SCREENING CARCINOMA COLO-RETTALE: NUOVE PROSPETTIVE E OPPORTUNITÀ

PER IL CHIRURGO ?

XXIV Congresso Nazionale ACOIMontecatini 25 - 28 Maggio 2005

Dott. Gabriele MUNEGATODirettore U. O. ChirurgiaOspedale di Conegliano

ULSS 7

Sangue occulto fecale (FOBT)

Rettosigmoidoscopia (once only? - 5 aa?)

Colonscopia (once only – 10 aa?)

Rettosigmoidoscopia + FOBT

SCREENING CARCINOMA COLO-RETTALE

TEST DISPONIBILI

SANGUE OCCULTO NELLE FECISTUDI RANDOMIZZATI

Mortalità Incidenza

Mandel Usa 33 % 20 %

Mandel Usa 21 % 17 %

Kronborg Dk 18 % 11 %

Hardcastle UK 13 %

Faivre Fr 11 %

Screening colo-rettale

Ricerca Sangue Occulto nelle Feci

EVIDENCE BASED MEDICINE

Livello di evidenza

Implicazioni cliniche

A FOBT eseguito ogni due anni è efficace nel ridurre la mortalità da cancro colorettale; l’efficacia è minore rispetto al FOBT annuale

A FOBT riduce l’incidenza del cancro colo-rettale

RACCOMANDAZIONI DEL CONSIGLIO DELL’UNIONE EUROPEA sullo screening dei tumori

del 2 dicembre 2003 (2003/878/CE)

TEST DI SCREENING CHE SODDISFANO I REQUISITI DELLA RACCOMANDAZIONE

“screening per l’individuazione del sangue occulto nelle feci per i tumori colorettali negli

uomini e nelle donne di età compresa fra i 50 e i 74 anni”

PIANO SANITARIO NAZIONALE 2003 -2005

“…allo stato attuale delle conoscenze, esami

di screening di comprovata efficacia sono il

Pap-test, la mammografia e la ricerca del

sangue occulto fecale... ”

www.ministerodellasalute.it/psnHome.jsp

Programmi regionaliattivi

Programmi aziendali o comunali attivi

Programmi regionali o aziendali

In progettazione

Chatillon e Saint Vincent

Cremona

ASL città di Milano

Salerno

Bolzano

ASL Milano2

Abbiategrasso

ASL Mantova

SCREENING DEL CARCINOMA COLORETTALEESPERIENZE ITALIANE

ASLBergamo

ASL Pavia

Genova

Screening CCR VENETO

ULSS INIZIO

13 SOF 5/2002

7 SOF 10/2002

20 RS7/2003

2 SOF 12/2003

4 SOF 3/2004

22 SOF 5/2004

21 SOF 3/2005

18 SOF 1/2005

1 SOF 2/2005

Il modello organizzativo adottato dall’Azienda ULSS 7 del Veneto

• 210.000 abitanti

• 28 Comuni

• Centri principali: Conegliano, Vittorio Veneto, Pieve di Soligo

SANGUE OCCULTO NELLE FECI•maschi e femmine tra 50 e 69 anni

•coinvolti 50.000 soggetti per biennio

ADESIONE COMPLESSIVA ALL’INVITO DI 1° LIVELLO(PERIODO: 15.10.2002 - 31.12.2004)

TOTALE SOGGETTI ELEGGIBILI PER ETA’

AZIENDA ULSS 7: 51.920

MASCHI FEMMINE TOTALE

INVITATI 24990 26349 51339

PRESENTATI (1° INVITO + SOLLECITO)

18306 19852 38158

TASSO ADESIONE 73,2% 75,3% 74,3%

PRIMO LIVELLORISULTATI RICERCA SANGUE OCCULTO FECALE

MASCHI FEMMINE TOTALE

NEGATIVO 16593 18722 35315

INADEGUATO 32 43 75

POSITIVO 1690 1112 2802

TASSO DI RICHIAMO

9,2% 5,6% 7,4%

SECONDO LIVELLODATI SPECIFICI (Periodo 15.10.2002 - 31.12.2004)

MASCHI FEMMINE TOTALE

INVITATI 1681 1111 2792COLONSCOPIE ESEGUITE 1470 967 2437IN SOSPESO 34 16 50VA PRIVATAMENTE 19 12 31NON ESEGUITE PER PROBLEMI VARI 19 11 30

