revista venezolana de endocrinología y metabolismo

Revista Venezolana de Endocrinologiacutea y Metabolismo - Volumen 19 Nuacutemero 1 (Enero-Abril) 2021

ISSN1690-3110 Depoacutesito Legal ppi 200902ME4351


ISSN1690-3110 Depoacutesito Legal ppi 200902ME4351ISSN1690-3110 Depoacutesito Legal ppi 200902ME4351 ISSN1690-3110 Depoacutesito Legal ppi 200902ME4351ISSN1690-3110 Depoacutesito Legal ppi 200902ME4351


Revista Venezolanade Endocrinologiacuteay Metabolismo

Oacutergano ofi cial de divulgacioacuten cientiacutefi ca de la Sociedad Venezolana de Endocrinologiacutea y Metabolismo

Hecho el Depoacutesito de LeyDepoacutesito Legal ppi 200902ME4351

Volumen 19 nuacutemero 2 Mayo-Agosto 2021 ISSN1690-3110

REVISTA VENEZOLANADE ENDOCRINOLOGIacuteA Y METABOLISMO


JUNTA DIRECTIVA DE LA SVEM 2018-2021

PRESIDENTE Ingrid Yeacutepez

VICEPRESIDENTE Imperia Brajkovich

SECRETARIO Roald Goacutemez

TESORERO Tulio Loacutepez

1er VOCAL Mercedes Santomauro

2do VOCAL Tanit Hueacuterfano

3erVOCAL Gerardo Rojas

DIRECCIOacuteN de la SVEM Av Veracruz Edif La Hacienda Piso 5 Ofi c 35-O Urb Las MercedesCaracas-Venezuela Tel (0212) 991-11-44 660-79-94 Correo svem1957gmailcom




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SECRETARIORoald Goacutemez

TESOREROTulio Loacutepez

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PRESIDENTEIngrid Yeacutepez





COMITEacute EDITOR

EDITORA DIRECTORADra Mariela Paoli de Valeri Universidad de Los Andes Meacuterida-Venezuela

EDITORAS DE PRODUCCIOacuteNDra Lilia Uzcaacutetegui de Saughi Universidad de Los Andes Meacuterida-VenezuelaDra Sonia Edelmira Araujo Instituto Autoacutenomo Hospital Universitario de Los Andes Meacuterida-Venezuela

EDITORES ASOCIADOS Dra Imperia Brajkovich Hospital Universitario de Caracas Caracas-Venezuela Dr Roald Goacutemez Peacuterez Universidad de Los Andes Meacuterida-VenezuelaDra Joalice Villalobos Unidad de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas LaSagrada Familia Maracaibo-VenezuelaDr Marcos Lima Universidad de Oriente Boliacutevar-Venezuela

SECRETARIA DE REDACCIOacuteNDra Alba Salas Universidad de Los Andes Meacuterida-Venezuela

EDITORES EMEacuteRITOS Dr Jesuacutes A Osuna Universidad de Los Andes Meacuterida-Venezuela MSc Gabriela Arata de Bellabarba Universidad de Los Andes Meacuterida-Venezuela

COMITEacute DE APOYODr Juan Pablo Gonzaacutelez Cliacutenica de Estudios Cardiometaboacutelicos Los Andes Meacuterida-Venezuela Dr Ramfi s Nieto Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado Lara-VenezuelaDra Ana Colmenares Instituto Venezolano del Seguro Social Hospital ldquoDr Patrocinio Pentildeuela Ruiacutezrdquo Taacutechira-VenezuelaDr Miguel Aguirre Centro de Investigaciones Endocrino-MetaboacutelicasldquoDr Feacutelix Goacutemezrdquo Zulia-Venezuela

COMITEacute CONSULTIVODr Manuel Camejo Unidad Meacutedico Quiruacutergica Montalbaacuten Caracas-Venezuela Dr Roberto Lanes Hospital de Cliacutenicas Caracas Caracas-VenezuelaDra Sonia Tucci Universidad Oliver Pool Liverpool-UK Dra Belinda Hoacutemez Centro Meacutedico Paraiacuteso Zulia-Venezuela Dr Francisco Alvarez Nava Universidad del Zulia Zulia-VenezuelaDra Ingrid Libman Universidad de Pittsburgh Pittsburgh PA USADr Peter Gunczler Hospital de Cliacutenicas Caracas Caracas-VenezuelaDr Miguel Contreras Centro Meacutedico ldquoEl Vallerdquo Nueva Esparta-VenezuelaDr Gregorio Riera Universidad de Carabobo Carabobo-Venezuela


Revista Venezolana de Endocrinologiacutea y Metabolismo - Volumen 19 Nuacutemero 2 (Mayo-Agosto) 2021

PROPOacuteSITO

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La Revista Venezolana de Endocrinologiacutea y Metabolismo es el oacutergano ofi cial de divulgacioacuten cientiacutefi ca de la Sociedad Venezolana de Endocrinologiacutea y Metabolismo Es una revista cientiacutefi ca arbitrada y califi cada cuyo principal objetivo es promover la excelencia y la educacioacuten en nuestra especialidad Con la revista se pretende difundir conocimientos actualizados y los resultados de los trabajos de investigacioacuten y de las experiencias cliacutenicas en el aacuterea endocrino - metaboacutelica Al mismo tiempo se hace presencia en el escenario cientiacutefi co nacional e internacional

Es una revista acreditada e incluida en las siguientes bases de datos FONACIT REVENCYT LATINDEX IMBIOMED Saber-ULA SciELO SciELO Citation Index REDALYC

Periodicidad TrimestralTiacutetulo Abreviado Rev Venez Endocrinol MetabDireccioacuten electroacutenica rvdemegmailcomDireccioacuten postal Urb La Mara Av 3 Ndeg 122 Meacuterida Venezuela Zp 5101Acceso en la web svemonlineorg revencytulave latindexcom imbiomedcom saberulave scieloorgve redalycorg

