scoliose lombaire dégénérative et déformations adultes...
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Scoliose lombaire dégénérative
et déformations adultes:
Balance spino-pelvienne,
le normal et le pathologique
G. Abi Lahoud M.D., M.Sc., M.S., ACCA.
Spine Division
Neurosurgery Department,
Sainte-Anne Hospital Center, Paris, France.
www.georgesabilahoud.com
Faculté de Médecine PARIS V-
René Descartes
Centre Hospitalier SAINTE-ANNE
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Centre Hospitalier Sainte-Anne
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Les courbures normales
• Plan frontal: < 10°
• Plan sagittal
– Lordose cervicale
– Cyphose thoracique
– Lordose lombaire
• Plan axial: peu de rotation
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10°
12°
15°
• Arc supérieur constant
(20°)
• Arc inférieur variable =
Pente sacrée
• L4S1 = 2/3 LL
Lordose
Lombaire
Point d’inflexion
Apex
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Balance Spinopelvienne
• Le pelvis est la fondation sur laquelle se pose
la colonne vertébrale.
• Un diagnostic rapide comporte 3 éléments:
1. Angles du bassin: incidence pelvienne (IP),
version pelvienne (VP), pente sacrée (PS)
2. Type de lordose lombaire
3. Position de C7 (Aplomb C7)
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Angles du bassin
(Duval-Beaurepère)
IP = PS + VP
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Valeurs de référence pour les
paramètres rachidiens et pelviens
Paramètre Moyenne Corridor à
un écart
type
Valeurs
basses
Valeurs
hautes
Lordose
L1-S1
60° 50° - 70° 40° - 50° 70° - 80°
Incidence
pelvienne
53° 45° - 65° 35° - 45° 65° - 75°
Pente
sacrée
40° 30° - 50° 25° - 30° 50° - 60°
Version
pelvienne
11°-13° 7° - 20° 0° - 7° 20° - 25°
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Correlations entre les paramètres
(modèles de régression linéaire)
Version Pelvienne théorique = 0.37IP – 7 (Vialle JBJS 2005)
Lordose L1S1 théorique = 0.54IP + 32.56 (Gille, Thèse PhD, 2006)
~ IP 9 (Schwab)
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• Position érigée: extension des hanches et
augmentation de la lordose lombaire
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• Position érigée: extension des hanches et
augmentation de la lordose lombaire
• IP se stabilise à l’age de 10 ans
• 35° < IP normale < 85°
• IP: Seul paramètre qui oriente vers l’état
antérieur du rachis
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IP caractérise la fondation sur laquelle la colonne vertébrale
repose
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Version pelvienne
VERSION POSTERIEURE VERSION ANTERIEURE
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Colonne vertébrale ayant le même profil
Le sujet ayant une IP
élevée peut beaucoup
mieux compenser le
déséquilibre antérieur
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Types de lordose lombaire (Roussouly)
(Roussouly)
PS<35°
IP= 41°- 44°
LL= 52°
35°<PS<45°
IP= 51°
LL= 61°
PS>45°
IP= 63°
LL= 71°
Type 1 Type 2 Type 3 Type 4
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Type 1: Cyphose thoraco-lombaire
hyperlordose lombaire basse
Discopathies thoraco-lombaires
Listhésis jonctionnel
Hyperpression sur les éléments postérieurs
Kissing des processus épineux
Spondylolisthésis par hyperextension
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Type 2: Dos plat
Hyperpression discale antérieure
Discopathie précoce et hernie discale
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Type 4: IP, pelvis horizontal
hyperlordose lombaire
1. IP Maximale
2. Hyperlordose longue
Pression discale basse
Mobilité rachidienne maximale
Musculature postérieure +++
Avec l’age
1. Diminution de la lordose (discopathies)
2. Augmentation de la version pelvienne pour
compenser
Risque augmenté de sténose lombaire et de
spondylolisthésis
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Type fonctionnel de rachis
(Delmas)
STATIQUEDYNAMIQUE
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+/- 2 cm from
sacral promontory
Aplomb de C7/CAE
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Gite sagittale T9
• 11°+/-3 (4 - 19°)
• Position d’équilibre économique car le
centre de gravité du rachis se projette en
arrière des tètes fémorales
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Pourquoi l’équilibre sagittal est-il si
important??
