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Secuelas por sndrome de estrs postraumtico. Modelo de protocolo mediante pruebasobjetivas de dao neurobiolgico. Campo de aplicaciones en la prctica pericial

Stress Posttraumatic syndrome consequences. Protocol model using objectives tests for valuethe neurobiological damage. Applications in the expert opinion practice

De La Iglesia Mar M

Clnica Mdico-Legal, Mlaga

ResumenObjetivo: Diseo de un protocolo con pruebas objetivas para la valoracin del dao corporal por Trastornode Estrs Postraumtico (TEPT). Materiales y mtodos: Seguimos cuatro pasos: fase preliminar; primer nivel (pruebas analticas); segundo nivel(neuroimgenes cerebrales); y fase de valoracin (cinco grados de secuelas, de 0 a 4) que fueron aplicados en13 peritajes (5 accidentes de circulacin, 1atraco, 3 estrs laboral, 4 mobbing). Resultados: En los casos con pruebas normales no se apreciaron secuelas; con analticas alteradas se valorun alta indebida o secuelas no incapacitantes y con neuroimgenes patolgicas s se valoraron secuelas coninvalidez. Conclusiones: El mtodo ha mostrado buena correlacin entre dao y secuelas. Cuando el paciente no aceptpruebas analticas o neuroimgenes, el protocolo fue muy til para la conviccin jurdica y la estimacin dejueces y magistrados.Palabras clave: Estrs postraumtico, analticas, neuroimgenes, secuelas, invalidez.

CorrespondenciaClnica Mdico-Legal, Avenida de la Aurora 15, 29002-Mlagadoctora@clinicamedicolegal.com

ORIGINAL

AbstractObjetives: The target is design a protocol document with objectives test for value the corporal damage byposttraumatic stress disorders (PTSD). Material and methods: We follow four paths: preliminary phase; first level (lab tests); second level (neuroima-ging); and a value phase (distributed in five sequels degrees, from 0 to 4). It has been supplied in 13 expertopinions practice (5 driving accidents, 1 robe, 3 working stress, 4 mobbing). Results: In cases with normal tests, it does not appear sequels; with altered lab test it was valued an unjustifiedgoing on, or non-incapacity sequels; and with pathological neuroimaging it was possible to value incapacitysequels.Conclusions: The method has showed a good relation between damage and consequences. When the patientdid not accept lab tests or neuroimaging, the protocol document was useful for the juridical convincing and itwas considered for Judges and Magistrates.Key words:Posttraumatic stress disorders, lab tests, neuroimaging, sequels, incapacity.

Esta investigacin ha sido financiada por FUNDACIN MAPFRE

IntroduccinEs importante diferenciar entre un patrn de duelo

ante un acontecimiento adverso y un sndrome de estrspostraumtico (TEPT) que alcance la estimacin de se-cuelas graves o discapacidad [1,2]. Por tales motivos, elanlisis preliminar precisa distinguir entre duelo normal yduelo patolgico; as como buscar indicios suficientes pa-ra una hiptesis verosmil sobre daos derivados de untrauma emocional [2-4]. El diagnstico diferencial conotros trastornos psiquitricos o enfermedades orgnicas,que tambin cursan con clnica de estrs, es irrenunciable(Figura 1).

La liberacin de cortisol, hormona primaria del estrs, esuna respuesta funcional debida a la activacin del eje hipo-tlamo-hipfisis-adrenal (HHA) [1] [4] [5]. Esta accin seautorregula mediante la inhibicin de la liberacin de CRHy de ACTH por el mismo cortisol; lo que permite circuns-cribir el efecto del estrs agudo sin llegar a daar los tejidos[5]. Su ciclo en feed back es un mecanismo fisiolgico parala homeostasis psquica [6]. Con terapia precoz hay expec-tativas de recuperacin [7][8].

