up-date divertikulose & divertikulitis · 6 classification of diverticular disease cdd typ 0...
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Relevanz?Prävalenz Divertikulitis
300’000 Hospitalisationen / Jahr
130’000 Hospitalisationen / Jahr
5000 Hospitalisationen / Jahr
70 Hospitalisationen / Jahr
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Relevanz?Inzidenz Divertikulitis
Hospitalisationen
Jahr 2000: ca. 55 / 100’000
Jahr 2010: ca. 120 / 100’000
> 50 - 100%!
Alter
Grösste Zunahme: < 45 – jährige
Cuomo et al. 2014 Leifeld et al. 2014
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Take Home 1
Divertikulose & Divertikelkrankheit = zunehmende Relevanz
Anstieg der Prävalenz & Inzidenz, insbesondere bei Jungen
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Classification of Diverticular Disease
CDD
Typ 0 Asymptomatische Divertikulose
Typ 1 akute, unkomplizierte Divertikulitis
Typ 1a ohne Umgebungsreaktion
Typ 1b mit phlegmonöser Reaktion Hinchey 1a
Typ 2 akute, komplizierte Divertikulitis
Typ 2a gedeckte Perf., Mikroabszess <1cm, Luft parakolisch Hinchey 1b
Typ 2b Makroabszess >1cm Hinchey 2
Typ 2c 1/2 freie Perf., 1: eitrige Peritonitis, 2: kotige Peritonitis Hinchey 3/4
Typ 3 chronische / rezidivierende Divertikelkrankheit
Typ 3a SUDD: sympt. unkomplizierte Divertikelkrankheit
Typ 3b rezidivierende Divertikulitis ohne Komplikationen
Typ 3c rezidivierende Divertikulitis mit Komplikationen
Typ 4 Divertikelblutung
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Divertikulose - Komplikationen
� Perforation (CDD 2)
� Abszess (CDD 2)
� Stenose (CDD 3c)
� Fistel (CDD 3c)
� Blutung (CDD 4)
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Frau Schweizer, 58j
• Unterbauchschmerz links seit 4d zunehmend
• BMI 31
• kein Fieber
• Leuc 12’000, CRP 45mg/l
• ähnliche Schmerzen schon 2-3mal
� Diagnostik?
� Therapie?
� Stationär / Ambulant?
� Wie weiter…Colonoskopie…OP…natürlicher Verlauf?
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Diagnostikwas wollen wir wissen?
� Divertikulitis?� unkompliziert / kompliziert?
Klinische Diagnostik:
Sens. / PPV: 65 – 70%
Sono / CT:
Sens. / Spez. / PPV / NPV: 90 – 95%
Laméris 2010, Laurell 2007, Toorenvliet 2010
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unkomplizierte DivertikulitisTherapie?
Antibiotika…immer?
� Resistenzen / Clostridium difficile
Antibiotika…nie?
� Komplikationsrate?
� Rehospitalisation?
� Benötigte Chirurgie / Intervention?
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unkomplizierte DivertikulitisAntibiotika?
- Komplikationsrate
- Rehospitalisationsrate
- Rezidivrate
- Chirurgie / Intervention
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unkomplizierte Divertikulitiswann trotzdem Antibiotika?
endo- / exogene Immunsuppression (absolute KI)
� Diabetes
� C2 / Zirrhose *
� Immunsuppressiva
CRP >170mg/l (relative KI)
� unabhänger RF für Versagen der Therapie ohne AB*
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Take Home 2
Bewiesene, akute, unkomplizierte Divertikulitis
beim immunkompetenten Patienten (mit CRP < 170mg/l)
Keine Antibiotika
� Klinische Nachkontrollen zwingend!
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unkomplizierte Divertikulitisstationär – ambulant?
� kein Fieber
� kein Erbrechen erfolgreich 70-100%
� kein Peritonismus
� kann Trinken
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unkomplizierte Divertikulitisstationär – ambulant?
� kann Trinken
� immunkompetent
� Besserung der Schmerzen auf Analgesie
1125 € / Pat
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Take Home 3
Bewiesene unkomplizierte Divertikulitis
� moderate Schmerzen
� kann Trinken
� keine exo-/endogene Immunsuppression
� kein Erbrechen
� kein Peritonismus
� Versorgung zu Hause problemlos
� ambulante Behandlung ungefährlich
� Klinische Nachkontrollen zwingend!
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Divertikulosenatürlicher Verlauf – Rezidive?
� Rezidive nach 1. Ereignis einer Divertikulitis
� N = 210’268
� FU= 15 Jahre (1995 – 2009)
1. Rezidiv: 16%
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Divertikulosenatürlicher Verlauf – Rezidive?