Precio anual individual $ 20Precio anual institucional $ 15

Diagramacioacuten y montaje Lic Susana Morales AlcorezaCorreo electroacutenico susanalcorezagmailcom

Es fi nanciada por la Sociedad Venezolana de Endocrinologiacutea y Metabolismo (SVEM)


PROPOacuteSITO La Revista Venezolana de Endocrinologiacutea y Metabolismo es el oacutergano ofi cial de divulgacioacuten cientiacutefi ca de la Sociedad Venezolana de Endocrinologiacutea y Metabolismo Es una revista cientiacutefi ca arbitrada y califi cada cuyo principal objetivo es promover la excelencia y la educacioacuten en nuestra especialidad Con la revista se pretende difundir conocimientos actualizados y los resultados de los trabajos de investigacioacuten y de las experiencias cliacutenicas en el aacuterea endocrino - metaboacutelica Al mismo tiempo se hace presencia en el escenario cientiacutefi co


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promover la excelencia y la educacioacuten en nuestra especialidad Con la revista se pretende difundir conocimientos actualizados y los resultados de los trabajos de investigacioacuten y de las experiencias cliacutenicas en el aacuterea endocrino - metaboacutelica Al mismo tiempo se hace presencia en el escenario cientiacutefi co nacional e internacional




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Periodicidad


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INDIZACIOacuteN

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Volumen 19 - Nuacutemero 2 - Mayo-Agosto 2021

Contenido



Editorial

LA ENDOCRINOLOGIacuteA INFANTO JUVENIL EN VENEZUELA RESENtildeA HISTOacuteRICAHernaacuten Nieves Berti

Revisioacuten

HIPOTIROIDISMO SUBCLIacuteNICO Y SU RELACIOacuteN CON EL DANtildeO CARDIOVASCULARANAacuteLISIS DEL EFECTO INMUNOMODULADOR DE LA TSH REVISIOacuteN NARRATIVA Nadia Diego Tene Geritza Urdaneta Nelson Muntildeoacutez Adriana Pedreaacutentildeez

Original

CONOCIMIENTO DE PERSONAS CON DIABETES MELLITUS TIPO 1 Y 2 SOBRE SU ENFERMEDADVelaacutesquez E Hernaacutendez P

FRECUENCIA Y HALLAZGOS CLIacuteNICOS DEL CARCINOMA DE TIROIDES EN PACIENTES DEL HOSPITAL GENERAL 450 EN LA CIUDAD DE DURANGO MEacuteXICOEdgar Garciacutea-Torres Graciela Zambrano-Galvaacuten Juan Carlos Cuevas- Gonzaacutelez

Casos Cliacutenicos

VIRILIZACIOacuteN CAUSADA POR TUMOR OVAacuteRICO DE CEacuteLULAS ESTEROIDEAS SIN OTRAESPECIFICACIOacuteNAngela Valencia-West Peter Gericke-Brumm Eduardo Reyna-Villasmil

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

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ContentsEditorial

CHILDHOOD ENDOCRINOLOGY IN VENEZUELA HISTORICAL REVIEWHernaacuten Nieves Berti

Review

SUBCLINICAL HYPOTHYROIDISM AND ITS RELATIONSHIP TO CARDIOVASCULARDAMAGE ANALYSIS OF THE IMMUNOMODULATORY EFFECT OF TSH NARRATIVEREVIEWNadia Diego Tene Geritza Urdaneta Nelson Muntildeoacutez Adriana Pedreaacutentildeez

Original

KNOWLEDGE OF PEOPLE WITH TYPE 1 AND TYPE 2 DIABETES MELLITUS ABOUT THEIRDISEASEVelaacutesquez E Hernaacutendez P

FREQUENCY AND CLINICAL FINDINGS OF THYROID CARCINOMA IN PATIENTS AT THE 450 GENERAL HOSPITAL IN THE CITY OF DURANGO MEXICOEdgar Garciacutea-Torres Graciela Zambrano-Galvaacuten Juan Carlos Cuevas- Gonzaacutelez

Clinical Cases

VIRILIZATION CAUSED BY OVARIAN STEROID CELL TUMOR NOT OTHERWISESPECIFIEDAngela Valencia-West Peter Gericke-Brumm Eduardo Reyna-Villasmil

INSTRUCTIONS TO AUTHORS

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Revista Venezolana de Endocrinologiacutea y Metabolismo - Volumen 19 Nuacutemero 2 (Mayo-Agosto) 2021 70

Articulo recibido en Febrero 2021 Aceptado para publicacioacuten en Marzo 2021Dirigir correspondencia a Ingrid Yeacutepez Email ingridyepezgmailcom

EDITORIAL

ENDOCRINOLOGIacuteA INFANTO JUVENIL EN VENEZUELA RESENtildeA HISTOacuteRICAPalabras de inauguracioacuten del XXI Congreso Venezolano de Endocrinologiacutea y Metabolismo ldquoDr Roberto Lanesrdquo Caracas septiembre 2020