Bremner et al [9] publicaron el primer trabajo con Reso-nancia Nuclear Magntica (RNM) en veteranos de Vietnamy encontraron una reduccin del volumen del hipocampoderecho del 8%, pero esto slo se visualiz unos aos des-pus. Estudios posteriores mostraban una tendencia a la re-duccin del volumen del hipocampo con cifras que iban del3% al 30%, segn cada observador.

Las tcnicas de Volumetra del Hipocampo son ms sensi-bles y especficas en comparacin con la RM convencional[9]. El volumen normal del hipocampo es de unos 4 cm3 y

no hay diferencias significativas en adultos sanos entre 21 y79 aos, ni entre sexos; por debajo de 3.000 mm3 seracompatible con hipotrofia de hipocampo [10]. Hipotrofiasligeras de un 4-7% son suficientes para ocasionar un daoneuro-psquico significativo [10] [11].

La 1H-ERM permite objetivar disfunciones incluso antespoder apreciar alteraciones morfolgicas que se relacionancon el pronstico funcional [11] [12]. Con la ERM se hallegado a encontrar una reduccin de la actividad del hipo-campo de hasta el 18% en adultos con TEPT [12].

La reduccin hipocampal se asocia con la severidad o du-racin del acontecimiento traumatizante y con la intensi-dad de los fenmenos disociativos y dficit psquicos [10][13]. Con el estrs txico-cerebral el sujeto puede sufrirafectacin en su memoria, afectividad y habilidades ejecuti-vas superiores [6] [12] [14] [15]. Este es el objetivo que denuestro trabajo, disear un mtodo pericial basado en ha-llazgos y daos neurobiolgicos conocidos, para aproximarnexo causal y proporcionalidad en la estimacin forense delestado secuelar del afectado.

Materiales y mtodosFase preliminar: consentimiento informado; verosimili-

tud e historia clnica. Exmenes psicolgicos (ej: test psi-comtricos, personalidad). Despistaje de trastornos fcti-cos, otros trastornos psiquitricos y enfermedadesneurocerebrales o sistmicas de afectacin cerebral.Orientacin clnica del TEPT: agudo, crnico, o de iniciodemorado.

Primer nivel de despistaje:Anlisis en sangre: Cortisol, ACTH, DHEA, testosterona,

adrenalina, noradrenalina; pruebas tiroideas. En orina de24 horas: cortisol y catecolaminas. Una hipercortisolemia ehipercortisoluria sera compatible con estrs agudo, peropuede tratarse de un evento autolimitado. En el TEPT cr-nico la cortisolemia puede estar elevada (reagudizaciones,crisis intrusivas), aunque suele ser normal o subnormal.Una hipocortisolemia con hipercortisoluria sera compati-ble con un TEP grave de larga data.

Valoracin seriada (opcional): repetir el anlisis del corti-sol en saliva 1 vez al mes (durante 3-6 meses). Recomenda-ble en procesos previsiblemente autolimitados y buen pro-nstico. Oscilaciones en el ritmo circadiano del cortisol ycatecolaminas sera compatible con cronicidad, pero noconcluyente de secuelas discapacitantes.

Test de supresin con dexametasona (opcional): Consisteen determinar primeramente el cortisol plasmtico; luego seadministra 1mg de DXM va oral a las 23 horas de ese mis-

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Fig. 1. Algoritmo de verosimilitud diagnstica.

mo da y se mide el cortisol a las 8 horas del da siguiente.Recomendado en pacientes con aos de evolucin y comodiagnstico diferencial. Las determinaciones deben hacerselibres de frmacos moduladores del cortisolismo, para noenmascarar la prueba. El patrn de normalidad sera entreel 66%-74% de supresin. En la depresin endgena nohay supresin o sta es porcentualmente ms dbil de lonormal. En el TEPT hay una hipersupresin muy marcada,casi siempre un 30% por encima del lmite superior del in-tervalo normal.

Segundo nivel de despistaje (pruebas de neuroimagen):Espectroscopia (ERM) del sistema lmbico: valoracin de

esclerosis, gliosis o prdida neuronal. Permite el despistajede patologas orgnicas que, claramente, lo excluiran (ej:tumores, infeccin, procesos inflamatorios, vasculares, etc).

