Screening van asymptomatische ischaemie

bij diabetes patienten

Leuven, 21 april `2017

Dr. H. CelenCardiologieRZ HHart Leuven

www.cardiologie-leuven.be

Years from diagnosis

0 5-10 -5 10 15Onset Diagnosis

Insulin secretion

Sources:Ramlo-Halsted BA et al. Prim Care. 1999;26:771-789

Nathan DM et al. NEJM 2002;347:1342-1349

Fasting glucose

Insulin resistance

Microvascular complicationsMacrovascular complications

Type II diabetesPre-diabetes

Postprandial glucose

Natural History of Type II Diabetes Mellitus

NoneMetSDiabetesCVDCVD+Diabetes

*p<.05 compared to none, **p<.01 compared to none, ***p<.0001 compared to none

*

***

***

***

**

***

***

***

*** ***

***

Source: Malik S et al. Circulation 2004;110:1245-1250

U.S. adults aged 30-74 years

Diabetes Mellitus:Risk of Cardiovascular Events and Death

CHD=Coronary heart disease, CVD=Cardiovascular disease, MetS=Metabolic syndrome

0

10

20

30

40

50

60

Myocardial Infarction Microvascular Disease

5.5%6.5%7.5%8.5%9.5%10.5%

Stratton IM et al. BMJ 2000;321:405-412

United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) 35

CV=Cardiovascular, HbA1C=Glycosylated hemoglobin

HbA

1C%

The risk of CV disease increases with increasing HbA1C

Diabetes Mellitus:Impact of Glycemic Control on CV Risk

0 1 2 3 4 5 6 7 8

20

40

60

80

100

Nondiabetic subjects without prior MIDiabetic subjects without prior MINondiabetic subjects with prior MIDiabetic subjects with prior MI

Years

Surv

ival

(%)

Source: Haffner SM et al. NEJM 1998;339:229–234

Patients with DM but no CHD experience a similar rate of death as patients without DM but with CHD

CHD=Coronary heart disease, DM=Diabetes mellitus, MI=Myocardial infarction

East-West Study

Diabetes Mellitus:Risk of Death

CH

D P

reva

lenc

e

No MS/No DM54%

MS/No DM29%

DM/No MS2%

DM/MS15%

8.7%

13.9%

7.5%

19.2%

National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)

% of Population

Source: Alexander CM et al. Diabetes 2003;52:1210-1214

*Among individual >50 years

CHD=Coronary heart disease, DM=Diabetes mellitus, MS=Metabolic syndrome

Metabolic Syndrome:Risk of Coronary Heart Disease*

European Heart Journal (2013) 34, 3035–3087 doi:10.1093/eurheartj/eht108

ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD

Beschrijving van de casus• 58-jarige blanke man

• Type 2 diabetes gediagnosticeerd (T2DM)

• Geen gekende cardiovasculaire aandoening

Reden voor consult

• CV risicobepaling

• CV risicoreductie

Anamnese

• ex-roker

• drinkt 28 eenheden alcohol / week

• sedentair

Medische voorgeschiedenis

• Diagnose T2DM 12 jaar geleden

• Hypertensie (behandeld)

• Geen slaperigheid overdag

• Retinopathie

Familiale voorgeschiedenis

• Positief voor T2DM

• Negatief voor vroegtijdig coronair hartlijden

Huidige behandeling

• metformine 3 X 850 mg/dag

• ACE-inhibitor

• diureticum

Beschrijving van de casus

Klinisch onderzoek

• BMI 29,5 kg/m²

• Buikomtrek 104 cm

• Bloeddruk: 136/86 mmHg

• G : 92 kg L : 176 cm

Bloedanalyse

• HbA1c: 8,2 %

• Creatininemie: 1,20 mg/dl

• eGFR: 100 mL/min/1.73 m2

• Albuminurie: 42 mg/L

• Totaal cholesterol: 201 mg/dl

• LDL-C: 125 mg/dl

• Non-HDL-C: 170 mg/dl

• HDL-C: 31 mg/dl

Casus 58j Planning

• cyclo : 75 W, polsfrequentie tot 95 /min ; stop wegens pijn in de benen ; METS 5

• ECG normaal, cyclo klik en ECG negatief

• echocardiografie normaal

Wat nu ? Zijn we gerust ?