NON INTERESSATO 137 99 236

RIFIUTO CON FIRMA 2 6 8

TASSO DI ADESIONE 89,3% 88,3% 88,9%TASSO DI RIFIUTO 8,4% 9,6% 8,9%

SECONDO LIVELLOESITO COLONSCOPIA

MASCHIO FEMMINA TOTALE

NEGATIVO 91 105 196

LESIONE NON NEOPLASTICA 450 399 849

IBD 10 4 14

LESIONE NON DEFINITA 4 5 9

NEOPLASIA BENIGNA 810 393 1203

NEOPLASIA MALIGNA 105 61 166

TOTALE 1470 967 2437

ADENOMI n. 1203• ALTO RISCHIO* 58%

• BASSO RISCHIO 42%

*adenoma avanzato (diametro massimo > 1 cm, o con istologia

villosa o tubulo-villosa, o displasia di alto grado) o presenza di

tre o più adenomi

Screening colo-rettaleRISULTATI

Screening colo-rettaleRISULTATI

Neoplasie maligne 166

- adenocarcinoma 162 - carcinoide 3 - linfoma 1

Screening colo-rettaleRISULTATI

Adenocarcinoma n. 162 Tis 14.8 % T1 25.9 % T2 28.4 % T3 24.7 % T4 6.2 %

40.7%

Classificazione in funzione del TScreening vs dati letteratura

0

5

10

15

20

25

30

35

40

T 1 T 2 T 3 T 4

Screening Rev. lett.

SCREENING COLO-RETTALE

Percentuali sempre maggiori di tumori T 1

Riconsiderazione dell’approccio diagnostico e

terapeutico

DEFINIZIONE ANATOMOPATOLOGICA

SI• carcinoma in situ• carcinoma intramucoso• polipo ad alto rischio• Tis

InvasioneMuscolaris Mucosae

NO• early colorectal cancer• polipo maligno• T1

Controllo di qualità con revisione delle diagnosi istologiche di lesioni definite - polipo ad alto rischio - polipo maligno, T1 SCORE I, II

CONCORDANZA ATOMOPATOLOGICA

concordanzaa

polipo maligno, T1

57 CASI

51

polipo ad alto rischio

6

polipo ad alto rischio

84 CASI 36

polipo maligno, T1

48 CASI

SI NO

• margine di resezione a livello oppure

a meno di due mm. dall’infiltrazione

• chiara infiltrazione del margine di resezione

• evidente carcinoma residuo

UNA POLIPECTOMIA E’INCOMPLETAquando :

Determinazione di completezza di una polipectomia

Protocollo di trattamento dei polipi asportati endoscopicamente:

- descrizione ed orientamento- preparazione del “pezzo”- omogeneità di diagnosi secondo criteri

predeterminati

Sopravvivenza carcinoma colo-rettalein stadio iniziale

T is

T1 N-

100 %

Sopravv. 5 anni

96 %

Screening

24 pazienti 14.8% - 14 polipect. endosc. - 10 chirurgia

39 pazienti 24.1%

Pazienti da considerare GUARITI !

Sopravvivenza carcinoma colo-rettalein stadio iniziale

T is

T1 N-

100 %

Sopravvivenza a 5 anni

96 %

T1 N+ 49 %

0

51015

202530

354045

T 1 T 2 T 3 T 4

Screening Rev. lett.

N - 94 % N + 6

%

T 1

SONO POSSIBILI METASTASI LINFONODALI SINO AL 10 – 15 %

PROBLEMI• La presenza di metastasi linfonodali condiziona la

sopravvivenza

• Rischio di overtreatment nel 85-90% dei casi (T0, N0 sul pezzo operatorio)

• Sempre chirurgia dopo polipectomia completa?

NECESSITA’ DI DEFINIRE

T1 N+

Necessità di definire T1 N+

• Quali criteri per definire il “rischio” di metastasi linfonodali in adenocarcinoma T1 del colon-retto?

• Esistono nuovi parametri biologici utili nella pratica clinica?

11.5 %

Metastasi Linfonodali

4 %

1

2

3

4

Classificazione del livello di invasione

recidive locali e N+

sm1iniziale invasione sottomucosa

1 %

sm2 6 %

sm3infiltrazione tonaca muscolare propria

16 %

Kuda, 2003

T 1 colo-rettaliN + o N -

N + %scarsa differenziazione G3 12.0Invasione linfatica 11.0Invasione venosa 9.4Sm2, sm3 8.4Budding 10.3Più fattori associati 20.0

NEI TUMORI T1 SENZA FATTORI DI RISCHIO PER METASTASI LINFONODALI NON CI SAREBBE INDICAZIONE ALLA CHIRURGIA

Lo screening colo-rettale è uno stimolo per il chirurgo ad una rivisitazione del suo

bagaglio culturale

CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

TERAPIA TUMORI T1

LINFONODO SENTINELLA

Linfonodo sentinella nella chirurgia colo-rettale

• Metodica ancora da verificare e “sperimentale”• Metodiche: colorante vitale

tracciante radioattivo

combinate (c. vitale + scinti)• Migliori risultati con la metodica combinata

Accuratezza: 60 – 93 %Valore predittivo negativo: 80 – 98 %UPSTAGING: 14 % pN0 pN1

Ruolo del linfonodo sentinella nella definizione dei T1 N-/+ ?