Volumetra de hipocampos: valoracin de atrofia hipo-campal. Tambin como prueba indirecta puede usarse lamedicin de la distancia interuncal (distancia normal: nomayor de 30 mm).

Criterios de valoracin pericial (Tabla 2).

Fase de valoracin de secuelas/ grado de incapacidad: La persona afectada debe ser evaluada una vez concluya

un periodo de tratamiento con expectativas de curacin.Ante la perspectiva de reincorporacin a la actividad diaria(social, personal) y a la actividad laboral, sus posibilidades

variaran en funcin de la concurrencia de factores estreso-res. En un afectado por TEPT, la existencia de estresores la-borales puede condicionar su vuelta al trabajo. Se propo-nen cinco grados, de 0 a 4.

Grado 0: Se considera un periodo de reversibilidad pro-bada cuando hay curacin con tratamiento durante 3-6 me-ses. La reversibilidad es probable cuando hay mejora contratamiento durante 6-12 meses. Si pasados 6-12 meses nohay mejora relevante, no es esperable la recuperacin total.En casos especiales el periodo de estabilidad puede ampliar-se a ms de 1 ao, siempre que sea esperable mejora y ten-ga terapia de afrontamiento (la mera existencia de medica-cin no justifica tal ampliacin).

Recuperacin completa. Sin secuelas. Valoracin de dasimpeditivos/no impeditivos.

Grado 1: Es posible la reincorporacin a las AVD y al tra-bajo. Sntomas mnimos o compatibles con el mantenimien-to de la eficacia social y laboral. En accidentes de circula-cin (RDL 8/2004) o asimilables: Trastorno neurtico porestrs postraumtico: 1-3 puntos. En mbito laboral: sin se-cuelas invalidantes.

Grado 2: Requiere la objetivacin de afectacin funcionalmediante analticas de marcadores neurobiolgicos. Lareincorporacin a las AVD es posible. Alguna leve limita-cin de funciones sociales e interpersonales. El trabajo esposible. Episodios de recidiva autolimitada por influenciade algn factor estresor intenso en accidentes de circulacino asimilables (por analoga): Trastorno orgnico de la per-sonalidad leve: 10-20 puntos. En mbito laboral: S puedehaber prdida relevante de la eficacia en el trabajo habitual.Incapacidad parcial.

Grado 3: Requiere la identificacin de alteraciones es-tructurales en las pruebas de neuroimagen. La reincorpora-cin a las AVD es posible. Limitacin moderada de algunasactividades, no todas, que requieren cierta supervisin. Eltrabajo interfiere su estabilidad emocional al existir facto-res estresores que pueden afectar a la seguridad para s mis-mo o para otros. En accidentes de circulacin o asimilables(por analoga): Trastorno orgnico de la personalidad mo-derado: 20-50 puntos. En mbito laboral: S son plausiblesotros trabajos. Incapacidad total.

Grado 4: Requiere identificacin de alteraciones estructu-rales en pruebas de neuroimagen. Las AVD estn muy afec-tadas aunque puede cuidar de s mismo, requieren supervi-sin continua y con restriccin al hogar. En accidentes decirculacin o asimilables (por analoga): Trastorno orgni-co de la personalidad grave: 50-75 puntos. Es imposible de-sempear ningn trabajo por intolerancia a factores estre-sores cotidianos. Incapacidad absoluta.

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Tabla 2. Lesiones estructurales. Criterios para lavaloracin pericial.

Dao cerebral vinculado a estrs postraumtico

Criterios mayores1. Hipotrofia del hipocampo (menor de 3000 mm3); o

aumento de la distancia interuncal mayor de 30 mm(indica esclerosis o atrofia hipocampal).

2. Hipertrofia de la amgdala cerebral (valor de corte noconsensuado).

Criterios menores inespecficos1. Atrofia cortical prefrontal.2. Incremento del espacio subaracnoideo.3. Mayor tamao lbulo temporal izquierdo.4. Dficits en corteza temporal anterior, rea del cngulo,

ncleos del rafe.