Inzidenz 4. Schub
Inzidenz 3. Schub
Inzidenz 2. Schub
65%
36%
9%
Max. in ersten 1-2 Jahren
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Divertikulosekomplizierte Divertikulitis - wann?
� Zunehmende Anzahl Schübe � nein
� Junge Patienten � nein
� Komplizierte Divertikulitis � 72% bei 1. Schub
Ritz 2011, Humes 2012, Andeweg 2013
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Take Home 4
� Divertikulose: 10% (5-15) Divertikulitis
� Zunehmendes Alter: abnehmendes Risiko einer Divertikulitis
� 16% erleiden ein erstes Rezidiv
� Inzidenz der Rezidive steigt mit der Anzahl an Rezidiven
� Rezidive treten meist innerhalb von 1-2 Jahren auf
� Komplizierte Divertikulitis meist bei erstem Schub
� Komplizierte Divertikulitis unabhängig von Anzahl Schüben und Alter
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DivertikulitisColonoskopie nötig?
Befunde bei unkomplizierter Divertikulitis
Cancer: estimate risk 0.7%
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DivertikulitisColonoskopie nötig?
Befunde bei komplizierter Divertikulitis
Cancer: estimate risk 11%
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Take Home 5
Colonoskopie
Unkomplizierte Divertikulitis� Gemäss Vorsorge CRC (ab 50, früher bei RF für CRC)
Komplizierte Divertikulitis� Unabhängig vom Alter
Nicht indiziert� vollständige Kolonoskopie in letzten 3 (- 5) Jahren
Nach 4-6 Wochen
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DivertikulitisRisikofaktoren
RF für Entwicklung einer Divertikulitis
� Diabetes mellitus
� Immunsuppression
� NSAR / Paracetamol / ASS
� Steroide
� Opiate
� Nikotin
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Frau Schweizer, 58j
• 7 Monate nach erstem Schub
• Fieber und Schüttelfrost
• Leuc 16’000, CRP 210 mg/l
• Ddo mit Peritonismus UB li
parakolischer Abszess
DM 4cm
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Komplizierte Divertikulitis CDD 2bwie weiter?
o Antibiotika po, ambulant
o Notfall-OP mit laparoskopischer Lavage
o Notfall-OP mit Sigmaresektion und Anastomose
o Notfall-OP mit endständigem Descendostoma (Hartmann)
o Antibiotika iv allein
o CT-gesteuerte Drainage und Antibiotika iv
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Akute Divertikulitis CDD 2bCT-gesteuerte Drainage
� Indikation: > 4cm
� Immer kombiniert mit AB-Therapie
� Erfolg 90%
� «Bridge to Surgery»
� Ohne Op Rezidiv >40%
Feingold 2014, McDermott 2014, Kaiser 2005
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DivertikulitisIndikation für Chirurgie?
Akute komplizierte Divertikulitis mit freier Perforation – CDD 2c
� laparoskopische Lavage
vs.
� Resektion und Anastomose (mit / ohne protekt. Stoma)
vs.
� Resektion und endständiges Stoma (Hartmann)
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DivertikulitisIndikation für Chirurgie?
Akute komplizierte Divertikulitis – CDD 2a/b
� Ziel: Überbrückung zur elektiven Resektion
� Rezidiv/Komplikation nach kons. Therapie: >40%
Laparoskopische Resektion «à froid»
Kaiser 2014, Rose 2015, Ambrosetti 2008
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DivertikulitisIndikation für Chirurgie?
SUDD / rezidivierende Divertikulitis - CDD 3a/b
� Anzahl / Frequenz Schübe?
� Leidensdruck?
� Immunsuppression?
� Co-Morbidität?
Rezidiv/komplizierter Verlauf vs. OP
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DivertikulitisIndikation für Chirurgie?
Chronische Divertikulitis mit Komplikation – CDD 3c
� Stenosen – Fisteln – Konglomerattumor
� Ausschluss Neoplasie
� evtl. interdisziplinär (Urologie)
Laparoskopische Resektion (früh-) elektiv
Cave: technisch anspruchsvoll / Schienung Ureter
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Take Home 6
Indikationen für Chirurgie
� Risikoabwägung natürlicher Verlauf vs. OP
� akut / chronisch kompliziert – CDD 2 / 3c
� chronisch unkompliziert – CDD 3a/b
� akut unkompliziert – CDD 1
� Elektives Setting / Laparoskopie anstreben
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Frau SchweizerOP im Limmi?
� minimalinvasiv (Laparoskopie) = Standard
� kleines Team
� hohe Standardisierung / Sicherheit
� moderne Konzepte (ERAS)
2016 / 2017
� Anzahl Patienten: 129
� Komplikationen: 5%
� Aufenthaltsdauer: 4-5 Tage