed in IPSs located in Southern and Central Italy.The procedures and results of the evidence evaluation are presented in a 2010 Supplement of Epidemiologia & Preven-zione devoted to SENTIERI.

Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) Suppl. 4: 29-152Keywords: polluted sites, pleural neoplasm, lung cancer, respiratory disease, congenital anomalies, renal diseases, neurologic diseases, Italy

PREMESSAIl presente Capitolo contiene i risultati del ProgettoSENTIERI per ognuno dei 44 siti considerati.Gli obiettivi e la metodologia sono stati dettagliatamentedescritti nei Capitoli 1, 2 e 3.Nel Capitolo 5 verranno fornite stime globali del caricodi mortalità nell’insieme dei SIN, che costituiscono ilcontesto nel quale situare i dati relativi a i singoli SIN.

IL PROCESSO DI COSTRUZIONE DELLESCHEDELa stesura della scheda utilizzata al fine di presentare ecommentare i risultati dell’analisi di mortalità per ogniSIN è frutto di una serie di passaggi finalizzati a garan-tire uniformità e completezza della presentazione e deicommenti.Il GdL SENTIERI è composto da 32 membri (si vedaGruppo di lavoro SENTIERI, pg. 16), 18 dei quali epi-demiologi che, organizzati in sottogruppi e coordinatidal sottogruppo ISS (5 epidemiologi), hanno curato ipassaggi descritti di seguito.Il sottogruppo ISS ha messo a punto gli schemi di pre-sentazione e commento dei risultati. Il primo includevale tabelle 1, 2 e 3, per la costruzione delle quali sirimanda alla Guida per la lettura (pg. 14). Lo schema dicommento dei risultati ha previsto che, per ogni SIN,siano stati presi in considerazione gli studi precedenticondotti nell’area di carattere epidemiologico (geograficie analitici), di biomonitoraggio umano e di inquina-mento ambientale; lo schema suggeriva di commentarel’eventuale ruolo della componente occupazionale e diformulare alcune considerazioni conclusive.Entrambi gli schemi e i risultati dell’analisi della morta-lità sono stati inviati a un sottogruppo di 10 epidemiologi,ciascuno dei quali ha curato la stesura delle schede per 2 opiù SIN. Le schede redatte sono state quindi restituite alsottogruppo ISS.Il sottogruppo ISS ha inviato a un sottogruppo di 7 epi-demiologi le schede compilate, unitamente a una check-list(griglia) di controllo per la successiva discussione in sedutaplenaria del lavoro svolto. La griglia era finalizzata a con-trollare la presenza degli elementi previsti negli schemi dipresentazione e di commento, come anche un elenco diaspetti sanitari, ambientali occupazionali, epidemiologicio sociali da inserire nei commenti conclusivi di ogni SIN.Per i 44 SIN la griglia compilata è stata restituita al sotto-gruppo ISS.Durante una riunione plenaria un sottogruppo di 13 epi-demiologi ha esaminato, per ogni SIN, la rispondenzadella scheda agli elementi previsti nella griglia. Per ogniSIN è stata preparata una lista di modifiche puntuali.Sono state inoltre concordati alcuni commenti conclusivirelativi ai singoli SIN e, quando possibile, formulate rac-comandazioni per ulteriori indagini o approfondimenticonoscitivi.

L’insieme delle indicazioni raccolte in seduta plenaria èstato restituito dal sottogruppo ISS ai 10 epidemiologi cheavevano materialmente preparato le schede.Le raccomandazioni generali si riferivano ad aspetti for-mali (es: indicare nelle tabelle le cause in manieraconforme alla classificazione ICD; commentare le tabelle1, 2 e 3 in sequenza; utilizzare sempre i termini “uomini”,“donne” e non “maschi”, “femmine”) o sostanziali, qualeper esempio l’indicazione che, nel caso in cui l’autoreavesse avuto elementi personali di conoscenza del sitocomunque motivati, potessero essere riportati e com-mentati risultati anche per cause di morte non previstenelle tabelle 1-3.Le raccomandazioni contenevano anche avvertenze lingui-stiche, quali quella che gli incrementi e le riduzioni degliSMR andassero sempre riportati rispettivamente comeeccessi e difetti e che questi non dovessero essere graduati(lieve, medio ecc.); sempre in questo ambito sono statielencati affermazioni e termini da non utilizzare: “non pre-occupante”, “non desta preoccupazione”, “allarmante”, “èrassicurante”, “non compromesso”, “compromesso”, “didifficile lettura”, “non è da escludere”.Anche le indicazioni puntuali di modifiche per ogni sitoriguardavano aspetti formali o editoriali (es: i commentialla tabella 2 devono precedere quelli della tabella 3; nellatabella 3 manca l’etichetta “S” nella colonna “esposizione”nei SIN) e sostanziali (es: l’affermazione finale “nonmostra un quadro di compromissione” contrasta con icommenti ai dati presenti in precedenza nel testo; esplici-tare che il tumore della pleura è in relazione a esposizioneprofessionale e ambientale).Le schede modificate secondo quanto specificato nelleraccomandazioni generali e nelle indicazioni puntuali dimodifiche sono state restituite al sottogruppo ISS che haverificato la completezza del lavoro di revisione alla lucedi quanto emerso nelle fasi sopra dettagliate.Le schede contenute in questo Capitolo sono il risultatodel processo descritto.

PRESENTAZIONE DEI DATI DI MORTALITÀ:IL SIGNIFICATO DELLE TABELLEPer ogni SIN la tabella 1 mostra i dati relativi alla morta-lità per grandi gruppi di cause, le tabelle 2 e 3 riportano irisultati della mortalità per le cause associate con un livellodi evidenza Limitato o Sufficiente alle esposizioni ambien-tali presenti nel sito.In particolare, la tabella 3 contiene i risultati relativi amalformazioni congenite in tutte le classi di età, condi-zioni morbose di origine perinatale (0-1 anno), malattierespiratorie acute (0-14 anni) e asma (0-14 anni). Alcunedi queste cause sono di diagnosi incerta o incompleta,come le malformazioni congenite o le condizioni perina-tali; per le malattie respiratorie acute e l’asma la prevalenzasarebbe una migliore stima del rischio. Queste considera-zioni sulla tabella 3, insieme all’esiguità dei decessi



4/Risultati dell’analisi della mortalità

osservati, sia per la restrizione di età sia per il breveperiodo di osservazione (1995-2002), hanno consentitodi formulare ipotesi interpretative e commenti ai risultatisolo in alcuni casi.Il GdL SENTIERI ritiene comunque che i risultati deisingoli SIN siano il livello di osservazione da privilegiare

al fine di formulare e saggiare specifiche ipotesi eziologi-che fondate sulle valutazioni a priori e sull’esame dei datiqui riportati.La rilevanza dei dati qui presentati in termini di sanitàpubblica e di individuazione delle priorità per la ricercaviene discussa nel Capitolo 6.




INDICE DELLE SCHEDEpag.

AREE DEL LITORALE VESUVIANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33AREE INDUSTRIALI DI PORTO TORRES (SS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36AREE INDUSTRIALI DELLA VAL BASENTO (MT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39BALANGERO (TO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41BARI-FIBRONIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43BASSO BACINO DEL FIUME CHIENTI (MC-AP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45BACINO IDROGRAFICO DEL FIUME SACCO (RM-FR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48BIANCAVILLA (CT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52BOLZANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54BRESCIA-CAFFARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56BRINDISI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59BRONI (PV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62CASALE MONFERRATO (AL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64CROTONE - CASSANO - CERCHIARA (CS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66CERRO AL LAMBRO (MI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69CENGIO (SV) E SALICETO (AL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70COGOLETO - STOPPANI (GE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73EMARESE (AO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75FALCONARA MARITTIMA (AN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77FIDENZA (PR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80GELA (CL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82LITORALE DOMIZIO FLEGREO E AGRO AVERSANO (CE-NA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86LAGUNA DI GRADO E MARANO (UD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89LIVORNO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92LAGHI DI MANTOVA E POLO CHIMICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95MANFREDONIA (FG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98MILAZZO (ME) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100MASSA E CARRARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103ORBETELLO (EX-SITOCO) (GR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107PIOMBINO (LI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110PIOLTELLO RODANO (MI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113PIOLTELLO RODANO (MI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115PIEVE VERGONTE (VCO) (Verbania, Cusio, Ossola) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118PRIOLO (SR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121SASSUOLO (MO) - SCANDIANO (RE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124SERRAVALLE SCRIVIA (AL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126SESTO SAN GIOVANNI (MI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128SULCIS-IGLESIENTE-GUSPINESE (CA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130TARANTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134TERNI PAPIGNO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139TITO (PZ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141TRENTO NORD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143TRIESTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146VENEZIA (Porto Marghera) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Le schede relative ai 44 SIN sono presentate seguendo l’ordine alfabetico.

Il SIN “Aree del litorale vesuviano” è costituito da 11 Comuni(vedi tabella a pg 10), con una popolazione complessiva di462 322 abitanti al Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN elenca la presenza dellefonti di esposizione: amianto e discariche, esposizioni am-bientali indicate in SENTIERI come A e D.

Risultati di SENTIERII dati di mortalità mostrano eccessi per le malattie degli ap-parati digerente e genitourinario negli uomini e nelle donne.In assenza di correzione per indice di deprivazione (ID) nelledonne vi è un eccesso per tutte le cause e per tutti i tumori.Negli uomini è presente un difetto di mortalità per malat-tie del sistema circolatorio, che nelle donne si evidenziadopo correzione per ID (tabella 1).Per le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenzaSufficiente o Limitata di associazione con le fonti di esposi-zioni ambientali nel SIN, elencate nelle tabelle 2 e 3, il tu-more della pleura è in eccesso in entrambi i generi. Negli uo-mini il tumore del polmone risulta in eccesso nella stimanon corretta.La mortalità nel primo anno di vita per condizioni perina-tali è in difetto (tabella 3).

Precedenti studiL’area a rischio ambientale di Napoli, costituita da 90 Co-muni della provincia di Napoli, incluso il capoluogo, e dadue della provincia di Avellino, è stata oggetto di indaginenel rapporto sulle aree a rischio ambientale;1 essa non è so-vrapponibile a quella del SIN in esame.Gli 11 Comuni del SIN sono inclusi nei 196 Comuni og-getto di diversi studi geografici sul possibile impatto sani-tario dei rifiuti svolti nelle province di Napoli e Caserta.Comba et al.2 riportano i rapporti standardizzati di morta-lità comunali, rispetto ai tassi regionali (anni 1994-2001).Alcuni dei Comuni del SIN hanno mostrato eccessi signi-ficativi della mortalità per tutte le cause e per tutti i tumori;in singoli Comuni sono stati osservati eccessi della morta-

lità per il tumore del polmone, dello stomaco e della vescicanegli uomini e per tumore del fegato in entrambi i generi.Nell’analisi dei cluster spaziali nessun Comune del SIN ve-suviano risulta incluso in cluster significativi di mortalità.3

Martuzzi et al.4 riportano l’analisi di regressione di Poissonrelativa alla mortalità per tumori e alla prevalenza di mal-formazioni dei 196 Comuni delle Province di Napoli e Ca-serta utilizzando un indicatore comunale di esposizione arifiuti pericolosi descritto in dettaglio in Musmeci et al.5

L’analisi di correlazione tra la mortalità e l’esposizione a ri-fiuti ha utilizzato classi comunali del valore dell’indicatoredi esposizione e pertanto i risultati non sono applicabili aisingoli Comuni. I risultati hanno mostrato un trend di in-cremento del rischio all’aumentare del valore dell’indica-tore di esposizione a rifiuti per tutte le cause, per tutti itumori e per tumore epatico in entrambi i generi, per il tu-more polmonare e dello stomaco nei soli uomini. Il trendè positivo anche per le malformazioni congenite del tratto



AREE DEL LITORALE VESUVIANO

Causa Uomini Donne


tutte le cause 15 165 100 (98-101) 97 (96-98) 14 747 103 (102-105) 100 (99-102)

tutti i tumori 4 684 102 (100-104) 98 (96-100) 3 208 104 (101-107) 101 (98-104)


malattie dell’apparato respiratorio 1 215 105 (100-110) 101 (96-106) 692 106 (99-113) 101 (94-107)

malattie dell’apparato digerente 1 067 116 (110-122) 108 (102-113) 1 116 132 (126-139) 120 (115-127)

malattie dell’apparato genitourinario 285 119 (108-131) 113 (102-125) 304 128 (116-141) 119 (108-131)

Tabella 1. Mortalità per le principali cause di morte. Numero di casi osservati (OSS), rapporto standardizzato di mortalità grezzo (SMR) e corretto per deprivazione(SMR ID); IC 90%: intervalli di confidenza al 90%; riferimento regionale (1995-2002). Uomini e donne.

Table 1.Mortality for the main causes of death. Number of observed cases (OSS), standardized mortality ratio crude (SMR) and adjusted for deprivation (SMR ID); IC 90%:confidence interval; regional reference (1995-2002). Males and females.


4/Risultati dell’analisi della mortalità del Progetto SENTIERI anno 35 (5-6) settembre-dicembre 2011 • Suppl. 4e&p

respiratorio per le sole donne e, solo tra gli uomini, per l’ap-parato digerente e la cirrosi epatica.7

Considerazioni conclusiveNel commentare i risultati di questo SIN occorre tenereconto di un problema specifico: questo SIN è caratterizzato,oltre che da numerose discariche, anche dalla presenza di sitidi smaltimento illegale e di combustione di rifiuti sia urbanisia pericolosi. La valutazione a priori dell’evidenza di SEN-TIERI8 si basa su revisioni relative alla residenza in prossi-mità di discariche di rifiuti urbani e industriali, e non di siti

interno dell’apparato urogenitale.4 Nessuno dei 196 Co-muni era incluso nella classe a maggior pressione ambien-tale da rifiuti, quattro erano nella classe immediatamenteinferiore (Boscoreale, Boscotrecase, Torre Annunziata eTorre del Greco).6

Un’analisi di cluster nei 196 Comuni delle province di Na-poli e Caserta (1994-2001) corretta per deprivazione ha ri-levato, di 15 cluster significativi, 11 che includevano aree aelevata pressione per rifiuti con incrementi di rischio perdiabete, apparato circolatorio, infarto miocardico acuto,malattie cerebrovascolari per uomini e donne, per l’apparato

Causa Uomini Donne Esposizioni Altre esposizioniambientalinel SIN*


tumore 1526 105 98 248 99 93 A S+ S+ S+ I S+della trachea, (101-110) (94-103) (89-110) (83-103)dei bronchie del polmone

tumore 49 174 153 23 159 140 A L ** ** ** S+della pleura (135-221) (119-195) (109-225) (96-199)

tumore >3 111 95 97 A I I ** I S+dell’ovaio (80-111) (82-114)e degli altriannessi uterini

Tabella 2. Numero di casi osservati (OSS), rapporto standardizzato di mortalità grezzo (SMR) e corretto per deprivazione (SMR ID); IC 90%: intervalli di confidenza al90%; riferimento regionale (1995-2002). Uomini e donne. Cause con evidenza di associazione con le esposizioni ambientali Sufficiente o Limitata.

Table 2. Number of observed cases (OSS), standardized mortality ratio crude (SMR) and adjusted for deprivation (SMR ID); IC 90%: confidence interval; regional refe-rence (1995-2002). Males and females. Causes with Sufficient or Limited evidence of association with environmental exposures.

Causa Esposizioni Altre esposizioni(classi di età) ambientali

nel SIN*

OSS SMR SMR ID inquinamento fumo fumo alcol occupazione(IC 90%) (IC 90%) dell’aria attivo passivo

malformazioni congenite 119 99 (85-116) 102 (87-119) D I ** L L I(tutte le età)

alcune condizioni 122 74 (63-86) 76 (65-89) D L ** S+ I Imorbose di origineperinatale (0-1)

Tabella 3. Numero di casi osservati (OSS), rapporto standardizzato di mortalità grezzo (SMR) e corretto per deprivazione (SMR ID; IC 90%: intervalli di confidenza al 90%),riferimento regionale (1995-2002). Totale uomini e donne. Cause con evidenza Sufficiente o Limitata di associazione con le esposizioni ambientali.

Table 3. Number of observed cases (OSS), standardized mortality ratio crude (SMR) and adjusted for deprivation (SMR ID); IC 90%: confidence interval; regional reference(1995-2002). Males and females. Causes with Sufficient or Limited evidence of association with environmental exposures.







aggravamentoL ins/agg = limitata insorgenza e aggravamento* = evidenza sufficiente o limitata** = non applicabile





S+ ins/agg = sufficient onset and worseningL ins/S+ agg = limited onset/sufficient worseningL ins/agg = limited onset and worsening* = sufficient or limited evidence** = not applicable



di sversamenti e combustioni illegali.9 Quest’ultimo puntoè stato trattato negli studi epidemiologici sull’impatto sani-tario del ciclo dei rifiuti in Campania,4,10 ai quali si rinvia peruna trattazione più ampia. In questa sede interessa segnalareche la peculiarietà della situazione ambientale campana haindotto gli autori di questi studi a considerare come ipotesia priori di interesse eziologico le patologie associate alla re-sidenza in prossimità sia di discariche, sia di inceneritori.9,11,12

Nel SIN risultano in eccesso la mortalità per tutte le causee per tutti i tumori solo fra le donne, nella stima non ag-giustata per ID. Entrambe le cause nello studio di Martuzziet al.4 hanno fatto registrare una correlazione positiva conl’esposizione a rifiuti nell’area. La mortalità per malattie del-l’apparato digerente e genitourinario mostra eccessi in en-trambi i generi. E’ stato recentemente riportato un eccessodi mortalità per malattie dell’apparato digerente in prossi-mità della discarica di rifiuti tossici di Love Canal (StatiUniti).12

Per quanto riguarda le cause che non rispondono ai criteriadottati nelle tabelle 2 e 3 si osservano eccessi per il tumoredel fegato [uomini: SMR=114 (IC 90% 102-127); SMRID=100 (90-112); donne: SMR=149 (129-170), SMRID=131 (114-150)], coerentemente con quanto riportatoin singoli studi per la prossimità con discariche.13,14 Nel-l’articolo di Martuzzi et al.4 il tumore epatico ha mostratouna correlazione positiva con l’indicatore di esposizione a ri-fiuti, così come il tumore del polmone, anch’esso in eccessotra gli uomini (tabella 2). Nessun Comune del SIN era in-cluso nella classe a maggior pressione ambientale da rifiuti,quattro erano nella classe immediatamente inferiore (Bo-scoreale, Boscotrecase, Torre Annunziata eTorre del Greco).5

Per quanto concerne gli aumenti di rischio osservati per tu-more della pleura e per tumore del polmone, coerenti conla presenza di amianto indicato nei decreti istitutivi del SIN,è ragionevole ritenere che la componente occupazionale ab-bia giocato un ruolo importante, senza tuttavia poter esclu-dere ilcoinvolgimento della componente ambientale. Ilconsumo di alcol può, invece, aver giocato un ruolo nel de-terminare gli eccessi di mortalità per malattie dell’apparatodigerente.Alla luce dei risultati di SENTIERI e dell’insieme delle co-noscenze epidemiologiche relative al SIN, si raccomandanostudi per la valutazione dell’inquinamento ambientale pre-sente nell’area; indagini epidemiologiche con una compo-nente di analisi di biomonitoraggio della catena alimentare

in specifiche subaree potranno contribuire a una maggiorecomprensione dei fenomeni osservati.Si raccomanda, vista l’elevata attenzione della popolazionenell’area, di prevedere percorsi di comunicazioni con gli sta-keholder, compreso l’associazionismo presente sul territorio.

Bibliografia/References1. Martuzzi M, Mitis F, Biggeri A, Terracini B, Bertollini R. Environ-

ment and health status of the population in areas with high riskof environmental crisis in Italy. Epidemiol Prev 2002; 6 (Suppl):1-53.

2. Comba P, Bianchi F, Fazzo L et al. Health impact of waste man-agement Campania working group. Cancer mortality in an area ofCampania (Italy) characterized by multiple toxic dumping sites. AnnN Y Acad Sci 2006;1076; 449-61.

3. Fazzo L, Belli S, Minichilli F et al. Cluster analysis of mortality andmalformations in the Provinces of Naples and Caserta (CampaniaRegion). Annali ISS 2008; 44; 99-111.

4. Martuzzi M, Mitis F, Bianchi F, Minichilli F, Comba P, Fazzo L. Can-cer mortality and congenital anomalies in a region of Italy with in-tense environmental pressure due to waste. Occup Environ Med2009; 66; 725-32.

5. Musmeci L, Bellino M, Cicero MR, Falleni F, Piccardi A, Trinca S. Theimpact measure of solid waste management on health: the haz-ard index. Annali ISS 2010; 2010; 46; 293-98.

6. Dipartimento protezione civile. Trattamento dei rifiuti in Campania:impatto sulla salute umana. Studio di correlazione tra rischio am-bientale da rifiuti, mortalità e malformazioni congenite. 2007.www.protezionecivile.it/cms/attach/editor/rapportoRifiuti2/Studio_di_correlazione.pdf (ultima consultazione: 27.7.11).

7. Bianchi F, Minichilli F, Pizzuti R, Santoro M. Cluster analysis of mor-tality in an area of Campania Region (Italy), with Intense environ-mental pressure due to waste. Epidemiology 2009; 20(6): S85doi: 10.1097/01.ede.0000362965.78374.9b.

8. Pirastu R, Ancona C, Iavarone I, Mitis F, Zona A, Comba P; SENTIERIProject. Mortality study of residents in Italian polluted sites: eval-uation of the epidemiological evidence. Epidemiol Prev 2010; 5-6(Suppl 3): 1-96.

9. Porta D, Milani S, Lazzarino AI, Perucci CA, Forastiere F. Systemat-ic review of epidemiological studies on health effects associated withmanagement of solid waste. Environ Health 2009; 8: 60-??.

10. Fazzo L, De Santis M, Mitis F et al. Ecological studies of cancer in-cidence in an area interested by dumping waste sites in Campa-nia (Italy). Annali ISS 2011; 47: 181-191.

11. Franchini M, Rial M, Buiatti E, Bianchi F. Health effects of exposureto waste incinerator emissions: a review of epidemiological stud-ies. Annali ISS 2004; 40: 101-15.

12. Gensburg LJ, Pantea C, Fitzgerald E, Stark A, Hwang S-A, Kim N.Mortality among former Love Canal residents. Environ Health Per-spect 2009; 117:209–216.

13. Goldberg MS, al-Homsi N, Goulet L, Riberdy H. Incidence of can-cer among persons living near a municipal solid waste landfill sitein Montreal, Québec. Arch Environ Health 1995; 50: 416-24.

14. Goldberg MS, Siematycki J, Dewar R, Désy M, Riberdy H. Risks ofdeveloping cancer relative to living near a municipal solid waste land-fill site in Montreal, Quebec, Canada. Arch Environ Health 1999;54; 291-296.

Il SIN “Aree industriali di PortoTorres” è costituito da 2 Co-muni (vedi tabella a pg 10), con una popolazione com-plessiva di 141 793 abitanti al Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN elenca la presenza delleseguenti tipologie di impianti: chimico, petrolchimico, raf-fineria, centrale termoelettrica, area portuale e discariche,esposizioni ambientali indicate in SENTIERI come C, P&R,E, AP, D.

Risultati di SENTIERINel SIN è presente un eccesso per tutte le principali causedi morte incluse nella tabella 1.Per le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenzaSufficiente o Limitata di associazione con le fonti di espo-sizioni ambientali del SIN, elencate nelle tabelle 2 e 3, si os-serva, in entrambi i generi, un’aumentata mortalità per il tu-more del polmone, per le malattie dell’apparato respiratorioanche acute e per le malformazioni congenite.

Precedenti studiNello stabilimento petrolchimico di Porto Torres la coortedegli addetti alla produzione di monomero e sua polime-rizzazione, inclusi nello studio di coorte degli esposti a clo-ruro di vinile monomero in Italia, non è stata analizzata intermini di mortalità a causa della scarsa qualità dei dati di-sponibili.1 Successivamente la coorte dei dipendenti peralmeno 6 mesi nel petrolchimico di PortoTorres è stata stu-diata in termini di incidenza tumorale per il periodo 1990-2006. I risultati mostrano un’aumentata incidenza per tuttii tumori; i tumori del tessuto linfoematopoietico sono in ec-cesso tra gli addetti per almeno 20 anni alla produzione delcloruro di vinile monomero e polimero ma non tra gliesposti a benzene. Tra i lavoratori esposti ad asbesto è au-mentata l’incidenza per tumore della vescica ma non per tu-more della pleura.2 Per le altre cause che non rispondonoai criteri adottati per le tabelle 2 e 3 sia per gli uomini siaper le donne sono presenti eccessi per il tumore del fegato[uomini: SMR=159 (IC 90% 134-187); SMR ID=149

(126-176); donne: SMR=197 (156-246); SMR ID=188(149-235)] e la leucemia mieloide [uomini: SMR=155(110-212); SMR ID=167 (119-229); donne: SMR=125(76-195); SMR ID=134 (81-210)].Nel 2006 sono stati pubblicati i risultati dello studio geo-grafico relativo alla mortalità (1997-2001), ricoveri ospe-dalieri (2001-2003) e incidenza tumorale (1992-2002) neiresidenti nell’Area industriale di Porto Torres che includeva6 Comuni per un totale di 168 857 abitanti. In entrambi i




AREE INDUSTRIALI DI PORTO TORRES (SS)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 4 708 107 (104-109) 109 (106-111) 4 357 112 (109-115) 115 (112-117)

tutti i tumori 1 508 108 (104-113) 106 (102-111) 1 105 114 (109-120) 113 (107-119)



malattie dell’apparato digerente 309 118 (107-129) 120 (109-132) 226 118 (105-132) 122 (109-136)


























tumore 435 113 110 81 126 115 P&R, E S+ S+ S+ I S+della trachea, (104-122) (101-119) (104-152) (95-139)dei bronchie del polmone

tumore 6 84 73 <3 AP L ** ** ** S+della pleura (37-165) (32-144)

malattie 392 110 118 313 138 139 P&R, E L ins / S+ ins / L ins / S+ S+dell’apparato (101-120) (108-128) (126-152) (126-152) S+ agg agg aggrespiratorio

malattie 152 184 166 163 161 157 P&R, E S+ S+ L L Lrespiratorie acute (160-211) (144-190) (141-184) (137-179)

asma 6 48 57 12 90 100 C, P&R, E L ins / S+ ins / L ins / L S+(21-95) (25-112) (52-145) (58-162) S+ agg agg agg


nel SIN*


malformazioni congenite 38 140 138 P&R, D I ** L L I(tutte le età) (105-184) (103-181)

alcune condizioni 24 108 107 C, D L ** S+ I Imorbose di origine (74-152) (74-150)perinatale (0-1)

malattie respiratorie <3 P&R S+ ** S+ ** **acute (0-14)

asma (0-14) <3 C L ins / S+ agg ** S+ ins /agg ** **

generi sono stati osservati eccessi di mortalità per tutte lecause, le malattie dell’apparato digerente, i tumori malignie il tumore del fegato; per le malattie respiratorie l’aumentoè osservato nelle sole donne. Per i dati di prevalenza basatisui ricoverati (tutte le diagnosi) si trovano eccessi signifi-cativi per tumore del fegato, tumore polmonare e tumoredella prostata. L’incidenza del Registro tumori sassarese hamostrato, sia negli uomini sia nelle donne, aumenti pertutti i tumori maligni e tumore del colon, fegato e pol-mone.3 L’occupazione può avere avuto un ruolo in alcunidegli eccessi osservati nel SIN di Porto Torres. E’ questo ilcaso del tumore del polmone, per il quale l’evidenza epi-demiologica suggerisce un possibile ruolo dell’impiego inattività produttive presenti nel SIN quali impianti chimicie petrolchimici e raffinazione del petrolio4,5,6,7 e industriechimiche di sintesi, formulazione, estrazione e applicazionedi prodotti chimici.8

L’eccesso di mortalità osservato per il tumore del fegato èin accordo con l’aumento di rischio suggerito per l’impiegonella raffinazione del petrolio.9 Per il caso specifico del-l’esposizione a cloruro di vinile monomero (CVM), la piùrecente valutazione della IARC conclude per l’esistenza diuna relazione causale del CVM con l’angiosarcoma epaticoe con il carcinoma epatocellulare.10 All’eccesso di mortalitàper tumore della vescica, più evidente tra gli uomini, puòavere contribuito l’esposizione occupazionale, in conside-razione della presenza nel SIN di un’azienda chimica8 e diun impianto petrolchimico, attività per l’impiego nellaquale una recente metanalisi ha misurato un eccesso di circail 40%.11

SENTIERI ha valutato come Sufficiente l’evidenza del-l’associazione tra l’occupazione nel suo insieme e il tu-more del polmone, del fegato, della vescica, come anche perle malattie dell’apparato respiratorio.12

Considerazioni conclusiveAgli eccessi osservati per il tumore del polmone e le malattierespiratorie, oltre all’occupazione possono avere contri-buito l’inquinamento dell’aria e il fumo, per i quali l’evi-denza a priori di associazione formulata in SENTIERI è diSufficiente. Agli eccessi per il tumore del fegato, della ve-scica e per la leucemia un contributo può essere stato



quello del fumo, per il fegato anche dell’alcol, tutte asso-ciazioni con una valutazione di Sufficiente in SENTIERI.13

Per la maggior parte delle cause di morte elencate nei pre-cedenti paragrafi gli eccessi sono presenti sia in assenza siain presenza di correzione per deprivazione.Alla luce dei risultati di SENTIERI e dell’insieme delle co-noscenze epidemiologiche relative al SIN si raccomanda laconduzione di indagini di prevalenza della malattie respi-ratorie in bambini e adulti e l’analisi di fattibilità di una co-orte residenziale nel comune di Porto Torres.

Bibliografia/References1. Pirastu R, Belli S, Bruno C et al. The mortality among the makers

of vinyl chloride in Italy. Med Lav 1991; 82: 388-423.2. Budroni M, Sechi O, Cesaraccio R et al. Cancer incidence among

petrochemical workers in the Porto Torres industrial area, 1990-2006. Med Lav 2010; 101: 189-98.

3. Biggeri A, Lagazio C, Catelan D, Pirastu R, Casson F, Terracini B.Report on health status of residents in areas with industrial,mining or military sites in Sardinia, Italy. Epidemiol Prev 2006; 1(Suppl 1); 5-95.

4. Boffetta P, Jourenkova N, Gustavsson P. Cancer risk from occu-pational and environmental exposure to polycyclic aromatic hy-drocarbons. Cancer Causes Control 1997; 8: 444-72.

5. Rosamilia K, Wong O, Raabe GK. A case-control study of lungcancer among refinery workers. J Occup Environ Med 1999; 41:1091-103.

6. Lo Presti E, Sperati A, Rapiti E, Di Domenicantonio R, Forastiere F,Perucci CA. Cause of death among workers of a refinery in Rome.Med Lav 2001; 92: 327-37.

7. Bertazzi PA, Pesatori AC, Zocchetti C, Latocca R. Mortality studyof cancer risk among oil refinery workers. Int Arch Occup EnvironHealth 1989; 61: 261-70.

8. Greenberg RS, Mandel JS, Pastides H, Britton NL, Rudenko L, StarrTB. A meta-analysis of cohort studies describing mortality and can-cer incidence among chemical workers in the United States andwestern Europe. Epidemiology 2001; 12: 727-40.

9. Wong O, Raabe GK. A critical review of cancer epidemiology inthe petroleum industry, with a meta-analysis of a combined data-base of more than 350,000 workers. Regul Toxicol Pharmacol 2000;32: 78-98.

10. Grosse Y, Baan R, Straif K et al. Carcinogenicity of 1,3-butadiene,ethylene oxide, vinyl chloride, vinyl fluoride, and vinyl bromide.Lancet Oncol 2007; 8: 679-80.

11. Baena AV, Allam MF, Díaz-Molina C, Del Castillo AS, Abdel-Rahman AG, Navajas RF. Urinary bladder cancer and the petro-leum industry: a quantitative review. Eur J Cancer Prev 2006; 15:493-97.

12. Pirastu R, Ancona C, Iavarone I, Mitis F, Zona A, Comba P; SEN-TIERI Working Group. SENTIERI Project. Mortality study of residentsin Italian polluted sites: evaluation of the epidemiological evidence.Epidemiol Prev 2010; 5-6 (Suppl 3): 1-96.

Il SIN “Aree industriali della Val Basento” è costituito dasei comuni (vedi tabella a pg 10) con una popolazionecomplessiva di 39 997 abitanti al Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN elenca la presenzadelle seguenti tipologie di impianti: chimico e di produ-zione di manufatti in cemento-amianto, esposizioni am-bientali indicate in SENTIERI come C e A.

Risultati di SENTIERINel complesso delle principali cause di morte (tabella 1),tra gli uomini si osserva un eccesso della mortalità pertutte le cause, sia in assenza sia in presenza di correzione perdeprivazione socioeconomica, e un deficit della mortalitàper le malattie dell’apparato genitourinario. Nelle donne sirileva un difetto della mortalità per malattie dell’apparatorespiratorio e per le patologie dell’apparato genitourinario,che non permane dopo correzione per ID.Per le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenzaSufficiente o Limitata di associazione con le fonti di espo-sizioni ambientali del SIN, elencate nelle tabelle 2 e 3 (pg40), si osserva un eccesso della mortalità per tumore pol-monare nelle donne, sia senza sia dopo correzione per ID,e un difetto per il tumore dello stomaco; negli uomini ri-sulta in eccesso il tumore del polmone.

Precedenti studiPer quest’area non sono state reperite indagini caso-con-trollo o coorti residenziali né si è in possesso di informazionirelative a coorti di tipo occupazionale. I lavoratori della“Materit” di Ferrandina sono stati oggetto di un’attività dicontrollo sanitario nell’ambito della sorveglianza sanitariaper ex esposti ad amianto.1 Non sono disponibili studi dimonitoraggio ambientale. E’ tuttavia stato effettuato unostudio per confrontare due metodiche analitiche per la de-terminazione del mercurio nei suoli utilizzando campionicontaminati di terreno a diversa profondità presso un’areadismessa dove avevano operato impianti cloro-soda.2

Considerazioni conclusiveL’eccesso, sia pure impreciso, della mortalità per tumoredel polmone, e la mancanza di studi analitici nel territo-rio, suggeriscono di raccomandare un approfondimentodella contaminazione ambientale e dello stato di salutedella popolazione.

Bibliografia/References1. Convertini L, Cavone D, Cauzillo G et al. Health surveillance

(health intervention) in workers formerly exposed to asbestos(formerly employed at Materit-Ferrandina). G Ital Med Lav Ergon2003; 25 (Suppl 3): 245-6.

2. Cattani I, Spalla S, Beone GM, Del Re AA, Boccelli R, Trevisan M.Characterization of mercury species in soils by HPLC-ICP-MS andmeasurement of fraction removed by diffusive gradient in thinfilms. Talanta 2008; 74: 1520-26.




AREE INDUSTRIALI DELLA VAL BASENTO (MT)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 1 640 107 (102-111) 105 (101-110) 1 360 103 (99-108) 102 (97-106)

tutti i tumori 465 144 (72-260) 121 (60-217) 268 104 (98-116) 104 (94-116)

malattie del sistema circolatorio 702 107 (100-114) 103 (97-110) 728 105 (98-111) 103 (96-109)












tumore 32 94 98 11 56 57 C I S+ I S+ Idello stomaco (69-126) (72-132) (31-93) (32-94)



tumore <3 <3 A L ** ** ** S+della pleura

tumore <3 12 94 101 A I I ** I S+dell’ovaio (54-152) (58-164)e degli altriannessi uterini

malattie 111 90 89 48 74 77 C L ins / S+ ins / L ins / S+ S+dell’apparato (77-106) (76-105) (57-94) (60-98) S+ agg agg S+ aggrespiratorio

asma 7 108 108 5 152 151 C L ins / S+ ins / L ins / L S+(51-203) (51-203) (60-320) (60-318) S+ agg agg S+ agg
















nel SIN*


alcune condizioni 13 110 102 C L ** S+ I Imorbose di origine (93-122) (68-147)perinatale (0-1)


Il SIN Balangero è costituito da 2 Comuni (vedi tabella apg 10), con una popolazione complessiva di 6 211 abitantial Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione elenca la presenza delle se-guenti tipologie di impianti: amianto, discariche, mi-niera, esposizioni ambientali indicate in SENTIERI comeA, D e M.

Risultati di SENTIERIIl profilo di mortalità nel SIN mostra, nel complesso del-le principali cause di morte (tabella 1), un eccesso della mor-talità per tutte le cause in entrambi i generi, per le malat-tie del sistema circolatorio nelle donne, per le malattie de-gli apparati respiratorio e digerente negli uomini. La cor-rezione per indice di deprivazione non muta questo quadro.Per le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenzaSufficiente o Limitata di associazione con le fonti di espo-sizioni ambientali del SIN, elencate nelle tabelle 2 e 3, nonsi osservano eccessi o difetti. E’ presente un incrementodella mortalità per tumore della pleura negli uomini, datoaffetto da un’imprecisione della stima.

Precedenti studiIl SIN è incluso in uno studio1 che, attraverso il Registronazionale dei mesoteliomi (ReNaM) della Regione Pie-monte, ha identificato nell’arco temporale 1988-2007 untotale di 27 casi di mesotelioma pleurico riferibili a Balan-gero: 9 tra dipendenti della miniera, 5 in lavoratori diditte alle quali erano affidati lavori in appalto, 3 in soggettiche lavoravano l’amianto al di fuori della miniera, 10 casiin non esposti professionalmente. Pira et al.2 hanno ag-giornato la mortalità della coorte dei lavoratori della mi-niera, evidenziando un eccesso di mortalità per mesote-lioma pleurico (4 casi, SMR=4.67), e un SMR pari a 1.27per il tumore polmonare (45 deceduti) e 1.12 per tutti i tu-mori maligni (142 deceduti). E’ stata osservata un’aumen-tata mortalità per tutte le cause (SMR=1.43), sulla base di

590 deceduti e un atteso di 412.9. I due studi citati sotto-lineano l’importanza della pregressa esposizione a fibre dicrisotilo, e il suo impatto sulla popolazione.Per le cause di morte selezionate nello studio del SIN, aesclusione delle malformazioni congenite, è nota una com-ponente causale occupazionale attribuibile all’amianto.3

Considerazioni conclusiveNel SIN, agli del eccessi per le principali cause di mortepossono aver contribuito fattori di rischio individuali. Il




BALANGERO (TO)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 334 119 (109-131) 117 (107-128) 362 116 (107-127) 112 (103-123)

tutti i tumori 99 107 (90-127) 108 (91-128) 78 107 (88-129) 110 (90-132)







confronto dei dati relativi al mesotelioma pleurico con i duestudi analitici citati nel paragrafo precedente sottolineal’importanza dell’ampiezza temporale degli studi.

Bibliografia/References1. Mirabelli D, Calisti R, Barone-Adesi F, Fornero E, Merletti F, Ma-

gnani C. Excess of mesotheliomas after exposure to chrysotile in

Balangero, Italy. Occup Environ Med 2008; 65: 815-19.2. Pira E, Pelucchi C, Piolatto PG, Negri E, Bilei T, La Vecchia C. Mor-

tality from cancer and other causes in the Balangero cohort ofchrysotile asbestos miners. Occup Environ Med 2009; 66: 805-809.

3. Straif K, Benbrahim-Tallaa L, Baan R et al. A review of human car-cinogens-part C: metals, arsenic, dusts, and fibres. Lancet Oncol2009; 10: 453-64.








tumore 3 278 307 <3 A, M L NA NA NA S+della pleura (76-719) (84-794)

tumore <3 3 91 91 A I I NA I S+dell’ovaio (25-235) (25-235)e degli altriannessi uterini
















nel SIN*


malformazioni congenite 3 270 268 D I NA L L I(tutte le età) (74-699) (73-692)

alcune condizioni <3 D L NA S+ I Idi origine perinatale (0-1)

Il SIN Bari è costituito dal solo Comune di Bari (vedi ta-bella a pg 10), con una popolazione complessiva di 316532 abitanti al Censimento 2001.Il Decreto del SIN elenca la presenza di uno stabilimentodi cemento-amianto, esposizione ambientale indicata inSENTIERI come A.

Risultati di SENTIERITra le principali cause di morte incluse in tabella 1, sia ne-gli uomini sia nelle donne risulta un eccesso di mortalità pertutte le cause, per tutti i tumori e per malattie dell’apparatorespiratorio, mentre nelle donne si rileva un eccesso per lemalattie dell’apparato digerente. Un volta corretta per in-dice di deprivazione, risulta superiore all’atteso anche lamortalità per malattie dell’apparato circolatorio in en-trambi i generi, dell’apparato digerente negli uomini e del-l’apparato genito-urinario nelle donne.Per le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenzaSufficiente o Limitata di associazione con le fonti di espo-sizioni ambientali del SIN, elencate nella tabelle 2, si ha uneccesso per tumore del polmone nelle donne. E’ presenteun eccesso per tumore maligno della pleura tra gli uominie tra le donne.

Precedenti studiL’azienda Fibronit di Bari è stata oggetto di due studi dicoorte. Lo studio di Belli1 ha riguardato 233 lavoratoridell’azienda, titolari di rendita INAIL per asbestosi, e haosservato un aumento significativo della mortalità perasbestosi, tumore del polmone, della pleura e del media-stino. I risultati dello studio di Coviello,2 riguardante l’in-tera coorte di 427 lavoratori, ha mostrato eccessi dimortalità per tutte le cause, per le pneumoconiosi, tutti itumori, per i tumori maligni del polmone, della pleura edel peritoneo.L’impatto dell’esposizione ambientale ad amianto, in quar-tieri limitrofi all’insediamento produttivo, è stato stimato

da Musti3 con uno studio caso-controllo che ha valutato ladistribuzione spaziale di 48 casi di mesotelioma di originenon professionale (dati del Registro mesoteliomi della Pu-glia) e di 273 controlli e ha osservato nella popolazione re-sidente entro 500 metri dall’impianto un significativo in-cremento di rischio.

Considerazioni conclusiveQuesto SIN perimetra l’azienda di cemento-amianto cheè stata all’origine di inquinamento ambientale da fibred’amianto, e pertanto, come in altri SIN, non sono og-getto di commento i dati su eventuali eccessi per cause dimorte non in relazione con quanto direttamente riferibileal sito.Visti i risultati presentati nella tabella 1, e considerata laparticolare complessità della città di Bari (ambiente ur-bano, area portuale, altri insediamenti produttivi), si ri-tiene opportuna una caratterizzazione ambientale piùampia, e un approfondimento del quadro dello stato di sa-lute della popolazione.




BARI-FIBRONIT

Causa Uomini Donne


tutte le cause 11 227 105 (103-106) 107 (105-109) 10 864 105 (104-107) 108 (106-109)

tutti i tumori 3 691 109 (106-112) 109 (106-112) 2 602 111 (107-114) 109 (105-112)


malattie dell’apparato respiratorio 1 025 107 (102-113) 108 (102-114) 195 133 (118-150) 127 (112-143)





Bibliografia/References1. Belli S, Bruno C, Comba P, Grignoli M. Cause-specific mortality of

asbestos-cement workers compensated for asbestosis in the cityof Bari. Epidemiol Prev 1998; 22: 8-11.

2. Coviello V, Carbonara M, Bisceglia L et al. Mortality in a cohort ofasbestos cement workers in Bari. Epidemiol Prev 2002; 26: 65-70.

3. Musti M, Pollice A, Cavone D, Dragonieri S, Bilancia M. Therelationship between malignant mesothelioma and an asbestoscement plant environmental risk: a spatial case-control studyin the city of Bari (Italy). Int Arch Occup Environ Health 2009;82: 489-97.








tumore 49 199 181 17 192 141 A L ** ** ** S+della pleura (155-253) (141-230) (122-287) (90-212)














Il SIN “Basso bacino del fiume Chienti” è costituito da 5Comuni (vedi tabella a pg 10) con una popolazione com-plessiva di 90 807 abitanti al Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN indica la presenza diun impianto calzaturiero, esposizione ambientale indicata inSENTIERI come C.

Risultati di SENTIERITra la popolazione residente nel SIN si registra un difettodi mortalità per tutte le cause negli uomini e di malattiedell’apparato respiratorio in entrambi i generi; si registraun eccesso per malattie dell’apparato genitourinario negliuomini e di malattie del sistema circolatorio nelle donne(tabella 1).Per le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenzaSufficiente o Limitata di associazione con le fonti di espo-sizioni ambientali del SIN, elencate nelle tabelle 2 e 3, siregistrano un difetto della mortalità per tumore del colon-retto nelle donne prima della correzione per indice di de-privazione, per le malattie dell’apparato respiratorio inuomini e donne (tabella 2), e un eccesso della mortalità peralcune condizioni di origine perinatale nei bambini minoridi 1 anno (tabella 3).

Precedenti studiL’elevata concentrazione di aziende calzaturiere nell’area èrappresentata, soprattutto negli anni Settanta e Ottanta,dalla produzione di suole per scarpe in poliuretano (PU),gomma e thermoplastic rubber e, in misura minore, dallaproduzione di tomaie e scarpe finite.Gli addetti a queste aziende sono stati presumibilmenteesposti a diverse sostanze chimiche tossiche: per i lavori aprevalenza maschile, le esposizioni hanno riguardato prin-cipalmente solventi organoclorurati (tricloroetilene prima,tetracloroetilene poi, nelle attività di lavaggio delle suole;1,1,1-tricloroetano, diclorometano, dicloropropano nellavaggio dei circuiti; dimetilformamide nella pulizia deglistampi); per i lavori a prevalenza femminile, quali l’orla-

tura di tomaie e il finissaggio delle scarpe, le esposizionioccupazionali hanno riguardato principalmente i solventialifatici (in particolare l’n-esano), sostituiti dagli aliciclici(in particolare il cicloesano) a cavallo tra la fine degli anniSettanta e l’inizio degli anni Ottanta.1,2

Per gli uomini c’è stata anche un’elevata esposizione a pol-veri (isocianati) e per entrambi i generi l’esposizione ai sol-venti organoclorurati è stata anche di tipo ambientale, siaper le emissioni in atmosfera sia per la contaminazionedelle acque di falda locali da parte delle aziende (fin versoi primi anni Novanta tali acque erano spesso usate per usoumano, oltre che per irrigare i campi ove si coltivavanosoprattutto ortaggi).3

Considerazioni conclusiveComplessivamente, nell’area, pur in presenza una morta-lità per tutte le cause pari all’atteso, si osservano eccessi per




BASSO BACINO DEL FIUME CHIENTI (MC-AP)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 3 289 95 (93-98) 96 (93-99) 3 057 100 (97-103) 101 (98-104)

tutti i tumori 1 099 96 (91-101) 96 (92-101) 751 97 (91-103) 99 (93-105)







alcune patologie, riconducibili a esposizioni di tipo siaambientale sia occupazionale.Le patologie riconducibili a esposizioni di origine occupa-zionale sono: l’insufficienza renale [SMR=151 (IC 90%113-198); SMR ID=153 (115-201)] e le malattie dell’ap-parato genitourinario [SMR=137 (IC 90% 111-169);SMR ID=138 (111-170)]4 osservate negli uomini ed en-trambe probabilmente in relazione all’esposizione al tri-cloroetano;5 l’eccesso di alcune condizioni di origine peri-natale registrato nei bambini minori di un anno,6 causatoindirettamente dall’esposizione dei genitori; l’eccesso dimorbo di Parkinson osservato nelle donne [SMR=160

(109-227); SMR ID=158 (108-224)], probabilmente le-gato a un effetto combinato di esposizione occupazionalee ambientale.7

Come già ipotizzato per il morbo di Parkinson, gli eccessiosservati possono essere dovuti a una combinazione dicause di origine occupazionale (in particolare per l’esposi-zione a solventi) e ambientale (per le emissioni in atmosferadegli agenti tossici di derivazione industriale e per la con-taminazione delle falde acquifere) e sono: i disturbi circo-latori dell’encefalo [uomini: SMR=118 (IC 90% 109-127); SMR ID=115 (106-124); donne: SMR=118(110-126); SMR ID=116 (108-124); totale: SMR=118










malattie 187 74 76 113 72 73 C L ins / S+ ins / L ins / S+ S+dell’apparato (66-84) (67-86) (62-85) (62-85) S+ agg agg aggrespiratorio

asma 12 164 151 4 59 58 C L ins / S+ ins / L ins / L S+(94-265) (87-244) (20-135) (20-132) S+ agg agg agg
















nel SIN*



asma (0-14) <3 C L ins / S+ agg ** S+ ins / agg ** **

(112-124); SMR ID=115 (110-122)],8 il tumore del fegato[donne: SMR=172 (108-262); SMR ID=186 (117-282);totale: SMR=145 (113-184); SMR ID=150 (116-190)], ela cirrosi osservati nelle donne e nel totale di uomini edonne [donne: SMR=157 (121-200); SMR ID=156 (120-199); totale: SMR=128 (109-151); SMR ID=128 (108-150)],9 sebbene per questi ultimi possano aver contribuitoanche la dieta e l’alcol.10

La conduzione di uno studio di coorte occupazionale deidipendenti delle industrie calzaturiere, con un’analisi dimortalità e di incidenza, contribuirebbe ad approfondirela componente professionale, uno studio di coorte sui re-sidenti potrebbe fare luce sulle esposizioni di tipo am-bientale.

Bibliografia/References1. Alkan A, Kutlu R, Hallac T et al. Occupational prolonged organic

solvent exposure in shoemakers: brain MR spectroscopy findings.Magn Reson Imaging 2004; 22(5): 707-13.

2. Greenberg MM. The central nervous system and exposure totoluene: a risk characterization. Environ Res 1997; 72: 1-7.

3. Dr. Roberto Calisti del Servizio prevenzione e sicurezza ambientidi lavoro, ASUR ZT 8 di Civitanova Marche, comunicazione per-sonale.

4. Sikka SC, Wang R. Endocrine disruptors and estrogenic effects onmale reproductive axis. Asian J Androl 2008; 10: 134-45.

5. Radican L, Wartenberg D, Rhoads GG et al. A retrospectiveoccupational cohort study of end-stage renal disease in aircraftworkers exposed to trichloroethylene and other hydrocarbons. JOccup Environ Med 2006; 48: 1-12.

6. Salazar-García F, Gallardo-Díaz E, Cerón-Mireles P, Loomis D,Borja-Aburto VH. Reproductive effects of occupational DDT ex-posure among male malaria control workers. Environ Health Per-spect 2004; 112: 542-7.

7. Tanner CM. Advances in environmental epidemiology. Mov Dis-ord 2010; 25 (Suppl 1): S58-62.

8. O’Toole TE, Conklin DJ, Bhatnagar A. Environmental risk factorsfor heart disease. Rev Environ Health 2008; 23: 167-202.

9. Wartenberg D, Reyner D, Scott CS. Trichloroethylene and cancer:epidemiologic evidence. Environ Health Perspect 2000; 108(Suppl 2): 161-76.

10. White DL, Richardson PA, Al-Saadi M et al. Dietary history andphysical activity and risk of advanced liver disease in veterans withchronic Hepatitis C infection. Dig Dis Sci 2011; 56: 1835-47.



Il SIN “Bacino idrografico del fiume Sacco” è costituito da9 Comuni (vedi tabella a pg 10), con una popolazionecomplessiva di 88 592 abitanti al Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN indica la presenza diun’industria chimica, esposizione ambientale indicata inSENTIERI come C.

Risultati di SENTIERIIn questo SIN si osserva un eccesso di mortalità per tuttele cause in uomini e donne. Tra gli uomini si osserva un ec-cesso di mortalità per tutti i tumori e per le malattie del-l’apparato digerente, tra le donne si ha un eccesso di mor-talità per le patologie del sistema circolatorio e un difettodi mortalità per tutti i tumori (tabella 1).Tra le cause di morte per le quali vi è a priori evidenza Suf-ficiente o Limitata di associazione con le esposizioni am-bientali presenti in questo SIN, si rileva un eccesso per tu-more dello stomaco e per le malattie dell’apparatorespiratorio tra gli uomini (tabella 2).

Precedenti studiL’area della valle del fiume Sacco ha visto lo sviluppo di nu-merose attività industriali a significativa valenza econo-mica, in particolare un’importante industria chimica cheha prodotto per diversi decenni numerose sostanze, tra cuiinsetticidi organoclorurati, esteri fosforici, chetoni ecc.Accanto all’industria chimica vi sono stati impianti diproduzione di esplosivi e di riparazione di carrozze ferro-viarie con esposizione lavorativa all’amianto. La produ-zione di sostanze chimiche è stata accompagnata da ingentiquantità di residui di lavorazione, il cui smaltimento harappresentato e rappresenta tutt’oggi un elemento di forterischio ambientale. Una perizia tecnica del 1991 ha rilevatola presenza di inquinanti organoclorurati e metalli pe-santi nelle acque e nel terreno delle tre discariche indu-striali presenti nell’area.Nell’ambito di un’indagine campionaria prevista dal Pianonazionale residui, e a seguito dei risultati analitici di un

campione di latte crudo di un’azienda agricola situata nellavalle del Sacco, nel marzo 2005 è stato riconosciuto lo statodi emergenza per la valle del fiume Sacco. Tali risultati evi-denziavano livelli di beta-esaclorocicloesano (β-HCH) dicirca 30 volte superiori ai limiti di legge per la matrice con-siderata. Il β-HCH è una sostanza tossica con potenzialitàcancerogene, neurotossiche, che possono avere effetti sullafunzionalità delle ghiandole endocrine.1 I risultati otte-nuti in successivi controlli su latte crudo e su foraggi pre-levati in altre aziende agricole dei comuni di Colleferro, Se-gni e Gavignano hanno confermato il superamento deilimiti di legge in numerose aziende dei comuni di Segni eGavignano. Sulla base di questi risultati, è stato ipotizzatoun inquinamento ambientale di ampia estensione legato alfiume Sacco (contaminazione dell’acque del fiume, utiliz-zate nelle aziende a scopo irriguo), a cui potrebbero essere




BACINO IDROGRAFICO DEL FIUME SACCO (RM-FR)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 3 449 101 (98-104) 103 (100-106) 2 997 102 (99-105) 102 (99-105)

tutti i tumori 1 084 99 (94-104) 105 (100-110) 621 82 (77-88) 89 (84-96)







stati esposti non solo gli animali di interesse zootecnico, maanche la popolazione umana.2

Nell’area sono state condotte indagini sui lavoratori e sullapopolazione generale che vengono presentate nei paragrafiche seguono. Quando non altrimenti specificato, le infor-mazioni sono desunte dal rapporto preparato dal Diparti-mento di epidemiologia del SSR del Lazio per le struttureregionali nel 2008.3

Nel periodo 2006-2008 è stato condotto uno studio su uncampione della popolazione residente per caratterizzare illivello di accumulo di contaminanti organici. Sono state de-finite le seguenti aree in rapporto alla possibile contami-nazione ambientale:� fino a un km dal fiume nei comuni di Colleferro, Segni,Gavignano, Sgurgola e Morolo;� fino a un km dall’impianto industriale di Colleferro;� Colleferro e aree rurali di Gavignano e Segni;� centri abitati di Gavignano e Segni.

I partecipanti allo studio sono stati sottoposti a un questio-nario per l’accertamento dell’esposizione alle sostanze tos-siche in studio e, per coloro che soddisfacevano i criteri diselezione stabiliti, è stato eseguito un prelievo di sangue perla determinazione della concentrazione ematica delle so-stanze tossiche.Sono state effettuate determinazioni di alfa-, beta- e gamma-esaclorocicloesano (α-, β-, e γ-HCH); esaclorobenzene(HCB); p,p’-DDT e il suo principale metabolita p,p’-DDE;policlorobifenili (PCB). Fra questi sono stati selezionati peril rilevamento (congenere-specifico) i sei congeneri non-diossina-simili (NDL-PCB) cosiddetti “indicatori” (PCB28, 52, 101, 138, 153 e 180) e i 12 congeneri diossina-si-mili (DL-PCB, costituiti dai congeneri non-orto sostituiti:PCB 77, 81, 126, 169; e dai congeneri mono-orto sostituiti:105, 114, 118, 123, 156, 157, 167, 189). Sono state inol-tre selezionate le policlorodibenzodiossine (PCDD) o “dios-sine” e i policlorodibenzofurani (PCDF) (17 congeneri tos-sici) e i metalli pesanti: Cd, Hg e Pb. L’analisi di HCB,HCH, NDL-PCB, DL-PCB, p,p’-DDT, p,p’-DDE,PCDD+PCDF è stata eseguita presso l’Istituto superiore disanità su un totale di 246 campioni di siero. L’analisi è stataeffettuata su campioni individuali. Solo nel caso di PCDD-PCDF e DL-PCB l’analisi è stata effettuata su campionicompositi (pool), uno per ognuna delle aree individuate, co-stituiti prelevando una stessa aliquota di ognuno dei cam-pioni individuali.L’analisi statistica dei dati per area ha messo in evidenza va-lori di β-HCH più elevati per coloro che risiedono in pros-simità (entro un km) del fiume Sacco, con valori più chedoppi rispetto alle altre aree. L’uso pregresso delle acque dipozzi privati e il consumo di prodotti alimentari di produ-zione propria risultano essere fortemente associati con laconcentrazione biologica di β-HCH. La concentrazione diβ-HCH cresce con l’età dei soggetti, a indicare che la con-taminazione ha caratteristiche croniche con accumulo. Non

sono state riscontrate altre differenze tra le aree per gli altricontaminanti esaminati a livello individuale.Per quanto riguarda le concentrazioni di PCDD e PCDFmi-surate sul pool si è osservato nell’area di Colleferro (sia nellazona industriale sia nel centro città) un livello superiore aquello misurato nelle altre zone e a quanto riscontrato instudi di letteratura.La mortalità dei lavoratori del complesso industriale ex“SNIA_BPD” e gli addetti alla costruzione di carrozze fer-roviarie nella ”Azienda Costruzioni Ferroviarie” di Colle-ferro è stata analizzata per la prima volta nel 1991. I detta-gli sono descritti nell’articolo di Rapiti et al.4 Lo studio,circoscritto ai soli uomini, non aveva evidenziato alcun ec-cesso di mortalità per tumori nell’intera coorte, mentre si os-servava un eccesso di tumori del peritoneo nei lavoratoriesposti a sostanze organiche, e un eccesso di tumori del si-stema linfatico ed ematopoietico tra gli addetti alla produ-zione dei detersivi. I risultati della indagine della coorte“Azienda Costruzioni Ferroviarie” sono riportati nell’articolodi Blasetti et al.5 Lo studio aveva evidenziato un eccesso dimortalità per tumori della pleura.L’analisi di mortalità, condotta per il periodo 1997-2000 (ri-ferimento: Lazio), ha evidenziato nei comuni di Colleferro,Segni e Gavignano un aumento per tutte le cause negli uo-mini. In particolare, si è evidenziato un eccesso di morta-lità per tumore dello stomaco e della pleura e per malattiecardiovascolari. L’analisi di morbosità, eseguita separata-mente per i periodi 1997-2000 e 2001-2004, ha evidenziatoun eccesso di ricoveri per diverse forme tumorali, in parti-colare negli uomini. Sono stati inoltre osservati eccessi di ri-covero per malattie cardiovascolari e asma negli uomini, ma-lattie del sistema nervoso periferico e degli organi genitaliin entrambi i generi.Per valutare una eventuale relazione fra residenza in una de-terminata area e mortalità e ricoveri ospedalieri, è statosvolto uno studio di coorte retrospettivo delle popolazionidi Colleferro, Segni e Gavignano. L’arruolamento della co-orte è stato effettuato presso le rispettive anagrafi tramitel’acquisizione dei dati anagrafici dei residenti attuali e dellepersone cancellate (decedute o trasferite) nel periodo 1gennaio 1972 - 30 novembre 2005. L’analisi dei dati è statacondotta per un totale di 51 955 soggetti divisi nelle stessearee individuate dallo studio di monitoraggio biologico econ analisi per il periodo 1987-2005 (mortalità) e 1997-2006 (ricoveri ospedalieri). Nel confronto interno dellamortalità della coorte, prendendo come riferimento i cen-tri abitati di Segni e Gavignano, tra le aree non si osservanovariazioni nella mortalità complessiva e per tumori. Tutta-via, se si esaminano le cause di morte specifiche, per i resi-denti a un km dal fiume si osserva un eccesso di mortalitàper malattie ischemiche (uomini), diabete (donne) e per tu-mori del fegato (donne); tali eccessi, però, si basano su unanumerosità ridotta di casi. Le aree di Colleferro mostranoun eccesso di mortalità per cause respiratorie (specie nelledonne) e di tumore della pleura. I dati di prevalenza basati




sui ricoveri ospedalieri confermano il dato di mortalità perquanto riguarda le malattie ischemiche e respiratorie. Si èosservato inoltre un eccesso di ricoveri per morbo di Par-kinson e altre malattie neurologiche nell’area di Colleferro.2

Oltre alle cause incluse nelle tabelle 2-3, nel SIN si osservaun eccesso per cirrosi e altre patologie croniche del fegatosia negli uomini sia nelle donne [uomini: SMR=139 (IC90% 117-164); SMR ID=135 (114-160); donne:SMR=132 (105-164); SMR ID=134 (106-166)]. Tra gli uo-mini è presente un eccesso per tumore della pleura[SMR=203 (101-366), SMR ID=181 (90-326)] e per mie-

loma multiplo [SMR=146 (99-208), SMR ID=169 (114-241)]. Per quanto riguarda le patologie non tumorali, sem-pre tra gli uomini, sono stati osservati eccessi di mortalitàper epilessia [SMR=305 (133-602); SMR ID=272 (118-537) ] e per i disturbi circolatori dell’encefalo [SMR=119(109-130); SMR ID=111 (102-121)]. La mortalità permalattie ischemiche del cuore è risultata in difetto in en-trambi i generi [uomini: SMR=76 (70-83); SMR ID=80(74-87); donne: SMR=145 (134-155); SMR ID=130 (121-140)]. Per gli uomini si segnala anche un difetto della mor-talità per infarto acuto del miocardio [SMR=79 (70-88);










asma 8 129 106 8 126 126 C L ins / S+ ins / L ins / L S+

(64-232) (53-191) (63-227) (63-228) S+ agg agg agg
















nel SIN*




SMR ID=82 (73-92)] e per le donne un difetto di morta-lità per il tumore della mammella [SMR=61 (50-74); SMRID=70 (57-84)].

Considerazioni conclusiveNel complesso nel SIN del Bacino Idrografico del FiumeSacco si è osservato un eccesso di mortalità per tutte le cause.E’ stato inoltre osservato tra gli uomini un eccesso di mor-talità per i tumori, per il tumore dello stomaco e le malat-tie dell’apparato digerente, e tra le donne per malattie del-l’apparato circolatorio, mentre si è osservato un complessivodifetto della mortalità per tumore tra le donne.Gli eccessi osservati tra gli uomini per tumore dello stomacoe per malattie dell’apparato digerente possono essere ri-conducibili a esposizioni di tipo occupazionale.

RaccomandazioniLa popolazione dell’area ha subito esposizioni complesse dicarattere occupazionale (sostanze chimiche, amianto) e am-bientale (inquinamento dell’aria, del suolo e delle acque).Tali esposizioni si sono sovrapposte nel tempo e possonoaver contribuito a un quadro epidemiologico articolato.E’ opportuno che la popolazione esposta ai residui della la-

vorazione del lindano, e attualmente con livelli di β-HCHelevati, sia seguita nel tempo, con una valutazione sanitariaed epidemiologica per quel che riguarda gli effetti ripro-duttivi, cancerogeni, ormonali, neurologici e metabolici.

Bibliografia/References1. Agency for toxic substances and disease registry . Toxicological Pro-

file for Alpha-, Beta-, Gamma-, and Delta-Hexachlorocyclohexane(Update). Atlanta, GA, U.S. Department of Public Health andHuman Services, Public Health Service, 2005.www.atsdr.cdc.gov/ToxProfiles/tp43.pdf (ultima consultazione:25.7.11).

2. Fano V, Porta D, Dell’Orco V et al. L’esperienza del Lazio sulla valledel fiume Sacco: studi epidemiologici in un’area contaminata dacomposti organoclorurati persistenti. In Bianchi F, Comba P (eds).Indagini epidemiologiche nei siti inquinati: basi scientifiche, pro-cedure metodologiche e gestionali, prospettive di equità. RapportiISTISAN (06/19). Roma, Istituto superiore di sanità, 2006.

3. Dipartimento di epidemiologia del Servizio sanitario regionale, Re-gione Lazio. Azioni di controllo, monitoraggio e informazione am-bientale. Relazione tecnica delle attività condotte nel quadro delprogetto “Salute della popolazione nell’area della Valle del Sacco”DOCUP Obiettivo 2 Lazio 2000-2006, Misura I.4.

4. Rapiti E, Fantini F, Dell’Orco V et al. Cancer mortality amongchemical workers in an Italian plant. Eur J Epidemiol 1997; 13:281-5.

5. Blasetti F, Bruno C, Comba P, Fantini F, Grignoli M. Mortality studyof workers employed in the construction of railway cars in Colle-fero. Med Lav 1990; 81: 407-13.



Il SIN Biancavilla (CT) è costituito dal solo Comune diBiancavilla, con una popolazione complessiva di 22 477 abi-tanti al Censimento 2001. Il Decreto di perimetrazione delSIN riferisce la presenza di cava di materiale lapideo con-taminato da fluoro-edenite, una fibra asbestiforme, esposi-zione ambientale indicata in SENTIERI come A.

Risultati di SENTIERINel complesso delle principali cause di morte (tabella 1),dopo aver corretto per deprivazione socioeconomica, si os-serva un eccesso di mortalità per tutte le cause sia negli uo-mini sia nelle donne. Anche le malattie dell’apparato car-diovascolare e dell’apparato respiratorio risultano in eccessosia negli uomini sia nelle donne. E’ presente in entrambi igeneri un difetto di patologie dell’apparato digerente.Per le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenzaSufficiente o Limitata di associazione con le fonti di espo-sizioni ambientali del SIN, elencate nella tabella 2, si evi-denzia un eccesso di mortalità per tumore maligno dellapleura, con un ampio intervallo di confidenza.

Precedenti studiLa cava di materiale lapideo contaminato da fibra asbestiformepresente nel SIN è stata l’occasione per l’identificazione del-la nuova specie minerale fibrosa, la fluoro-edenite che, in as-senza di fonti note di attività con produzione o utilizzo diamianto, è stata segnalata come causa di un eccesso di casidi mesotelioma pleurico nella popolazione generale.1,2,3 Sag-giata in vivo4 e in vitro5 la nuova fibra si dimostrava infatticapace di indurre mesoteliomi. Per questa ragione il SIN èstato classificato come quelli in cui era nota la presenza diamianto anche se la fibra in questione non è da considerareamianto in senso stretto, come da definizione merceologica.In quest’area sono stati pubblicati studi geografici di mor-talità e di incidenza. La segnalazione di diversi casi di de-cesso per tumore maligno della pleura nel territoriocomunale1 aveva indotto uno studio per la stima dell’inci-denza del mesotelioma pleurico con la conseguente con-

ferma dei casi segnalati e l’identificazione di casi ulteriori.2

Lo studio della mortalità, utilizzando come popolazione diriferimento gli altri comuni dell’area etnea, confermava que-sto eccesso e segnalava inoltre un eccesso della mortalità perpatologie croniche dell’apparato respiratorio, in particolarela broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), e a caricodell’apparato cardiocircolatorio.6 Nel corso di successivistudi e aggiornamenti si confermava la persistenza nel tempodel gettito di casi di mesotelioma nel territorio comunale.7,8,9

Il quadro della mortalità a Biancavilla documentato inSENTIERI è coerente con quello di studi precedenti,6 con-fermando l’eccesso di mortalità per malattie dell’apparatocardiovascolare e dell’apparato respiratorio.Non si dispone per Biancavilla di una adeguata valutazione




BIANCAVILLA (CT)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 766 103 (97-110) 108 (102-114) 709 106 (99-113) 109 (103-116)

tutti i tumori 184 90 (80-102) 98 (86-111) 138 96 (83-111) 102 (88-117)















tumore 6 439 455 4 612 529 M, A L ** ** ** S+della pleura (191-867) (198-899) (209-1401) (181-1210)














dell’esposizione a fibre di fluoro-edenite per la popolazioneresidente. L’osservazione di queste fibre nell’espettorato diun campione di soggetti affetti da BPCO10 e nel paren-chima polmonare di pecore allevate localmente11 contri-buisce a motivare la necessità di un’urgente iniziativa dimonitoraggio ambientale e biologico delle fibre.

Considerazioni conclusiveConsiderando la particolarità dell’esposizione e il quadrodella mortalità dei residenti in questo sito si ritiene di spe-ciale interesse l’approfondimento dello stato di salute dellapopolazione, con particolare riferimento alla ricerca di casidi placche pleuriche o fibrosi polmonare, mediante studianalitici e l’ampliamento della conoscenza sulla diffusionedella fluoro-edenite nel territorio, e sulla conseguente espo-sizione della popolazione.

Bibliografia/References1. Di Paola M, Mastrantonio M, Carboni M et al (eds). La mortalità

per tumore maligno della pleura in Italia negli anni 1988-1992.Rapporti ISTISAN 96/40. Roma, Istituto superiore di sanità, 1996.

2. Paoletti L, Batisti D, Bruno C et al. Unusually high incidence ofmalignant pleural mesothelioma in a town of eastern Sicily: anepidemiological and environmental study. Arch Environ Health2000; 55: 392-98.

