Scoliose lombaire dégénérative
et déformations adultes:
Balance spino-pelvienne,
le normal et le pathologique
G. Abi Lahoud M.D., M.Sc., M.S., ACCA.
Spine Division
Neurosurgery Department,
Sainte-Anne Hospital Center, Paris, France.
www.georgesabilahoud.com
Faculté de Médecine PARIS V-
René Descartes
Centre Hospitalier SAINTE-ANNE
Centre Hospitalier Sainte-Anne
Les courbures normales
• Plan frontal: < 10°
• Plan sagittal
– Lordose cervicale
– Cyphose thoracique
– Lordose lombaire
• Plan axial: peu de rotation
10°
12°
15°
• Arc supérieur constant
(20°)
• Arc inférieur variable =
Pente sacrée
• L4S1 = 2/3 LL
Lordose
Lombaire
Point d’inflexion
Apex
Balance Spinopelvienne
• Le pelvis est la fondation sur laquelle se pose
la colonne vertébrale.
• Un diagnostic rapide comporte 3 éléments:
1. Angles du bassin: incidence pelvienne (IP),
version pelvienne (VP), pente sacrée (PS)
2. Type de lordose lombaire
3. Position de C7 (Aplomb C7)
Angles du bassin
(Duval-Beaurepère)
IP = PS + VP
Valeurs de référence pour les
paramètres rachidiens et pelviens
Paramètre Moyenne Corridor à
un écart
type
Valeurs
basses
Valeurs
hautes
Lordose
L1-S1
60° 50° - 70° 40° - 50° 70° - 80°
Incidence
pelvienne
53° 45° - 65° 35° - 45° 65° - 75°
Pente
sacrée
40° 30° - 50° 25° - 30° 50° - 60°
Version
pelvienne
11°-13° 7° - 20° 0° - 7° 20° - 25°
Correlations entre les paramètres
(modèles de régression linéaire)
Version Pelvienne théorique = 0.37IP – 7 (Vialle JBJS 2005)
Lordose L1S1 théorique = 0.54IP + 32.56 (Gille, Thèse PhD, 2006)
~ IP 9 (Schwab)
• Position érigée: extension des hanches et
augmentation de la lordose lombaire
• Position érigée: extension des hanches et
augmentation de la lordose lombaire
• IP se stabilise à l’age de 10 ans
• 35° < IP normale < 85°
• IP: Seul paramètre qui oriente vers l’état
antérieur du rachis
IP caractérise la fondation sur laquelle la colonne vertébrale
repose
Version pelvienne
VERSION POSTERIEURE VERSION ANTERIEURE
Colonne vertébrale ayant le même profil
Le sujet ayant une IP
élevée peut beaucoup
mieux compenser le
déséquilibre antérieur
Types de lordose lombaire (Roussouly)
(Roussouly)
PS<35°
IP= 41°- 44°
LL= 52°
35°<PS<45°
IP= 51°
LL= 61°
PS>45°
IP= 63°
LL= 71°
Type 1 Type 2 Type 3 Type 4
Type 1: Cyphose thoraco-lombaire
hyperlordose lombaire basse
Discopathies thoraco-lombaires
Listhésis jonctionnel
Hyperpression sur les éléments postérieurs
Kissing des processus épineux
Spondylolisthésis par hyperextension
Type 2: Dos plat
Hyperpression discale antérieure
Discopathie précoce et hernie discale
Type 4: IP, pelvis horizontal
hyperlordose lombaire
1. IP Maximale
2. Hyperlordose longue
Pression discale basse
Mobilité rachidienne maximale
Musculature postérieure +++
Avec l’age
1. Diminution de la lordose (discopathies)
2. Augmentation de la version pelvienne pour
compenser
Risque augmenté de sténose lombaire et de
spondylolisthésis
Type fonctionnel de rachis
(Delmas)
STATIQUEDYNAMIQUE
+/- 2 cm from
sacral promontory
Aplomb de C7/CAE
Gite sagittale T9
• 11°+/-3 (4 - 19°)
• Position d’équilibre économique car le
centre de gravité du rachis se projette en
arrière des tètes fémorales
Pourquoi l’équilibre sagittal est-il si
important??