Hernaacuten Nieves BertiUnidad de Endocrinologiacutea Uniendo Caracas Venezuela

Las primeras noticiasde esta especialidad recuerdohaberlas tenido cuando haciacutea mi curso de Postgrado en Pediatriacutea en el Hospital Universitario de Caracas losantildeos 1961 62 y 63 siendo jefe del Servicio el ilustre pionero de la Pediatriacutea Venezolana el Dr y Profesor Pastor Oropeza especializado en Francia quien escribioacute un libro titulado ldquoEl Nintildeordquo en su Carora natal libro que fue leiacutedo por el Ministro de Sanidad en tiempos del Presidente de la Repuacuteblica el General Eleazar Loacutepez Contreras quien pronuncioacute la certera frase ldquoun hombre que es capaz de escribir este libro en Carora a 40 grados de temperatura debe estar en Caracas a nuestro ladordquo y lo trajo a ser uno de los primeros Directores del incipiente Hospital de Nintildeos ubicado al lado del Hospital Vargas hoy Hospital de Nintildeos Joseacute Manuel de los Riacuteos Estuvoacompantildeado de eminentes pediatras profesores como los doctores Espiacuteritu Santos Mendoza Ernesto Vizcarrondo Miguel Raga especializado en EEUU y acertado pionero de la Nefrologiacutea Eduardo Urdaneta dedicado especialmente a la Neumonologiacutea Infantil un libro abierto a todos nosotros Ernesto Figueroa de los primeros epidemioacutelogos e infectoacutelogos de nuestro paiacutes Luis Vega Wonsiedler tambieacuten especializado en EEUU y quien nos ensentildeoacutelas bases de la moderna hidratacioacuten intravenosa Tambieacuten recordamos con mucho respeto al Dr HernaacutenMeacutendez Castellano con profundos conocimientos pediaacutetricos y pionero de la Antropometriacutea fundador de Fundacredesa con Mercedes Loacutepez (Checheta) con gran espiacuteritu didaacutectico y excelente amigo Con toda seguridad se me escaparaacuten algunos profesores igualmente

famosos pero ya la memoria con tanto kilometraje recorrido no da mucho maacutes

Pero he dejado a exprofeso de uacuteltimo a quien realmente viene al caso el verdadero pionerode la Endocrinologiacutea Infantil en Venezuela alliacute brilla un PROFESOR con todas las mayuacutesculas bien puestas como lo fue el Dr mi maestro ductor e inspirador GUILLERMO TOVAR ESCOBAR quien especializado en los EEUU trajo las primeras graacutefi cas de Crecimiento y Desarrollo con las cuales nos ensentildeaba cuaacuteles nintildeos teniacutean problemas de esta iacutendole cuaacuteles exaacutemenes ordenar queacute hacer en cada caso Asiacute conocimos el libro para lectura de edad oacutesea de Greulich y Pyle auacuten vigente y que nos ayuda a diario en nuestro trabajo

En ese tiempo visitoacute Caracas el Profesor Joppich Rector de la Universidad de Goacutettingeny Jefe del Departamento de Pediatriacutea en Alemania Occidental en su entrevista con el DrOropeza manifestoacute que estariacutea complacido en que uno de los alumnos fuese a su Servicio de Endocrinologiacutea en Goacutettingen y fui seleccionado Luego de mi entrenamiento baacutesico el Profesor Joppichme refi rioacute al Servicio de Endocrinologiacutea del Hospital Universitario de Hamburgo a cargo del Profesor y Rector Dr Shaumlffer autor de un nutrido tratado de Pediatriacutea Fui adscrito al Servicio de Endocrinologiacutea con los Profesores Bierich Blunk y otros maacutes Luego el Prof Shaumlffer consideroacute que yo debiacutea continuar con el Profesor Prader en el KinderSpital de Zuumlrich Suiza donde concluiacute mi curso A mi regreso a Venezuela me presenteacute a las

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Nieves


Editorial Endocrinologiacutea Infanto Juvenil En Venezuela Resentildea Histoacuterica

autoridades y al cabo de algunos meses ingreseacute como Endocrinoacutelogo y Pediatra en el recieacuten construido Centro de Recuperacioacuten Nutricional ldquoMenca de Leonirdquo y luego como jefe de la Divisioacuten de Educacioacuten del Instituto Nacional de Nutricioacuten

En el Hospital de Nintildeos Joseacute Manuel de los Riacuteos funcionaba una consulta de Endocrinologiacutea eran 3 meacutedicos que operaban aisladamente el Dr Rodriacuteguez meacutedico general que veniacutea del exilio el Dr Rafael Santander Santi endocrinoacutelogo de adultos con magniacutefi ca formacioacuten en Pariacutes en la parte infantil muy inteligente y leiacutedo y el Dr Arnobio Padua Coronel tambieacuten de adultos e igualmente muy preparado ennintildeos Corriacutea elantildeo 1975 y el uacuteltimo nombrado a los pocos meses me comunicoacute que renunciariacutea y que entrara yo ya que era el primer pediatra que ingresaba al paiacutes con curso de Endocrinologiacutea Infantil en el extranjero A la vez me hizo ingresar al Hospital San Juan de Dios para encargarme de la consulta de Endocrinologiacutea Infantil la cual ejerciacute durante 24 antildeos ad honorem

En el Hospital de Nintildeos muy pronto ingresaron excelentes especialistas en nuestra materia como son la Dra Matilde Garciacutea de Blanco preparada en Barcelona en el Hospital Vall drsquo Hebron y en Pariacutes en el Hospital Saint Vincent de PaulTambieacuten el Dr Peter Gunczler formado en Nueva York y el Dr Roberto Lanes proveniente de Baltimore y Nueva Yorkexcelente especialista y gran investigador Como Jefe de Servicio quedoacute designado el Dr Rafael Santander quien lo condujo muy efi cientemente hasta su muerte prematura A partir de ese momento ejerciacute la jefatura del Servicio hasta 1995 cuando fui jubilado Me han sucedido en esta jefatura las Dras Matilde Garciacutea de Blanco Loida Gaffaro de Valera Nora Maulino y quien lleva la jefatura actualmente Marvelys Peacuterez

Con ayuda del hospital se adquirieron importantes equipos para nuestra especialidad tales como Estadioacutemetros de Harpender para nintildeos en bipedestacioacuten y tambieacuten infantoacutemetros y calibradores para medicioacuten de pliegues cutaacuteneos balanzas negatoscopios Picker equipos de

proyeccioacuten para la sala de reuniones y la de conferencias que lleva el nombre del Dr Rafael Santander Santi Se implementoacute el novedoso concepto que trajode Francia la Dra Matilde Garciacutea de Blanco el cual consiste en la creacioacuten del Hospital de Jour de hacer estudios de diacutea y enviar los nintildeosa su casa en la noche se destinaron ocho camas para estas pruebas dinaacutemicas