3. Comba P, Gianfagna A, Paoletti L. Pleural mesothelioma cases in

Biancavilla are related to a new fluoro-edenite fibrous amphibole.Arch Environ Health 2003; 58: 229-32.

4. Soffritti M, Minardi F, Bua L, Degli Esposti D, Belpoggi F. Firstexperimental evidence of peritoneal and pleural mesotheliomasinduced by fluoro-edenite fibres present in Etnean volcanicmaterial from Biancavilla (Sicily, Italy). Eur J Oncol 2004; 9: 169-75.

5. Travaglione S, Bruni BM, Falzano L et al. Multinucleation and pro-inflammatory cytokine release promoted by fibrous fluoro-edenitein lung epithelial A549 cells. Toxicol In Vitro 2006; 20: 841-50.

6. Biggeri A, Pasetto R, Belli S et al. Mortality from chronic obstruc-tive pulmonary disease and pleural mesothelioma in an areacontaminated by natural fiber (fluoro-edenite). Scand J WorkEnviron Health 2004; 30: 249-52.

7. Cernigliaro A, Fano V, Addario SP et al. Mortality and hospitaldischarges in the population of Biancavilla (Sicily) contaminatedby natural fibres. Epidemiol Prev 2006; 30: 227-31.

8. Fano V, Cernigliaro A, Scondotto S et al. Stato di salute della popo-lazione residente nelle aree ad elevato rischio di crisi ambientalee nei siti di interesse nazionale della Sicilia. Analisi della mortalità(AA 1995-2000) e dei ricoveri ospedalieri (AA 2001-2003). Sup-plemento monografico Notiziario Osservatorio Epidemiologico.Roma, 2005.

9. Bruno C, Belli S, Cernigliaro A et al. An estimate of pleuralmesothelioma incidence in Biancavilla, Sicily, Italy, 1998-2004. EurJ Oncol 2007; 12: 183-87.

10. Putzu MG, Bruno C, Zona A et al. Fluoro-edenitic fibres in the spu-tum of subjects from Biancavilla (Sicily): a pilot study. EnvironHealth 2006; 5: 20.

11. DeNardo P, Bruni B, Paoletti L, Pasetto R, Sirianni B. Pulmonary fi-bre burden in sheep living in the Biancavilla area (Sicily): prelimi-nary results. Sci Total Environ 2004; 325: 51-58.

Il SIN Bolzano è costituito dal solo Comune di Bolzano,con una popolazione complessiva di 94 989 abitanti alCensimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN elenca la presenza diun impianto per la produzione di alluminio e di magnesio,esposizione ambientale indicata in SENTIERI come C.

Risultati di SENTIERINell’area di Bolzano non si osservano differenze nella mor-talità per grandi gruppi di cause rispetto all’atteso regionale(tabella 1).Per le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenza Suf-ficiente o Limitata di associazione con le fonti di esposizioniambientali del SIN, elencate nelle tabelle 2 e 3, si osservaprima della correzione per indice di deprivazione un difettodella mortalità per tumore dello stomaco negli uomini e nelledonne, e per malattie respiratorie e asma negli uomini. Si os-serva un eccesso, seppure caratterizzato da una stima im-precisa, della mortalità per alcune condizioni morbose di ori-gine perinatale. Per quanto riguarda altre cause di morte noncomprese nelle tabelle precedenti, si osservano eccessi dimortalità, per il totale di uomini e donne, per le demenze[SMR=114 (94-137); SMR ID=110 (91-132)].

Considerazioni conclusiveNel complesso nell’area di Bolzano non si osservano diffe-renze nella mortalità per grandi gruppi di cause rispetto al-l’atteso regionale. In letteratura si osserva un eccesso di

mortalità per le demenze, che potrebbe essere riconducibilea un’esposizione occupazionale.1

Bibliografia/References1. Gibbs GW, Armstrong B, Sevigny M. Mortality and cancer experi-

ence of Quebec aluminum reduction plant workers. Part 2:mortality of three cohorts hired on or before January 1, 1951. JOccup Environ Med 2007; 49: 1105-23.




BOLZANO

Causa Uomini Donne


tutte le cause 3 633 98 (95-100) 100 (97-103) 3 696 95 (92-97) 100 (97-103)

tutti i tumori 1 364 107 (102-111) 103 (98-107) 1 124 105 (100-111) 102 (97-108)













OSS SMR SMR ID OSS SMR SMR ID Inquinamento fumo fumo alcol occupazione(IC 90%) (IC 90%) (IC 90%) (IC 90%) dell’aria attivo passivo



malattie 261 85 94 264 100 103 C L ins / S+ agg S+ ins / L ins / S+ S+dell’apparato (76-94) (84-104) (90-111) (93-114) agg aggrespiratorio

asma 5 36 65 6 67 84 C L ins / S+ agg S+ ins / L ins / L S+

(14-77) (26-136) (29-132) (36-165) agg agg
















nel SIN*




Il SIN Brescia-Caffaro è costituito da tre Comuni (vedi ta-bella a pg 10) con una popolazione complessiva di 200 144abitanti al Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN elenca la presenza delleseguenti tipologie di impianti: chimico, discarica, esposizioniambientali indicate in SENTIERI come C e D.

Risultati di SENTIERILa tabella 1 mostra la mortalità per una serie di grandigruppi di cause. Rispetto alla popolazione di riferimento, siosservano difetti in entrambi i generi per la mortalità gene-rale e le malattie dell’apparato genitourinario, e nelle donneper le malattie del sistema circolatorio e dell’apparato dige-rente. I valori osservati per la mortalità per tutti i tumori inentrambi i generi e le malattie respiratorie negli uominisono superiori all’atteso, ma le stime sono imprecise.Analoga imprecisione si osserva per le cause di morte per lequali vi è a priori un’evidenza Sufficiente o Limitata di as-sociazione con le fonti di esposizioni ambientali del SIN, ecioè tumori del colon-retto, malformazioni congenite (tuttele età) e alcune condizioni morbose di origine perinatale (ta-belle 2 e 3). La correzione per deprivazione socioeconomicanon modifica il quadro.Per quanto riguarda le cause di morte che non rispondonoai criteri adottati per le tabelle 2 e 3, in considerazione delruolo specifico della contaminazione da PCB nel riconosci-mento del sito di interesse nazionale Brescia-Caffaro e dellasua associazione con elevata probabilità al linfoma nonHodgkin1,2 si riporta che nel SIN sono stati osservati eccessiper questa causa di morte negli uomini [SMR=124 (104-127); SMR ID=123 (103-145)].

Studi precedentiSuccessivamente alla segnalazione iniziale della contamina-zione da PCB nell’area di Brescia ubicata in prossimità dellaCaffaro, l’ASL di Brescia, insieme all’Università di Brescia,ha avviato un ciclo di studi epidemiologici e di monitorag-gio biologico.

Nel 2003, l’ASL di Brescia, con Deliberazione n. 904 del31.12.2003, ha istituito un gruppo di lavoro coordinato daldirettore sanitario e costituito da tecnici e dirigenti dei Di-partimenti di prevenzione medico e veterinario, dal Servizioepidemiologico, dall’Università di Brescia (Facoltà di Medi-cina e chirurgia, Cattedre d’Igiene e di Igiene industriale) eda esperti del settore. Questo gruppo di lavoro ha svolto di-verse indagini, pubblicate nel dicembre 2005.3 Due linee diricerca, in particolare, hanno trattato questioni di interesseepidemiologico. Obiettivi, metodo e risultati possono essereriassunti come segue.Un ciclo di studi sul biomonitoraggio del PCB ha avutol’obiettivo di monitorare l’andamento dei livelli ematici diPCB nei soggetti che in almeno una rilevazione abbiano pre-sentato un valore ematico dei PCB totali uguale o superiorea 15 µg/L, ed evidenziare possibili conseguenze sulla salute.Nel biennio 2002-2003, 1 122 persone hanno avuto una ri-levazione del PCB ematico; 221 di questi avevano un valore




BRESCIA-CAFFARO

Causa Uomini Donne


tutte le cause 7762 97 (95-99) 97 (95-99) 8501 92 (90-94) 92 (90-93)

tutti i tumori 3068 102 (99-105) 102 (99-105) 2600 102 (98-105) 102 (99-105)







di PCB totali uguale o superiore a 15 µg/L e sono stati ar-ruolati nello studio. Nel marzo-aprile 2004, 115 di questisoggetti, tutti residenti a Brescia, hanno ripetuto l’esame e,per 105, è stato compilato un questionario o acquisitoquello già disponibile. Il sottogruppo è stato quindi ri-stretto ai soli 98 soggetti che avevano effettuato entrambi gliesami presso l’Università di Brescia. Tra questi soggetti laprevalenza delle malattie tiroidee totali, e in particolaredell’ipertiroidismo, aumenta significativamente al cresceredei livelli ematici di PCB.

I risultati del programma di biomonitoraggio dei PCBsono stati illustrati in alcune pubblicazioni scientifiche.4,5

Alcune indagini hanno riguardato particolari sottogruppi dipopolazione, come i lavoratori della Caffaro6 e i pazienti af-fetti da epatocarcinoma.7

Due studi caso-controllo3,8 sui linfomi non-Hodgkin (LNH)e i sarcomi dei tessuti molli (STM) hanno avuto l’obiettivodi esaminare l’associazione fra la residenza nelle aree urbanemaggiormente contaminate da PCB, furani e diossina, e in-sorgenza di queste patologie.












(58-170) (54-161) (38-106) (38-106) agg agg
















nel SIN*


malformazioni 39 111 107 D I ** L L Icongenite (tutte le età) (83-145) (81-140)



I casi di STM sono stati individuati a partire dai dati di in-cidenza (1993-95) e mortalità (1990-2000) della popola-zione residente nel Comune di Brescia. I controlli sono statiappaiati ai casi per età e genere con rapporto 5:1. Per tutti isoggetti è stata ricostruita l’anamnesi residenziale.Lo studio ha compreso 53 casi di sarcoma dei tessuti molli(STM), di cui 30 donne. I risultati mostrano fra le donnedella 5° circoscrizione un aumento di rischio (OR=2.29)che non raggiunge la significatività statistica (ASL Brescia2005). Per i LNH l’incidenza è relativa ai periodi 1993-95e 1999-2001, e la mortalità al periodo 1990-2004; lo stu-dio ha compreso 495 casi e 1 467 controlli. Si è osservatauna significativa relazione fra rischio di LNH e residenzanelle aree contaminate di Brescia.8

I lavoratori della Caffaro sono inoltre stati oggetto di unostudio di coorte, che ha riguardato tutti i soggetti presential 13.9.1974 o assunti successivamente fino al 31.12.2001(complessivamente 996 soggetti). Di questi, alla fine delfollow-up (31.12.2001) 811 risultavano viventi e 185deceduti.Confrontando la mortalità per causa della coorte con quelladella popolazione residente in Lombardia, e utilizzandotassi di riferimento specifici per età e periodo di calendario,si è osservato un incremento dei tumori totali (in partico-lare epatici e del sistema linfoemopoietico) fra gli operai ri-spetto a impiegati e tecnici, in relazione con la durata del-l’attività lavorativa.9

Considerazioni conclusiveIl profilo di mortalità nel SIN Brescia-Caffaro è sostanzial-mente in linea con le attese ma si caratterizza per un eccessodei linfomi non-Hodgkin negli uomini, neoplasia la cui re-lazione con l’esposizione a PCB appare oggi documentata coni più elevati livelli di persuasività scientifica.

RaccomandazioniEffetti avversi della contaminazione da PCB sono stati os-servati in alcuni studi analitici, ed è molto importante chetali attività proseguano sia per valutare l’impatto sanitariodella contaminazione, sia per monitorare l’andamento neltempo di livelli di assorbimento dei PCB. Sono ipotizzabilistudi di coorte residenziali.

Bibliografia/References1. Rothman N, Cantor KP, Blair A et al. A nested case-control study

of non-Hodgkin lymphoma and serum organochlorine residues.Lancet 1997; 350: 240-44.

2. Engel LS, Laden F, Andersen A et al. Polychlorinated biphenyl levelsin peripheral blood and non-Hodgkin’s lymphoma: a report fromthree cohorts. Cancer Res 2007; 67: 5545-52.

3. Azienda sanitaria locale di Brescia. Indagini effettuate dal gruppodi lavoro sul PCB costituito dalla ASL di Brescia con Deliberazionen. 904 del 31.12.2003. Dicembre 2005 (www.aslbrescia.it/asl/bin/index.php?id=319 ultima consultazione: 27.7.11).

4. Apostoli P, Magoni M, Bergonzi R et al. Assessment of referencevalues for polychlorinated biphenyl concentration in human blood.Chemosphere 2005; 61: 413-21.

5. Donato F, Magoni M, Bergonzi R et al. Exposure to polychlorinatedbiphenyls in residents near a chemical factory in Italy: the foodchain as main source of contamination. Chemosphere 2006; 64:1562-72.

6. D. Sottini, B. Magna, S. Cantoni. Proposta di utilizzo dei dati con-tenuti nei “Nuovi flussi informativi” INAIL-ISPESL-REGIONI relativiagli infortuni sul lavoro. Poster in Congresso nazionale. Medicinadel lavoro del 2000. Nuove metodologie di controllo ambientalesorveglianza sanitaria e prevenzione nei luoghi di lavoro, Firenze16-19 novembre 2005.

7. Donato F, Magoni M. Answers to Panizza e Ricci about Brescia.Epidemiol Prev 2005; 29; 233-36.

8. Maifredi G, Donato F, Magoni M et al. Polychlorinated biphenylsand non-Hodgkin’s lymphoma: a case-control study in NorthernItaly. Environ Res 2011; 111: 254-9.

9. Donato F, Magoni M, Sottini D et al. Studio di coorte sulla mortalitàper tumori e altre cause nei dipendenti di una azienda produttricedi policlorobifenili (PCB) ed altre sostanze organo - clorurate a Bres-cia. VIII Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica. Roma 19-20novembre 2003. Ital J Publ Health 2003; Anno1; 1; Atti pag. 102.



Il SIN aree industriali di Brindisi è costituito dal soloComune di Brindisi, con una popolazione complessiva di89 081 abitanti al Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN elenca la presenzadelle seguenti tipologie di impianti: chimico, petrolchimico,centrali elettriche, area portuale, discariche, esposizioni am-bientali indicate in SENTIERI come C, P&R, E, AP e D.

Risultati di SENTIERILa maggior parte delle principali cause di morte analizzate(tabella 1) mostra, in entrambi i generi, un numero di de-cessi osservati simile agli attesi. Nelle donne tutte le cause,le malattie del sistema circolatorio e le malattie del sistemagenitourinario,risultano in difetto rispetto alla mortalitàattesa. Gli SMR calcolati non subiscono modifiche con lacorrezione per indice di deprivazione (ID).Per quanto riguarda le cause di morte per le quali vi è a priorievidenza Sufficiente o Limitata di associazione con le espo-sizioni ambientali presenti in questo SIN (tabelle 2 e 3), inentrambi i generi si osserva un eccesso per il tumore dellapleura, anche se la stima nelle donne risulta imprecisa. Danotare che l’eccesso evidenziato negli uomini non è presentedopo correzione per ID. Negli uomini si osserva, primadella correzione per ID, un difetto di mortalità per il tumoredello stomaco. E’ presente un eccesso di mortalità per le mal-formazioni congenite, sebbene gli SMR siano affetti da im-precisione in quanto basati su pochi decessi.

Precedenti studiLa mortalità nell’area di Brindisi è stata analizzata per il pe-riodo 1990-1994 nel rapporto di Martuzzi et al.1 Negli uo-mini sono stati segnalati eccessi di mortalità per tutte lecause e per la totalità dei tumori, in particolare per il tumorepolmonare, pleurico e per i linfomi non-Hodgkin (LNH),cause compatibili con le esposizioni ambientali e occupa-zionali dell’area. Mediante un’analisi spaziale di eterogeneitàa livello comunale che ha utilizzato come riferimento i co-muni limitrofi all’area in studio compresi in un’area circo-

lare di 37 km con centro in Brindisi, sono stati confermatieccessi di mortalità negli uomini residenti a Brindisi per iltumore pleurico e per i linfomi non-Hodgkin.Lo studio caso-controllo di Belli et al.,2 condotto per valu-tare la mortalità per tumore del polmone, della pleura,della vescica e del sistema linfoematopoietico nel periodo1996-1997, ha messo in evidenza eccessi di rischio per il tu-more del polmone, della vescica e per i tumori del sistemalinfoematopoietico per le popolazioni residenti entro 2 kmdal petrolchimico di Brindisi. E’ plausibile che l’eccesso dimortalità per il tumore del polmone sia maggiormente at-tribuibile a esposizioni occupazionali e al fumo di siga-retta, e sia in minima parte dipendente dalle esposizioni am-bientali dovute alle attività del petrolchimico. Taleconsiderazione si rafforza sapendo che la quasi totalità deicasi analizzati nello studio era rappresentata da uomini(123 uomini su 144 residenti). Lo studio ha preso in con-siderazione anche una componente occupazionale del ri-schio, analizzando il rischio relativo per gruppi specifici dilavoratori con diverse mansioni (agricoltori, pescatori, alle-vatori, lavoratori della fonderia, dell’industria siderurgica,




BRINDISI

Causa Uomini Donne


tutte le cause 2 739 100 (97-103) 99 (95-102) 2 448 91 (88-94) 90 (87-93)

tutti i tumori 875 102 (96-108) 99 (94-105) 616 101 (95-108) 100 (94-107)

malattie del sistema circolatorio 969 98 (93-104) 96 (91-101) 1 027 81 (77-85) 80 (76-85)














tumore 53 82 (65-103)84 (66-105) 71 109 (89-133)113 (92-137) C ** I I S+ Idel colon-retto



malattie 227 93 94 131 88 87 C, P&R, L ins / S+ agg S+ ins / L ins / S+ S+dell’apparato (83-104) (84-105) (76-102) (74-100) AP, E agg aggrespiratorio

malattie 24 77 73 32 83 79 P&R, E S+ S+ L L Lrespiratorie (53-108) (50-103) (60-111) (57-106)acute

asma 5 58 60 7 114 107 C, P&R, L ins / S+ agg S+ ins / L ins / L S+

(23-123) (24-126) (54-214) (50-200) AP, E agg agg
















nel SIN*


malformazioni 24 111 113 P&R, D I ** L L Icongenite (tutte le età) (76-156) (78-159)

alcune condizioni 26 104 93 C, P&R, D L ** S+ I Imorbose di origine (73-144) (65-129)perinatale (0-1)


asma (0-14) <3 C, P&R L ins / S+ agg ** S+ ins / agg ** **

del comparto chimico, degli impianti del petrolchimico edell’edilizia, minatori, operai stradali, altri lavori). I risultatidi tale analisi evidenziano eccessi di rischio di tumore delpolmone per gli addetti agli impianti di fonderia, i lavora-tori dell’industria siderurgica, chimica e petrolchimica, gliaddetti all’edilizia, i minatori e gli operai stradali, anche setali eccessi sono basati su pochi casi e con stime affette danotevole imprecisione.Uno studio di coorte occupazionale di Pirastu et al.3 sugliaddetti alla produzione e polimerizzazione del cloruro di vi-nile del petrolchimico di Brindisi nel periodo 1969-1984 haevidenziato eccessi di mortalità per i tumori del sistema lin-foematopoietico, per il morbo di Hodgkin e per le leucemie,basati su un numero esiguo di casi. Per le cause risultate ineccesso c’è evidenza a priori di associazione con le esposi-zioni ambientali presenti nell’area, ma è da notare che i tu-mori del sistema linfoematopoietico e le leucemie hannouna evidenza epidemiologica a priori almeno Limitata conle esposizioni occupazionali.4

Uno studio geografico di Gianicolo et al.5 ha analizzato lamortalità a livello comunale nella provincia di Brindisi inun periodo più ampio che va dal 1991 al 2001. Nel Co-mune di Brindisi sono stati evidenziati eccessi per il tumoredel polmone e per il tumore pleurico negli uomini, e per iltumore pleurico nelle donne.

Considerazioni conclusiveRispetto alle esposizioni ambientali presenti nel SIN è pos-sibile che la componente professionale abbia maggiormentecontribuito all’aumento di rischio per tumore della pleura tragli uomini. Tale risultato, messo in evidenza anche in altreindagini effettuate per periodi precedenti, è compatibilecon le attività industriali presenti nell’area. L’area presenta an-cora oggi una rilevante quantità di amianto, diffusamenteutilizzato in passato per l’isolamento termico degli impianti.L’eccesso di mortalità per tumore alla pleura, presente anchenelle donne, potrebbe essere in parte attribuibile a esposizioniambientali dovute presumibilmente al trasporto di fibre diamianto dagli ambienti lavorativi contaminati alle abitazioniattraverso gli indumenti da lavoro, anche se l’entità delle di-verse componenti del rischio non sono state quantificate constudi ad hoc.Per le cause di morte per le quali vi è a priori evidenza Suf-ficiente o Limitata di associazione con le esposizioni am-bientali presenti in questo SIN, la correzione per indice di

deprivazione non modifica sostanzialmente gli SMR stimati.Per le malformazioni congenite risultate in eccesso è plausi-bile un ruolo delle esposizioni ambientali presenti nel SIN,in particolare è ipotizzabile un ruolo eziologico delle espo-sizioni a inquinanti prodotti sia dal petrolchimico sia dai sitidi discarica.4

La mortalità per tumore del polmone negli uomini, evi-denziata in eccesso nelle precedenti indagini, è risultata in li-nea con la mortalità attesa.Tra le altre cause analizzate in SENTIERI si osserva nelledonne un eccesso per il tumore della laringe, anche se constima imprecisa [SMR=464 (159-1063); SMR ID=381(130-873)]. A tale eccesso è plausibile che abbiano contri-buito fumo e alcol, ma non è da escludere una componenteoccupazionale del rischio, in particolare esposizioni adamianto e contaminanti presenti nell’area perimetrale delpetrolchimico.La conduzione di uno studio di coorte dei dipendenti delpetrolchimico e di alcuni comparti dell’area portuale conun’analisi di mortalità e di incidenza contribuirebbe a di-mensionare il ruolo eziologico della componente profes-sionale per alcune patologie, in particolare i tumori pleuricoe del polmone.Per approfondire il ruolo delle esposizioni sia occupaziona-li sia ambientali sulla salute dei residenti sarebbe opportu-no acquisire dati sullo stato attuale dell’inquinamento am-bientale e condurre studi geografici a livello sub-comuna-le. Inoltre, sarebbe necessario valutare l’esposizione umanaalle concentrazioni di inquinanti presenti nell’ambiente at-traverso uno studio di biomonitoraggio, in modo da di-stinguere il ruolo delle esposizioni occupazionali da quelleambientali.

Bibliografia/References1. Martuzzi M, Mitis F, Biggeri A, Terracini B, Bertollini R. Environment

and health status of the population in areas with high risk of en-vironmental crisis in Italy. Epidemiol Prev 2002; 6 (Suppl): 1-53.

2. Belli S, Benedetti M, Comba P et al. Case-control study on cancerrisk associated to residence in the neighbourhood of a petro-chemical plant. Eur J Epidemiol 2004; 19: 49-54.

3. Pirastu R, Belli S, Bruno C, et al. The mortality among the makersof vinyl chloride in Italy. Med Lav 1991; 82: 388-423.

4. Pirastu R, Ancona C, Iavarone I, Mitis F, Zona A, Comba P, SENTIERIWorking Group. SENTIERI Project. Mortality study of residents inItalian polluted sites: evaluation of the epidemiological evidence.Epidemiol Prev 2010; 5-6 (Suppl 3): 1-96.

5. Gianicolo EA, Serinelli M, Vigotti MA, Portaluri M. Mortalità nei co-muni della Provincia di Brindisi, 1981-2001. Epidemiol Prev 2008;32: 49-57.



Il SIN Broni è costituito dal solo Comune di Broni, conuna popolazione complessiva di 9 347 abitanti al Censi-mento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN indica la presenza diun’area di produzione di manufatti di cemento-amianto,esposizione ambientale indicata in SENTIERI come A.

Risultati di SENTIERINel complesso delle principali cause di morte (tabella 1)nel sito di Broni si riscontra, sia in assenza sia in presenzadi correzione per deprivazione socioeconomica, un eccessodi mortalità per tutte le cause negli uomini e, in entrambii generi, un eccesso di mortalità per patologie dell’appa-rato cardiovascolare. Si evidenzia un difetto della mortalitàper le malattie dell’apparato respiratorio nelle donne. Lamortalità per gli altri gruppi di cause non si discosta dal-l’atteso.Per le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenzaSufficiente o Limitata di associazione con le fonti di espo-sizioni ambientali del SIN, elencate nella tabella 2, si os-serva un difetto per il tumore del polmone nelle donne,mentre il tumore maligno della pleura sia negli uomini sianelle donne risulta in eccesso, con un aumento dei rispet-tivi SMR di più di 10 volte.

Precedenti studiLa segnalazione di diversi casi di mesotelioma ha indotto allaconduzione di uno studio geografico sulla mortalità per tu-more maligno della pleura nel comune di Broni e negli al-tri comuni della ex USSL di Voghera, utilizzando come ri-ferimento la mortalità provinciale.1

L’eccesso di mortalità era riscontrabile soprattutto a partiredagli anni Novanta e nelle classi di età più giovani e ri-guardava anche i Comuni limitrofi.Il disegno dello studio non consentiva di discriminare ilruolo relativo dell’esposizione ad amianto di origine lavo-rativa, domestica o ambientale.

Considerazioni conclusivePer le altre cause che non rispondono ai criteri adottati perla tabelle 2 si osserva negli uomini un eccesso per le pneu-moconiosi, patologia professionale che necessita di un’espo-sizione di una certa rilevanza [SMR=473 (161-1081); SMRID=842 (288-1927)].Tale eccesso registrato nel Comune di Broni è un ulterioreindice del carico subito in questo Comune a causa del-l’esposizione ad amianto, poiché l’asbestosi, pneumoco-niosi di origine professionale dovuta specificatamente al-l’esposizione ad amianto, è compresa come ICD in questadizione. Anche se non è possibile dirimere quale sia l’im-portanza relativa delle diverse modalità di esposizione adamianto (professionale, domestica o ambientale) l’impattosulla popolazione di Broni è stato importante e chiara-mente rilevabile.




BRONI (PV)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 571 113 (105-121) 115 (107-123) 621 104 (97-111) 105 (98-113)

tutti i tumori 201 108 (96-121) 111 (98-125) 142 93 (81-107) 91 (79-105)







Bibliografia/References1. Amendola P, Belli S, Binazzi A et al. Mortality from malignant

pleural neoplasms in Broni (Pavia), 1980-1997. Epidemiol Prev2003; 27: 86-90.









tumore 22 1 433 1 388 13 1 340 1 384 A L ** ** ** S+della pleura (970-2 046) (940-1 982) (793-2 131) (819-2 200)

tumore --- <3 A I I ** I S+dell’ovaioe degli altriannessi uterini













Il SIN Casale Monferrato è costituito da 48 Comuni (veditabella a pg 10), con una popolazione complessiva di 85824 abitanti al Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN segnala la presenza diun’industria per la lavorazione e produzione di manufattidi amianto, esposizione ambientale indicata in SENTIERIcome A.

Risultati di SENTIERIIl profilo di mortalità nel SIN mostra in entrambi i generi,nel complesso delle principali cause di morte (tabella 1), uneccesso della mortalità per tutte le cause, per tutti i tumorie per le malattie del sistema circolatorio; si osserva un difettodella mortalità per le malattie dell’apparato genitourinarionelle donne. La correzione per indice di deprivazione nonmodifica il quadro.Per le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenzaSufficiente o Limitata di associazione con le fonti di esposi-zioni ambientali del SIN, elencate nella tabella 2, si osser-vano eccessi per il tumore polmonare negli uomini, e in en-trambi i generi per il tumore pleurico. Per il tumore ovaricoi casi osservati non si discostano dagli attesi.

Precedenti studiSono state pubblicate una serie di indagini epidemiologichecondotte a Casale Monferrato. Bertolotti et al. 1 hanno ag-giornato al 2003 uno studio di coorte occupazionale con-dotto su 3 443 lavoratori (2 663 uomini, 780 donne) delcemento-amianto della Eternit. In entrambi i generi sonostati osservati eccessi della mortalità per tutte le cause, tu-more polmonare, tumore della pleura, tumore del peritoneoe asbestosi. Nelle donne è stato confermato l’aumento dellamortalità per tumore dell’ovaio e dell’utero.Magnani et al.2 hanno condotto nell’area uno studio caso-controllo sui casi incidenti di mesotelioma pleurico nel pe-riodo 1987-1993, per valutare il rapporto tra esposizioneambientale, domestica e insorgenza della patologia. Sonostati inclusi 102 casi (60 uomini, 42 donne), e 273 con-

trolli (167 uomini, 106 donne). La residenza nel sito è ri-sultata associata a un elevato rischio (OR=20.6; IC95%6.2-68.6), come pure la convivenza con lavoratori del-l’azienda produttrice di manufatti in cemento-amianto(OR=4,5; IC 95% 1.8-11.1). Tra i casi, 27 erano ex lavo-ratori dell’azienda. Uno studio successivo sugli stessi casiha confermato l’importanza della residenza nel sito, stu-diando la distribuzione spaziale dei casi in rapporto alla di-stanza dall’impianto produttivo.3

L’esposizione professionale ad amianto è una componenteeziologica per le tre cause di morte selezionate riportate in ec-




CASALE MONFERRATO (AL)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 5 451 110 (107-112) 110 (108-113) 5 925 109 (107-112) 109 (107-112)

tutti i tumori 1 729 111 (106-115) 111 (107-116) 1 290 106 (101-111) 106 (101-111)







cesso nel SIN.4 Per il tumore polmonare non è l’unica, e si af-fianca ad altri fattori eziologici, occupazionali e non (fumo disigaretta, inquinamento).5 Nel complesso, l’eziologia del tu-more ovarico è ancora poco conosciuta, nonostante sia tra itumori più frequentemente diagnosticati nelle donne.

Considerazioni conclusiveUn contributo all’incremento della mortalità per tutti i tu-mori può derivare da quanto osservato per il tumore dellapleura, ascrivibile all’esposizione ad amianto.Gli incrementi per il sistema circolatorio possono derivareda stili di vita peculiari. L’incremento per il tumore pol-monare può avere una componente occupazionale(amianto). Il fumo di sigaretta ha un ruolo importante perl’insorgenza del tumore polmonare; non si osservano eccessinella mortalità per malattie dell’apparato respiratorio, datoche riduce l’importanza dell’inquinamento dell’aria.

Non vi sono elementi per motivare il difetto delle patolo-gie dell’apparato genitourinario nelle donne.

Bibliografia/References1. Bertolotti M, Ferrante D, Mirabelli D et al. Mortality in the cohort

of the asbestos cement workers in the Eternit plant in Casale Mon-ferrato (Italy). Epidemiol Prev 2008; 32: 218-28.

2. Magnani C, Dalmasso P, Biggeri A, Ivaldi C, Mirabelli D, TerraciniB. Increased risk of malignant mesothelioma of the pleura afterresidential or domestic exposure to asbestos: a case-controlstudy in Casale Monferrato, Italy. Environ Health Perspect 2001;109: 915-19.

3. Maule MM, Magnani C, Dalmasso P, Mirabelli D, Merletti F, BiggeriA. Modeling mesothelioma risk associated with environmentalasbestos exposure. Environ Health Perspect 2007; 115: 1066-71.

4. Straif K, Benbrahim-Tallaa L, Baan R, et al. WHO InternationalAgency for Research on cancer monograph working group. Areview of human carcinogens-part C: metals, arsenic, dusts, andfibres. Lancet Oncol 2009; 10; 453-4.

5. Siemiatycki J, Richardson L, Straif K, et al. Listing occupationalcarcinogens. Environ Health Perspect 2004; 112: 1447-59.









tumore 147 827 797 121 1 011 966 A L ** ** ** S+della pleura (718-950) (692-915) (864-1177)(825-1125)














Il SIN Crotone-Cassano-Cerchiara è costituito da tre Co-muni (vedi tabella a pg 10), con una popolazione com-plessiva di 80 517 abitanti al Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN elenca la presenza delleseguenti tipologie di impianti: chimico, discariche, esposi-zioni ambientali indicate in SENTIERI come C e D.

Risultati di SENTIERIIl profilo di mortalità nel SIN di Crotone-Cassano-Cerchiara mostra, nel complesso delle principali cause dimorte (tabella 1), una tendenza a un eccesso nelle stime dirischio sia in presenza sia in assenza di aggiustamento per in-dice di deprivazione. Gli eccessi sono evidenti in particolaretra gli uomini per i quali, oltre alla mortalità per tutte lecause, risultano in eccesso tutti i tumori, le malattie del-l’apparato circolatorio, respiratorio e genitourinario. Nelledonne, oltre alla mortalità per tutte le cause, è in eccessoquella per malattie dell’apparato digerente.Per le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenzaSufficiente o Limitata di associazione con le fonti di esposi-zioni ambientali del SIN, elencate nelle tabelle 2 e 3, il prin-cipale segnale è un eccesso della mortalità per malattie del-l’apparato respiratorio negli uomini.

Precedenti studiDue indagini geografiche di mortalità sono state pubblicateper il solo Comune di Crotone. Tali indagini si riferisconoa periodi di calendario precedenti a quello di SENTIERI1,2

e sono tra di loro sostanzialmente coerenti nei risultati.Entrambi gli studi hanno evidenziato eccessi di mortalitàper tutte le cause e per i tumori in particolare negli uomini.I risultati dell’indagine pubblicata nel 20022 vengono cosìcommentati: «Gli eccessi osservati a Crotone, con partico-lare riferimento al tumore polmonare tra gli uomini, sug-geriscono un possibile ruolo delle esposizioni legate alle at-tività industriali dell’area, soprattutto di carattereprofessionale. Importanti sono anche gli eccessi per la cir-rosi epatica e il diabete, d’incerta spiegazione, ma che con-

fermano i risultati della prima indagine (…). La presenza eil perdurare di questi eccessi, riconducibili a molteplici fat-tori di rischio (tra i quali, verosimilmente, stile di vita, ali-mentazione, prevenzione sanitaria), e la carenza di dati suesposizioni ambientali e professionali e sociodemograficidettagliati, suggerisce l’opportunità di condurre ulteriori ac-certamenti».Oltre alle cause incluse nelle tabelle 1-3, in SENTIERI si os-




CROTONE - CASSANO - CERCHIARA (CS)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 2 370 111 (107-114) 110 (107-114) 2 003 105 (102-109) 105 (102-109)

tutti i tumori 656 114 (106-121) 116 (109-124) 384 97 (89-105) 100 (92-109)







serva, tra gli altri, un eccesso di mortalità per il tumore ma-ligno della pleura sia tra gli uomini [SMR=253 (110-350);SMR ID=215 (94-424)] sia tra le donne [SMR=318 (87-822); SMR ID=180 (49-466)]. L’incremento della mortalitàper tale patologia riflette un effettivo incremento del rischiodi mesotelioma pleurico causato da esposizione all’amiantonel polo chimico di Crotone, come documentato da unaconsulenza tecnica svolta per la Procura della Repubblica diCrotone (Comba P., comunicazione personale).

Considerazioni conclusiveNel SIN di Crotone-Cassano-Cerchiara le esposizioni pro-fessionali e ambientali dovrebbero essere state sostanzial-mente differenti nei tre Comuni, che sono distanti tra loro.In particolare, il polo chimico, sorgente della contamina-zione del SIN e non più attivo, era localizzato a Crotone,mentre gli altri due Comuni sono stati inclusi nel SIN peril conferimento nel loro territorio di rifiuti industriali.Lo studio SENTIERI conferma l’osservazione di eccessi di












(64-190) (54-161) (21-142) (23-155) agg agg
















nel SIN*


malformazioni 23 104 95 D I ** L L Icongenite (tutte le età) (71-147) (65-135)



mortalità per numerose cause tra quelle evidenziate in in-dagini precedenti.La definizione del profilo della contaminazione dell’area ela verifica di eventuali vie di esposizione della popolazionetutt’oggi attive risultano di particolare rilievo, vista l’etero-geneità dei segnali di rischio. Tale approfondimento è ne-cessario anche al fine di valutare se gli eccessi osservatisiano da ascrivere a esposizioni ambientali, ovvero siano daattribuire ad altri fattori di rischio.Data la diversa storia di contaminazione dei comuni delSIN, sarebbe opportuno attivare un sistema di sorveglianza

epidemiologica, sia in termini prospettici che retrospettivi,tenendo distinte le analisi per i diversi Comuni.

Bibliografia/References1. World Health Organization. Le aree ad elevato rischio di crisi

ambientale. In: Bertollini R, Faberi M, Di Tanno N (eds). Ambientee salute in Italia. Pg. 443-450. Organizzazione mondiale dellasanità, Centro Europeo Ambiente e Salute, Divisione di Roma.Roma, Il Pensiero scientifico editore 1997.

2. OMS. Area di Crotone. In: Martuzzi M, Mitis F, Biggeri A, TerraciniB, Bertollini R. Environment and health status of the population inareas with high risk of environmental crisis in Italy. Epidemiol Prev2002; 6 (Suppl): 1-53.



Il SIN Cerro al Lambro è costituito da 2 Comuni (vedi ta-bella a pg 10), con una popolazione complessiva di 7 794abitanti al Censimento 2001. Il Decreto di perimetrazionedel SIN segnala la presenza di discariche, esposizione am-bientale indicata in SENTIERI come D.

Risultati di SENTIERIIn quest’area, per entrambi i generi la mortalità osservata pertutte le cause e per grandi gruppi è simile a quella attesa (ta-bella 1). Per le cause di morte per le quali vi è a priori un’evi-denzaSufficiente o Limitata di associazione con le fonti diesposizioni ambientali del SIN, elencate nella tabella 2, nonsi osservano eccessi o difetti di mortalità.

Considerazioni conclusiveNel complesso nell’area di Cerro al Lambro si osserva unamortalità per tutte le cause e causa-specifica che non si di-scosta dall’atteso regionale.




CERRO AL LAMBRO (MI)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 202 98 (87-110) 100 (89-113) 167 97 (85-110) 99 (86-112)

tutti i tumori 80 102 (84-122) 101 (83-121) 48 90 (70-115) 93 (72-119)




malattie dell’apparato genitourinario <3 5 221 (87-464) 221 (87-466)

Tabella 1. Mortalità per le principali cause di morte. Numero di casi osservati (OSS), rapporto standardizzato di mortalità grezzo (SMR) e corretto per deprivazione(SMR ID); IC 90%: intervalli di confidenza al 90%; riferimento regionale (1995-2002). Uomini e donne.Table 1. Mortality for the main causes of death. Number of observed cases (OSS), standardized mortality ratio crude (SMR) and adjusted for deprivation (SMR ID); IC90%: confidence interval; regional reference (1995-2002). Males and females.

Tabella 2. Numero di casi osservati (OSS), rapporto standardizzato di mortalità grezzo (SMR) e corretto per deprivazione (SMR ID; IC 90%: intervalli di confidenza al 90%),riferimento regionale (1995-2002). Totale uomini e donne. Cause con evidenza Sufficiente o Limitata di associazione con le esposizioni ambientaliTable 2. Number of observed cases (OSS), standardized mortality ratio crude (SMR) and adjusted for deprivation (SMR ID); IC 90%: confidence interval; regional reference(1995-2002). Males and females. Causes with Sufficient or Limited evidence of association with environmental exposures.














nel SIN*


malformazioni congenite 3 241 257 D I ** L L I(tutte le età) (66-623) (70-665)

alcune condizioni <3 D L ** S+ I Imorbose di origineperinatale (0-1)

Il SIN “Cengio e Saliceto” è costituito da 32 Comuni (veditabella a pg 10), con una popolazione complessiva di 38170 abitanti al Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN elenca la presenza diimpianti chimici con produzione di coloranti e di discariche,esposizioni ambientali indicate in SENTIERI come C e D.

Risultati di SENTIERII risultati di SENTIERI mostrano, per la maggior partedelle principali cause di morte e per entrambi i generi, chel’osservato è simile all’atteso regionale (tabella 1). La mor-talità per tutte le cause e per tutti i tumori negli uomini edelle malattie dell’apparato respiratorio in entrambi i generirisultano in difetto rispetto all’atteso. Non viene registratonessun eccesso di rischio e la correzione per deprivazionenon modifica le stime.Per quanto riguarda i gruppi di cause di morte mostrate intabella 2 per i quali vi è a priori un’evidenza Sufficiente oLimitata di associazione con le fonti di esposizioni ambien-tali presenti nel SIN, si osserva un eccesso in entrambi i ge-neri per il tumore dello stomaco. Sempre in tabella 2, si os-serva un eccesso (basato su 10 casi) nelle donne, per l’asma,sia in presenza sia in assenza di correzione per fattori so-cioeconomici; negli uomini si osservano solo tre casi per iquali la stima di rischio, seppur imprecisa, è in difetto.

Precedenti studiGli unici due studi geografici effettuati su Cengio e Salicetosono quelli dell’Organizzazione mondiale della sanità.1,2

Nell’indagine pubblicata nel 2002, 2 in particolare, si regi-stravano eccessi per il tumore dello stomaco nei due generie per il tumore del fegato solo nelle donne, quest’ultimocon un trend temporale crescente (1981-84, 1985-89,1990-94). Va segnalato, tuttavia, che tali risultati non sonocomparabili con quelli di SENTIERI per due ordine di ra-gioni: il differente numero dei Comuni (in SENTIERI 7 inmeno rispetto all’area a rischio della Val Bormida) e unapopolazione di riferimento diversa (nell’indagine OMS fu-

rono effettuate indagini separate per i versanti liguri e pie-montesi della Val Bormida, utilizzando per l’atteso i ri-spettivi riferimenti regionali) con unico risultato di rilievo,nel solo versante ligure, un elevato rischio per il tumoredello stomaco in entrambi i generi. Inoltre, l’intera area erastata analizzata prendendo come popolazione riferimentoquella di un cerchio con centro in Cairo Montenotte, com-prendente 222 Comuni.All’eccesso osservato da SENTIERI per il tumore dello sto-maco può avere contribuito sia la componente occupazio-nale, per la sua associazione con ammine e idrocarburipoliclici aromatici3 presenti nel SIN, sia quella ambientale,corroborata dalla coerenza dell’eccesso in entrambi i ge-neri. Inoltre, dato che la popolazione residente nell’area haun’elevata prevalenza di infezioni da Helicobacter pylori,4




CENGIO (SV) E SALICETO (AL)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 2 342 95 (92-98) 95 (92-98) 2 217 99 (95-102) 99 (95-102)

tutti i tumori 717 92 (86-98) 92 (86-98) 480 92 (85-99) 93 (86-100)







queste ultime possano avere un rilevante ruolo ambientaleed essere associate al rischio di tumore gastrico.5

Uno studio caso-controllo occupazionale effettuato nel-l’area3 aveva rilevato, negli uomini, eccessi di rischio per tu-more della vescica, ritenuti associati a esposizione profes-sionale a IPA (idrocarburi policiclici aromatici); per quelloche riguarda il tumore della vescica, l’analisi di SENTIERImostra un difetto per tumore della vescica sia negli uomini[SMR=93; (IC90% 68-124), SMR ID=95 (70-127)] sianelle donne [SMR=85 (42-153), SMR ID=86 (43-155)].

Considerazioni conclusiveIn conclusione, il profilo di mortalità nel SIN, nonostanteuna situazione ambientale degna di attenzione, mostra unprofilo di mortalità non molto distante dall’atteso regionale,a eccezione di eccessi di rischio per il tumore gastrico, os-servati in entrambi i generi.L’interpretazione dei risultati è resa complessa dal fatto chegli inquinanti sono veicolati dal fiume Bormida, pertantopotrebbe essere utile monitorare i Comuni siti lungo ilcorso del fiume, come effettuato in passato dall’indagine











asma 3 65 67 10 209 207 C L ins / S+ agg S+ ins / L ins / L S+(18-167) (18-173) (113-354) (112-351) agg agg
















nel SIN*


malformazioni congenite 7 102 102 C, D I ** L L I(tutte le età) (48-192) (48-192)



OMS. Da quell’analisi supplementare, tuttavia, non si tras-sero spunti ulteriori, anche a causa dell’instabilità dellestime di rischio dovuta alle ridotte dimensioni della popo-lazione, soprattutto sul versante piemontese.

Bibliografia/References1. Bertollini R, Faberi M, Di Tanno N (eds). Ambiente e salute in Italia.

Organizzazione mondiale della sanità, Centro Europeo Ambientee Salute. Divisione di Roma. Il Pensiero scientifico editore, Roma1997.

2. Martuzzi M, Mitis F, Biggeri A, Terracini B, Bertollini R. Environmentand health status of the population in areas with high risk ofenvironmental crisis in Italy. Epidemiol Prev 2002; 6 (Suppl): 1-53.

3. Bonassi S, Merlo F, Pearce N, Puntoni R. Bladder cancer andoccupational exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons. Int JCancer 1989; 44: 648-51.

4. Dante GL, Curatelli N, Marenco D. Infection by Helicobacter pyloriin Val Bormida. Minerva Gastroenterol Dietol 1997; 43: 149-52.

5. Pandey R, Misra V, Misra SP, Dwivedi M, Kumar A, Tiwari BK.Helicobacter pylori and gastric cancer. Asian Pac J Cancer Prev2010; 11: 583-88.



Il SIN “Cogoleto-Stoppani” è costituito da due Comuni(vedi tabella a pg 10), con una popolazione complessiva di20 526 abitanti al Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN elenca la presenza diun impianto per la produzione del bicromato di sodio e diuna discarica, esposizioni ambientali indicate in SENTIERIcome C e D.

Risultati di SENTIERII risultati di SENTIERI per il complesso delle principalicause di morte mostrano una mortalità osservata simile aquella attesa tra gli uomini, mentre nella popolazione fem-minile indicano un eccesso per tutte le cause e per le ma-lattie dell’apparato genitourinario (tabella 1). Per le causedi morte per le quali vi è a priori un’evidenza Sufficiente oLimitata di associazione con le fonti di esposizioni ambien-tali del SIN (tabelle 2 e 3, pag. 74) si osserva un eccesso dirischio (basato su 6 casi) nelle donne, per l’asma.

Precedenti studiUno studio recente effettuato dal CNR e da ARPA Ligu-ria1 ha analizzato i sedimenti marini evidenziando alteconcentrazioni di metalli pesanti, come cromo esavalentee nichel e, in minore quantità, di argento, mercurio,piombo, rame e zinco.

Considerazioni conclusiveNel SIN si osserva un eccesso di asma tra le donne, men-tre nessun caso è osservato negli uomini: questa assenza dicoerenza tra i due generi rende poco plausibile un ruoloambientale sia dell’esposizione ad agenti chimici osservatinel SIN sia dell’inquinamento atmosferico. Recente-mente2 è stata sottolineata la pericolosità per l’apparatogenitourinario di metalli pesanti quali piombo, cadmio,mercurio, cromo, alcuni dei quali rintracciati nelle matriciambientali del SIN. L’eccesso per malattie genitourinarieosservato in SENTIERI tra le donne e la mancanza di taleeccesso negli uomini rende meno plausibile un’associa-

zione tra esposizione ambientale a metalli pesanti e que-sta patologia.In conclusione, il profilo di mortalità nel SIN, nonostanteuna documentata contaminazione ambientale, con elevativalori di cromo esavalente e nichel, non mostra un profilodi mortalità distante dall’atteso. L’ipotesi di eventuali espo-sizioni ambientali nocive non è supportata da eccessi di ri-schio osservati in entrambi i generi.Si ritiene importante condurre uno studio di biomonito-raggio umano per valutare le vie di esposizione a metalli pe-santi. Inoltre, uno studio occupazionale contribuirebbe achiarire se eccessi di mortalità di tipo tumorale sono pre-senti nei soli lavoratori della Cogoleto-Stoppani, a fronte divalori delle stime di rischio che non mostrano eccessi, mache possono essere diluiti nella popolazione dell’interoSIN.

Bibliografia/References1. Mugnai C, Bertolotto RM, Gaino F et al. History and trends of

sediment contamination by heavy metals within and close to amarine area of national interest: the Ligurian sea off Cogoleto-Stoppani (Genoa, Italy). Water, air and soil pollution 2010; 211:69-77.

2. Murunga E, Zawade ET. Environmental and occupational causesof toxic injury to the kidney and urinary tract. In: Rom WN,Markowitz SB (eds). Environmental and occupational medicine.4th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins 2007.




COGOLETO - STOPPANI (GE)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 980 94 (89-99) 99 (94-104) 1111 103 (98-109) 107 (101-112)

tutti i tumori 309 89 (81-98) 95 (87-105) 267 105 (95-116) 107 (96-118)















tumore 39 112 119 33 105 109 C I I I S+ Idel colon-retto (84-146) (90-156) (77-141) (80-145)


asma <3 6 293 426 C L ins / S+ ins / L ins / L S+(127-577) (185-841) S+ agg agg agg
















nel SIN*



alcune condizioni 4 110 95 C,D L ** S I Imorbose di origine (37-251) (32-217)perinatale (0-1)


Il SIN Emarese è costituito dal solo Comune di Emarese,con una popolazione complessiva di 202 abitanti al Cen-simento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN elenca la presenzadelle seguenti tipologie di impianti: miniera, amianto e di-scariche, esposizioni ambientali indicate in SENTIERI comeM, A e D.

Risultati di SENTIERIA causa della ridotta dimensione della popolazione resi-dente nel Comune, per molte delle cause di morte esplo-rate (grandi gruppi di cause in tabella 1, e cause di morteper le quali vi è a priori un’evidenza Sufficiente o Limitatadi associazione con le fonti di esposizioni ambientali delSIN, elencate nelle tabelle 2 e 3, pg 76) non vi sono casio la numerosità è inferiore a 3. Laddove ciò non si veri-fica, non si osservano variazioni rispetto all’atteso (mor-talità per tutte le cause e malattie del sistema circolatorio,tabella 1).

Considerazioni conclusiveL’esiguità numerica della popolazione residente non haconsentito una completa valutazione della mortalità nelperiodo studiato.




EMARESE (AO)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 13 79 (47-125) 82 (49-131) 9 81 (42-142) 86 (45-150)

tutti i tumori <3 <3


malattie dell’apparato respiratorio <3 <3

malattie dell’apparato digerente <3 <3

malattie dell’apparato genitourinario <3 <3



Segue a pagina 76








tumore <3 <3 A S+ S+ S+ I S+della trachea,dei bronchie del polmone

tumore <3 <3 A, M L ** ** ** S+della pleura

tumore <3 A I I ** I S+dell’ovaioe degli altriannessi uterini
















nel SIN*


malformazioni congenite <3 D I ** L L I(tutte le età)

alcune condizioni D L ** S+ I Idi origine perinatale (0-1) <3

Il SIN Falconara Marittima è costituito dal solo Comune diFalconara Marittima, con una popolazione complessiva di28 343 abitanti al Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN elenca la presenza delleseguenti tipologie di impianti: impianti chimici, raffineria,centrale termoelettrica, esposizioni ambientali indicate inSENTIERI come C, P&R e E.

Risultati di SENTIERIIl profilo di mortalità nel SIN di Falconara mostra, nel com-plesso delle principali cause di morte (tabella 1), un rischiogeneralmente inferiore o uguale all’atteso. Particolarmenteevidente è il difetto in entrambi i generi nelle stime dimortalità per tutte le cause, per malattie dell’apparato cir-colatorio e, solo negli uomini, per malattie dell’apparato re-spiratorio. Unica eccezione le malattie dell’apparato geni-tourinario in eccesso nelle donne, anche se con stimeimprecise. In generale, le stime risultano più elevate quandocorrette per indice di deprivazione.Per le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenzaSufficiente o Limitata di associazione con le fonti di esposi-zioni ambientali del SIN, elencate nelle tabelle 2 e 3, si os-serva un difetto nelle stime di rischio per il tumore dello sto-maco sia negli uomini sia nelle donne, e di malattiedell’apparato respiratorio negli uomini. Il principale ec-cesso di rischio è per il tumore del polmone in entrambi igeneri; nelle donne risultano in eccesso le malattie respira-torie acute, mentre negli uomini è in eccesso il tumore delcolon-retto. In eccesso risultano anche le malformazionicongenite con stime imprecise.

Precedenti studiPer quest’area non sono state pubblicate indagini epide-miologiche di tipo analitico in riviste peer reviewed. Docu-mentazione online è stata prodotta dall’Agenzia regionale perla protezione ambientale delle Marche; si tratta di due in-dagini: un insieme di analisi descrittive geografiche di mor-talità e ricoveri ospedalieri per il comune di Falconara1 e uno

studio caso-controllo geografico della popolazione residentea Falconara Marittima e comuni limitrofi.2

Le analisi geografiche si riferiscono a periodi precedenti aquelli studiati in SENTIERI. Gli autori degli studi geo-grafici discutevano i risultati concludendo: «Gli studi con-dotti nel tempo sul Comune di Falconara Marittima mo-strano concordemente un rischio di mortalità generale e pertutti i tumori complessivi inferiore all’atteso (sia se l’attesodi riferimento è la Provincia di Ancona sia la Regione Mar-che nel suo complesso). Il dato di rischio complessivo infe-riore alla Regione è sostenuto anche da un mortalità per pa-tologie cardiovascolari e respiratorie inferiore all’atteso (conl’eccezione delle patologie infartuali). Meritano tuttavia diessere segnalati, in quanto riportati ripetutamente in studiepidemiologici occupazionali sugli addetti a impianti di raf-finazione del petrolio, alcuni eccessi presenti nell’area co-munale: i tumori pleurici maligni, o mesoteliomi (datostatisticamente significativo), i tumori emolinfopoietici(dato anch’esso statisticamente significativo quando consi-




FALCONARA MARITTIMA (AN)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 1 046 90 (85-94) 91 (86-95) 1 004 90 (86-95) 92 (87-97)

tutti i tumori 374 97 (89-106) 101 (92-110) 270 100 (90-111) 103 (93-114)







derato in particolari periodi temporali), i tumori della ve-scica (non significativi tuttavia nelle analisi citate), i tumoridella laringe (non significativi), i melanomi».

Lo studio caso-controllo ha approfondito il rischio di tu-mori del sistema linfoematopoietico nell’ottica di analizzarel’aumento di rischio osservato nelle analisi ecologiche. Il ri-










tumore 102 106 113 29 146 153 P&R, E S+ S+ S+ I S+della trachea, (89-125) (95-133) (105-199) (110-209)bronchie del polmone

malalattie 58 67 67 58 100 107 C, P&R, E L ins / S+ ins / L ins / S+ S+dell’apparato (53-84) (53-83) (79-124) (85-133) S+ agg agg aggrespiratorio

malattie 19 95 108 30 132 136 P&R, E S+ S+ L L Lrespiratorie (62-139) (71-159) (95-180) (98-184)acute

asma <3 <3 C, P&R, E L ins / S+ agg S+ ins / L ins / L S+agg agg
















nel SIN*


malformazioni congenite 8 139 148 P&R I ** L L I(tutte le età) (69-251) (73-266)

alcune condizioni 3 69 59 C, P&R L ** S+ I Idi origine perinatale (0-1) (19-178) (16-151)


asma (0-14) <3 C, P&R, D ** ** S+ ins / agg ** **

schio è stato studiato in funzione di indicatori di esposizionecumulativa che hanno tenuto conto della durata delle resi-denze e della distanza dall’impianto. Gli autori commenta-vano i risultati: «La presente indagine relativa alle popola-zioni dei Comuni di Falconara Marittima, Chiaravalle eMontemarciano, circostanti la raffineria API, ha evidenziatonel periodo 1994-2003 un aumento non statisticamente si-gnificativo della mortalità per tumore del sistema emolin-fopoietico (ICD-9:200-208) per quanto concerne il con-tingente femminile, e un rischio importante, statisticamentesignificativo, nel sottogruppo di soggetti (uomini e donne)che per più di 10 anni hanno svolto occupazioni che vero-similmente hanno determinato una maggiore presenzapresso le loro residenze».Per quanto riguarda il complesso delle patologie tumoralidel sistema linfoematopoietico, va segnalato che lo studioSENTIERI classifica come Inadeguata l’evidenza dell’asso-ciazione con le esposizioni ambientali nel SIN di Falconara.3

Le stime di rischio per tali patologie in SENTIERI evi-denziano un difetto tra gli uomini [SMR=79 (54-111);SMR ID=77 (53-108)], mentre non si scostano sostanzial-mente dall’atteso tra le donne [SMR=109 (77-151); SMRID=106 (75-147)].

Considerazioni conclusiveNel SIN di Falconara, a fronte di una generale difetto nellamortalità, sono presenti eccessi che riguardano in partico-lare i tumori del polmone.Sarebbe opportuno sviluppare un sistema di sorveglianzaepidemiologica mirato, estendendo l’osservazione anche aitumori del sistema linfoemopoietico. L’eccesso di mortalitàper malformazioni congenite andrebbe approfondito tra-mite indagini di prevalenza/incidenza.

Bibliografia/References1. ARPA Marche. Analisi epidemiologica geografica di mortalità e ri-

covero ospedaliero per causa (comune di Falconara Marittima).Rapporto 2002.www.arpa.marche.it/doc/Pdf/epidem/Sintesi%20studio%20epidemiologico%20sullo%20stato%20di%20salute%20della%20popolazione%20di%20Falconara.PDF (ultima consultazione28 luglio 2011).

2. ARPA Marche. Indagine epidemiologica presso la popolazione re-sidente a Falconara Marittima e comuni limitrofi. Rapporto 2009.www.arpa.marche.it/doc/Pdf/epidem/RAPPORTO_FINALE.pdf (ul-tima consultazione 28 luglio 2011).

3. Pirastu R, Ancona C, Iavarone I, Mitis F, Zona A, Comba P. Mor-talty study of residents in Italian polluted sites: evaluation of theepidemiological evidence. Epidemiol Prev 2010; 5-6 (Suppl 3):1-96.



Il SIN Fidenza è costituito da 2 Comuni (vedi tabella a pg10), con una popolazione complessiva di 41 330 abitanti alCensimento 2001. Il Decreto di perimetrazione del SINelenca la presenza delle seguenti tipologie di impianti: chi-mico e discarica di rifiuti urbani e speciali, esposizioni am-bientali indicate in SENTIERI come C e D.

Risultati di SENTIERIIn questo SIN la mortalità per tutte le cause, in entrambi igeneri, non si discosta dalla mortalità attesa; tuttavia tra gliuomini si è osservato un eccesso della mortalità per le causetumorali e per le malattie dell’apparato digerente. Tra ledonne si è osservato un eccesso di mortalità per le malattiedell’apparato circolatorio e per le malattie dell’apparato di-gerente (tabella 1). Per le cause di morte per le quali vi è apriori un’evidenza Sufficiente o Limitata di associazione conle fonti di esposizioni ambientali del SIN, elencate nelle ta-belle 2 e 3, in entrambi i generi si osserva un difetto dellamortalità per patologie a carico dell’apparato respiratorio,e un eccesso del tumore dello stomaco tra gli uomini.

Considerazioni conclusiveL’eccesso di mortalità per tumore dello stomaco osservatotra gli uomini può essere riconducibile a una esposizione oc-cupazionale.Si ritiene importante l’acquisizione di dati per la valutazionedello stato attuale dell’inquinamento ambientale.




FIDENZA (PR)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 2 115 101 (98-105) 102 (98-106) 2 142 99 (96-103) 99 (95-103)

tutti i tumori 745 106 (100-112) 107 (101-114) 548 99 (92-106) 98 (92-106)







Segue a pagina 81












Tabella 3. Numero di casi osservati (OSS), rapporto standardizzato di mortalità grezzo (SMR) e corretto per deprivazione (SMR ID; IC 90%: intervalli di confidenza al 90%),riferimento regionale (1995-2002). Totale uomini e donne. Cause con evidenza Sufficiente o Limitatadi associazione con le esposizioni ambientali.















nel SIN*


malformazioni 6 84 87 C L ins / S+ agg ** S+ ins / agg ** **congenite (tutte le età) (37-166) (38-172)



Il SIN di Gela è costituito dal solo Comune di Gela (veditabella a pg 10), con una popolazione complessiva di 72774 abitanti al Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN elenca la presenza delleseguenti tipologie di impianti: chimico, petrolchimico, raf-fineria, discarica rifiuti, esposizioni ambientali codificate inSENTIERI come C, P&R e D.

Risultati di SENTIERIIl profilo di mortalità nel SIN mostra, nel complesso delleprincipali cause di morte (tabella 1), una tendenza a un ec-cesso nelle stime di rischio sia in presenza sia in assenza dicorrezione per deprivazione socioeconomica.Per le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenzaSufficiente o Limitata di associazione con le fonti di esposi-zioni ambientali del SIN, elencate nelle tabelle 2 e 3, il se-gnale più evidente è quello di un eccesso di tumori polmo-nari sia tra gli uomini sia tra le donne; tra gli uomini sonoin eccesso anche il tumore dello stomaco e l’asma; tra ledonne il tumore del colon-retto e l’asma, quest’ultima conuna stima imprecisa.

Precedenti studiNel SIN di Gela sono state effettuate alcune indagini geo-grafiche,1-5 studi epidemiologici analitici,6-10 studi di mo-nitoraggio ambientale,11-13 uno studio sulla contaminazionedegli alimenti14 e uno di monitoraggio umano.15 Tre studigeografici1,2,4 sono relativi all’area a rischio di crisi ambien-tale di Gela che, oltre al comune di Gela, comprende i Co-muni di Niscemi e Butera. Due di queste indagini1,2 ripor-tano risultati anche per il solo comune di Gela, l’unico dipertinenza del SIN.Gli autori del secondo studio geografico in ordine tempo-rale, che riporta i dati di mortalità per il periodo 1990-94e analisi temporali per periodo di calendario nel periodo1980-1994 e per coorti di nascita, commentano i risultatiottenuti asserendo: «Per quanto riguarda gli uomini, inGela si registrano eccessi significativi per il tumore allo sto-

maco e per il tumore del colon; inoltre la mortalità per tuttii tumori risulta superiore all’atteso regionale quando correttaper indice di deprivazione. Si registra anche, per tutta l’areaa rischio, un aumentato rischio di contrarre tumore pol-monare tra gli uomini nelle generazioni più giovani. Taletendenza, presente anche in altre cause tumorali e in con-trasto con la mortalità generale in diminuzione, suggeriscel’accumularsi di effetti sulla salute legate a esposizioni pro-fessionali nei decenni passati (...). L’alta mortalità osservatanelle donne, unita al loro minor coinvolgimento in attivitàlavorative, suggerisce la possibile presenza di effetti sulla sa-lute della popolazione strettamente ambientali».L’ultimo studio geografico con dati per il solo Comune diGela riporta sia dati sulla mortalità nel periodo 1995-2000sia quelli sui ricoveri ospedalieri per il periodo 2001-2003.3




GELA (CL)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 2 200 110 (107-114) 114 (110-118) 1 744 119 (115-124) 123 (118-128)

tutti i tumori 663 118 (110-126) 123 (115-131) 406 117 (108-127) 124 (114-135)

















malattie 143 93 100 67 105 120 C, P&R L ins / S+ agg S+ ins / L ins / S+ S+dell’apparato (81-107) (87-115) (85-128) (97-147) agg aggrespiratorio


asma 11 146 149 5 125 131 C, P&R L ins / S+ agg S+ ins / L ins / L S+(82-241) (84-247) (49-263) (51-275) agg agg
















nel SIN*



alcune condizioni 36 98 103 C, P&R, D L ** S+ I Idi origine perinatale (0-1) (73-129) (77-137)


asma (0-14) <3 C, P&R L ins/S+ agg ** S+ ins / agg ** **

Per quanto riguarda la mortalità, quindi, il periodo studiatoè in parte sovrapponibile a quello analizzato in SENTIERI.Tale studio riporta diversi eccessi di mortalità per cause tu-morali, in particolare tra gli uomini. Inoltre, a fronte di unadiminuzione della mortalità per cause respiratorie, viene ri-scontrato un importante eccesso per le stesse cause tramitel’analisi dei ricoveri ospedalieri. Gli autori dello studio con-cludono il commento ai risultati affermando: «Per gli ec-cessi osservati a Gela è probabile che i fattori di rischio sianoriconducibili all’attività lavorativa; tuttavia gli eccessi ri-scontrati nelle donne fanno ipotizzare un ruolo eziologicodegli inquinanti ambientali (...). Questo studio ha eviden-ziato una serie di patologie in eccesso – tumore del pol-mone, disturbi cardiovascolari e respiratori, asma neibambini, malattie renali – per le quali è indispensabile unaccurato monitoraggio epidemiologico che includa l’ana-lisi della contaminazione dell’aria, del suolo, delle acque edella catena alimentare».Tra gli studi analitici svolti in quest’area è stata effettuataun’indagine descrittiva sulla prevalenza di nati con malfor-mazioni congenite.5 Gli autori hanno osservato valori di pre-valenza per l’insieme delle malformazioni, in particolare peralcune tipologie, superiori a quelli dei riferimenti, e con-cludono la discussione dei risultati indicando che: «La pre-valenza alla nascita di ipospadie è risultata tra le più elevatemai riportate in letteratura. Una scarsa specificità delle os-servazioni (falsi positivi) potrebbe spiegare il rilevante au-mento di nati con diagnosi di microcefalia».Lo studio sulla prevalenza di malformazioni congenite èstato seguito da un’indagine caso-controllo per valutare se,tra i malformati risultati in eccesso, vi fosse stata un’associa-zione con esposizioni ambientali, occupazionali o stili divita.6 Lo studio è stato effettuato mediante visita medica spe-cialistica e intervista dei genitori tramite questionario. Gli au-tori riportano i risultati con la seguente asserzione: «Per leipospadie e il totale delle malformazioni (...) sono risultatiforti eccessi di rischio per i consumatori di pesce, frutta e ver-dura se acquistati da venditori ambulanti o pescati/prodottiin proprio (...). Nonostante i limiti dell’indagine, i risultaticonseguiti rappresentano un segnale di preoccupazione a ca-rico della catena alimentare e dei possibili effetti sulla salute».Altre indagini hanno riguardato la coorte dei lavoratori delcomplesso petrolchimico di Gela.7-10,16 Nella popolazionedei lavoratori sono state studiate sia la mortalità sia la mor-bosità, quest’ultima valutata tramite i ricoveri ospedalieri.Inoltre, gli autori hanno analizzato sia il rischio lavorativosia quello residenziale. Le indagini sulla coorte dei lavora-tori presentavano alcuni limiti legati in particolare all’assenzadi informazioni dirette sulle esposizioni. I principali risul-tati dello studio, sul fronte del rischio residenziale, sono unaumento di mortalità per tumore del polmone e morbositàper malattie respiratorie non tumorali e malattie genitou-rinarie (Pasetto R., comunicazione personale), per i lavora-tori residenti a Gela rispetto a quelli verosimilmente pen-dolari da altri Comuni.

Nell’area di Gela sono stati eseguiti studi di monitoraggioambientale,11,12 di contaminazione degli alimenti14 e di bio-monitoraggio umano,15 sono state eseguite analisi tese allastima delle emissioni dal complesso petrolchimico ed èstata caratterizzata la contaminazione dei suoli e delle ac-que.13 Nel complesso, sia le valutazioni indirette sia quellededotte dalle osservazioni empiriche hanno portato a evi-denziare un quadro di grave contaminazione del suolo edelle acque e di accertata, ma non ancora caratterizzata, con-taminazione dell’aria.Un primo studio sugli alimenti, eseguito su campioni di ve-getali, ha rilevato una contaminazione da metalli pesanti deiprodotti locali che può essere associata prevalentemente al-l’uso irriguo di acqua di falda contaminata e all’inquina-mento atmosferico. Lo studio di biomonitoraggio ha, inol-tre, evidenziato un primo segnale di esposizione attiva adarsenico che è ancora da sottoporre a conferma.

Considerazioni conclusiveI risultati degli studi analitici e di monitoraggio hannoconsentito di verificare le ipotesi suggerite dagli autori de-gli studi geografici sull’aumento del rischio di popolazione.Secondo tali autori gli eccessi di rischio avrebbero potuto es-sere associati con esposizioni prevalentemente occupazionali,mentre gli studi analitici convergono nell’indicare come piùverosimile il risultato di esposizioni residenziali legate allafruizione degli ambienti di vita non prettamente lavorativi.Dalle evidenze finora acquisite e per quanto riguarda gliaspetti di sanità pubblica, risultano urgenti le seguentiattività:� identificazione delle sorgenti di esposizione ambientale evie di esposizione della popolazione a tutt’oggi persistenti e,in particolare, definizione del contributo delle emissioni inaria dell’industria petrolchimica;� in base a quanto verificato al punto precedente, sviluppodi adeguate strategie di riduzione dell’esposizione;� implementazione di uno specifico programma di sorve-glianza epidemiologica tramite flussi di dati correnti.

Bibliografia/References1. Bertollini R, Faberi M, Di Tanno N (eds). Ambiente e salute in Italia.

Organizzazione mondiale della sanità, Centro Europeo Ambientee Salute. Divisione di Roma. Il Pensiero scientifico editore, Roma1997.

2. Martuzzi M, Mitis F, Biggeri A, Terracini B, Bertollini R. Environ-ment and health status of the population in areas with high riskof environmental crisis in Italy. Epidemiol Prev 2002; 6 (Suppl):1-53.

3. Fano V, Cernigliaro A, Scondotto S et al. Mortality (1995-2000)and hospital admissions (2001-2003) in the industrial area of Gela.Epidemiol Prev 2006; 30: 27-32.