• L’équilibre idéal ou économique permet la position érigée avec le moins de dépenses énergétiques
• L’ignorance du plan sagittal a créé ou exacerbé une série de problèmes cliniques difficiles:
Dégénérescence discale jonctionnelle
Arrachement de matériel, surtout à la partie haute du montage
Dos plat
• Le déséquilibre sagittal affecte les articulations sacro-iliaques, hanches, genous et chevilles
Profil Rachidien Sagittal
• Equilibre Ideal ou Economique
• Equilibre Compensé
• Déséquilibre Antérieur
• Déséquilibre Global (perte de la bipédie)
Equilibre idéal
ou économique
• Autorise la station
érigée avec le
minimum de
dépense d’énergie
Equilibre idéal ou économique
IP = 50°
L1S1t= 59°
(L1S1=0.54PI+32.56)
VPt = 11°
(VP=0.37IP-7)
L1S1= 63°
VP= 3°
Equilibre compensé
rétroversion pelvienne +
flessum des genous
Equilibre compensé
IP = 55°
L1S1t = 63°(L1S1=0.54PI+32.56)
VPt = 12°(PT=0.37PI-7)
PSt = 43°
L1S1 = 53°
VP = 25°
PS = 30°
Déséquilibre antérieur
La force nécessaire
pour maintenir la
position érigée
augmente
Déséquilibre antérieur
PI = 51°
L1S1t = 57°(L1S1=0.54PI+32.56)
VPt = 11°(PT=0.37PI-7)
T1-T12t = 47°
L1S1 = 33°
VP = 26°
T4-T12=80°
Déséquilibre global
Vieillissement
• La posture change avec l’âge
• Plus de lordose cervicale et de cyphose
thoracique, et diminution de la lordose lombaire
• Apparition de changements adaptatif, dont le
but est de ramener le centre de gravité du
corps à une position proche des têtes
fémorales: extension des hanches, flexion des
genous, rétroversion pelvienne
Vieillissement
Compensation progressive avec augmentation de la cyphose et de l’hypolordose
Compensation
efficace
par rétroversion
Compensation
inefficace
malgré la rétroversion
et le flessum des genous
Flat-Back syndrome
• Perte de la lordose lombaire physiologique
• Développement d’un déséquilibre sagittal
• Incapacité de maintien de la position érigée sans
retroversion pelvienne et flexion des genous
• Douleurs lombaires généralisées
• Douleurs cervicales par hyperlordose
FLAT-BACK
Equilibre coronal
• Aplomb de C7/Aplomb de
S1
• En présence d’une colonne
équilibrée dans le plan
coronal, ApC7 doit passer
à moins de 1 cm de ApS1
Décompensation coronale
La Scoliose est divisée en 2 types:
structurelle et non-structurelle
• Non-structurelle (absence de composante
rotatoire): posturale, hystérique, sciatique,
inflammatoire, compensatoire.
• Structurelle: congénitale, neuromusculaire,
idiopathique, de novo, traumatique, et
iatrogène. Ne montre pas de mobilité
normale sur les clichés en inflexion latérale.
• La scoliose structurelle (> 10°) chez l’adulte
(squelette mature): idiopathique (SIA), et
scoliose dégénérative de novo (SDA).
• SIA: patient avec histoire de scoliose de
l’adolescent non opérée, avec augmentation
des symptômes ou progression de la
déformation à l’age adulte
• SDA: se developpe à l’age adulte, suite à la
dégénérescence des segments rachidiens
mobiles
• La déformation démarre avec la détérioration
du disque intervertebral (collapsus
asymétrique), résultant en une dégénérescence
et une incompétence des éléments postérieurs.
• Par la suite, la rotation axiale entraine un
olisthésis latéral, et la laxité ligamentaire.
Scoliose Dégénérative de l’Adulte ou
Scoliose De Novo• Patients > 40 years, sans histoire de scoliose
idiopathique
• 6% de la population > 50 ans
• 1:1 F/H ratio, age moyen 70.5 ans au moment de la
présentation
• Courbure lombaire > 10°, courbure distale associée,
courbure thoracique compensatrice.
• Symptômes de sténose canalaire non améliorés par
l’antéflexion.
• Histoire de douleur rachidienne + gêne qui augmente,
de radiculopathie (+++), ou des deux à la fois.
• Progression de la courbure:1°/an en moyenne
• Douleur axiale: associée avec la subluxation
latérale et le déséquilibre sagittal
• Douleur radiculaire: même coté que la
concavité? Sténose canalaire centrale ou
sténose du récessus latéral, ou les 2? Non
améliorée par la station assise ni
l’antéflexion du rachis
Equilibre Coronal/Sagittal dans la
scoliose lombaire dégénérative
• Constatations radio caractéristique: tilt latéral en L4-L5, subluxation rotatoire en L3-L4, apex en L2-3
• Coexistence d’une courbure lombaire supérieure et inférieure
• Perte de la lordose lombaire
• Déformation vertébrale minime
• Hypolordose lombaire, contre-courbure thoracique
• Courbe L4-Sacrum
L5
L4
L3
28°
24°
Evaluation
• Clinique
• Radiologique
Evaluation clinique
Évaluation radiologique
Radiographies Full Spine
• Radio rachis entier avec visualisation des CAE
et des fémurs
• Lateral bending
• Cassettes en position couchée: degré de la
correction spontanée
• Présence d’osteophytes antérieurs (stabilité
mécanique)
• Les courbures chez les adultes sont plus
rigides
• Les grandes courbures sont moins flexibles
IRM LOMBAIRE
Plusieurs questions
• Le malade peut-il supporter une chirurgie
lourde???
• Place exclusive du traitement
conservateur
• Quand faut-il s’arreter en L4 ou L5, quand
faut-il fixer jusqu’au S1-Bassin?
• Y a-t-il un interet à l’ostéosynthèse
circonférentielle?
• …………………….