Pronto se dio inicio a los cursos de postgrado en Endocrinologiacutea de Nintildeos y Adolescentes primero en Venezuela gracias al denodado esfuerzo del jefe de servicio y adjuntos que trabajamos en este sentido Paralelamente en aacutereas del Laboratorio Central del Hospital se fundoacute un moderno laboratorio para mediciones hormonales el cual fue por largo tiempo dirigido por la Licenciada Marisol Boliacutevar Las primeras egresados fueron las Dras Loida Gaffaro de Valera Carmen Rojas Ileana Malagola Gisela Merino y Nora Maulino Asiacute han egresado hasta la fecha cerca de 50 especialistas esparcidos en la capital y en el interior del Paiacutes brindando atencioacuten que no existiacutea antes Larga seriacutea la lista de sus nombresAl poco tiempo supimos del regreso al paiacutes de mi compantildeera de Pediatriacutea la Dra Evelyna Fonseca quien formoacute junto con el Dr Julio Montero el Servicio de Endocrinologiacutea en el Hospital Universitario de Maracaibo y quienes por muchos antildeos rindieron muy buen trabajo

Volviendo a la historia creo que debemos recordar algunos datos interesantes a comienzos de los 60 cuando comenzamos nuestras labores con lo uacutenico que contaacutebamos para diagnosticar un simple hipotiroidismo era aparte dela anamnesis y el examen cliacutenicocon la medicioacuten del iodo unido a proteiacutenas (PBI) para obtener un T4 total muy aproximado se trataban los casos con Tiroides Armour que era un extracto de glaacutendulas tiroideas bovinas desecadas y pulverizadas Comenzamos a hacer pruebas rudimentarias para medicioacuten de Hormona de Crecimiento la primera prueba de hormona de crecimiento estimulada con insulina hecha en el paiacutes que tengamos noticias la hicimos en el Instituto Diagnoacutestico en San Bernardino el Dr Eliacuteas Zissmany yo que trabajeacute por 45 antildeos alliacute fue realizada en una nintildea de Valera quien

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Nieves



resultoacute defi ciente Estos pacientes con defi ciencia se trataban con extractos hipofi sarios de pituitarias de cadaacuteveres pero bien pronto se observoacute la aparicioacuten de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob neurodegenerativa ocasionada por un virus lento que no teniacutea tratamiento

Pronto vino la eacutepoca de oro de nuestra especialidad Abundaron los laboratorios que promoviacutean y subvencionaban reuniones congresos giras al interior del paiacutes y a paiacuteses muy lejanos allende los mares Colaboraban trayendo investigadores de Europa toda Ameacuterica y de otras partes del mundo nos proveiacutean de trabajos impresos panfl etos graacutefi cas charlas de expertos de aquiacute y del extranjero Fuimos a congresos en Nueva York Cancuacuten Meacutexico Curazao Manila Cartagena Lima Argentinay algunos fueron hasta Israel y otros a paiacuteses de Europa Asimismo aparecieron modernos tratamientos y medicamentos de toda iacutendole entre ellos la Hormona de Crecimiento recombinante Algunos productos muy costosos eran subvencionados auacuten hoy en diacutea quedan algunos En materia de exaacutemenes de laboratoriose realizaban en laboratorios privados y puacuteblicos se traiacutean reactivos del extranjero se enviaban algunas muestras a Palo Alto California y a otros paiacuteses como Espantildea para investigar trastornos metaboacutelicos yo geneacuteticos especiacutefi cos

Luego y maacutes raacutepido que lentamente las cosas fueron cambiando en nuestro Paiacutes Menguaron todas las situaciones buenas que hemos nombrado fueron desapareciendo las becas cerraron la mayoriacutea de laboratorios que tan buen soporte nos proveiacutean escasearon y se encarecieron los medicamentos la diaacutespora se llevoacute un enorme porcentaje de los pacientes emigraron muy buenos especialistas y asiacute hemos llegado a la situacioacuten que todos conocemos hoy en diacutea Paramos aquiacute porque no queremos ni pensar el fi nal pero esperamos que sea pronto y volvamos a ser lo que eacuteramos y lo que todos deseariacuteamos volver a ser y auacuten mejor Dios es grande y misericordioso

Revista Venezolana de Endocrinologiacutea y Metabolismo - Volumen 19 Nuacutemero 1 (Enero-Abril) 2021 73

Articulo recibido en Septiembre 2020 Aceptado para publicacioacuten en Enero 2021Dirigir correspondencia a Adriana Pedreaacutentildeez Email apedreanezgmailcom

REVISIOacuteN

HIPOTIROIDISMO SUBCLIacuteNICO Y SU RELACIOacuteN CON EL DANtildeO CARDIOVASCULAR ANAacuteLISIS DEL EFECTO INMUNOMODULADOR DE LA TSH REVISIOacuteN NARRATIVA

Diego Tene1 Geritza Urdaneta2 Nelson Muntildeoacutez3 Adriana Pedreaacutentildeez4

1Laboratorio Cliacutenico del Hospital General IESS Riobamba Ecuador 2Caacutetedra de Semiologiacutea meacutedica Facultad de Medicina Universidad del Zulia Maracaibo Venezuela 3Universidad Nacional del Chimborazo Facultad de Ciencias de la Salud Riobamba Ecuador 4Caacutetedra de Inmunologiacutea Escuela de Bioanaacutelisis Facultad de Medicina Universidad del Zulia Maracaibo Venezuela