4. Cernigliaro A, Pollina Addario S, Cesaroni G et al. Stato di salutenelle aree a rischio ambientale in Sicilia. Aggiornamento del-l’analisi di mortalità (anni 1995-2002) e dei ricoveri ospedalieri(anni 2001-2006). Supplemento Monografico Notiziario Osserva-torio Epidemiologico 2008.

5. Bianchi F, Bianca S, Dardanoni G, Linzalone N, Pierini A. Congen-ital malformations in newborns residing in the municipality of Gela(Sicily, Italy). Epidemiol Prev 2006; 30: 19-26.

6. Bianchi F, Bianca S, Minichilli F, Pierini A, Protti M. Studio caso-



controllo sul rischio di malformazioni congenite nel comune diGela. In: Epidemiologia: una disciplina, tante applicazioni. XXXCongresso AIE. Palermo 4-6 ottobre 2006 b. p. 186.

7. Pasetto R, Biggeri A, Comba P, Pirastu R. Mortality in the cohortof workers of the petrochemical plant in Gela (Sicily) 1960-2002.Epidemiol Prev 2007; 31: 39-45.

8. Pasetto R, Comba P, Pirastu R. Lung cancer mortality in a cohortof workers in a petrochemical plant: occupational or residentialrisk? Int J Occup Environ Health 2008; 14: 124-28.

9. Signorino G, Pasetto R, Gatto E, Mucciardi M, La Rocca M, MuduP. Gravity models to classify commuting vs. resident workers. Anapplication to the analysis of residential risk in a contaminatedarea. Int J Health Geogr 2011; 10: 11.

10. Comba P, Bruno C, Fazzo L, Pasetto R, Zona A. Occupational andresidential cohorts. In: Terracini B, Pirastu R (eds). General guid-ance to the interpretation of vital statistics in polluted areas.Human health in areas with local industrial contamination. Chal-lenges and perspectives, with examples from Sicily. WHO-Euro-pean Center Environment & Health, Rome (in stampa).

11. Bosco ML, Varrica D, Dongorrà G. Case study: inorganic pollu-tants associated with particulate matter from an area near a petro-chemical plant. Environ Res 2005; 99: 18-30.

12. Manno E, Varrica D, Dongorrà G. Metal distribution in road dustsamples collected in an urban area close to a petrochemical plantat Gela, Sicily. Atmospher Environ 2006; 40: 5929-41.

13. Musmeci L, Carere M, Fallenti F. Environmental pollution in thearea of Gela. Epidemiol Prev 2009; 3 (Suppl 1): 18-23.

14. Granata T, Alfa M, Giuffrida D, Rando R, Dugo G. Contaminationof the food products by lead, cadmium and copper in the area atrisk of Gela (Sicily). Epidemiol Prev 2011; 35; 94-100.

15. Bianchi F, Bustaffa E, Cori L et al. Human biomonitoring in thearea around the petrochemical site of Gela, Sicily, Italy. In: EUROEPI2010. Epidemiology and Public Health in an Evolving Europe.Epidemiol Prev 2010; 34 (Suppl 1): 82.

16. Pasetto R, Saitta P, Bracci C. Development of an epidemiologicalstudy in a polluted site: the unexpected contribution of socio-logical and medico-legal approaches. Epidemiol Prev 2008; 32:325-8.



Il SIN “Litorale Domizio Flegreo e Agro Aversano” è costi-tuito da 77 Comuni (vedi tabella a pg 10), con una popola-zione complessiva di 1 314 222 abitanti al Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN elenca la presenza didiscariche, esposizione ambientale indicata in SENTIERIcome D.

Risultati di SENTIERINel SIN sono stati osservati eccessi della mortalità in en-trambi i generi per tutti i principali gruppi di cause inclusenella tabella 1.Per le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenzaSufficiente o Limitata di associazione con le fonti di espo-sizioni ambientali del SIN si osserva un difetto nella mor-talità per condizioni di origine perinatale nel primo annodi vita (tabella 3).

Precedenti studiL’area a rischio ambientale di Napoli, costituita da 90 Co-muni della provincia di Napoli, incluso il capoluogo, e dadue Comuni della provincia di Avellino, indagata nel rap-porto sulle aree a rischio ambientale (Martuzzi M, 2002)non è sovrapponibile a quella del SIN in esame.Per l’area costituita da tre Comuni del SIN (Giugliano inCampania, Qualiano e Villaricca) uno studio del 20041 haevidenziato eccessi di mortalità per tumore epatico, dellapleura, della laringe e per malattie circolatorie (anni 1986-2000).I 77 Comuni del SIN sono inclusi tra i 196 Comuni delleprovince di Napoli e Caserta oggetto di studi geografici sul-l’impatto sanitario dei rifiuti. Nell’analisi dei cluster spazialidella mortalità 1994-2001, alcuni Comuni del SIN hannocontribuito a cluster con eccessi di mortalità per il tumorepolmonare, epatico e gastrico, del rene e della vescica.2

SENTIERI ha evidenziato che la mortalità per il tumore ga-strico risulta in eccesso in entrambi i generi [(SMR e SMRID=114 (108-122) tra gli uomini e SMR e SMR ID=112(103-121) tra le donne].

Martuzzi et al.3 riportano l’analisi di regressione di Poissonrelativa alla mortalità per tumori e alla prevalenza di mal-formazioni dei 196 Comuni delle province di Napoli e Ca-serta utilizzando un indicatore comunale di esposizione arifiuti pericolosi, descritto in dettaglio in Musmeci et al.4

L’analisi di correlazione tra la mortalità e l’esposizione a ri-fiuti, corretta per deprivazione socioeconomica, ha utiliz-zato classi comunali del valore dell’indicatore di esposizionee pertanto i risultati non sono applicabili ai singoli Comuni.I risultati hanno mostrato un trend di rischio in eccesso al-l’aumentare del valore dell’indicatore di esposizione a rifiutiper la mortalità generale, per tutti i tumori e per tumoreepatico in entrambi i generi, e per il tumore polmonare edello stomaco nei soli uomini. Il trend è risultato positivoanche per le malformazioni congenite del tratto interno del-l’apparato urogenitale.3

Un’analisi di cluster nei 196 Comuni delle province di Na-poli e Caserta (1994-2001) corretta per deprivazione ha ri-




LITORALE DOMIZIO FLEGREO EAGROAVERSANO (CE-NA)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 36 786 107 (106-108) 108 (107-108) 33 127 109 (108-110) 110 (109-111)

tutti i tumori 11 292 108 (106-110) 109 (108-111) 7 116 103 (101-105) 105 (102-107)


malattie dell’apparato respiratorio 2 581 103 (99-106) 102 (99-106) 1 409 104 (100-109) 105 (101-110)

malattie dell’apparato digerente 2 416 114 (110-118) 114 (110-118) 2 127 116 (112-120) 117 (113-121)




levato, di 15 cluster significativi, 11 che includevano aree aelevata pressione per rifiuti con incrementi di rischio perdiabete, apparato circolatorio, infarto miocardico acuto,malattie cerebrovascolari per uomini e donne, per l’appa-rato respiratorio per le sole donne e, solo tra gli uomini, perl’apparato digerente e la cirrosi epatica.5

Considerazioni conclusiveNel commentare i risultati di questo SIN occorre tenereconto di un problema specifico: questo SIN è caratterizzato,oltre che da numerose discariche, anche dalla presenza disiti di smaltimento illegale e di combustione di rifiuti sia ur-bani sia pericolosi. La valutazione a priori dell’evidenza diSENTIERI6 si basa su revisioni relative alla residenza inprossimità di discariche di rifiuti urbani e industriali, e nondi siti di sversamenti e combustioni illegali.7 Quest’ultimopunto è stato trattato negli studi epidemiologici sull’im-patto sanitario del ciclo dei rifiuti in Campania,3,8 ai qualisi rinvia per una trattazione più ampia. Interessa in questasede segnalare che la peculiarietà della situazione ambien-tale campana ha indotto gli autori di questi studi a consi-derare come ipotesi a priori di interesse eziologico le pato-logie associate alla residenza in prossimità sia di discariche,sia di inceneritori.7,9-10

Per quanto riguarda la mortalità per malformazioni con-genite, unica causa per la quale la valutazione a priori è dievidenza Sufficiente o Limitata di associazione con le espo-sizioni ambientali a rifiuti, non risultano eccessi nell’areanel suo complesso; la prevalenza di malformazioni alla na-

scita, tuttavia, si correla con l’indicatore di esposizione a ri-fiuti pericolosi.3

Per le cause che non rispondono ai criteri adottati per la ta-bella 2 si riportano di seguito alcuni eccessi osservati nelSIN. In entrambi i generi è presente un eccesso per il tu-more epatico [(SMR=126 (118-135) e SMR ID=125 (117-134) negli uomini; SMR=125 (113-138) e SMR ID=126(114-140) nelle donne)]. Tra i soli uomini si osserva un ec-cesso per il tumore della laringe [(SMR=114 (104-126) eSMR ID=115 (105-127)]. E’ presente un eccesso per ma-lattie circolatorie in entrambi i generi per le malattie ische-miche [(SMR=104 (102-106) e SMR ID=106 (103-108)negli uomini; SMR=109 (106-112) e SMR ID=111 (108-113) nelle donne)] e per i disturbi circolatori dell’encefalo[(SMR=118 (115-121) e SMR ID=117 (114-120) negli uo-mini; SMR=122 (119-124) e SMR ID=122 (119-124) trale donne)]. Tra i soli uomini si osserva un eccesso per il tu-more della laringe [(SMR=114 (104-126) e SMR ID=115(105-127)]. Nelle donne è in eccesso la mortalità per infartoacuto del miocardio [(SMR=111 (107-116) e SMR ID=110(106-115)].Per il tumore epatico, studi precedenti in alcuni Comuni delSIN hanno individuato un cluster,2 un aumento di rischio inComuni con presenza di discariche illegali di rifiuti pericolosi1

e la successiva analisi di correlazione hamostrato un trend po-sitivo con l’indicatore di esposizione a rifiuti.3 L’epatite virale,risultata anch’essa in eccesso in SENTIERI [SMR=117 (102-134), SMR ID=116 (101-132) negli uomini; SMR=122(105-141), SMR ID=121 (104-140) nelle donne)], è di per



















nel SIN*




sé un fattore di rischio del tumore del fegato, e può inoltresvolgere un ruolo concausale per i soggetti professionalmenteesposti a sostanze chimiche epato-tossiche.11

Eccessi riscontrati in entrambi i generi della mortalità perdiabete mellito [SMR=110 (105-115), SMR ID=111 (106-116) negli uomini; SMR=118 (114-122), SMR ID=118(114-123) nelle donne] e cirrosi [SMR=123 (118-128),SMR ID=122 (117-127) negli uomini; SMR=125 (120-131), SMR ID=126 (120-131) nelle donne] vanno citati inquanto incrementi localizzati di queste patologie sono statiprecedentemente osservati nei Comuni con i più elevati va-lori dell’indicatore di esposizione a rifiuti.5

Va inoltre segnalato che fra i residenti di Love Canal (StatiUniti), sito di smaltimento di rifiuti pericolosi, sono statiosservati incrementi della mortalità per infarto miocar-dico e per malattie dell’apparato digerente.10

Trattandosi di patologie a eziologia multifattoriale, va sem-pre considerato il confondimento residuo da deprivazionesocioeconomica e il ruolo dell’inquinamento atmosferico edi fattori di rischio individuali come il fumo e il consumodi alcol.Alla luce dei risultati di SENTIERI e dell’insieme delle co-noscenze epidemiologiche relative al SIN, si raccomandanostudi per la valutazione dell’inquinamento ambientale pre-sente nell’area; inoltre, indagini epidemiologiche con unacomponente di analisi di biomonitoraggio della catena ali-mentare in specifiche subaree potranno contribuire a unamaggiore comprensione dei fenomeni osservati. Si racco-manda di prevedere percorsi di comunicazione con gli sta-keholder, compreso l’associazionismo presente sul territorio.

Bibliografia/References1. Altavista P, Belli S, Bianchi F et al. Cause-specific mortality in an

area of Campania with numerous waste disposal sites. EpidemiolPrev 2004; 28: 311-21.

2. Fazzo L, Belli S, Minichilli F et al. Cluster analysis of mortality andmalformations in the Provinces of Naples and Caserta (CampaniaRegion). Annali ISS 2008; 44: 99-111.

3. Martuzzi M, Mitis F, Bianchi F, Minichilli F, Comba P, Fazzo L. Can-cer mortality and congenital anomalies in a region of Italy with in-tense environmental pressure due to waste. Occup Environ Med2009; 66: 725-32.

4. Musmeci L, Bellino M, Cicero MR, Falleni F, Piccardi A, Trinca S.The impact measure of solid waste management on health: thehazard index. Annali ISS 2010; 46 (3): 293-98.

5. Bianchi F, Minichilli F, Pizzuti R, Santoro M. Cluster analysis of mor-tality in an area of Campania region (Italy), with intense environ-mental pressure due to waste. Epidemiology 2009; 20 (6): S85doi: 10.1097/01.ede.0000362965.78374.9b

6. Pirastu R, Ancona C, Iavarone I, Mitis F, Zona A, Comba P; SEN-TIERI Project. Mortality study of residents in Italian polluted sites:evaluation of the epidemiological evidence. Epidemiol Prev 2010;5-6 (Suppl 3): 1-96.

7. Porta D, Milani S, Lazzarino AI, Perucci CA, Forastiere F. System-atic review of epidemiological studies on health effects associatedwith management of solid waste. Environ Health 2009; 23 (8):60.

8. Fazzo L, De Santis M, Mitis F et al. Ecological studies of cancer in-cidence in an area interested by dumping waste sites in Campa-nia (Italy). Annali ISS 2011; 47: 181-91.

9. Franchini M, Rial M, Buiatti E, Bianchi F. Health effects of exposureto waste incinerator emissions: a review of epidemiological stud-ies. Annali ISS 2004; 40: 101-15.

10. Gensburg LJ, Pantea C, Fitzgerald E, Stark A, Hwang SA, Kim N.Mortality among former Love Canal residents. Environ HealthPerspect 2009; 117: 209-16.

11. Mastrangelo G, Fedeli U, Fadda E et al. Increased risk of hepato-cellular carcinoma and liver cirrhosis in vinyl chloride workers:synergistic effect of occupational exposure with alcohol intake.Environ Health Perspect 2004; 112: 1188-92.



Il SIN “Laguna di Grado e Marano” è costituito da 6 Co-muni (vedi tabella a pg 10), con una popolazione com-plessiva di 30 496 abitanti al Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN elenca la presenza diuno stabilimento per la produzione di cellulosa e di un’areaportuale, esposizione ambientale indicata in SENTIERIcome C e AP.

Risultati di SENTIERIPer le cause di morte riportate in tabella 1 si osservano di-fetti di rischio in entrambi i generi per tutte le cause e perle malattie del sistema circolatorio; per le malattie dell’ap-parato respiratorio negli uomini.Per le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenzaSufficiente o Limitata di associazione con le fonti di espo-sizioni ambientali del SIN, elencate nelle tabelle 2 e 3, si os-serva un eccesso di rischio per il tumore dello stomaco ne-gli uomini e nelle donne. Nonostante la letteraturascientifica identifichi nel tipo di dieta il principale fattoredi rischio per il tumore dello stomaco,1 l’eccesso osservatonegli uomini può essere ricondotto a fattori ambientali (l’as-sorbimento gastroenterico come principale via di esposi-zione a piombo e cadmio,2 e a nitrati presenti nel bacinoscolante della laguna,3,4) e occupazionali, vista l’associazionepositiva rilevata tra tumore dello stomaco ed esposizioneprofessionale a piombo4,5 e cromo esavalente.6

Precedenti studiUn recente studio geografico effettuato in cinque dei seiComuni del SIN,7 su dati 1997-2001, evidenziava:� una mortalità per tutte le cause e per il sistema circola-torio inferiore all’atteso regionale in entrambi i sessi e peril tumore del fegato negli uomini;� eccessi di rischio per il tumore polmonare e il tumore ga-strico negli uomini;� un eccesso di rischio nelle donne per il tumore dell’ovaio,con un trend in forte crescita nel periodo 1981-2001.Con l’eccezione del tumore polmonare, le stime di rischio

significativamente diverse dall’atteso regionale sono con-fermate dalle analisi di SENTIERI: tumore del fegato [uo-mini: SMR=55(32-89), SMR ID=55 (32-88)], tumoredell’ovaio [SMR=153 (104-219), SMR ID=152 (103-218)].

Considerazioni conclusiveL’eccesso per il tumore dell’ovaio può essere spiegato con ladiffusione nell’ambiente di metalli pesanti, quali piombo, ar-senico, cadmio e mercurio, coinvolti in attività estrogeno-simile.7 Negli uomini si osserva un eccesso dei tumori delrene [SMR=146(102-202); SMR ID=144 (101-199)], chepuò derivare dalla presenza di arsenico.8 Si ritiene impor-tante segnalare eccessi di rischio, basati su stime imprecise,per il morbo di Parkinson sia negli uomini [SMR=125 (49-264); SMR ID=132 (52-278)] sia nelle donne [SMR=124(54-245); SMR ID=116 (51-229)], essendo presenti nellematrici ambientali mercurio9,10,11 e piombo.12

Necessita ulteriori approfondimenti il dato sul tumore del-




LAGUNA DI GRADO E MARANO (UD)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 1 250 92 (88-97) 91 (87-95) 1 257 95 (91-99) 95 (90-99)

tutti i tumori 500 103 (95-111) 102 (94-109) 349 99 (90-108) 98 (90-108)







l’ovaio, per il già citato trend in continua crescita dagli anniOttanta.7

E’ importante effettuare studi che possano scindere la com-ponente ambientale da quella occupazionale tramite, da unlato, uno studio di monitoraggio degli inquinanti ambien-tali più soggetti a bioaccumul, dall’altro, uno studio di co-orte occupazionale.

Bibliografia/References1. Plummer M, Franceschi S, Muñoz N. Epidemiology of gastric

cancer. IARC Sci Publ 2004; 157: 311-26.

2. IPCS. Cadmium. Environmental Health Criteria 134. World HealthOrganization, International Programme on Chemical Safety,Geneva 1992.www.inchem.org/documents/ehc/ehc/ehc134.htm (ultima con-sultazione 21 luglio 2011).

3. Ianni E, Ortolan I, Scimone M, Feoli E. Assessment of managementoptions to reduce nitrogen load from agricultural source in theGrado-Marano Lagoon (N-E Italy) applying spatial decision supportsystem techniques.Management of Environmental Quality: An In-ternational Journal 2008; 19: 318-34.

4. Clapp RW, Howe GK, Jacobs MM. Environmental and Occupa-tional Causes of Cancer. A Review of Recent Scientific Literature.Lowell center for sustainable production, University of Massachu-setts, Lowell 2005.











malattie 76 77 76 82 103 104 C, AP L ins/S+ agg S+ ins/ L ins/ S+ S+dell’apparato (63-93) (63-92) (85-123) (86-126) agg aggrespiratorio

asma <3 <3 C, AP L ins/S+ agg S+ ins/ L ins/ L S+agg agg
















nel SIN*


alcune condizioni <3 C L ** S I Imorbose di origineperinatale (0-1)

asma (0-14) <3 C L ins/S+ agg ** S+ ins/agg ** **

5. IARC. Inorganic and organic lead compounds. IARC monographson the evaluation of carcinogenic risks to humans. Vol. 87. Inter-national Agency for Research on Cancer, Lyon 2006.

6. Beaumont JJ, Sedman RM, Reynolds SD, et al. Cancer mortality ina Chinese population exposed to hexavalent chromium in drink-ing water. Epidemiology 2008;19: 12-23.

7. Ianni E, Mignozzi K, Mitis F. Geographic epidemiologic descriptivestudy on the national priority site for remediation "Laguna di Gra-do e Marano". Epidemiol Prev 2009; 33: 27-36.

8. World Health Organization. Classification of tumours. Pathologyand genetics of tumours of the urinary system and male genitalorgans. Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA (eds). WHOIARC Press, Lyon 2004.

9. Yokoo EM, Valente JG, Grattan L, Schmidt SL, Platt I, Silbergeld EK.Low level methylmercury exposure affects neuropsychological func-tion in adults. Environ Health 2003; 2: 8-19.

10. Yorifuji T, Tsuda T, Takao S, Harada M. Long-term exposure tomethylmercury and neurologic signs in Minamata and neighbor-ing communities. Epidemiology 2008; 19: 3-9.

11. Grandjean P, Choi A. The delayed appearance of a mercurial warn-ing. Epidemiology 2008; 19: 10-11.

12. Vanacore N, Galeotti F. Effetti sul sistema nervoso dell’esposizioneambientale a neurotossine. In: Comba P, Bianchi F, Iavarone I,Pirastu R (eds). Impatto sulla salute dei siti inquinati: metodi estrumenti per la ricerca e le valutazioni. Rapporti ISTISAN (07/50).Istituto superiore di sanità, Roma 2007.



Il SIN “Aree industriali di Livorno” è costituito da 2 Comuni(vedi tabella a pg 10) e ha una popolazione complessiva di172 145 abitanti al Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN elenca la presenza delleseguenti tipologie di impianti: raffineria, area portuale, espo-sizioni ambientali indicate in SENTIERI come P&R e AP.

Risultati di SENTIERILa mortalità per tutte le cause e per tutti i tumori è risul-tata in eccesso in entrambi i generi, l’eccesso osservato pertutte le cause negli uomini non viene evidenziato dopocorrezione per indice di deprivazione (ID) (tabella 1). Nelledonne si registrano eccessi per le malattie del sistema cir-colatorio e per le malattie del sistema digerente. La maggiorparte degli SMR subisce una riduzione dopo correzione perID. Negli uomini sono risultati difetti di mortalità per lemalattie dei sistemi circolatorio e respiratorio.Per le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenzaSufficiente o Limitata di associazione con le fonti di esposi-zioni ambientali del SIN, elencate nelle tabelle 2 e 3, si os-serva, in entrambi i generi, un eccesso per il tumore del pol-mone e per il tumore della pleura. Da notare difetti dimortalità negli uomini per le malattie respiratorie e per lemalattie respiratorie acute.Dalla tabella 3 si evidenzia un eccesso di mortalità percondizioni morbose di origine perinatale in assenza di cor-rezione per ID.

Precedenti studiUno studio di Nemo et al.1 ha descritto le quantità diamianto importate in Italia attraverso il porto di Livorno dal1957 al 1995. Dai dati raccolti è emerso che attraverso ilporto di Livorno sono transitate ingenti quantità di amiantoin fibra e di manufatti in amianto destinati a tutto il terri-torio nazionale. Dalle analisi effettuate è risultato che oltreil 15% dell’amianto importato in Italia fu scaricato nelporto di Livorno. Da questi dati è ipotizzabile che negli anniSettanta-Ottanta ci sia stata una forte esposizione a fibre di

amianto tra i lavoratori del porto di Livorno. L’analisi diSENTIERI documenta un eccesso per il tumore dell’ovaio[OSS=111; SMR=131 (111-153); SMR ID=122 (103-143)], sede per la quale l’evidenza a priori con l’esposizioneambientale ad amianto è valutata come Limitata.2

Uno studio longitudinale con coorti fisse di Biggeri et al.3

ha analizzato la mortalità per i residenti di Livorno a li-vello di circoscrizione elettorale. Lo studio ha mostrato chela circoscrizione corrispondente al centro cittadino mostrai rischi relativi più alti per entrambi i generi per le malat-tie dell’apparato circolatorio e per la totalità da tumori ma-ligni. La circoscrizione a Nord lungo il litorale mostra uneccesso per il tumore della mammella, presente anche nellacircoscrizione del porto. Il tumore pleurico si concentra




LIVORNO

Causa Uomini Donne


tutte le cause 7 929 101 (100-103) 99 (98-101) 8 535 106 (104-108) 103 (101-105)

tutti i tumori 2 811 106 (103-109) 104 (101-107) 2 054 105 (101-109) 104 (101-108)
















malattie 533 93 90 397 99 100 P&R, AP L ins / S+ agg S+ ins / L ins / S+ S+dell’apparato (86-100) (84-97) (91-108) (92-109) agg aggrespiratorio


asma 13 99 93 14 78 79 P&R, AP L ins / S+ agg S+ ins / L ins / L S+(58-157) (55-147) (47-121) (48-124) agg agg
















nel SIN*


malformazioni congenite 27 89 (63-123) 79 (56-109) P&R I ** L L I(tutte le età)

alcune condizioni 42 168 (128-218) 116 (88-150) P&R L ** S+ I Imorbose di origineperinatale (0-1)


asma (0-14) <3 P&R L ins / S+ agg ** S+ ins / agg ** **

nella zona del porto e in quella industriale retrostante.Uno studio descrittivo di Uccelli et al.4 ha valutato la mor-talità nel sito di Livorno per il periodo 1988-1997. I risul-tati hanno mostrato eccessi di mortalità per tutte le cause eper la totalità dei tumori. In entrambi i generi sono stati ri-levati eccessi di mortalità per il tumore del colon-retto, delpolmone e della pleura, quest’ultimo eccesso confermato an-che da uno studio di Gorini et al.5 Negli uomini sono statiriportati eccessi per il tumore al fegato e al pancreas. Nelledonne sono stati evidenziati eccessi per il tumore dellamammella e il mieloma multiplo. Tra le cause non tumo-rali sono risultati eccessi per le malattie del sistema circola-torio e per il diabete.Gli eccessi di mortalità confermati in SENTIERI in en-trambi i generi per il tumore del polmone e per quello dellapleura rendono plausibili i ruoli eziologici delle esposizioni oc-cupazionali.Tra le altre cause analizzate in SENTIERI è statodocumentato un eccesso per il tumore del fegato negli uomini[OSS=120; SMR=133 (114-155); SMR ID=132 (113-154)]più probabilmente associato a fattori occupazionali comeesposizioni ad arsenico, inquinante presente nel SIN a cui la-voratori del petrolchimico posso essere stati esposti.

Considerazioni conclusiveIl profilo di mortalità nel SIN di Livorno mostra alcuni ele-menti degni di attenzione.Considerando le grandi cause non tumorali in eccesso, sipuò ipotizzare che la mortalità in eccesso per le malattie deldigerente nelle donne sia potenzialmente riconducibile,considerati anche gli eccessi osservati per il tumore del co-lon-retto [OSS=266; SMR=113 (102-125); SMR ID=114(103-126)], agli stili di vita (alimentazione, fumo e consumodi alcol). Una eventuale scarsa attività fisica e una dieta par-ticolarmente ricca di grassi sono compatibili con l’eccessoosservato per il diabete [OSS=325; SMR=123 (112-135);SMR ID=112 (102-122)]. L’eccesso di mortalità per le ma-lattie circolatorie nelle sole donne rafforza l’ipotesi di unruolo eziologico degli stili di vita, anche se è da considerare

il ruolo eziologico dell’esposizione ambientale a traffico ur-bano, affermazione formulata considerando che lo studio diBiggeri et al.3 ha evidenziato eccessi di mortalità per le ma-lattie circolatorie nel centro di Livorno.Gli eccessi di mortalità per il tumore del polmone e per quellodella pleura in entrambi i sessi rendono inoltre plausibili i ruolieziologici delle esposizioni ambientali presenti nell’area e del-l’effetto del fumo di sigaretta per il tumore del polmone.Per le condizioni morbose perinatali è ipotizzabile il ruoloeziologico delle esposizioni ambientali presenti nel SIN, inparticolare per le esposizioni a inquinanti prodotti dallaraffineria.La conduzione di uno studio di coorte dei dipendenti dellaraffineria e di alcuni comparti dell’area portuale con un’ana-lisi di mortalità e di incidenza contribuirebbe a dimensio-nare il ruolo eziologico della componente professionale sultumore al polmone e su quello pleurico.Sulla base dei risultati ottenuti sarebbe utile effettuare unostudio di biomonitoraggio per valutare l’esposizione umanaalle concentrazioni di inquinanti presenti nell’ambiente inmodo da distinguere il ruolo delle esposizioni occupazionalida quelle di tipo ambientale.

Bibliografia/References1. Nemo A, Boccuzzi MT, Silvestri S. Asbestos import in Italy: the

transit through Livorno harbour from 1957 to 1995. EpidemiolPrev 2009; 33: 59-64.

2. Pirastu R, Ancona C, Iavarone I, Mitis F, Zona A, Comba P. Mor-tality study of residents in Italian polluted sites: evaluation of theepidemiological evidence. Epidemiol Prev 2010; 5-6 (Suppl 3):1-96.

3. Biggeri A, Marchi M, Dreassi E, Baldi P, Benvenuti A, Merler E.The Tuscany longitudinal study: mortality among selected causesin inner city of Florence and Leghorn. Epidemiol Prev 1999; 23:161-74.

4. Uccelli R, Binazzi A, Mastrantonio M. Health status description ofpopulations living in three areas of Tuscany (Livorno, Orbetello andPiombino) through causes of death distribution. Ig Sanita Pubbl2002; LVIII: 101-18.

5. Gorini G, Chellini E, Merler E, Cacciarini V, Silvestri S, SenioriCostantini A. Malignant pleural mesothelioma incidence and mor-tality in Tuscany in 1988-1999. Epidemiol Prev 2003; 27: 13-17.



Il SIN “Laghi di Mantova e polo chimico” è costituito da2 Comuni (vedi tabella a pg 10), con una popolazione com-plessiva di 57 813 abitanti al Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN Laghi diMantova e Polochimico elenca la presenza delle seguenti tipologie di impianti:impianti chimici (metallurgia, cartaria), petrolchimico, raf-fineria, area portuale e discariche industriali, esposizioni am-bientali indicate in SENTIERI come C, P&R, AP e D.

Risultati di SENTIERIIl profilo di mortalità nel SINmostra, per le principali causedi morte, un difetto per tutti i tumori e un eccesso per le ma-lattie dell’apparato circolatorio negli uomini. Per le donne siosserva che la mortalità è in difetto per tutte le cause e perle malattie dell’apparato respiratorio e digerente (tabella 1).Per le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenzaSufficiente o Limitata di associazione con le fonti di esposi-zioni ambientali del SIN, elencate nelle tabelle 2 e 3, si os-servano difetti di mortalità tra gli uomini per tumori del co-lon-retto e tra le donne per malattie respiratorie acute. Unvalore dell’SMR in eccesso, anche se affetto da imprecisione,è osservato per l’asma nelle donne.

Precedenti studiNel 2000 un’indagine sui livelli di metalli, idrocarburi po-liciclici aromatici (IPA) e PCDD/F (policlorodibenzodios-sine e policlorodibenzofurani) nell’aria, nel suolo e nei se-dimenti ha mostrato concentrazioni confrontabili o inferioriai valori di riferimento.1

Nel 2007, a cura dell’ASL della provincia di Mantova, èstato pubblicato il Consensus report 2 sui sarcomi e l’esposi-zione a sostanze diossino-simili che si basava anche su un’at-tività di biomonitoraggio umano. Il monitoraggio aveval’obiettivo di confrontare la concentrazione plasmatica di so-stanze diossino-simili in un campione di popolazione dellazona industriale nella quale lo studio di Comba at al. del20033 aveva precedentemente evidenziato un aumento di ri-schio per sarcomi dei tessuti molli (STS). I risultati hanno

mostrato differenze percentuali in eccesso nei residenti dellazona industriale rispetto ai residenti nel centro storico perTEQ-PCDF,TEQ-PCB diossino-simili, total-TEQ,TEQ-PCDD e PCB totali, mentre la concentrazione di 2,3,7,8-TCDD (“diossina di Seveso”) è risultata più elevata fra gliabitanti del centro storico. Il Consensus report conclude che,alla luce dell’insieme delle conoscenze disponibili, «la naturacausale dell’associazione fra sarcomi dei tessuti molli edesposizione a sostanze diossino-simili osservata intorno alpolo industriale di Mantova appare credibile, nonostante leprove dell’esclusività causale di queste sostanze non risultinodel tutto convincenti»; formula inoltre la raccomandazionedi condurre uno studio di coorte dei residenti nella zona in-dustriale di Mantova nel periodo 1960-1990.2

In SENTIERI la mortalità per tumori del connettivo e dialtri tessuti molli (ICD 171), mostra un difetto tra le donne[SMR=89 (24-229), SMR ID=78 (21-203)], tra gli uominisi osservano meno di tre casi.





Causa Uomini Donne


tutte le cause 2 780 102 (99-105) 103 (100-106) 2 887 92 (89-95) 93 (90-96)

tutti i tumori 917 90 (85-95) 92 (87-97) 818 96 (90-101) 94 (89-100)







Nel 2003 è stato pubblicato uno studio caso-controllo con-dotto a Mantova sull’associazione tra STS e la residenza inprossimità dell’inceneritore di rifiuti industriali.3 L’indagine,

relativa al periodo 1989-98, ha misurato, per i STS visce-rali e non viscerali confermati istologicamente, un aumentodi rischio (OR 31.4 e IC 95% 5.6-176.1) tra i residenti en-












malattie 167 88 89 117 67 64 C, P&R, AP L ins / S+ agg S+ ins / L ins / S+ S+dell’apparato (77-100) (78-101) (57-78) (54-75) agg aggrespiratorio


asma 4 107 124 11 177 180 C, P&R, AP L ins / S+ agg S+ ins / L ins / L S+(37-245) (42-284) (99-293) (101-297) agg agg
















nel SIN*



alcune condizioni 6 94 89 C, P&R, D L ** S+ I Imorbose di origine (41-186) (39-176)perinatale (0-1)


tro 2 km dall’inceneritore di rifiuti, potenziale fonte diemissione di TCDD (tetraclorodibenzo-p-diossina). Lostudio analitico ha seguito la segnalazione, fatta nel 1988,di un sospetto cluster di STS tra i residenti vicino all’area in-dustriale di Mantova4 e i risultati dell’analisi dell’incidenzadei STS che, per gli anni 1984-1997, è risultata più che rad-doppiata rispetto ai dati del Registro tumori di Varese e delpool dei Registri italiani.5 Nel 2004 la coerenza delle due in-dagini3,5 è stata esaminata e sono stati proposti nuovi studida condurre nell’area.6

Nella provincia di Mantova è stata studiata anche l’inci-denza del sarcoma di Kaposi per il periodo 1989-1998: l’in-dagine ha concluso che la variazione spaziale dell’inci-denza sembra essere spiegata dalla prevalenza dell’Herpesvirus umano tipo 8.7,8

I lavoratori del petrolchimico addetti alla produzione di sti-rene sono stati oggetto di uno studio di coorte presentatonel 1996 al Convegno dell’International Commission onOccupational Health.9

Considerazioni conclusiveAll’eccesso per l’asma possono avere comtribuito, oltre al-l’esposizione professionale, anche l’inquinamento atmosfe-rico e l’abitudine al fumo, esposizioni con evidenza di as-sociazione Sufficiente o Limitata secondo la valutazione diSENTIERI.10

Per la maggior parte delle cause di morte elencate nei pre-cedenti paragrafi la correzione per deprivazione non modi-fica sostanzialmente la stima della mortalità.Si raccomanda l’aggiornamento dello studio di coorte de-gli addetti del petrolchimico e la conduzione dello studio di

coorte dei residenti del Comune di Mantova, già suggeritodal Consensus report2 nel 2007, al fine di meglio inquadrarele osservazioni di SENTIERI e integrarle con la conduzionedi studi analitici.

Bibliografia/References1. Viviano G, Mazzoli P, Settimo G (eds). Microinquinanti organici e

inorganici nel comune di Mantova: studio dei livelli ambientali.Rapporti ISTISAN 06/43. Istituto superiore di sanità, Roma 2006.

2. ASL provincia di Mantova. Sarcomi ed esposizione a sostanzediossino-simili in Mantova. Consensus report, Mantova 19 dicem-bre 2007.cittasane.comune.mantova.it/index.php?option=com_docman(ultima consultazione 28 luglio 2011).

3. Comba P, Ascoli V, Belli S et al. Risk of soft tissue sarcomas and res-idence in the neighbourhood of an incinerator of industrialwastes. Occup Environ Med 2003; 60: 680-83.

4. Costani G. Anomalous incidence of soft tissue sarcomas in the cityof Mantova. Epidemiol Prev 1998; 22: 1.

5. Costani G, Rabitti P, Mambrini A, Bai E, Berrino F. Soft tissue sar-comas in the general population living near a chemical plant inNorthern Italy. Tumori 2000; 86: 381-83.

6. Comba P, Fazzo L, Berrino F. Soft tissue sarcomas in Mantua: epi-demiological evidence and perspectives for environmental reme-diation. Epidemiol Prev 2004; 28: 266-71.

7. Ascoli V, Belli S, Benedetti M, Trinca S, Ricci P, Comba P. High in-cidence of classic Kaposi’s sarcoma in Mantua, Po Valley, NorthernItaly (1989-1998). Br J Cancer 2001; 85: 379-82.

8. Tanzi E, Zappa A, Caramaschi F et al. Human herpesvirus type 8 in-fection in an area of Northern Italy with high incidence of classi-cal Kaposi’s sarcoma. J Med Virol 2005; 76: 571-75.

9. Merler E, Ricci P, Colin D et al. Cancer mortality in a cohort ofstyrene production workers. XV International Congress of Occu-pational Health, Stockholm 1996. OS 423. Book of Abstracts. PartII. Solna, Sweden, National Institute for Working Life, 1996.




Il SIN di Manfredonia è costituito da 2 Comuni (vedi ta-bella a pg 10), con una popolazione complessiva di 71 621abitanti al Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN elenca la presenza delleseguenti tipologie di impianti: impianti chimici e discariche,esposizioni ambientali indicate in SENTIERI come C e D.

Risultati di SENTIERIIl profilo di mortalità nel SIN di Manfredonia mostra undifetto, in entrambi i generi, per le principali cause dimorte elencate in tabella 1.Tra le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenza Suf-ficiente o Limitata di associazione con le fonti di esposizioniambientali presenti in questo SIN si osservano, negli uominie nelle donne, un eccesso per tumore dello stomaco e un di-fetto per le malattie dell’apparato respiratorio (tabella 2)Stime imprecise in difetto sono presenti per malformazionicongenite e condizioni morbose perinatali (tabella 3).

Precedenti studiLo studio delle aree a elevato rischio ambientale1 includeval’area di Manfredonia, comprendente 3 Comuni, nellaquale, utilizzando per il confronto la mortalità provinciale,non si osservavano incrementi rilevanti; si segnalavano,però, trend temporali in aumento rispetto ai dati provincialie nazionali per tutti i tumori e per il tumore del polmonein uomini e donne.Nell’area è localizzato un polo petrolchimico nel quale nel set-tembre 1976 l’esplosione della colonna di lavaggio dell’am-moniaca portò all’emissione di una nube tossica con la fuo-riuscita di circa 10 tonnellate di arsenico che ricadde, sottoforma di polveri, nei pressi dello stabilimento e fino al-l’estrema periferia diManfredonia.2 La distribuzione delle pol-veri non era correlata con la distanza dal luogo dell’inci-dente3 e i valori di arsenicuria nei circa 1 700 soggettiprofessionalmente esposti non erano associati alla durata diesposizione, ma al luogo di residenza.4 Pertanto l’importanzarelativa della contaminazione professionale e ambientale non

è chiara, anche perché gli effetti occupazionali possono esserediluiti nella popolazione generale. Il punto sull’incidente èstato presentato a cinque2 e a 30 anni dall’avvenimento.5

Considerazioni conclusiveLa conduzione dello studio di coorte dei lavoratori presentiin stabilimento al momento dell’incidente che ha portatoalla fuoriuscita di arsenico potrebbe identificare un rischiooccupazionale per il tumore del polmone per il quale la pre-cedente indagine sulle aree a rischio1 aveva osservato untrend in aumento.


and health status of the population in areas with high risk of en-vironmental crisis in Italy. Epidemiol Prev 2002; 6 (Suppl.): 1-53.

2. Ambrosi L, Amicarelli V. The Manfredonia accident: chronicle ofevents. Med Lav 1982; 73 (Suppl. 3): 271-75.

3. Abbaticchio P. Arsenic pollution in the Manfredonia area.Med Lav1982; 73 (Suppl. 3): 302-308.

4. Bertazzi PA, Metelka L, Riboldi L, Guercilena S, Foà V, Dompè M.Evaluation of total urinary arsenic concentration as the indicatorof occupational exposure. Med Lav 1982; 73 (Suppl. 3): 353-64.

5. Portaluri M. Manfredonia thirty years later. Epidemiol Prev 2006;30: 217-8.




MANFREDONIA (FG)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 2040 87 (84-90) 87 (84-91) 1878 89 (85-92) 88 (85-91)

tutti i tumori 617 87 (81-93) 89 (83-95) 394 86 (79-94) 88 (81-96)


malattie dell'apparato respiratorio 165 76 (66-86) 83 (72-94) 73 61 (50-75) 66 (53-80)

malattie dell'apparato digerente 93 74 (62-87) 65 (54-77) 64 62 (50-77) 58 (47-72)

malattie dell'apparato genitourinario 25 65 (45-91) 63 (44-89) 43 111 (84-143) 111 (84-143)












malattie 165 76 83 73 61 66 C L ins / S+ S+ ins / L ins / S+ S+dell’apparato (66-86) (72-94) (50-75) (53-80) agg agg aggrespiratorio


















nel SIN*




asma (0-14) <3 C L ins / ** S+ ins / ** **S+ agg agg

Il SIN di Milazzo è costituito da 3 Comuni (vedi tabella apg 10), con una popolazione complessiva di 45 177 abitantial Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN elenca la presenza delleseguenti tipologie di impianti: impianti per la produzionedi apparecchiature elettriche, una raffineria, un impianto si-derurgico e una centrale elettrica, esposizioni ambientali in-dicate in SENTIERI come C, P&R, S e E.

Risultati di SENTIERINel SIN, tra i principali gruppi di cause di mortalità illu-strate nella tabella 1 risulta, fra gli uomini, un eccesso perle malattie dell’apparato genitourinario e un difetto per lepatologie dell’apparato respiratorio. Tra le donne si osservaun difetto per tutte le cause, per le malattie dell’apparato di-gerente e del sistema circolatorio.Per le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenza Suf-ficiente o Limitata di associazione con le fonti di esposizioniambientali del SIN, elencate nelle tabelle 2 e 3, non si ri-scontrano eccessi; negli uomini risultano in difetto le ma-lattie polmonari croniche. Tra le patologie della tabella 3,per i sottogruppi di classe di età 0-1 e 0-14 risulta in eccessola mortalità nel primo anno di vita per alcune condizionimorbose di origine perinatale.

Precedenti studiUn recente studio di coorte occupazionale sugli ex lavoratoridi una industria di manufatti in cemento-amianto nel co-mune di San Filippo del Mela ha analizzato la mortalità percause asbesto-correlate e l’incidenza del mesotelioma. Pur condei limiti, dovuti principalmente alla mancanza dei libri-matricola, e quindi all’impossibilità di ricostruire gli anni-per-sona a rischio, l’indagine ha evidenziato un eccesso dell’inci-denza di mesotelioma ed eccessi di mortalità per tumoremaligno della pleura, del polmone e per pneumoconiosi.1

Recentemente è stato pubblicato uno studio di coorte deiresidenti in un quartiere del Comune di Pace del Mela, pros-simo al polo industriale di Milazzo, che ha considerato sia

la mortalità sia le ospedalizzazioni causa-specifiche. L’inda-gine, pur con i limiti dovuti innanzitutto alla mancanza didati ambientali e al basso numero dei soggetti e degli anni-persona a rischio, ha rilevato un esiguo numero di eccessidi mortalità. Negli uomini sono stati osservati eccessi per iltumore maligno della laringe (in eccesso anche nell’analisidelle ospedalizzazioni) e per linfoma di Hodgkin, nelledonne per tumore del retto. Tra le patologie non oncologi-che, alcune indicazioni sono emerse per le malattie ische-miche e quelle respiratorie sia nell’analisi di mortalità sia inquella delle ospedalizzazioni, ma basati su un numero esi-guo di casi.2

In SENTIERI, per le cause che non rispondono ai criteriadottati per le tabelle 2 e 3 risultano in eccesso la morta-lità per tumore della laringe negli uomini [(SMR=198




MILAZZO (ME)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 1 560 98 (93-102) 101 (97-106) 1 412 91 (87-95) 94 (90-99)

tutti i tumori 438 101 (93-109) 106 (97-114) 286 91 (83-101) 96 (86-105)

















malattie 109 83 86 83 112 119 C, P&R, E, S L ins / S+ agg S+ ins / L ins / S+ S+dell’apparato (70-97) (73-101) (92-134) (98-143) agg aggrespiratorio

malattie 13 80 80 21 110 114 P&R, E, S S+ S+ L L Lrespiratorie (47-127) (47-126) (74-159) (77-165)acute

malattie 54 72 77 26 94 102 S L ins / S+ agg S+ ins / L ins / S+ S+polmonari (57-91) (60-96) (66-131) (71-141) agg aggcroniche

asma 3 48 51 3 72 69 C, P&R, E, S L ins / S+ agg S+ ins / L ins / L S+(13-123) (14-133) (20-186) (19-178) agg agg

Tabella 3. Numero di casi osservati (OSS), rapporto standardizzato di mortalità grezzo (SMR) e corretto per deprivazione (SMR ID; IC 90%: intervalli di confidenza al90%), riferimento regionale (1995-2002). Totale uomini e donne. Cause con evidenza Sufficiente o Limitata di associazione con le esposizioni ambientali.

Table 3. Number of observed cases (OSS), standardised mortality ratio crude (SMR) and adjusted for deprivation (SMR ID); IC 90%: confidence interval; regional refe-rence (1995-2002). Males and females. Causes with “sufficient” or “limited” evidence of association with environmental exposures.














nel SIN*


malformazioni congenite 11 96 (54-159) 98 (55-162) P&R I ** L L I(tutte le età)

alcune condizioni 28 188 (134-258) 178 (126-244) C, P&R L ** S+ I Imorbose di origineperinatale (0-1)

malattie respiratorie <3 P&R, E, S S+ ** S+ ** **acute (0-14)

asma (0-14) <3 C, P&R, E, S L ins / S+ agg ** S+ ins / agg ** **

(128-293), SMR ID=207 (134-307)] e per disturbi circo-latori dell’encefalo in entrambi i generi [(SMR=119 (106-132), SMR ID=120 (108-133) tra gli uomini; SMR=110(100-121), SMR ID=111 (101-122) tra le donne)].Attualmente non sono disponibili studi specifici sull’areadel SIN. Due studi geografici dell’Osservatorio epidemio-logico della Regione Sicilia sono stati condotti nelle aree arischio ambientale della Regione.3,4 L’area di Milazzo non ècompletamente sovrapponibile con il SIN, includendo oltreai tre Comuni del SIN i due Comuni di Merì e Condrò.Nel primo rapporto sono stati osservati, per l’intera area arischio ambientale, eccessi di mortalità (1995-2002) negliuomini per il tumore della laringe e per le malattie cardio-vascolari. Tra le donne sono risultate in eccesso la mortalitàper malattie respiratorie e la morbosità (2001-2003) per tu-more del polmone.3

Nel Rapporto del 20084 (dati di mortalità 1995-2002)vengono riportati i risultati delle analisi anche per singoloComune: per quanto riguarda i tre Comuni del SIN, si os-servano eccessi per il tumore della laringe nei Comuni diMilazzo e San Filippo del Mela. In quest’ultimo vengono ri-portati anche eccessi di mortalità per malattie del sistemacircolatorio tra gli uomini.

Considerazioni conclusiveL’eccesso della mortalità osservato nel SIN per condizioniperinatali nel primo anno di vita merita particolare atten-zione, visto che è ragionevole ritenere che vi abbia avuto unruolo eziologico l’esposizione a impianti chimici e petrol-chimici. Per questa è stata infatti riportata un’evidenza apriori di associazione Limitata, oltre che con gli impiantichimici e petrolchimici, anche con l’inquinamento atmo-sferico, e Sufficiente con il fumo passivo.5

L’aumento di rischio per il tumore della laringe nei soli uo-

mini, concorde con quanto emerso in alcune delle indaginiprecedenti svolte nell’area, fa ipotizzare un ruolo delle espo-sizioni professionali, anche se non è da escludere un con-tributo delle esposizioni ambientali. In tali incrementi, cosìcome nell’aumento della mortalità per i disturbi circolatoridell’encefalo, potrebbe aver avuto un ruolo eziologico l’in-quinamento atmosferico, anche se non sono da escludere al-tri fattori di rischio di tipo individuale, come il fumo di si-garetta e il consumo di alcol.Alla luce dei risultati di SENTIERI e dell’insieme delle co-noscenze epidemiologiche attuali relative al SIN si racco-manda di acquisire dati per una valutazione dell’inquina-mento ambientale attualmente presente nel SIN e di valutarela prevalenza delle malattie respiratorie in età pediatrica.

Bibliografia/References1. Fazzo L, Nicita C, Cernigliaro A et al. Mortality from asbestos-

related causes and incidence of pleural mesothelioma among for-mer asbestos cement workers in San Filippo del Mela (Sicily). Epi-demiol Prev 2010; 34: 87-92.

2. Fazzo L, Puglisi F, Pellegrino A et al. Mortality and morbidity cohortstudy of residents in the neighbourhood of Milazzo industrial area(Sicily). Epidemiol Prev 2010; 34; 80-86.

3. Fano V, Cernigliaro A, Scondotto S, Pollina Addario S, Caruso S,Mira A, Forastiere F, Perucci CA. Stato di salute della popolazioneresidente nelle aree ad elevato rischio di crisi ambientale e nei sitidi interesse nazionale della Sicilia. Analisi della mortalità (AA 1995-2000) e dei ricoveri ospedalieri (AA 2001-2003). EpidemiologiaSviluppo Ambiente, Regione Siciliana - Assessorato Sanità Dipar-timento Osservatorio Epidemiologico, Dipartimento di EpidemiologiaASL RME, 2005.

4. Cernigliaro A, Pollina Addario S, Cesaroni G et al. Stato di salutenelle aree a rischio ambientale in Sicilia. Aggiornamento dell’analisidi mortalità (anni 1995-2002) e dei ricoveri ospedalieri (anni 2001-2006). Supplemento monografico Notiziario Osservatorio Epi-demiologico, 2008.

5. Pirastu R, Ancona C, Iavarone I, Mitis F, Zona A, Comba P. SENTIERIProject. Mortality study of residents in Italian polluted sites: eval-uation of the epidemiological evidence. Epidemiol Prev 2010;5-6 (Suppl. 3): 1-96.



Il SIN “Massa e Carrara” è costituito da 2 Comuni (vedi ta-bella a pg 10), e ha una popolazione complessiva di 131 803abitanti al Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN elenca la presenza delleseguenti tipologie di impianti: industria farmaceutica, pe-trolchimico, impianto siderurgico, area portuale, amianto,discariche, inceneritore, esposizioni ambientali indicate inSENTIERI come C, P&R, S, AP, A, D e I.

Risultati di SENTIERILa tabella 1mostra il profilo di mortalità nel SIN per il pe-riodo 1995-2002 nel complesso delle principali cause dimorte. Le cause riportate nella tabella mostrano eccessi ne-gli uomini. Nelle donne si evidenziano eccessi per tutte lecause, per le malattie dell’apparato digerente e genitouri-nario. La correzione per deprivazione non modifica so-stanzialmente gli SMR stimati in entrambi i generi.Per le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenzaSufficiente o Limitata di associazione con le fonti di esposi-zioni ambientali del SIN, elencate nelle tabelle 2 e 3, in en-trambi i generi si osserva un eccesso di mortalità per iltumore del fegato.Negli uomini sono presenti eccessi di mortalità per il tu-more del polmone, della pleura, del sistema linfoematopo-ietico; per il linfoma non Hodgkin si osserva un eccessocon una stima imprecisa. Tra le cause non tumorali sonopresenti eccessi per le malattie respiratorie nel loro insieme,e separatamente anche per le croniche e le acute. Tutti glieccessi citati si confermano anche dopo correzione per in-dice di deprivazione (ID).Nelle donne si evidenzia un eccesso per le malattie respira-torie acute e difetti di mortalità per il tumore del colon-retto e del polmone, che si mantengono dopo correzioneper ID, sebbene l’intervallo di confidenza non consenta diescludere assenza di rischio.Nella tabella 3 si evidenziano eccessi di mortalità per mal-formazioni congenite e, soprattutto dopo correzione perID, per le condizioni morbose di origine perinatale.

Precedenti studiLa mortalità nel SIN è stata analizzata per il periodo 1990-1994 dallo studio di Martuzzi et al.1 che ha evidenziato ec-cessi di mortalità negli uomini per cause non tumorali (ma-lattie del sistema circolatorio, malattie respiratorie totali ecroniche, malattie dell’apparato digerente, cirrosi epatica) etumorali (tumore dello stomaco, del laringe, del fegato, delpolmone, della pleura, della vescica). Nelle donne sono statievidenziati eccessi per cause non tumorali (malattie respira-torie totali e croniche, malattie del digerente e cerebrovasco-lari). Gli autori commentano i risultati dando maggiore im-portanza al ruolo occupazionale e facendo notare che quasitutti gli eccessi sono risultati nella popolazione maschile.Uno studio di coorte di Miligi et al.2 ha studiato il rischioneoplastico fra gli ex dipendenti di aziende produttrici di




MASSA E CARRARA

Causa Uomini Donne


tutte le cause 5 957 120 (117-122) 120 (118-123) 5 910 106 (104-108) 107 (105-109)

tutti i tumori 2 174 124 (120-129) 125 (120-129) 1 392 101 (96-105) 101 (97-106)







formulati per uso agricolo presenti a Massa-Carrara (periodo1950-1998) evidenziando eccessi di mortalità negli uominiper tutte le cause, per la totalità dei tumori, per il tumoredella laringe, del polmone e del fegato.Una indagine di coorte di Franco et al.3 ha studiato la mor-talità tra i dipendenti di una cokeria di Carrara in un pe-riodo compreso tra il 1960 e il 1990. Lo studio ha eviden-ziato eccessi significativi di mortalità per il tumore alpolmone suggerendo una componente occupazionale, comesuccessivamente osservato in studi epidemiologici ripor-tati nella monografia IARC n. 92.4

Uno studio di coorte di Barghini et al.5 ha riguardato la

mortalità per tumore del polmone negli addetti alla lavo-razione del marmo in Carrara tra il 1983-1988. Tale lavoroha mostrato eccessi di mortalità per tumore al polmone met-tendo in risalto l’effetto sinergico del fumo di sigaretta e del-l’inalazione di polveri di silice negli addetti al taglio delmarmo.Uno studio di coorte di Raffaelli et al.6 ha analizzato lamortalità in una coorte di lavoratori nella produzione dicemento-amianto a Carrara nel periodo 1963-2003. Tragli uomini sono stati osservati eccessi di mortalità per lemalattie respiratorie, in particolare per la pneumoconiosie per il tumore alla pleura. Tra le donne sono stati evi-








tumore 172 104 103 120 91 93 C, I I S+ I I Idello stomaco (91-118) (90-117) (78-106) (79-108)


tumore primitivo 137 224 230 43 142 145 I ** S+ ** S+ S+del fegato (193-258) (198-265) (108-183) (110-187)e dei dotti biliariintraepatici

tumore 617 128 130 91 82 88 P&R, A, I S+ S+ S+ I S+della trachea, (120-137) (121-139) (68-97) (73-105)dei bronchie del polmone

tumore 29 231 227 3 60 81 AP, A L ** ** ** S+della pleura (165-315) (163-310) (16-154) (22-211)

tumore 4 58 59 7 99 122 I ** I ** ** Idel connettivo (20-132) (20-134) (46-186) (57-229)e di altri tessutimolli

tumore 60 99 101 A I I ** I S+dell’ovaio (79-123) (80-125)e degli altriannessi uterini

linfoematopoie- 153 124 126 129 105 104 I I S+ ** I **tico totale (107-141) (109-144) (90-122) (89-121)

linfomi 57 123 124 49 106 106 I I I ** I Lnon Hodgkin (98-154) (98-155) (83-135) (83-135)

malattie 505 147 140 299 109 107 C, P&R, S, L ins / S+ agg S+ ins / L ins / S+ S+dell’apparato (136-158) (130-151) (99-120) (97-118) AP agg aggrespiratorio

malattie 110 152 146 116 124 116 P&R, S S+ S+ L L Lrespiratorie (129-179) (123-171) (106-145) (99-136)acute


asma 11 135 121 9 72 70 C, P&R, S, L ins / S+ agg S+ ins / L ins / L S+(76-224) (68-200) (38-125) (37-122) AP agg agg

denziati eccessi di mortalità per la pneumoconiosi e per iltumore al fegato.Uno studio recente di Gorini et al.7 ha analizzato la mor-talità per tumore al polmone in una coorte di nascita di uo-mini tra il 1971 e il 2006 mostrando tassi di mortalità piùelevati negli uomini anziani nati tra il 1896 e il 1926 e re-sidenti nell’area di Massa e Carrara. Gli autori concludonoche tale risultato potrebbe dipendere in parte dalla diffu-sione dell’epidemia di fumatori nell’area in studio verifica-tasi negli anni 1930-1940 e in parte dall’esperienza lavora-tiva della popolazione in studio.Un’indagine geografica di Minichilli et al.8 ha analizzato lamortalità nel periodo 1995-2000. Lo studio ha confrontatola mortalità del periodo 1995-2000 con il quinquennio1990-1994. I risultati hanno confermato eccessi di mortalitànegli uomini per la mortalità generale, per tutti i tumori, perle malattie dell’apparato respiratorio, per la cirrosi epatica, peri tumori del polmone, della laringe, della pleura e del fegato.Nelle donne è sempre presente l’eccesso per cirrosi epatica eviene aggiunto quello per il tumore al fegato. Gli autoricommentano gli eccessi confermando il maggiore ruolo ezio-logico delle esposizioni occupazionali presenti nell’area.

Considerazioni conclusiveI numerosi eccessi evidenziati confermano una criticità sani-taria del SIN. Avendo rilevato quasi tutti gli eccessi negli uo-mini è ipotizzabile un maggiore ruolo eziologico delle espo-

sizioni occupazionali presenti nell’area. Gli eccessi per le ma-lattie respiratorie e cardiovascolari negli uomini sono poten-zialmente riconducibili alle esposizioni al fumo di sigaretta.Gli eccessi per le malattie del digerente in entrambi i generisono maggiormente riconducibili allo stile di vita (sedenta-rietà, dieta e consumo di alcol).Per le malattie respiratorie acute, oltre agli stili di vita(fumo, alcol) non è da escludere il contributo avverso del-l’inquinamento atmosferico, con particolare riguardo alleesposizioni a inquinanti prodotti dagli impianti di siderur-gia e dal petrolchimico.Per le malattie genitourinarie è ipotizzabile un effetto delleesposizioni ambientali e/o occupazionali a metalli pesanti ea idrocarburi policiclici aromatici.La mortalità tumorale nei soli uomini è prevalentemente do-vuta a esposizioni occupazionali: per il tumore della pleuraè rilevante il ruolo eziologico dell’esposizione ad amianto an-cora presente nell’area e per il tumore del polmone si raf-forza l’ipotesi di esposizioni occupazionali (inalazioni di pol-veri di silice, lavoratori della cokeria e della cantieristicanavale, occupati in reparti di verniciatura) ed esposizioni afumo di sigaretta. E’ poco probabile che l’esposizione am-bientale a contaminanti presenti nell’area abbia contribuitoagli eccessi per tumore al polmone, in quanto tale risultatoè presente nei soli uomini, e risultando in difetto nelledonne. La valutazione complessiva dei risultati degli studidi coorte rafforza inoltre l’ipotesi che la componente occu-


















nel SIN*


malformazioni congenite 35 154 (114-204) 145 (107-192) P&R, D I ** L L I(tutte le età)

alcune condizioni 26 132 (93-184) 146 (102-202) C, P&R, D L ** S+ I Idi origine perinatale (0-1)

malattie respiratorie <3 P&R, S S+ ** S+ ** **acute (0-14)

asma (0-14) <3 C, P&R, D L ins / S+ agg ** S+ ins / ** **agg

pazionale e il fumo di sigaretta giochino un ruolo eziologicorilevante per gli eccessi del tumore pleurico e del polmone.Per il tumore al fegato, in eccesso in entrambi generi, è mag-giormente plausibile il ruolo eziologico dei fattori sociali (inparticolare il consumo di alcol) e degli stili di vita rispettoai ruoli occupazionali e ambientali. Tali eccessi potrebberoanche in parte derivare da patologie epatiche per le quali èdocumentato un ruolo eziologico, e un eccesso nell’area(epatite e cirrosi epatica).Per i tumori del sistema linfoematopoietico e il LNH, ri-sultati in eccesso nei soli uomini, è ipotizzabile una com-ponente occupazionale.9

Per le condizioni morbose perinatali e per le malformazionicongenite è plausibile un ruolo delle esposizioni ambientalipresenti nel SIN, in particolare è ipotizzabile un ruolo ezio-logico per le esposizioni ad agenti chimici, a inquinanti pro-dotti sia dal petrolchimico sia dai siti di discarica.Come già argomentato da Martuzzi et al.1 si fa notare unapossibile anomalia di questo SIN: pur essendo in Toscanaha caratteristiche sociodemografiche molto diverse dallaRegione. Lo studio di Martuzzi1 ha utilizzato come riferi-mento un’area circolare comprendente i Comuni entro 26km dal SIN e ha evidenziato una notevole riduzione deglieccessi di mortalità che erano risultati con il riferimento re-gionale, confermando che per questo SIN la scelta del rife-rimento ha importanti conseguenze sulle stime.Per comprendere meglio il ruolo delle esposizioni ambien-tali nell’eziopatogenesi di alcune patologie con evidenza apriori sarebbe auspicabile un approfondimento attraversouno studio di biomonitoraggio che consentirebbe di valu-tare i livelli di esposizione umana agli inquinanti presenti

nell’ambiente in modo da distinguere il ruolo delle esposi-zioni ambientali da quelle di tipo occupazionale.Inoltre, dato che questo SIN sembra presentare caratteri-stiche sociodemografiche diverse dal resto della Regione, sa-rebbe opportuno utilizzare anche riferimenti locali costituitida Comuni liguri e toscani adiacenti all’area in studio.


and health status of the population in areas with high risk of en-vironmental crisis in Italy. Epidemiol Prev 2002; 6 (Suppl.): 1-53.

2. Miligi L, Ercolanelli M, Franco F et al. Studi epidemiologici sul ri-schio neoplastico fra gli ex dipendenti di aziende produttrici di for-mulati per uso agricolo. Ricerca n. 38/96, ISPESL 1996 .

3. Franco F, Chellini E, Seniori Costantini A et al. Mortality in the cokeoven plant of Carrara, Italy. Med Lav 1993; 84: 443-47.

4. IARC. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks tohumans. Vol. 92. Some non-heterocyclic polycyclic aromatic hy-drocarbons and some related exposures. International Agency forResearch on Cancer, Lyon 2010.

5. Barghini G, Terreni M, Barghini F. La mortalità per tumori del pol-mone negli addetti alla lavorazione del marmo in Carrara tra il 1983-1988. In: Stato di benessere a Carrara, nelle province e nei comunitoscani. Mappe di rischio e ipotesi di prevenzione. Carrara 1997.

6. Raffaelli I, Festa G, Costantini AS, Leva G, Gorini G. Mortality in acohort of asbestos cement workers in Carrara, Italy.Med Lav 2007;98: 156-63.

7. Gorini G, Chellini E, Martini A, Giovannetti L, Miligi L, CostantiniAS. Lung cancer mortality trend by birth cohort in men, Tuscany,1971-2006. Tumori 2010; 96: 680-83.

8. Minichilli F, Bartolacci S, Buiatti E, Pierini A, Rossi G, Bianchi F. Mor-tality in the area around Massa-Carrara 10 years after ANIC-Agri-coltura and Farmoplant chemical plants were shut down. EpidemiolPrev 2006; 30: 120-8.




Il SIN “Aree industriali di Orbetello” è costituito dal soloComune di Orbetello e ha una popolazione complessiva di14.607 abitanti al Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN elenca la presenza diun impianto di produzione di fertilizzanti chimici, esposi-zione ambientale indicata in SENTIERI come C.

Risultati di SENTIERILa mortalità per tutte le cause, per tutti i tumori e per lemalattie genitourinarie è risultata in eccesso negli uomini(tabella 1): un eccesso impreciso per le malattie genitouri-narie è presente anche nelle donne.Per le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenzaSufficiente o Limitata di associazione con le fonti di espo-sizioni ambientali del SIN, elencate nelle tabelle 2 e 3, si os-serva un eccesso di decessi negli uomini per asma, calcolatosu quattro casi.

Precedenti studiLe contaminazioni ambientali della laguna di Orbetellosono in gran parte dovute agli sversamenti dei residui di la-vorazione della produzione di fertilizzanti dell’industria exSitoco. L’industria si trova sulla sponda di levante della la-guna di Orbetello.L’area dove è ancora presente l’industria mostra diversecriticità ambientali. Come riportato nel decreto di peri-metrazione,1 i suoli risultano generalmente contaminati daalluminio, arsenico, cadmio, ferro, manganese, mercurio,piombo e rame. Nelle aree vicino allo stabilimento si evi-denzia una rilevante presenza di arsenico. Le acque super-ficiali e sotterranee mostrano presenza di arsenico, cadmio,ferro, manganese, piombo, rame con contaminazione dif-fusa in falda.Nella laguna è documentata anche una contaminazione dapesticidi dovuta alle attività agricole limitrofe.2 Lo studiodi risk assessment di Villa S et al.3 ha valutato l’esposizionee l’effetto dei pesticidi sull’ecosistema misurando erbicidi,insetticidi e altre sostanze neurotossiche nei tessuti di alcune

specie di pesci. Gli autori concludono che nonostante leconcentrazioni stimate della maggior parte dei pesticidisiano risultate al di sotto del limite di rilevazione, alcunibiomarcatori in eccesso fanno ipotizzare un aumento del ri-schio di contaminazione per l’ecosistema in studio.Anche se basato su pochi casi, in SENTIERI negli uomini sievidenzia un eccesso di mortalità per il sarcoma dei tessutimolli [Oss=3; SMR: 365 (99-943); SMR ID: 361 (98-932)],per il quale si ipotizza una associazione con esposizioni oc-cupazionali a pesticidi utilizzati in agricoltura.4

Uno studio geografico di Uccelli et al.5 ha studiato la mor-talità nel comune di Orbetello per il periodo 1988-1997.I risultati hanno mostrato eccessi di mortalità in entrambii generi per tutte le cause e per la totalità dei tumori. Ne-gli uomini sono stati riportati eccessi per il tumore del pol-




ORBETELLO (EX-SITOCO) (GR)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 703 111 (104-118) 108 (101-115) 641 103 (96-110) 99 (93-106)

tutti i tumori 259 119 (107-132) 116 (105-129) 160 103 (90-117) 102 (89-117)







mone e per le malattie genitourinarie. Nelle donne sonostati evidenziati eccessi per il tumore della vescica, per le ma-lattie dell’apparato respiratorio e per il diabete.Il dato relativo al tumore polmonare è confermato in SEN-TIERI, dove si documenta un eccesso della mortalità in en-trambi i generi, impreciso nelle donne [uomini: SMR=129(105-156), SMR ID=125 (103-152); donne: SMR=144(93-213), SMR ID=131 (85-194)]. Per il tumore al pol-mone è ben documentato l’effetto cancerogeno sia dell’ar-senico sia del cadmio, elementi che sono tra i metalli pre-senti in modo rilevante nel SIN di Orbetello.6

Per l’eccesso di asma osservato in SENTIERI negli uo-

mini, anche se basato su pochi eventi, è ipotizzabile un ruoloeziologico della componente occupazionale e del fumo at-tivo, mentre è meno plausibile il ruolo delle esposizioni am-bientali in quanto l’eccesso non è presente nelle donne.Per le malattie dell’apparato genitourinario, in eccesso in en-trambi i generi, va ricordata la nefrotossicità di alcuni metallipesanti (arsenico, piombo, cadmio, mercurio, cromo) e so-stanze chimiche (idrocarburi, tricloroetilene, benzidina)7

presenti nel SIN. Nello specifico dell’insufficienza renale, inSENTIERI l’osservato supera l’atteso sia tra gli uomini sia trale donne [uomini: SMR=189 (94-340), SMR ID=181(90-327); donne: SMR=148 (65-293), SMR ID= 141 (61-277)];











asma 4 378 351 <3 C L ins / S+ agg S+ ins / L ins / L S+(129-864) (120-804) agg agg
















nel SIN*


alcune condizioni <3 C L ** S+ I Imorbose di origineperinatale (0-1)


questa osservazione è di interesse perché alcuni studi, hannoriportato aumenti di rischio per insufficienza renale associaticon l’esposizione a metalli presenti nel SIN.8,9

Considerazioni conclusiveLa presenza nel SIN di metalli pesanti e residui della lavo-razione dei fertilizzanti chimici e, nelle aree circostanti, dipesticidi, suggerisce la necessità di analizzare lo stato attualedell’inquinamento ambientale e di condurre uno studio dibiomonitoraggio umano.

Bibliografia/References1. Decreto 28 novembre 2006, n. 308. Regolamento recante inte-

grazioni al decreto del Ministro dell’Ambiente e della tutela del ter-ritorio 18 settembre 2001, n. 486, concernente il programmaazionale di bonifica e ripristino ambientale dei siti inquinati.Gazzetta Ufficiale N. 24, 30.01.07. Suppl. ordinario n. 23.

2. Villa S, Finizio A, Vighi M. Pesticide risk assessment in a lagoonecosystem. Part I: exposure assessment. Environ Toxicol Chem2003; 22: 928-35.

