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NEC La vista del chirurgo
Ernesto Leva
U.O.C. Chirurgia Pediatrica Fondazione Ca’ Granda
Ospedale Maggiore Policlinico
NEC
• DEFINITION
“ diffused or localized bowel necrosis, associated with sepsis and often followed by perforation,
peritonitis and death”
(Touloukian 1976)
MORTALITY: 20-50%
NEC – Presentazione clinica
• Distensione addominale
• Dolore alla palpazione
• Vomito o ristagno biliare
• Alvo con sangue
• Infezione sistemica
NEC
• MONITORAGGIO – BIOCHIMICA
C-Reactive Protein INFECTION
Red and White Cell Count THROMBOCYTOPENIA
Emogasanalysis ACIDOSIS
Coagulation DIC
NEC
• MONITORING – T-ANTIGEN
THOMSEN-FREIDENREICH ANTIGEN: naturally occurring antigen found on the surface of all human erythrocytes and normally is concealed by a layer of N-acetylneuraminic acid. This antigen is described as activated when the N-acetylneuraminic acid layer is cleaved from the cell surface by neuraminidase, thus, exposing the underlying antigen. T cryptantigen activation (TCA) has been reported in some cases of neonatal necrotizing enterocolitis (NEC)
Activation of the T cryptantigen renders erythrocytes susceptible to hemolysis after the transfusion of blood products containing anti-T antibodies
Paracentesi
Diagnosi:
• POSITIVE: dark liquid, volume > 0,5 ml, bacteria +
• NEGATIVE: citrine liquid, volume < 0,5 ml, bacteria –
• “DRY TAP”: no info
MIS & NEC Deterioration
- Progressivo scadimento
Condizioni cliniche generali
Segni vitali
Parametri biochimici
- Mancata risposta alla terapia
- Assenza di pneumoperitoneo
SPECIFIC SURGICAL
TREATMENT
Prenatal Diagnosis
History - Examination
Laboratory Findings
Imaging
SPECIFIC DIAGNOSIS
INDICATION FOR SURGERY
Yes No
…Without the knowledge of the
condition of the intestine, it is often
impossible to predict whether surgical
intervention will be beneficial…
(Pierro A. 2004)
LAPAROSCOPY ?
Addome Acuto Neonatale
SPECIFIC SURGICAL
TREATMENT
Prenatal Diagnosis
History - Examination
Laboratory Findings
Imaging
SPECIFIC DIAGNOSIS
INDICATION FOR SURGERY
Yes No
…Without the knowledge of the
condition of the intestine, it is often
impossible to predict whether surgical
intervention will be beneficial…
(Pierro A. 2004)
LAPAROSCOPY ?
Addome Acuto Neonatale
Domanda 1 Quando si pone indicazione chirurgica ad un
neonato con NEC ?
– quando all’Rx addome è presente aria libera
– quando dopo 48 ore di terapia medica conservativa si assiste ad un deterioramento progressivo del neonato
– la NEC è sempre chirurgica
– la A e la B
Domanda 2 Dopo diagnosi di NEC medica, come è
opportuno impostare il monitoraggio ?
– osservare solo se presenza di alvo con sangue
– solo Rx addome ogni 24 ore
– Rx addome ed esami biochimici ogni 6 ore per 48 ore
– Monitoraggio PCR ogni 24 ore
NEC
• Quale chirurgia?
1.Paracentesi
2.Drenaggio Peritoneale
3.Laparotomia
- resezione + enterostomia
- resezione + anastomosi
- clip & drop
Terapia:
ELBW (<1000g) con evidenza di perforazione
Scopo: lavaggio e detensione peritoneale, stabilizzazione clinica
Procedura: anestesia locale, cot-side, right or left iliac fossa
Drenaggio peritoneale
SPECIFIC SURGICAL
TREATMENT
Prenatal Diagnosis
History - Examination
Laboratory Findings
Imaging
SPECIFIC DIAGNOSIS
INDICATION FOR SURGERY
Yes No
…Without the knowledge of the
condition of the intestine, it is often
impossible to predict whether surgical
intervention will be beneficial…
(Pierro A. 2004)
LAPAROSCOPY ?
Neonatal Acute Abdomen
MIS & NEONATI LAPAROSCOPIA:
• Accesso sovraombelicale
• 3 mm-30° laparoscopio o 6,5 Fr cistoscopio con istillazione di fisiologica calda
• “gasless” procedure
MIS & NEONATI
• Esplorare l’intera cavità peritoneale
• Esplorare la superificie intestinale
• Riconoscere la presenza di ascessi o perforazioni coperte
Domanda 3 La laparoscopia nella NEC è:
– controindicata sempre
– non è utile per porre diagnosi
– è fondamentale per porre diagnosi
– è utile in quelle forme dove, dopo 48 ore di terapia, si sospetta un quadro di perforazione coperta
Domanda 4 La complicanza peggiore nella NEC chirurgica è
rappresentata da
– alta incidenza di stenosi anastomotiche
– resezioni intestinali massive con conseguente quadro di sindrome da intestino corto
– frequenti sanguinamenti
– nessuna delle precedenti
PAZIENTI
totale 17
NOSTRA ESPERIENZA
Peso alla nascita (g) 1780 ± 533 (range 950 – 2950)
Età gestazionale (weeks) 34 ± 3,8 (range 26 – 40)
Inborn/Outborn 12/5
Durata della procedura (min)
9 ± 3,25 (range 5-18)
CONCLUSIONI
Laparoscopia diagnostica nell’addome acuto neonatale:
“Safe, quick and feasible”
Useful diagnostic tool
Direct bowel examination
Optimizing surgical indications
Leva E, Di Cesare A, Canazza L et al. The Role of Laparoscopy in Newborns affected by NEC. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010 Mar;20(2):187-9.
Gestione del neonato con NEC
• Interazione chirurgo/neonatologo
• Saper aspettare
• Saper decidere
• Scelte chirurgiche idonee