Rev Venez Endocrinol Metab 202119(2) 73-81

RESUMEN

El hipotiroidismo subcliacutenico (HSC) es un trastorno comuacuten caracterizado por niveles elevados de hormona estimulante de la tiroides (TSH) junto con concentraciones de tiroxina libre y triyodotironina libre dentro del rango de referencia normal La incidencia del hipotiroidismo subcliacutenico variacutea entre las poblaciones y oscila entre el 4 y el 20 con una mayor incidencia asociada con el aumento de la edad el sexo femenino y la biodisponibilidad de yodo Se sabe que las hormonas tiroideas afectan el corazoacuten y la vasculatura Como resultado el impacto del HSC en el sistema cardiovascular (SC) se ha convertido recientemente en un tema importante de investigacioacuten Varios estudios sugieren un viacutenculo entre el HSC y los factores de riesgo cardiovascular como las alteraciones de la presioacuten arterial los niveles de liacutepidos y la aterosclerosis Recientemente ha tomado especial intereacutes el papel proinfl amatorio que ejerce la hormona TSH en estos procesos Por tal motivo el objetivo de esta revisioacuten es analizar los mecanismos bioquiacutemicos por medio de los cuales el HSC puede inducir dantildeo cardiovascular con especial eacutenfasis en el efecto inmunomodulador de la TSH

Palabras clave Hipotiroidismo subcliacutenico enfermedad cardiovascular TSH infl amacioacuten

SUBCLINICAL HYPOTHYROIDISM AND ITS RELATIONSHIP TO CARDIOVASCULAR DAMAGE ANALYSIS OF THE IMMUNOMODULATORY EFFECT OF TSH NARRATIVE REVIEW

ABSTRACT

Subclinical hypothyroidism (SCH) is a common disorder characterized by elevated levels of thyroid-stimulating hormone (TSH) along with concentrations of free thyroxine and free triiodothyronine within the normal reference range The incidence of subclinical hypothyroidism varies between populations and ranges from 4 to 20 with a higher incidence associated with increasing age female gender and iodine bioavailability Thyroid hormones are known to affect the heart and vasculature and as a result the impact of SCH on the cardiovascular system has recently become a major research topic Several studies suggest a link between SCH and cardiovascular risk factors such as alterations in blood pressure lipid levels and atherosclerosis Recently the pro-infl ammatory role of the hormone TSH in this process has taken special interest Therefore the aim of this review is to analyze the biochemical mechanisms by which SCH can induce cardiovascular damage with special emphasis on the immunomodulatory effect of TSH

Keywords Subclinical hypothyroidism cardiovascular disease TSH infl ammation

Revisioacuten Hipotiroidismo subcliacutenico y su relacioacuten con el dantildeo cardiovascular Anaacutelisis del efecto inmunomodulador de la TSH Pedreaacutentildeez y col

74Revista Venezolana de Endocrinologiacutea y Metabolismo - Volumen 19 Nuacutemero 2 (Mayo-Agosto) 2021

INTRODUCCIOacuteN

El hipotiroidismo subcliacutenico (HSC) se defi ne bioquiacutemicamente por un incremento en la concentracioacuten seacuterica de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) por encima del liacutemite superior del rango de referencia del ensayo con niveles normales de tiroxina libre (T4L) y triyodotironina libre (T3L) Es un trastorno muy comuacuten en la poblacioacuten general especialmente entre los pacientes de mediana edad y de edad avanzada12

En la mayoriacutea de los casos los pacientes con HSC no presentan siacutentomas que indiquen este trastorno por lo que el diagnoacutestico se basa en los hallazgos de laboratorio Sin embargo el HSC puede eventualmente progresar a hipotiroidismo manifi esto que se caracteriza por valores elevados de TSH pero valores reducidos de hormonas tiroideas Dependiendo del grado de elevacioacuten de la TSH seacuterica el HSC se puede dividir en leve (donde la concentracioacuten de TSH seacuterica estaacute en el rango de 45 a 9 mUL) o severa (TSH ge10 mUL)2 El HSC afecta del 4 al 20 de la poblacioacuten adulta y estaacute infl uido por factores como la edad el sexo la raza el iacutendice de masa corporal y la ingesta de yodo en la dieta2 El sistema cardiovascular es uno de los principales blanco de las hormonas tiroideas3 en consecuencia se espera que las defi ciencias en la concentracioacuten de las mismas asiacute como los excesos produzcan cambios en la regulacioacuten de la funcioacuten cardiacuteaca y la hemodinaacutemica cardiovascular En este sentido varios estudios asocian al HSC con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y cada vez cobra maacutes importancia el papel proinfl amatorio de la hormona TSH en este proceso Por tal motivo el objetivo de esta revisioacuten es analizar los mecanismos implicados en la induccioacuten de dantildeo cardiovascular en el HSC con especial eacutenfasis en el efecto inmunomodulador de la TSH

RELACIOacuteN ENTRE EL HIPOTIROIDISMO SUBCLIacuteNICO Y EL RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Los datos sobre la asociacioacuten entre el

hipotiroidismo subcliacutenico y la enfermedad cardiovascular son contradictorios La discrepancia en los resultados de varios estudios podriacutea estar infl uida por variables como la edad el sexo los niveles de TSH o una enfermedad cardiovascular preexistente Sin embargo en los uacuteltimos antildeos una serie de estudios poblacionales longitudinales han encontrado que el HSC se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) y esto se confi rmoacute en un gran metanaacutelisis publicado en el 20104 en el cual se llegoacute a la conclusioacuten de que el hipotiroidismo subcliacutenico se asocia con un mayor riesgo de eventos de cardiopatiacutea coronaria y mortalidad por cardiopatiacutea coronaria en aquellos pacientes con niveles maacutes altos de TSH particularmente los pacientes con una concentracioacuten de TSH de 10 mUL o maacutes

La asociacioacuten entre HSC y la cardiopatiacutea isqueacutemica (CI) asiacute como la mortalidad asociada tambieacuten fue confi rmada por la encuesta de Whickham realizada durante 20 antildeos de seguimiento en individuos con HSC frente a un grupo eutiroideo (con niveles normales de hormonas tiroideas) que estaban libres de CI al inicio de la investigacion En dicho estudio la CI y la mortalidad por CI fue signifi cativamente mayor en el grupo con HSC (p=001 y p=005 respectivamente) con respecto al grupo eutiroideo5