• Non modifica la tecnica operatoria in quanto la linfadenectomia resta mandatoria

• Permette di individuare il linfonodo “bersaglio” su cui indirizzare una diagnosi anatomopatologica accurata e mirata (microsezioni, immunoistochimica etc)

Recupero di una corretta stadiazione linfonodale: UPSTAGING N0

LINFONODO SENTINELLA

Origine arteria e vena mesenterica

inferiore

Tumore del sigma marcato con china

Linfonodo sentinella

Tumore del sigma Mappaggio su pezzo operatorio allo scanner

Lo screening colo-rettale è uno stimolo per il chirurgo ad una rivisitazione del suo

bagaglio culturale

CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

TERAPIA TUMORI T1

LINFONODO SENTINELLA

- ... sono pazienti “sani”

- opportunità di minimizzare il trauma

- 40 % di tumori T1

CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Motivazioni di carattere generale

LAPAROTOMIALESIONI “NON PALPABILI”

LAPAROSCOPIA LESIONI “NON VISIBILI”

Problemi nella chirurgialaparoscopica dei tumori colo-rettali

INDIVIDUAZIONE PEROPERATORIA DI:

- POLIPO

- SEDE DI POLIPECTOMIA

METODICHE

• TATUAGGIO COLICO CON INCHIOSTRO DI CHINA

• COLONSCOPIA INTRAOPERATORIA

• APPLICAZIONE COLONSCOPICA DI CLIPS ED ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA

• METODICHE RADIO-IMMUNOLOGICHE

Individuazione peroperatoria

di polipi e sede di polipectomia

TATUAGGIO CON INCHIOSTRO DI CHINA

• METODICA AGEVOLE• DI BASSO COSTO• FACILMENTE RIPRODUCIBILE• EFFICACE• COMPLICANZE ECCEZIONALI• NON NECESSITA DI ESAMI

COMPLEMENTARI IN CORSO DI INTERVENTO

Tatuaggio con inchiostro di chinaQUANDO ?

• SEMPRE DOPO POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA DI POLIPI “A RISCHIO” (Ø>1,5 cm, soprattutto sessili; è sufficiente anche un solo ponfo)

• DOPO POLIPECTOMIA COMPLETARE TATUAGGIO CON TECNICA DEI QUATTRO QUADRANTI NON APPENA SI PONE INDICAZIONE CHIRURGICA E COMUNQUE NON OLTRE 4-6 SETTIMANE

TATUAGGIO - polipo - esiti polipectomia

Evidenzia le vie linfatiche di drenaggio del tumore

ORIENTA L’ESTENSIONE DELLA RESEZIONE CHIRURGICA

arteria e vena ileo-colica

arteria e vena colica media

Localizzazioni rettali

•Neoplasie T1•Polipi non asportabili endoscopicamente

• Accurata stadiazione preoperatoria: ECOGRAFIA TRANSANALE• Terapia TEM• Trattamenti complementari Radioterapia

- chirurgia sempre più conservativa- linfonodo sentinella- chirurgia exeretica radioguidata ROLL- mammotome- radioterapia intraoperatoria

Screening mammario

40 % delle lesioni mammarie diagnosticate non sono palpabili

Screening colorettale

Aumento percentuale di tumori iniziali

Screening mammario

Screening colorettale

Risposte culturali e tecnologiche qualificate

Nuovi orizzonti terapeutici

Corsi Screening Colo-rettale

Corsi Screening colo-rettale

RIVOLTI A CHI ?

Richiesta la partecipazione di “gruppi operativi aziendali”- Igienista esperto in organizzazione-valutazione di programmi complessi di sanità pubblica- Laboratorista- Gastroenterologo- ChirurgoMassimo 5 – 6 gruppi

Corsi Screening Colo-rettale

FINALITA’

- Illustrare l’esperienza maturata a Conegliano (Treviso) - ULSS 7- Proporne il modello organizzativo- Fornire il materiale e gli elementi per poter realizzare una analoga esperienza- Garantire “assistenza” come tutor

Corsi Screening Colo-rettale

Dove possono essere realizzati ?- ULSS 7 di Conegliano - Corsi “regionali”

Corsi Screening Colo-rettale

RISULTATI70 % delle ULSS partecipanti hanno successivamente attivato uno screening colo-rettale