3. Villa S, Vighi M, Casini S, Focardi S. Pesticide risk assessment in alagoon ecosystem. Part II: effect assessment and risk characteri-zation. Environ Toxicol Chem 2003; 22: 936-42.

4. Berwick M. Sof tissue sarcoma. In: Schottenfeld D, Fraumeni JF Jr(Eds) Cancer Epidemiology and Prevention. 3rd ed. Oxford Uni-versity Press, New York 2006.

5. Uccelli R, Binazzi A, Mastrantonio M. Health status description ofpopulations living in three areas of Tuscany (Livorno, Orbetello andPiombino) through causes of death distribution. Ig Sanita Pubbl2002; LVIII: 101-18.

6. Siemiatycki J, Richardson L, Staif K et al. Listing occupational car-cinogens. Environ Health Perspect 2004;112(15): 1447-59. Erra-tum in: Environ Health Perspect 2005;113(2): A89.

7. Murunga E, Zawade ET. Environmental and occupational causes oftoxic injury to the kidney and urinary tract. In: RomWN, MarkowitzSB (eds). Environmental and occupational medicine. 4th ed. Lip-pincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2007.

8. Hodgson S, Nieuwenhuijsen MJ, Elliott P, Järup L. Kidney diseasemortality and environmental exposure to mercury. Am J Epidemiol2007; 165: 72-77.

9. Järup L. Hazards of heavy metal contamination. Br Med Bull 2003;68: 167-82.



Il SIN di Piombino è costituito dal solo Comune di Piom-bino e ha una popolazione complessiva di 33 925 abitantial Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN elenca la presenza delleseguenti tipologie di impianti: chimico, siderurgico, centraletermoelettrica, area portuale, discarica industriale di rifiutipericolosi, esposizioni ambientali indicate in SENTIERIcome C, S, E, AP e D.

Risultati di SENTIERIIl profilo di mortalità osservato nella popolazione residentedi Piombino per il periodo 1995-2002 (tabella 1) negli uo-mini mostra un eccesso per le malattie dell’apparato respi-ratorio, digerente e genitourinario.Nelle donne è presente un eccesso per malattie genitouri-narie e difetti per tutte le cause, malattie del sistema circo-latorio e respiratorie.Per le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenza Suf-ficiente o Limitata di associazione con le fonti di esposizioniambientali del SIN (tabelle 2 e 3), si osserva un solo eccessodi mortalità negli uomini per il tumore della pleura che nonè presente nella stima corretta per deprivazione. Nelle donnesono presenti difetti di mortalità per le malattie respirato-rie sia croniche sia acute (tabella 2).

Precedenti studiUn’analisi del rischio ambientale per l’area di Piombino ef-fettuata da ARPAT (Agenzia regionale per la protezione am-bientale della Toscana) ha evidenziato elevati livelli di idro-carburi policiclici aromatici (IPA), alte concentrazioni dibenzene e benzo(a)pirene con una media giornaliera di 17µg/m3, accumuli di residui di lavorazioni in attuali situazionidi rischio, falda artificiale contaminata.1

Uno studio di biomonitoraggio ambientale di Loppi et al.2

effettuato nel centro Italia e comprendente anche una zonaboschiva situata nelle vicinanze del comune di Piombino haanalizzato il bioaccumulo di metalli pesanti nei licheni epi-fiti utilizzati come sentinelle dell’inquinamento da metalli

negli ecosistemi forestali. Tale studio ha evidenziato neiboschi di lecci di Cala Violina (Follonica) un inquina-mento da manganese, cromo e nichel probabilmente origi-nato dall’industria siderurgica di Piombino.Uno studio recente di biomonitoraggio ambientale di Boc-chetti et al.3 ha analizzato i livelli di metalli pesanti e di idro-carburi policiclici aromatici assorbiti dai tessuti delle cozzedopo alcune operazioni di drenaggio dei sedimenti marinipresenti nel SIN di Piombino. Inoltre, lo studio ha valutatogli effetti tossici dei contaminanti attraverso l’utilizzo di bio-marcatori biologici raccolti dai tessuti. Tale indagine ha evi-denziato un rilevante accumulo di contaminanti nei tessutidelle cozze, in particolare sono state misurate concentrazionielevate di IPA e di piombo ed è stata stimata una significa-




PIOMBINO (LI)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 1 817 102 (98-106) 100 (96-103) 1 767 98 (94-102) 95 (91-98)

tutti i tumori 608 101 (94-108) 99 (92-105) 433 99 (92-108) 99 (91-107)

















malattie 148 112 108 62 69 70 C, S, AP L ins / S+ agg S+ ins / L ins / S+ S+dell’apparato (97-128) (94-124) (55-85) (56-86) agg aggrespiratorio

malattie 24 85 95 14 45 49 S S+ S+ L L Lrespiratorie (58-119) (65-133) (27-71) (29-76)acute


asma <3 <3 C, S, AP L ins / S+ agg S+ ins / L ins / L S+agg agg
















nel SIN*


alcune condizioni 3 68 (19-176) 45 (12-115) C, D L ** S+ I Imorbose di origineperinatale (0-1)

malattie respiratorie <3 S S+ ** S+ ** **acute (0-14)

asma (0-14) <3 C, S L ins / S+ agg ** S+ ins / agg ** **

tiva inibizione dell’efficacia antiossidante e un significa-tivo aumento dei danni ossidativi. Gli autori concludono af-fermando che l’effetto ossidativo e genotossico degli IPApermane elevato nei campioni di cozze raccolti nell’area ma-rina compresa nel SIN.Uno studio geografico di Uccelli et al.4 relativo alla morta-lità nel sito di Piombino per il periodo 1988-1997 ha mo-strato eccessi di mortalità negli uomini per la totalità dei tu-mori, il tumore del polmone e il linfoma non Hodgkin. Trale cause non tumorali negli uomini sono state evidenziati ec-cessi per le malattie respiratorie e in particolare per quellecroniche. Nelle donne sono risultati eccessi per le malattieinfettive e la cirrosi epatica.Uno studio di Gorini et al.5 sull’incidenza e la mortalità inToscana per il mesotelioma pleurico nel periodo 1988-1999 ha rilevato un’incidenza di tumore pleurico più elevatanel Comune di Piombino rispetto al riferimento regionale.Uno studio geografico6 della mortalità nel periodo 1986-2000 per tumore del polmone tra gli uomini residenti nellevicinanze della cokeria di Piombino ha evidenziato un ec-cesso di mortalità nel perimetro di 1 400 metri intorno al-l’impianto e un progressivo aumento della mortalità per tu-more del polmone al diminuire della distanza della residenzadalla cokeria per i soggetti con più lunga storia residenzialea Piombino.

Considerazioni conclusiveIn conclusione, i residenti del Comune di Piombino mo-strano un profilo di mortalità della popolazione residentecompatibile con l’atteso e alcuni elementi sulla base dei qualisi suggeriscono alcuni approfondimenti conoscitivi.Per l’eccesso di tumore della pleura nei soli uomini, anchese basato su pochi eventi, è ipotizzabile un ruolo eziologicodella componente occupazionale ed è meno plausibile ilruolo delle esposizioni ambientali in quanto l’eccesso nonè presente nelle donne. Parte del ruolo occupazionale puòessere dovuto all’esposizione a fibre di amianto per gli ad-detti all’area portuale.Nell’analisi di SENTIERI le malattie respiratorie negli uo-

mini non risultano in eccesso, a differenza dei risultati evi-denziati in studi precedenti, e nelle donne sono in difetto.Questi risultati suggeriscono la conduzione di un’attività disorveglianza longitudinale delle patologie dell’apparato re-spiratorio.Alcuni metalli pesanti (arsenico, piombo, cadmio, mercu-rio, cromo) e alcune sostanze chimiche (idrocarburi polici-clici aromatici) presenti nel SIN sono tossici urinari7 e pos-sono avere svolto un ruolo nell’eccesso per le malattiedell’apparato genitourinario.La conduzione di studi di coorte dei dipendenti della coke-ria, dell’impianto siderurgico e di alcuni comparti dell’areaportuale con un’analisi di mortalità e di incidenza contri-buirebbe a dimensionare il ruolo eziologico della componenteprofessionale del tumore del polmone e della pleura.Inoltre si suggerisce uno studio di biomonitoraggio per va-lutare l’esposizione umana alle concentrazioni di metalli pe-santi e IPA presenti nell’ambiente, al fine di distinguere ilruolo delle esposizioni occupazionali da quelle ambientali.

Bibliografia/References1. ARPAT. Analisi del rischio per l’area di Piombino e strategie di in-

tervento. Firenze 2000.2. Loppi S, Pirintsos SA. Epiphytic lichens as sentinels for heavy metal

pollution at forest ecosystems (central Italy). Environ Pollut 2003;121: 327-32.

3. Bocchetti R, Fattorini D, Pisanelli B et al. Contaminant accumula-tion and biomarker responses in caged mussels, Mytilus gallo-provincialis, to evaluate bioavailability and toxicological effects ofremobilized chemicals during dredging and disposal operations inharbour areas. Aquat Toxicol 2008; 89: 257-66.

4. Uccelli R, Binazzi A, Mastrantonio M. Health status description ofpopulations living in three areas of Tuscany (Livorno, Orbetello andPiombino) through causes of death distribution. Ig Sanita Pubbl2002; LVIII; 101-18.

5. Gorini G, Chellini E, Merler E, Cacciarini V, Silvestri S, SenioriCostantini A. Malignant pleural mesothelioma incidence and mor-tality in Tuscany in 1988-1999. Epidemiol Prev 2003; 27: 13-17.

6. Chellini E, Pizzo AM, Barbieri A et al. Geographical study on lungcancer mortality among residents in the neighbourhood of thecoke plant in Piombino. Epidemiol Prev 2005; 5-6 (Suppl); 50-52.

7. Murunga E, Zawade ET. Environmental and occupational causes oftoxic injury to the kidney and urinary tract. In: Rom WN,Markowitz SB (eds). Environmental and occupational medicine.4th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2007.



Il SIN “Pioltello Rodano” è costituito da 2 Comuni (veditabella a pg 10) e ha una popolazione complessiva di 36261 abitanti al Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN elenca la presenzadelle seguenti tipologie di impianti o sorgenti di esposizioneambientale: impianto chimico, discariche, esposizioni am-bientali indicate in SENTIERI come C e D.

Risultati di SENTIERIIl profilo di mortalità nel SIN mostra, in entrambi i generi,che nel complesso delle principali cause di morte l’osservatoè simile all’atteso; negli uomini si osserva un difetto dellamortalità per tutti i tumori, e un eccesso per le malattie del-l’apparato digerente (tabella 1).Per le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenzaSufficiente o Limitata di associazione con le fonti di espo-sizioni ambientali del SIN, elencate nelle tabelle 2 e 3, si do-cumenta un difetto negli uomini della mortalità per tumoredel colon-retto.

Precedenti studiRiboli et al.1 hanno condotto uno studio caso-controllo perverificare l’ipotesi che l’eccesso di mortalità per tumore pol-monare osservato nella città di Pioltello fosse attribuibile al-l’esposizione professionale ad agenti chimici negli impiantidella SISAS, industria produttrice di acetilene, anidride fta-lica e derivati, presente nell’area del SIN. I 43 casi erano uo-mini residenti nella città, deceduti tra il 1976 e il 1979. Perogni soggetto sono state raccolte l’anamnesi occupazio-nale e informazioni sull’abitudine al fumo. Correggendoper età e fumo, il rischio per tumore polmonare nei soggettiche avevano lavorato presso la SISAS, confrontato con co-loro non esposti professionalmente, è risultato pari a 5.6(IC 95% 1.9-16.2).Nell’analisi di SENTIERI l’SMR per tumore del polmone

negli uomini, non corretto e corretto per deprivazione è paria 106 (IC 90% 91-123) e 105 (IC 90% 90-122), i corri-spondenti valori nelle donne sono 115 (IC 90% 82-157)e 102 (73-140).

Considerazioni conclusiveSi suggerisce lo studio dell’andamento della mortalità pertumore del polmone utilizzando fonti sanitarie correnticome strumento di monitoraggio della salute dei residentiin questo SIN.

Bibliografia/References1. Riboli E, Bai E, Berrino F, Merisi A. Mortality from lung cancer in

an acetylene and phthalic anhydride plant. A case-referent study.Scand J Work Environ Health 1983; 9: 455-62.




PIOLTELLO RODANO (MI)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 993 96 (91-101) 97 (92-102) 837 96 (90-101) 96 (90-101)

tutti i tumori 356 89 (81-97) 91 (83-99) 273 100 (90-110) 98 (89-109)







Segue a pagina 114











asma <3 <3 C L ins / S+ agg S+ ins / L ins / L S+agg agg
















nel SIN*


malformazioni congenite 4 59 (20-135) 59 (20-136) C L ins / S+ agg ** S+ ins / agg ** **(tutte le età)



Il SIN Pitelli è costituito da 2 Comuni (vedi tabella a pg10), con una popolazione complessiva di 102 291 abitantial Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN elenca la presenza delleseguenti tipologie di impianti: impianti chimici, centraleelettrica, area portuale, amianto e discarica, esposizioni am-bientali indicate in SENTIERI come C, E, AP, A e D.

Risultati di SENTIERINel SIN risultano in eccesso la mortalità per tutti tumorie per le malattie dell’apparato respiratorio negli uomini.Sono in difetto in entrambi i generi la mortalità per tuttele cause e per malattie del sistema circolatorio; le malattiedell’apparato respiratorio e digerente sono in difetto tra ledonne (tabella 1).Le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenza Suf-ficiente o Limitata di associazione con le fonti di esposizioniambientali del SIN sono elencate nelle tabelle 2 e 3. Nellatabella 2 risultano in eccesso negli uomini la mortalità peril tumore dello stomaco, del polmone, della pleura e permalattie dell’apparato respiratorio. Risultano in difetto lamortalità per malattie respiratorie acute fra gli uomini, permalattie dell’apparato respiratorio fra le donne.

Precedenti studiDue studi di coorte occupazionale dei lavoratori dei po-trolchimici di Genova e La Spezia nei primi anni Novantahanno evidenziato un eccesso di mortalità per mesoteliomapleurico tra i manutentori.1,2

Uno studio successivo ha confermato tali risultati, e ha mo-strato anche un eccesso di mortalità per tumore polmonare.3

Un più recente studio nella coorte dei lavoratori del pe-trolchimico di La Spezia ha evidenziato un eccesso di mor-talità tra i manutentori, rispetto agli impiegati, per tutti itumori, in particolare per i tumori del polmone e dell’ap-parato digerente, e per malattie respiratorie; l’eccesso ditumore polmonare nei manutentori è osservato anche

quando si utilizza per il confronto la popolazione gene-rale italiana.4

Uno studio di incidenza del mesotelioma pleurico dalReNam (Registro nazionale dei mesoteliomi), nella popo-lazione della regione Liguria negli anni 1996-2002, ha evi-denziato alti tassi di incidenza nelle province di Genova eLa Spezia, in particolare nel Comune di La Spezia.5

Considerazioni conclusiveNegli aumenti della mortalità (in particolare per tumoredel polmone, della pleura e anche per malattie respiratorie)osservati nei soli uomini è ragionevole ritenere che abbiasvolto un ruolo l’esposizione professionale, come docu-mentato in precedenti indagini. Tale ipotesi è corroboratadall’eccesso osservato tra gli uomini della mortalità perpneumoconiosi [SMR=344 (293-401), SMR ID=189(161-220)], per la quale l’esposizione negli ambienti lavo-rativi è l’unico fattore di rischio ipotizzabile. E’ possibilecomunque che abbia giocato un ruolo negli eccessi sum-menzionati, così come nell’eccesso del tumore dello sto-maco, anche la componente ambientale.Alla luce dei risultati di SENTIERI e dell’insieme delle co-noscenze epidemiologiche relative al SIN di Pitelli si rac-comanda l’acquisizione dei dati relativi all’esposizione siaoccupazionale sia ambientale.




PITELLI (SP)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 5 644 97 (95-99) 96 (94-98) 6 027 92 (90-94) 92 (90-94)

tutti i tumori 1 976 104 (100-108) 103 (99-107) 1 422 93 (89-97) 97 (93-101)
















tumore 583 109 108 115 86 96 E, A S+ S+ S+ I S+della trachea, (102-117) (101-116) (73-101) (82-113)dei bronchie del polmone



malattie 479 113 106 274 89 90 C, E, AP L ins / S+ agg S+ ins / L ins / S+ S+dell’apparato (105-122) (98-114) (80-98) (82-100) agg aggrespiratorio

malattie 67 72 74 102 88 97 E S+ S+ L L Lrespiratorie (58-89) (60-91) (74-104) (81-114)acute

asma 11 144 133 8 63 89 C, E, AP L ins / S+ agg S+ ins / L ins / L S+(81-238) (75-220) (32-115) (44-160) agg agg
















nel SIN*




asma (0-14) <3 C, E L ins / S+ agg ** S+ ins / agg ** **

Bibliografia/References1. Gennaro V, Fontana V, Beggi A et al. Cox proportional hazard

model in a cohort study among oil refinery workers in Genoa. FoliaOncol 1991; 14: 295-302.

2. Gennaro V, Ceppi M, Boffetta P, Fontana V, Perrotta A. Pleuralmesotelioma and asbestos exposure among Italian oil refineryworkers. Scand J Work Environ Health 1994; 20: 213-15.

3. Gennaro V, Finkelstein MM, Ceppi M et al. Mesothelioma andlung tumors attributable to asbestos among petroleum workers.

Am J Ind Med 2000; 37: 275-82.4. Montanaro F, Ceppi M, Puntoni R, Silvano S, Gennaro V. Asbestos

exposure and cancer mortality among petroleum refinery work-ers: a Poisson regression analysis of updated data. Arch EnvironHealth 2004; 59: 188-93.

5. Gennaro V, Ugolini D, Viarengo P et al. Incidence of pleuralmesothelioma in Liguria Region, Italy (1996-2002). Eur J Cancer2005; 41: 2709-14.



Il SIN “Pieve Vergonte” include 3 Comuni (vedi tabella apg 10), con una popolazione complessiva di 6 067 abitantial Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione di questo SIN elenca la pre-senza di impianti chimici e di discariche (RSU, rifiuti spe-ciali non pericolosi, rifiuti da metallurgia Pb, Zn, Cu, cavielettrici plastificati), esposizioni ambientali indicate in SEN-TIERI come C e D.

Risultati di SENTIERIIl profilo di mortalità nel SIN di Pieve Vergonte mostra uneccesso tra gli uomini e le donne per tutte le cause, tutti itumori e per le malattie circolatorie (tabella 1).Per le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenza Suf-ficiente o Limitata di associazione con le fonti di esposizioniambientali del SIN, elencate nelle tabelle 2 e 3, si osserva uneccesso per il tumore del colon-retto tra le donne e per il tu-more dello stomaco in entrambi i generi, seppure con stimeimprecise.

Precedenti studiA Pieve Vergonte è localizzato uno stabilimento chimico chedal 1948 al 1997 ha prodotto DDT (diclorodifenil triclo-roetilene) con conseguente inquinamento del suolo, delleacque lacustri e del fiume con DDT e altre sostanze (pesti-cidi clorurati, idrocarburi aromatici clorurati, ammoniaca,ferro, cadmio, arsenico, mercurio).Nel 1996 una rilevazione del Laboratorio cantonale di Lu-gano sulle acque del lagoMaggiore misura un’allarmante pre-senza di DDT nei pesci del bacino; viene quindi messa in di-scussione la produzione di tale sostanza che, insieme a rifiutidi scarto come il mercurio, venivano scaricate nel torrenteMarmazza, dal quale confluivano nel fiumeToce e quindi nellago. L’11 giugno 1996 le analisi sui pesci svolte dalle auto-rità italiane misurano una contaminazione che supera i limitidi legge; per questo la pesca e il consumo di pesce locale ven-gono vietati in tutto il bacino del lago Maggiore.Il 17 giugno 1996 il Ministero dell’ambiente blocca provvi-

soriamente lo scarico idrico dell’impianto DDT, e ordina larimozione e lo smaltimento dei rifiuti giacenti (comprese leceneri di pirite), la messa in sicurezza dei siti di immagazzi-namento, il monitoraggio delle acque superficiali e sotterra-nee, del suolo e del sottosuolo. Vengono quindi istituite duecommissioni di analisi che portano alla chiusura definitivadell’impianto di produzione del DDT il 17 aprile 1997.L’8 luglio 2008, il Tribunale di Torino deposita la sentenzadi condanna nei confronti di Syndial per il danno ambien-tale ricondotto alla gestione del sito da parte di EniChem(oggi Syndial) per il periodo 1990-1996 con un risarci-mento danni di 1 833 475 405 euro.




PIEVE VERGONTE (VCO) (VERBANIA, CUSIO, OSSOLA)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 275 114 (103-126) 113 (102-125) 256 109 (98-121) 108 (97-120)

tutti i tumori 96 119 (100-141) 118 (99-140) 72 119 (97-145) 120 (98-146)




malattie dell’apparato genitourinario 6 211 (92-417) 211 (92-416) < 3



La principale fonte di inquinamento da DDT è costituitadalle acque di scarico rilasciate nel fiume Toce dall’aziendadi produzione della sostanza. La presenza di DDT nel SINè documentata da una serie di pubblicazioni.1-3

La prima indagine, condotta nel 1999, ha usato aghi di co-nifere come campionatori passivi di DDT nell’aria e ha do-cumentato una diminuzione della contaminazione al cresceredella distanza dal punto di rilascio di DDT.1 L’attività di mo-nitoraggio del bioaccumulo di DDT nelle uova di uccelli ac-quatici nel lago Maggiore, condotta dopo la chiusura del-

l’impianto, ha mostrato una presenza di DDT superiore aquella riportata in letteratura in altre aree italiane ed europee.quali l’isola di Capraia e l’estuario dell’Elba in Germania.2

L’elevata concentrazione di DDT nell’acqua del lago e il tra-sferimento del contaminante attraverso la catena troficaviene suggerito come fattore di rischio per gli organismi ac-quatici pelagici quali alghe, plancton e pesci.3

La documentata presenza nel suolo di metalli di rilevanzatossicologica (Cr, Mn, Ni, Pb, Zn) conferma la necessitàdella bonifica.4











asma <3 <3 C L ins / S+ agg S+ ins / L ins / L S+agg agg
















nel SIN*


malformazioni congenite <3 D I ** L L I(tutte le età)

alcune condizioni <3 C, D L ** S+ I Imorbose di origineperinatale (0-1)


Considerazioni conclusiveSi raccomanda l’acquisizione di dati per valutare la perma-nenza nel SIN dell’inquinamento ambientale da DDT emetalli di rilevanza tossicologica e una eventuale attività disorveglianza epidemiologica per esiti diversi dalla mortalità,anche alla luce della più recente rassegna epidemiologica de-gli effetti sulla salute dell’esposizione a DDT e/o DDE (di-cloro-difenil-etilene).5 La rassegna ha incluso gli studi pub-blicati dal 2003 al 2008 e conclude che in letteraturaaumenta e si consolida l’evidenza relativa al fatto che l’espo-sizione a DDT e al suo sottoprodotto DDE può essere as-sociata con effetti sulla salute quali il tumore della mam-mella, il diabete, una diminuita qualità dello sperma, abortispontanei e alterato sviluppo neurologico nei bambini.

Bibliografia/References1. Di Guardo A, Zaccara S, Cerabolini B, Acciarri M, Terzaghi G, Cala-

mari D. Conifer needles as passive biomonitors of the spatial andtemporal distribution of DDT from a point source. Chemosphere2003; 52: 789-97.

2. Galassi S, Saino N, Melone G, Croce V. DDT homologues and PCBsin eggs of great crested grebe (Podiceps cristatus) and mallard (Anasplatyrhynchos) from Lake Maggiore (Italy). Ecotoxicol Environ Saf2002; 53: 163-69.

3. Bettinetti R, Croce V, Galassi S. Ecological risk assessment for therecent case of DDt pollution in Lake Maggiore (Northern Italy).Water, Air and Soil Pollution 2005; 162: 385-99.

4. Abollino O, Giacomino A, Malandrino M, Mentasti E. The use ofsequential extraction procedures for the characterization andmanagement of contaminated soils. Ann Chim 2005; 95: 525-38.

5. Eskenazi B, Chevrier J, Rosas LG, et al. The Pine River statement:human health consequences of DDT use. Environ Health Perspect2009; 117: 1359-67.



Il SIN Priolo è costituito da 4 Comuni (vedi tabella a pg 10),con una popolazione complessiva di 181 478 abitanti al Cen-simento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN elenca la presenza delleseguenti tipologie di impianti: impianti chimici, un polo pe-trolchimico, una raffineria, un’area portuale, amianto e di-scariche, esposizioni ambientali indicate in SENTIERI comeC, P&R, AP, A e D.

Risultati di SENTIERINel SIN si sono osservati eccessi della mortalità generale pertutte le cause e per tutti i tumori tra gli uomini, per malat-tie dell’apparato digerente tra le donne. In queste ultime èin difetto la mortalità per tutte le cause e per le malattie delsistema circolatorio (tabella 1).Tra le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenza Suf-ficiente o Limitata di associazione con le fonti di esposizioniambientali del SIN, elencate nelle tabelle 2 e 3, sono in ec-cesso negli uomini i tumori del polmone e della pleura,causa, quest’ultima, in eccesso anche nelle donne; la morta-lità è in eccesso in entrambi i generi per le malattie respira-torie acute e in difetto per l’asma; le malattie respiratorie sonoin difetto tra gli uomini.Le condizioni di origine perinatale nel primo anno di vita ri-sultano in difetto.

Studi precedentiL’unico studio occupazionale nell’area risale ai primi anniNovanta e riguarda la coorte dei lavoratori della fabbricaEternit del cemento-amianto di Siracusa. L’indagine inclu-deva i casi di asbestosi e i decessi per tumore polmonare e permesotelioma occorsi negli anni 1955-1990. Su 646 lavora-tori, di cui 600 definiti “esposti”, furono evidenziati 4 casidi mesotelioma e 5 decessi per tumore polmonare, in eccessorispetto alla popolazione maschile della provincia.1

Il rapporto dell’OMS sulle aree a rischio ambientale ha con-siderato un’area costituita da sei Comuni (Solarino e Floridiaoltre ai quattro Comuni del SIN). Tra gli uomini, eccessi di

mortalità (1990-1994) sono stati osservati per tutte le cause,tutti i tumori, il tumore del polmone, della pleura, della ve-scica, del fegato, della prostata e per melanoma, come ancheper malattie dell’apparato digerente e cirrosi. Tra le donnesono stati osservati eccessi della mortalità per tutti i tumori,tumore dell’utero, cirrosi e malattie dell’apparato digerente.Queste ultime risultano in eccesso anche tra le donne in SEN-TIERI [SMR=121 (109-134), SMR ID=121 (109-133)].Nel Comune di Siracusa sono stati riportati eccessi di malattieinfettive, diabete e tumore della vescica tra gli uomini.2

I due successivi rapporti dell’Osservatorio epidemiologicodella Regione Sicilia hanno anch’essi considerato l’area a ri-schio ambientale, più vasta del SIN. In entrambi sono statiutilizzati per il confronto di mortalità sia i tassi regionali siauna fascia di Comuni intorno all’area. Per similitudine con




PRIOLO (SR)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 5 837 99 (97-101) 103 (101-105) 5 245 94 (92-97) 97 (95-100)

tutti i tumori 1 688 104 (100-109) 112 (107-116) 1 140 99 (94-103) 104 (99-110)






Table 1. Mortality for the main causes of death. Number of observed cases (OSS), standardized mortality ratio crude (SMR) and adjusted for deprivation (SMR ID); IC90%: confidence interval; regional reference (1995-2002). Males and females.










tumore 511 114 125 69 92 109 P&R, A S+ S+ S+ I S+della trachea, (106-123) (116-135) (75-112) (88-133)dei bronchie del polmone



malattie 441 93 90 255 98 105 C, P&R, AP L ins / S+ agg S+ ins / L ins / S+ S+dell’apparato (86-101) (83-97) (88-108) (95-117) agg aggrespiratorio


asma 11 48 40 6 40 39 C, P&R, AP L ins / S+ agg S+ ins / L ins / L S+(27-80) (23-66) (17-79) (17-77) agg agg
















nel SIN*



alcune condizioni 46 73 (56-93) 77 (59-98) C, P&R, D L ** S+ I Imorbose di origineperinatale (0-1)

malattie respiratorie 5 225 (89-473) 165 (65-346) P&R S+ ** S+ ** **acute (0-14)


SENTIERI si riportano di seguito i risultati rispetto alla Re-gione. Nel primo rapporto del 20053 sono stati riportati ec-cessi di mortalità (1995-2000) negli uomini per il tumoredella pleura, mentre non è stato osservato nessun eccessonelle donne. Nell’analisi del solo Comune di Siracusa eccessisono riportati per il tumore della pleura tra gli uomini e peril tumore della vescica e le malattie respiratorie acute tra ledonne.Il Rapporto successivo, del 2008,4 ha riguardato la mortalità1995-2002 per l’intera area a rischio ambientale, escluso ilComune di Siracusa, che è stato analizzato separatamente.Negli uomini sono stati osservati eccessi per il tumore dellapleura, le malattie psichiatriche [(in SENTIERI risulta in ec-cesso tra gli uomini la mortalità per demenze: SMR=133(111-157), SMR ID=131 (110-156)] e quelle cerebrova-scolari; tra le donne sono risultate in eccesso le malattie ce-rebrovascolari e quelle dell’apparato digerente, in particolarela cirrosi. Nell’analisi per singolo Comune, Priolo ha mo-strato la più elevata mortalità per tutte le cause e, insieme adAugusta, quella per tutti i tumori, in particolare del tumoredel polmone e della pleura. Quest’ultimo è risultato in ec-cesso anche a Floridia. Eccessi di mortalità per malattie del-l’apparato respiratorio sono stati osservati tra gli uomini aPriolo e tra le donne ad Augusta.Un’indagine sulla prevalenza dei nati malformati nel periodo1991-2000, condotta su dati del registro ISMAC sui resi-denti nei Comuni della provincia di Siracusa, ha evidenziatoun eccesso delle ipospadie e delle anomalie del sistema di-gerente ad Augusta, Priolo e Melilli.5

Considerazioni conclusiveIl profilo di mortalità nel SIN mostra eccessi della morta-lità generale e per tutti i tumori negli uomini e per le ma-lattie dell’apparato digerente nelle donne.La mortalità per tutti i tumori in SENTIERI ha un’evidenzaLimitata di associazione con il consumo di alcol e Inadeguatacon esposizioni ambientali a impianti petrolchimici e disca-riche,6 presenti nel SIN. Per quanto riguarda le cause per lequali vi è a priori un’evidenza Sufficiente o Limitata di as-sociazione con le fonti di esposizioni ambientali presenti nelSIN, risultano in eccesso il tumore del polmone e quello dellapleura negli uomini e le malattie respiratorie acute in en-trambi i generi. Per le altre cause analizzate in SENTIERI èstata espressa per le demenze la valutazione di un’evidenzaInadeguata di associazione con l’inquinamento atmosfericoe l’occupazione, e Limitata con il fumo e l’alcol.Pur con le differenze nella definizione dell’area in studio sumenzionate, gli eccessi di mortalità osservati in SENTIERIper tutti i tumori, tumore del polmone e della pleura negliuomini, e malattie dell’apparato digerente nelle donne, mo-strano un’analogia con i risultati delle indagini precedenti.Il presente studio invece non ha mostrato eccessi di morta-lità nell’analisi per l’insieme di uomini e donne per malfor-mazioni congenite, patologie i cui studi di prevalenza hannofatto registrare un eccesso nell’area; l’analisi per genere ha evi-

denziato un eccesso tra le donne, seppure la stima non siaprecisa [SMR=100 (69-142), SMR ID=102 (70-144)].Per gli eccessi della mortalità generale e per tutti i tumori ri-scontrati tra gli uomini nel SIN di PRIOLO non può es-sere escluso un ruolo delle esposizioni ambientali derivantida impianti petrolchimici e discariche presenti nel SIN.Per gli eccessi osservati soprattutto a carico dell’apparato re-spiratorio (tumori del polmone e della pleura, malattie re-spiratorie acute), già emersi in indagini precedenti, è ragio-nevole ipotizzare un ruolo delle esposizioni ambientali, inparticolare dell’inquinamento atmosferico. Nell’aumento dirischio per i tumori del polmone e della pleura è ragionevoleritenere che la componente occupazionale abbia giocato unimportante ruolo tra gli uomini. L’inquinamento atmosfe-rico può essere tra i fattori di rischio che hanno determinatogli eccessi della mortalità per le malattie dell’apparato dige-rente e delle demenze, anche se non si può escludere un ruolodel fumo e dell’alcol.Alla luce dei risultati di SENTIERI e dell’insieme delle co-noscenze epidemiologiche relative al SIN si raccomanda diacquisire dati per la valutazione dello stato attuale dell’in-quinamento ambientale presente nell’area e dell’esposizionein ambiente occupazionale. Per la valutazione della com-ponente occupazionale, in particolare, si raccomanda diacquisire la casistica clinica dei casi di mesotelioma pleuricodell’intera area e di condurre studi analitici sulla coorte oc-cupazionale della fabbrica Eternit di Siracusa.Per una migliore stima dell’impatto sanitario delle attivitàindustriali presenti nel SIN inoltre è auspicabile un’indaginesulla prevalenza di malattie respiratorie e di malformazioninella popolazione di età pediatrica e studi di coorti di resi-denti in prossimità del sito industriale.Si consiglia, inoltre, di pianificare strategie di comunicazionedei risultati delle indagini a tutti gli i stakeholder coinvolti.

Bibliografia/References1. Inserra A, Romano S, Ramistella EM et al. Rischio amianto in una

fabbrica di manufatti in eternit. In: Battista G, Figlioli S, Longini L.(eds) Atti del seminario internazionale Aggiornamenti in tema dineoplasie di origine professionale. Siena, 1991: 115-22

2. Martuzzi M, Mitis F, Biggeri A, Terracini B, Bertollini R. Environmentand health status of the population in areas with high risk of en-vironmental crisis in Italy. Epidemiol Prev 2002; 6 (Suppl.): 1-53.

3. Fano V, Cernigliaro A, Scondotto S et al. Stato di salute della popo-lazione residente nelle aree ad elevato rischio di crisi ambientalee nei siti di interesse nazionale della Sicilia. Analisi della mortalità(AA 1995-2000) e dei ricoveri ospedalieri (AA 2001-2003). Sup-plemento Monografico Notiziario Osservatorio Epidemiologico.Roma, 2005.

4. Cernigliaro A, Pollina Addario S, Cesaroni G et al. Stato di salutenelle aree a rischio ambientale in Sicilia. Aggiornamento dell’analisidi mortalità (anni 1995-2002) e dei ricoveri ospedalieri (anni 2001-2006). Supplemento Monografico Notiziario Osservatorio Epide-miologico 2008.

5. Bianchi F, Bianca S, Linzalone N, Madeddu A. Surveillance of con-genital malformations in Italy: an investigation in the province ofSiracusa. Epidemiol Prev 2004; 28: 87-93.

6. Pirastu R, Ancona C, Iavarone I, Mitis F, Zona A, Comba P. SENTIERIProject. Mortality study of residents in Italian polluted sites: eval-uation of the epidemiological evidence. Epidemiol Prev 2010;5-6 (Suppl. 3); 1-96.



Il SIN “Sassuolo-Scandiano” include 6 Comuni (vedi ta-bella a pg 10), con una popolazione complessiva di 102 811abitanti al Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione di questo SIN elenca la pre-senza di impianti per la lavorazione della ceramica, esposi-zione ambientale indicata in SENTIERI come C.

Risultati di SENTIERIIl profilo di mortalità del SIN mostra, tra le principalicause di morte, eccessi tra gli uomini per tutte le cause, ma-lattie del sistema circolatorio e dell’apparato respiratorio; trale donne si osservano eccessi per malattie dell’apparato di-gerente (tabella 1).Per le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenzaSufficiente o Limitata di associazione con le fonti di esposi-zioni ambientali del SIN, si osserva tra gli uomini un eccessoper malattie respiratorie e asma (tabella 2) e per malfor-mazioni congenite in tutte le classi di età (tabella 3).

Precedenti studiPer il SIN sono disponibili dati sull’esposizione a piombo,metallo utilizzato nella produzione delle ceramiche e checontamina il sottosuolo, le acque superficiali e di falda.1,2

Nonostante una riduzione nel periodo tra l’inizio degli anniSettanta e la metà degli anni Novanta, i livelli di esposizioneprofessionale a piombo nel 1995 permanevano elevati.3

Per i bambini, all’inizio degli anni Ottanta i livelli di espo-sizione a piombo erano elevati; alla metà degli anni Novantaè stata osservata una netta riduzione con concentrazioniematiche inferiori al limite di 10 µg/100 ml.4

SENTIERI ha valutato come Sufficiente l’associazione del-l’occupazione con le malattie dell’apparato respiratorio el’asma.5

All’eccesso per le malattie respiratorie può avere contri-buito la silicosi, che non è analizzata separatamente inSENTIERI e il cui rischio è aumentato nella produzionedelle ceramiche, come osservato nello studio di coorte de-gli indennizzati per silicosi in Italia.6

Anche per l’associazione dell’occupazione con l’asma la va-lutazione di SENTIERI è di Sufficiente.5

L’esposizione professionale a piombo nella produzione delleceramiche potrebbe avere contribuito all’eccesso di mortalitàper il morbo di Parkinson7 e per l’ipertensione.8 Per il primo,SENTIERI osserva negli uomini un eccesso [SMR=160(111-224), SMR ID=168 (117-234)]; un’analoga segnala-zione è presente nelle donne [SMR=110 (69-167), SMRID=110 (69-166)]. L’ipertensione è in eccesso in entrambii generi [uomini: SMR=192 (166-221), SMR ID=190 (164-219); donne: SMR=206 (184-230), SMR ID=196 (176-219)].

Considerazioni conclusiveSi suggerisce di acquisire dati per valutare lo stato attualedell’inquinamento ambientale da piombo e dell’esposizioneoccupazionale al metallo.Si consiglia la conduzione di indagini epidemiologiche subase individuale per studiare la prevalenza dell’asma.

Bibliografia/References1. Ministero dell’ambiente e della tutela del territorio. Decreto 18

settembre 2001, n.468. Programma nazionale di bonifica eripristino ambientale dei siti inquinati. Gazzetta Ufficiale n. 10 del16.01.02, Supplemento ordinario n. 10.

2. Ministero dell’ambiente e della tutela del territorio. Decreto 26




SASSUOLO (MO) - SCANDIANO (RE)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 3 677 105 (102-108) 106 (103-109) 3 131 102 (99-105) 102 (99-105)

tutti i tumori 1 241 101 (96-106) 102 (97-107) 818 93 (88-99) 95 (90-101)





Tabella 1.Mortalità per le principali cause di morte. Numero di casi osservati (OSS), rapporto standardizzato di mortalità grezzo (SMR) e corretto per deprivazione (SMRID); IC 90%: intervalli di confidenza al 90%; riferimento regionale (1995-2002). Uomini e donne.

Table 1.Mortality for the main causes of death. Number of observed cases (OSS), standardised mortality ratio crude (SMR) and adjusted for deprivation (SMR ID); IC 90%:confidence interval; regional reference (1995-2002). Males and females.

febbraio 2003. Perimetrazione del sito di interesse nazionale Sas-suolo Scandiano. Gazzetta Ufficiale del 27.05.03.

3. Candela S, Ferri F, Olmi M. Lead exposure in the ceramic tileindustry: time trends and current exposure levels. Annali ISS1998; 34: 137-43.

4. Ferri F, Candela S, Bedeschi E et al. Blood lead levels in childrenfrom a ceramic center with respect to residence and parentaloccupation. Annali ISS 1998; 34: 105-11.

5. Pirastu R, Ancona C, Iavarone I, Mitis F, Zona A, Comba P, SEN-TIERI Working Group. SENTIERI Project. Mortality study of resi-

dents in Italian polluted sites: evaluation of the epidemiologicalevidence. Epidemiol Prev 2010; 5-6 (Suppl. 3): 1-96.

6. Marinaccio A, Scarselli A, Gorini G et al. Retrospective mortalitycohort study of Italian workers compensated for silicosis. OccupEnviron Med 2006; 63: 762-5.

7. Elbaz A, Moisan F. Update in the epidemiology of Parkinson’sdisease. Curr Opin Neurol 2008; 21: 454-60.

8. Rosenman KD. Occupational heart disease. In: Rom WN,Markowitz SB (eds). Environmental and occupational medicine.4th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2007.



























nel SIN*



alcune condizioni 14 74 74 C , D L ** S+ I Imorbose di origine (44-115) (45-115)perinatale (0-1)


Il SIN di Serravalle Scrivia è costituito da 2 Comuni (veditabella a pg 10), con una popolazione complessiva di 7 928abitanti al Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN elenca la presenza diun impianto di rigenerazione olii esausti, esposizione am-bientale indicata in SENTIERI come C.

Risultati di SENTIERIIl profilo di mortalità nel SIN mostra, nel complesso delleprincipali cause di morte (tabella 1), un eccesso nelle donneper tutte le cause e per le malattie dell’apparato circolatorio.L’eccesso nella mortalità per tutte le cause può essere in parteattribuibile all’aumento di rischio per malattie dell’apparatocircolatorio. Si osservano altri eccessi, affetti però da impre-cisione della stima.Per le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenzaSufficiente o Limitata di associazione con le fonti di esposi-zioni ambientali del SIN, elencate nelle tabelle 2 e 3, si do-cumenta un eccesso negli uomini per tumore dello stomaco.

Precedenti studiPer quest’area non risultano pubblicati studi di monitorag-gio ambientale, né altre indagini epidemiologiche di tipoecologico o analitico. Peraltro, non si hanno informazionisulle attività lavorative svolte nell’impianto di rigenerazioneolii esausti, causa dell’inquinamento locale.Nel SIN risulta prioritaria la definizione del “profilo di pe-ricolo”, ossia l’acquisizione di informazioni sull’inquina-mento dell’area, compresa l’identificazione delle eventualisorgenti di contaminazione e delle vie di esposizione dellapopolazione a oggi attive.

Gli eccessi di mortalità osservati dovrebbero essere ulte-riormente valutati tramite analisi di lungo periodo, anchein considerazione della esigua numerosità della popola-zione.




SERRAVALLE SCRIVIA (AL)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 458 103 (95-111) 104 (96-113) 487 119 (110-128) 121 (112-130)

tutti i tumori 130 93 (80-107) 93 (80-107) 101 106 (89-125) 105 (88-124)







Segue a pagina 127











asma 3 315 316 <3 C L ins / S+ agg S+ ins / L ins / L S(86-814) (86-818) agg agg
















nel SIN*


alcune condizioni <3 C L ** S+ I Imorbose di origineperinatale (0-1)

asma (0-14) <3 C ** S+ ins / agg ** **

Il SIN Sesto San Giovanni è costituito da 2 Comuni (veditabella a pg 10), con una popolazione complessiva di 127112 abitanti al Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN elenca la presenza delleseguenti tipologie di impianti: impianto siderurgico e di-scariche, esposizioni ambientali indicate in SENTIERI comeD e S.

Risultati di SENTIERIIl profilo di mortalità nel SIN mostra, nel complesso delleprincipali cause di morte (tabella 1), un difetto in en-trambi i generi della mortalità per tutte le cause, tutti i tu-mori, malattie del sistema circolatorio; nelle donne si rilevaun difetto per le malattie dell’apparato respiratorio. Dopocorrezione per indice di deprivazione i risultati restano so-stanzialmente invariati.Per le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenza Suf-ficiente o Limitata di associazione con le fonti di esposizioniambientali del SIN, elencate nelle tabelle 2 e 3, si richiamail difetto nelle donne della mortalità per malattie dell’ap-parato respiratorio.

Considerazioni conclusivePer alcune cause di morte di interesse a priori nel SIN (ma-lattie dell’apparato respiratorio, acute, croniche, asma) ènota una componente occupazionale.1 La frazione attri-buibile sia per la broncopneumopatia cronica ostruttiva siaper l’asma è pari al 15%. Questo dato vale per la morbosità,e non è immediatamente trasferibile ai dati di mortalità. Pol-veri, gas, fumi, agenti sensibilizzanti sono tra le esposizionicon accertato ruolo eziologico per queste patologie.

Non sono disponibili dati sull’inquinamento atmosfericopregresso, né sull’entità di eventuali esposizioni professio-nali nel SIN.Al quadro di mortalità è ipotizzabile abbiano fornito un con-tributo positivo stili di vita in qualche modo protettivi(scarsa abitudine al fumo, alimentazione, esercizio fisico).

Bibliografia/References1. Balmes J, Becklake M, Blanc P. Environmental and occupational

health assembly, American Thoracic Society. American Thoracic So-ciety Statement: Occupational contribution to the burden of air-way disease. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 787-97.




SESTO SAN GIOVANNI (MI)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 4 509 94 (92-97) 95 (93-97) 4 027 89 (87-92) 90 (87-92)

tutti i tumori 1 706 93 (89-97) 96 (92-99) 1 238 93 (89-98) 92 (87-96)







Segue a pagina 129








malattie 315 103 104 208 87 82 S L ins / S+ agg S+ ins / L ins / S+ S+dell’apparato (94-114) (95-114) (78-98) (73-92) agg aggrespiratorio



asma 3 48 56 <3 S L ins / S+ agg S+ ins / L ins / L S+(13-125) (15-146) agg agg
















nel SIN*





asma (0-14) <3 S L ins / S+ agg ** S+ ins / agg ** **

Il SIN “Sulcis-Iglesiente-Guspinese” è costituito da 39 Co-muni (vedi tabella a pg 10), con una popolazione com-plessiva di 263 117 abitanti al Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN elenca la presenza delleseguenti tipologie di impianti: impianti chimici, miniere ediscariche, esposizioni ambientali indicate in SENTIERIcome C, M e D.

Risultati di SENTIERIPer uomini e donne è presente un eccesso di mortalità perle malattie dell’apparato respiratorio e un difetto, per i soliuomini, per le malattie circolatorie (tabella 1).Tra le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenza Suf-ficiente o Limitata di associazione con le fonti di esposizioniambientali del SIN, elencate nelle tabelle 2 e 3, il tumore dellapleura è in eccesso in entrambi i generi con una stima im-precisa dell’SMR e il tumore del colon-retto è in difetto tragli uomini (tabella 2). Si rileva infine un eccesso della mor-talità per le condizioni morbose perinatali (tabella 3).

Precedenti studiPer i Comuni del SIN sono disponibili studi epidemiolo-gici e di valutazione dell’esposizione ambientale.1-5

Per le altre cause analizzate in SENTIERI sono presenti ec-cessi, riscontrati anche in precedenti studi, per il tumore delpolmone negli uomini [SMR=115 (108-121), SMRID=119 (112-126)] e le pneumoconiosi sia tra gli uomini[SMR=459 (428-492), SMR ID=351 (328-376)] sia tra ledonne [SMR=493 (231-926), SMR ID=365 (171-685)];l’insufficienza renale è in eccesso tra le donne e, con evidenzainferiore, tra gli uomini [uomini: SMR=104 (85-127),SMR ID=105 (85-128); donne: SMR=126 (105-149),SMR ID=123 (103-146)].Nel 1996, l’indagine di un cluster di leucemia linfaticaacuta infantile in Comuni limitrofi a Portoscuso non haidentificato il ruolo di fattori di rischio ambientali.1 I ri-sultati preliminari dello studio DRIAS (Disturbi respiratorinell’infanzia e ambiente in sardegna) hanno rilevato nei

bambini delle scuole elementari di Portoscuso una fre-quenza più elevata di sintomi ostruttivi e bronchitici rispettoai coetanei dei Comuni di confronto; nei bambini di Sar-roch la frequenza è più elevata anche per l’asma.2

Per quanto riguarda le esposizioni ambientali, nel 1987nei bambini e bambine residenti a Portoscuso sono stati mi-surati livelli medi di piombemia più elevati rispetto ai lorocoetanei di siti controllo;3 l’incremento è stato confermatoda un successivo studio sui ragazzi.4




SULCIS-IGLESIENTE-GUSPINESE (CA)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 9 164 100 (98-102) 102 (100-104) 7 226 99 (97-101) 101 (99-103)

tutti i tumori 2 797 100 (97-103) 103 (100-107) 1 716 97 (93-101) 101 (97-105)






Table 1. Mortality for the main causes of death. Number of observed cases (OSS), standardised mortality ratio crude (SMR) and adjusted for deprivation (SMR ID); IC90%: confidence interval; regional reference (1995-2002). Males and females.

Nel 1998 la media nei ragazzi di Portoscuso era superioreal livello di attenzione (10 µg/dl) in vigore negli Stati Uniti.5

Nel SIN sono stati condotti una serie di studi di coorte.A Portoscuso l’indagine dei lavoratori della fonderiapiombo-zinco (Enirisorse ex Samim) ha mostrato un in-cremento di mortalità per malattie respiratorie e tumore delpolmone; per quest’ultima causa è stato evidenziato un

trend positivo per categorie di livelli crescenti di indicatoridi esposizione al piombo;6 nella coorte si sono verificati 3decessi per tumore della pleura con rischio osservato dicirca 500 volte l’atteso.7

Nella coorte degli addetti alla produzione di alluminio adanodi precotti (ALCOA) è stato evidenziato un incrementodi mortalità per tumore del pancreas anche correggendo per










tumore 17 119 134 5 116 133 M L ** ** ** S+della pleura (76-179) (86-202) (46-245) (52-280)

malattie 1 251 161 157 490 114 117 C L ins / S+ agg S+ ins / L ins / S+ S+dell’apparato (154-169) (150-164) (106-123) (108-126) agg aggrespiratorio

















nel SIN*

OSS SMR SMR ID Inquinamento Fumo Fumo Alcol Occupazione(IC 90%) (IC 90%) dell’aria attivo passivo




le abitudini al fumo; l’incremento è risultato particolar-mente elevato tra coloro a maggiore esposizione a idrocar-buri policiclici aromatici.8

Nella coorte dei produttori di allumina dalla bauxite (Eu-rallumina) la mortalità per tumore del pancreas e per ma-lattie dell’apparato urinario è risultata in eccesso.7

L’analisi della mortalità dei 1 388 lavoratori della fonderiapiombo-zinco di San Gavino, studiata per il periodo 1950-1992, mostra un eccesso per pneumoconiosi e altre malat-tie dell’apparato respiratorio e dell’apparato genitourinarioe per tumore della vescica; la mortalità osservata per tumoredel polmone non supera l’attesa.9

I lavoratori dello stabilimento Enichem di Assemini, doveera prodotto cloruro di vinile monomero (CVM), sono statiinclusi nello studio di coorte italiana degli esposti a CVM,ma a causa della scarsa qualità dei dati disponibili non è stataanalizzata la mortalità.10

Due studi epidemiologici sono stati condotti nelle minieredi piombo e zinco, quella di Monteponi (attiva fino aglianni Novanta, a relativamente bassa concentrazione di silicecristallina e alta concentrazione di radon) e di Montevecchio(attiva fino agli anni Ottanta, ad alta concentrazione di si-lice cristallina e bassa concentrazione di radon).Nel periodo 1960-1988 i 4 740, lavoratori in sotterraneo diMontevecchio mostrano un eccesso di mortalità per malattierespiratorie che, insieme al tumore del polmone, sono in ec-cesso tra i lavoratori della miniera di Monteponi che ave-vano lavorato in sotterraneo per almeno 26 anni.11

In uno studio successivo, gli uomini in servizio nel 1973nelle due miniere sono stati oggetto di indagini cliniche edi uno studio di mortalità per gli anni 1973-1988.12 Nellaminiera ad alta concentrazione di silice i casi con segni ra-diologici di silicosi sono più numerosi, a parità di anni dilavoro sotterraneo e di abitudini al fumo; anche il rischio permalattie respiratorie è più elevato. Nella miniere a più altaconcentrazione di radon gli osservati per tumore polmonaresono in eccesso con un trend significativo per la durata dilavoro in sotterraneo. Lo studio di mortalità delle 526donne che nel 1951-1988 avevano lavorato nelle due mi-niere mostra un’aumentata mortalità per tumore polmonaree per malattie dell’apparato respiratorio particolarmenteelevato tra le cernitrici.13

Nel 2006 è stato pubblicato il Rapporto su ambiente e salutenelle aree a rischio della Sardegna, al quale si rimanda per uninquadramento generale della situazione ambientale nel-l’isola e per il dettaglio dei risultati relativi alla mortalità(1997-2001) e ai ricoveri ospedalieri (2001-2003).2 Il rap-porto ha adottato una classificazione delle aree (industriali,minerarie, militari e urbane) e un’aggregazione dei Comuninelle aree differenti da quella di SENTIERI. Nel SIN Sulcis-Iglesiente-Guspinese di SENTIERI sono inclusi 38 Comuni18 dei quali sono compresi nel rapporto del 2006.Nelle aree industriali i principali aumenti di rischio sono peri tumori della pleura, polmone, fegato, vescica e tessuto lin-foematopoietico, per le malattie circolatorie, le malattie

dell’apparato respiratorio e, tra queste, la pneumoconiosi.Nelle aree minerarie sono stati rilevati eccessi di mortalitànegli uomini per malattie respiratorie (compresi pneumo-coniosi e tumore polmonare), nelle donne per malattie car-diocircolatorie. Nell’area militare gli eccessi riguardano i ri-coveri per linfoma di Hodgkin negli uomini e per cancropolmonare nei due generi.La mortalità per tumore pleurico consente la sorveglianzaepidemiologica di rischi connessi a esposizioni ad amianto;l’analisi geografica delle patologie asbesto correlate (1980-2000) mostra che due Comuni del SIN sono inclusi in unodei cluster di tumore della pleura e che altri Comuni pre-sentano valori superiori alla media nazionale per tumore dellapleura o per casi indennizzati di asbestosi.14 Il tumore dellapleura è causalmente associato con l’esposizione professionalead asbesto15 ed eccessi per tumore della pleura sono stati ri-portati in Italia nelle raffinerie della Liguria.16

Un aumentato rischio per malattie dell’apparato respirato-rio in ambiente di lavoro è documentato in associazione conl’esposizione a polveri e a sostanze quali il biossido di zolfoe il biossido di azoto.17

Il ruolo dell’occupazione nello spiegare il profilo di mortalitàè documentato per produzioni ed esposizioni presenti nelSIN. Aumenti di rischio per il tumore del polmone sono statiosservati in studi di coorte nell’industria dell’alluminio,18

nella raffinazione del petrolio19,20 e nell’industria chimica;21

l’esposizione a piombo è stato suggerita come cancerogena peril polmone.22

L’importanza, nello sviluppo della pneumoconiosi, del-l’esposizione a polveri (carbone, silice, asbesto), specialmentenell’ attività mineraria, è nozione accettata in medicina del la-voro ed epidemiologia.23,24

Un aumentato rischio per patologie renali e urinarie è statoosservato in associazione con l’esposizione professionale a cad-mio, mercurio, idrocarburi, benzidina, arsenico, asbesto e si-lice, anch’essi contaminanti presenti nelle attività produttivedel SIN.25

Infine, SENTIERI ha valutato come Sufficiente l’associa-zione dell’occupazione con il tumore di pleura, polmone, lemalattie dell’apparato respiratorio e la pneumoconiosi, Ina-deguata per l’insufficienza renale.26

Considerazioni conclusiveIl profilo di mortalità nel SIN mostra, nel complesso delleprincipali cause di morte, un eccesso per malattie respira-torie sia tra gli uomini sia tra le donne, e un difetto per lemalattie circolatorie tra gli uomini. Eccessi sono presenti peril tumore della pleura in entrambi i generi; il tumore del co-lon-retto è in difetto tra gli uomini. Nel totale sono in ec-cesso le condizioni morbose di origini perinatale. Eccessisono presenti anche per il tumore del polmone negli uo-mini, le pneumoconiosi e l’insufficienza renale sia tra gli uo-mini sia tra le donne.La componente occupazionale svolge un ruolo rilevante perle malattie dell’apparato respiratorio e il tumore del pol-



mone, i cui incrementi in SENTIERI sono coerenti con glistudi di coorte professionali nel SIN e in letteratura, come an-che con i dati sull’esposizione disponibili per l’area; l’eccessoper pneumoconiosi, probabile retaggio dell’attività minera-ria ora dismessa, segnala il ruolo di esposizioni lavorative.Per il tumore della pleura, a prevalente eziologia occupa-zionale, è necessario analizzare i risultati della sorveglianzaepidemiologica e l’analisi delle modalità di esposizione peri casi incidenti di mesotelioma maligno sull’intero territo-rio regionale.Agli eccessi per patologie tumorali e non tumorali dell’appa-rato respiratorio contribuiscono l’inquinamento dell’aria dafonti industriali documentato damisurazioni della qualità del-l’aria che soffrono del limite di riferirsi ad anni recenti.2

Per quanto riguarda le patologie renali e urinarie, al loro au-mento può avere contribuito l’esposizione, sia professionalesia ambientale, a metalli e idrocarburi.25

Per la maggior parte delle cause di morte elencate nei pre-cedenti paragrafi gli incrementi sono presenti sia in assenzasia in presenza di correzione per deprivazione.

RaccomandazioniSi raccomanda di acquisire dati per valutare lo stato attualedell’inquinamento ambientale, di continuare lo studio dellaprevalenza dei sintomi respiratori nei bambini, di aggiornaregli studi di coorte occupazionale pubblicati e di pianificarestudi di coorte nelle aziende petrolchimiche, come anche divalutare la fattibilità di coorti residenziali.

Bibliografia/References1. Cocco P, Rapallo M, Targhetta R, Biddau PF, Fadda D. Analysis of

risk factors in a cluster of childhood acute lymphoblastic leukemia.Arch Environ Health 1996; 51: 242-4.

2. Biggeri A, Lagazio C, Catelan D, Pirastu R, Casson F, Terracini B. Re-port on health status of residents in areas with industrial, miningor military sites in Sardinia, Italy. Epidemiol Prev 2006; 30 (Suppl.1): 1-96.

3. Cardia P, Pau M, Ibba A, Flore C, Cherchi P, Casula D. Blood leadlevels in children of S.W. Sardinia. Eur J Epidemiol 1989; 5: 378-81.

4. Sanna E, Cosseddu GG, Floris G, Peretti A, Peretti M, Tringali G.Blood lead levels in three groups of Sardinian children. J Preven Medand Hygiene 1995; 36: 123-130.

5. Sanna E, Liguori A, Palmas L, Soro MR, Floris G. Blood and hair leadlevels in boys and girls living in two Sardinian towns at differentrisks of lead pollution. Ecotoxicol Environ Saf 2003; 55: 293-9.

6. Carta P, Aru G, Nurchis P, et al. Study on mortality by specific causeamong workers at a lead and zinc foundry in Sardinia. G Ital MedLav Ergon 2005; 27 (Suppl. 1): 43-5.

7. Gruppo tecnico di studio sulle aree a forte pressione ambientale.Documento informativo sulla situazione attuale dell’area ad el-evato rischio di crisi ambientale del Sulcis. Assessorato regionale

Igiene, Sanità ed Assistenza sociale Regione Sardegna. Novem-bre 2005.

8. Carta P, Aru G, Cadeddu C, et al. Mortality for pancreatic canceramong aluminium smelter workers in Sardinia, Italy. G Ital Med LavErgon 2004; 26: 83-9.

9. Cocco P, Hua F, Boffetta P et al. Mortality of Italian lead smelter work-ers. Scand J Work Environ Health 1997; 23: 15-23.

10. Pirastu R, Belli S, Bruno C et al. The mortality among the makersof vinyl chloride in Italy. Med Lav 1991; 82: 388-423.

11. Cocco PL, Carta P, Belli S, Picchiri GF, Flore MV. Mortality of Sar-dinian lead and zinc miners: 1960-88. Occup Environ Med 1994;51: 674-82.

12. Carta P, Cocco P, Picchiri G. Lung cancer mortality and airways ob-struction among metal miners exposed to silica and low levels ofradon daughters. Am J Ind Med 1994; 25: 489-506.

13. Cocco PL, Carta P, Flore V, Picchiri GF, Zucca C. Lung cancer mor-tality among female mine workers exposed to silica. J Occup Med1994; 36: 894-98.

14. Marinaccio A, Altavista P, Binazzi A et al. Pleural cancer mortalityand compensated cases of asbestosis in Sardinia Region munici-palities (1980-2000). Epidemiol Prev 2005; 5-6 (Suppl.): 57-62.

15. Straif K, Benbrahim-Tallaa L, Baan R et al. A review of human car-cinogens--part C: metals, arsenic, dusts, and fibres. Lancet Oncol2009; 10: 453-4.

16. Gennaro V, Finkelstein MM, Ceppi M et al. Mesothelioma and lungtumors attributable to asbestos among petroleum workers. Am JInd Med 2000; 37: 275-82.

17. Balmes JR. Occupational exposure as a cause of chronic airways dis-ease. In: Rom WN, Markowitz S (eds). Environmental and occu-pational medicine. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadel-phia 2007.

18. Armstrong B, Hutchinson E, Unwin J, Fletcher T. Lung cancer riskafter exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons: a review andmeta-analysis. Environ Health Perspect 2004; 112: 970-78.


20. Rosamilia K, Wong O, Raabe GK. A case-control study of lung can-cer among refinery workers. J Occup Environ Med 1999; 41: 1091-103.

21. Greenberg RS, Mandel JS, Pastides H, Britton NL, Rudenko L, StarrTB. A meta-analysis of cohort studies describing mortality and can-cer incidence among chemical workers in the United States andwestern Europe. Epidemiology 2001; 12: 727-40.

22. Steenland K, Boffetta P. Lead and cancer in humans: where are wenow? Am J Ind Med 2000; 38: 295-99.

23. Cavalcanti dos Santos Antao V, Pinheiro GA, Parker JE. Lung dis-eases associated with silicates and other dusts. In: Rom WN,Markowitz S (eds). Environmental and occupational medicine. 4thed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2007.

24. Ross MH, Murray J. Occupational respiratory disease in mining. Oc-cup Med (Lond) 2004; 54: 304-10.

25. Murunga E, Zawade ET. Environmental and occupational causes oftoxic injury to the kidney and urinary tract. In RomWN, MarkowitzSB (eds). Environmental and occupational medicine. 4th ed. Lip-pincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2007.

26. Pirastu R, Ancona C, Iavarone I, Mitis F, Zona A, Comba P, SENTIERIWork Group. SENTIERI Project. Mortality study of residents in Ital-ian polluted sites: evaluation of the epidemiological evidence. Epi-demiol Prev 2010; 5-6 (Suppl. 3): 1-96.



Il SIN Taranto è costituito da due Comuni (vedi tabella apg 10) con una popolazione complessiva di 216 618 abi-tanti al Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN riporta la presenza diuna raffineria, un impianto siderurgico, un’area portuale edi discariche di RSU con siti abusivi di rifiuti di varia pro-venienza, esposizioni ambientali indicate in SENTIERIcome P&R, S, AP e D.

Risultati di SENTIERISulla base dei risultati compatibili con la presenza di un ec-cesso/difetto di rischio sanitario (IC 90% che escludeSMR=100) relativi alle principali cause di decesso elencatein tabella 1 e alle cause per le quali vi è a priori un’evidenzaSufficiente o Limitata di associazione con le fonti di esposi-zioni ambientali del SIN (tabella 2), si rileva il seguente pro-filo di mortalità nel SIN di Taranto:� eccesso tra il 10% e il 15% nella mortalità generale e pertutti i tumori in entrambi i generi;� eccesso di circa il 30% nella mortalità per tumore del pol-mone, per entrambi i generi;� eccesso, in entrambi i generi, dei decessi per tumore dellapleura, che permane, sebbene ridotto, dopo correzione per ID.� eccesso compreso tra il 50% (uomini) e il 40% (donne) didecessi per malattie respiratorie acute, anche quando si tieneconto dell’ID, associato a un aumento di circa il 10% nellamortalità per tutte le malattie dell’apparato respiratorio;� eccesso di circa il 15% tra gli uomini e 40% nelle donnedella mortalità per malattie dell’apparato digerente, anchequando si tiene conto dell’ID;� incremento di circa il 5% dei decessi per malattie del si-stema circolatorio soprattutto tra gli uomini; quest’ultimoè ascrivibile a un eccesso di mortalità per malattie ischemi-che del cuore, che permane, anche tra le donne, dopo cor-rezione per ID.I risultati di SENTIERI evidenziano inoltre (tabella 3) uneccesso per la mortalità per condizioni morbose di origine pe-rinatale (0-1 anno), con evidenza Limitata di associazione

con la residenza in prossimità di raffinerie/poli petrolchimicie discariche, e un eccesso di circa il 15% per la mortalità le-gata alle malformazioni congenite, che non consente però diescludere l’assenza di rischio (IC 90% include il valore 100).