Se necesita al menos un criterio mayor para valorar loscriterios menores.Se necesita que la prueba excluya otras patologas.

Resultados

Peritajes Judiciales (4 casos):Caso 1 (A.R.P., 11 aos)

Amputacin de 2 dedos de la mano, con reimplante deuno y prdida de media falange en el otro. Episodio aisladode fobia al colegio. Reclaman secuelas de estrs postraum-tico severo y minusvala.

Preliminares: no hay clnica de estrs postraumtico. Testnormales. Ua que afea y molesta, pero prefiere expectativade futura reconstruccin esttica.

Primer nivel despistaje: analticas normales. Valoracin: TEPT Grado 0, no secuelas. Se estim esta

valoracin. Caso 2 (F.F.G, mujer 73 aos):

Minusvlida de poliomielitis, atropellada, quedando ten-dida sin ayuda y sola hasta pasadas 2 horas. Fractura deColles. Reclama secuelas de estrs postraumtico, depre-sin y fobia.

Preliminares: movilidad muy reducida por secuelas de po-lio; mueca derecha con leve prdida de movilidad. Vivesola en casa adaptada. Test: sntomas de TEPT, sntomasdepresivos moderados, no fobia. Se apreci la confluenciade estmulos estresantes de contexto relacionados con suminusvala previa.

Primer nivel despistaje: analticas: cortisol basal bajo; 17-cetosteroides en el lmite superior normal.

Segundo nivel de despistaje: la paciente no acept prue-bas de imagen.

Valoracin: TEPT Grado 1, Trastorno estrs postraum-tico = 3 puntos. Se estim la valoracin.Casos 3 y 4 (A.D.R con cifosis post-fractura vertebral;J.M.P. con fractura facial y fobia al automvil)

Un informe psicolgico de parte valoraba secuelas por es-trs postraumtico severo.

Preliminares: No hay clnica compatible con estrs pos-traumtico. Los pacientes se negaron a las pruebas comple-mentarias.

Se emiti informe judicial refiriendo la negativa a prue-bas. Se desestimaron las secuelas reclamadas por los lesio-nados, as como la presunta invalidez.

Peritajes de Parte (cinco casos)Caso 1: J. R. S. (mujer, 28 aos)

Accidente de trfico, incrustacin de vigas en habitculoy excarcelacin difcil. Amputacin MSD; TCE con para-paresia espstica severa; grandes cicatrices. Estrs postrau-mtico severo en el hospital.

Preliminares: Sntomas de TEPT, psoriasis secundaria.

Test positivos a estrs agudo, memoria normal. Primer nivel de despistaje: analticas: hipercortisolismo;

17-cetosterorides elevados; TSH normal con T4 sub-lmiteinferior (probable SEE).

Segundo nivel de despistaje: La paciente no acepta neu-roimgenes.

Valoracin: TEPT Grado 2, asimilable a trastorno org-nico de la personalidad leve = 20 puntos. Se lleg al acuer-do extrajudicial.Caso 2: A.R.G (hombre, 40 aos):

Atraco en el banco donde trabajaba. Fractura de cabezahumeral con secuelas de moderada limitacin de movili-dad. No recibi apoyo psicolgico. Al reincorporarse sufrevarias crisis de pnico y vuelve a ser dado de baja. Reclamaalta indebida.

Preliminares: Sntomas de TEP agudo de inicio demora-do. Fobia a la atencin de pblico, crisis de pnico ante rui-dos nimios. Test positivos a estrs agudo. No depresin.

Primer nivel de despistaje: Analticas: hipercortisolismomoderado; cambios circadianos en cortisol alterados; 17-cetosteroides elevados. Pruebas tiroideas normales.