Casus 58j

• Agatston Calciumscore ernstig verhoogd, vooral LAD

• Myocardperfusiescintigrafie : > 10% ischaemie,significant anterior

• coronarografie: proximaal LAD letsel, PCI en plaatsen DES

Moeten alle diabetes Patienten gescreend worden naar stille ischaemie ?

Voorwaarden van een goed uitgevoerde inspanningstest

• Kunnen fietsen, bij voorkeur geen loopband (interpretatie ECG)

• 85 % maximale waarde (220-leeftijd)

• LBTB, repolarisatiestoornissen

ECG rust

CA

RD

IO-B

ER

TEM

C

AR

DIO

LOG

IEP

at-Nam

e:

Pat-N

o:C

ase No.:

Van Hauw

aert Luc335

20.03.2017 20:17:21

0.05-35 Hz 50 Hz SBS

SDS-104 2.72.0 (AT-104 PC 1.86 5.78 2.72.0) Page 1/1

Born:Age:Sex:Height:Weight:BP:

Med:Rem:

IntervalsRRPPQQRSQTQTc

HRAxisPQRST

Interpretation

Validated by

31.08.194274 YMale173,0 cm63,0 kg- / - mmHg

1154 ms122 ms156 ms

86 ms418 ms389 ms

90 °72 °6 °

51 /minSINUSRITMELINKER ATRIUM AFWIJKINGNORMALE AS

I

II

III

aVR

aVL

aVF

10,0 mm/mV

V1

V2

V3

V4

V5

V6

25 mm/s

STT afwijkng na cycloC

AR

DIO

-BE

RTE

M

CA

RD

IOLO

GIE

Pat-N

ame:

Pat-N

o:C

ase No.:

Van Hauw

aert Luc335

20.03.2017 20:29:01

0.05-35 Hz 50 Hz SBS

SDS-104 2.72.0 (AT-104 PC 1.86 5.78 2.72.0) Page 1/1

Born:Age:Sex:Height:Weight:BP:

Med:Rem:

IntervalsRRPPQQRSQTQTc

HRAxisPQRST

Interpretation

Validated by

31.08.194274 YMale173.0 cm63.0 kg- / - mmHg

768 ms98 ms

122 ms92 ms

346 ms395 ms

-90 °72 °

-90 °

78 /minSINUSRITMEVOORTIJDIGE VENTRICULAIRE CONTRACTIE(S)LINKER ATRIUM AFWIJKINGNORMALE ASLVH MET REPOLARISATIESTOORNISSEN

CARDIOLOGIE / 20.03.2017 20:29:25

I

II

III

aVR

aVL

aVF

10.0 mm/mV

V1

V2

V3

V4

V5

V6

25 mm/s

Inspanningsproef

geschikt voor inspanningstest en geen contraindicaties

ECG normaal

ECG abnormaal (eg. ST depression ≥ 1 mm,

LVH, digoxin, ventricular pre-excitatie

geen LBBB of ventriculair paced ritme

LBBB of ventriculair paced ritme

geen LBBB or ventriculair

paced rhythm

LBBB of ventriculair paced ritme

CYCLOExercise

echocardiography

Dobutamine or vasodilator

echocardiography

Exercise myocardial perfusion imaging

Vasodilator myocardial perfusion imaging

Vasodilator myocardial perfusion imaging

CT CORONAROG

RAFIE

ECG normaal or abnormaal

JA NEE

RichtlijnenvoorselectievannietinvasievestresstestenbijvermoedenvanCVD

PERSANTINE

MIBI scintigrafie

CYCLO PERSANTINE

MIBI scintigrafie

Sensitiviteit en specificiteitTechnology Sensitivity Specificity

ExerciseTreadmill/CYCLO 0.68(0.23-1.0) 0.77(0.17-1.0)

GatedSPECT/MIBIscintigrafie 0.84(0.79-0.88) 0.78(0.71-0.85)

ContrastStressEchocardiography 0.84(0.79-0.90) 0.80(0.73-0.87)

ExerciseorPharmacologicStress

Echocardiography0.79(0.77-0.82) 0.84(0-.82-0.86)

CardiacComputedTomographi

Angiography:CTcoronarografie0.96(0.94-0.98) 0.82(0.73-0.90)

CardiacMRI(perfusion) 0.91(0.88-0.94) 0.81(0.75-0.87)