Precedenti studiMolteplici studi di monitoraggio ambientale e campagne dimisura delle emissioni industriali effettuati nell’area di Ta-ranto hanno evidenziato un quadro di inquinamento am-bientale diffuso, ma anche il contributo rilevante del poloindustriale cittadino, in particolare il complesso dell’accia-ieria, ai livelli ambientali di inquinanti di interesse sanita-rio.1-15 Per quanto riguarda i dati relativi a misure effettuateai camini e a misure ambientali si vedano anche alcune re-lazioni e documenti dell’ARPA Puglia.16-22

Risultati di campagne di monitoraggio, effettuate dallaASL di Taranto dal marzo 2008 a oggi, hanno segnalato chein alcune aziende zootecniche presenti sul territorio delComune e della Provincia di Taranto è presente una im-portante contaminazione della catena trofica da compostiorganoalogenati. In particolare, fino a ottobre 2008, su un




TARANTO

Causa Uomini Donne


tutte le cause 7 585 109 (107-111) 107 (105-109) 7 104 107 (105-109) 107 (105-109)

tutti i tumori 2 529 115 (112-119) 113 (109-116) 1 716 113 (108-117) 112 (108-117)
















malattie 666 107 107 406 113 111 P&R, S, AP L ins / S+ agg S+ ins / L ins / S+ S+dell’apparato (100-114) (100-114) (104-123) (102-120) agg aggrespiratorio

malattie 125 156 149 135 145 138 P&R, S S+ S+ L L Lrespiratorie acute (134-181) (127-173) (125-167) (119-159)


asma 9 41 42 11 73 68 P&R, S, AP L ins / S+ agg S+ ins / L ins / L S+(22-72) (22-73) (41-121) (38-113) agg agg
















nel SIN*



alcune condizioni 79 135 (111-162) 121 (100-146) P&R, D L ** S+ I Imorbose di origineperinatale (0-1)

malattie respiratorie 4 96 (33-219) 95 (33-219) P&R, S S+ ** S+ ** **acute (0-14)

asma (0-14) <3 P&R, S L ins / S+ agg ** S+ ins / agg ** **

totale di 41 aziende localizzate entro 10 km dal polo indu-striale sono stati raccolti 125 campioni di matrici alimen-tari. In 32 campioni (26%) raccolti complessivamente in 8aziende (20%) la concentrazione di diossine (PCDD ePCDF) e di PCB-ds ha superato i limiti in vigore.23

Uno studio caso-controllo sui casi incidenti a Taranto di tu-more maligno del polmone, della pleura, della vescica e delsistema linfoemopoietico (periodo 2000-2002), in rela-zione alla distanza della residenza principale da diversefonti emissive, sembra avvalorare l’ipotesi di un ruolo ezio-logico delle esposizioni ambientali a cancerogeni inalabilisulle neoplasie dell’apparato respiratorio.24,25 Lo studio evi-denzia inoltre un trend del rischio di tumore polmonare edella pleura in funzione della distanza della residenza dallamaggior parte dei siti di emissione considerati (compresil’acciaieria e i cantieri navali). Dopo correzione per la sto-ria lavorativa viene comunque confermato un possibilecontributo della esposizione residenziale, già suggerito dallaanalisi di mortalità su tutta la popolazione.La popolazione di Taranto, insieme a quella delle altre prin-cipali città italiane, è stata oggetto di diversi studi epide-miologici multicentrici e di impatto sanitario che hannodocumentato il ruolo dell’inquinamento atmosferico sul-l’incremento di effetti a breve e a lungo termine, quali in par-ticolare la mortalità e la morbosità per malattie cardiache erespiratorie nelle popolazioni residenti (adulti e bambini). Trai principali studi si ricordano il progetto MISA (Metanalisiitaliana degli studi sugli effetti a breve termine dell’inquina-mento atmosferico)26 che nella seconda fase ha riguardato 15città sul periodo 1996-2002; lo studio sull’impatto sanitariodell’inquinamento atmosferico27 in 13 città italiane per il pe-riodo 2002-2004 e il più recente progetto EPIAIR.28 Que-st’ultimo studio, che ha riguardato 10 città italiane sul periodo2001-2005, documenta come aTaranto, a differenza di altrecittà, i coefficienti di correlazione tra PM10 e NO2, e il lororapporto, individuino nelle emissioni industriali la fonteprincipale dell’inquinamento atmosferico. I risultati sullamortalità evidenziano, nel complesso, un aumento di 0.69%del rischio di mortalità totale per incrementi di 10 µg/m3 diPM10, effetto superiore a quello riscontrato nelle principalianalisi pubblicate in Europa (0.33%), nel Nord America(0.29%) e nei precedenti studi italiani (MISA, 0.31%). Perquanto riguarda i ricoveri ospedalieri, i risultati principali sonocoerenti in tutte le città.A partire dal 1990 i territori comunali di Taranto, Cri-spiano, Massafra, Statte e Montemesola sono stati definiti“area ad elevato rischio ambientale” e successivamente in-clusi tra i 14 siti a interesse nazionale che richiedevano in-terventi di bonifica (DPR 196/1998). L’area di Taranto, inquanto area a elevato rischio di crisi ambientale, è stata og-getto di due studi di mortalità residenziale. Il primo studio,sul periodo 1980-1987, evidenziò come il quadro di mor-talità rilevato nel Comune di Taranto suggerisse la presenzadi fattori di inquinamento ambientale diffusi, in partico-lare amianto, e una rilevante esposizione della popolazione

maschile ad agenti di rischio di origine occupazionale.29 Ilsecondo studio, sulla mortalità nei Comuni dell’area sul pe-riodo 1990-1994, ha evidenziato un quadro di mortalitàcaratterizzato da eccessi in numerose cause di morte sia tragli uomini sia tra le donne, suggerendo un ruolo delleesposizioni ambientali.30 Le analisi di eterogeneità spazialeper Comune hanno indicato, inoltre, che molti degli eccessidi rischio relativi all’intera area erano presenti anche nelsolo Comune di Taranto, confermando l’ipotesi di un ri-schio sanitario di origine industriale, e in particolare il pos-sibile ruolo di numerosi inquinanti atmosferici, gassosi eparticolato, quali fattori di rischio per la mortalità percause respiratorie, cardiovascolari e polmonari. L’analisitemporale della mortalità sui periodi 1981-1984, 1985-1989 e 1990-1994, ha mostrato un gradiente di crescita pertutti i tumori e i tumori polmonari in entrambi i generi, eper il tumore della mammella e le malattie dell’apparato re-spiratorio tra le donne.Lo studio di Vigotti e colleghi riporta un’analisi del profilodi mortalità per causa condotta sulla popolazione di Tarantoe Statte per i periodi 1970-1974, 1981-1989 e 1990-1999con i dati Istat, e per il 1998-2004 con i dati ASL.24 I ri-sultati mostrano un chiaro andamento crescente, nel corsodei decenni esaminati, dei rischi di mortalità per alcune pa-tologie. Oltre a incrementi di rischio per cause di morte as-sociate tipicamente a esposizioni di tipo occupazionale, si ri-leva un aumento di mortalità per patologie potenzialmentelegate anche a probabili esposizioni residenziali, che in ef-fetti sono in aumento anche tra le donne. Si sottolinea, in-fatti, che nella realtà tarantina le donne sono meno coinvoltein lavori con esposizioni altamente nocive rispetto agli uo-mini. Un confronto dei tassi di mortalità, standardizzatisulla popolazione europea, a Taranto e nella Regione Puglia,ha mostrato, inoltre, nell’ultimo periodo analizzato, unamortalità più elevata tra gli uomini per tutti i tumori ri-spetto alle malattie cardiovascolari (TSD=257 vs 243 per100 000 abitanti). Questo fenomeno, non osservato nellaRegione Puglia nel suo insieme, viene decritto dagli autoricome tipico di altre realtà industriali italiane.Un recente studio geografico ha analizzato l’incidenza di tu-mori nei 29 Comuni della provincia di Taranto sul periodo1999-2001, relativamente alle sedi del polmone, pleura (me-sotelioma), vescica (solo tumori maligni), encefalo e sistemalinfoemopoietico (solo linfoma non-Hodgkin e leucemie).31

Sono stati calcolati rapporti standardizzati di incidenza (SIR),stimando rischi di area e validandoli attraverso un’analisispaziale bayesiana. I risultati, corretti per indice di depriva-zione socioeconomica, confermano l’evidenza proveniente daprecedenti studi di mortalità di un aumento di rischio nel-l’area di Taranto per i tumori del polmone, pleura e vescicatra gli uomini. Lo studio rileva anche eccessi significativi dilinfomi non-Hodgkin tra gli uomini aTaranto e tra le donnea Pulsano, e un incremento di rischio di leucemie tra ledonne a Statte. Gli autori, oltre a evidenziare un ruolo rile-vante delle esposizioni professionali nell’area industriale, ipo-



tizzano anche un’associazione dei rischi osservati con fattoriambientali quali gli inquinanti chimici di origine industriale,con particolare riferimento alle imponenti emissioni di dios-sine nell’ambiente a opera dell’impianto ILVA.Un recente studio sull’incidenza del tumore al polmone(TP) nei diversi quartieri di Taranto, basato sull’analisi geo-grafica dei dati del Registro tumori Jonico-Salentino (1999-2001), conferma l’associazione tra condizione socioecono-mica più deprivata e un’aumentata incidenza di tumore delpolmone.32 Tuttavia, poiché tale associazione non è statacomprovata nell’analisi per quartiere, viene evidenziata la ne-cessità di considerare altri fattori, quali la storia professionaledei casi registrati, la distanza della loro residenza dai siti in-dustriali, e le informazioni meteoclimatiche per lo studiodelle ricadute degli inquinanti dall’area industriale.Un’analisi geografica della mortalità tumorale sul periodo2000-2004 nelle cinque province pugliesi basata sui dati delRegistro regionale delle cause di morte nominative ha mo-strato che la distribuzione del rischio di mortalità nella pro-vincia di Taranto presenta un eccesso del 10% per tutti i tu-mori nell’anello di territorio circostante l’area industriale, ovesi registra anche il massimo livello di rischio per il tumore delpolmone (24%).33 Inoltre, nella stessa area è stato evidenziatoun incremento della mortalità per 9 (70%) dei 13 tipi di tu-more maligno considerati nell’analisi.Nel SIN di Taranto non risultato essere stati pubblicati i ri-sultati di studi epidemiologici analitici (caso-controllo, co-orte) sullo stato di salute dei lavoratori in servizio presso leaziende operanti nel polo industriale.Uno studio trasversale sull’esposizione professionale a idro-carburi policiclici aromatici (IPA) è stato effettuato su 355 la-voratori (impiegati nelle operazioni di manutenzione e nelleditte di pulizia) della cokeria delle acciaierie ILVA diTaranto.34

Lo studio ha evidenziato livelli urinari di 1-idrossipirene (1-OHP, biomarcatore della dose interna di IPA) significativa-mente più elevati nel gruppo di lavoratori addetti alla ma-nutenzione, mentre nessuna differenza è stata osservata inrelazione alle abitudini al fumo. Lo studio hamostrato, altresì,che il 25% dei lavoratori presentava livelli superiori al pro-posto valore guida limite di 2.3 µMol/Molcreat.Per quanto riguarda il potenziale contributo delle esposi-zioni lavorative nello spiegare il dato di mortalità, l’evidenzaepidemiologica di associazione con l’occupazione è stata va-lutata Sufficiente per il tumore del polmone, della pleura,per le malattie dell’apparato respiratorio, polmonari croni-che e per l’asma (Limitata per le malattie respiratorieacute).35

L’evidenza epidemiologica disponibile suggerisce inoltre unruolo della componente occupazionale per gli incrementi dirischio per il tumore del polmone in attività produttive pre-senti nel SIN, quali la raffinazione del petrolio.36,37

Considerazioni conclusiveI risultati delle analisi di SENTIERI sul periodo 1995-2002mostrano un quadro della mortalità per la popolazione resi-

dente nel sito diTaranto che testimonia la presenza di un am-biente di vita insalubre. Questo quadro è in linea con quantoemerso nei precedenti studi descrittivi sulla mortalità condottinell’area, ma anche con dati di incidenza e morbosità.Il sostanziale corpo di evidenza relativo alla dimostrazionedi un ambiente sfavorevole è dovuto alla generale conver-genza dei dati di monitoraggio ambientale e biologico, deidati relativi al tipo e all’entità delle emissioni industriali e,parallelamente, alla disponibilità di risultati di studi epide-miologici di tipo analitico, descrittivo geografico, e di in-dagini epidemiologiche multicentriche e di valutazione diimpatto sanitario.Gli incrementi di rischio osservati sono riferibili a esposi-zioni professionali a sostanze chimiche utilizzate e/o emessenei processi produttivi presenti nell’area. Il fatto che gli stessiinquinanti siano riscontrati anche nell’ambiente di vita, aconcentrazioni spesso rilevanti, depone anche a favore diuna componente ambientale non trascurabile. Questo ul-timo dato sembra essere avvalorato dalla distribuzione de-gli eccessi di rischio in entrambi i generi e anche tra i sot-togruppi di popolazione in età pre-lavorativa (nelle classiinferiori a un anno e a 14 anni).Inoltre, per alcune cause di morte si osservano incrementi dirischio, evidenziati anche in alcuni precedenti studi effettuatinell’area, solo tra le donne, come per esempio per i tumori delsistema nervoso centrale [(SMR=136 (108-168), SMRID=121 (96-150)], per i linfomi non-Hodgkin [(SMR=130(105-161), SMR ID=135 (108-166)], per il tumore del pan-creas [(SMR=141 (119-166), SMR ID=128 (108-151)],della mammella [(SMR=115 (105-126), SMR ID=114 (104-125)], dell’utero [(SMR=124 (104-146), SMR ID=126 (106-148)], del fegato [(SMR=142 (115-173), SMR ID=156(127-190)], delle demenze nel complesso [(SMR=118 (104-134), SMR ID=128 (112-145)] e in particolare del morbo diParkinson [(SMR=125 (95-162), SMR ID=134 (102-173).Complessivamente, il profilo di mortalità della popolazioneresidente nell’area di Taranto mostra un andamento tem-porale e una distribuzione geografica che sono in linea conla cronologia e la distribuzione spaziale dei processi produt-tivi ed emissivi che caratterizzano l’area industriale di que-sto SIN da molti decenni.Tra i suggerimenti di attività future da intraprendere allaluce dei risultati di SENTIERI, si segnala l’esigenza di av-viare programmi di sorveglianza sanitaria ed epidemiologica,quali quello suggerito da EPIAIR per gli effetti dell’inqui-namento atmosferico, basati anche sul monitoraggio bio-logico umano.Specifici studi epidemiologici di tipo analitico, informativi perl’area in studio, sono rappresentati da studi di coorte/caso-controllo residenziali di nuova generazione, che utilizzinomo-delli predittivi per stimare il contributo delle emissioni in-dustriali sull’esposizione personale a inquinanti ambientali.Sarebbe inoltre opportuno condurre studi di coorte o caso-controllo, anche per i lavoratori impiegati nelle diverse realtàproduttive del polo industriale di Taranto.





Bibliografia/References1. Viviano G, Ziemacki G, Settimo G et al. Air quality assessment in

an urban-industrial area: the Taranto case study. Epidemiol Prev 2005;5-6 (Suppl.): 45-49.

2. Giua R, Spartera M, Viviano G, Ziemacki G, Carbotti G. Cancer riskfor coke-oven workers in the Taranto steel plant. Epidemiol Prev2005; 5-6 (Suppl.): 42-44.

3. Primerano R, Liberti L, Notarnicola M et al. Monitoraggio della qual-ità dell’aria: episodi acuti di inquinamento da fonti industriali nel-l’area di Taranto. Atti seminari di Ecomondo Vol. 2. pp. 341-349.Maggioli Editore 2006.

4. Liberti L, Notarnicola M, Primerano R, Vitucci G. Air pollution froma large steel factory: toxic contaminants from coke-oven plants. In:Brebbia CA (ed).Air Pollution XII. WIT Press, Southampton (GB) 2004.

5. Liberti L, Notarnicola M, Primerano R, Zannetti P. Air pollution froma large steel factory: polycyclic aromatic hydrocarbon emissions fromcoke-oven batteries. J Air Waste Manag Assoc 2006; 56: 255-60.

6. Bruno P, Caselli M, de Gennaro G, Traini A. Source apportionmentof gaseous atmospheric pollutants by means of an absolute prin-cipal component scores (APCS) receptor model. Fresenius J AnalChem 2001; 371: 1119-23.

7. Bruno P, Caselli M, de Gennaro G, Tutino M. Determination of poly-cyclic aromatic hydrocarbons (PAHs) in particulate matter collect-ed with low volume samplers. Talanta 2007; 72: 1357-61.

8. Di Filippo P, Riccardi C, Incoronato F, Pomata D, Spicaglia S, Ceci-nato A. Inquinamento atmosferico nella città di Taranto: una re-altà ad alto impatto industriale. In: Tematiche ambientali 2005 –Congresso seriale – Inquinamento atmosferico e salute. Atti, n. 20.Udine, 5-6 Dicembre 2005.

9. Rotatori M, Di Filippo P, Guerriero G, Cecinato A. PCB, PCDD e PCDFnel particolato atmosferico di Taranto e Provincia. Atti del Work-shop nazionale ISPESL su Sicurezza, salute e ambiente come fat-tori competitivi per le moderne aree industriali. Poster. Lecce, 19maggio 2006.

10. Di Leo A, Cardellicchio N, Giandomenico S, Spada L. Mercury andmethylmercury contamination in Mytilus galloprovincialis from Taran-to Gulf (Ionian Sea, Southern Italy): risk evaluation for consumers.Food Chem Toxicol 2010; 48: 3131-6.

11. Storelli MM, Marcotrigiano GO. Polycyclic aromatic hydrocarbonsin mussels (Mytilus galloprovincialis) from the Ionian Sea, Italy. J FoodProt 2001; 64: 405-09.

12. Storelli MM, Marcotrigiano GO. Bioindicator organisms: heavy met-al pollution evaluation in the Ionian Sea (Mediterranean Sea--Italy).Environ Monit Assess 2005; 102: 159-66.

13. Ferri GM, Gallo A, Sumerano M et al. Exposure to PAHs, urinary1-pyrenol and DNA adducts in samples from a population living atdifferent distances from a steel plant. G Ital Med Lav Ergon 2003;25 (Suppl. 3): 32-4.

14. Gigante MR, Antelmi A, Iavicoli S et al. Evaluation of the role ofoccupational and environmental exposure to inorganic arsenic inthe urinary excretion of the metal: preliminary data. G Ital Med LavErgon 2006; 28; 199-201.

15. Buccolieri A, Buccolieri G, Cardellicchio N et al. Distribution and spe-ciation of metals in surface sediments of Taranto [corrected] gulf(Ionian Sea, Southern Italy). Ann Chim 2004; 94: 469-78.

16. ARPA Puglia 2007. Relazione sullo stato dell’ambiente 2007.https://arpapuglia.box.net/shared/omqa7jp6io (ultima consul-tazione 24 giugno 2011).

17. ARPA Puglia 2008. Relazione sullo stato dell’ambiente 2008.https://arpapuglia.box.net/shared/itzdpqkxlh (ultima consultazione24 giugno 2011).

18. ARPA Puglia 2008. Criticità ambientali nell’area industriale di Taran-to e Statte con particolare riferimento alla problematica delle emis-sioni e della qualità dell’aria. Relazione alla V Commissione del Con-siglio della Regione Puglia del 19 Novembre 2008.http://www.arpa.puglia.it/web/guest/aria_news?p_p_id=101_INSTANCE_nnCi&p_p_lifecycle=0&p_p_state=normal&p_p_mode=view&p_p_col_id=column-1&p_p_col_pos=2&p_p_col_count=3&_101_INSTANCE_nnCi_advancedSearch=false&_101_INSTANCE_nnCi_andOperator=true&cur=8 (ultima consultazione 24 giugno 2011).

19. ARPA Puglia 2008. Analisi effettuate, criticità riscontrate e neces-sità di nuove analisi nell’area di Taranto e Statte. Relazione Tecni-

ca. Bari, 16 settembre 2008. http://www.arpa.puglia.it/c/docu-ment_library/get_file?uuid=d36805c1-59a9-45a6-aee1-76ca4d95cc20&groupId=13879 (ultima consultazione 24 giugno 2011).

20. ARPA Puglia 2009. Roberto Giua, Stefano Spagnolo, Andrea Poten-za. Direzione Scientifica ARPA Puglia. Le emissioni industriali in Puglia.Rapporto sulle emissioni in atmosfera dei complessi IPPC.http://www.arpa.puglia.it/c/document_library/get_file?uuid=055db8c7-b1b1-416b-84b5-01defc2a6e05&groupId=10125 (ultima con-sultazione 24 giugno 2011).

21. ARPA Puglia 2009. Relazione sui dati ambientali dell’area di Taran-to, 8.9.09. http://www.arpa.puglia.it/web/guest/rapporti (ultimaconsultazione il 24 giugno 2011).

22. ARPA Puglia 2010. Relazione tecnica preliminare sul benzo(a)pireneaerodisperso a Taranto, 4.6.10.http://www.arpa.puglia.it/web/guest/rapporti (ultima consultazione24 giugno 2011).

23. Iavarone I, Castellano G, Martinelli W, Lerna A, Suma G, Conver-sano M. Ecological and human biomonitoring in Taranto, an Ital-ian contaminated site. ISEE 21st Annual Conference. Poster pres-entation. ISEE-0518. Dublin, Ireland, August 25-29, 2009.

24. Vigotti MA, Cavone D, Bruni A, Minerba S, Conversano M. Analisidi mortalità in un sito con sorgenti localizzate: il caso di Taranto. In:Comba P, Bianchi F, Iavarone I, Pirastu R (eds). Impatto sulla salutedei siti inquinati: metodi e strumenti per la ricerca e le valutazioni.Rapporti ISTISAN (07/50). Istituto superiore di sanità, Roma 2007.

25. Marinaccio A, Belli S, Binazzi A et al. Residential proximity to in-dustrial sites in the area of Taranto (Southern Italy). A case-controlcancer incidence study. Ann Ist Super Sanita 2011; 47: 192-99.

26. Biggeri A, Bellini P, Terracini B. Meta-analysis of the Italian studieson short-term effects of air pollution-MISA 1996-2002. Epidemi-ol Prev 2004; 4-5 (Suppl.): 1-100.

27. Martuzzi M, Mitis F, Iavarone I, Serinelli M. Health impact of PM10and ozone in 13 Italian cities. World Health Organization - Region-al Office for Europe. Copenhagen 2006 (E88700).www.euro.who.int/document/e88700.pdf (ultima consultazione 1agosto 2011).

28. Berti G, Galassi C, Faustini A, Forastiere F. EPIAIR Project. Air pol-lution and health: epidemiological surveillance and prevention. Epi-demiol Prev 2009; 5-6 (Suppl. 1): 1-143.

29. Organizzazione mondiale della sanità, Centro europeo ambientee salute. Divisione di Roma. Le aree ad elevato rischio di crisi am-bientale. In: Bertollini R, Faberi M, Di Tanno N (eds). Ambiente esalute in Italia. Il Pensiero Scientifico editore, Roma 1997.

30. Martuzzi M, Mitis F, Biggeri A, Terracini B, Bertollini R. Environmentand health status of the population in areas with high risk of en-vironmental crisis in Italy. Epidemiol Prev 2002; 6 (Suppl.): 1-53.

31. Graziano G, Bilancia M, Bisceglia L, de Nichilo G, Pollice A, AssennatoG. Statistical analysis of the incidence of some cancers in the provinceof Taranto 1999-2001. Epidemiol Prev 2009; 33: 37-44.

32. Bruni A. L’incidenza del tumore al polmone nei diversi quartieri del-la città di Taranto: una analisi basata geografica dei dati del Reg-istro Tumori Jonico Salentino per il periodo 1999-2001. Tesi di mas-ter universitario di II° livello in epidemiologia. Università degli stu-di di Torino e Fondazione ISI, Gennaio 2009.

33. Martinelli D, Mincuzzi A, Minerba S et al. Malignant cancer mor-tality in Province of Taranto (Italy). Geographic analysis in an areaof high environmental risk. J Prev Med Hyg 2009; 50: 181-90.

34. Bisceglia L, de Nichilo G, Elia G et al. Assessment of occupation-al exposure to PAH in coke-oven workers of Taranto steel plantthrough biological monitoring. Epidemiol Prev 2005; 5-6 (Suppl.):37-41.

35. Pirastu R, Ancona C, Iavarone I, Mitis F, Zona A, Comba P, SENTIERIWork Group. SENTIERI Project. Mortality study of residents in Ital-ian polluted sites: evaluation of the epidemiological evidence. Epi-demiol Prev 2010; 34; 5-6 (Suppl. 3): 1-96.






Il SIN “Terni Papigno” è costituito dal Comune di Terni(vedi tabella a pg 10), con una popolazione complessiva di105 018 abitanti al Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN elenca la presenza delleseguenti tipologie di impianti: siderurgico, discarica di 2acategoria tipo B rifiuti speciali, esposizioni ambientali indi-cate in SENTIERI come S e D.

Risultati di SENTIERITra gli uomini residenti in questo SIN si è osservato un ec-cesso della mortalità per tutte le cause e per tutti i tumoririspetto all’atteso; tra le donne si è osservato un eccesso dimortalità per tutti i tumori e per le patologie dell’apparatodigerente (tabella 1).Tra le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenza Suf-ficiente o Limitata di associazione con le fonti di esposizioniambientali presenti in questo SIN non si evidenziano eccessidi mortalità per le cause di morte mostrate nella tabella 2, siosservano invece difetti per le malattie respiratorie acute.Per le cause elencate in tabella 3 non sono presenti eccessi odifetti.

RaccomandazioniSi suggerisce la conduzione di uno studio di coorte per de-scrivere il profilo di mortalità degli addetti all’impianto si-derurgico.

TERNI PAPIGNO

Causa Uomini Donne


tutte le cause 4 939 101 (98-103) 102 (100-105) 4 913 103 (101-105) 102 (99-104)

tutti i tumori 1 532 100 (95-104) 104 (100-108) 1 208 104 (100-110) 105 (100-110)







Segue a pagina 140








malattie 348 97 99 236 98 97 S L ins / S+ agg S+ ins / L ins / S+ S+dell’apparato (89-106) (91-109) (88-109) (87-108) agg aggrespiratorio



asma 8 55 78 15 113 125 S L ins / S+ agg S+ ins / L ins / L S+(27-99) (39-141) (70-175) (77-193) agg agg
















nel SIN*




malattie respiratorie <3 S S+ ** S+ ** **acute (tutte le età)

asma (0-14) <3 S L ins / S+ agg ** S+ ins / agg ** **




Il SIN Tito è costituito dal solo Comune di Tito, con unapopolazione complessiva di 6 387 abitanti al Censimento2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN elenca la presenza delleseguenti tipologie di impianti: chimico e siderurgico, espo-sizioni ambientali indicate in SENTIERI come C e S.

Risultati di SENTIERINel SIN, negli uomini e nelle donne non si rilevano eccessidi mortalità per le principali cause di morte, sia in assenzasia in presenza di correzione per deprivazione socioecono-mica; nella sola popolazione maschile è in eccesso la morta-lità per patologie dell’apparato respiratorio (tabella 1).Per le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenzaSufficiente o Limitata di associazione con le fonti di espo-sizioni ambientali del SIN, nella tabella 2 si osserva un ec-cesso di mortalità per tumori del colon-retto nelle donne;il numero di decessi per tumore maligno della pleura è in-feriore a tre.La mortalità perinatale risulta in eccesso sulla base di cin-que casi osservati (tabella 3).

Precedenti studiNell’area sono presenti attività produttive di diversa di-mensione e tipologia, sia in funzione sia dismesse, con im-pianti chimici, scorie siderurgiche, discariche di rifiuti pe-ricolosi, discariche con amianto a cielo aperto, vasche difosfogessi. Il sito ARPA Basilicata riferisce attività di mo-nitoraggio ambientale condotte nel 2003 con rilevazione dimetalli pesanti (cromo esavalente, piombo, mercurio), ben-zene e idrocarburi aromatici, composti organici alogenati,altri idrocarburi, senza tuttavia specificare né le quantità, néle matrici su cui sono state effettuate le analisi.1

Considerazioni conclusiveUna attività di sorveglianza longitudinale dell’andamentodelle patologie dell’apparato respiratorio, dei tumori del co-lon-retto e della mortalità per condizioni perinatali po-trebbe contribuire a una migliore interpretazione degli ec-cessi osservati.

Bibliografia/References1. Liguori MV. Proposta di studio epidemiologico nel territorio del sito

di importanza nazionale di Tito Scalo. ARPA Basilicata. Settore epi-demiologia ambientale.http://www.arpab.it/epam/tito1%20sito.pdf (ultima consultazione:1 agosto 2011).

TITO (PZ)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 189 101 (89-114) 102 (90-115) 148 90 (79-104) 89 (77-102)

tutti i tumori 53 104 (82-131) 104 (82-131) 39 122 (92-159) 120 (91-157)




malattie dell’apparato genitourinario 4 144 (49-331) 152 (52-347) <3



Segue a pagina 142




Tabella 2. Numero di casi osservati (OSS), rapporto standardizzato di mortalità grezzo (SMR) e corretto per deprivazione (SMR ID); IC 90%: intervalli di confidenza al90%; riferimento regionale (1995-2002). Uomini e donne. Cause con evidenza di associazione con le esposizioni ambientali Sufficiente o Limitata.Table 2. Number of observed cases (OSS), standardized mortality ratio crude (SMR) and adjusted for deprivation (SMR ID); IC 90%: confidence interval; regional refe-rence (1995-2002). Males and females. Causes with Sufficient or Limited evidence of association with environmental exposures.



tumore 4 94 95 <3 C I S+ I I Idello stomaco (32-215) (32-217)



tumore <3 <3 A L ** ** ** S+della pleura

tumore <3 <3 A I I ** I S+dell’ovaioe degli altriannessi uterini

malattie 22 158 152 8 67 56 C, S L ins / S+ agg S+ ins / L ins / S+ S+dell’apparato (107-225) (103-217) (33-121) (28-100) agg S+ aggrespiratorio

malattie 4 240 254 <3 S S+ S+ L L Lrespiratorie (82-550) (87-582)acute

malattie 14 157 152 5 122 123 S L ins / S+ agg S+ ins / L ins / S+ S+polmonare (95-246) (92-238) (48-256) (48-258) agg S+ aggcroniche

asma <3 <3 C, S L ins / S+ agg S+ ins / L ins / L S+agg S+ agg

Tabella 3. Numero di casi osservati (OSS), rapporto standardizzato di mortalità grezzo (SMR) e corretto per deprivazione (SMR ID; IC 90%: intervalli di confidenza al 90%),riferimento regionale (1995-2002). Totale uomini e donne. Cause con evidenza Sufficiente o Limitata di associazione con le esposizioni ambientali.Table 3. Number of observed cases (OSS), standardized mortality ratio crude (SMR) and adjusted for deprivation (SMR ID); IC 90%: confidence interval; regional reference(1995-2002). Males and females. Causes with Sufficient or Limited evidence of association with environmental exposures.














nel SIN*



alcune condizioni 5 243 (96-510) 270 (106-568) C, D L ** L L Imorbose di origineperinatale (0-1)


asma (0-14) <3 C, D, S L ins / S+ agg ** S+ ins / agg ** **




Il SINTrento Nord è costituito dal solo Comune di Trento,con una popolazione complessiva di 104 946 abitanti alCensimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN elenca la presenza diun’industria chimica, esposizione ambientale indicata inSENTIERI come C.

Risultati di SENTIERINell’area la mortalità per grandi gruppi di cause mostra inentrambi i generi difetti per tutte le cause, malattie circo-latorie e respiratorie (tabella 1).Per le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenzaSufficiente o Limitata di associazione con le fonti di espo-sizioni ambientali del SIN si segnala un aumento di mor-talità per tumore del colon-retto sia negli uomini sia nelledonne, anche se questi dati sono caratterizzati da stime im-precise (tabella 2).

Precedenti studiIl SIN è caratterizzato da suoli inquinati dalle passate atti-vità industriali di produzione della Carbochimica Prada,che ha cessato la produzione nel 1984, e della produzionedi piombo tetraetile da parte della Società Lavorazioni Or-ganiche Inorganiche (SLOI), attiva dal 1939 al 1978.Nel 1999 Carnevale e Baldasseroni1 così descrivono gli epi-sodi di intossicazione da piombo alla SLOI: «In Italia i primicasi di intossicazione da piombo etilato descritti da Ferrantinel 1937 con importanti sintomi a carico del sistema ner-voso centrale segnano (...) l’avvio della produzione indu-striale del composto (...) nell’anno successivo nell’unicafabbrica attiva (rimasta tale sino al 1951), la SLOI, vengonodescritti da Dell’Acqua e Savoia 47 casi di intossicazione, dicui 2 mortali.2 Altrettanto impressionanti sono le percen-tuali di malattie professionali (rientranti nella voce piombodella lista di quelle assicurate), rispetto al totale dei dipen-denti, denunciate in anni diversi all’istituto assicuratore: (...)stabilimento di Trento, 15% nel 1941 (su circa 250 operai),13% nel 1942, 50% nel 1943.3 Il consulente medico della

SLOI dell’epoca, il professor Savoia, primario a Bologna, siè preoccupato di tramandare, con indubbia sincerità e si-curezza, i criteri da lui adottati per la “sorveglianza sanita-ria” degli operai cronicamente esposti a piombo tetraetile:“Tali cifre (le denuncie di malattia professionale), di per sestesse gravi, sono ben lungi dal rispecchiare il numero realedegli avvelenamenti lievi (...). Ci si limita, in pratica, a de-nunciare soltanto i casi meno lievi (...). Se si dovessero de-nunciare tutti i casi lievi e sospetti, in breve gli stabilimentidi PT (piombo tetraetile) dovrebbero chiudere i battenti, so-spendendo così la loro produzione indispensabile all’avia-zione in pace e sopratutto in guerra”.4 Una incondizionatalibertà di azione (...) sping(e) Savoia a disegnare ed attuareuna sperimentazione: “...un lotto di cavie tenuto nel repartodove lavorano gli operai preposti alla distillazione e alla pro-duzione del piombo tetraetile presentava, poche ore dopo,una diminuzione della vivacità e un arruffamento del pelo;

TRENTO NORD

Causa Uomini Donne


tutte le cause 3 596 90 (87-92) 93 (90-96) 3 596 91 (88-93) 94 (91-97)

tutti i tumori 1 338 97 (92-101) 99 (95-103) 1 028 97 (92-102) 99 (94-104)










dopo ventiquattro ore, tremiti generalizzati e dopo trenta-sei, fenomeni di eccitazione motoria, movimenti di trottola,convulsioni (...) le cavie si trascinano penosamente, ca-dono, muoiono”.4 La storia delle intossicazioni da piombotetraetile alla SLOI di Trento vede una fase di maggiore e in-controllata intensificazione durante la seconda guerra mon-diale, ma continuerà con lo stesso tono sino alla chiusura,nella seconda metà degli anni Settanta, costellata sempre diclamorosi effetti della mancata prevenzione sugli addetti esulle loro famiglie, di inefficienze e di compiacenze da partedelle istituzioni, di episodiche lotte condotte non tanto, inquesto caso, dai lavoratori, quanto da cittadini e da fami-

liari degli ammalati, e infine di comportamenti non edifi-canti dei consulenti medici, in seno ai quali tuttavia si farànotare qualche eccezione».5

Negli anni Ottanta un’indagine ambientale ha rilevato lapresenza di piombo sia nel terreno, anche in profondità, sianelle acque di falda.6

Più recentemente, nel 2007 la Provincia autonoma diTrento ha presentato la “Sperimentazione per la bonificadel sito contaminato da piombo organico di Trento Nord7.

Considerazioni conclusiveNel complesso, nell’area si osserva una mortalità generale








asma <3 3 76 91 C L ins / S+ agg S+ ins / L ins / L S+(21-195) (25-235) agg agg
















nel SIN*






e per molti gruppi di cause al di sotto dell’atteso regionale.All’eccesso di mortalità per tumore del colon-retto, pre-sente, seppur con stime imprecise, in entrambi i generi, èpossibile che abbiano contribuito abitudini individualiquali il fumo e il consumo di alcol.8,9

I risultati di SENTIERI mostrano eccessi, sebbene caratte-rizzati da stime imprecise, per morbo di Parkinson negli uo-mini [SMR=122 (68-202), SMR ID=107 (60-176)], ma-lattia dei neuroni motori sia negli uomini [SMR=80 (37-150),SMR ID=160 (75-301)] sia nelle donne [SMR=134 (72-227),SMR ID=101 (55-171)] e, solo tra queste ultime, per scle-rosi multipla [SMR=107 (36-244), SMR ID=144 (49-329)].Per queste patologie neurologiche l’evidenza non è conclusiva,ma studi recenti hanno segnalato l’effetto dell’esposizioneoccupazionale al piombo per il morbo di Parkinson,10 chein SENTIERI è in eccesso solo tra gli uomini. Altre evidenzeriguardano un aumento di rischio per esposizione ambientaleal metallo e sclerosi multipla tra le donne.11 Infine, studi re-centi hanno segnalato un’associazione tra l’esposizione al me-tallo e sclerosi laterale amiotrofica.12,13

Alla luce della documentata e perdurante contaminazioneda piombo è opportuno il monitoraggio del metallo nel ter-reno e nelle acque di falda accompagnato da studi di bio-monitoraggio umano.

Bibliografia/References1. Carnevale F, Baldasseroni A.Mal da lavoro. Storia della salute dei

lavoratori. Laterza, Roma-Bari 1999. pp. 98-100.2. Ranelletti A. Le malattie del lavoro. 3a ed., 2 vol. Ditta Luigi Pozzi

Editore, Roma 1942.

3. Zotta O. La morte fuori busta. In: Cristofolini A, Demattè M, Fer-rari G, Sardi L, Todesco V, Zotta O. Incubo nella città. 2 Vol., Vol.1. UCT, Trento 1978.

4. Savoia, L. L’intossicazione professionale da piombo tetraetile. Ras-segna di Medicina Industriale 1942; 13.

5. Cristofolini A, Ferrari G. SLOI: un esempio di mancata preven-zione. In: Cristofolini A, Demattè M, Ferrari G, Sardi L, Todesco V,Zotta O. Incubo nella città. 2 Vol., Vol. 1. UCT, Trento 1978. pp.52- 151.

6. Del Dot M, Cristofolini A. Valutazione del grado di inquinamentoda piombo tetraetile di un’area industriale ed esigenze di inter-venti di bonifica. Atti del convegno “Rischi per la salute derivantidall’uso di piombo tetraetile nelle benzine”. Trento, 26 Febbraio1983. Bi&Gi Editori, Verona 1984.

7 Provincia autonoma di Trento. Progetto speciale recupero ambi-entale e urbanistico delle aree industriali. Sperimentazioni per labonifica del sito contaminato da piombo organico di Trento Nord.APAT-TNO workshop. Venezia, 30 novembre 2007.www.apat.gov.it/ site/_files/Doc_megasiti/RAMPANELLI.pdf (ul-tima consultazione 1 agosto 2011).

8. Pirastu R, Ancona C, Iavarone I, Mitis F, Zona A, Comba P, SEN-TIERI Working Group. SENTIERI Project. Mortality study of resi-dents in Italian polluted sites: evaluation of the epidemiologicalevidence. Epidemiol Prev 2010; 5-6 (Suppl. 3): 1-96.

9. Testino G, Borro P. Alcohol and gastrointestinal oncology. WorldJ Gastrointest Oncol 2010; 2: 322-25.

10. Elbaz A, Moisan F. Update in the epidemiology in the Parkinson’sdisease. Curr Opin Neurol 2008; 21: 454-60.

11. Williamson DM. Studies of multiple sclerosis in communitiesconcerned about environmental exposures. J Womens Health(Larchmt) 2006; 15: 810-14.

12. Fang F, Kwee LC, Allen KD et al. Association between blood leadand the risk of amyotrophic lateral sclerosis. Am J Epidemiol2010; 171: 1126-33.

13. Callaghan B, Feldman D, Gruis K, Feldman E. The association ofexposure to lead, mercury, and selenium and the developmentof amyotrophic lateral sclerosis and the epigenetic implications.Neurodegener Dis 2011; 8: 1-8.




Il SIN Trieste è costituito dal solo Comune di Trieste, conuna popolazione complessiva di 211 184 abitanti al Censi-mento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN elenca la presenza diimpianti chimici, una raffineria, un impianto siderurgico eun’area portuale, esposizioni ambientali indicate in SEN-TIERI come C, P&R, S e AP.

Risultati di SENTIERILa mortalità per le principali cause di decesso riportate in ta-bella 1mostra per entrambi i generi eccessi per tutte le cause,malattie dell’apparato circolatorio, respiratorio e digerente.Nelle donne è evidente anche un eccesso per tutti i tumorinella stima non aggiustata per deprivazione socioeconomica.Per le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenza Suf-ficiente o Limitata di associazione con le fonti di esposizioniambientali del SIN, il tumore del colon-retto e le malattieacute dell’apparato respiratorio sono in eccesso in entrambii generi, l’osservato supera l’atteso tra gli uomini per il tu-more della pleura e tra le donne per le malattie respiratorieacute e croniche. Il tumore dello stomaco è in difetto sia ne-gli uomini sia nelle donne (tabella 2).

Precedenti studiLa relazione tra inquinamento atmosferico e tumore pol-monare a Trieste è stata oggetto di due studi caso-controlloche hanno incluso solo uomini e hanno evidenziato un’as-sociazione positiva e rischi maggiori per i residenti nel cen-tro cittadino e nei pressi della zona industriale.1,2

Un terzo studio caso-controllo sulla stessa popolazione ha va-lutato quattro fonti di inquinamento (cantiere navale, fonderia,inceneritore e il centro cittadino) e ha registrato rischi de-crescenti, all’aumentare della distanza dalle fonti di emissio-ni, per la popolazione residente in prossimità dell’inceneritoree del centro cittadino, quest’ultima presumibilmente legataall’inquinamento da traffico.3 Elevati livelli di mercurio pro-veniente dalle miniere slovene di Idrya sono stati misurati neisedimenti dei fiumi Soca e Isonzo e nel Golfo di Trieste. 4,5

Indagini sugli impatti sulla salute del PM10 condotte aTrieste mostrano che, nonostante le concentrazioni medieannue di polveri sottili siano abbastanza contenute6 anchegrazie al forte vento di bora,7 diminuzioni seppur minimedell’inquinamento consentirebbero un guadagno in saluteper cause di morte tumorale (tumore polmonare) e ricoveriospedalieri di tipo respiratorio e cardiocircolatorio.6,8

L’esposizione professionale ad amianto, derivante princi-palmente da attività portuali ampiamente presenti nellacittà, seppur non inclusa tra le tipologie produttive deldecreto di perimetrazione, è stata oggetto di alcunistudi.9-12

Infine, in provincia di Trieste un’indagine caso-controllo hamostrato un’associazione tra il tumore del polmone e in-dustrie/occupazioni che comportavano l’esposizione a can-cerogeni polmonari appartenenti al gruppo 1 e 2A IARC,che indicano rispettivamente cancerogenicità certa e pro-babile per l’uomo; un’associazione è presente anche per i la-voratori del polo siderurgico.13

TRIESTE

Causa Uomini Donne


tutte le cause 12 116 104 (103-106) 103 (102-105) 14 954 110 (109-112) 106 (105-108)

tutti i tumori 4 112 101 (99-104) 102 (99-105) 3 611 105 (102-107) 101 (98-103)
















tumore 1 036 100 103 366 105 95 P&R S+ S+ S+ I S+della trachea, (95-105) (97-108) (96-115) (87-104)dei bronchie del polmone


malattie 970 107 106 989 118 111 C, AP, L ins/S+ agg S+ ins/ L ins/ S+ S+dell’apparato (101-113) (101-112) (112-124) (105-117) P&R, S agg aggrespiratorio

malattie 350 108 103 459 118 113 P&R,S S+ S+ L L Lrespiratorie (99-118) (94-113) (109-128) (105-122)acute

malattie 430 103 106 338 119 109 S L ins / S+ ins / L ins / S+ S+polmonari (95-112) (97-114) (109-130) (100-120) S+ agg agg aggcroniche

asma 14 100 120 22 100 89 C, AP, L ins / S+ ins / L ins / L S+(60-156) (72-187) (68-143) (60-127) P&R, S S+ agg agg agg
















nel SIN*


malformazioni 27 92 (65-127) 101 (71-140) P&R,D I ** L L Icongenite (tutte le età)

alcune condizioni 13 74 (44-118) 68 (40-108) C,P&R L ** S I Imorbose di origineperinatale (0-1)

asma (0-14) <3 C,P&R,S L ins / S+ agg ** S+ ins / agg ** **

malattie respiratorie <3 P&R,S S+ S+ L L Lacute (tutte le età)



Considerazioni conclusiveI risultati di SENTIERI suggeriscono, per il complesso delleprincipali cause di morte e per entrambi i generi, una mor-talità della popolazione residente in eccesso, relativamente atutte le cause e a cause non tumorali (sistema circolatorio,apparato respiratorio, apparato digerente), presente anchedopo correzione per deprivazione socioeconomica.Coerentemente con quanto segnalato nei precedenti studicondotti nell’area, i risultati di SENTIERI riportano eccessidi rischio per il tumore della pleura negli uomini che testi-moniano una passata esposizione occupazionale che ancoramostra i suoi effetti. A differenza di quanto registrato daglistudi precedenti sopra menzionati, non si rilevano in SEN-TIERI eccessi di rischio per il tumore polmonare. Questo ri-sultato potrebbe essere legato a una diluizione del rischio del-l’analisi a livello comunale.Segnalazioni di incrementi di rischio per i tumori del colon-retto sono disponibili per i lavoratori dei poli petrolchi-mici14 e dell’amianto.15 Tali eccessi potrebbero essere ricon-dotti a stili di vita quali la dieta, ma anche fumo e consumodi alcol.16

In relazione all’inquinamento ambientale da mercurio pro-veniente dalle miniere slovene di Idrya, nessun segnale pro-viene dall’analisi dei dati sulle malattie neurodegenerativeanalizzate in SENTIERI.Una attività di sorveglianza longitudinale dell’andamentodelle patologie dell’apparato respiratorio potrebbe contri-buire a una migliore interpretazione degli eccessi osservati,con un possibile approfondimento a livello sub comunaleper accertare se il rischio documentato da precedenti studianalitici in sottogruppi di residenti è diluito nello studioSENTIERI condotto a livello comunale.

Bibliografia/References1. Barbone F, Bovenzi M, Biggeri A, Lagazio C, Cavallieri F, Stanta G.

Comparison of epidemiologic methods in a case-control study oflung cancer and air pollution in Trieste, Italy. Epidemiol Prev 1995;19: 193-205.

2. Barbone F, Bovenzi M, Cavallieri F, Stanta G. Air pollution and lungcancer in Trieste, Italy. Am J Epidemiol 1995; 141: 1161-69.

3. Biggeri A, Barbone F, Lagazio C, Bovenzi M, Stanta G. Air pollu-tion and lung cancer in Trieste, Italy: spatial analysis of risk as afunction of distance from sources. Environ Health Perspect 1996;104: 750-54.

4. Faganeli J, Horvat M, Covelli S, et al. Mercury and methylmercuryin the Gulf of Trieste (northern Adriatic Sea). Sci Total Environ2003; 304: 315-26.

5. Foucher D, Ogrinc N, Hintelmann H. Tracing mercury contamina-tion from the Idrija mining region (Slovenia) to the Gulf of Triesteusing Hg isotope ratio measurements. Environ Sci Technol 2009;43: 33-39.

6. Martuzzi M, Mitis M, Iavarone I, Serinelli M. Health impact ofPM10 and ozone in 13 Italian cities. WHOLIS no. E88700. WorldHealth Organization - Regional Office for Europe, Copenhagen2006.

7. Plossi P, Busetto P, Barbieri P, Adami G, Reisenhofer E. PM10 con-centrations in relationship with other atmospheric pollutants inan urban-industrial area (Province of Trieste, NE-Italy). Ann Chim2003; 93: 439-46.

8. Tominz R, Mazzoleni B, Daris F. Estimate of potential health ben-efits of the reduction of air pollution with PM10 in Trieste, Italy.Epidemiol Prev 2005; 29: 149-55.

9. Giarelli L, Grandi G, Bianchi C. Malignant mesothelioma of thepleura in the Trieste-Monfalcone area, with particular regard toshipyard workers. Med Lav 1997; 88: 316-20.

10. Merler E, Lagazio C, Biggeri A. Trends in mortality from primarypleural tumor and incidence of pleural mesothelioma in Italy: aparticularly serious situation. Epidemiol Prev 1999; 23: 316-26.

11. Bianchi C, Brollo A, Ramani L, Bianchi T, Giarelli L. Asbestos ex-posure in malignant mesothelioma of the pleura: a survey of 557cases. Ind Health 2001; 39: 161-67.

12. Bianchi C, Bianchi T, Tommasi M. Mesothelioma of the pleura inthe Province of Trieste. Med Lav 2007; 98: 374-80.

13. Bovenzi M, Stanta G, Antiga G, Peruzzo P, Cavallieri F. Occupa-tional exposure and lung cancer risk in a coastal area of north-eastern Italy. Int Arch Occup Environ Health 1993; 65: 35-41.

14. Rodu B, Delzell E, Beall C, Sathiakumar N. Mortality among em-ployees at a petrochemical research facility. Am J Ind Med 2001;39: 29-41.

15. Goldberg MS, Parent ME, Siemiatycki J et al. A case-control studyof the relationship between the risk of colon cancer in men andexposures to occupational agents. Am J Ind Med 2001; 39: 531-46.

16. Hamilton S, Aaltonen L (eds). WHO classification of Tumors.Pathology and Genetics of Tumors of the Digestive System. IARCpress, Lyon 2000.




Il SIN Venezia (Porto Marghera) è costituito da 2 Comuni(vedi tabella a pg 10), con una popolazione complessiva di271 073 abitanti al Censimento 2001.Il Decreto di perimetrazione del SIN elenca la presenzadelle seguenti tipologie di impianti: impianti chimici, pe-trolchimico, raffineria, metallurgia, elettrometallurgia,meccanica, produzione energia area portuale e discariche,esposizioni ambientali indicate in SENTIERI come C,P&R, AP e D.

Risultati di SENTIERIPer uomini e donne è presente un eccesso per tutti i tumorie per le malattie dell’apparato digerente. Difetti sono pre-senti per le malattie circolatorie tra gli uomini e in entrambii generi per le malattie respiratorie e dell’apparato genitou-rinario (tabella 1).Per le cause di morte per le quali vi è a priori un’evidenza Suf-ficiente o Limitata di associazione con le fonti di esposizioniambientali del SIN, elencate nelle tabelle 2 e 3, il tumore delpolmone e della pleura sono in eccesso tra uomini e donne.La mortalità per tumore dello stomaco è in difetto come an-che quella per le malattie respiratorie acute, sia negli uominisia nelle donne.

Precedenti studiNel SIN tre studi di coorte1,2,3 e uno studio caso-controllo4

hanno indagato il ruolo dell’esposizione occupazionale sulprofilo di mortalità causa-specifico.L’indagine di coorte di 1 300 addetti di due centrali a car-bone, studiati per il periodo 1968-1984, non ha mostratoincrementi di mortalità rispetto all’atteso.1

L’indagine dei 7 530 pescatori di Chioggia e Venezia, regi-strati dalla capitaneria nel periodo 1971-1986, la cui mor-talità è stata studiata fino al 1986, ha osservato un incre-mento per il tumore del fegato e dello stomaco, a fronte diun deficit sia per le cause correlate all’alcol sia per quelle cor-relate al fumo.2

I principali risultati dello studio di coorte dei 1 658 espo-

sti a cloruro di vinile monomero nel periodo 1950-1985,con follow-up 1973-1999, sono un incremento della mor-talità per tumore primitivo del fegato rispetto al riferi-mento regionale e, nell’analisi interna, un aumento deltasso di mortalità per angiosarcoma, carcinoma epatocellu-lare e cirrosi epatica al crescere della durata dell’esposizionee dell’esposizione cumulativa. La presenza nella coorte del-l’effetto lavoratore sano (HWE) che si stempera al cresceredella latenza, insieme all’alto SMR nel primo anno dalla finedell’impiego, documentano che l’accesso al petrolchimicosi basava su una selezione di coloro in buono stato di salutee nel successivo allontanamento precoce dei soggetti che siammalavano.3

Per le cause analizzate in SENTIERI che presentano un’evi-denza a priorimeno che Limitata di associazione con le fonti

VENEZIA (PORTO MARGHERA)

Causa Uomini Donne


tutte le cause 12 907 99 (98-100) 99 (97-100) 13 573 103 (101-104) 101 (100-102)

tutti i tumori 5 077 109 (106-111) 104 (102-107) 3 901 113 (110-116) 108 (105-111)
















tumore 1 530 110 102 478 128 121 P&R, S+ S+ S+ I S+della trachea, (105-115) (98-107) (118-138) (112-131)dei bronchie del polmone


malattie 673 73 87 629 79 90 C, P&R, AP L ins / S+ ins / L ins / S+ S+dell’apparato (68-78) (82-93) (74-85) (84-96) S+ agg agg aggrespiratorio


asma 10 70 80 20 102 99 C, P&R, AP L ins / S+ ins / L ins / L S+(38-118) (43-136) (67-148) (66-144) S+ agg agg agg
















nel SIN*



alcune condizioni 27 100 (71-138) 99 (70-136) C, P&R, D L ** S+ I Idi origine perinatale (0-1)





di esposizioni ambientali del SIN, negli uomini e nelledonne sono presenti eccessi per tumore del fegato [(uomini:SMR=133 (121-147), SMR ID:119 (108-132); donne:SMR=152 (131-175), SMR ID=130 (113-150)] del pan-creas [uomini: SMR=117 (105-129), SMR ID=117 (106-130); donne: SMR=109 (98-120), SMR ID=109 (99-121)], della vescica [(uomini: SMR=142 (126-159), SMRID=124 (110-139); donne: SMR=177 (146-213), SMRID=134 (110-161)] e per cirrosi epatica [uomini: SMR=134(123-146), SMR ID=121 (111-131); donne: SMR=134(121-148), SMR ID=114 (103-125)].Lo studio caso-controllo dell’incidenza del tumore del pol-mone a Venezia e Mestre ha misurato un aumento di rischioprofessionale associato con l’esposizione a cancerogeni nel-l’area di Mestre.4

Nell’area di Venezia e Mestre sono presenti inceneritori e in-dustrie, fonti potenziali di emissione di diossine(PCDD/PCDF, policlorodibenzodiossine e policlorodiben-zofurani) la cui associazione con i sarcomi è stata oggetto diuno studio caso-controllo dei sarcomi maligni di tutte le sedidiagnosticati negli anni 1990-1996 nel territorio di treAUSL, due delle quali sono Venezia e Mestre. Per i soggettiinclusi nello studio è stata ricostruita la storia residenziale e,attraverso un modello per l’emissione di diossine dagli in-ceneritori e da fonti industriali, è stato attribuito un valoreindividuale di esposizione espresso come TEQ (PCDD/PCDF). Per gli uomini e le donne con esposizione più lungae più elevata il rischio per sarcoma è triplicato; per l’esposi-zione più alta tra le donne il rischio è di oltre due volte e inentrambi i generi per i tumori del connettivo e altri tessutimolli il rischio è più che triplicato.5

La distribuzione dei sarcomi dei tessuti molli e altri tumorinell’AUSL 12 Veneziana è stata oggetto, per gli anni 1987-2004, di un’analisi geografica che ha utilizzato stime geo-referenziate di esposizione a diossine del periodo 1980-1990 categorizzate in quartili.6 Tra le donne si osserva unaumento di rischio del 69% per il livello stimato più elevatodi diossina che secondo gli autori «lascia aperta la possibi-lità di un’influenza della esposizione a diossina».I flussi di dati correnti sono stati utilizzati in due indagini.7,8

Lo studio geografico del mesotelioma maligno ha mostrato,nel periodo 1988-2002, la presenza di un cluster tra gli uo-mini nel Comune di Venezia, con un rapporto standardiz-zato di incidenza (RSI) pari a 2.94. L’aumento vienericondotto all’esposizione ad amianto che si è verificata,principalmente per gli uomini, nei numerosi cicli produt-tivi del polo produttivo di Marghera.7 Nel periodo 1995-2005 le segnalazioni delle malattie professionali nella AUSL12 Veneziana hanno mostrato una tendenza all’aumento,mentre l’andamento nazionale è in diminuzione; tale au-mento è attribuito all’attività di ricerca attiva delle neopla-sie da pregressa esposizione ad amianto e a cloruro divinile.8

L’evidenza epidemiologica suggerisce la possibile compo-nente occupazionale negli incrementi di rischio per il tu-

more del polmone in attività produttive presenti nel SIN,quali la raffinazione del petrolio9-12 e tra gli addetti alle in-dustrie chimiche.13 Per il tumore della pleura è accertato ilruolo dell’esposizione occupazionale ad asbesto.14 Infine, peri tumori di fegato, polmone, pleura, vescica e per la cirrosiepatica SENTIERI ha valutato l’evidenza epidemiologica diassociazione con l’occupazione come Sufficiente.15

Considerazioni conclusiveAgli eccessi di mortalità osservati nel SIN per tutti i tumorie tumore del polmone, della pleura, del fegato, del pancreas,della vescica e per cirrosi epatica ha verosimilmente contri-buito l’occupazione, in quanto per tutte queste cause, SEN-TIERI ha formulato una valutazione di associazione Suffi-ciente con l’occupazione.15 La correzione per deprivazionenon modifica i risultati.Per alcune delle cause in eccesso deve essere considerato unpossibile ruolo di altre esposizioni per le quali SENTIERI haformulato una valutazione di associazione Sufficiente.15 E’ ilcaso dell’inquinamento dell’aria e del fumo per il tumore delpolmone, sempre del fumo per il tumore del pancreas e dellavescica. Per il tumore del fegato e la cirrosi epatica la valu-tazione di associazione con l’alcol in SENTIERI è di Suffi-ciente, esso può quindi avere contribuito agli eccessi di mor-talità per queste cause.Si raccomanda di acquisire dati per valutare lo stato attualedell’inquinamento ambientale e dell’esposizione occupazio-nale, come pure di realizzare programmi di sorveglianza sa-nitaria ed epidemiologica per i soggetti che hanno lavoratonei diversi impianti produttivi del polo industriale.

Bibliografia/References1. Petrelli G, Menniti-Ippolito F, Taroni F, Raschetti R, Magarotto G. A

retrospective cohort mortality study on workers of two thermo-electric power plants: fourteen-year follow-up results. Eur J Epi-demiol 1989; 5: 87-89.

2. Mastrangelo G, Malusa E, Veronese C, Zucchero A, Marzia V, Bos-colo Bariga A. Mortality from lung cancer and other diseases re-lated to smoking among fishermen in north east Italy. OccupEnviron Med 1995; 52: 150-53.

3. Pirastu R, Baccini M, Biggeri A, Comba P. Epidemiologic study ofworkers exposed to vinyl chloride in Porto Marghera: mortality up-date. Epidemiol Prev 2003; 27: 161-72.

4. Simonato L, Zambon P, Ardit S, et al. a population-based case-control study. Eur J Cancer Prev 2000; 9: 35-39.

5. Zambon P, Ricci P, Bovo E et al. Sarcoma risk and dioxin emissionsfrom incinerators and industrial plants: a population-based case-control study (Italy). Environ Health 2007; 6: 19.

6. Tessari R, Canova C, Canal F et al. Environmental pollution fromdioxins and soft tissue sarcomas in the population of Venice andMestre: an example of the use of current electronic informationsources. Epidemiol Prev 2006; 30: 191-98.

7. Roberti S, Merler E, Bressan V, Fiore AR; Gruppo Regionale suimesoteliomi maligni. Malignant mesothelioma in the Veneto Re-gion (north-east of Italy), 1988-2002: incidence, geographicalanalysis, trends and comparison with mortality. Epidemiol Prev2007; 31: 309-16.

8. Ballarin MN, Alessandrì MV, Marchì T, Montagnani R, Virgili A,Magarotto G. Epidemiology of work-related diseases in ULSS 12Venice (Italy). G Ital Med Lav Ergon 2007; 29 (3 Suppl.): 604-5.

9. Boffetta P. Epidemiology of environmental and occupational can-cer. Oncogene 2004; 23: 6392-403.

Starr TB. A meta-analysis of cohort studies describing mortalityand cancer incidence among chemical workers in the UnitedStates and western Europe. Epidemiology 2001; 12: 727-40.

14. Straif K, Benbrahim-Tallaa L, Baan R, et al. A review of human car-cinogens--part C: metals, arsenic, dusts, and fibres. Lancet Oncol2009; 10: 453-4.

15. Pirastu R, Ancona C, Iavarone I, Mitis F, Zona A, Comba P, SENTIERIWorking Group. Mortality study of residents in Italian pollutedsites: evaluation of the epidemiological evidence. Epidemiol Prev2010; 5-6 (Suppl. 3): 1-96.



10. Rosamilia K, Wong O, Raabe GK. A case-control study of lungcancer among refinery workers. J Occup Environ Med 1999; 41:1091-103.



13. Greenberg RS, Mandel JS, Pastides H, Britton NL, Rudenko L,

Capitolo 5

Valutazioni globali del carico di mortalitànei siti di interesse nazionale per le bonificheGlobal burden of mortality in Italian polluted sitesMartuzzi M,1 Mitis F,1 Pirastu R,2 Iavarone I,3 Pasetto R,3 Musmeci L,3 Zona A,3 Conti S,4 Bianchi F,5

Forastiere F,6 Comba P3

RiassuntoIl Progetto SENTIERI, oltre alle analisi specifiche per ogni SIN, ha valutato il profilo di mortalità nei 44SIN nel loro complesso. Un elemento caratterizzante di SENTIERI è la valutazione a priori dell’evidenzaepidemiologica di associazione tra le cause analizzate e le esposizioni; procedure e risultati della va-lutazione sono riportate in dettaglio in un Supplemento del 2010 di Epidemiologia & Prevenzione.In tutti i SIN la mortalità per le cause di morte con evidenza a priori Sufficiente o Limitata per le espo-sizioni ambientali presenti supera l’atteso, con un SMR di 115.8 per gli uomini (IC 90% 114.4-117.2;2 439 decessi in eccesso) e 114.4 per le donne (IC 90% 112.4-116.5, 1 069 decessi in eccesso).Anche nell’analisi di tutte le cause di morte, cioè non ristretta alle cause di morte con evidenza apriori Sufficiente o Limitata, si osserva tale sovramortalità: il totale dei decessi, per uomini e donne,è di 403 692, in eccesso rispetto all’atteso di 9 969 casi (SMR 102.5; IC 90% 102.3-102.8), con unamedia di oltre 1 200 casi annui. La quasi totalità dei decessi in eccesso si osserva nei SIN del Cen-tro-Sud. La distribuzione delle cause di morte mostra che l’innalzamento della mortalità rispetto al-l’atteso nei residenti dei 44 SIN non è uniforme per le diverse cause: la mortalità per tumori è il 30%di tutti i decessi ma è il 43.2% dei decessi in eccesso (4 309 decessi per tumore su 9 969 decessitotali). Al contrario, la percentuale dell’eccesso per le cause non tumorali è pari al 19%, più bassadel 42% sul totale dei decessi.I risultati indicano, coerentemente con studi precedenti, che lo stato di salute dei residenti nei SIN, perquanto misurato attraverso la mortalità, è meno favorevole rispetto al riferimento regionale. Nonostantealcune limitazioni dei dati e delle metodologie, l’analisi ristretta alle cause identificate in SENTIERI comemaggiormente plausibili fornisce un’ulteriore indicazione, rispetto al passato, del ruolo delle esposi-zioni ambientali.

Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) Suppl. 4: 153-162Parole chiave: mortalità globale, siti contaminati, equità ambientale


Office for Europe, Rome,Italy

2Dipartimento biologiae biotecnologie Charles




4Ufficio di statistica,CNESPS, Istituto superiore

di sanità, Roma5Istituto di fisiologia

clinica, Sezionedi epidemiologia,

Consiglio nazionaledelle ricerche, Pisa

6Dipartimentodi epidemiologia

del Servizio sanitarioregionale, Regione Lazio

CorrispondenzaMarco Martuzzi

[email protected]

AbstractSENTIERI Project has assessed the overall mortality profile in all the IPSs combined, and performed IPS-specific analyses. The epidemiological evidence of the causal association between cause of death andexposure was classified into one of these three categories: Sufficient (S), Limited (L) and Inadequate(I). The procedures and results of the evidence evaluation have been presented in a 2010 Supplementof Epidemiologia & Prevenzione devoted to SENTIERI.Mortality for causes of death with a priori Sufficient or Limited evidence of association with the envi-ronmental exposure exceeds the expected figures, with a SMR of 115.8 for men (90% CI 114.4-117.2;2 439 extra deaths) and 114.4 for women (90% CI 112.4-116.5; 1 069 extra deaths).These excesses are also observed when analysis is extended to all the causes of death (i.e. with no re-



WWW.EPIPREV.IT

PREMESSANel precedente capitolo sono stati illustrati i risultati delprogetto SENTIERI a livello di singoli siti di interesse na-zionale (SIN) che possono contribuire a identificare prio-rità di intervento per le bonifiche.Obiettivo del presente contributo è invece esaminare i datidei 44 SIN nel loro insieme.Questo esercizio richiede l’esame complessivo di realtàanche molto diverse tra loro, ed è necessario tenere contodi questo aspetto nella lettura e interpretazione dei risul-tati. L’approccio seguito consente di affrontare quale sia,in termini complessivi e limitatamente alla mortalità,l’impatto sulla salute dei molteplici fattori di rischio checaratterizzano i SIN. Le stime complessive, inoltre, pos-sono rappresentare un’utile sintesi per il confronto inter-nazionale.

MORTALITÀ PER CAUSE CON EVIDENZA APRIORI SUFFICIENTE O LIMITATA DI AS-SOCIAZIONE CON LE ESPOSIZIONI AM-BIENTALI NEI SINLe stime qui presentate sono un primo approccio per la va-lutazione globale dei risultati di SENTIERI.1 Per il calcolodelle stime globali, come già effettuato in un precedente stu-dio,2 sono stati utilizzati i dati dei decessi osservati e di quelliattesi, questi ultimi calcolati tenendo conto della depriva-zione socioeconomica. Le stime sono corredate con gli in-tervalli di confidenza al 90%.In primo luogo sono stati presi in considerazione i decessicomplessivi registrati in tutti i SIN nel loro insieme esclu-sivamente per le cause di morte per le quali l’evidenza del-l’associazione con almeno una delle esposizioni ambientali èstata classificata come Sufficiente o Limitata. Con il termineesposizioni ambientali ci si riferisce esclusivamente alle se-guenti tipologie di sorgenti di emissione/rilascio: chimico,petrolchimico e raffineria, siderurgia, centrale elettrica, mi-niere e/o cave, area portuale, amianto o altre fibre minerali,discarica e inceneritore. Per i dettagli della classificazionedelle esposizioni ambientali e della valutazione dell’evidenzasi rimanda a Pirastu et al., 2010.1

Per l’insieme delle cause classificate con evidenza Suffi-

ciente o Limitata, in tutti i SIN si osserva un totale di 3 508decessi in eccesso rispetto a quelli attesi (2 439 negli uominie 1 069 nelle donne), equivalenti a 439 decessi per anno nelperiodo 1995-2002. Nel dettaglio si hanno 1 321 casi in ec-cesso per malattie respiratorie non tumorali, 898 per tumorepolmonare, 588 per tumore pleurico, 305 per tumore delcolon e del retto ed eccessi di minore entità, come riportatonella tabella 1.In tabella 2 sono invece riportate le stime degli scarti ineccesso e in difetto per le cause per le quali l’evidenza Suf-ficiente o Limitata è riferita separatamente a una tipolo-gia di esposizione ambientale. Tali stime non possono esseresommate perché si incorrerebbe nell’errore di conteggimultipli, in quanto diversi siti sono caratterizzati da mol-teplici esposizioni derivanti da diverse attività.In generale, i risultati sono congruenti con la valutazionedelle evidenze epidemiologiche. Nell’insieme dei siti carat-terizzati dalla presenza di amianto si osservano eccessi dimortalità per tumore polmonare [330 morti in eccesso,SMR=106.1 (IC 90% 96.9-116.1)] e pleurico [416 mortiin eccesso, SMR=281.9 (IC 90% 260.1-305.5)].Nell’insieme dei siti con poli petrolchimici e raffinerie si re-gistrano eccessi per tumore polmonare (643 casi in eccesso;SMR=108.5; IC 90% 101.7-115.7) e per malattie respira-torie (135 morti in eccesso; SMR=101.6; IC 90% 88.2-117); si osservano malattie respiratorie in eccesso nell’insiemedei siti siderurgici (341 morti in eccesso; SMR=106.8; IC90% 97.7- 116.7); tumore pleurico (241 morti in eccesso;SMR=164.1; IC 90% 147.7-182.4) e malattie respiratorienelle aree portuali (150 morti in eccesso; SMR=101.7; IC90% 89-116.3).Si osservano, inoltre, eccessi di mortalità per tumori pol-monari ed epatici nell’insieme dei siti con impianti di ince-nerimento e di malattie respiratorie e tumori polmonarinell’insieme dei SIN con centrali elettriche.L’asma, esito non adeguatamente descritto dalla mortalità,è risultato in difetto in presenza di molte tipologie di espo-sizione ambientale. Il tumore dello stomaco, in difetto neipoli chimici (144 morti in difetto; SMR=96.6; IC 90%94.2-99.1), è l’unico esito sanitario con risultati non con-cordanti con la letteratura.



5/Carico di mortalità nei siti di interesse nazionale

154

striction to the ones with a priori Sufficient or Limited evidence): for a total of 403 692 deaths (men and women combined), anexcess of 9 969 deaths is observed, with an average of around 1 200 extra deaths per year. Most of these excesses are observedin IPSs located in Southern and Central Italy. The distribution of the causes of deaths shows that the excesses are not evenly dis-tributed: cancer mortality accounts for 30% of all deaths, but is 43.2% of the excess deaths (4 309 cases of 9 969). Conversely,the percentage of excesses in non cancer causes, 19%, is lower than their share of total mortality (42%).Consistently with previous studies, the results suggest that the health status of populations living in the IPSs is worse than whatregional averages show. Compared to previous studies, the analysis of the causes selected in SENTIERI, on the basis of a prioriSufficient or Limited evidence of association with the environmental exposures, provides additional information on their role,though some limitations, due to methodology and data used, should be considered.

Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) Suppl. 4: 153-162Keywords: burden of mortality, polluted sites, environmental justice

MORTALITÀ COMPLESSIVA NEI SINIl presente paragrafo descrive il profilo generale di morta-lità dei residenti di tutti i SIN, indipendentemente dal tipodi esposizione ambientale, adottando quindi un approcciodifferente da quello dell’analisi dei singoli SIN.E’ stato considerato l’insieme di 51 cause di morte negli uo-mini e di 52 nelle donne. La mortalità è utilizzata come in-dicatore dello stato di salute generale delle popolazioni resi-denti nei siti di interesse nazionale per le bonifiche,considerando che essa è influenzata dall’insieme dei fattoridi rischio ambientali, occupazionali e legati allo stile di vita.In ciascuno dei 44 SIN sono stati calcolati gli SMR sepa-ratamente per i due generi. Dato il livello di significativitàstatistica utilizzato (0,10), ci si attende, per il solo effetto delcaso, che il 10% delle stime di rischio calcolate differisca dal-l’atteso regionale in modo statisticamente significativo,uguale simmetricamente per eccessi e difetti. Essendo staticalcolati nell’ambito di SENTIERI un totale di SMR paria 51*44=2 244 negli uomini e 52*44=2 288 nelle donne,

ci si attenderebbero quindi, sul totale dei 4 532 confrontieffettuati, 227 SMR in eccesso e 227 SMR in difetto stati-sticamente significativo. I risultati forniscono, invece, 531stime in eccesso (11.8% degli SMR calcolati) e 431 stimein difetto significativo (9.5% degli SMR calcolati). Questadistribuzione fornisce una prima descrizione della sovra-mortalità complessiva nell’insieme dei SIN. Questi risultatisono illustrati nella figure 1 e 2, che rappresentano, nei duegeneri, la percentuale di SMR in eccesso e difetto signifi-cativo sul totale degli SMR calcolati. Per esempio, per il tu-more pleurico si osservano nel 32% delle elaborazioni ec-cessi statisticamente significativi, ben oltre il 5% che siosserverebbe per il solo effetto del caso, e solo nel 2% deicasi difetti statisticamente significativi. Gli eccessi sono piùfrequentemente riscontrati negli uomini per la mortalità pertutte le cause (43% delle stime in eccesso), tutti i tumori(34%), tumore polmonare (25%), malattie dell’apparato di-gerente (30%), cirrosi epatica (25%) e ictus (25%). Nelledonne gli eccessi sono più frequenti per la mortalità per




Tabella 1. Decessi in eccesso (intervalli di confidenza al 90%) per le cause di morte con evidenza a priori valutata Sufficiente o Limitata relativamente a una o più espo-sizioni. Residenti nei 44 SIN, periodo 1995-2002, correzione per età e deprivazione socioeconomica.

Table 1. Excess of deaths (90% confidence intervals-IC 90%) for the causes with a priori Sufficient or Limited evidence of association with one or more environmentalexposures. Residents in 44 IPSs, 1995-2002, adjustment for age and socioeconomic deprivation.