Valoracin: Tratamiento psiquitrico. Esperable buenpronstico. No hay secuelas establecidas. Se estim el altaindebida. Caso 3: A. A. M. (mujer, 49 aos):

Estrs de seis aos de evolucin por conflictividad labo-ral. Diagnosticada de depresin. Mltiples recadas. Recla-ma invalidez absoluta/total y accidente de trabajo.

Preliminares: sobrecarga de tareas, aislamiento y desave-nencias grupales. Sntomas TEPT de inicio demorado. So-matizaciones. Test positivos a estrs, dficit de memoria, nodepresin. Diagnosticada de SEE.

Primer nivel de despistaje: Analticas: cortisolemia nor-mal; ritmo circadiano del cortisol anormal; catecolaminasalteradas; DHEA elevada. Prueba DXM: hipersupresincortisol (130%).

Segundo nivel de despistaje: Espectroscopia: hipocampoderecho atrfico. RNM: distancia interuncal patolgica.No se hizo volumetra.

Valoracin: TEPT Grado 3, no apta para su trabajo habi-tual. Se estim IPT por accidente laboral derivado de estrs.Caso 4: J.G.F (hombre, 50 aos):

Estrs de seis aos de evolucin por conflictividad labo-ral. Diagnosticado de estrs, trastorno adaptativo crnico,burn-out, trastorno de ansiedad. Sufre un nico sincopecon crisis comicial aislada y dudosa de epilepsia mesial.

Preliminares: sobrecarga, cambios de rol, cambios orga-nizativos. Somatizaciones. Test positivos a estrs y dudosoburn-out.

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Primer nivel de despistaje: cortisolemia basal levementebaja; cortisoluria muy elevada; ritmo circadiano del corti-sol alterado.

Segundo nivel de despistaje: ERM, rea de gliosis y em-pobrecimiento neuronal en hipocampo izquierdo. Se des-cart epilepsia mesial, neoplasia o infeccin.

Valoracin: TEPT grado 3: no apto para su trabajo. Seestim IPT por accidente laboral derivado de estrs.Caso 5: B.R.O (mujer, 43 aos)

Estrs de nueve aos de evolucin por conflictividad la-boral. Diagnosticada de estrs postraumtico, acoso psico-lgico, fobia laboral, depresin. Mltiples recadas. Recla-ma invalidez y accidente de trabajo.

Preliminares: sobrecarga, falta de medios, ambiente labo-ral con sectarismos. Sntomas de TEPT crnico. Somatiza-ciones. Exceso de frmacos. Test positivos a estrs; dficitde memoria, dficit de atencin; fobia al lugar de trabajo;no depresin.

Primer nivel de despistaje: Analticas: cortisol paradjico. Segundo nivel de despistaje: Espectroscopia-RM: empo-

brecimiento neuronal sin clara evidencia de gliosis en hipo-campo izquierdo. Volumetra: atrofia hipocampo izquierdo(Figura 2) (Figura 3).

Valoracin: TEPT Grado 3: no apta para su trabajo. Seestim IPT por accidente laboral derivado de estrs.

Contraperitajes a peticin de parte (cuatro casos)Fueron encargados por una Mutua de Accidentes de Tra-

bajo, por motivo de la reclamacin de invalidez absoluta yaccidente laboral en el contexto de presuntos casos de mob-bing.

Preliminares: en un caso, los test mostraron falta de fiabi-lidad y rentofilia; en otro se apreci una causa de estrs ex-tra-laboral (desavenencias patrimoniales con ex-pareja); yen los dos ltimos los test reflejaban un cuadro ansioso-de-presivo discreto.

Primer nivel de despistaje: hubo un caso en que la analti-ca estableci que la causa de ansiedad y episodios arritm-genos estaba en hipertiroidismo del que no cumpla la pau-ta de medicacin y mezclaba con alcohol. En los otros trescasos los trabajadores no aceptaron someterse a analticas.Ninguno acepto prueba con neuroimgenes.

En todos los casos se desestimaron las pretensiones de lostrabajadores, tanto la invalidez como la contingencia de ac-cidente laboral.