Dado que la asociacioacuten entre el HSC y la enfermedad cardiovascular es cada vez maacutes convincente resulta necesario comprender los mecanismos involucrados en dicha asociacioacutenSe ha descrito que el HSC estaacute acompantildeado de un estado proinfl amatorio y procoagulante13 En tal sentido se han detectado elevaciones en la concentracioacuten de la interleucina 6 (IL-6) y la proteiacutena C reactiva (PCR) seacutericas en pacientes con HSC67 Los efectos metaboacutelicos en estos pacientes incluyen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos libres en sangre lo que tambieacuten pueden conducir a acciones celulares infl amatorias8

Los pacientes con HSC tambieacuten presentan hiperreactividad plaquetaria9 Ademaacutes se ha descrito un incremento en la concentracioacuten de antiacutegeno TAFI (Inhibidor de la fi brinoacutelisis activable por trombina) en estos pacientes lo que



sugiere un estado hipofi brinoliacutetico y riesgo elevado de trombosis1011 La relajacioacuten vascular tambieacuten se encuentra afectada en estos pacientes67

Las hormonas tiroideas tienen un impacto signifi cativo en el metabolismo de los liacutepidos Al respecto la conexioacuten entre el hipotiroidismo subcliacutenico la dislipidemia y el aumento del riesgo de aterosclerosis ha sido ampliamente documentada1213

La aterosclerosis es una enfermedad progresiva caracterizada por la acumulacioacuten de liacutepidos y otros elementos como la fi brina en las grandes arterias lo cual conlleva a la formacioacuten de placas formadas por depoacutesitos de liacutepidos en la pared arterial y estaacute relacionada con una alta incidencia de enfermedades cardiovasculares Un evento iniciador primario en la aterosclerosis es la acumulacioacuten de colesterol-LDL en la matriz sub-endotelial la cual es mayor cuando se elevan los niveles de LDL circulante y tanto el transporte como la retencioacuten de LDL aumentan en los sitios preferidos para la formacioacuten de lesiones La acumulacioacuten de LDL miacutenimamente oxidada estimula a las ceacutelulas endoteliales para producir una serie de moleacuteculas proinfl amatorias incluidas moleacuteculas de adhesioacuten y factores de crecimiento lo que genera el reclutamiento de monocitos en la pared arterial Los monocitos luego transmigran a traveacutes de la monocapa endotelial hacia la iacutentima donde proliferan se diferencian en macroacutefagos y fagocitan las lipoproteiacutenas formando ceacutelulas espumosas Con el tiempo las ceacutelulas espumosas mueren contribuyendo con su contenido lleno de liacutepidos al nuacutecleo necroacutetico de la lesioacuten ateromatosa14

Se ha descrito que el HSC es un factor de riesgo signifi cativo para la aterosclerosis aoacutertica y el infarto de miocardio en mujeres ancianas independientemente de los niveles de colesterol seacuterico15 Por lo tanto es posible que la asociacioacuten entre el HSC y la aterosclerosis no se explique por completo por la dislipidemia y deben tenerse en cuenta otros mecanismos1617

En este sentido el endotelio juega un papel importante en el mantenimiento de la funcioacuten y la integridad vascular mediante la produccioacuten de

sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras18 La sustancia vasodilatadora maacutes importante producida por el endotelio es el oacutexido niacutetrico (ON) derivado de la conversioacuten de L-arginina en citrulina por accioacuten de la enzima Oacutexido Niacutetrico Sintetasa19 En presencia de importantes factores de riesgo cardiovascular incluida la hipercolesterolemia el endotelio puede generar estreacutes oxidativo que a su vez provoca la degradacioacuten del ON20 En la actualidad estaacute bien establecido que la disfuncioacuten endotelial una condicioacuten caracterizada por una menor disponibilidad de ON actuacutea como un promotor de la aterosclerosis y estaacute asociada con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares21

HIPOTIROIDISMO SUBCLIacuteNICO Y DISFUNCIOacuteN ENDOTELIAL

La gran mayoriacutea de los estudios publicados hasta el momento sugieren que el HSC acelera la disfuncioacuten endotelial En particular el HSC se asocia con un aumento del colesterol-LDL de la presioacuten arterial diastoacutelica y de incremento en la concentracioacuten de marcadores de infl amacioacuten como la proteiacutena C reactiva y la IL-6 Acompantildeado simultaacuteneamente de una reduccioacuten en la biodisponibilidad del oacutexido niacutetrico en los vasos sanguiacuteneos y el aumento de la expresioacuten del receptor de angiotensina II22 Por tanto la disfuncioacuten endotelial seriacutea un factor inicial favorable para investigar la relacioacuten entre HSC y la enfermedad cardiovascular En este contexto Tuumlremen y col23 encontraron que existe una disfuncioacuten endotelial e infl amacioacuten croacutenica de bajo grado en el HSC Sus resultados no solo revelaron una elevada incidencia de disfuncioacuten endotelial en pacientes con HSC sino que tambieacuten indicaron un posible papel de la TSH seacuterica en este fenoacutemeno

La disfuncioacuten del endotelio contribuye a la aterosclerosis de varias formas En el entorno coronario la exposicioacuten prolongada a factores de riesgo cardiovascular provoca una marcada reduccioacuten de la vasodilatacioacuten dependiente del endotelio o una vasoconstriccioacuten paradoacutejica relacionada con una accioacuten aumentada de incluir la endotelina-1(ET-1) y una biodisponibilidad reducida de ON por incremento del estreacutes oxidativo esto trae como resultado una reduccioacuten del tono vascular y desarrollo de lesiones ateroscleroacuteticas a



traveacutes de mecanismos secundarios tales como la regulacioacuten positiva de las moleacuteculas de adhesioacuten celular la produccioacuten de citocinas proinfl amatorias y factores de crecimiento activacioacuten plaquetaria oxidacioacuten de LDL y proliferacioacuten de ceacutelulas del muacutesculo liso vascular24