Causa Uomini Donne Totale

oss att oss - att SMR oss att oss - att SMR oss att oss - att SMR

(IC 90%) (IC 90%) (IC 90%) (IC 90%) (IC 90%) (IC 90%)

malattie 6 153 5 234 920 117.6 3 784 3383 401 111.9 9 937 8 616 1 321 115.3dell’apparato (807 ; 1026) (115.1 ; 120) (309 ; 491) (108.9 ; 114.9) (1 174 ; 1 458) (113.4 ; 117.2)respiratorio

tumore 7 586 6 900 686 109.9 1 206 994 212 121.3 8 792 7 894 898 111.4della trachea, (555 ; 813) (107.9 ; 112) (164 ; 258) (115.7 ; 127.2) (755 ; 1 032) (109.4 ; 113.3)bronchie polmoni

tumore 789 362 427 218.2 283 123 160 230.6 1 072 484 588 221.3della pleura (406 ; 448) (205.8 ; 231.3) (148 ; 172) (209.2 ; 254.2) (563 ; 611) (210.5 ; 232.7)

tumore 1 033 901 132 114.7 385 325 61 118.6 1 418 1 226 192 115.7

dello stomaco (85 ; 177) (109 ; 120.7) (32 ; 86) (109.1 ; 128.9) (138 ; 245) (110.8 ; 120.9)

tumore 1 813 1 675 138 108,3 2 347 2181 168 107.6 4 160 3 855 305 107.9del colon (73 ; 201) (104.2 ; 112.5) (90 ; 238) (104 ; 111.3) (206 ; 402) (105.2 ; 110.7)e del retto

tumore 137 60 77 230 43 30 13 143.3 180 90 90 201del fegato (69 ; 85) (200 ; 264.6) (5 ; 20) (111.7 ; 183.9) (79 ; 101) (177.9 ; 227.1)

tumore 153 122 31 125.4 129 124 5 104 282 246 36 114.6del sistema (14 ; 46) (109.8 ; 143.2) (-14 ; 22) (90.1 ; 120.2) (11 ; 59) (104 ; 126.4)linfoemopoietico

tumore 0 0 0 0 134 118 17 113.9 134 118 16 113.9dell’ovaio (-2 ; 32) (98.8 ; 131.2) (-2 ; 32) (98.8 ; 131.2)

sarcoma 0 0 0 0 7 6 1 116.7 7 6 1 116.7(-4 ; 4) (63.4 ; 214.8) (-4 ; 4) (63.4 ; 214.8)

malformazioni 207 180 28 115.2 172 139 34 124 379 318 61 119congenite (6 ; 47) (102.8 ; 129.1) (15 ; 50) (109.4 ; 140.5) (33 ; 86) (109.4 ; 129.5)

totale 2 439 115.8 1 069 114.4 3 508 115.317 871 15 432 (2 249 ; 2 623) (114.4 ; 117.2) 8 490 7 491 (937 ; 1 202) (112.4 ; 116.5) 26 361 22 853 (3 278 ; 3 734) (112.2 ; 118.6)

Legendaoss: decessi osservati; att: decessi attesi; SMR: rapporto standardizzato di mortalità




AmiantoCausa Uomini Donne Totale

osservati attesi SMR oss - att osservati attesi SMR oss - attt osservati attesi SMR oss - att

tumore della trachea dei bronchi 4 935 4 612 107.0 323 838 831 100.8 7 5 773 5 443 106.1 330e dei polmoni

tumore della pleura 440 164 268,6 276 204 65 315.8 139 644 228 281.9 416

tumore dell'ovaio 471 465 101.2 6 471 465 101.2 6

Petrolchimico e raffinerieCausa Uomini Donne Totale

osservati attesi SMR oss - att osservati attesi SMR oss - att osservati attesi SMR oss - att

malattie dell'apparato respiratorio 4 884 4 875 100.2 9 3 744 3 618 103.5 126 8 628 8 493 101.6 135

malattie respiratorie acute 1 213 1 125 107.8 88 1 422 1 335 106.5 87 2 635 2 460 107.1 175

asma 97 134 72.5 -37 121 142 85.3 -21 218 276 79.1 -58

tumore della trachea dei bronchi 6 674 6 139 108.7 535 1 572 1 464 107.4 108 8 246 7 603 108.5 643e dei polmoni

SiderurgiaCausa Uomini Donne Totale



malattie polmonari croniche 1 616 1 499 107.8 117 823 833 98.8 -10 2 439 2 332 104.6 107

malattie respiratorie acute 783 714 109.7 69 904 840 107.7 64 1 687 1 553 108.6 134

asma 49 68 72.4 -19 63 83 76.0 -20 112 151 74.4 -39

DiscaricheCausa Uomini Donne Totale


malformazioni congenite 490 502 97,5 -12 462 450 102.7 12 952 952 100.0 0

InceneritoriCausa Uomini Donne Totale


tumore dello stomaco 172 167 103.0 5 120 129 92.8 -9 292 296 98.6 -4

tumore primitivo del fegato e dei dotti 137 60 230.0 77 43 30 144.7 13 180 89 201.6 91biliari intraepatici

tumore della trachea dei bronchi 617 475 130.0 142 91 104 87.8 -13 708 578 122.4 130e dei polmoni

tumori maligni del connettivo 4 7 58.8 -3 7 6 121.9 1 11 13 87.7 -2e di altri tessuti molli

tumori maligni del tessuto 153 122 125.5 31 129 124 104.1 5 282 246 114.7 36linfoematopoietico

linfomi non-Hodgkin 57 46 124.2 11 49 46 106.2 3 106 92 115.2 14

Area portualeCausa Uomini Donne Totale



asma 89 123 72.3 - 34 116 140 82.7 - 24 205 263 77.9 - 58

tumore della pleura 514 291 176.4 223 103 85 121.7 18 617 376 164.1 241

Poli chimiciCausa Uomini Donne Totale


malattie dell'apparato respiratorio 8 338 8 005 104.2 333 5 734 5 806 98.8 -72 14 072 13 811 101.9 261

asma 194 219 88.7 -25 202 222 91.0 -20 396 441 89.9 -45

tumore del colon-retto 3 520 3 493 100.8 27 3 283 3 224 101.8 59 6 803 6 718 101.3 85

tumore dello stomaco 2 404 2 443 98.4 -39 1 709 1 814 94.2 -105 4 113 4 257 96.6 -144

Miniere e/o caveCausa Uomini Donne Totale


tumore della pleura 26 15 173.8 11 10 5 197.4 5 36 20 179.8 16 Seguea pagina 157

Centrale elettricaCausa Uomini Donne Totale


malattie dell'apparato respiratorio 1 186 1 137 104.3 49 790 742 106.5 48 1 976 1 879 105.2 97

malattie respiratorie acute 275 241 114.2 34 330 279 118.5 51 605 519 116.5 86

asma 20 30 65.9 -10 25 31 79.8 -6 45 62 73 -17

tumore della trachea dei bronchi 1 417 1 305 108.6 112 275 265 103.7 10 1 692 1 570 107.8 122e dei polmoni

Tabella 2. Decessi in eccesso o in difetto per tipologia di esposizione ambientale: cause di morte con evidenza a priori valutata Sufficiente o Limitata. Periodo 1995-2002, correzione per età e deprivazione socioeconomica.

Table 2. Excess or defect of deaths by type of environmental exposures: causes of death with a priori Sufficient of Limited evidence of association. Period 1995-2002,adjustment for age and socioeconomic deprivation.



tutte le cause (32%), ictus (39%), diabete (27%), demenze(27%) e malattie dell’apparato digerente (25%). Sono piùfrequenti i difetti di mortalità per le cause non tumorali acarico dell’apparato respiratorio nelle sole donne.La tabella 3 mostra i dati di mortalità nell’insieme dei 44SIN, prescindendo quindi dalle valutazioni a priori dall’evi-denza, per diversi grandi gruppi di cause. Nel periodo di ottoanni preso in considerazione si sono registrati 9 969 decessiin eccesso per tutte le cause, equivalente a un SMR di 102.5(IC 90% 102.3-102.8), una media di oltre 1 200 casi l’anno.Il 43.2% di questi decessi in eccesso proviene dall’insiemedelle cause di morte tumorali (4 309 morti in eccesso;SMR=103.9; IC 90% 103.1-104.7). Una proporzione di de-cessi in eccesso pressoché equivalente (43.3%) è a carico deigrandi gruppi di cause di morte non tumorali: malattie delsistema circolatorio (1 887 morti in eccesso; SMR=101.1; IC90% 100.6-101.6), dell’apparato respiratorio (627 morti ineccesso; SMR=102.5; IC 90% 101.5-103.6), digerente (1607 morti in eccesso; SMR=108.1; IC 90% 106.9-109.3)e genitourinario (192 morti in eccesso, SMR=103.5; IC90% 101.3-105.8).

La distribuzione per causa di morte del totale dei decessi, il-lustrata in figura 3, mostra che circa il 40% delle cause ri-guarda il sistema circolatorio e circa il 30% sono tumori;questa distribuzione differisce da quella dei 9 969 decessi ineccesso, che è sbilanciata a carico delle patologie tumorali(43%) rispetto ai decessi per cause cardiovascolari (19%).Questo risultato suggerisce che l’innalzamento della mor-talità osservato nei SIN non sia uniforme per le cause dimorte, ma che le cause tumorali siano soggette a incrementiproporzionalmente maggiori.Infine, l’analisi per macroaree geografiche mostra, per tuttele cause, SMR pari a 99.9 (IC 90% 99.5-100.4) nelle Regionidel Nord, SMR=101.7 (IC 90% 101.1-102.3) in quelle delCentro e SMR=104.6 (IC 90% 104.2-104.9) in quelle delSud. In termini assoluti, 8 933 decessi dei 9 969 in eccessosu tutti i SIN sono registrati al Sud, Isole comprese.

DISCUSSIONEIl presente capitolo fornisce elementi di contesto nel qualecollocare la trattazione dei singoli siti esposta nel capitoloprecedente. Il quadro di mortalità nell’insieme dei SIN co-




Tabella 3. Eccessi di mortalità per le principali cause di morte e genere. Residenti nei 44 SIN, periodo 1995-2002, correzione per età e deprivazione socioeconomica.

Table 3. Mortality excesses for the main causes of death and gender. Residents in 44 IPSs, 1995-2002, adjustment for age and socioeconomic deprivation.

Causa Uomini Donne Totale

osservati attesi SMR oss - att osservati attesi SMR oss - attt osservati attesi SMR oss - att

mortalità generale 204 713 199 421 102.7 5 292 198 979 194 301 102.4 4 678 403 692 393 723 102.5 9 969

malattie del sistema circolatorio 76 094 75 505 100.8 589 93 656 92 358 101.4 1 298 169 750 167 863 101.1 1 887


malattie dell'apparato digerente 11 075 10 345 107.1 730 10 377 9 500 109.2 877 21 452 19 845 108.1 1 607

malattie dell'apparato genitourinario 2 798 2 711 103.2 87 2 900 2 796 103.7 104 5 698 5 506 103.5 192

tutti i tumori 67 844 64 761 104.8 3 083 48 231 47 005 102.6 1 226 116 075 111 766 103.9 4 309




50 10 15 20 25 30 35 40 45

traumatismi e avvelenamenti

mal definite

malformazioni congenite

insufficienza renale

nefrosi

malattie apparato genitourinario

cirrosi epatica

malattie apparato digerente

pneumoconiosi

asma

malattie polmonari croniche

malattie respiratorie acute

malattie apparato respiratorio

ictus

malattie ischemiche cuore

infarto miocardico acuto

ipertensione

sistema circolatorio

epilessia

sclerosi multipla

malattia dei neuroni motori

morbo di Parkinson

demenze

diabete

leucemia mieloide (acuta e cronica)

leucemia linfoide (acuta e cronica)

leucemie

mieloma

malattia di Hodgkin

linfoma non-Hodgkin

tumore linfoemopoietico

tumore sistema nervoso

tumore rene

tumore vescica

tumore testicolo

tumore prostata

melanoma

sarcomi

tumore pleura

tumore polmone

tumore laringetumore pancreas

tumore fegato

tumore colon-retto

tumore stomaco

tumore esofago

tutti i tumori

tubercolosi

epatite virale

malattie infettive

mortalità generale 43Figura 1. Cause di morte, uo-mini: percentuale di SMR in ec-cesso o difetto significativo sultotale degli SMR calcolati(1995-2002, correzione per etàe deprivazione socioecono-mica-ID).

Figure 1. Causes of death,males: percentage of SMRs de-fect or excess on the total of thecomputed SMRs (1995-2002,adjustment for age and so-cioeconomic deprivation-DI).

23

25

14

14

14

14

18

11

11

11

11

1111

11

7

7

79

9

9

9

77

167

167

307

97

7

7

7

34

32

22

2

2

2

72

52

2523

2023

2018

209

2320

237

115

1623

1825

925

914

2516

2516

2314

2

2

112

2

0

0

0

0

5

5

5

5

05

5

05

05

02

02

57

5

5

SMR+ ID in eccesso

significativo

SMR+ ID in difetto

significativo




Figura 2. Cause di morte,donne: percentuale di SMR ineccesso o difetto significativosul totale degli SMR calcolati(1995-2002, correzione per etàe deprivazione socioecono-mica-ID).

Figure 2.Causes of death, fe-males: percentage of SMRs de-fect or excess on the total of thecomputed SMRs (1995-2002,adjustment for age and so-cioeconomic deprivation-DI).

SMR+ ID in eccesso

significativo

SMR+ ID in difetto

significativo

50 10 15 20 25 30 35 40 45

mal definite

traumatismi e avvelenamenti

malformazioni congenite

insufficienza renale

nefrosi

malattie apparato genitourinario

cirrosi epatica

malattie apparato digerente

pneumoconiosi

asma

malattie polmonari croniche

malattie respiratorie acute

malattie apparato respiratorio

ictus

malattie ischemiche cuore

infarto miocardico acuto

ipertensione

sistema circolatorio

epilessia

sclerosi multipla

malattia dei neuroni motori

morbo di Parkinson

demenze

diabete

leucemia mieloide (acuta e cronica)

leucemia linfoide (acuta e cronica)

leucemie

mieloma

malattia di Hodgkin

linfoma non-Hodgkin

tumore linfoemopoietico

tumore sistema nervoso

tumore rene

tumore vescica

tumore ovaio

tumore utero

tumore mammella

melanoma

sarcomi

tumore pleura

tumore polmone

tumore laringe

tumore pancreas

tumore fegato

tumore colon-retto

tumore stomaco

tumore esofago

tutti i tumori

tubercolosi

epatite virale

malattie infettive

mortalità generale 3227

16

11

5

9

7

18

5

5

11

0

11

59

11

2

5

511

7

7

7

2

75

75

02

279

149

1418

70

70

18

9

95

55

5

2

2714

22

22

52

5

2011

3039

18

209

16

16

27

27

3420

20

1425

1125

2325

59

2730

52

7

55

18

0

0

0

2

000

00

55

02

16

22

0



5/Carico di mortalità nei siti di interesse nazionale e&p

Figura 3. Distribuzione dei decessi e degli ecces-si di mortalità per le principali cause di morte. Re-sidenti nei 44 SIN, periodo 1995-2002, correzio-ne per età e deprivazione socioeconomica.

Figure 3. Deaths and death excesses distributionfor the main causes of death. Residents in 44 IPSs,1995-2002, adjustment for age and socioecono-mic deprivation.

malattie del sistema circolatorio

malattie dell’apparato digerente

tumori

malattie dell’apparato respiratorio

malattie dell’apparato genitourinario

altro

1417

42

4329

19

6

16

5

6

1

2

stituisce un primo contributo alla descrizione di stime del-l’impatto sanitario associato alla residenza in aree caratte-rizzate da molteplici sorgenti di inquinamento ambientalee da esposizioni professionali.Questa analisi fornisce numerosi spunti di discussione. Inprimo luogo, i dati su tutte le cause di morte in tutti i SIN,prescindendo quindi dalle valutazioni a priori dall’evidenza,indicano che la mortalità per tutte le cause della popolazioneresidente è superiore all’atteso del 2.5% (IC 90% 2.3-2.8),che corrisponde a circa 1 200 decessi l’anno in eccesso. Lagran parte di tali eccessi si registra nelle Regioni meridionali.Tali eccessi possono essere dovuti a numerosi fattori di ri-schio tra i quali figurano anche le esposizioni ambientali neiSIN. Restringendo le analisi alle cause di morte per le quali,sulla base della metodologia di SENTIERI, esiste evidenzaSufficiente o Limitata di associazione con le esposizioni am-bientali presenti nei rispettivi SIN, la dimensione dell’ec-cesso di mortalità sale al 15.3% (IC 90% 14.2-16.5), cor-rispondente a 439 decessi in eccesso per anno. Le cause dimorte alla base della maggior parte degli eccessi sono le ma-lattie respiratorie e alcune sedi tumorali (polmone, pleura,

fegato, colon). Con l’eccezione del tumore pleurico, si trattadi esiti a eziologia multifattoriale, cosicché la proporzioneattribuibile alle esposizioni legate all’inquinamento nei SINnon può essere determinata con il presente tipo di studio.Diversi sono i fattori di rischio che possono aver portato auna sottostima o sovrastima degli eccessi di mortalità nellepopolazioni residenti nei SIN, e che quindi possono avereinfluito sulle associazioni con le esposizioni ambientali neiSIN. Un coacervo di fattori di rischio, associati dalla lette-ratura a questi esiti sanitari (per esempio, fumo di sigarettae tumore del polmone) e solo in parte rimossi dalla stan-dardizzazione per fattori socioeconomici, insiste sulla po-polazione residente nei SIN, svolgendo potenzialmente unruolo nella determinazione del profilo di mortalità e po-tendo alterare le stime di rischio.In figura 4 è mostrata la distribuzione dell’insieme dei 298Comuni inclusi nei SIN in base al livello di deprivazionesocioeconomica comunale, quest’ultima valutata tramiteun indice di deprivazione costruito ad hoc (si veda al ri-guardo il Capitolo 3). Circa il 60% dei Comuni dei SINappartiene ai due quintili a maggiore deprivazione: gli im-

1 2 3 4 5

%

5

10

15

20

25

30

35

40

0

Figura 4.Distribuzione dei Co-muni dei 44 SIN per quintile diindice di deprivazione (1=menodeprivato, 5=più deprivato, datidel Censimento 2001).

Figure 4. IPSs’ municipalitiesdistribution for quintile of dep-rivation index (1=less deprived,5=most deprived).

12.2 11.9

16.6

21.7

37.6

pianti industriali sono collocati più frequentemente vicinoalle aree nelle quali vivono popolazioni meno agiate. Que-sta distribuzione asimmetrica può dar luogo a effetti diconfondimento che, se non rimossi, possono portare sia auna a sottostima sia, più probabilmente, a una sovrastimadei rischi.E’ ragionevole ritenere che alcune caratteristiche della me-todologia adottata nel Progetto SENTIERI producano unasottostima dell’impatto di salute complessivo. Tutte le causeper le quali la valutazione dell’evidenza è Inadeguata, comeper esempio tumore della mammella e residenza nelle vici-nanze di impianti di incenerimento, non sono state in-cluse nel conteggio. D’altro canto, se queste associazioni do-vessero risultare artefatti, la loro mancata inclusioneeviterebbe una potenziale diluizione delle stime dei rischi.La stessa considerazione va fatta per l’esposizione a discari-che di rifiuti illegali ed esiti tumorali a esse ascrivibili.3

Inoltre, sono state considerate solo le cause in associazionealle attività industriali elencate nella perimetrazione deiSIN. Infine, rappresentando la mortalità l’esito sanitario piùgrave, gli eccessi riscontrati rappresentano verosimilmentesolo una parte degli effetti sanitari avversi attribuibili alla re-sidenza nella prossimità di siti inquinati.Un altro aspetto rilevante nell’interpretazione dei risultatiottenuti concerne la valutazione dell’esposizione ambien-tale, che rappresenta uno dei principali elementi di debo-lezza in SENTIERI. I paragrafi che seguono riassumonoquanto più estesamente presentato nei Capitoli 2 e 6 diquesto Supplemento.Le informazioni relative all’esposizione delle popolazioni re-sidenti nei SIN sono quasi esclusivamente di tipo indirettoe qualitativo, e permettono soltanto una indicazione ap-prossimativa dei possibili scenari di esposizione presentinelle aree studiate. I criteri di classificazione dei 44 SIN so-stanzialmente si basano sulla tipologia di sorgenti di emis-sione/rilascio di inquinanti, singole o multiple, presenti suquesti territori. Una valutazione dell’impatto sanitario deiSIN, in termini di rischio attribuibile alle esposizioni am-bientali, non può prescindere invece da una stima quanti-tativa, seppure indiretta, dell’esposizione a fattori di rischioambientale.Parallelamente a questo aspetto, occorre rilevare che i pro-fili di mortalità analizzati sono su base comunale, e si rife-riscono alle popolazioni residenti in tutti i Comuni inte-ressati ai processi di bonifica dei SIN. SENTIERI quindiassume che le popolazioni residenti nei Comuni dei SINcondividano le stesse condizioni di potenziale esposizione,a prescindere dall’analisi dei fattori in grado di modifi-carne verosimilmente l’entità, quali la distanza delle abita-zioni dalle sorgenti di contaminazione, la loro collocazionerispetto alle aree di ricaduta di inquinanti o di diffusionedella contaminazione di aria, suoli, acque, l’uso di acque ealimenti prodotti localmente eccetera.La definizione di area contaminata e di popolazione po-tenzialmente esposta ha anche una dimensione temporale

che non è sistematicamente affrontata in SENTIERI. I sitiinclusi nello studio sono caratterizzati da fenomeni di con-taminazione che possono essere localizzati nel tempo (inci-denti industriali) oppure, più comunemente, possono essereassociati a un graduale rilascio di inquinanti nell’ambienteche può modificarsi nel tempo a causa, per esempio, di va-riazioni qualitative e/o quantitative nei processi produt-tivi, nell’efficienza dei sistemi di contenimento e abbatti-mento delle emissioni industriali o nei fenomeni distoccaggio autorizzato di abbandono di rifiuti di diversa ori-gine e pericolosità.In questo studio la mortalità è stata quindi analizzata in fun-zione della tipologia degli impianti presenti, quali indicatoriindiretti di potenziale esposizione residenziale a processi dicontaminazione ambientale. Il termine “potenziale esposi-zione” assume quindi un significato chiave in quanto i fe-nomeni di contaminazione di suoli, sedimenti o acque, an-corché documentati, non sono completamente informativiper la definizione dell’esposizione della popolazione resi-dente. Infatti, per una più completa definizione dell’espo-sizione occorrerebbe tenere conto, per esempio, dei processidi biodisponibilità che regolano il trasferimento delle so-stanze dal suolo all’uomo attraverso la catena alimentare, lapersistenza ambientale e la potenzialità dei contaminanti aessere bioaccumulati o a dar luogo a inquinanti secondari.Questo contributo di approfondimento interpretativo deidati di mortalità nei SIN, per obiettivi e disegno, rappre-senta dunque uno strumento descrittivo volto a verificare,per la prima volta, se e quanto il profilo complessivo dellamortalità delle comunità che vivono nei territori inclusi neiSIN si discosta da quello delle relative popolazioni di rife-rimento.Nonostante i limiti richiamati in alcuni casi, tuttavia, è pos-sibile attribuire un ruolo eziologico all’esposizione ambientaleassociata alla presenza di sorgenti di emissione specifiche (raf-finerie, poli petrolchimici e industrie metallurgiche) nellospiegare incrementi di mortalità, consentendo di escludereragionevolmente un ruolo centrale delle esposizioni profes-sionali. Ciò è evidente in particolare quando la plausibilitàdi tale attribuzione viene rafforzata dalla presenza di eccessidi rischio in entrambi i generi. I risultati mostrano peresempio che uomini e donne condividono incrementi si-gnificativi della mortalità per la maggioranza dei grandigruppi di cause e, in modo specifico, per le neoplasie pol-monari e della vescica. Inoltre, quando si confronta pro-porzionalmente la distribuzione per causa di morte del to-tale dei decessi rispetto a quella dei soli decessi in eccesso, siosserva che quest’ultima è sbilanciata in entrambi i generi acarico delle patologie tumorali (58.3% negli uomini e 26.2%nelle donne) rispetto ai decessi di natura cardiovascolare(solo 11.1% negli uomini e 27.8% nelle donne).Questo risultato suggerisce che l’innalzamento della morta-lità osservato nei SIN non sia uniforme per le cause dimorte, ma che le cause tumorali siano soggette a incrementiproporzionalmente maggiori sia negli uomini sia nelle




donne, avvalorando l’ipotesi di una componente ambientale.E’ importante evidenziare che molti SIN sono stati definitisulla base della presenza di grandi agglomerati industriali,che hanno avviato l’attività tra gli anni Cinquanta e Ses-santa. In queste situazioni è verosimile ipotizzare che nelpassato la via di esposizione prevalente della popolazione siastata quella inalatoria, dovuta alle emissioni industriali in at-mosfera. Un’altra plausibile via di esposizione è attraversole acque sotterranee contaminate, ove queste ultime sianostate utilizzate soprattutto a scopo irriguo, con conseguentepossibile contaminazione di prodotti agricoli locali. Inoltre,è da sottolineare che il consumo da parte della popolazione




residente di prodotti agricoli potenzialmente contaminati at-traverso le ricadute aeree, le acque e/o i terreni, dovrebbe es-sere oggetto di studi ad hoc.I dati, infine, mostrano un possibile problema di environ-mental justice in termini di iniqua distribuzione dei rischiambientali a sfavore di popolazioni già deprivate dal puntodi vista socioeconomico.4 Come in precedenti analisi effet-tuate in Italia2 e come indicato da vari studi di letteraturainternazionale,5,6 la residenza in aree inquinate comportauno svantaggio in salute, legato all’accumularsi di molteplicifattori di rischio ambientali verosimilmente di altra na-tura, a carico degli stessi sottogruppi di popolazione.

1 Pirastu R, Ancona C, Iavarone I, Mitis F, Zona A, Comba P, SENTIERIWorking Group. SENTIERI Project. Mortality study of residents inItalian polluted sites: evaluation of the epidemiological evidence.Epidemiol Prev 2010; 5-6 (Suppl. 3): 1-96.

2. Martuzzi M, Mitis F, Biggeri A, Terracini B, Bertollini R. Environ-ment and health status of the population in areas with high riskof environmental crisis in Italy. Epidemiol Prev 2002; 26 (Suppl.6): 1-56.

3. Martuzzi M, Mitis F, Bianchi F, Minichilli F, Comba P, Fazzo L. Can-cer mortality and congenital anomalies in a region of Italy with in-

tense environmental pressure due to waste. Occup Environ Med2009; 66: 725-32.

4. Lee C. Environmental justice: building a unified vision of health and theenvironment. Environ Health Perspect 2002; 110 (Suppl. 2): 141-44.

5. Martuzzi M, Mitis F, Forastiere F. Inequalities, inequities, environ-mental justice in waste management and health. Eur J PublicHealth 2010; 20: 21-26.

6. Viel JF, Hägi M, Upegui E, Laurian L. Environmental justice in aFrench industrial region: Are polluting industrial facilities equallydistributed? Health and Place 2011; 17: 257-62.


Capitolo 6

Progetto SENTIERI: discussionee conclusioniSENTIERI Project: discussion and conclusionsComba P,1 Bianchi F,2 Conti S,3 Forastiere F,4 Iavarone I,1 Martuzzi M,5 Musmeci L,1 Pasetto R,1 Zona A,1

Pirastu R6

RiassuntoIl Progetto SENTIERI è la prima trattazione sistematica in Italia dell’impatto sanitario della residenza neisiti definiti “di interesse nazionale” per le bonifiche (SIN). In questo capitolo vengono esaminati gli aspettidi validità dello studio di mortalità dei residenti nei SIN e la valutazione dei nessi causali nello specificocontesto di SENTIERI; vengono inoltre formulate alcune raccomandazioni per interventi di sanità pub-blica e per l’individuazione di priorità di ricerca per gli studi epidemiologici su ambiente e salute.Il tema dell’accertamento dell’esposizione, aspetto cruciale specialmente negli studi di epidemiologiaambientale che adottano un disegno ecologico come SENTIERI, viene discusso nel dettaglio nel pre-sente capitolo. Per ogni SIN è necessaria una valida ed esaustiva descrizione ambientale, centrata sullastima dell’esposizione umana. A tal fine devono essere superati i limiti posti dalla presenza nei SIN disorgenti di inquinamento atmosferico e/o di attività industriali che comportano esposizioni professio-nali, e dal fatto che la caratterizzazione ambientale dei SIN riguarda, per legge, soltanto le matrici suoloe acqua di falda delle aree perimetrate.L’originalità del Progetto SENTIERI consiste nel commentare i risultati della analisi di mortalità alla lucedella valutazione a priori dell’evidenza epidemiologica dell’associazione tra le cause di morte selezio-nate e le fonti di esposizioni ambientali presenti nei SIN. Procedure e risultati di tale valutazione sonodescritte in dettaglio in un Supplemento del 2010 di Epidemiologia & Prevenzione.La valutazione dell’evidenza a priori è stata utilizzata nel commento dei risultati della mortalità adot-tando una lettura dei dati che ha tenuto conto in primo luogo delle ipotesi a priori di rilevanza ezio-logica, come dettagliato nei capitoli dei risultati e delle valutazioni globali.Data l’importanza dello stato socioeconomico come determinante di salute e malattia, le analisi di mor-talità del Progetto SENTIERI sono espresse sia grezze sia corrette per deprivazione. Il 60%, anziché l’at-teso 40%, della popolazione dei SIN appartiene ai due quintili più svantaggiati, documentando cosìun problema di equità nella distribuzione dei rischi ambientali per classe sociale del quale tenere contonel perseguimento del risanamento ambientale.L’analisi della mortalità comunale rappresenta la prima fase della caratterizzazione epidemiologica deisiti di interesse nazionale ma non la esaurisce, e quindi SENTIERI prevede alcuni sviluppi. Il primo èl’estensione dell’analisi di mortalità agli anni successivi al 2002, nei quali viene utilizzata la X Revisionedella classificazione internazionale delle malattie. Inoltre, sono state condotte analisi complessive diSIN con la stessa tipologia di esposizione ambientale, come quelle della mortalità amianto-correlatanei SIN con presenza di tale contaminante e la metanalisi per i SIN con presenza di discariche di rifiutiindustriali e/o pericolosi. Oltre alla mortalità sarà studiata la morbosità attraverso l’analisi delle schededi dimissione ospedaliera, l’incidenza dei tumori nei SIN serviti da Registri tumori e la prevalenza dellemalformazioni congenite nei siti serviti da Registri malformazioni. Questo insieme di attività ha lo scopodi contribuire alla stima del carico di malattia nei territori in esame e di concorrere, in prospettiva, al-l’individuazione delle priorità per gli interventi di risanamento ambientale.Le caratteristiche metodologiche dello studio SENTIERI, in particolare l’utilizzo dei dati di mortalità a



2Consiglio nazionaledelle ricerche, Istituto

di fisiologia clinica,Sezione di epidemiologia,

Pisa3Ufficio di statistica,

CNESPS, Istituto superioredi sanità, Roma

4Dipartimentodi epidemiologia

del Servizio sanitarioregionale, Regione Lazio


Office for Europe, Rome,Italy




[email protected]

WWW.EPIPREV.IT



livello comunale, e il disegno di tipo geografico, non consentono in linea generale la formulazione di valutazioni causali, ma l’in-dividuazione di una serie di indicazioni di possibile rilevanza eziologica da approfondire con studi mirati, senza per questo ov-viamente dilazionare l’indifferibile opera del risanamento ambientale.

Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) Suppl. 4: 163-171Parole chiave: nessi causali, inquinamento ambientale, priorità per la ricerca, prevenzione, equità

AbstractSENTIERI Project is the first comprehensive study of the health impact of residence in Italian polluted sites (IPSs). The present Chap-ter examines the main validity aspects of the present mortality investigation and the evaluation of causality of the observed as-sociations; in addition, some recommendations for public health intervention and research priorities in epidemiological studieson environment and health are given.Exposure ascertainment is a key aspect when an ecological study design is adopted in environmental epidemiology, thereforeany exposure potentially affecting the population at study should be described in detail. This is here discussed. SENTIERI is anecological study, based on a priori hypotheses, in which each IPS’s types of exposure were described with specific attention tohuman exposure. Though, when commenting the results, the problem of concurrent air pollution exposure and/or industrial ac-tivities implying occupational risk, if present in the IPSs, was taken into account.Socioeconomic status is a determinant of health and disease, therefore in SENTIERI the Standardized Mortality Ratios were com-puted both crude and adjusted for an ad hoc deprivation index. About 60% versus an expected 40% of IPSs residents are inthe two most deprived quintiles of the index. This hints to a possible problem of environmental justice that should be taken intoaccount when planning remediation intervention.The mortality results here presented are a first step in the epidemiological IPSs’ characterization, and some developments havebeen made or planned. Firstly, a mortality analysis was performed combining mortality data in IPSs presenting similar pollution,i.e. asbestos, or industrial hazardous wastes or dumping sites; secondly, the mortality analysis will be extended beyond 2002,namely the year when ICD X started to be in use in Italy. In addition, disease prevalence will be investigated using hospital dis-charge records; cancer incidence and congenital anomalies incidence will be studied in IPSs in which a Cancer Register or a Con-genital Anomalies Register are active.The above described activities will lead to a more valid estimate of the disease burden of IPSs residents, and allow to identifypriorities of remediation activities.The method adopted in SENTIERI, specifically the ecological design and the use of mortality data at municipal level, in generaldoes not grant the evaluation of the causal association between environmental exposure and adverse health effects. However,it allows etiological observations that make unacceptable the delay of remediation intervention.

Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) Suppl. 4: 163-171Keywords: causality, environmental pollution, research priorities, prevention, equity



6/Discussione e conclusioni

Il commento ai risultati del Progetto SENTIERI, prope-deutico alla formulazione di alcune considerazioni conclu-sive, parte da un esame della validità della metodologiaadottata, tratta in particolare i problemi posti dall’inferenzacausale, e approfondisce separatamente le implicazioni disanità pubblica e le priorità per la ricerca scientifica, comeillustrato nei paragrafi che seguono.

ASPETTI DI VALIDITÀLa valutazione dell’esposizione ambientale rappresenta unodei principali limiti degli studi di epidemiologia geografica,ed è presente anche nel Progetto SENTIERI. Le informa-zioni utilizzate come indicatori indiretti dell’esposizionedelle popolazioni residenti nei siti di interesse nazionale perle bonifiche (SIN) sono infatti quasi esclusivamente di tipoindiretto e qualitativo, e permettono soltanto una indica-zione dei possibili scenari di esposizione presenti nelle aree

studiate. Esula d’altro canto dagli obiettivi di SENTIERI larassegna sistematica delle informazioni disponibili sui pro-cessi di emissione e rilascio degli inquinanti e sulle loro ca-ratteristiche tossicologiche, sui fenomeni di trasporto e di ri-caduta ai quali sono soggetti, sul loro destino ambientale esui comparti ambientali interessati dalla contaminazione.1

SENTIERI analizza la mortalità delle popolazioni residentinei Comuni inclusi nel processo di bonifica dei SIN conl’assunzione implicita che le popolazioni residenti nei Co-muni in esame condividano le stesse condizioni di poten-ziale esposizione, a prescindere dall’analisi dei fattori ingrado di modificarne verosimilmente l’entità, quali la di-stanza dell’abitazione dalle sorgenti di contaminazione e lasua collocazione rispetto alla zona di utilizzo di acqua con-taminata, l’area di ricaduta di inquinanti o di diffusionedella contaminazione dei suoli. In altre parole, se nel terri-torio comunale vi sono gruppi di popolazione che esperi-

scono livelli di esposizione particolarmente elevati (“gruppiad alto rischio”, che hanno sempre avuto un ruolo impor-tante negli studi su ambiente e salute2), l’analisi della mor-talità a livello comunale può misurare un rischio diluito.Inoltre, in epidemiologia ambientale la definizione di areacontaminata e di popolazione potenzialmente esposta hauna dimensione temporale che SENTIERI non affronta. Isiti inclusi nello studio sono caratterizzati da fenomeni dicontaminazione che possono essere localizzati nel tempo (in-cidenti industriali) oppure, più comunemente, possono es-sere associati a un graduale rilascio di inquinanti nell’am-biente che può modificarsi nel tempo a causa, per esempio,di variazioni qualitative e/o quantitative dei processi pro-duttivi, dell’efficienza dei sistemi di contenimento e abbat-timento delle emissioni industriali o dei fenomeni di stoc-caggio autorizzato o di abbandono di rifiuti di diversaorigine e pericolosità. Le 57 aree a oggi incluse nel “Pro-gramma nazionale di bonifica” sono infatti:� zone industriali dismesse in corso di riconversione o inattività;� aree che sono state oggetto in passato di incidenti;� aree oggetto di smaltimento più o meno “abusivo” di ri-fiuti (per il dettaglio si rimanda al Capitolo 2).Va comunque rilevato che in molti casi è documentato chela presenza di sorgenti di contaminazione è stata di duratasufficiente perché possano essere ritenute possibili le asso-ciazioni causa-effetto analizzate in SENTIERI.La caratterizzazione ambientale in SENTIERI rappresentaun indicatore di potenziale esposizione. Questo termine as-sume un significato chiave in quanto i fenomeni di conta-minazione di suoli, sedimenti o acqua di falda non sono ne-cessariamente rilevanti in termini di esposizione dellapopolazione ivi residente. Per esempio, il monitoraggioambientale di contaminanti nel suolo può fornire una mi-sura distorta dell’esposizione se non si tiene conto dei pro-cessi di biodisponibilità che regolano il trasferimento dellesostanze dal suolo all’uomo attraverso la catena alimentaree altri percorsi di esposizione.3 Altrettanto rilevanti sono leinformazioni sulla persistenza ambientale e sulla potenzia-lità dei contaminanti a essere bioaccumulati o a dar luogoa inquinanti secondari, e sulla velocità del loro processa-mento nei cicli biogeochimici degli ecosistemi.L’insieme delle considerazioni sopra esposte implica chel’estensione dell’area contaminata, la dimensione della po-polazione interessata (a rischio), la tipologia e l’entità del-l’esposizione, possiedono caratteristiche spazio-temporaliche assumono una valenza diversa in funzione del tipo di ef-fetti sanitari attesi. Ai fini della definizione della popolazionea rischio, nei casi più semplici (es: effetti di tipo acuto as-sociati a esposizioni attuali) la finestra temporale di interesseè recente e relativamente ristretta e l’esposizione potrebbe es-sere stimata a partire da livelli ambientali correnti. Per ef-fetti di tipo cronico associati a fenomeni di contaminazionedi lunga durata, invece, occorrerebbe effettuare una rico-struzione retrospettiva su ampie finestre temporali per po-

ter individuare la popolazione a rischio e stimare con ac-cettabili livelli di incertezza i parametri rilevanti di esposi-zione (durata, intensità, misure cumulative) e di latenza.In conclusione, a causa di un’inadeguata e insufficiente di-sponibilità di informazioni sulla natura spaziale e temporaledei processi di contaminazione, SENTIERI non consentedi stimare l’entità dell’esposizione ambientale in termini spa-ziali e temporali, né di valutare l’estensione dell’area conta-minata e la dimensione delle popolazioni a rischio. Questilimiti dello studio, che verosimilmente non introducono er-rori sistematici ma solo una misclassificazione causale, com-portano una diluizione delle stime del rischio e aumentanola probabilità di risultati falsamente negativi.SENTIERI ha analizzato la mortalità nel periodo 1995-2002, in continuità con l’indagine sulle aree a rischio di crisiambientale relativa al periodo 1990-1994.4 Dettagli relativiall’utilizzo dei dati di mortalità comunali sono riportati nelCapitolo 8, ma è utile sottolineare alcuni aspetti relativi allavalidità di tali dati. Un primo aspetto riguarda la propor-zione di cause mal definite, indicatore di qualità della cer-tificazione in base al quale maggiore è la proporzione dicause di morte mal definite rispetto al totale, minore è laqualità della certificazione.5 Tale proporzione, nel periodoanalizzato, è variabile all’interno dei 44 SIN, con un valoremassimo di 3.2% nel SIN di Gela e un valore minimo di0.27% nel SIN di Biancavilla; tale proporzione è sempre in-feriore al 4%, il che rappresenta un indicatore positivodella qualità della certificazione necrologica nelle aree inesame. Un secondo aspetto riguarda la validità della certi-ficazione di decesso, che è stata documentata per alcune spe-cifiche patologie anche a livello regionale.6

Per il calcolo degli indicatori di rischio in SENTIERI è stataadottata come riferimento la popolazione regionale. Talescelta risulta conveniente per diversi motivi. La consistenzanumerica dovrebbe assicurare la stabilità dei tassi di riferi-mento anche per le patologie più rare; a questo propositosi ricorda che al Censimento 2001 le popolazioni regionalisuperavano il milione di abitanti con l’eccezione di Valled’Aosta, Molise, Basilicata e Umbria. Va inoltre sottoli-neato che l’utilizzo di popolazioni di riferimento regionali,invece delle popolazioni nazionali, consente di confrontarepopolazioni più simili per quanto riguarda fattori di rischiooltre a quelli in indagine come, per esempio, quelli legati aglistili di vita, seppure passibili di un’ampia variabilità intra-regionale. Questa scelta permette inoltre di tenere conto del-l’eterogeneità regionale dei tassi di mortalità per diverse pa-tologie, come già detto nel Capitolo 3. Possono esservituttavia siti ubicati al confine fra due Regioni, ovvero di-stribuiti lungo il corso di un fiume, per i quali in linea diprincipio popolazioni di riferimento ad hoc potrebbero ri-sultare più rappresentative di quella regionale.Per quanto riguarda la valutazione statistica, le stime di ri-schio presentate non sono corredate da un test di ipotesi perdiscriminare i risultati significativi e non significativi, ma sidà conto della loro incertezza tramite il calcolo degli inter-




valli di confidenza (IC), per i quali è stato adottato il livellodel 90%. La scelta di tale livello può contribuire a limitarel’uso acritico degli IC come surrogato del test di ipotesi, conla conseguente tendenza a considerare rilevanti solo le stimeper le quali l’IC esclude il valore nullo, ossia le stime di con-sueto denominate come “statisticamente significative”.7

Quest’ultima considerazione, di valenza generale, è di par-ticolare rilievo in SENTIERI, nel quale le cause di maggioreinteresse sono state selezionate sulla base di considerazionia priori; ciò implica un interesse anzitutto per il verso dellestime (eccesso o difetto) e, successivamente, per la loro di-mensione e precisione, quest’ultima deducibile dall’am-piezza dell’IC.8

Il potenziale confondimento dovuto ai fattori socioeconomicinella valutazione delle associazioni tra le esposizioni ambien-tali nei SIN e le patologie indagate è un altro elemento cri-tico nelle indagini geografiche: per questa ragione sono staticalcolati sia gli SMR standardizzati solo per età sia quelli cor-retti per un indice di deprivazione (ID SENTIERI). L’ap-plicazione dell’ID-SENTIERI è avvenuta in modo analogoagli altri rapporti sulle aree a rischio ambientale: una voltaprodotto, l’ID è stato adottato per correggere per depriva-zione le stime di SMR per le aree analizzate.4,9,10 Tale corre-zione è giustificata anche dal fatto che circa il 60% dei Co-muni ricadenti nei SIN appartiene ai due quintili dideprivazione maggiore: ne deriva che, potenzialmente, i fat-tori socioeconomici potrebbero avere per la mortalità per al-cune cause un ruolo importante e differenziale nei SIN, ri-spetto alla popolazione del riferimento regionale.Alla luce dei numerosi elementi d’incertezza legati all’uti-lizzo degli ID nell’ambito di studi ecologici di piccola area11

e in assenza di ulteriori approfondimenti relativi alla efficaciadell’ID SENTIERI a livello delle singole Regioni, è neces-sario sottolineare che le stime degli SMR corrette per de-privazione non possono essere pragmaticamente consideratepiù attendibili di quelle aggiustate solo per età. Nel Capi-tolo 7 vengono riportati alcuni approfondimenti descrittivirelativi all’ID SENTIERI che ne evidenziano potenzialità elimiti.In conclusione, nella lettura dei risultati il problema di con-siderare più rilevante la stima con o senza correzione per IDè presente nei pochi casi in cui le due stime divergono, os-sia passano da un aumento a una diminuzione del rischio oviceversa. In questi casi, visti gli attuali elementi d’incertezzasull’ID-SENTIERI, nel riportare i risultati non vengono for-mulati commenti interpretativi.

VALUTAZIONE DEI NESSI CAUSALINegli ultimi decenni sono stati proposti criteri per la valu-tazione della presenza di associazioni causali tra esposi-zione/i ed effetti sulla salute e per la graduazione della forzadella persuasività scientifica.12-14 Questi criteri sono statiadottati anche da istituzioni scientifiche quali l’Agenzia in-ternazionale per la ricerca sul cancro di Lione15 e l’Healtheffects institute,16 che nella valutazione includono studi

tossicologici, studi sperimentali di cancerogenesi e biologicisui meccanismi d’azione.I principali aspetti presi in considerazione nelle proceduredi valutazione dell’evidenza epidemiologica sono il ruolo delcaso, le distorsioni legate al disegno dello studio e la presenzadi fattori di confondimento. Con specifico riferimento aglistudi geografici in epidemiologia ambientale, rischi relativisuperiori a 1.5 basati su una numerosità consistente diffi-cilmente possono essere attribuiti ai fattori sopra elencati;la coerenza interna dei risultati, per esempio quelli relativia uomini e donne, e con studi condotti indipendentementesu diverse basi di dati, rafforza la plausibilità dell’attribu-zione di un effetto a esposizioni ambientali.9

Per le indagini geografiche, in particolar modo quelle nei siticontaminati che utilizzano statistiche correnti, è stata re-centemente ribadita l’importanza di disporre di ipotesi apriori da utilizzare nell’interpretazione dei risultati.6 La va-lutazione a priori dell’evidenza epidemiologica dell’associa-zione, elemento distintivo del Progetto SENTIERI, seguequesto approccio.17

Nel duplice percorso inferenziale di valutazione a priori del-l’evidenza epidemiologica per i SIN categorizzati come al-trove esposto17 e di interpretazione dei risultati dell’analisi dimortalità presentati in questo supplemento, SENTIERI hatenuto conto anche della valutazione del ruolo di altre espo-sizioni (inquinamento dell’aria, fumo attivo, fumo passivo,alcol e occupazione); ha inoltre considerato il possibile con-tributo della componente socioeconomica, con analisi stan-dardizzate che hanno utilizzato un indice di deprivazione co-struito ad hoc. L’uso e l’efficacia dell’ID SENTIERI neglistudi su ambiente e salute vengono esaminati e discussi nelCapitolo 7.La stima del rischio di mortalità per causa, anche alla lucedella valutazione a priori dell’associazione con la tipologia diSIN, ha permesso in alcuni casi di ricondurre eccessi di ri-schio a scenari d’esposizione molto verosimili sulla basedella tipologia di sorgenti di emissione/rilascio presenti sulterritorio.La scheda di presentazione e commento dei risultati dellamortalità per ogni SIN è il risultato di una serie di passaggifinalizzati a garantire uniformità e completezza. La proce-dura, curata dai 18 epidemiologi del GdL SENTIERI, è de-scritta dettagliatamente nel Capitolo 4.La presenza di amianto (o di fibre asbestiformi a Bianca-villa), esposizione associata con evidenza Sufficiente al tu-more maligno della pleura, è stata la motivazione esclusivaper il riconoscimento di sei SIN (Balangero, Emarese, Ca-sale Monferrato, Broni, Bari-Fibronit e Biancavilla). Intutti i siti (con l’esclusione di Emarese) sono stati osservatiincrementi della mortalità per tumore maligno della pleurae in quattro casi i dati sono coerenti in entrambi i generi.Dei sei siti con presenza di altre sorgenti di inquinamentooltre all’amianto, la mortalità per tumore maligno dellapleura è in eccesso in entrambi i generi a Pitelli, Massa Car-rara, Priolo e nell’Area del litorale vesuviano. Nel periodo




un’adeguata valutazione dell’esposizione individuale adagenti ambientali, tenendo opportunamente conto dei fat-tori di rischio occupazionali, degli stili di vita e delle appro-priate finestre temporali. L’obiettivo di tali indagini è quellodi verificare o escludere la presenza di effetti dell’ambienteed eventualmente corroborare la natura causale delle asso-ciazioni emerse nella prima fase dello studio.

RACCOMANDAZIONI PER INTERVENTI DISANITÀ PUBBLICAL’esame dei risultati del Progetto SENTIERI in un certo nu-mero di situazioni, ovvero quelle nelle quali si disponeva dimaggiori informazioni sulle relazioni cause-effetto fra espo-sizioni ed effetti sulla salute, ha consentito la formulazionedi raccomandazioni per interventi di sanità pubblica.L’indicazione più frequentemente formulata è stata quella diperseguire l’obiettivo di una stima dell’esposizione attuale epregressa ai contaminanti presenti nei diversi SIN distin-guendo il contributo delle attività industriali e della conta-minazione delle matrici ambientali. L’utilità di programmidi biomonitoraggio umano è stata giudicata particolarmenteelevata a Grado e Marano, Cogoleto, Massa Carrara, Li-vorno, Piombino, Orbetello, Taranto, Brindisi e Gela. Sonostati inoltre raccomandati programmi di monitoraggio bio-logico relativi alla catena alimentare in subaree ben definitedel Litorale Domizio-Flegreo e Agro Aversano e del LitoraleVesuviano. In ogni caso sarebbe auspicabile poter valutare intutti i SIN il contributo all’esposizione derivante dal poten-ziale ingresso nella catena alimentare dei contaminanti ri-scontrati nelle varie matrici ambientali. A tal proposito il Mi-nistero della salute sta avviando un apposito studio su alcunialimenti di origine animale, prodotti all’interno o nelle im-mediate vicinanze dei SIN.In alcuni SIN è stata suggerita come prioritaria la condu-zione di indagini ad hoc sulle malattie respiratorie in età pe-diatrica (Milazzo, Priolo, Porto Torres e Sulcis-Iglesiente-Guspinese).Piani di sorveglianza sanitaria mirata sono stati raccoman-dati in due siti caratterizzati in modo particolarmente ac-curato sotto il profilo della contaminazione della catena ali-mentare. A Pieve Vergonte si è suggerita l’effettuazionedella sorveglianza mirata degli effetti avversi del DDT/DDE[diclorodifenil tricloroetilene/diclorodifenil etilene], qualitumore della mammella, diabete, diminuzione della qualitàdello sperma e alterazioni dello sviluppo neurologico deibambini. Nella Valle del Sacco, con riferimento alla popo-lazione caratterizzata da elevati livelli ematici di beta-esa-clorocicloesano dovuti all’esposizione ai residui della pro-duzione del lindano, si è raccomandato un follow-uprelativo alle malattie tumorali, neurologiche, endocrinolo-giche, metaboliche e agli effetti avversi sulla riproduzione.La caratterizzazione epidemiologica dei siti contaminati è unprocesso dinamico che prevede l’aggiornamento periodicodei dati prodotti dai flussi informativi correnti, in partico-lare quelli di mortalità. Si prevede un arricchimento della ca-




1995-2002, nell’insieme dei dodici siti contaminati daamianto sono stati osservati un totale di 416 casi di tumoremaligno della pleura in eccesso rispetto agli attesi.Come già detto altrove, quando gli incrementi di mortalitàriguardano patologie con eziologia multifattoriale e si è in pre-senza di siti industriali complessi, talvolta anche adiacenti adaree urbane a forte antropizzazione, rapportare il profilo dimortalità a specifici scenari di esposizione a fattori di rischioambientali può risultare difficile. Per queste associazioni, le in-dicazioni fornite dalla letteratura sono in alcuni casi di evi-denza Limitata e, più spesso, di evidenza Inadeguata.19 Tut-tavia, in alcuni casi è stato possibile attribuire un ruoloeziologico all’esposizione ambientale associata alle emissionidi impianti specifici (raffinerie, poli petrolchimici e industriemetallurgiche). Tale attribuzione viene rafforzata dalla pre-senza di eccessi di rischio in entrambi i generi, e in diverseclassi di età, fattori che consentono di escludere ragionevol-mente un ruolo centrale delle esposizioni professionali.Per una serie di segnalazioni di incrementi di mortalità pertumore polmonare e malattie respiratorie non tumorali, aGela e Porto Torres i risultati suggeriscono un ruolo delleemissioni di raffinerie e poli petrolchimici, a Taranto e nelSulcis-Iglesiente-Guspinese un ruolo delle emissioni degli sta-bilimenti metallurgici.E’ stato valutato possibile un ruolo eziologico dell’inquina-mento ambientale negli eccessi di mortalità per malforma-zioni congenite e condizioni morbose perinatali a Massa Car-rara, Falconara, Milazzo e Porto Torres.Per le patologie del sistema urinario, in particolare per le in-sufficienze renali, un ruolo causale di metalli pesanti, IPA ecomposti alogenati è stato ipotizzato a Massa Carrara, Piom-bino, Orbetello, nel Basso bacino del fiume Chienti e nelSulcis-Iglesiente-Guspinese.Incrementi di malattie neurologiche per i quali è stato so-spettato un ruolo eziologico di piombo, mercurio e solventiorganoalogenati sono stati osservati rispettivamente aTrentoNord, Grado e Marano e nel Basso bacino del fiume Chienti.L’incremento dei linfomi non-Hodgkin a Brescia è statomesso in relazione con la contaminazione diffusa da PCB.Ulteriori elementi di interesse sono stati forniti dalle stime glo-bali della mortalità nei siti oggetto del Progetto SENTIERI.In particolare, è emerso che in tutti i SIN la mortalità per lecause di morte con evidenza a priori Sufficiente o Limitata perle esposizioni ambientali presenti supera l’atteso, con un SMRdi 115.8 per gli uomini (IC 90% 114.4-117.2; 2 439 decessiin eccesso) e 114.4 per le donne (IC 90% 112.4-116.5; 1 069decessi in eccesso). Tale sovramortalità si riscontra ancheestendendo l’analisi a tutte le cause di morte: il totale dei de-cessi, per uomini e donne, è di 403 692, in eccesso rispettoall’atteso di 9 969 casi (SMR 102.5; IC 90% 102.3-102.8),con una media di oltre 1 200 casi annui.Per l’esame sistematico delle segnalazioni emerse dai risultatidi SENTIERI si rinvia al Capitolo 4. Queste segnalazionipossono indirizzare verso la conduzioni di studi ad hoc di epi-demiologia analitica, il cui disegno consente di effettuare

ratterizzazione epidemiologica dall’analisi dell’incidenza deitumori nei siti serviti da Registri tumori, come illustrato neiCapitoli 10 e 11 redatti in collaborazione da ISS e Associa-zione italiana dei registri tumori (AIRTUM). Analogo pro-getto è stato messo a punto per i SIN serviti da Registri mal-formazioni, come discusso nel Capitolo 12.Per ottenere una caratterizzazione epidemiologica più sod-disfacente è necessario che le strutture deputate alla prote-zione dell’ambiente e alla tutela della salute operino inmodo integrato, che stabiliscano canali di comunicazionecon le amministrazioni locali e con le istanze della societàcivile, per condividere le conoscenze disponibili e favorirei meccanismi partecipativi. Su queste basi è possibile per-seguire l’obiettivo della trasparenza dei processi decisionaliin materia di risanamento ambientale, contribuendo così almiglioramento del clima di fiducia fra cittadini e istituzioni.

INDIVIDUAZIONE DI PRIORITÀ PER LA RI-CERCAL’individuazione delle priorità della ricerca sugli effetti perla salute della popolazione nelle aree oggetto della indaginedi SENTIERI deriva in modo diretto dalle osservazioni in-dicate nei precedenti capitoli, di seguito richiamate.

Caratterizzazione ambientale e dell’espo-sizione della popolazioneOccorre uno sforzo ulteriore, specie nelle aree in cui unacompromissione dello stato di salute è già evidente inSENTIERI, per fornire indicazioni più precise sulla tipo-logia delle sostanze tossiche potenzialmente emesse nelcorso degli anni, sulla loro quantità e sulla loro dispersionegeografica considerando le diverse vie di contaminazione(aria, acqua, suolo). Si tratta di meglio comprendere, al-l’interno delle aree contaminate, di che tipo e di che entitàsia stata l’esposizione della popolazione residente.E’ un lavoro di straordinaria complessità, ma realizzabile,che può trarre frutto dall’esperienza e dalle capacità delleistituzioni centrali e delle strutture regionali con compe-tenze ambientali, anche utilizzando moderne tecniche di si-mulazione della dispersione degli inquinanti. Ci sono espe-rienze già disponibili nel nostro Paese, per esempio ilProgetto Moniter della Regione Emilia-Romagna, relativoallo stato di salute delle popolazioni residenti in prossimitàdegli inceneritori, per una descrizione del quale si rinvia alsito web del progetto.18 Occorre sviluppare e potenziare taliiniziative in modo proporzionale alla necessità di fornire in-formazioni scientifiche corrette alle preoccupazioni dellapopolazione.

Biomonitoraggio umanoFortemente connessa alla caratterizzazione ambientale è lanecessità di misurare attivamente nella popolazione il gradodi contaminazione dei liquidi biologici.E’ ovviamente un tema delicato, che coinvolge aspetti me-dici, etici e della comunicazione, oltre alle difficoltà tecni-

che nella attuazione dei programmi locali. Tuttavia, misu-rando in modo accurato nell’uomo le sostanze tossiche, o iloro metaboliti, si potrà comprendere in modo migliorel’entità della esposizione della popolazione, il grado di ac-cumulo degli inquinanti, il possibile arco temporale dellaesposizione rilevante.I risultati del biomonitoraggio orientano e forniscono mag-giori dettagli per la definizione del profilo di esposizione,utile per studi epidemiologici di tipo analitico.

Disegni di studio e area dell’indagineSENTIERI ha considerato come entità statistica l’ambitocomunale: è ovvio che, specie per le aree estese e che com-prendono grandi Comuni, tale approccio deve essere su-perato dalla disponibilità di dati con un livello di disag-gregazione spaziale maggiore (dalla sezione di censimentoall’individuo). Si tratta di disegni di studio analitici, finorafortemente limitati dalla disponibilità di dati, ma cheoggi sono possibili con l’integrazione attiva delle fonti in-formative esistenti (anagrafi comunali, anagrafi assistiti, ar-chivio ricoveri ospedalieri, prescrizioni farmaceutiche,mortalità).E’ indubbio che in situazioni particolari debbano essere at-tivati studi analitici ad hoc, di tipo coorte o caso-controllo,con la raccolta a livello individuale di tutte le informazionirilevanti.

Indicatori di saluteE’ chiaro che la mortalità, pur con tutti i vantaggi dell’ac-curatezza e disponibilità del dato ampiamente noti, rap-presenta un indicatore sommario dello stato di salute dellapopolazione, specie per le malattie a bassa letalità. Una na-turale evoluzione di SENTIERI sarà l’approfondimentodell’incidenza di tumori attraverso l’uso dei dati dei Regi-stri, della frequenza di altre patologie tramite gli archivi deiricoveri ospedalieri (es: cardiopatia ischemica, BPCO) odelle prescrizioni farmaceutiche (diabete, ipertensione, ma-lattie neurologiche).E’ indubbia, tuttavia, l’urgenza di affrontare in modo siste-matico il tema della salute riproduttiva. Accanto agli indica-tori classici (abortività spontanea, rapporto maschi/femminealla nascita, prematurità, peso alla nascita, malformazioni) an-dranno sperimentati indicatori più sofisticati della fecondità(qualità del seme, infertilità), in accordo con la letteratura piùrecente che suggerisce un effetto degli inquinanti ambientalisulla salute della donna in gravidanza e del feto.Particolare attenzione dovrà essere posta alla salute dell’in-fanzia, in relazione alle esposizioni a sostanze tossiche in uteroo durante i primi anni di vita. A questo proposito è auspi-cabile l’avvio di studi analitici di coorti di nuovi nati nelle si-tuazioni ambientali più compromesse.

DeprivazioneLimiti e potenzialità dell’uso dell’indicatore di deprivazionein questo studio sono stati discussi. E’ tuttavia chiaro che le




popolazioni in prossimità dei siti contaminati hanno un li-vello sociale più basso.I risultati di SENTIERI, come di altri studi condotti inprossimità degli impianti di smaltimento di rifiuti,19,20 pon-gono il problema della equità della distribuzione delle espo-sizioni ambientali in Italia. Questo tema delicato si collega aldibattito internazionale sulla environmental justice, riflessionesviluppatasi inizialmente negli Stati Uniti quando fra i resi-denti in prossimità dei siti inquinati si osservò un’elevata pre-senza di persone a basso reddito e appartenenti a minoranzeetniche.21 Si chiarì allora l’utilità di studi epidemiologici cheindagassero i determinanti delle ineguaglianze nell’esposizioneagli agenti nocivi in questi contesti.22 Come allora, si trattaper esempio di stabilire quanto le esposizioni ambientali in-teragiscano con gli stili di vita creando un effetto sinergico aoggi mal compreso e discusso, e quanto le abitudini indivi-duali delle classi sociali più svantaggiate (es: fumo, alimenta-zione) costituiscano soltanto un fattore di confondimento, osiano anche un modificatore di effetto di possibile rilevanza.Sull’argomento, che offre spunti di sanità pubblica e di ri-cerca, sono disponibili contributi recenti.23,24

Incertezza e nessi causaliSENTIERI ha posto grande cura all’individuazione di ipo-tesi a priori e alla definizione dei possibili esiti sanitari sullabase della loro plausibilità in termini di evidenza scientifica.Si tratta di un approccio di cautela che riduce in modo im-portante la scoperta di relazioni “falsamente positive”,mentre sulle relazioni ipotizzate a priori il nesso causale èpiù credibile.Vi è tuttavia una serie di associazioni, prima non ipotizzate,messe in luce da SENTIERI: su queste, ulteriori indagini erilevazioni potranno essere di importanza notevole, soprat-tutto ove si disponga di dati di esposizione accurati.

CONCLUSIONIIl Progetto SENTIERI ha rappresentato la prima tratta-zione sistematica in Italia dell’impatto sanitario della resi-denza nei siti definiti “di interesse nazionale” per le boni-fiche (SIN) che, come discusso nel Capitolo 2, sono definitisulla base della contaminazione del suolo, della falda e, inalcuni casi, dei sedimenti marini e/o lacustri o di acque ditransizione.I SIN sono caratterizzati con riferimento alla superficie pe-rimetrata, che coincide solitamente con aree industriali, ov-vero siti di smaltimento incontrollato di rifiuti anche peri-colosi. Questi siti sono generalmente interessati anche daimportanti sorgenti di inquinamento atmosferico e da atti-vità industriali che comportano esposizioni professionali ri-levanti sul piano tossicologico. In tali contesti si determinauna molteplicità di circostanze di esposizione di possibile ri-levanza sanitaria per la popolazione, talora comprendentianche la catena alimentare (prodotti agricoli, allevamenti, pe-scato). La caratterizzazione ambientale prevista per legge neiSIN riguarda soltanto le matrici suolo e acqua di falda delle

aree perimetrate, e non è pertanto sufficiente a stimare inmodo adeguato la complessità dell’esposizione della popola-zione. La necessità di pervenire a una valida ed esaustiva ca-ratterizzazione ambientale dei siti, centrata sulla stima del-l’esposizione umana, è la prima raccomandazione formulatadal gruppo di lavoro del Progetto SENTIERI.Nell’esaminare il quadro della mortalità per causa specifica neiSIN è stato annesso particolare significato alle patologie che,sulla base di una revisione della letteratura scientifica inter-nazionale, risultano associate, con diversi livelli di persuasi-vità scientifica, alla presenza di una serie di sorgenti inquinantiesplicitamente menzionate nei decreti istitutivi dei siti stessi.17

Questa procedura ha consentito una lettura dei dati che hatenuto conto in primo luogo delle ipotesi a priori di rilevanzaeziologica, come dettagliato nel Capitolo 4.Le caratteristiche metodologiche dello studio SENTIERI,in particolare l’utilizzo dei dati di mortalità a livello comu-nale e il disegno di tipo geografico, non consentono in li-nea generale la formulazione di valutazioni causali, ma l’in-dividuazione di una serie di indicazioni di possibile rilevanzaeziologica da approfondire con studi mirati, senza che que-sto dilazioni l’indifferibile risanamento ambientale.Si è contestualmente ritenuto opportuno procedere aun’analisi delle condizioni socioeconomiche della popola-zione residente nei SIN, nella consapevolezza del loro ruolocome determinante di salute e malattia. Come illustrato nelCapitolo 7, questa analisi ha consentito di documentare l’as-sociazione fra residenza nei SIN e svantaggio nella condi-zione socioeconomica, stimata da un indicatore di depri-vazione a livello comunale appositamente messo a punto.Tutte le analisi di mortalità del Progetto SENTIERI sono per-tanto espresse sia corrette per deprivazione, sia senza talecorrezione, in modo da valutare l’entità dello scostamento,ove questo si manifesti. L’analisi della distribuzione della re-sidenza della popolazione dei SIN ha mostrato che il 60%,anziché l’atteso 40%, si colloca nei due quintili più svantag-giati per deprivazione socioeconomica. Vi è quindi un pro-blema di mancanza di equità nella distribuzione dei rischi am-bientali per classe sociale, e anche di questo dato occorretenere conto nel perseguimento del risanamento ambientale.L’analisi di mortalità verrà estesa nel tempo agli anni suc-cessivi al 2002, nei quali viene utilizzata la X Revisione dellaclassificazione internazionale delle malattie.25 Sono stateinoltre avviate analisi complessive di SIN con la stessa tipo-logia di esposizione ambientale. Esempi iniziali di analisicomplessive dei dati di SENTIERI sono quelli della valuta-zione qualitativa della mortalità amianto-correlata nei SIN26

e della metanalisi completata per i SIN con presenza di di-scariche di rifiuti industriali e di sversamenti incontrollati dirifiuti pericolosi.27

Approcci innovativi alla valutazione comparativa e sintesiquantitativa dei risultati sulle singole aree, che costitui-scono lo sviluppo di precedenti esperienze,28 saranno im-plementati nell’ambito della collaborazione tra il Reparto diepidemiologia ambientale dell’ISS e l’Unità operativa di bio-




statistica dell’ISPO (Istituto per lo studio e la prevenzioneoncologica della Toscana).In aggiunta all’analisi di mortalità è stata messa a punto unaprocedura per studiare i tassi di morbosità per causa specificaattraverso l’analisi delle schede di dimissione ospedaliera.29

Particolare attenzione è stata annessa allo studio dell’incidenzadei tumori nei SIN serviti da Registri tumori, come descrittonei Capitoli 10 e 11 curati da Comba et al., e dal Gruppo dilavoro ISS-AIRTUM. E’ prevista l’attivazione di una rileva-zione della prevalenza delle malformazioni congenite nei sitiserviti da Registri malformazioni, come discusso nel Capitolo12. Sono stati, infine, avviati degli approfondimenti sul ruolodella componente socioeconomica nella definizione del pro-filo di salute delle popolazioni residenti nei SIN (Capitolo 7).Questo insieme di attività, finalizzato a migliorare la cono-scenza dello stato di salute della popolazione residente neiSIN, ha lo scopo di contribuire alla stima del carico di ma-lattia nei territori in esame e di concorrere, in prospettiva, al-l’individuazione delle priorità per gli interventi di risana-mento ambientale.

Per obiettivi, disegno e metodi, SENTIERI rappresentadunque uno strumento descrittivo volto a verificare, inprima istanza, se e quanto il profilo di mortalità delle co-munità che vivono nei territori inclusi in aree di interessenazionale per le bonifiche si discosti da quello delle relativepopolazioni di riferimento. In tale ambito, un eccesso dimortalità potrebbe indicare un ruolo di esposizioni am-bientali, con un grado di persuasività scientifica che dipendedai diversi specifici contesti. Al contrario, un quadro di mor-talità che non si discosta da quello di riferimento potrebberiflettere l’assenza di esposizioni rilevanti, oltre la non ap-propriatezza della mortalità rispetto al tipo di esposizionipresenti o della finestra temporale utilizzata nell’analisi.La condivisione dei risultati prodotti da SENTIERI con iMinisteri della salute e dell’ambiente, le Regioni, le ASL, leARPA e i Comuni interessati consentirà l’attivazione di si-nergie fra le strutture pubbliche con competenze in mate-ria di protezione dell’ambiente e di tutela della salute, e suquesta base l’avvio di un processo di comunicazione con lapopolazione scientificamente fondato e trasparente.




1. Iavarone I. Contaminazione ambientale da metalli e composti or-ganoalogenati: il biomonitoraggio in indagini di ricerca e di sor-veglianza epidemiologica. In: Comba P, Bianchi F, Iavarone I, Pira-stu R (eds). Impatto sulla salute dei siti inquinati: metodi estrumenti per la ricerca e le valutazioni. Rapporti ISTISAN (07/50).Istituto superiore di sanità, Roma 2007.

2. Fazzo L, Comba P. The role of high risk groups in environmentalhealth research. Ann Ist Sup San 2004; 40: 417-26.

3. Petruzzelli G, Pedron F. Meccanismi di biodisponibilità nel suolo dicontaminanti ambientali persistenti. In: Comba P, Bianchi F, Iava-rone I, Pirastu R (eds). Impatto sulla salute dei siti inquinati: metodie strumenti per la ricerca e le valutazioni. Rapporti ISTISAN (07/50).Istituto superiore di sanità, Roma 2007.

4. Martuzzi M, Mitis F, Biggeri A, Terracini B, Bertollini R. Environmentand health status of the population in areas with high risk of en-vironmental crisis in Italy. Epidemiol Prev 2002; 26 (Suppl. 6): 1-53.

5. Mathers CD, Fat DM, Inoue M, Rao C, Lopez AD. Counting thedead and what they died from: an assessment of the global sta-tus of cause of death data. Bull World Health Organ 2005; 83:171-77.

6. Terracini B, Pirastu R. General guidance to the interpretation of vi-tal statistics in polluted areas. In: Mudu P, Terracini B, Martuzzi M(eds). Human health in areas with industrial contamination. Copen-hagen, WHO Regional Office for Europe, 2011. In press.

7. Biggeri A, Catelan D, Barbone F. Reporting and interpretinguncertainty in epidemiological studies. Epidemiol Prev 2011; 1:51-52.