• L’équilibre idéal ou économique permet la position érigée avec le moins de dépenses énergétiques
• L’ignorance du plan sagittal a créé ou exacerbé une série de problèmes cliniques difficiles:
Dégénérescence discale jonctionnelle
Arrachement de matériel, surtout à la partie haute du montage
Dos plat
• Le déséquilibre sagittal affecte les articulations sacro-iliaques, hanches, genous et chevilles
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Profil Rachidien Sagittal
• Equilibre Ideal ou Economique
• Equilibre Compensé
• Déséquilibre Antérieur
• Déséquilibre Global (perte de la bipédie)
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Equilibre idéal
ou économique
• Autorise la station
érigée avec le
minimum de
dépense d’énergie
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Equilibre idéal ou économique
IP = 50°
L1S1t= 59°
(L1S1=0.54PI+32.56)
VPt = 11°
(VP=0.37IP-7)
L1S1= 63°
VP= 3°
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Equilibre compensé
rétroversion pelvienne +
flessum des genous
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Equilibre compensé
IP = 55°
L1S1t = 63°(L1S1=0.54PI+32.56)
VPt = 12°(PT=0.37PI-7)
PSt = 43°
L1S1 = 53°
VP = 25°
PS = 30°
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Déséquilibre antérieur
La force nécessaire
pour maintenir la
position érigée
augmente
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Déséquilibre antérieur
PI = 51°
L1S1t = 57°(L1S1=0.54PI+32.56)
VPt = 11°(PT=0.37PI-7)
T1-T12t = 47°
L1S1 = 33°
VP = 26°
T4-T12=80°
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Déséquilibre global
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Vieillissement
• La posture change avec l’âge
• Plus de lordose cervicale et de cyphose
thoracique, et diminution de la lordose lombaire
• Apparition de changements adaptatif, dont le
but est de ramener le centre de gravité du
corps à une position proche des têtes
fémorales: extension des hanches, flexion des
genous, rétroversion pelvienne
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Vieillissement
Compensation progressive avec augmentation de la cyphose et de l’hypolordose
Compensation
efficace
par rétroversion
Compensation
inefficace
malgré la rétroversion
et le flessum des genous
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Flat-Back syndrome
• Perte de la lordose lombaire physiologique
• Développement d’un déséquilibre sagittal
• Incapacité de maintien de la position érigée sans
retroversion pelvienne et flexion des genous
• Douleurs lombaires généralisées
• Douleurs cervicales par hyperlordose
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FLAT-BACK
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Equilibre coronal
• Aplomb de C7/Aplomb de
S1
• En présence d’une colonne
équilibrée dans le plan
coronal, ApC7 doit passer
à moins de 1 cm de ApS1
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Décompensation coronale
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La Scoliose est divisée en 2 types:
structurelle et non-structurelle
• Non-structurelle (absence de composante
rotatoire): posturale, hystérique, sciatique,
inflammatoire, compensatoire.
• Structurelle: congénitale, neuromusculaire,
idiopathique, de novo, traumatique, et
iatrogène. Ne montre pas de mobilité
normale sur les clichés en inflexion latérale.
• La scoliose structurelle (> 10°) chez l’adulte
(squelette mature): idiopathique (SIA), et
scoliose dégénérative de novo (SDA).
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• SIA: patient avec histoire de scoliose de
l’adolescent non opérée, avec augmentation
des symptômes ou progression de la
déformation à l’age adulte
• SDA: se developpe à l’age adulte, suite à la
dégénérescence des segments rachidiens
mobiles
• La déformation démarre avec la détérioration
du disque intervertebral (collapsus
asymétrique), résultant en une dégénérescence
et une incompétence des éléments postérieurs.
• Par la suite, la rotation axiale entraine un
olisthésis latéral, et la laxité ligamentaire.
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Scoliose Dégénérative de l’Adulte ou
Scoliose De Novo• Patients > 40 years, sans histoire de scoliose
idiopathique
• 6% de la population > 50 ans
• 1:1 F/H ratio, age moyen 70.5 ans au moment de la
présentation
• Courbure lombaire > 10°, courbure distale associée,
courbure thoracique compensatrice.
• Symptômes de sténose canalaire non améliorés par
l’antéflexion.
• Histoire de douleur rachidienne + gêne qui augmente,
de radiculopathie (+++), ou des deux à la fois.
• Progression de la courbure:1°/an en moyenne
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• Douleur axiale: associée avec la subluxation
latérale et le déséquilibre sagittal
• Douleur radiculaire: même coté que la
concavité? Sténose canalaire centrale ou
sténose du récessus latéral, ou les 2? Non
améliorée par la station assise ni
l’antéflexion du rachis
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Equilibre Coronal/Sagittal dans la
scoliose lombaire dégénérative
• Constatations radio caractéristique: tilt latéral en L4-L5, subluxation rotatoire en L3-L4, apex en L2-3
• Coexistence d’une courbure lombaire supérieure et inférieure
• Perte de la lordose lombaire
• Déformation vertébrale minime
• Hypolordose lombaire, contre-courbure thoracique
• Courbe L4-Sacrum
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L5
L4
L3
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28°
24°
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Evaluation
• Clinique
• Radiologique
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Evaluation clinique
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Évaluation radiologique
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Radiographies Full Spine
• Radio rachis entier avec visualisation des CAE
et des fémurs
• Lateral bending
• Cassettes en position couchée: degré de la
correction spontanée
• Présence d’osteophytes antérieurs (stabilité
mécanique)
• Les courbures chez les adultes sont plus
rigides
• Les grandes courbures sont moins flexibles
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IRM LOMBAIRE
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Plusieurs questions
• Le malade peut-il supporter une chirurgie
lourde???
• Place exclusive du traitement
conservateur
• Quand faut-il s’arreter en L4 ou L5, quand
faut-il fixer jusqu’au S1-Bassin?
• Y a-t-il un interet à l’ostéosynthèse
circonférentielle?
• …………………….
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