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Fig. 2. Caso 5 (peritaje de parte): TEPT de 9 aos de evolucin.Imgenes de Volumetra, con atrofia de hipocampo izquierdo(2,642 cc).

Fig. 3. El mismo caso de la figura anterior, en un corte sagital ge-neral previo al calculo volumtrico computerizado.

DiscusinEn base a la neurobiologa del estrs postraumtico, la

patologa del cortisol y las reas cerebrales sensibles a la to-xicidad del glutamato, se ha elaborado un modelo de pro-tocolo pericial utilizando herramientas objetivas (analti-cas, neuroimagen) y que han servido a la pretensin degenerar conviccin jurdica, tanto en nexo causal como enuna valoracin ajustada de secuelas. Los resultados soncompatibles con los hallazgos, tanto funcionales como dedao hipocampal, que muestran las publicaciones de refe-rencia antes comentadas. La mayor dificultad estrib en lacolaboracin del paciente a las pruebas auxiliares. Estosaceptaron fcilmente los test psicolgicos, pero proponerlesanalticas o neuroimgenes les generaba inquietud y recelo.

El ritmo de secrecin de cortisol tiene peculiaridades enel TEPT. La liberacin diurna de cortisol es similar a la desujetos sanos, pero en la tarde se reduce; y hay una mayorfluctuacin del cortisol durante el da, al igual que en lasprimeras horas de la maana [16][17]. La medicin delcortisol en el momento ms cercano al hecho traumticopuede tener valor pronstico [18].

Un estresor aversivo producir liberacin de acetilcolina,pero luego se generar el efecto opuesto y se reducir. Esteefecto bifsico tiene relacin con las alteraciones de memo-ria que ocurren en el TEPT como son: el refuerzo de ciertasmemorias y prdida de otras, lagunas o memoria cambiante[14] [15]. Un recuerdo muy elaborado del momento deltrauma emocional es contrario a los efectos fisiolgicospropios de un TEPT [19].

La activacin de la amgdala provoca liberacin de opioi-des endgenos, que producirn una analgesia inducida porel estrs; y los opioides interactan con el sistema dopami-nrgico, que podran facilitar la falta de motivacin o elembotamiento emocional en estos pacientes [20].

En estudios de TEPT en veteranos de guerra, se compro-b que la noradrenalina plasmtica aument significativa eindependientemente de una depresin mayor agregada[21]. Y en un grupo de vctimas de abuso sexual se encon-tr un incremento de las catecolaminas urinarias en compa-racin a un grupo control sano [13].

En el TEPT de larga evolucin, el test de supresin con de-xametasona es una prueba de utilidad pericial. En el TEPTcrnico hay una hipersupresin, un resultado opuesto al deuna depresin mayor endgena [18] [22]. Los sujetos nor-males presentarn un patrn de supresin entre el 66%-74% [11]. En cualquier caso, el individuo cuenta con unacondicin personal por la cual ser capaz o incapaz de recu-perarse, incluso para alcanzar el estado pretrauma [4] [23].Esta condicin se denomina resilencia del individuo (resilen-ce, del ingls, que significara tener entereza, aplomo).

El sndrome del eutiroideo enfermo (SEE), que se definepor una TSH normal o baja, con T4 y/o T3 disminuidas,tambin puede ocurrir en el estrs grave [24]. Por tanto, esuna prueba de utilidad pericial.

Los mecanismos de la memoria se relacionan con el hipo-campo, la corteza prefrontal, el tlamo y el estriado [25].Estn identificadas las estructuras cerebrales que participa-ran en la etiopatogenia del TEPT, como son la amgdala, elhipocampo y la corteza prefrontal [9] [10] [13] (Tabla 1).

Las analticas neurobiolgicas han facilitado no slo lacomprobacin de estrs funcional; sino tambin si se debapasar a un segundo nivel de despistaje o no; valorar un pro-nstico; y hasta desenmascarar sobresimulaciones.