8. Pasetto R, Benedetti M, Fazzo L, Iavarone I, Trinca S, Comba P. Im-patto sanitario nei siti inquinati: caratterizzazione epidemiologicae ruolo delle ipotesi a priori. In: Comba P, Bianchi F, Iavarone I, Pi-rastu R (eds). Impatto sulla salute dei siti inquinati: metodi e stru-menti per la ricerca e le valutazioni. Rapporti ISTISAN (07/50). Isti-tuto superiore di sanità, Roma 2007.

9. Biggeri A, Lagazio C, Catelan D, Pirastu R, Casson F, Terracini B. Re-port on health status of residents in areas with industrial, miningor military sites in Sardinia, Italy. Epidemiol Prev 2006; 1 (Suppl. 1):5-95.


11. Pasetto R, Sampaolo L, Pirastu R. Measures of material and socialcircumstances to adjust for deprivation in small-area studies of en-vironment and health: review and perspectives. Ann Ist SuperSanità 2010; 46; 185-97.

12. Hill Bradford A. The environment and disease: association or cau-sation? Proceedings of the Royal Society of Medicine 1965; 58:295-300.

13. Susser M. What is a cause and how do we know one? A grammarfor pragmatic epidemiology. Am J Epidemiol 1991; 133: 635-48.

14. Howick J, Glasziou P, Aronson JK. The evolution of evidence hier-archies: what can Bradford Hill’s “guidelines for causation” con-tribute? J R Soc Med 2009; 102: 186-94.

15. IARC monograph on the evaluation of carcinogenic risks to hu-mans. Preamble. International agency for research on cancer, Lyon2006. http://monographs.iarc.fr/ENG/Preamble/CurrentPream-ble.pdf (ultima consultazione 18 luglio 2011).

16. Health effects institute. Traffic-related air pollution: a critical reviewof the literature on emissions, exposure, and health effects. HEIpanel on the health effects of traffic-related air pollution. Specialreport. Boston, USA. 17 January 2010.

17. Pirastu R, Ancona C, Iavarone I, Mitis F, Zona A, Comba P, SENTIERIWorking Group. SENTIERI Project. Mortality study of residents inItalian polluted sites: evaluation of the epidemiological evidence.Epidemiol Prev 2010; 5-6 (Suppl. 3): 1-96.

18. Progetto MONITER. Regione Emilia-Romagna.http://www.arpa.emr.it/moniter

19. Martuzzi M, Mitis F, Forastiere F. Inequalities, inequities, environ-mental justice in waste management and health. Eur J PublicHealth 2010; 20: 21-26.

20. Forastiere F, Badaloni C, de Hoogh K et al. Health impact assess-ment of waste management facilities in three European countries.Environ Health 2011; 2: 10-53.

21. Bullard RD, Wright BH. Environmental justice for all: communityperspectives for health and research needs. Toxicol Ind Health1993; 9: 821-41.

22. Coughlin SS. Environmental justice: the role of epidemiology inprotecting unempowered communities from environmental haz-ards. Sci Total Eviron 1996; 184: 67-76.

23. Lee C. Environmental justice: building a unified vision of health andthe environment. Environ Health Perspect 2002; 110 (Suppl. 2):141-44.

24. Viel JF, Hägi M, Upegui E, Laurian L. Environmental justice in a


French industrial region: are polluting industrial facilities equally dis-tributed? Health and Place 2011; 17: 257-62.

25. Minelli G, Manno V, D’Ottavi SM et al. La mortalità in Italia nel-l’anno 2006. Rapporti ISTISAN 10/26.

26. Zona A, Fazzo L, De Santis, Bellino M, Bruno C, Comba P. Asbe-stos-related mortality in Italian polluted sites. P118. EpidemiolPrev 2010; 5-6 (Suppl 1); 139.

27. Fazzo L, De Santis M, Mitis F et al. Ecological studies of cancer in-cidence in an area interested by dumping waste sites in Campa-nia (Italy). Ann Ist Sup San 2011; 47: 181-91.

28. Baccini M, Biggeri A. Metanalisi ed eterogeneità in epidemiologiaambientale. In: Comba P, Bianchi F, Iavarone I, Pirastu R (eds). Im-patto sulla salute dei siti inquinati: metodi e strumenti per la ricercae le valutazioni. Rapporti ISTISAN (07/50). Istituto superiore di sa-nità, Roma 2007.

29. Conti S, Minelli G, Rago G, Manno V, Pirastu S, Comba P. Analy-sis of hospital discharge data to describe health status of residentsin Italian polluted sitesl. 23rd Annual conference of the Interna-tional Society for Environmental Epidemiology in Barcelona. 13-16September, 2011. In press.




SEZIONE IIAPPROFONDIMENTI E SVILUPPIDEL PROGETTO SENTIERISENTIERI Project: specific issuesand a way forward

INTRODUZIONELa deprivazione può essere definita come «uno stato disvantaggio osservabile e quantificabile di un individuo,una famiglia o un gruppo rispetto alla comunità locale o a

quella nazionale di appartenenza».1 Si tratta di un concettomultidimensionale nel quale possono essere distinti due do-mini principali: le circostanze materiali e quelle sociali. Se-condo la definizione data da Townsend, il primo riguarda

Capitolo 7

L’indice di deprivazione negli studidi piccola area su ambiente e saluteDeprivation indices in small-area studiesof environment and health in ItalyPasetto R,1 Caranci N,2 Pirastu R3

RiassuntoNel contributo viene descritto l’uso degli indici di deprivazione negli studi di piccola area su ambientee salute con riferimento particolare alla realtà italiana. Gli indici di deprivazione possono essere proxydella deprivazione individuale e/o rappresentare una tipologia di effetto contestuale.In Italia tali indici sono stati costruiti a partire dai dati censuari. Negli studi su ambiente e salute è possi-bile applicarli a livello di sezione di censimento in studi locali mentre, in studi su base nazionale, il livellominimo è quello comunale. Viene presentato l’indice di deprivazione utilizzato nello studio SENTIERI (IDSENTIERI) discutendone la valenza e i limiti. Infine, sono forniti suggerimenti sul suo uso e, più in gene-rale, sull’applicazione degli indici socioeconomici negli studi di piccola area su ambiente e salute.Per una descrizione di SENTIERI si veda il Supplemento a esso dedicato pubblicato nel 2010 da Epi-demiologia & Prevenzione.

Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) Suppl. 4: 174-180Parole chiave: studi di piccola area, esposizione ambientale, fattori socioeconomici

Abstract

1Dipartimento ambiente

e connessa prevenzioneprimaria, Istituto superiore

di sanità, Roma2Agenzia sanitaria e

sociale regionale, RegioneEmilia-Romagna

3Dipartimento biologia ebiotecnologie Charles


CorrispondenzaRoberto Pasetto

[email protected]

The use of deprivation indices in small-area studies of environment and health is described, with par-ticular reference to the Italian context. Deprivation indices can represent a proxy for individual depri-vation and/or contextual deprivation.In Italy, deprivation indices have been constructed using Census variables. They are applied at cen-sus tract level in studies with a local basis; in national based studies, they can be used at municipal-ity level. In SENTIERI Project (Mortality study of residents in Italian polluted sites) an ad hoc depriva-tion index at municipal level was used (DI SENTIERI). Its strength and weaknesses are discussed. Inaddition, suggestions about the use of socioeconomic indices in small area studies of environmentand health are given.For a description of SENTIERI, refer to the 2010 Supplement of Epidemiologia & Prevenzione devotedto SENTIERI Project.

Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) Suppl. 4: 174-180Keywords: small-area studies, environmental exposure, socioeconomic status



WWW.EPIPREV.IT



7/L’indice di deprivazione negli studi di piccola area

«la qualità dell’abitazione, i beni, i servizi, le risorse eco-nomiche, le amenità, le condizioni ambientali e di vita», ilsecondo «i ruoli, le relazioni, le funzioni, le abitudini, i di-ritti e le responsabilità dell’appartenenza alla società e aisuoi sottogruppi».1

Gli indici di deprivazione (ID) sonomisure composite di areadegli aspetti sopra indicati, che esprimono la deprivazione alivello di popolazione. Gli ID solitamente si riferiscono agliabitanti di aree geografiche e sono stati prodotti inizialmentein Gran Bretagna per descrivere e studiare le differenze di sa-lute tra aree diverse.2-4 A partire dalla metà degli anni Novantagli ID sono stati ampiamente usati negli studi di piccola areasu ambiente e salute nei quali lo stato socioeconomico èconsiderato un potenziale fattore di confondimento.5,6

Nell’ambito dello studio SENTIERI è stato utilizzato un IDprodotto ad hoc per il controllo del potenziale confondi-mento dello stato socioeconomico nelle stime dei rapportistandardizzati di mortalità (SMR). Le caratteristiche dell’IDmesso a punto per SENTIERI (ID SENTIERI) e il suo uti-lizzo per la correzione delle stime degli SMR sono stati de-scritti nel Capitolo 3.Per 11 delle cause analizzate in SENTIERI l’evidenza diun’associazione causale con lo stato socioeconomico è stataclassificata come Sufficiente. Per tutte le cause, tutti i tumori,tumore dello stomaco, del polmone, dell’utero e le demenze,il rischio è stato classificato come più alto per condizioni so-cioeconomiche più svantaggiate, mentre per il melanoma, iltumore della mammella, della prostata, del testicolo e le leu-cemie infantili, il rischio è stato classificato come più alto percondizioni socioeconomiche migliori.7

In questo contributo è descritto criticamente l’utilizzo de-gli ID in studi di piccola area su ambiente e salute in Ita-lia con particolare riferimento a quelli su base comunale;viene discusso l’uso dell’ID come indicatore di deprivazioneindividuale e contestuale; sono presentati i risultati di al-cune analisi descrittive relative all’ID SENTIERI per va-lutarne l’efficacia e suggerire una sua migliore applica-zione; infine, vengono proposti alcuni approfondimenti peresaminare il funzionamento dell’ID SENTIERI nel con-trollo del confondimento.

UTILIZZO DEGLI ID IN STUDI DI PICCOLAAREA AMBIENTE E SALUTE IN ITALIAPer un’ampia trattazione delle modalità di costruzione de-gli ID si rinvia a due recenti pubblicazioni,8,9 mentre per unapanoramica nazionale e internazionale sull’uso degli ID instudi di piccola area su ambiente e salute si rimanda a unarassegna sistematica della letteratura.10

In Italia è possibile effettuare studi ecologici sulla base di daticorrenti avendo come unità di osservazione i Comuni o lesezioni di censimento. A oggi queste ultime non sono uti-lizzabili come unità di osservazione negli studi ecologici subase nazionale, mentre vengono comunemente applicati idati a livello comunale, per il quale sono da tempo dispo-

nibili i dati di mortalità.11-13 Indicatori di rischio a livello disezioni di censimento sono stati prodotti per analisi ecolo-giche in alcune aree metropolitane14-16 e l’acquisizione deidati a tale livello è ipotizzabile nelle grandi realtà metropo-litane e in studi locali.17

Gli studi ecologici possono essere definiti di piccola areaquando l’unità di osservazione comprende un’area geograficacon una popolazione residente nell’ordine delle centinaia omigliaia di soggetti. In una delle prime definizioni, Carstairsaffermava che «il valore specifico delle analisi di piccola areaè da ricondurre alla possibilità di esaminare dati a un livellodi popolazione tale che garantisca una maggiore omoge-neità nelle caratteristiche e nelle circostanze ambientali ri-spetto a popolazioni più numerose».18 Tale definizione teo-rica è condizionata, nella sua applicazione pratica, dalladisponibilità dei dati per la stima degli eventi (numeratore)e della popolazione (denominatore) che devono essere frui-bili allo stesso livello di aggregazione.Come mostrato nella rassegna sopra richiamata,10 il livello acui tali informazioni sono disponibili è estremamente varia-bile in ambito internazionale. Negli studi di piccola area suambiente e salute effettuati in Gran Bretagna, la nazione conla maggiore produzione scientifica sul tema, il livello di areapiù frequentemente utilizzato è l’enumeration district, con unamedia di 400 abitanti, ma altri studi hanno usato livelli di ag-gregazione gerarchicamente superiori, come le electoral ward,5 100 abitanti in media, e i post code sector, che hanno in me-dia 6 600 abitanti. In studi effettuati in Australia, Nuova Ze-landa e Spagna, le unità di osservazione sono costituite da unao più migliaia di individui.In Italia una caratteristica peculiare è l’estrema variabilitànella numerosità delle popolazioni che costituiscono l’unitàdi osservazione. Riferendosi ai dati del Censimento 2001,tale variabilità riguarda sia le sezioni di censimento sia i Co-muni.8,9 Per quanto riguarda gli 8 101 Comuni italiani,l’ampiezza demografica media è di circa 7 000 abitanti, conuna deviazione standard di circa 39 000. A titolo esempli-ficativo, si segnala che 845 Comuni risultano avere menodi 500 residenti, mentre 42 hanno una popolazione supe-riore alle 100 000 unità.Queste osservazioni sulla variabilità della numerosità dellepopolazioni comunali sono rilevanti, sia quando si considerala validità degli studi su ambiente e salute che hanno comeunità di osservazione il Comune (si veda il Capitolo 6), siaper quanto attiene la produzione e il successivo uso dell’IDa livello comunale.In Italia le esperienze in tal senso sono basate su dati dei cen-simenti del 1991 e del 2001.8,9,19 In entrambi i casi gli IDnazionali sono stati costruiti sulla base di 5 indicatori sem-plici. Le variabili dell’ID 1991 erano la popolazione conistruzione pari o inferiore alla licenza elementare, la popo-lazione attiva disoccupata o in cerca di prima occupazione,le famiglie monogenitoriali, le abitazioni in affitto, le abi-tazioni con presenza di servizi esterni.19 Nell’ID del 2001

l’indicatore semplice della “residenza con servizi esterni”, èstato sostituito dalla “densità abitativa”.9

L’ID SENTIERI è stato costruito con quattro degli indica-tori contenuti nell’ID nazionale 2001:� la popolazione con istruzione pari o inferiore alla licen-za elementare;� la popolazione attiva disoccupata o in cerca di prima oc-cupazione;� le abitazioni occupate in affitto;� la densità abitativa.L’indicatore relativo alle famiglie monogenitoriali è statoescluso in quanto è ragionevole ritenere che la sua associa-zione con la deprivazione sia attualmente incerta e, inoltre,può essere mutata nel tempo, sia in intensità sia nel verso,in zone diverse del Paese.

GLI INDICATORI SOCIOECONOMICI NEGLISTUDI A LIVELLO COMUNALE: DEPRIVA-ZIONE INDIVIDUALE E CONTESTUALEL’ID può essere considerato un indicatore di deprivazionecontestuale e proxy del livello individuale di deprivazione.Lo stato socioeconomico contestuale è stato definito teori-camente e operativamente in modi differenti.20-23 La depri-vazione contestuale può essere definita in modo semplice,come l’effetto risultante dall’aggregazione, a livello di po-polazione, della deprivazione individuale.21 In tal caso la suacostruzione operativa è la stessa di quella dell’ID conside-rato come proxy della deprivazione individuale: la somma-toria delle condizioni individuali di deprivazione. Defini-zioni più complesse attribuiscono all’ID la capacità dirappresentare le condizioni materiali dell’area, ovvero il ca-pitale sociale della popolazione che vi risiede20,24 e la sua de-finizione operativa è più complessa.22

La deprivazione contestuale può influire sulle condizioni disalute degli individui che risiedono in una certa area tramitemeccanismi complessi.20,21,23,25,26 In più studi a disegnomultilivello, cioè che hanno utilizzato dati sia individuali siadi area, è stato osservato che la deprivazione contestuale èassociata allo stato di salute in modo indipendente rispettoalle condizioni socioeconomiche individuali.21,23,27-30

Per quanto riguarda la capacità dell’ID di essere proxy del li-vello individuale di deprivazione, va evidenziato che la di-storsione ecologica e la misclassificazione sono tendenzial-mente proporzionali alla numerosità della popolazionedell’area sulla quale l’ID è costruito. Poco conosciuta è in-vece la capacità dell’ID o di altri indicatori socioeconomicidi rappresentare la deprivazione contestuale in funzionedell’ampiezza della popolazione e dell’unità di osserva-zione/area in cui i fenomeni sono valutati.20

In considerazione delle caratteristiche dell’organizzazione so-ciale e dei servizi dei Comuni italiani, si può ipotizzare chea tale livello l’ID possa rappresentare una tipologia di effettocontestuale, almeno quando si escludano le grandi realtàmetropolitane che presentano una certa eterogeneità dei fe-nomeni al loro interno.

EFFICACIA DELL’ID SENTIERI E SUO USONEGLI STUDI SU BASE COMUNALEGli ID sono stati applicati in Italia con dati a livello comu-nale, come illustrato in precedenti rapporti sulle aree a rischioambientale.31-33 Tale applicazione è avvenuta pragmatica-mente: una volta costruito, l’ID è stato usato per produrre lestime di SMR corrette per deprivazione. In ciascun rapportoè stata posta attenzione alle modalità di costruzione dell’ID,ma non ne è stata valutata a posteriori l’efficacia in termini dirappresentazione di un proxy di condizioni socioeconomicheassociate causalmente con diverse patologie.Nel Rapporto sulle aree a rischio della Sardegna è stato valu-tato se fosse migliore la produzione di stime di SMR avendocome riferimento un’area limitrofa (locale) a quella in stu-dio o, in alternativa, l’insieme dei Comuni appartenentiallo stesso livello di deprivazione (per ciascun Comune del-l’area in studio). Tale approfondimento ha portato a con-cludere che l’approccio basato sulla deprivazione fosse il piùvalido.31 Seguendo i precedenti esempi, anche nel caso dellostudio SENTIERI è stato fatto un uso pragmatico dell’ID.A seguire si riportano i risultati di alcune valutazioni eseguite,successivamente alla produzione delle stime nei singoli SIN,per esaminare a posteriori l’efficacia dell’ID SENTIERI.La possibilità di commentare le discrepanze tra risultati de-gli SMR corretti solo per età e quelli corretti per età e ID di-pende da molteplici condizioni: la deprivazione deve rap-presentare condizioni associate causalmente con le patologieindagate, deve essere noto il verso dell’associazione, que-st’ultima deve sussistere nel caso in esame.A titolo esemplificativo si farà riferimento al tumore del pol-mone, patologia associata causalmente a fattori di cui la de-privazione può essere un proxy; se così fosse, a maggiore de-privazione dovrebbero corrispondere più elevati tassi diriferimento. Su tale base ci si attende che per le aree più de-private la correzione per ID porti a una diminuzione dellestime rispetto a quelle ottenute correggendo solo per età, eche il contrario accada nelle aree meno deprivate.Una prima valutazione complessiva è stata eseguita per lamortalità per tutti i tumori e per il tumore al polmone neiComuni dello studio SENTIERI più deprivati e meno de-privati. La direzione delle stime corrette per ID rispetto aquelle corrette solo per età è risultata come attesa: dimi-nuita per l’insieme dei Comuni più deprivati, aumentataper l’insieme dei Comuni meno deprivati.34

I risultati di tale verifica suggeriscono una complessiva effi-cacia dell’ID SENTIERI e giustificano una sua applica-zione alla produzione delle stime globali (si veda al riguardoil Capitolo 5), con la possibilità di ritenere quelle corrette perID più attendibili. Tuttavia, iniziali verifiche eseguite a livellodei singoli Comuni dei SIN studiati in SENTIERI hannomostrato segnali confusi sull’efficacia dell’ID SENTIERInelle diverse Regioni. Ne consegue la necessità di ulteriori va-lutazioni prima di poter commentare in modo adeguato neisingoli SIN il significato delle stime corrette per ID, ri-spetto a quelle corrette solo per età. Bisogna inoltre sottoli-




neare che nello studio SENTIERI molti SIN sono costituitida più Comuni, che possono appartenere a diversi livelli dideprivazione. In tali casi, il significato della direzione dellestime corrette per età e per ID, rispetto a quelle corrette soloper la prima, è complesso. Tale significato sarebbe valutabileper siti costituiti da un solo Comune o da Comuni appar-tenenti allo stesso quintile di ID e solo dopo avere verificatol’efficacia dell’ID, nei termini sopra indicati, a livello dellesingole Regioni. Di seguito si riportano due ulteriori veri-fiche eseguite sull’ID SENTIERI:� correlazione e concordanza con l’ID nazionale 2001;� efficacia nella rappresentazione della deprivazione a livellocomunale in funzione dell’ampiezza demografica; que-st’ultima verifica è possibile grazie alla disponibilità delle in-formazioni a livello di sezioni di censimento contenute nelCensimento 2001.

Correlazione e concordanza con l’ID nazionale 2001La correlazione (r di Pearson) tra l’ID SENTIERI e l’ID na-zionale 2001, dopo ricalibrazione di entrambi gli indici su baseregionale, è risultata di 89.6%, con un range tra le Regionicha va dal valore minimo di 86.5% nelle Marche al massi-mo di 93.1% inCampania. La concordanza (K di Cohen, construttura di pesi lineare) della classificazione in quintili dei dueindici è pari all’88% del massimo possibile, il minimo è83.94% nelle Marche, il massimo, 90.71%, nel Veneto.

Efficacia nella rappresentazione della deprivazione alivello comunale in funzione dell’ampiezza demograficaNella tabella 1 è mostrata la numerosità dei Comuni e la po-polazione inclusa per categorie di ampiezza demografica co-

munale; più del 70% dei Comuni ha una popolazione al disotto dei 5 000 abitanti e più del 50% della popolazione ita-liana risiede in Comuni fino a 30 000 abitanti.Le informazioni a livello delle sezioni di censimento sonostate utilizzate per valutare in che misura l’ID SENTIERIcomunale sia rappresentativo per la popolazione che vi ri-siede. A tale scopo è stata analizzata la varianza entro-Co-muni dell’ID SENTIERI calcolato a livello di sezione dicensimento. L’informazione sulla varianza (misura della va-riabilità) entro-Comuni dell’ID per sezione di censimentopuò servire per valutare la validità dell’ID su base comunaleipotizzando che, al crescere di tale varianza, diminuisca lacapacità dell’ID comunale, come indicatore singolo, di rap-presentare le condizioni di deprivazione dell’insieme dellesezioni di censimento che costituiscono il Comune. Anzi-tutto, l’ID SENTIERI è stato calcolato per ciascuna sezionericalibrandolo a livello regionale, successivamente è stata cal-colata la varianza entro-Comuni nell’ID SENTIERI per se-zione di censimento (ponderata per popolazione residentenelle sezioni).Nella figura 1 è mostrato l’andamento della varianza entro-Comuni dell’ID SENTIERI per sezione di censimento infunzione dell’ampiezza demografica dei Comuni: per quellisopra i 10 000 abitanti la varianza tende ad aumentare conl’incremento dell’ampiezza demografica; lungo tale ten-denza l’aumento della varianza è più marcato in corrispon-denza di 30 000, 60 000, 100 000 abitanti.

Sulla base di tali risultati, e successivamente alla verifica del-l’efficacia dell’ID SENTIERI a livello delle singole Regioni,quando si prende come riferimento il livello regionale per il




Ampiezza demografica Comuni Popolazione

N % % cum N % % cum

<1 000 1 971 24.33 24.33 1 098 471 1.93 1.93

1 000-2 000 1 680 20.74 45.07 2 456 057 4.31 6.24

2 000-5 000 2 185 26.97 72.04 7 036 200 12.35 18.58

5 000-10 000 1 153 14.23 86.27 8 040 885 14.11 32.69

10 000-20 000 639 7.89 94.16 8 669 117 15.21 47.9

20 000-30 000 181 2.23 96.4 4 331 012 7.6 55.5

30 000-40 000 111 1.37 97.77 3 798 918 6.67 62.16

40 000-50 000 43 0.53 98.3 1 946 463 3.42 65.58

50 000-60 000 42 0.52 98.81 2 244 864 3.94 69.52

60 000-70 000 19 0.23 99.05 1 228 569 2.16 71.67

70 000-80 000 14 0.17 99.22 1 038 155 1.82 73.49

80 000-90 000 9 0.11 99.33 756 195 1.33 74.82

90 000-100 000 12 0.15 99.48 1 122 231 1.97 76.79

100 000-200 000 26 0.32 99.8 3 507 429 6.15 82.94

200 000-300 000 6 0.07 99.88 1 394 394 2.45 85.39

300 000+ 10 0.12 100.00 8 326 784 14.61 100.00

Total 8 101 100.00 56 995 744 100.00

Tabella 1. Comuni per categoria di ampiezza demografica. Numerosità dei Comuni e dimensione della popolazione. Italia, 2001

Table 1. Italian municipalities by demographic size. Number of municipalities and dimension of population. Italy, 2001.

za del confondimento, che circa la metà riporta solo le sti-me corrette per ID e che nella restante metà sono riporta-te le stime grezze e corrette.L’utilizzo degli ID negli studi di piccola area su ambiente esalute sembra divenuto routinario; tuttavia è opportunauna più attenta applicazione, dati i notevoli elementi d’in-certezza che riguardano:� il suo significato in associazione con effetti sulla salute;35

� la natura della variabilità di tale associazione in aree diverse;36

� il suo essere o meno un fattore di confondimento, datoche in alcuni casi è stata piuttosto sottolineata la possibilitàdi una sua azione come modificatore di effetto.11

Per verificare quanto sopra, si suggerisce di riportare neglistudi sia le stime grezze sia quelle corrette e di valutare l’ef-ficacia dell’applicazione dell’ID in situazioni nelle quali lecondizioni sopra elencate per la sussistenza del confondi-mento siano dimostrabili. Nel box di pagina 179 sono ri-portate alcune indicazioni per favorire un più appropriatoutilizzo di indici di deprivazione socioeconomica in studi dipiccola area su ambiente e salute.I futuri approfondimenti sull’uso dell’ID in SENTIERI ri-guarderanno la verifica della sua efficacia nel correggere ilpotenziale confondimento socioeconomico a livello dellesingole Regioni. Gli approfondimenti riguarderanno al-cune cause per le quali l’evidenza di associazione con le espo-sizioni ambientali nei SIN e con lo stato socioeconomico èstata classificata in SENTIERI come Sufficiente o Limitata:tutte le cause, tutti i tumori, il tumore dello stomaco, delpolmone, le malattie dell’apparato respiratorio e le malfor-mazioni congenite.7




calcolo dell’ID SENTIERI comunale si suggerisce di ricali-brare l’ID n base alla sua distribuzione (dopo aver escluso iComuni con dimensioni superiori ai 10 000 abitanti) o a unadelle tre categorie di ampiezza demografica sopra identificatequando si prenda come riferimento il livello regionale per ilcalcolo dell’ID SENTIERI comunale.La scelta del numero dovrebbe essere guidata da conside-razioni sulla stabilità dei tassi di riferimento, in particolarequando le cause di patologia indagate siano poco frequentie/o sia bassa la numerosità della popolazione di riferi-mento.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONIL’obiettivo dell’applicazione degli ID nel controllo del po-tenziale confondimento della deprivazione negli studi di pic-cola area su ambiente e salute è quello di ottenere una mi-gliore stima del rischio sanitario associato a fattori ambientali.Perché la stima corretta sia migliore è necessario che si ve-rifichino le seguenti condizioni:� i fattori di rischio ambientale indagati siano causalmen-te associati con gli effetti sulla salute in esame;� l’ID sia proxy di fattori causalmente associati con gli ef-fetti sulla salute in studio;� i fattori di rischio ambientale indagati e lo stato socioe-conomico rappresentato dall’ID siano correlati, ossia le areeesposte e non esposte ai fattori ambientali risultino differentiper livello di ID.La rassegna degli studi di piccola area su ambiente e salu-te10 evidenzia che in uno studio su 44 sono state valutate econsiderate tutte le condizioni richiamate per la sussisten-

Figura 1. Varianza entro i Comuni dell’indice di deprivazione SENTIERI per sezione di censimento; ampiezza demografica comunale. Italia, 2001.

Figure 1. Intramunicipality variance of the SENTIERI deprivation index by census tract; municipality population. Italy, 2001.

1-1 000 1 000-2 000

2 000-5 000

5 000-10 000

10 000-20 000

20 000-30 000

30 000-40 000

40 000-50 000

50 000-60 000

60 000-70 000

70 000-80 000

80 000-90 000

90 000-100 000

100 000-200 000

200 000-300 000

300 000

8

varia

nzaentroCo

muni

ampiezza demografica comunale

4

3

2

5

6

7

1

0




Suggerimenti per l’utilizzo degli indici di deprivazione/socioeconomici in studi ecologici*Suggestions to apply socioeconomic indicators in small-area studies of environment and health*

A livello del disegno dell’indagine di piccola area ambiente e salute, se applicabile:� effettuare una valutazione a priori della relazione tra l’esposizione ambientale, la deprivazione, altri fattori predittivi e gli esiti studiati;� scegliere un ID che rappresenti i fenomeni di interesse rispettando le opportune finestre temporali relative alle associazioni tra l’esposizione –la deprivazione – e gli esiti studiati;� per studi a livello locale, considerare la possibilità di costruire ID che rappresentino le circostanze materiali e sociali di una macroarea locale,piuttosto che quelle definite a livello regionale/nazionale;� considerare la deprivazione come fattore rilevante non solo in quanto proxy dello stato socioeconomico a livello individuale, ma anche rispet-to alla deprivazione contestuale;� selezionare le unità territoriali bilanciando le seguenti necessità:

- rappresentare la deprivazione individuale e/o contestuale- definire un indice stabile dal punto di vista statistico

� valutare la fattibilità di sviluppare ID per valutare la deprivazione contestuale diversi da quelli usati come proxy per la deprivazione individuale.

Nel preparare il manoscritto per le indagini di piccola area ambiente e salute:� riportare i dettagli della valutazione a priori;� descrivere le principali caratteristiche dell’ID:

- variabili utilizzate per costruirlo, come riportate negli articoli metodologici;- periodo di riferimento delle variabili utilizzate nel calcolo dell’ID- unità territoriali al livello delle quali l’ID è stato costruito e validato

� riportare sia le stime corrette per ID, sia quelle grezze.

* Da/from: Pasetto et al., 201010

1. Townsend P. Deprivation. J Soc Policy 1987; 16: 125-46.2. Jarman B. Identification of underprivileged areas. Br Med J (Clin Res

Ed) 1983; 286; 1705-709.3. Whitehead M. The health divide. Pelican Books, London 1988.4. Carstairs V. Socio-economic factors at areal level and their rela-

tionship with health. In: Elliott P, Wakefield JC, Best NG, Briggs DJ(eds). Spatial epidemiology. Methods and applications. OxfordUniversity Press, New York 2000.

5. Dolk H, Mertens B, Kleinschmidt I, Walls P, Shaddick G, Elliott P. Astandardisation approach to the control of socioeconomic con-founding in small area studies of environment and health. J Epi-demiol Community Health 1995; 49 (Suppl. 2): S9-S14.

6. Elliott P, Savitz DA. Design issues in small-area studies of environ-ment and health. Environ Health Perspect 2008; 116: 1098-104.


8. Caranci N, Costa G. Un indice di deprivazione a livello aggregatoda utilizzare su scala nazionale: giustificazione e composizione del-l’indice. In: Costa G, Cislaghi C, Caranci N (eds). Le disugua-glianze di salute. Problemi di definizione e di misura. Salute e so-cietà. Franco Angeli, 2009.

9. Caranci N, Biggeri A, Grisotto L, Pacelli B, Spadea T, Costa G. TheItalian deprivation index at census block level: definition, descrip-tion and association with general mortality. Epidemiol Prev 2010;34: 167-76.

10. Pasetto R, Sampaolo L, Pirastu R. Measures of material and socialcircumstances to adjust for deprivation in small-area studies of en-vironment and health: review and perspectives. Ann Ist SuperSanità 2010; 46: 185-97.

11. Martuzzi M, Mitis F, Forastiere F. Inequalities, inequities, environ-mental justice and health. European Journal of Public Health2010; 20: 21-26.

12. Uccelli R, Binazzi A, Altavista P et al. Geographic distribution ofamyotrophic lateral sclerosis through motor neuron disease mor-tality data. Eur J Epidemiol 2007; 22: 781-90.

13. Marinaccio A, Scarselli A, Binazzi A et al. Asbestos related diseasesin Italy: an integrated approach to identify unexpected professionalor environmental exposure risks at municipal level. Int Arch OccupEnviron Health 2008; 81: 993-1001.

14. Chellini E, Cherubini M, Chetoni L, Costantini AS, Biggeri A, Van-nucchi G. Risk of respiratory cancer around a sewage plant inPrato, Italy. Arch Environ Health 2002; 57: 548-53.

15. Parodi S, Stagnaro E, Casella C et al. Lung cancer in an urban areain Northern Italy near a coke oven plant. Lung Cancer 2005; 47:155-64.

16. Federico M, Pirani M, Rashid I, Caranci N, Cirilli C. Cancer incidencein people with residential exposure to a municipal waste inciner-ator: an ecological study in Modena (Italy), 1991-2005.Waste Ma-nag 2010; 30(7): 1362-70.

17. Caranci N, Ranzi A, Candela S. Indice di deprivazione per piccole areeed esposizioni ambientali in vicinanza di inceneritori nel territoriodella regione Emilia-Romagna. Atti della XXXIII Riunione dell’Asso-ciazione italiana di epidemiologia. Modena, 22-24 ottobre 2009.

18. Carstairs V. Small area analysis and health service research. Com-munity Med 1981; 3: 131-39.

19. Cadum E, Costa G, Biggeri A, Martuzzi M. Deprivation and mor-tality: a deprivation index suitable for geographical analysis ofinequalities. Epidemiol Prev 1999; 23: 175-87.

20. Macintyre S, Ellaway A, Cummins S. Place effects on health: howcan we conceptualise, operationalise and measure them? Soc SciMed 2002; 55: 125-39.

21. Costa G, Marinacci C, Caiazzo A, Spadea T. Individual and con-textual determinants of inequalities in health: the Italian case. IntJ Health Serv 2003; 33: 635-67.

22. Cummins S, Macintyre S, Davidson S, Ellaway A. Measuring neigh-bourhood social and material context: generation and interpreta-


tion of ecological data from routine and non-routine sources.Health Place 2005; 11: 249-60.

23. Stafford M, Gimeno D, Marmot MG. Neighbourhood characteris-tics and trajectories of health functioning: a multilevel prospectiveanalysis. Eur J Public Health 2008; 6: 604-10.

24. Morgan A, Swann C (eds). Social capital for health: definition,measurement and links to health.www.nice.org.uk/niceMedia/documents/socialcapital_issues.pdf(ultimo accesso 18 luglio 2011).

25. Voigtländer S, Berger U, Razum O. The impact of regional andneighbourhood deprivation on physical health in Germany: a mul-tilevel study. BMC Public Health 2010; 10: 403.

26. Elstad JI. Does the socioeconomic context explain both mortalityand income inequality? Prospective register-based study of Nor-wegian regions. Int J Equity Health 2011; 10: 7.

27. Cesaroni G, Farchi S, Davoli M, Forastiere F, Perucci CA. Individualand area-based indicators of socioeconomic status and childhoodasthma. Eur Respir J 2003; 22: 619-24.

28. Marinacci C, Spadea T, Biggeri A, Demaria M, Caiazzo A, Costa G.The role of individual and contextual socioeconomic circumstanceson mortality: analysis of time variations in a city of North West Italy.J Epidemiol Community Health 2004; 58: 199-207.

29. van Lenthe FJ, Borrell LN, Costa G et al. Neighbourhood unem-ployment and all cause mortality: a comparison of six countries.J Epidemiol Community Health 2005; 59: 231-37.

30. Webster TF, Hoffman K, Weinberg J, Vieira V, Aschengrau A.Community- and individual-level socioeconomic status and breast

cancer risk: multilevel modelling on Cape Cod, Massachussetts.Environ Health Perpect 2008; 116: 1125-29.



33. Martuzzi M, Mitis F, Biggeri A, Terracini B, Bertollini R. Environmentand health status of the population in areas with high risk ofenvironmental crisis in Italy. Epidemiol Prev 2002; 26 (Suppl. 6):1-53.

34. Pasetto R, Caranci N, Pirastu R. Small-area studies of environmentand health in Italy: accounting for socioeconomic deprivation.Abstracts of the 23rd Annual Conference of the International so-ciety of environmental epidemiology (ISEE). September 13-16,2011, Barcelona, Spain.

35. Davey Smith G, Whitley E, Dorling D, Gunnell D. Area basedmeasures of social and economic circumstances: cause specificmortality patterns depend on the choice of index. J EpidemiolCommunity Health 2001; 55: 149-50.

36. Tunstall H, Mitchell R, Gibbs J, Platt S, Dorling D. Is economic ad-versity always a killer? Disadvantaged areas with relatively low mor-tality rates. J Epidemiol Community Health 2007; 61: 337-43.




Capitolo 8

L’utilizzo dei dati di mortalità a livellocomunale in Italia: Progetto SENTIERIThe use of municipality-level data on mortalityin Italy: SENTIERI ProjectDemaria M,1 Minelli G,2 Conti S2

RiassuntoIn Italia i dati di mortalità per causa a livello comunale sono disponibili in modo esaustivo e sistema-tico, e quindi utilizzabile a scopo scientifico, a partire dal 1980; per gli anni precedenti tali dati sonodisponibili solo presso i singoli Comuni.L’Istat raccoglie presso tutti i Comuni i dati di interesse attingendo da più fonti: la fonte anagrafica,che registra gli eventi relativi alla popolazione residente al fine di conoscere sia i movimenti natu-rali e migratori, sia la struttura e composizione della popolazione residente; la fonte Stato civile, chefa riferimento alla popolazione presente e riguarda gli eventi della dinamica demografica relativi asoggetti presenti nel territorio del Comune, indipendentemente dalla loro residenza (rilevazione deimatrimoni, rilevazione mensile degli eventi demografici di stato civile, rilevazione sulle cause dimorte).Le statistiche comunali hanno una loro complessità derivante dalle continue variazioni di tipo terri-toriale e amministrativo: molto spesso la creazione o la soppressione di un nuovo Comune non vieneregistrata contemporaneamente dagli uffici anagrafici e da quelli dello stato civile, provocandoquindi un temporaneo disallineamento fra il dato di popolazione e quello di decesso.Nell’ambito di SENTIERI è stato effettuato uno studio ad hoc per verificare la sincronizzazione tra po-polazioni ed eventi, partendo dalla ricerca di tassi “anomali di mortalità”, come guida nello scoprireeventuali disallineamenti.Per una descrizione di SENTIERI si veda il Supplemento a esso dedicato pubblicato nel 2010 da Epi-demiologia & Prevenzione.

Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) Suppl. 4: 181-184Parole chiave: certificato di morte, cause di morte, tasso di mortalità

1ARPA Piemonte,Epidemiologia e salute

ambientale2Ufficio di statistica,Centro nazionaleepidemiologia,sorveglianza

e promozione della salute,Istituto superiore di sanità,

Roma

AbstractIn Italy, complete municipality-level data on specific-cause mortality have been available at centrallevel since 1980; Italy’s National Institute of Statistics (Istat) collects data from all municipalities usingtwo sources: i) the Office of Vital Statistics; and ii) the Civil Status Office.The Office of Vital Statistics records data on events such as births, deaths and migration for thepopulation with official residence in the municipality, with the aim of describing the resident pop-ulation’s structure and composition. The Civil Status Office records data on the demographic dy-namics (not only marital status but also causes of death); the data refer to the population living inthe municipality, independently of official residence. Changes in the status of a municipality (e.g.,the creation of a new municipality or the unification of diverse municipalities) are often not recordedsimultaneously by these two offices, so that the data do not correspond.

WWW.EPIPREV.IT



CorrispondenzaMoreno Demaria

[email protected]

INTRODUZIONELe statistiche di mortalità per causa sono disponibili in Ita-lia, per l’intero territorio nazionale, fin dal 1887; tuttavia,una disaggregazione per le principali cause di morte, per ge-nere e per classi di età, è stata effettuata solo a partire dal se-condo dopoguerra.Dal 1970 sono disponibili dati disaggregati per provincia diresidenza e, dal 1980, a livello di Comune e/o di USL; è cosìpossibile una più accurata valutazione della diversa distri-buzione della mortalità fra le varie zone d’Italia. Dalla finedel 1984, inoltre, una copia della scheda di morte Istat vienetrasmessa alla USL competente. Negli anni precedenti sonostati generalmente disponibili a livello locale (comunale) icertificati compilati dal medico necroscopo e i registri co-munali, che riportavano, con criteri differenziati e con livellidi qualità assai variabile, la causa di decesso.Le statistiche comunali hanno una loro complessità deri-vante dalle continue variazioni di tipo territoriale e ammi-nistrativo. L’Istat, infatti, effettua una verifica periodicapresso le Regioni, acquisendo nel corso dell’anno tutte le va-riazioni verificatesi sul territorio nazionale e documentatedal relativo provvedimento legislativo (esempio: legge re-gionale) pubblicato su un documento istituzionale uffi-ciale (esempio: Gazzetta ufficiale, bollettino regionale).Tutte le variazioni intercorse e comunicate all’Istat ven-gono registrate negli appositi elenchi e, a partire dal 2009,pubblicate il 30 giugno e il 31 dicembre di ogni anno.L’ufficio di statistica dell’Istituto superiore di sanità ha ela-borato una base di dati sulla mortalità italiana utilizzando idati ufficiali Istat che permette di ricostruire la mortalità percause in Italia dal 1970 con un dettaglio regionale e pro-vinciale e dal 1981 con dettaglio comunale. Per la realizza-zione di questo database sono state utilizzate due fonti di dati:� i dati sui decessi ottenuti dalla rilevazione Istat sullecause di morte che raccoglie, controlla e codifica le schededi certificazione di morte;� le popolazioni comunali fornite dall’Istat alla data dell’1gennaio che vengono elaborate calcolando la media di dueanni consecutivi.L’ufficio di statistica dell’ISS effettua periodicamente una ve-rifica della congruenza delle due fonti, tenendo conto dellevariazioni a livello territoriale che talvolta possono provo-care un disallineamento fra i dati di mortalità e le popola-zioni utilizzate come denominatori per il calcolo dei più dif-fusi indicatori di mortalità.All’interno del progetto SENTIERI, l’Ufficio di statistica hafornito i dati relativi alla mortalità nel periodo 1995-2002

per una lista di cause selezionate; tali dati sono stati utiliz-zati per il calcolo di alcuni indicatori epidemiologici, qualiil tasso standardizzato di mortalità (STD) e i rapporti stan-dardizzati di mortalità (SMR).

I DUE FLUSSI DI DATI: LE POPOLAZIONI EI DECESSIGli archivi amministrativi riguardanti la popolazione gestitidai Comuni, quali l’anagrafe della popolazione residente ei registri di stato civile, costituiscono da sempre le fonti fon-damentali e insostituibili per la produzione di statistichesulla dinamica e sulla struttura della popolazione. L’Istat rac-coglie presso tutti i Comuni i dati di interesse mediante va-rie rilevazioni.I registri della popolazione hanno storicamente un legamemolto stretto con i censimenti generali della popolazione: ilregolamento anagrafico stabilisce infatti che, concluse le at-tività censuarie con il confronto censimento-anagrafe, sidebba procedere a revisione/aggiornamento delle Anagrafi inbase ai risultati censuari, in modo da “allineare” la popola-zione anagrafica alla popolazione legale, ovvero alla popola-zione censita. A partire dalla popolazione legale è possibiledefinire negli anni intercensuari la popolazione calcolatamediante la rilevazione dei movimenti anagrafici.Le anagrafi riportano le principali caratteristiche della popo-lazione residente nei Comuni mediante la registrazione siste-matica della popolazione, nel Comune in cui essa ha dichia-rato di avere la propria dimora abituale. Gli archivi anagraficivengono continuamente aggiornati tramite l’iscrizione dei natie di coloro che immigrano, e la cancellazione dei morti e dicoloro che emigrano. Le rilevazioni di fonte anagrafica regi-strano quindi gli eventi relativi alla popolazione residente nelComune di riferimento e hanno come finalità conoscitive, dauna parte, i movimenti naturali e migratori, dall’altra, strut-tura e composizione della popolazione residente.Lo Stato civile registra gli eventi che caratterizzano lo statusdella persona in seno ai due ambiti sociali (stato e famiglia):la nascita, la morte e il matrimonio. Per gli eventi quali il de-cesso e il matrimonio, le rilevazioni di fonte Stato civile fannodunque riferimento alla popolazione presente e hanno comefinalità conoscitive gli eventi della dinamica demografica re-lativi a soggetti presenti nel territorio del Comune, indi-pendentemente dalla loro residenza. Esse sono:� rilevazione dei matrimoni;� rilevazione mensile degli eventi demografici di Statocivile;� rilevazione delle cause di morte.



8/L’utilizzo dei dati di mortalità a livello comunale

As part of SENTIERI project, an ad hoc study was performed to evaluate the extent of the correspondence of the data col-lected by the two offices, beginning with mortality data.For a description of SENTIERI, refer to the 2010 Supplement of Epidemiologia & Prevenzione devoted to SENTIERI Project.

Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) Suppl. 4: 181-184Keywords: death certificate, cause of death, mortality rates

Attraverso quest’ultima rilevazione l’Istat acquisisce i dati sututti i decessi che si verificano sul territorio nazionale, rile-vando le informazioni presso lo Stato civile del Comune nelquale si è verificato il decesso. Oltre alle notizie sanitarie re-lative al decesso, vengono rilevate alcune informazioni di ca-rattere sociodemografico del deceduto.

I CONTROLLI DI CONGRUENZA EFFETTUATINELL’AMBITO DEL PROGETTO SENTIERIMolto spesso la creazione o la soppressione di un Comunenon viene registrata contemporaneamente dagli uffici ana-grafici e da quelli dello Stato civile, per cui può accadereche un nuovo Comune (formatosi dalla scissione di un vec-chio Comune) istituisca immediatamente l’Anagrafe for-nendo nell’anno in corso all’Istat la struttura della nuovapopolazione, mentre i decessi vengono ancora registratinegli uffici di Stato civile del vecchio Comune.Nell’ambito di SENTIERI è stato effettuato uno studio adhoc per verificare la sincronizzazione tra popolazioni edeventi, partendo dalla ricerca di tassi anomali di mortalitàcome guida nello scoprire eventuali disallineamenti. Infatti,le variazioni dei Comuni italiani comportano una discon-tinuità nella numerosità degli eventi in termini assoluti che,data l’aleatorietà del fenomeno mortalità, specie in presenzadi scarsa popolazione, non permette di individuare con net-tezza le eventuali incoerenze temporali. La perfetta coerenzarichiederebbe l’attribuzione dei decessi avvenuti nell’areaacquisita in un dato anno, di norma successivo all’anno incui l’atto legislativo di variazione è divenuto efficace, con-temporaneamente alla computazione della popolazione diconseguenza acquisita.Sono state considerate le sole modifiche che hanno portatoa variazioni dei codici Istat in termini di cessazione o iniziodi validità, poiché solo queste permettono azioni di ricodi-




fica ad hoc in termini oggettivi. In questo caso la coerenzadei dati richiede l’attribuzione dei decessi contemporanea-mente alla computazione della popolazione costituita innuovo Comune.Nei processi di cessazione o costituzione di Comuni difatto possono essere presenti 4 scenari:Cessazione:1) il codice del Comune scompare in quanto accorpato acomune limitrofo;2) i Comuni si accorpano, scompaiono i vecchi codici e sene crea uno originale;Costituzione:3) si crea un nuovo codice per il Comune scorporato,mentre permane il codice del Comune che cede territorio;4) si creano nuovi codici per i Comuni oggetto di scor-poro mentre scompare il codice del Comune frazionato.

Il controllo empirico dei dati sulla serie storica completa almomento dello svolgimento delle analisi rileva nel periodoesaminato (1982-2002) un numero cumulativo di Co-muni, compresi quelli costituiti e/o cessati, pari a 8 112.Di questi, 37 non posseggono una serie storica completadella popolazione. Per essi è stata indagata la coerenza deldato di mortalità, tenendo presente che per Comuni in-torno ai 100 abitanti la mortalità attesa può essere nulla.Le incoerenze riscontrate riguardano dati di mortalità inassenza di popolazione e dati di popolazione da cui non èplausibile che non emerga alcun decesso.Nell’ambito dello studio SENTIERI le procedure di riat-tribuzione hanno riguardato solo due Comuni, Statte (inPuglia) e Piscinas (in Sardegna) descritti nelle tabelle 1 e 2.In base alle considerazioni sopra riportate e all’evidenzaempirica dei dati, riscontrabile nelle tabelle soprattuttoper la popolazione, sono state prese le seguenti decisioni:

Statte Taranto

anno popolazione decessi popolazione decessi

1992 0 0 231 811 1 788

1993 0 0 230 565 1 714

1994 14 501 0 214 982 1 823

1995 14 512 0 214 237 1 800

1996 14 522 0 213 205 1 710

1997 14 533 0 211 663 1 800

1998 14 544 86 209 775 1 897

1999 14 555 77 207 551 1 791

2000 14 565 78 205 881 1 825

2001 14 576 65 203 637 1 772

2002 14 599 77 201 754 1 711

2003 14 730 28 200 436 1 828

2004 14 758 91 199 131 1 720

2005 14 701 103 199 012 1 760

2006 14 678 71 197 582 1 770

Statte: modificata la circoscrizione territoriale a seguito del distacco di alcune zone di territorio del Comune di Taranto, erette in Comune autonomo denominato Statte(Legge Regionale 9/4/93 n. 6; B.U.R. n. 55 supplemento 16/4/93).

Tabella 1. Costituzione delnuovo Comune di Statte.

Table 1. Establishment of thenew municipality of Statte.

quenti, ma ugualmente meritevoli di attenzione, di “piccolinumeri” (definizione non banale, mutuata da quella stati-stica di “piccoli campioni”); in questo ambito ha chiara-mente grande importanza la definizione della popolazioneche ha dato luogo ai decessi analizzati.L’esistenza di due flussi di dati sulle popolazioni, ufficiali eattendibili (già descritti in modo analitico dagli autori), matalvolta non perfettamente sincronizzati, ha reso necessarioun lavoro attento di controllo di congruenza e piccole cor-rezioni che consente agli autori di essere confidenti di averefornito al Progetto SENTIERI dati di buona qualità.




Piscinas Giba

anno popolazione decessi popolazione decessi

1988 0 0 3 204 28

1989 0 0 3 218 22

1990 0 0 3 231 14

1991 0 0 3 243 14

1992 994 0 2 278 23

1993 970 0 2 276 21

1994 966 0 2 244 22

1995 942 0 2 216 30

1996 935 0 2 209 24

1997 946 0 2 189 17

1998 920 0 2 181 29

1999 912 5 2 136 19

2000 897 6 2 113 25

2001 883 4 2 098 20

2002 885 10 2 092 19

2003 854 2 2 105 23

2004 850 6 2 118 14

2005 850 6 2 134 19

2006 861 9 2 129 17

Piscinas: modificata la circoscrizione territoriale a seguito del distacco di alcune zone di territorio del Comune di Giba, erette in Comune autonomo denominato Piscinas(Legge Regionale 13/7/88, n. 17).

Tabella 2. Costituzione delnuovo Comune di Piscinas.

Table 2. Establishment of thenew municipality of Piscinas.

� prima del 1998 la popolazione di Statte è stata attribui-ta a Taranto;� per Piscinas, pur costituito almeno dal 1989, le popola-zioni risultano assenti fino al 1991 e gli eventi fino al 1998;prima del 1999 la popolazione è stata attribuita a Giba.

BREVI CONSIDERAZIONI FINALII dati di mortalità sono, notoriamente, i più robusti in am-bito epidemiologico, ma quando vengono analizzati a livellocomunale occorre riservare loro una particolare attenzione.Infatti, spesso si tratta, specialmente per cause non fre-

1. Cislaghi C, de Molli S, Pavanello E, Pianosi G. Confronto tra me-todi differenti di ricostruzione dei dati di mortalità a livello comu-nale. Epidemiol Prev 1982; 15-16: 45-54.

2. Barchielli A, Geddes M. Use of mortality data for the study of thedistribution of respiratory tract tumors in Italy: characteristics andquality of the data. Ann Ist Sup Sanità 1992; 28: 13-20.

3. Istituto nazionale di statistica, Istituto superiore di sanità. Rico-struzione della popolazione residente per età e sesso nelle provinceitaliane. Anni 1982-1991. Speciale Informazioni n. 17. Istat, Roma1996.

4. Istituto nazionale di statistica. Elenco dei comuni al 31 maggio2001. Metodi e Norme n.11. Istat, Roma 2001

5. Istituto nazionale di statistica. Popolazione e movimento anagra-fico dei comuni. Annuari n.18. Istat, Roma 2008.

6. Istituto nazionale di statistica. Ricostruzione della popolazione re-sidente per età e sesso nelle province italiane. Anni 1992-2001. In-formazioni n.13. Istat, Roma 2006.

7. http://demo.istat.it (ultima consultazione 19 luglio 2011)8. http://www.sis-statistica.it/magazine/spip.php?article112 (ultima

consultazione 19 luglio 2011)

Approfondimenti bibliografici/Supplementary bibliography

Capitolo 9

Il contributo dei sistemi di registrazionedelle malattie professionalie dei mesoteliomi negli studisu ambiente e saluteThe contribution of surveillance systemsof occupational diseases and mesotheliomain environmental health studiesMarinaccio A, Binazzi A, Di Marzio D, Massari S, Scarselli A, Iavicoli S

RiassuntoI sistemi di sorveglianza nazionali delle malattie professionali possono contribuire alla valutazione dellacomponente occupazionale delle patologie indagate nel Progetto SENTIERI. Per una descrizione di SEN-TIERI si veda il Supplemento a esso dedicato pubblicato nel 2010 da Epidemiologia & Prevenzione.L’Istituto nazionale per l’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (INAIL) cura e aggiorna l’archiviodei casi di malattia professionale denunciati e indennizzati, con più di 230 000 casi denunciati nel pe-riodo 2000-2007.Per le neoplasie a elevata frazione eziologica professionale (mesotelioma e tumori naso-sinusali) sonoattivi il Registro nazionale dei mesoteliomi (ReNaM), con informazioni relative a oltre 10 000 casi e co-pertura nazionale quasi totale, e il Registro nazionale dei tumori naso-sinusali (ReNaTuNS), attualmenteattivo in Piemonte, Lombardia e Toscana. Per le neoplasie a bassa frazione eziologica professionale ilsistema di monitoraggio si basa su una rete tra gli archivi di patologia e la banca dati delle storie con-tributive dei lavoratori dell’Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS). Infine, il Sistema informativoMal.Prof. raccoglie e classifica le segnalazioni di malattie lavoro-correlabili che pervengono ai servizidi prevenzione delle AUSL.

Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) Suppl. 4: 185-188Parole chiave: malattie professionali, mesotelioma, registro

INAIL, Area di ricercaex ISPESL, Dipartimentodi medicina del lavoro,

Laboratoriodi epidemiologia

AbstractNational surveillance systems of occupational diseases may contribute to evaluate the work-relatedcomponent of diseases investigated in SENTIERI Project. For a description of SENTIERI, refer to the2010 Supplement of Epidemiologia & Prevenzione devoted to SENTIERI Project.The National Workers Compensation Authority (INAIL) archives all occupational diseases claims(more than 230 000 in the period 2000-2007) and is in charge of their compensation.The Italian National Mesothelioma Register (ReNaM) and the Sinonasal Cancer Register (ReNaTuNS)record high occupational etiological fraction neoplasms (i.e. mesothelioma and sinonasal cancers).The former has identified more than 10 000 mesothelioma cases until now, and covers almost thewhole country; the latter is active only in three Italian regions, Piemonte, Lombardia and Toscana. The

WWW.EPIPREV.IT



CorrispondenzaAlessandro Marinaccio

[email protected]

PREMESSAIn questo contributo sono illustrati i sistemi di sorveglianzadei tumori e delle malattie professionali, e vengono prese inconsiderazione alcune possibilità di un loro utilizzo nel-l’ambito degli sviluppi del Progetto SENTIERI e, in gene-rale, negli studi geografici di natura ecologica che valutanoeventuali aumenti di rischio per patologie per le quali è notauna componente eziologica ambientale.I sistemi nazionali di sorveglianza epidemiologica delle ma-lattie professionali presenti in Italia hanno una diffusioneterritoriale e caratteristiche epidemiologiche diverse.

L’ARCHIVIO DEI CASI DI MALATTIAPROFESSIONALE DENUNCIATI E INDEN-NIZZATI DALL’INAILL’Istituto nazionale per l’assicurazione contro gli infortuni sullavoro (INAIL) cura e aggiorna l’archivio dei casi di malattiaprofessionale denunciati e indennizzati. Sono disponibili i datianagrafici del lavoratore, l’anno della richiesta del risarci-mento (anno denuncia), l’anno della manifestazione della ma-lattia (in genere la data del primo certificato sanitario), l’etàdel lavoratore (al momento della manifestazione della malat-tia), il tipo di indennizzo (diretto o ai superstiti), il grado diinvalidità al lavoro (o il grado di menomazione dell’integritàpsicofisica), il ramo di attività economica (gestione assicura-tiva suddivisa in: industria, agricoltura e amministrazionedello Stato) e l’eventuale anno di decesso. Le informazioni sul-l’attività lavorativa e sul luogo di lavoro comprendono laqualifica professionale del lavoratore, l’agente causale del-l’esposizione, il settore industriale dell’azienda e l’ubicazioneterritoriale dello stabilimento, fino a livello comunale.Il settore di attività economica di ciascuna azienda, oltre a es-sere attribuito utilizzando la classificazione standard ATECOdell’Istituto nazionale di statistica (Istat), viene catalogato an-che secondo una classificazione INAIL delle lavorazioni,maggiormente orientata all’applicazione delle tariffe e al pa-gamento dei premi assicurativi (voce di tariffa).I dati raccolti dalle sedi regionali sono trasferiti e elaborati inun database nazionale. Nel periodo 2000-2007 sono stati de-nunciati all’INAIL più di 230 000 casi di malattie profes-sionali, di cui il 6% di natura neoplastica.1

IL REGISTRO NAZIONALE DEI MESOTE-LIOMI (ReNaM)Si tratta di un sistema di sorveglianza epidemiologica speci-ficatamente dedicato ai casi di mesotelioma della pleura, del

peritoneo, del pericardio e della tunica vaginale del testicolo.Il Registro si struttura come un network ad articolazione re-gionale. Presso le Regioni è istituito un centro operativo(COR) con compiti di identificazione di tutti i casi di me-sotelioma insorti nel proprio territorio e di analisi della sto-ria professionale, residenziale, familiare e ambientale deisoggetti ammalati.La rilevazione dell’anamnesi professionale di ciascun caso è ef-fettuata tramite la somministrazione di un questionario stan-dard direttamente al soggetto, se possibile, o ai suoi familiari.La classificazione dell’esposizione è definita dalle linee guidanazionali, che hanno stabilito una griglia di assegnazione diciascun caso ai diversi livelli di certezza dell’esposizione in ra-gione dei dati disponibili dal questionario.Attualmente sono disponibili informazioni relative a oltre15 000 casi di mesotelioma e la copertura è estesa alla quasitotalità del territorio nazionale, sebbene l’esaustività di re-gistrazione non sia uniforme nelle varie Regioni. Sono statipubblicati tre rapporti nazionali2-4 e numerosi contributi suriviste scientifiche.5-11

IL REGISTRO NAZIONALE DEI TUMORINASO-SINUSALI (ReNaTuNS)Al ReNaM è previsto debba essere affiancato il Registro na-zionale dei tumori naso-sinusali.12 Il tumore del naso (par-ticolarmente gli adenocarcinomi) è la neoplasia per cui lacomponente professionale è più rilevante (oltre al mesote-lioma): l’esposizione a polveri di legno duro e cuoio rappre-senta la principale fonte di rischio. La patologia è rara, conuna incidenza stimabile nell’ordine di 1 caso ogni 100 000residenti negli uomini e 0.2 nelle donne per anno. Con que-ste caratteristiche eziologiche ed epidemiologiche, la ricercaattiva dei casi e l’identificazione delle circostanze di esposi-zione con indagine diretta tramite questionario strutturatoindividuale (in analogia con il circuito del ReNaM) è certa-mente il modello operativo più adeguato.Pure se in fase meno consolidata rispetto al ReNaM, ancheper la sorveglianza sistematica dei tumori naso-sinusali inquesti anni sono stati prodotti risultati rilevanti. Registri re-gionali sono attivi in Piemonte, Lombardia e Toscana, esono in corso esperienze importanti nelle Marche, nel La-zio e in Campania. Queste esperienze regionali hanno con-tribuito, con il coordinamento dell’ISPESL, alla redazionedelle Linee guida nazionali per la rilevazione e la trasmissioneall’ISPESL dei casi di tumore naso-sinusali e del relativosoftware applicativo. Il software è utilizzato nelle Regioni



9/ Il contributo dei sistemi di registrazione delle malattie professionali

monitoring of cancer sites at lower occupational etiological fraction is based on a record-linkage procedure between popula-tion-based cancer registries and employment history data, available at the Italian National Institute for Social Security (INPS). Fi-nally, the informative system Mal.Prof collects and classifies all the diseases possibly related to the work environment reportedby the Prevention Services of the Local Health Units.

Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) Suppl. 4: 185-188Keywords: occupational diseases, mesothelioma, mesothelioma register

Toscana e Lombardia e la trasmissione dei dati all’istitutocentrale è in corso.La sfida dei prossimi anni sarà realizzare lo stesso percorso disviluppo (sia rispetto alla diffusione territoriale, sia rispettoalla produzione e diffusione dei risultati) che ha già speri-mentato il circuito del ReNaM.13,14

IL SISTEMA DI MONITORAGGIO DEITUMORI A BASSA FRAZIONE EZIOLO-GICA PROFESSIONALE (Occam)Per le neoplasie con una componente eziologica professio-nale più bassa rispetto a mesotelioma e tumori naso-sinu-sali e un gettito complessivo di casi per anno molto rilevante(polmone, vescica, fegato, laringe, leucemie), un sistema na-zionale di indagine anamnestica individuale sarebbe diffi-cilmente praticabile, mentre è adeguato un approccio a piùlivelli. Il legislatore ha previsto la realizzazione di sistemi dimonitoraggio dei rischi che si avvalgono della possibilità dimettere in connessione gli archivi di patologia (prevalente-mente registri tumore di popolazione e archivi delle schededi dimissione ospedaliera) con la banca dati delle storie con-tributive dei lavoratori del settore privato tenuta dall’Istitutonazionale della previdenza sociale (INPS).Il disegno dello studio è di tipo caso-controllo di popolazione,dove i controlli sono un campione casuale delle anagrafi deiresidenti della popolazione sorgente dei casi. Il sistema ge-neralmente indicato con la sigla Occam (occupational cancermonitoring) da un lato fornisce misure di rischio relativo dimalattia per soggetti occupati in specifici settori di attività eco-nomica, dall’altra consente di disporre di informazioni clini-che, anagrafiche e anamnestiche da approfondire ulterior-mente con analisi individuali.15-17

Tuttavia sono numerosi gli elementi da tenere in considera-zione, e che vengono di seguito richiamati. Le informazionireperibili presso gli archivi previdenziali dispongono di datiche si riferiscono al solo settore privato e (almeno in formatoelettronico) non precedenti al 1974; non è disponibile lamansione svolta dal soggetto, ma solo il settore di attività, econ un taglio informativo di tipo amministrativo, non certoepidemiologico. L’insieme di questi aspetti deve suggerire unutilizzo ragionato che risulta particolarmente prezioso instudi analitici su popolazioni molto numerose e per le qualinon è ipotizzabile una ricostruzione individuale delle espo-sizioni professionali tramite questionario.

IL SISTEMA DI SORVEGLIANZA DELLEMALATTIE PROFESSIONALI (Mal.Prof.)Il sistema informativo Mal.Prof18 raccoglie e classifica le se-gnalazioni di malattie lavoro-correlabili che pervengono aiservizi di prevenzione delle AUSL, fornendo un percorso dianalisi per assegnare l’eventuale nesso di causalità tra malat-tia e periodo lavorativo, con riferimento agli effettivi settoridi attività e professioni per cui è avvenuta l’esposizione.In particolare, l’assegnazione del nesso, esplicitabile in quat-tro modalità (altamente probabile, probabile, improbabile e

altamente improbabile), viene effettuata in funzione della va-lutazione delle informazioni disponibili sull’anamnesi lavo-rativa e sulla qualità della diagnosi.19

IPOTESI PER IL CONTRIBUTO DELLASORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA DELLEMALATTIE PROFESSIONALI NELL’AMBITODEGLI STUDI ECOLOGICI AMBIENTALIA partire dai sistemi di sorveglianza nazionali delle malat-tie professionali attualmente attivi si possono indicare alcuniambiti di sviluppo di attività orientate alla costruzione di va-lutazioni del ruolo delle componenti ambientali e occupa-zionali per le neoplasie.La distribuzione dei casi di mesotelioma esposti ad amiantoin circostanze definite “ambientali” è già disponibile pergran parte del territorio nazionale, a eccezione del territo-rio del Molise e della Provincia autonoma di Bolzano (dovela registrazione non è attiva), e dei territori della Sardegna,Calabria e Abruzzo (dove non è completa).Con riferimento al periodo di diagnosi 1993-2004 sonostati identificati 312 casi di esposizione ad amianto am-bientale e 301 di esposizione familiare (soggetti ammalatisiin conseguenza della convivenza con un familiare esposto)rispetto ai 9 166 registrati nell’intero circuito, di cui 6 640intervistati per l’analisi anamnestica. Dei 312 casi “am-bientali”, 148 hanno subito l’esposizione per la residenza neipressi di uno stabilimento di produzione di manufatti in ce-mento-amianto (eternit).Oltre all’utilizzo diretto di tali informazioni, si può ipo-tizzare di comparare, nei territori dove sono attivi ed esau-stivi sia il registro mesoteliomi sia i registri tumori di po-polazione (es: l’intera Regione Veneto, Toscana ecc.), itassi di incidenza di mesotelioma con i tassi di incidenzadelle altre neoplasie con una componente eziologica daasbesto (polmone, laringe, ovaio) e stimare tale compo-nente dopo aver posto l’incidenza del mesotelioma comeproxy di esposizione ad amianto nel passato. Tale eserciziosarebbe di grande utilità, considerata la scarsità di infor-mazioni epidemiologiche sulla dimensione dell’incidenzadelle neoplasie asbesto-correlate diverse dal mesotelioma el’evidente risvolto sul piano previdenziale di tali informa-zioni. Dal punto di vista epidemiologico, il disegno dellostudio potrebbe essere analogo a quello descritto in prece-denti analisi per il tumore del polmone su dati di morta-lità per il Piemonte e per l’Italia.20,21

Si conclude menzionando un’ulteriore prospettiva da esplo-rare, quella delle potenzialità dell’utilizzo sistematico deidati di denuncia e dei dati di indennizzo delle malattie pro-fessionali su scala nazionale, il cui corredo informativopotrebbe rappresentare un’integrazione negli studi sul ri-schio ambientale dei residenti in aree di particolare rile-vanza come i siti inquinati di interesse nazionale per le bo-nifiche, nelle quali si siano verificati significativi fenomenidi inquinamento ambientale dovuti alla presenza di im-pianti produttivi.







1. INAIL. Rapporto annuale 2009.http://www.inail.it/repository/ContentManagement/node/N356451088/rapporto%20annuale%202009.pdf (ultima consul-tazione 19 luglio 2011).

2. Nesti M, Marinaccio A, Silvestri S (eds) Il Registro nazionale dei me-soteliomi. Primo rapporto. Monografia ISPESL, Roma 2001.

3. Marinaccio A, Cauzillo G, Chellini E et al. (eds). Il Registro nazio-nale dei mesoteliomi. Secondo rapporto.Monografia ISPESL, Roma2006.

4. Marinaccio A et al. (eds). Il Registro nazionale dei mesoteliomi.Terzo rapporto. Monografia ISPESL, Roma 2010.

5. Marinaccio A, Binazzi A, Marzio DD et al. Pleural malignantmesothelioma epidemic. Incidence, modalities of asbestos expo-sure and occupations involved from the Italian national register. IntJ Cancer 2011; Jun 6. doi: 10.1002/ijc.26229

6. Marinaccio A, Nesti M, Regional Operational Centers. Analysis ofsurvival for mesothelioma cases in the Italian register (ReNaM). EurJ Cancer 2003; 39: 1290-95.

7. Marinaccio A, Binazzi A, Cauzillo G et al. Analysis of latency timeand its determinants in asbestos related malignant mesotheliomacases of the Italian register. Eur J Cancer 2007; 43: 2722-28.

8. Montanaro F, Rosato R, Gangemi M et al. Survival of pleural ma-lignant mesothelioma in Italy: a population-based study. Int J Can-cer 2009; 124: 201-207.

9. Mirabelli D, Roberti S, Gangemi M et al. Survival of peritoneal ma-lignant mesothelioma in Italy: a population-based study. Int J Can-cer 2009; 124: 194-200.

10. Marinaccio A, Binazzi A, Di Marzio D et al. Incidence of ex-trapleural malignant mesothelioma and asbestos exposure, fromItalian National register. Occup Environ Med 2010; 67; 760-65.

11. Mirabelli D, Cavone D, Merler E et al. Non-occupational exposureto asbestos and malignant mesothelioma in the Italian NationalRegistry of Mesotheliomas. Occup Environ Med 2010; 67: 792-94.

12. Decreto legislativo 9 aprile 2008 , n. 81. Attuazione dell’articolo1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della sa-lute e della sicurezza nei luoghi di lavoro. Gazzetta Ufficiale n. 101,30.04.08.