Se ha demostrado que la disfuncioacuten endotelial puede preceder a las manifestaciones cliacutenicas de la aterosclerosis coronaria que ocurren en las primeras etapas de la aterogeacutenesis incluso antes del reconocimiento de lesiones coronarias iniciales25 Adicionalmente se ha demostrado que la TSH elevada puede promover la proliferacioacuten de ceacutelulas del muacutesculo liso vascular a traveacutes de la viacutea dependiente de cAMP Esto puede contribuir al efecto aterogeacutenico de esta hormona26

LA TSH COMO INDUCTORA DE DANtildeO CARDIOVASCULAR Y EL PAPEL DEL RECEPTOR DE LA HORMONA TSH EN TEJIDOS EXTRA TIROIDEOS

Como hemos mencionado previamente los pacientes con HSC tienen un mayor riesgo de hipercolesterolemia y enfermedades cardiovasculares incluida la aterosclerosis Estos pacientes presentan concentraciones de T3L y T4L normales con niveles elevados de TSH Esto sugiere que la TSH puede desempentildear un papel en la induccioacuten de aterosclerosis independientemente de su infl uencia sobre las hormonas tiroideas27 La TSH tambieacuten denominada tirotropina es una hormona glicoproteica sintetizada y secretada por la hipoacutefi sis bien conocida por su funcioacuten claacutesica en el eje hipotaacutelamo-hipoacutefi sis-tiroides para estimular la siacutentesis y secrecioacuten de las hormonas tiroideas por la glaacutendula tiroides28

Se ha descrito que el receptor de la TSH (TSHR) se expresa en una variedad de ceacutelulas ademaacutes de los tirocitos como los hepatocitos29 los adipocitos30 y los osteoclastos31 Esto indica que la funcioacuten de la TSH no se limita a la regulacioacuten de la funcioacuten tiroidea El TSHR en tejidos extra-tiroideos juega un papel fi siopatoloacutegico importante En este sentido el incremento compensatorio en la concentracioacuten de TSH es benefi cioso para superar

la insufi ciencia tiroidea parcial y para preservar la funcioacuten tiroidea en el HSC sin embargo la misma elevacioacuten de TSH puede alterar las funciones de las ceacutelulas no tirocitarias que expresan el receptor de TSH (TSHR) Por ejemplo se ha demostrado que la TSH puede unirse al TSHR en los hepatocitos y modular la siacutentesis y transformacioacuten del colesterol en el hiacutegado contribuyendo asiacute directamente a la hipercolesterolemia32

El tipo de ceacutelula maacutes estudiado a este respecto es el adipocito con investigaciones que se remontan a varias deacutecadas que demuestran que la TSH es uno de varios ligandos capaces de estimular las proteiacutenas G en los adipocitos de roedores33 Los adipocitos humanos estimulados con TSH experimentan lipoacutelisis aumentan la produccioacuten y liberacioacuten de IL-6 y de proteiacutena quimiotaacutectica de monocitos 1 (MCP-1) in vitro y son maacutes resistentes a la insulina34-36 Estas respuestas son consistentes con el patroacuten observado en los pacientes con HSC Por otra parte estos factores tambieacuten podriacutean contribuir indirectamente a las anomaliacuteas en la funcioacuten endotelial y a la aterosclerosis36

La expresioacuten de TSHR tambieacuten se ha observado en ceacutelulas endoteliales aoacuterticas humanasasiacute como el aumento de la produccioacuten de ON es respuesta a la TSH37 Utilizando ceacutelulas endoteliales microvasculares humanas se demostroacute que la TSH estimula la angiogeacutenesis y la proliferacioacuten38 La TSH es capaz de inducir incremento en la expresioacuten de las moleacuteculas de adhesioacuten intercelular y la regulacioacuten a la baja de prostaciclina y de la oacutexido niacutetrico sintetasa endotelial (eNOS) en ceacutelulas endoteliales de la vena umbilical humana39 Por tanto es posible que la accioacuten directa de niveles elevados de TSH sobre el endotelio sea responsable de la disfuncioacuten endotelial en el HSC

Sin embargo aparte de su efecto sobre el colesterol y la disfuncioacuten endotelial auacuten se desconoce si la TSH puede contribuir a la aterosclerosis de otras formas por ejemplo promoviendo directamente la infl amacioacuten vascular que es el eje central en todas las etapas de la aterosclerosis En este sentido se ha informado que el TSHR se expresa en macroacutefagos ceacutelulas endoteliales y ceacutelulas



de muacutesculo liso40 Estos tres tipos de ceacutelulas estaacuten involucrados de manera maacutes criacutetica en la aterosclerosis Por tanto no es descabellado pensar que la TSH pueda promover la aterosclerosis no solo indirectamente regulando la funcioacuten tiroidea sino tambieacuten directamente actuando sobre estas ceacutelulas (Ver Fig1)

En este orden de ideas varios estudios poblacionales transversales han demostrado la asociacioacuten entre la TSH y la induccioacuten de aterosclerosis mediante la medicioacuten del grosor de la iacutentima-media carotiacutedea (CIMT) usando ecografiacutea un meacutetodo simple y no invasivo que es muy adecuado para evaluar la aterosclerosis en estudios poblacionales a gran escala2741

Adicionalmente la relacioacuten causal directa entre la TSH y la aterosclerosis se ha demostrado usando ratones con doble knockout TSHR - - ApoE - - sugiriendo que la TSH puede promover la infl amacioacuten vascular y la aterosclerosis un efecto previamente no reconocido para esta hormona42Los macroacutefagos tambieacuten se ven afectados directamente por la TSH en este sentido estudios in vitro han demostrado que los macroacutefagos estimulados con TSH experimentan un incremento en la siacutentesis de TNF alfa e IL-6 dos marcadores implicados en la infl amacioacuten aguda Por lo tanto la TSH promueve directamenterespuestas infl amatorias en estas celulas Se ha sugerido que los mecanismos implicados en el efecto proinfl amatorio de la TSH involucran la activacioacuten del factor de transcripcioacuten NF-kB y el sistema MAPK43