CTcalciumscore 100 0,58

AdaptedfromGianrossietalCirculation1989;80:87-98,MedicalAdvisorySecretariat2010;10:1-40, andMcArdleetalJAmCollCardiol2012;60:1828-3

HighRiskFeaturesofNoninvasiveTestResultsAssociatedwith>3%AnnualRateofDeathorMI

ExerciseTreadmill• ≥2mmofST-segmentdepressionatlow(<5metabolicequivalents,METS)workloadorpersistingintorecovery• Exercise-inducedST-segmentelevation• Exercise-inducedVT/VF• Failuretoincreasesystolicbloodpressureto>120mm

MyocardialPerfusionImaging• SevererestingLVdysfunction(LVEF<35%)notreadilyexplainedbynon-coronarycauses• Restingperfusionabnormalities≥10%ofthemyocardiuminpatientswithoutpriorhistoryorevidenceofMI• Severestress-inducedLVdysfunction(peakexerciseLVEF<45%ordropinLVEFwithstress≥10%)• Stress-inducedperfusionabnormalitiesencumbering≥10%myocardiumorstresssegmentalscoresindicatingmultiplevascularterritorieswithabnormalities

• Stress-inducedLVdilation• Increasedlunguptake

StressEchocardiography• Induciblewallmotionabnormalityinvolving>2segmentsor2coronarybeds• Wallmotionabnormalitydevelopingatlowdoseofdobutamine(<10micrograms/kg/min)oratalowheartrate(<120beats/min)

CoronaryComputedTomographicAngiography• MultivesselobstructiveCADorleftmainstenosisonCCTA

Onderzoek RIZIV Contrast Bedrag Bestraling

CT coro 458570 iodium 80 ml 128,89 1-3 mSv

SPECT (99mTc-MIBI) +CT 442396 214,76 1-3mSv

cyclo 475810 - 32,91 -

Stress Echo 469814 - 153 -

NMR Hart -

coro 453574 Iodium 60 ml 480,68 10-14 mSv

CT calciumscore

er

- - (50-100) <1mSV

Onderzoek aantal Studie Ischaemie Resultaat Jaar

CT coro 900 factor 64 2% - 2014

SPECT (99mTc-MIBI) 400 BARDOT 22% + 2014

cyclo 5782 Look ahead 7,6% - 2010

Stress Echo 937 Marwick et al. 25% + 2002

CT calciumscore 25253 Tota

Maharaj. - + 2012

Studies bij screening ischaemie en revascularisatie diabetes versus controle groep

Coronaire calciumscore agatston : goed negatief predicatieve waarde

• 42 j man, hyperlipidaemie, diabetes

• Myocardperfusie /CT coronarografie voor en na intensieve therapie met ezetemibe, diabetesbehandelng en staties en bètablokkers en aspirine

• na 4 jaarApril 6, 2017

N Engl J Med 2017; 376:1370

Hoogrisicogroep• eindorgaanbeschadiging of geassocieerde

pathologie (micro-macroangiopathie)

• klachten

• abnormaal ECG

• >65 jaar

• (Metabool syndroom, ongecontroleerde glycemie)

Laagrisico groep• Tenzij :

• coronaire calciumscore bepaling >100

• HS cTnT verhoogd

• abnormale regionale contractiliteit echocardio

Hoog risico diabetesAtypische klachtenmacro angiopathie

neuropathieabnormaal ECG

Laagrisico diabetes afwijkende TTE

HScTnTCalciumscore>100

MIBIStress echo

Cyclo

neg twijfel pos>10 % ischaemie

CV preventielaag

geen HS of proximale letsels

Ca scoreCT Coro Coronarografie

_

+

Besluit• routinescreening asymptomatische diabetespatienten naar

induceerbare myocardischemie niet zinvol

• studies tonen risico kost hoog zonder voldoende evidentie dat ook revascularisatie een voordeel is

• Selectie hoogrisicogroep diabetica afgebakend op basis van klinische parameters , om de 2 jaar

• Diabetes minstens 4j en >65j om de 2jaar

• rekening houden met mogelijkheden van testen

• nieuwe medische behandelingen voor diabetici ? SGLT2-inhibitoren

• onvoldoende gegevens in de literatuur omtrent kosten effectiviteit