13. Marinaccio A, Binazzi A, Gorini G, Pinelli M, Iavicoli S. Manualeoperativo per la definizione di standard diagnostici ed anamnesticiper la rilevazione, a livello regionale, dei casi di tumore dei seni na-sali e paranasali ed attivazione del Registro Nazionale (ReNaTuNS).Monografia ISPESL. ISPESL, Roma 2008.

14. Binazzi A, Cacciatore AM, Calisti R et al. La sorveglianza dei tumoridelle cavità nasali e dei seni paranasali in Italia. Stato dell’arte e pro-spettive. Atti della XIV Riunione Annuale dell’Associazione italianadei registri tumori. Poster. Pag. 50-51. Sabaudia (LT), AIRTUM, 21-23 aprile 2010.

15. Crosignani P, Nesti M, Audisio R et al. A monitoring system for oc-cupational cancer. Med Lav 2005; 96; 33-41.

16. Crosignani P, Massari S, Audisio R et al. The Italian surveillancesystem for occupational cancers: characteristics, initial results, andfuture prospects. Am J Ind Med 2006; 49; 791-98.

17. Crosignani P, Audisio R, Amendola P et al. The active search for oc-cupational cancers. Epidemiol Prev 2009; 4-5 (Suppl. 2); 71-73.

18. Sistema informativo Mal.Prof. http://www.ispesl.it/statistiche/index_malprof.asp

19. Campo G, Magliocchi MG, Montanari P, Di Noia, A, Papale A,Gruppo di lavoro Mal.Prof. MALPROF 2005-2006. Il quarto rap-porto ISPESL-Regioni sulle malattie professionali. Prevenzione Oggi,Supplemento. ISPESL, Roma 2008.

20. Martuzzi M, Comba P, De Santis M et al. Asbestos-related lungcancer mortality in Piedmont, Italy. Am J Ind Med 1998; 33: 65-70.

21. Marinaccio A, Scarselli A, Binazzi A, Mastrantonio M, Ferrante P,Iavicoli S. Magnitude of asbestos-related lung cancer mortality inItaly. Br J Cancer 2008; 99: 173-75.


Capitolo 10

Il contributo dei Registri tumorinegli studi su ambiente e saluteThe contribution of cancer registriesin environmental health studiesComba P,1 Fazzo L,1 Fusco M,2 Benedetti M,1 Pirastu R,3 Ricci P4

RiassuntoLo studio dell’incidenza delle malattie oncologiche rientra nelle finalità degli studi relativi all’impattosanitario dei siti inquinati, come è, per esempio, il Progetto SENTIERI, la cui descrizione è contenutain un Supplemento dedicato, pubblicato nel 2010 da Epidemiologia & Prevenzione.L’incidenza si caratterizza per tre principali elementi di interesse: qualità diagnostica superiore a quelladella certificazione necroscopica; maggiore informatività rispetto alla mortalità in quanto l’incidenzanon è influenzata dai fattori determinanti della sopravvivenza; possibilità di accesso a centri d’eccel-lenza per la diagnosi e la terapia. Il terzo è la possibilità di studiare tumori a bassa letalità (es: tumoripediatrici) e/o a bassa incidenza (es: tumori rari) per i quali gli studi di incidenza, rispetto a quelli dimortalità, non solo sono maggiormente informativi, ma anche più appropriati.Nell’ultimo decennio si sono avute in Italia alcune significative esperienze di utilizzo dei dati dei Regi-stri tumori negli studi su ambiente e salute. Illustrazioni dell’importanza dei dati prodotti dai Registri tu-mori nella caratterizzazione dei siti inquinati sono costituite dal caso di Biancavilla e dall’indagine rela-tiva al territorio dell’ASL Napoli 4 comprendente 35 Comuni, dei quali 19 inclusi nel sito di interessenazionale (SIN) “Litorale Domizio Flegreo e Agro Aversano”.In questo quadro, l’Istituto superiore di sanità ha avviato collaborazioni con il Registro tumori di Sira-cusa in relazione al sito di Priolo, con il Registro tumori di Mantova per il SIN Polo chimico e laghi diMantova, con il Registro tumori di Ferrara per un sito inquinato corrispondente al quadrante orientaledella città, per il quale il riconoscimento di SIN è tuttora in corso.Da questa esperienza è maturato un accordo di collaborazione tra Istituto superiore di sanità e Associa-zione italiana registri tumori (ISS-AIRTUM) relativo allo studio della patologia oncologica in tutti i siti diinteresse nazionale.

Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) Suppl. 4: 189-191Parole chiave: registri tumori, siti contaminati, incidenza dei tumori


primaria, Istituto superioredi sanità, Roma2Registro tumori

Regione Campaniac/o ASL Napoli 4

3Dipartimento biologia ebiotecnologie Charles


4Osservatorioepidemiologico ASL

Mantova


[email protected]

AbstractCancer incidence is an outcome of interest in studies assessing the health impact of polluted sites, forwhich an example is represented by SENTIERI Project. Incidence data are characterized by better di-agnostic quality and are not influenced by survival factors, furthermore they allow the investigationof high-survival neoplasms (i.e. childhood cancer) and rare malignancies. Furthermore, the study of in-cidence is more informative than mortality for non-lethal tumours, therefore it represents an ad-vancement in respect to the study of mortality completed in SENTIERI Project.In the last decade in Italy some environmental epidemiology studies used cancer register data, for ex-ample the Biancavilla (Sicily) investigation on fluoro-edenite related mesothelioma and the study in an

WWW.EPIPREV.IT



Lo studio dell’incidenza delle malattie oncologiche rientranelle finalità degli studi relativi all’impatto sanitario dei sitiinquinati.1-3 Rispetto al riferimento rappresentato dall’ana-lisi di mortalità del Progetto SENTIERI,4 l’incidenza sicaratterizza per alcuni elementi di interesse. Il principale èla superiore qualità diagnostica rispetto alla certificazionenecroscopica.Nell’ultimo decennio si sono avute in Italia alcune significativeesperienze di utilizzo dei dati dei Registri tumori negli stu-di su ambiente e salute. Un’indagine del 20025 ha suggeri-to un decremento dell’incidenza dei tumori polmonari e la-ringei al crescere della distanza della residenza dall’impian-to di incenerimento dei fanghi del depuratore delle acque diPrato. Parodi et al.6 hanno ipotizzato un gradiente di inci-denza del tumore polmonare nella popolazione femminile diCornigliano, che decresce allontanandosi dalla cokeria.Zambon et al.7 hanno fornito elementi a supporto di un’as-sociazione fra sarcomi dei tessuti molli e residenza nelle areedella Provincia di Venezia caratterizzata dai più elevati livel-li di diossina emessi dagli inceneritori e da altre sorgenti in-dustriali. Nell’area a rischio di PortoTorres, nel periodo 1992-2002, l’incidenza tumorale è risultata in eccesso rispetto allaprovincia di Sassari per i sarcomi dei tessuti molli in entrambii generi, i tumori tiroidei nelle donne e i tumori totali, pol-monari, epatici e del sistema linfoemopoietico negli uomi-ni.8 Nelle vicinanze dell’inceneritore dei rifiuti di Modena,Federico et al.9 non hanno osservato incrementi di inciden-za dei tumori nella popolazione residente.Un’illustrazione dell’utilizzo dei dati prodotti dai Registri tu-mori nella caratterizzazione dei siti inquinati è costituita dalcaso di Biancavilla. In questo Comune, ubicato alle faldedell’Etna, nel 1996 è stato segnalato un incremento dimortalità per tumore maligno della pleura, in assenza di do-cumentate sorgenti di esposizione ad amianto.10 In seguito,attraverso la consultazione di fonti anagrafiche e ospedaliereè stata ricostruita la casistica dei mesoteliomi pleurici dellapopolazione residente a Biancavilla (1980-1997). Questo la-voro ha confermato, in termini qualitativi, la presenza di unnumero di casi superiore all’atteso, dato successivamentemesso in relazione con la presenza di una fibra asbesti-forme.11 Infine, grazie alla collaborazione dell’Istituto su-periore di sanità con il Registro tumori di Ragusa, che curala registrazione dei casi di mesotelioma pleurico in tutto ilterritorio siciliano, è stata stimata l’incidenza di questa pa-tologia a Biancavilla nel periodo 2004-2007. Essa è risultatasuperiore a quella media regionale e simile a quella dei ter-

ritori italiani caratterizzati dai più elevati livelli di inquina-mento da amianto.12 In sintesi, l’attenzione alle statistichedi mortalità ha consentito di portare alla luce un problemareale. La successiva lettura del dato di incidenza ha con-sentito una più accurata comprensione del fenomeno in-dagato e una migliore stima qualitativa e quantitativa del ca-rico di patologia generata dall’esposizione in esame.Stime dell’incidenza del mesotelioma pleurico prodotte dalRegistro tumori di Ragusa sono state utilizzate, oltre che instudi geografici, anche in studi di coorti professionali espo-ste all’amianto, come nel caso dei lavoratori addetti alla pro-duzione di manufatti in cemento-amianto a S. Filippo delMela, nell’area industriale di Milazzo.13

Una recente indagine nata dalla collaborazione tra Istituto su-periore di sanità e Registro tumori dell’Azienda sanitaria lo-cale Napoli 4 ha affrontato in maniera sistematica le specifi-cità dell’utilizzo dei dati dei Registri tumori in areecontaminate per la stima dell’impatto ambientale sullo statodi salute delle popolazioni. L’incidenza delle malattie neo-plastiche è stata indagata in un’area caratterizzata dallo smal-timento illegale di rifiuti,14 già investigata in un precedentestudio sulla mortalità.15 L’indagine è relativa a 17 300 casi ditumore diagnosticati nel periodo 1997-2005 nel territoriodell’ASL Napoli 4 (35 Comuni, dei quali 19 inclusi nel sitodi interesse nazionale “Litorale Domizio Flegreo e Agro Aver-sano”) selezionati in base alla sede di insorgenza dei tumorie, per i soli sarcomi dei tessuti molli, anche per istotipo.16

Per ognuno dei Comuni dell’area servita dal Registro sonostati calcolati i rapporti standardizzati di incidenza (SIR) egli stimatori Bayesiani (bayesan incidence ratio, BIR) per 25sedi tumorali, utilizzando come riferimento la popolazionecomplessiva servita dal Registro. L’analisi dei SIR si carat-terizza per la sua elevata sensibilità e risulta in un numerorelativamente elevato di incrementi statisticamente signifi-cativi rispetto ai valori attesi. L’analisi Bayesiana,17 fre-quentemente utilizzata anche negli studi di mortalità (si vedaper esempio Martuzzi et al. 200915 con riferimento all’areaoggetto dello studio di incidenza qui descritto), è più spe-cifica, perché nel calcolo dei valori attesi si utilizza il valo-re medio dei Comuni limitrofi a quello in esame. L’analisiBayesiana indica dunque un numero minore dell’atteso didiscrepanze, che sono più difficilmente attribuibili alla va-riabilità casuale. Nello studio in esame, l’analisi dei SIR mo-stra incrementi significativi per diverse sedi tumorali in di-versi Comuni, mentre l’analisi BIR conferma soltanto in dueComuni un incremento significativo dei tumori epatici.



10/ Il contributo dei Registri tumori

area of Naples Province where hazardous waste was extensively dumped. In this frame, ISS planned some collaborative studieswith Siracusa, Mantua and Ferrara cancer Registries, where three major polluted sites are located. Following these pilot studiesan ISS-AIRTUM (Italian Association of Cancer Registries) collaborative study has been planned.For a description of SENTIERI, refer to the 2010 supplement of Epidemiologia & Prevenzione, devoted to the Project.

Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) Suppl. 4: 189-191Keywords: cancer registries, polluted sites, cancer incidence

l’utilizzo di appropriate procedure di analisi spaziale, puòconsentire la selezione di una serie di indicazioni da ap-profondire nell’ambito del processo di caratterizzazioneepidemiologica di un sito contaminato. Questa esperienzaha evidenziato come studi ecologici integrati di mortalità eincidenza oncologica possono insieme fornire elementi ag-giuntivi di conoscenza dei fenomeni presenti sul territorio,anche se difficilmente una specifica ipotesi eziologica puòvenire corroborata o confutata in modo definitivo da que-sto tipo di disegno dello studio.Sulla base di questa esperienza pilota l’Istituto superiore disanità ha avviato collaborazioni con il Registro tumori di Si-racusa in relazione al sito di Priolo, con il Registro tumoridi Mantova per il sito “Polo chimico e laghi di Mantova”,con il Registro tumori di Ferrara per un sito inquinato cor-rispondente al quadrante orientale della città, per il quale ilriconoscimento di SIN è tuttora in corso.Sulla base delle questioni di ordine generale trattate nellaparte iniziale di questo contributo, e alla luce delle prece-denti esperienze sinteticamente prese in rassegna, è matu-rato il progetto di pervenire a un accordo di collaborazioneISS-AIRTUM relativo allo studio della patologia oncolo-gica in tutti i siti di interesse nazionale per le bonifiche, ea questo fine è stato creato un gruppo di lavoro comune.Obiettivi, procedure e ambito applicativo del ProgettoISS-AIRTUM sono descritti nel Capitolo 11.



10/ Il contributo dei Registri tumori

Un altro approccio metodologico utilizzato in questo stu-dio è costituito dall’analisi dei cluster, finalizzata a identi-ficare l’aggregazione spaziale dei casi residenti in Comunilimitrofi, assumendo una loro distribuzione poissonianasull’intera area. La ricerca dei cluster avviene costruendo unafinestra circolare di raggio prefissato (in questo caso, 10km) che di volta in volta viene centrata sullo coordinate re-lative al municipio di ognuno dei Comuni in esame.18 Inquesto studio sono stati rilevati cluster per tumori epatici,polmonari, leucemie e sarcomi dei tessuti molli (classifi-cazione topografica). Un’analisi di regressione relativa al-l’incidenza di dieci tipi di neoplasia rispetto a un indicatoredi esposizione a rifiuti a livello comunale ha mostratoun’associazione significativa con il tumore del testicolo.Rinviando all’articolo originale14 per un esame sistematicodei risultati, interessa in questa sede evidenziare alcuniaspetti specifici di questa esperienza.Sul piano operativo si evidenzia che l’utilizzo dei dati dei Re-gistri tumori permette di accedere a dati validati, registratisia per istotipo (codice morfologico) sia per sede di insor-genza del tumore (codice topografico), senza dovere effet-tuare una ricerca ad hoc presso le Anatomie patologiche e lesedi ospedaliere territoriali ed extra-territoriali, il che con-sente di fornire dati validi in tempi più brevi.E’ stato poi constatato che la disponibilità di una base di dativalidata come quella di un Registro tumori, insieme al-

1. Terracini B. Aree oggetto di bonifica: inquadramento teorico e me-todologico. In: Cori L, Cocchi M, Comba P (eds) Indagini epide-miologiche nei siti di interesse nazionale per le bonifiche delle re-gioni italiane previste dai Fondi strutturali dell’Unione Europea. Rap-porti ISTISAN (05/1). Istituto superiore di sanità, Roma 2005.

2. Bianchi F, Comba P (eds). Indagini epidemiologiche nei siti inqui-nati: basi scientifiche, procedure metodologiche e gestionali, pro-spettive di equità. Rapporti ISTISAN (06/19). Istituto superiore di sa-nità, Roma 2006.

3. Comba P, Bianchi F, Iavarone I, Pirastu R (eds). Impatto sulla salutedei siti inquinati: metodi e strumenti per la ricerca e le valutazioni.Rapporti ISTISAN (07/50). Istituto superiore di sanità, Roma 2007.


5. Chellini E et al. Risk of respiratory cancer around a sewage plantin Prato, Italy. Arch Environ Health 2002; 57: 548-53.

6. Parodi S, Stagnaro E, Casella C et al. Lung cancer in an urban areain Northern Italy near a coke oven plant. Lung Cancer 2005; 47:155-64.

7. Zambon P, Ricci P, Bovo E et al. Sarcoma risk and diodi emissionsfrom incinerators and industry plants: a population-based case-con-trol study (Italy). Environ Health 2007; 6: 19.


9. Federico M, Pirani M, Rashid I, Caranci N, Cirilli C. Cancer incidencein people with residential exposure to a municipal waste inciner-

ator: an ecological study in Modena (Italy), 1991-2005.Waste Ma-nag 2010; 30: 1362-70.

10. Di Paola M, Mastrantonio M, Carboni M. La mortalità per tumo-re maligno della pleura in Italia, 1988-1992. Rapporti ISTISAN(96/40). Istituto superiore di sanità, Roma 1996.

11. Paoletti L, Batisti D, Bruno C et al. Unusually high incidence of ma-lignant pleural mesotelioma in a town of eastern Sicily: an epi-demiological and environmental study. Arch Environ Health 2000;55: 392-98.

12. Bruno C, Comba P, Zona A, Nicita C, Turino. An estimate of pleu-ral mesothelioma incidence in Biancavilla, Sicily, Italy, 1998-2004.Eur J Oncol 2007; 12: 183-87.

13. Fazzo L, Nicita C, Cernigliaro A et al. Mortality from asbestos-re-lated causes and incidence of pleural mesothelioma among formerasbestos cement workers in San Filippo del Mela (Sicily). EpidemiolPrev 2010; 3: 87-92.

14. Fazzo L, De Santis M, Mitis F et al. Ecological studies of cancer in-cidence in an area interested by dumping waste sites in Campa-nia (Italy). Ann Ist Sup San 2011; 47: 181-91.

15. Martuzzi M, Mitis F, Bianchi F, Minichilli F, Comba P, Fazzo L. Can-cer mortality and congenital anomalies in a region of Italy with in-tense environmental pressure due to waste. Occup Environ Med2009; 66: 725-32.

16. Weiss SW, Goldblum JR, Enzinger FM (eds). Enzinger and Weiss’ssoft tissue tumors. The CV Mosby Company, St. Louis, London,Philadelphia, Sydney, Toronto, 2007.

17. Besag J, York J, Mollié A. Bayesan image restoration, with two ap-plications in spatial statistics. Ann Inst Stat Math 1991; 43: 1-59.

18. Kulldorf M. A spatial scan statistics. Communications in Statistics:theory and methods 1997; 26: 381-96.


Capitolo 11

Collaborazione scientifica ISS-AIRTUMper lo studio dell’incidenza dei tumori nei sitidi interesse nazionale per le bonificheScientific collaboration between Istituto superioredi sanità and Italian association of cancer registriesfor the study of cancer incidencein Italian polluted sitesComba P,1 Crocetti E,2 Buzzoni C,3 Fazzo L,1 Ferretti S,4 Fusco M,2 Iavarone I,1 Pirastu R,5 Ricci P2

RiassuntoI principali obiettivi della collaborazione tra Istituto superiore di sanità e Associazione italiana registritumori (ISS-AIRTUM), uno degli sviluppi del Progetto SENTIERI, sono: stimare l’incidenza dei tumori neiSIN; analizzare il profilo di incidenza dei tumori in età pediatrica (0-14 anni) e adolescenziale (15-19anni); commentare i dati di incidenza in relazione a una griglia di ipotesi eziologiche.Nel complesso, in 141 dei 298 Comuni inclusi in SENTIERI, il progetto a cui è stato dedicato un Sup-plemento di Epidemiologia & Prevenzione pubblicato nel 2010, è attivo un Registro tumori AIRTUM.La finestra temporale di attività di registrazione dei tumori che verrà considerata nello studio è rela-tiva al decennio 1996-2005. Il numero di casi di tumore attesi nella popolazione dei singoli SIN verràstimato applicando i tassi di incidenza (specifici per sede, età, genere e periodo di calendario), delleseguenti popolazioni di riferimento: a) popolazione servita dall’insieme dei Registri tumori operanti sul-l’intero territorio nazionale (pool nazionale); b) popolazione residente nella macroarea geografica deiRegistri tumori nella quale è inserito il SIN; la classificazione di macroarea è quella proposta dall’Istat(Nord, Centro, Sud e Isole) e adottata dall’AIRTUM.Lo studio dell’incidenza dei tumori in età pediatrica e adolescenziale è una delle principali priorità de-gli organismi di sanità pubblica comunitari e internazionali, connessa all’esigenza di proteggere la sa-lute infantile dall’esposizione involontaria ai fattori di rischio ambientali.Nello studio collaborativo l’incidenza dei tumori verrà analizzata anche nei registri diversi da quelli spe-cializzati infantili, per le classi di età 0-14, 15-19 e 0-19 anni. Il calcolo del rischio di incidenza (SIR) inciascun SIN adotterà come unico riferimento il pool nazionale dei registri.

Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) Suppl. 4: 192-198Parole chiave: : registri tumori, siti contaminati, incidenza dei tumori



2SC Epidemiologia clinicae descrittiva, ISPO Firenze

3Banca dati AIRTUMc/o SC Epidemiologiaclinica e descrittiva,

ISPO Firenze4Registro tumori

della provincia di Ferrara,Dipartimento di medicina

sperimentalee diagnostica, sezionedi anatomia, istologiae citologia patologica




[email protected]

AbstractThe collaborative study between Istituto superiore di sanità and Associazione italiana registri tumori(ISS-AIRTUM) aims at investigating cancer incidence in polluted sites for adults and for children (0-14years) and adolescents (15-19 years) to comment the study results in the light of a set of a priori hy-potheses. On the whole, 141 out of 298 municipalities included in SENTIERI Project are served by a

WWW.EPIPREV.IT



L’interesse dello studio dell’incidenza dei tumori nei siti con-taminati è stato alla base di un progetto pilota svolto dal Repartodi epidemiologia ambientale dell’ISS in collaborazione con ilRegistro tumori dell’ASL NA 4. Questo progetto ha valutatol’incidenza e la distribuzione spaziale della patologia oncologicain un’area sottoposta a una serie di fattori di pressione am-bientale, in particolare a procedure improprie di smaltimentodei rifiuti pericolosi; dettagli del progetto pilota sono presentatinel Capitolo 10.Sulla base degli elementi sopra esposti, è stata recentemente av-viata una collaborazione scientifica tra l’Istituto superiore di sa-nità e l’Associazione italiana registri tumori (AIRTUM) in me-rito allo studio dell’incidenza delle patologie neoplastiche nei sitidi interesse nazionale per le bonifiche.7

I principali obiettivi di tale collaborazione scientifica sono:� stimare l’incidenza dei tumori nei SIN, per le patologie neo-plastiche già indicate nello studio di mortalità SENTIERI e al-tre opportunamente definite;� analizzare il profilo di incidenza dei tumori per tutte le età(0-85+), per l’età pediatrica (0-14 anni) e adolescenziale(15-19 anni);� commentare i dati di incidenza in relazione alla griglia di ipo-tesi eziologiche come definite dalla valutazione a priori del-l’evidenza epidemiologica messa a punto in SENTIERI;4

� contribuire alla stima dell’impatto sanitario dei siti conta-minati, affiancando al dato di mortalità quello dell’incidenzaoncologica;� contribuire su basi razionali all’individuazione delle priori-tà per gli interventi di risanamento ambientale.

PROTOCOLLO DELLO STUDIOBase dello studio e copertura geografica deiRegistri tumori dei Comuni inclusi nei SINSul totale dei 44 SIN inclusi e analizzati in SENTIERI, 22sono coperti, interamente o in parte, da un registro tumori(tabella 1). In 16 di questi la copertura è garantita da un re-gistro di popolazione generale, in sette da un registro tumoriinfantili. Nel SIN “Basso bacino del Chienti” è attiva la re-gistrazione dei tumori infantili (3 Comuni su 5), nei re-stanti due vi sono registri di popolazione. Nel SIN di Cen-gio e Saliceto, 28 dei 32 Comuni sono coperti dal Registrotumori infantili.



11/ Collaborazione scientifica ISS-AIRTUM

Cancer Register participating to the AIRTUM network. For a description of SENTIERI, refer to the 2010 Supplement of Epi-demiologia & Prevenzione devoted to SENTIERI Project.The time window of the study is the period 1996-2005. The number of expected cases in each polluted site will be estimatedby applying incidence rates of the national pool of cancer registries and of the pool of the geographic macroarea in which eachsite is located: Northern, Central, Southern Italy and Islands.Cancer incidence in children and adolescents is one of the main priorities of international public health institutions, because ofthe need to protect childhood health from involuntary exposure to environmental risk factors. Standardized incidence ratios (SIRs)will be computed using expected figures derived from the national pool of cancer registries.

Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) Suppl. 4: 192-198Keywords: cancer registries, polluted sites, cancer incidence

PREMESSAIl presente contributo rappresenta il progetto preliminaredi collaborazione scientifica tra AIRTUM e Istituto supe-riore di sanità.

INTRODUZIONENegli ultimi anni l’Istituto superiore di sanità (ISS) ha svoltoun ruolo guida nel sistematizzare le conoscenze disponibili su-gli approcci metodologici delle indagini epidemiologiche neisiti contaminati e sulla gestione dei rischi sanitari.1-3

L’attività di ricerca a livello nazionale sulle tematiche sanitarienei siti contaminanti si è recentemente concretizzata nel Pro-getto SENTIERI,4 i cui risultati sono pubblicati nella prima se-zione del presente Supplemento.SENTIERI, analogamente a tutti gli studi descrittivi sulla mor-talità, è affetto da limiti legati al disegno ecologico e al fatto chel’evento allo studio è il decesso. Quest’ultimo fattore può esserealmeno in parte superato utilizzando esiti sanitari, quali lamorbosità o l’incidenza tumorale.5

Lo studio dell’incidenza delle malattie oncologiche rientra nellefinalità degli studi sull’impatto sanitario dei siti contaminati.2,3,6

Rispetto all’analisi di mortalità del Progetto SENTIERI, lo stu-dio dell’incidenza dei tumori si caratterizza per quattro princi-pali elementi di interesse:� la qualità diagnostica, superiore a quella della certificazio-ne necroscopica;� una maggiore informatività rispetto alla mortalità, in quan-to l’incidenza non è influenzata dai fattori determinanti dellasopravvivenza, quali la tempestività della diagnosi, l’appropriatezzadelle terapie e la possibilità di accesso a centri d’eccellenza perla diagnosi e la terapia;� la possibilità di studiare tumori a bassa letalità (es: tumori pe-diatrici) per i quali gli studi di incidenza, rispetto a quelli di mor-talità, sono più informativi e anche più appropriati;� il fatto che la registrazione della residenza al momento del-l’incidenza ha maggiore probabilità, rispetto a quella in cui siè verificato il decesso, di coincidere con la residenza in cui è oc-corsa l’esposizione ambientale efficace.A fronte di questi vantaggi, lo studio di incidenza presenta tut-tavia alcuni limiti legati all’incompleta copertura territorialedella registrazione dei tumori e all’assenza di uniformità nelladurata della serie temporale dei dati disponibili.

Nel complesso, in 141 dei 298 Comuni inclusi in SENTIERIè attivo un registro tumori AIRTUM, con una copertura dicirca due milioni di abitanti. Per la copertura dei SIN da partedei registri mesoteliomi si rinvia alle fonti bibliografiche delCapitolo 9.

Finestra temporale per l’analisi dei dati diincidenzaLa finestra temporale di attività di registrazione dei tumori cheverrà considerata nello studio è relativa al decennio 1996-2005. In ogni SIN verrà studiata l’incidenza relativamente aglianni per i quali sono disponibili i dati di attività dei registri in-teressati.Nella tabella 2 viene riportata, per ciascuno dei 22 SIN inclusinello studio, la copertura temporale dei registri tumori che, in-teramente o in parte, servono la popolazione residente nei Co-

muni dei SIN. La copertura sull’intero decennio riguarda 18dei 22 SIN (82%) inclusi nello studio.

Selezione delle sedi neoplasticheNelle tabelle 3 e 4 sono elencate le sedi tumorali selezionate perlo studio dell’incidenza rispettivamente per tutte le classi di etàe per le classi infantili e adolescenziali. La scelta si basa sulla ne-cessità di rendere confrontabili i risultati di incidenza conquelli di SENTIERI relativi alla mortalità, e sull’esigenza diconsiderare sedi che rivestono un interesse specifico per l’ana-lisi di incidenza, quali per esempio il tumore della tiroide e leleucemie infantili.Per quanto concerne la classificazione delle neoplasie si fa rife-rimento alle procedure adottate dall’AIRTUM;8 per i tumorinegli adulti si seguono i criteri di codifica della decima revisionedella International classification of diseases (ICD X) e dell’Inter-




N. SIN Popolazione Numero Numero Popolazione Popolazione2001 di Comuni dei Comuni AIRTUM AIRTUM

del SIN del SIN (RT generali) (RT infantili)coperti da RT

N % N %1 Area litorale vesuviano 462 322 11 1 15 923 32 Aree industriali 141 793 2 2 141 543 100

Porto Torres3 Balangero 3 048 2 2 1 027 344 Basso bacino fiume 90 807 5

Chienti2 (RT generale) 52 524 583 (RT infantile) 16 713 18

5 Bolzano 94 989 1 1 94 855 1006 Brescia Caffaro 200 144 3 3 199 790 1007 Casale Monferrato 85 824 48 48 12 514 158 Cengio e Saliceto 38 170 32

28 (RT infantili) 2 221 69 Cogoleto Stoppani 20 526 2 2 20 543 10010 Falconara Marittima 28 349 1 1 4 633 1611 Fidenza 41 330 2 2 42 030 10012 Laghi di Mantova 57 813 2 2 57 833 100

e polo chimico13 Laguna di Grado 30 559 6 6 30 559 100

e Marano14 Litorale Domizio Flegreo 1 314 222 77 19 250 798 19

e Agro Aversano15 Pieve Vergonte 4 365 3 3 930 2116 Priolo 181 478 4 4 181 719 10017 Sassuolo - Scandiano 102 811 6 6 101 410 9918 Serravalle Scrivia 7 928 2 2 1 159 1519 Terni - Papigno 105 018 1 1 105 220 10020 Trento Nord 104 946 1 1 104 946 10021 Trieste 211 184 1 1 211 184 10022 Venezia 271 073 1 1 271 073 100

(Porto Marghera)Totale 3 700 990 213 141 1 882 050 34 39 197 1

Tabella 1. Principali caratteristiche dei siti di interesse nazionale (SIN) inclusi nello studio ISS-AIRTUM.

Table 1.Main characteristics of the Italian polluted sites (IPS) included in ISS-AIRTUM study.

national classification of diseases for oncology (ICD-O) per alcunespecifiche morfologiche. Per le neoplasie infantili viene utiliz-zata l’International classification of childhood cancer (ICCC).

Indicatori epidemiologici e popolazioni diriferimentoIl rischio di incidenza di patologie neoplastiche nelle popola-zioni residenti nei SIN verrà studiato attraverso l’analisi dei tassidi incidenza e dei rapporti standardizzati di incidenza (SIR).Il calcolo del SIR si basa sul rapporto tra il numero di casi inci-denti osservati in una popolazione, in un determinato periodo,e il numero di casi attesi, per lo stesso periodo e per la stessa po-polazione, calcolato sulla base di opportuni riferimenti.Il numero di casi di tumore attesi nella popolazione dei singoliSIN verrà dunque stimato applicando i tassi di incidenza, spe-cifici per sede, età, genere e periodo di calendario, delle seguentipopolazioni di riferimento:� popolazione servita dall’insieme dei Registri tumori operantisull’intero territorio nazionale (pool nazionale);� popolazione residente nella macroarea geografica dei Regi-stri tumori nella quale è inserito localizzato il SIN; la classifi-cazione di macroarea è quella proposta dall’Istat (Nord, Cen-




tro, Sud e Isole) e adottata dall’AIRTUM.9 Nell’intero perio-do 1996-2005 i Registri tumori generali coprono un totale dipopolazione di oltre 113 milioni di anni-persona nel Nord, ol-tre 26 milioni nel Centro e 29 milioni al Sud e Isole. Nello stes-so decennio gli anni-persona infantili coperti da registrazionesono di circa 6 milioni in Piemonte e oltre 2 milioni nelle Mar-che. Il Registro dei mesoteliomi in Liguria nel 1996-2006 co-pre 16 milioni di anni-persona.Al fine di evitare fenomeni di distorsione nella stima dei casi at-tesi, si elimineranno dalle popolazioni di riferimento (pool na-zionale e macroaree geografiche) le popolazioni residenti neiSIN. Nel periodo 1996-2005, nel Nord, Centro, Sud e Isole,la percentuale della popolazione residente nei SIN, sul totaledella popolazione coperta dai Registri tumori di popolazione ge-nerale AIRTUM, è pari rispettivamente a 8%, 5% e 12%.La procedura di calcolo del SIR prevede dunque che per ogniSIN coperto da un registro venga innanzitutto identificato il nu-mero di casi osservati per sede neoplastica e la popolazione a ri-schio, suddivisi per i due generi, 17 classi di età quinquennale,(0-4, 5-14 ... 85+) e due periodi di calendario quinquennali(1996-2000 e 2001-2005). Con procedura analoga sarannoestratti i tassi di incidenza della macroarea di riferimento e del

Sito Registri 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Area litorale vesuviano Napoli � � � � � � � � � �

Aree industriali Porto Torres Sassari � � � � � � � � � �

Balangero Infantili Piemonte � � � � � � � � � �

Basso bacino fiume Chienti Macerata � � � � � �

Infantili Marche � � � � � � � � � �

Bolzano Alto Adige � � � � � � � � � �

Brescia Caffaro Brescia � � �

Casale Monferrato Infantili Piemonte � � � � � � � � � �

Cengio e Saliceto Infantili Piemonte � � � � � � � � � �

Liguria Mesoteliomi � � � � � � � � � �

Cogoleto Stoppani Genova � � � � � � � � �

Liguria Mesoteliomi � � � � � � � � � �

Falconara Infantili Marche � � � � � � � � � �

Fidenza Parma � � � � � � � � � �

Laghi di Mantova e polo chimico Mantova � � � � � �

Laguna di Grado e Marano Friuli-Venezia Giulia � � � � � � � � � �

Litorale Domizio Flegreo Napoli � � � � � � � � � �e Agro Aversano

Pieve Vergonte Infantili Piemonte � � � � � � � � � �

Priolo Siracusa � � � � � � �

Sassuolo - Scandiano Reggio Emilia � � � � � � � � � �

Modena � � � � � � � � � �

Serravalle Scrivia Infantili Piemonte � � � � � � � � � �

Terni - Tapigno Umbria � � � � � � � � � �

Trento Nord Trento � � � � � � � � � �

Trieste Friuli-Venezia Giulia � � � � � � � � � �

Venezia (Porto Marghera) Veneto � � � � � � � � � �

Tabella 2. SIN e Registri tumori AIRTUM: copertura temporale, periodo 1996-2005.

Table 2. IPSs and AIRTUM Cancer Registries, time coverage 1996-2005.

pool nazionale. Il numero di casi attesi verrà quindi calcolatomoltiplicando per ogni classe (genere- età- e periodo di calen-dario- specifica) la quota della popolazione a rischio per i tassidi incidenza estratti dalle due basi dati di riferimento (ma-croarea, pool), per ciascuna causa tumorale. Il valore del SIRSIN-specifico sarà quindi dato dal rapporto tra il totale dei casi

osservati e il totale dei casi attesi (sommatoria sulle 68 classi ge-nere-, età- e periodo di calendario- specifiche). I SIR verrannocorredati dai rispettivi intervalli di confidenza, calcolati al 90%in coerenza con quanto effettuato nella presentazione dei rap-porti standardizzati di mortalità (SMR) nell’analisi di mortalitàdi SENTIERI.




Sede tumorale AIRTUM ICD 10 Morfologia (ICD-O-3)

tutti i tumori C00-C43, C45-C96

tumore dell’esofago C15

tumore dello stomaco C16

tumore del colon-retto C18-C21

tumore primitivo fegato e dotti intraepatici C22

tumore della colecisti e delle vie biliari C23-C24

tumore del pancreas C25

tumore della laringe C32

tumore della trachea, dei bronchi e polmone C33-C34

tumore della pleura C45

mesotelioma C45 m905+3

tumore del connettivo e di altri tessuti molli C49

sarcomi dei tessuti molli ICD-O 38711, 8800-8806, 8810-8811, 8814, 8830, 8832

8850-8855, 8858, 8890-8891, 8896, 8900-8901, 8910,8912, 8920-8921, 8936, 8963, 8990-8991, 9040-9044,9120, 9130, 9180, 9220, 9231, 9240, 9252, 9260,

9364, 9473, 9540, 9560-9561, 9580, 9581

melanoma della pelle C43

tumore dell’osso C40-C41

tumore della mammella (f) C50

tumore dell'utero (f) C53 C54

tumore della cervice uterina C53

tumore del corpo dell’utero C54

tumore dell'ovaio C56

tumore della prostata (m) C61

tumore del testicolo (m) C62

tumore della vescica C67 D09.0,D30.3,D41.4

tumore del rene e di altri n.s. organi urinari C64-C66,C68

tumori maligni del sistema nervoso centrale C70-C72

tumore della tiroide C73

linfoematopoietico totale C81-C96

linfomi non-Hodgkin C82-C85,C96

malattia di Hodgkin C81

malattie maligne immunoproliferative, C88,C90mieloma multiplo e tumori plasmacellularimaligni

leucemie C91-C95

leucemia linfoide (acuta e cronica) C91.0-C91.1

leucemia linfoide acuta C91.0

leucemia linfoide cronica C91.1

leucemia mieloide (acuta e cronica) C92.0-C92.1

leucemia mieloide acuta C92.0

leucemia mieloide cronica C92.1

Tabella 3. Studio ISS-AIRTUM: sedi tumorali selezionate per tutte le età.

Table 3. ISS-AIRTUM study: selected cancer sites for all ages.

La procedura descritta per il calcolo dei SIR presenta alcuniaspetti che meritano un approfondimento. I Registri tumoricontribuiscono, infatti, in modo differenziale alla costruzionedei tassi di riferimento, sia che si considerino le macroareegeografiche, sia che si consideri il pool nazionale. Ciò è dovutoal fatto che non tutti i registri sono attivi sull’intero decennio1996-2005. In particolare, i tassi di riferimento relativi ai duequinquenni di calendario avranno un contributo differenzialedei registri attivi solo su una parte del periodo. Per esempio, iregistri di Genova, Milano, Brescia, Mantova e Sondrio, comesi evince dalla tabella 2, potranno contribuire in modo diversoai tassi di riferimento della macroarea Nord, con un numero dianni pari rispettivamente a 5, 3, 3, 3 e 2 nel primo quinquen-nio di calendario, e a 4, 5, 1, 4 e 5 anni nel secondo. Si sotto-linea, d’altra parte, che questa caratteristica pesa allo stessomodo per il calcolo degli attesi in ognuno dei SIN appartenentialla macroarea Nord, introducendo eventualmente una distor-sione identica per tutti i siti. Analoghe considerazioni valgonoper le altre macroaree e per il pool nazionale.

Tumori infantiliLo studio dell’incidenza dei tumori in età pediatrica e adole-scenziale è una delle principali priorità degli organismi di sanitàpubblica comunitari e internazionali, connesso all’esigenza diproteggere la salute infantile dall’esposizione involontaria ai fat-tori di rischio ambientali.La quinta conferenza ministeriale “Ambiente e salute”, tenutasia Parma nel 2010, ha avuto come titolo “Proteggere la salute deibambini in un ambiente che cambia”.10 La Conferenza ha vi-

sto riuniti i ministri della salute e dell’ambiente dei 53 Stati dellaRegione europea OMS per discutere sulla protezione della sa-lute dai rischi ambientali. Nella dichiarazione finale i governisi sono impegnati a ridurre entro i prossimi dieci anni gli im-patti dell’ambiente sulla salute, e a intensificare gli sforzi per dareattuazione agli impegni stabiliti nel “Piano di azione europeoper l’ambiente e la salute dei bambini” (CEHAPE).Gli aspetti che determinano una maggiore vulnerabilità deibambini alle esposizioni ambientali sono molteplici. Per esem-pio, è noto che il bambino rispetto all’adulto è caratterizzato da:� elevato rapporto superficie corporea/volume corporeo;� elevati tassi respiratori, immaturità del sistema immunitario;� elevato metabolismo basale e maggior apporto di acqua e ciboper chilo di peso corporeo;� maggior contatto (anche per ingestione) con il suolo.Nell’infanzia, inoltre, è particolarmente delicato lo sviluppo de-gli apparati respiratorio e riproduttivo, e dei sistemi immuni-tario e nervoso.Il rapporto AIRTUM sui tumori infantili in Italia, che ha ana-lizzato l’incidenza delle principali neoplasie nei bambini e ne-gli adolescenti, mostra che non ci sono sostanziali differenze pergenere e per macroarea geografica.11

Nello studio ISS-AIRTUM l’incidenza dei tumori verrà ana-lizzata per le classi di età 0-14, 15-19 e 0-19 anni anche nei re-gistri diversi da quelli specializzati infantili. Questa analisinon verrà distinta per genere e il calcolo del rischio di incidenza(SIR) in ciascun SIN, per le cause elencate nella tabella 4, se-guirà le procedure delineate nei paragrafi precedenti, adottandocome unico riferimento il pool nazionale dei registri.




Tabella 4. Studio ISS- AIRTUM: sedi tumorali selezionate per età infantile e adolescenziale.

Table 4. ISS-AIRTUM Study: selected cancer sites for childhood and adolescence.

Sede tumorale International classification of childhood cancer (ICCC)

tumori infantili site group I-XII

tumori del sistema nervoso centrale site group III CNS and miscellaneous intracranial and intraspinal neoplasms

linfoematopoietico totale site group I Leukaemia, myeloproliferative diseases, and myelodysplastic diseasessite group II Lymphomas and reticuloendothelial neoplasms

leucemie site group I Leukaemia, myeloproliferative diseases, and myelodysplastic diseases

leucemia linfatica acuta site group I Leukaemia, myeloproliferative diseases, and myelodysplastic diseasessubgroup a) acute lymphocytic leukaemia

leucemia non linfatica acuta site group I Leukaemia, myeloproliferative diseases, and myelodysplastic diseasessubgroup b) acute non-lymphocytic leukaemia

leucemia mieloide acuta site group Isubgroup c) acute myeloid leukaemia

altre leucemie specificate site group I Leukaemia, myeloproliferative diseases, and myelodysplastic diseasessubgroup d) other specified leukaemias

altre leucemie non specificate site group I Leukaemiasubgroup e) other unspecified leukaemias

linfomi site group II Lymphoma and reticuloendothelial neoplasms

linfoma di Hodgkin site group II Lymphoma and reticuloendothelial neoplasmssubgroup a) Hodgkin’s lymphomas

linfomi non-Hodgkin site group II Lymphoma and reticuloendothelial neoplasmssubgroup b) non-Hodgkin lymphomas




1. Cori L, Cocchi M, Comba P (eds). Indagini epidemiologiche nei sitidi interesse nazionale per le bonifiche delle regioni italiane previ-ste dai Fondi strutturali dell’Unione Europea. Rapporti ISTISAN(05/1). Istituto superiore di sanità, Roma 2005.

2. Bianchi F, Comba P (eds). Indagini epidemiologiche nei siti inqui-nati: basi scientifiche, procedure metodologiche e gestionali, pro-spettive di equità. Rapporti ISTISAN (06/19). Istituto superiore di sa-nità, Roma 2006.

3. Comba P, Bianchi F, Iavarone I. Pirastu R (eds) Impatto sulla salutedei siti inquinati: metodi e strumenti per la ricerca e le valutazioni.Rapporti ISTISAN (07/50). Istituto superiore di sanità, Roma 2007.

4. Pirastu R, Ancona C, Iavarone I, Mitis F, Zona A, Comba P, SENTIERIWorking Group. SENTIERI Project. Studio Epidemiologico Nazionaledei Territori e degli Insediamenti Esposti a Rischio da Inquina-mento: valutazione dell’evidenza epidemiologica. Epidemiol Prev2010; 5-6 (Suppl. 3): 1-96.

5. Terracini B, Pirastu R. General guidance to the interpretation of vi-tal statistics in polluted areas. Human health in areas with local in-dustrial contamination. Challenges and perspectives, with exam-ples from Sicily. WHO-European Center Environment & Health,Rome (in stampa).

6. Terracini B. Registri tumori in Italia e loro pertinenza alle aree adalto rischio ambientale. In: Cori L, Cocchi M, Comba P (eds). In-dagini epidemiologiche nei siti di interesse nazionale per le boni-fiche delle regioni italiane previste dai Fondi strutturali dell’UnioneEuropea. Rapporti ISTISAN (05/1). Istituto superiore di sanità,Roma 2005.

7. Convegno ISS-AIRTUM, Catanzaro, 16 marzo 2001.http://www.registri-tumori.it/cms/node/2014

8. Ferretti S, Giacomin A, Gruppo di lavoro AIRTUM (eds). Manualedi tecniche di registrazione dei tumori. Inferenze, Milano 2007.http://www.registri-tumori.it/cms/files/AIRTUM_CD.pdf (ultimaconsultazione 26 luglio 2011).

9. Banca dati AIRTUM http://www.registri-tumori.it/cms/?q=database_airtum (ultima consultazione 26 luglio 2011).

10. Ministero della Salute (2010). Quinta Conferenza Ministeriale Am-biente e Salute Proteggere la salute dei bambini in un ambienteche cambia. Dichiarazione di Parma su ambiente e salute.http://www.salute.gov.it/salaStampa/dettaglioEvento.jsp?id=47(ultima consultazione 26 luglio 2011).

11. AIRTUM. Italian cancer figures-report 2008. 1. Childhood cancer.Epidemiol Prev 2008; 32 (Suppl 2): 1-112.


Capitolo 12

Studio delle malformazioni congenitenei siti di interesse nazionaleper le bonifiche di SENTIERIThe study of congenital anomalies in contaminatedsites of interest for environmental remediationFabrizio Bianchi

RiassuntoGli effetti avversi sulla riproduzione rappresentano un importante campo d’azione per l’effettuazionedi studi eziologici e per la sorveglianza di popolazioni definite a rischio. Una causa ambientale può agirecon un’azione mutagena pre-concezionale (per esposizione materna o paterna) o un’azione teratogenapost-concezionale. Sulla base della valutazione integrata di molteplici criteri, la US-Agency for Toxic Sub-stances and Disease Registry (ATSDR) e la US-Environmental Protection Agency (USEPA), consideranoprioritario lo studio delle malformazioni congenite e i disordini a carico dell’apparato riproduttivo. Lascelta delle malformazioni congenite da includere nello studio è basata principalmente sui risultati dellaclassificazione dell’evidenza realizzata per SENTIERI. In secondo luogo, in considerazione della ridottanumerosità degli studi epidemiologici sulle malformazioni congenite svolti in siti inquinati di diverso tipo,dei risultati ancora inadeguati o limitati conseguiti dalla maggior parte di essi, lo studio verterà anchesui principali gruppi di patologie a titolo descrittivo. I dati che saranno utilizzati sono quelli prodotti dairegistri operanti in Regioni o aree sub-regionali, e aderenti al coordinamento nazionale dei Registri dellemalformazioni congenite, istituito presso il Centro malattie rare dell’Istituto superiore di sanità.Fanno parte del coordinamento sette registri distribuiti sul territorio nazionale. Sono scelti due periodidi studio: 1995-2002 (1996-2002 per la Campania), in analogia con il periodo di studio della morta-lità in SENTIERI, e periodi di durata differente tra il 2003 e il 2008, secondo la disponibilità di dati daparte dei diversi registri. I Registri delle malformazioni sopra menzionati permettono di coprire 16 dei44 SIN considerati da SENTIERI, includenti 119 Comuni. Per la stima dei casi attesi nelle aree dei SIN perciascuna delle condizioni malformative selezionate saranno utilizzati i tassi di prevalenza alla nascita dellestesse malformazioni rilevati nelle aree regionali di registrazione includenti i SIN in studio.La descrizione del Progetto SENTIERI è contenuta nel Supplemento ad esso dedicato pubblicato nel2010 da Epidemiologia & Prevenzione.

Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) Suppl. 4: 199-204Parole chiave: malformazioni congenite, registri malformazioni, siti contaminati

Unità di ricerca“Epidemiologia

ambientale e registridi patologia”, Istituto

di fisiologia clinicadel CNR, Pisa

CorrispondenzaFabrizio Bianchi

[email protected]

AbstractSENTIERI Project (Mortality study of residents in Italian polluted sites) studies mortality of residents in44 sites of national interest for environmental remediation (Italian polluted sites, IPSs). A developmentof the Project is the investigation of adverse reproductive effects. This issue is of the utmost impor-tance in the field of environmental epidemiology, both in analytical studies and in surveillance activity.An environmental factor can be at play either as a preconceptionmutagen (maternal or paternal exposure)

WWW.EPIPREV.IT



INTRODUZIONEGli effetti avversi sulla riproduzione sono un importantecampo d’azione per l’effettuazione di studi eziologici e perla sorveglianza di popolazioni definite a rischio, principal-mente in virtù del periodo breve di latenza tra inizio del-l’esposizione e manifestazione dell’effetto.I sistemi riproduttivi di donne e uomini sono sensibili al-l’esposizione ad agenti biologici, chimici e fisici che agisconosul prodotto del concepimento con meccanismi complessi,diversi a seconda dell’esposizione, materna o paterna.Una causa ambientale può agire con un’azione mutagenapre-concezionale (per esposizione materna o paterna) oun’azione teratogena post-concezionale. Il periodo dellagravidanza di maggiore suscettibilità è quello dell’organo-genesi, corrispondente al primo trimestre; esposizioni rile-vanti possono verificarsi molto precocemente per effettiindiretti (es: effetti sul metabolismo endocrino) o anche peraccumulo nei tessuti di sostanze chimiche con lunga emi-vita biologica, come per esempio i policlorobifenili (PCB).Alcuni effetti avversi, principalmente sullo sviluppo cere-brale, possono verificarsi a causa di esposizioni ambientalinel secondo trimestre di gravidanza od oltre.1,2

Un’origine multifattoriale prevalentemente non conosciuta,effetto di una combinazione o interazione tra fattori ge-netici e ambientali, è alla base della maggior parte dellemalformazioni congenite, a fronte di una quota più ridottadi condizioni malformative a eziologia nota di tipo gene-tico (sindromi cromosomiche o da mutazione di un singologene) o di tipo ambientale per esposizione a teratogeni (es:talidomide). In questo contesto si inscrive l’accresciuto in-teresse per l’epigenetica anche nel campo delle malforma-zioni congenite.3

Sulla base della valutazione integrata di molteplici criteri,quali frequenza di associazioni tossicologiche o epidemio-logiche con sostanze pericolose, gravità della condizione,entità della preoccupazione di medici, operatori della sanitàpubblica e comunità, capacità di riduzione dell’impatto di

malattia mediante attività di cura e prevenzione, laUS-Agency for Toxic Substances and Disease Registry(ATSDR) e la US-Environmental Protection Agency(USEPA), considerano prioritario lo studio delle malfor-mazioni congenite e dei disordini a carico dell’apparato ri-produttivo.4,5

Nel Progetto SENTIERI è stata completata la valutazionea priori dell’evidenza epidemiologica di associazione tra leesposizioni ambientali nei SIN e i principali eventi avversidella riproduzione, tra cui le malformazioni congenite (MC).Le fonti utilizzate nella valutazione dell’evidenza epide-miologica tra i suddetti eventi e le esposizioni ambientali neiSIN sono state identificate interrogando la banca dati Pub-med, con le parole chiave “congenital malformations”, “con-genital anomalies”, “congenital defects”, “birth defects”, “mal-formative syndromes”. Le procedure per la selezione dellefonti (primarie, metanalisi quantitative, rassegne, studi mul-ticentrici, singoli studi epidemiologici), i criteri e i risulta-ti della valutazione dell’evidenza epidemiologica state de-scritte nel dettaglio in un Supplemento del 2010 di Epi-demiologia e Prevenzione.6 In sintesi, si ha una valutazionedi evidenza Limitata di associazione delle malformazioni conla residenza in prossimità di impianti petrolchimici, raffi-nerie e discariche, e di evidenza Inadeguata per impianti chi-mici e inceneritori.6

I risultati delle valutazioni dell’evidenza completata daSENTIERI mostrano la limitatezza delle evidenze sullemalformazioni congenite fino a oggi disponibili e corro-borano l’utilità di usare la metodologia SENTIERI per mi-gliorare le conoscenze sul tema.

SELEZIONE DELLE MALFORMAZIONICONGENITELa studio delle malformazioni congenite è uno sviluppo delProgetto SENTIERI. La scelta delle MC da includere è ba-sata principalmente sui risultati della valutazione dell’evi-denza epidemiologica sopra esposti. Inoltre, in considera-



12/ Studio delle malformazioni congenite nei SIN

or as a postconceptional teratogen. The US-Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR) and the US-Environmental Pro-tection Agency (USEPA), indicate as a priority the study of congenital anomalies (CA) and reproductive disorders. The choice of con-genital anomalies to be included in the study is mainly based on the results of the evaluation of the epidemiological evidence completedfor SENTIERI Project.The epidemiological knowledge on congenital anomalies in polluted sites is lacking, therefore main groups of CA will also beincluded for descriptive purposes. Data on CA are produced by seven registers located in Italy, either in regional or sub-regionalareas, which are included in the National Committee of Congenital Malformations Registers hosted by the National Center forRare Diseases at Istituto Superiore di Sanità. The study periods are: a) 1995-2002 (1996-2002 for the Region Campania), namelythe same years as SENTIERI mortality study; b) for the years 2003-2008 different time windows will be chosen on the basis ofdata availability in single registers. Registers of CA are active in 16 out of 44 polluted sites included in SENTIERI, for a total of119 municipalities. In each polluted site the number of expected cases for each CA will be estimated from the prevalence at birthof the same anomaly as from regional registers active in the polluted site at study.For a description of SENTIERI, refer to the 2010 Supplement of Epidemiologia & Prevenzione devoted to the Project.

Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) Suppl. 4: 199-204Keywords: mammography screening, breast, survey, Italy

zione della insufficiente conoscenza epidemiologica relativaai siti inquinati, conseguenza della scarsità degli studi con-dotti, lo studio esaminerà anche, a scopo descrittivo, i prin-cipali gruppi di malformazioni congenite. Pertanto, in con-formità con questi due criteri e con quanto previsto daEurocat (Sistema europeo di sorveglianza delle malforma-zioni congenite) si prevede di includere nello studio i gruppidi malformazioni elencati in tabella 1.Inoltre, saranno analizzati sottogruppi specifici di malfor-mazioni per le quali sono disponibili nella letteratura scien-tifica indicazioni di associazioni con fattori di rischio am-bientale e che abbiano frequenze non particolarmente rare.

SELEZIONE DEI REGISTRI E DEI DATII dati utilizzati saranno quelli prodotti dai registri aderential coordinamento nazionale dei Registri delle malformazionicongenite, istituito presso il Centro malattie rare dell’Isti-tuto superiore di sanità7 e operanti nelle aree geografiche incui sono ubicati i SIN.Fanno parte del coordinamento i seguenti registri: Registrolombardo malformazioni congenite, Registro malforma-zioni Nordest Italia, Indagine malformazioni Emilia-Ro-magna, Registro toscano difetti congeniti, Registro campanodifetti congeniti, Indagine siciliana malformazioni congenite,Registro malformazioni congenite dell’ASL di Mantova.




Anomalie congenite Codice BPA-ICD 9* Codice ICD 10

sistema nervoso 740, 741, 742 Q00-Q07

occhio 743 Q100, Q104, Q106-Q107, Q11-Q15

orecchio, faccia, collo 744 Q16, Q178, Q183, Q188

cuore 745, 746, 7470-7474 Q20-Q26

respiratorio 748 Q30-Q34

palato-labbro 7490, 7491, 7492 Q35-Q37

digerente 750, 751, 7566 Q38-Q39, Q402-Q409, Q41-Q45, Q790

parete addominale 75671, 75670, 75679 Q792, Q793, Q795

urinario 753, 75672, 75261 Q60-Q64, Q794

genitali 7520-7524, 75260, 75262, 7527-7529 Q50-Q52, Q54-Q56

arti 7543-7548, 755 Q650-Q652, Q658-Q659, Q660, Q681-Q682, Q688, Q69-Q74

muscolo-scheletrico 7540-7542, 7560-7565, 7568-7569, 76280 Q750-Q751, Q754-Q759, Q761-Q764, Q766-Q769, Q77, Q78,Q796-Q799

cromosomiche 7580-7583, 7585-7589 Q90-Q92, Q93, Q96-Q99

* International Classification of Diseases, 9th Revision, modificata dalla British Pediatric Association

Tabella 1. Gruppi di malformazioni selezionate.Table 1. Congenital anomalies groups at study.

Registro Acronimo Anno Area Periodi di N medio Appartenenzadiistituzione coperta registrazione nati/anno a network

per SENTIERI sorvegliati internazionali*

Mantova RMCPM 2006 ASL Mantova 2003-2008** 3 511

Nordest Italia RMC_NEI 1981 Prov. Bolzano 1993-2002 55 893 Eurocat (AM)e Trento, FVG, 2003-2007^ 60 257 ICBDSR

Veneto

Emilia-Romagna IMER 1978 intera Regione 1995-2002 25 737 Eurocat (FM)2003-2008 37 415 ICBDSR

Toscana RTDC 1979 intera Regione 1995-2002 25 655 Eurocat (FM)2003-2008 29 713 ICBDSR

Campania RCDC 1991 intera Regione 1996-2002 51 239 Eurocat (FM)2003-2007 59 916 ICBDSR

Sicilia ISMAC 1991 Sicilia 1995-2002 17 141 Eurocat (AM)sudorientale§ 2003-2004 20 165 ICBDSR

Totale 1995-2002 175 664

2003-2008 211 466

* Eurocat-European Surveillance of Congenital Anomalies; FM: full member; AM: associate member; ICBDSR: International Clearinghouse for Birth Defects Research and Surveillance** 2003-2007 tramite SDO, 2008 tramite SDO e registrazione attiva^ 2004-2007 dati di fonte registro non ancora inclusi nel database centrale Eurocat§ alcune aree con copertura parziale sono integrate con dati di fonte locale, ottenuti da studi ad hoc (SDO, cartelle cliniche)

Tabella 2. Alcune caratteristiche dei Registri delle malformazioni congenite che coprono nascite residenti in aree entro le quali ricadono SIN di interesse per lo studioSENTIERI.Table 2. Some characteristics of Congenital anomalies Registries serving areas that include IPSs at study in SENTIERI Project.

Nella prima fase dello studio saranno considerati i registri cheaderiscono al sistema europeo di sorveglianza Eurocat, e per-tanto utilizzano lo stesso protocollo d’indagine,8 e il Registrodell’ASL diMantova9 che, pur non aderendo a Eurocat, vieneincluso in considerazione della accertata qualità delle proce-dure impiegate e della rilevanza del SIN omonimo (tabella 2).Tutti i registri considerati includono casi con malformazionicongenite diagnosticate al momento della interruzione digravidanza (IVG), nel nato morto (NM) o nel nato vivo, allanascita o in periodo neonatale precoce (più propriamente,nei giorni di permanenza nella struttura ospedaliera dopola nascita). In fase di analisi e discussione sarà tenuto contodella limitazione rappresentata dalla diversa capacità di re-gistrazione delle IVG nel tempo all’interno dello stesso re-gistro e tra registri.Nei SIN siciliani di Gela e Priolo i dati del registro ISMACpotranno essere arricchiti con dati di indagini specifiche pre-cedentemente effettuate nelle stesse aree e pubblicate.10,11

Lo studio sulle malformazioni qui descritto, che si inseriscetra gli sviluppi di SENTIERI, considererà i casi diagnosti-cati in soggetti residenti nelle aree di registrazione.

PERIODO DI STUDIOCome mostrato nella tabella 2, lo studio riguarderà due pe-riodi: 1995-2002 (1996-2002 per la Campania), in analo-

gia con il periodo di studio della mortalità in SENTIERI,e periodi di durata differente tra il 2003 e il 2008, secondola disponibilità di dati da parte dei diversi registri. Nelprimo periodo, di otto anni, i registri hanno sorvegliatocomplessivamente 1 354 075 nascite (175 664 nati/anno).Il secondo periodo è più breve, le nascite complessiva-mente sorvegliate dai registri sono state circa 823 998, paria 210 977 nascite/anno, un numero più elevato di nascitesorvegliate annualmente, per effetto dell’incremento delnumero di nascite che c’è stato in tutte le Regioni e in Ita-lia nel suo complesso, e di una maggiore copertura terri-toriale da parte dei registri.Altri registri in fase di avvio che coprono aree regionali inmodo parziale (Piemonte, Calabria, Sicilia) o già avviati suaree sub-regionali (Lombardia) non saranno inclusi nello stu-dio, perché per il loro uso si rende necessaria la preparazionedi un protocollo di validazione e armonizzazione, che potràessere sviluppato in parallelo alle altre attività dello studio.Questa attività potrà consentire, in una seconda fase, di in-cludere numerosi altri SIN nelle analisi, aumentando la po-tenza di studio e la rappresentatività su scala nazionale.

SIN COPERTI DA REGISTRII registri delle malformazioni sopra menzionati permet-tono di coprire 16 dei 44 SIN considerati da SENTIERI,




Registro SIN Prov. N Comuni Tipo sito* Nati sorvegliati nel periodo**2002 1995-2002 2003-2008 1995-2008

ASL MN Laghi di Mantova MN 2 C, P&R, AP, D 457 2 742 2 742e polo chimico

NEI Bolzano BZ 1 C 888 7 104 4 440 11 544

Trento Nord TN 1 C 1 064 8 512 5 320 13 832

Trieste TS 1 C, P&R, S, AP 1 448 11 584 7 240 18 824

Laguna di Grado UD 6 C, AP 239 1 912 1 195 3 107e Marano

Marghera VE 1 C, P&R, E, AP, D 2 041 16 328 10 205 26 533

IMER Fidenza PR 2 C, D 307 2 456 1 842 4 298

Sassuolo-Scandiano RE, MO 3 + 3 C 1 122 8 976 6 732 15 708

RTDC Massa Carrara MS 2 C, P&R, S, AP, A, D, I 1 097 8 776 6 582 15 358

Livorno LI 2 P&R, AP 1 333 10 664 7 998 18.662

Piombino LI 1 C, S, E, AP, D 261 2 088 1 566 3 654

Orbetello GR 1 C 114 912 684 1 596

RCDC Litorale vesuviano NA 11 A, D 5 353 37 471 26 765 64 236

Litorale Domizio CE, NA 49 + 28 D 25 473 178 311 127 365 305 676

Flegreo e Agro

Aversano

Priolo SR 4 C, P&R, AP, A, D 1 734 13 872 3 468 17 340

Gela CL 1 C, P&R, D 987 7 896 1 974 9 870

Totale 119 44 211 316 862 216 118 532 980

* acronimi delle esposizioni ambientali: C = “impianti chimici”: nel suo complesso include impianti di produzione/utilizzo di sostanze chimiche eterogenee e impianti di produzione/utilizzo di singola sostanza chimica;esclude gli impianti petrolchimici; P&R = “impianti petrolchimici e raffinerie”: include impianti petrolchimici e raffinerie, anche distinti; S = impianti siderurgici; E = centrale elettrica;M = miniere e/o cave; AP= area por-tuale; A = amianto o altre fibre minerali; D = discarica; I = inceneritore.

** stima sulla base dei nati nei Comuni appartenenti al SIN (fonte: Istat 2002).

Tabella 3. SIN coperti da Registri e relativo numero delle nascite sorvegliate.

Table 3. IPSs served by Registries and number of monitored births.

includenti 119 Comuni, come riportato nella tabella 3.In tabella 4 sono riportati i numeri di eventi stimati sullabase delle nascite sorvegliate nei due periodi considerati ne-gli aggregati diversi di SIN, con tre esempi concernenti mal-formazioni con frequenza rara, intermedia e non rara.Per calcolare la capacità dei registri di evidenziare come sta-tisticamente significativi i rischi relativi stimati dal rap-porto osservati/attesi, la tabella 4 presenta la stima degli at-tesi nelle diverse tipologie di SIN.Nel primo esempio di una malformazione più rara, nelcaso del numero minimo di casi attesi pari a 8 il sistema per-mette di evidenziare un rapporto O/A pari a 1.88 (IC 95%1.05-2.94), con 11 casi attesi il rapporto O/A evidenziabilescende a 1.73 (IC 95% 1.04-2.59); nel secondo esempio, alnumero minimo di attesi di 15 corrisponde un rischio re-lativo minimo di 1.60 (IC 95% 1.02-2.30). Nel terzo esem-pio, riferito a una malformazione non rara, il numero mi-nimo atteso di 77 permette di rilevare un rischio di 1.23 (IC95% 1.01-1.49).Dagli esempi emerge come al crescere della dimensionedella popolazione (nascite) e/o della frequenza della condi-zione malformativa si possono identificare come significa-tivi incrementi di rischio sempre più contenuti. Per esem-pio: N attesi ≥20, O/A ≤1.50; N attesi ≥50, O/A ≤1.30; Nattesi ≥100, O/A ≤1.21.

I dati presentati mostrano come complessivamente il sistemasarà in grado di porre in evidenza incrementi di rischio an-che di moderata dimensione per tutte le tipologie di SINconsiderate, mettendo in luce una minore potenza solo perl’aggregato dei SIN con impianti siderurgici, mentre ancoraminore sarebbe per gli altri tipi di SIN previsti da SEN-TIERI, poco rappresentati dai 16 SIN analizzabili e chequindi non sono stati riportati in tabella.

POPOLAZIONI STANDARD E CALCOLO DEIRAPPORTI DI RISCHIOPer la stima dei casi attesi nelle aree dei SIN per ciascunadelle condizioni malformative selezionate saranno utilizzatii tassi di prevalenza alla nascita delle stesse malformazionirilevati nelle aree regionali di registrazione includenti i SINin studio. Per il SIN di Mantova si utilizzeranno i tassi for-niti dal registro IMER riferiti alla regione Emilia-Romagna,non essendo disponibili dati della Regione Lombardia.E’ previsto il calcolo dei rapporti O/A grezzi sia aggiustatiper indice di deprivazione socioeconomica materiale (O/AID), calcolato al 2001 con la stessa procedura messa apunto ad hoc in SENTIERI per lo studio di mortalità. I rap-porti O/A saranno corredati di intervallo di confidenza al90%. Una trattazione dettagliata dell’analisi è esposta nelCapitolo 3 del presente Supplemento.




Tipo SIN* Nati sorvegliati Esempio 1 Esempio 2 Esempio 3Attesi in caso Attesi in caso Attesi in caso

di malformazione di malformazione di malformazionerara** non rara^ frequente§

1995-2002 2003-2008 1995-2002 1995-2002 1995-2002 2003-2008 1995-2002 2003-2008

impianto chimico (C) 90 416 53 990 45 27 90 54 452 270

impianto petrolchimicoe raffineria (P&R) 69 120 40 209 35 20 69 40 346 201

impianto siderurgico(S) 22 448 15 388 11 8 22 15 112 77

area portuale (AP) 65 224 40 996 33 20 65 41 326 205

discarica (D) 267 198 182 509 134 91 267 183 1336 913

* tipo di esposizione nel SIN;** prevalenza alla nascita: 5 per 10 000;^ prevalenza alla nascita: 10 per 10 000;§ prevalenza alla nascita: 50 per 10 000.

Tabella 4. Nascite e malformazioni attese in aggregati di diverso tipo di SIN per tre diverse frequenze di malformazione.

Table 4. Expected births and congenital anomalies in different type of IPSs for three different anomaly frequencies.

1. Otake M, Schull WJ. In utero exposure to A-bomb radiation andmental retardation; a reassessment. Br J Radiol 1984; 57: 409-414.

2. Evrard P, Kadhim HJ, Sasint-Goerges P, Gadisseux JF. Abnormal de-velopment and destructive processes of the human brain during thesecond half of gestation. In: Evrard P, Minkowski A (eds). Develop-mental neurobiology. Raven Press, NewYork 1989.

3. Martinez-Frias ML. Can our understanding of epigenetics assistwith primary prevention of congenital defects? J Med Genet 2010;47: 73-80.

4. US Environmental Protection Agency – USEPAhttp://www.epa.gov/superfund/sites/npl

5. Johnson BL. Impact of hazardous waste on human health: hazard,health effects, equity, and communication issues. Lewis Publishers,Boca Raton (USA) 1999.


7. Pagina dei Registri malformazioni congenite presso il sito del Cen-


tro nazionale malattie rare. Istituto superiore di sanitàhttp://www.iss.it/cnmr/regi/cont.php?id=861&lang=1&tipo=14(ultima consultazione 27 luglio 2011).

8. EUROCAT – European Surveillance of Congenital Anomalieshttp://www.eurocat-network.eu (ultima consultazione 27 luglio 2011).

9. Azienda sanitaria locale della Provincia di Mantova. Sezione epi-demiologia.http://www.aslmn.it/t_dat_epid_malformazioni.asp?IDLivello1

=3&IDLivello2=60&IDLivello3=179 (ultima consultazione 27 luglio2011).

10. Bianchi F, Bianca S, Linzalone N, Madeddu A. Surveillance of con-genital malformations in Italy: an investigation in the province ofSiracusa. Epidemiol Prev 2004; 28: 87-93.

11. Bianchi F, Bianca S, Dardanoni G, Linzalone N, Pierini A. Congeni-tal malformations in newborns residing in the Municipality of Gela(Sicily, Italy). Epidemiol Prev 2006; 30: 19-26.




sentieri: studio epidemiologico degli insediamenti esposti a rischio da inquinamento

News & Politics

istituto superiore

connessa prevenzione

istituto di fisiologia

programma strategico

progetto sentieri

risultati sentieri project

ministero della salute

the windil logo di sentieri