La volumetra de hipocampos ha resultado la prueba msfiable para correlacionar el hallazgo de atrofia hipocampalcon secuelas severas grado 3, susceptibles de incapacidadtotal. Asimismo, en la bibliografa consultada, la atrofia hi-pocampal se correlacionaba con la severidad o duracin del

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Tabla 1. : Estructuras cerebrales afectadas en el TEPT

Funcin Alteracin

Hipocampo Memoria declarativa verbal. Fragmentacin de la memoria.Integracin espacio-temporal Amnesia del trauma.

Amgdala Miedo condicionado. Incremento del condicionamientoMemoria emocional Hipersensibilizacin.

Reforzamiento memoria traumtica.

Crtex prefrontal Inhibicin de estmulos Fallo inhibicin de cogniciones irrelevantes.Inhibicin activacin amgdala. Prdida de memoria de trabajo.Mantenimiento de la atencin. Prdida de la contencin de emociones.

Aumento de intrusiones. Dficits en atencin/concentracin.

acontecimiento traumatizante y con la intensidad de los fe-nmenos disociativos y dficit psquicos.

Se han seguido los niveles de despistaje necesarios paraobtener conclusiones en funcin de la relevancia de la recla-macin judicial planteada.

En los casos con normalidad en las analticas, no se esti-maron secuelas ms all del grado 1. En los que presenta-ron analticas patolgicas hubo un caso en el que procediestimar el alta indebida para seguir tratamiento; y en el res-to, se estimaron secuelas grado 2. En los casos con neuroi-mgenes de atrofia hipocampal se estimaron secuelas grado3, incapacitantes para su profesin. No hubo ningn casogrado 4 con incapacidad absoluta.

Sin duda trece peritajes son pocos, pero a lo largo de unnico ao no ha sido factible mayor casustica con resolu-cin judicial incluida. Es, al menos, un punto de partida es-timulante que requerir seguir profundizando en el tema,comunicando casos y resultados periciales.

ConclusionesLa respuesta al estrs depende de la manera en que el orga-

nismo identifica la potencial amenaza; el miedo condiciona-do o incondicionado; los estmulos gatillo o de contexto; y laresilencia del individuo. De ello se extrae que la afectacininicial siempre ser funcional y tratable, con expectativas decuracin o sin secuelas para el manejo de la vida diaria.

En casos de estrs postraumtico grave o complicado,puede evolucionar desde una forma recidivada (crisis muyreiteradas de agudizacin) hasta una forma orgnica condao cerebral objetivable que s afecta a capacidades de lapersona.

El protocolo pericial se dividi en cuatro pasos: Estudiopreliminar (historia clnica, rbol de decisin diagnstica).Primer nivel de despistaje (analticas). Segundo nivel de des-pistaje (ERM volumetra de hipocampos). Valoracin desecuelas o incapacidad (cinco grados de severidad, de 0 a 4).

Los pacientes con secuelas invalidantes son personas quehan sufrido un dao a su personalidad, con una actitud resi-dual de hiperexcitablidad mal controlable; que les hace defi-citarios o ineficaces para resolucin de conflictos y toma dedecisiones, por fallos o desintegracin en su memoria emo-cional. Para valoracin pericial de secuelas, por analoga seestimara como Trastorno Orgnico de la Personalidad.

En los casos relacionados con accidentes de circulacin,catstrofes viarias, naturales, o situaciones asimilables, sesigui el baremo de secuelas anexo a la legislacin en mate-ria de accidentes de circulacin. En los casos relacionadoscon reclamaciones de incapacidad laboral se valor la re-percusin para el trabajo habitual o del trabajo en general;

para lo cual se consideraron los factores estresores labora-les influyentes en la eficacia, seguridad y sensibilidad paraprovocar estmulos gatillo.

El mtodo ha mostrado buena correlacin entre dao ygrado de secuelas. Cuando el paciente no acept pruebasanalticas o neuroimgenes, el protocolo fue muy til para laconviccin jurdica y la estimacin de jueces y magistrados.

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