Varios investigadores han estudiado a los sobrevivientes de caacutencer de tiroides que han sido sometidos a tiroidectomiacutea Algunos de estos pacientes se someten a la administracioacuten de TSH exoacutegena para detectar evidencia temprana de recurrencia del caacutencer de tiroides Durante estos pocos diacuteas los niveles de TSH aumentan de forma aguda y estaacuten bastante elevados mientras que los niveles de hormona tiroidea permanecen sin cambios Esta confi guracioacuten proporciona a los investigadores un modelo interesante para estudiar los efectos extratiroideos de las elevaciones

agudas de TSH in vivo En estos pacientes la estimulacioacuten aguda de TSH conduce a muchas de las mismas respuestas que se observan en el HSC es decir alteracioacuten de la vasodilatacioacuten dependiente del endotelio mayor reactividad plaquetaria elevaciones de aacutecidos grasos libres PCR e IL-64445

Cada diacutea existen maacutes evidencias en relacioacuten al efecto inmunomodulador de la TSH y su papel en la induccioacuten de la infl amacioacuten y de la aterosclerosis directamente ademaacutes de sus efectos sobre el metabolismo al regular los niveles de las hormonas tiroideas Adicionalmente una serie de enfermedades metaboacutelicas impulsadas por la infl amacioacuten croacutenica incluida la obesidad la resistencia a la insulina y la hipertensioacuten tambieacuten se relacionan con la elevacioacuten de TSH en entornos cliacutenicos Por lo tanto se requieren maacutes investigaciones para dilucidar si el efecto proinfl amatorio de la TSH sobre los macroacutefagos tambieacuten juega un papel importante en otras patologiacuteas Por otro lado el envejecimiento suele ir acompantildeado de una elevacioacuten de la TSH por lo que es perfectamente posible que la TSH tambieacuten desempentildee un papel importante en los cambios sisteacutemicos relacionados con la infl amacioacuten y la inmunidad durante la senescencia

CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS

El HSC es un trastorno comuacuten en la poblacioacuten adulta y muchos pacientes con HSC pueden evolucionar hacia un hipotiroidismo manifi esto Varios estudios sugieren que el HSC estaacute fuertemente asociado con el riesgo de enfermedad cardiovascular La gran mayoriacutea de los estudios publicados hasta ahora indican que el HSC acelera la disfuncioacuten endotelial y promueve la aterosclerosis Se han encontrado evidencias importantes que sugieren que la TSH actuacutea como un regulador importante de la funcioacuten inmunoloacutegica La expresioacuten del receptor de la TSH ha sido demostrada en tejidos extra tiroideos asiacute como en ceacutelulas inmunitarias La TSH puede contribuir a la aterogeacutenesis directamente al promover respuestas infl amatorias en diferentes ceacutelulas Este aspecto modifi ca la comprensioacuten



actual de coacutemo el HSC aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y revela a la TSH como un importante inmunomodulador de estos procesos convirtieacutendola en un objetivo potencial tanto para la prevencioacuten como para el tratamiento no soacutelo de enfermedades cardiovasculares sino posiblemente de otras enfermedades infl amatorias

CONFLICTO DE INTEREacuteS

Los autores declaran no tener confl icto de intereses en la redaccioacuten del artiacuteculo y no haber recibido apoyo de la industria para su

Figura 1 Efecto inmunomodulador de la TSH y su papel en la enfermedad cardiovascular El receptor de la TSH se encuentra distribuido en varios tejidos extra-tiroideos incluyendo adipocitos ceacutelulas inmunitarias y ceacutelulas endoteliales En estas ceacutelulas la TSH puede estimular la produccioacuten de citocinas proinfl amatorias como la IL-6 y TNF- (Factor de Necrosis Tumoral alfa) Tambieacuten se ha demostrado que la TSH puede inducir un estado proinfl amatorio mediante la produccioacuten de PCR aumento del estreacutes oxidativo aumento en la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten celular y activacioacuten plaquetaria En los vasos sanguiacuteneos todos estos eventos promueven la disfuncioacuten endotelial y el desarrollo de aterosclerosis Un trastorno vinculado directamente con el desarrollo de enfermedad cardiovascular TSH Hormona estimulante de la tiroides PCR Proteiacutena C reactiva TSHR Receptor de la TSH

elaboracioacutenREFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Cooper DS Biondi B Subclinical thyroid disease Lancet 20123791142-1154 doi101016S0140-6736(11)60276-6

2 Surks MI Ortiz E Daniels GH Sawin CT Col NF Cobin RH Franklyn JA Hershman JM Burman KD Denke MA et al Subclinical thyroid disease scientifi c review and guidelines for diagnosis and management JAMA 2004291228-38 doi 101001jama2912228

3 Vargas-Uricoechea H Bonelo-Perdomo A Sierra-



Torres CH Effects of thyroid hormones on the heart Clin Investig Arterioscler 201426296-309 doi101016jarteri201407003

4 Rodondi N den Elzen WP Bauer DC Cappola AR Razvi S Walsh JP Asvold BO Iervasi G Imaizumi M Collet TH et al Thyroid Studies Collaboration Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality JAMA 20103041365-1374 doi 101001jama20101361

5 Razvi S Weaver JU Vanderpump MP Pearce SH The incidence of ischemic heart disease and mortality in people with subclinical hypothyroidism reanalysis of the Whickham Survey cohort J Clin Endocrinol Metab 2010951734-1740 doi101210jc2009-1749

6 Taddei S Caraccio N Virdis A Dardano A Versari D Ghiadoni L Salvetti A Ferrannini E Monzani F Impaired endothelium-dependent vasodilatation in subclinical hypothyroidism benefi cial effect of levothyroxine therapy J Clin Endocrinol Metab 2003883731-3737 doi101210jc2003-030039

7 Taddei S Caraccio N Virdis A Dardano A Versari D Ghiadoni L Ferrannini E Salvetti A Monzani F Low-grade systemic infl ammation causes endothelial dysfunction in patients with Hashimotos thyroiditis J Clin Endocrinol Metab 2006915076-5082 doi 101210jc2006-1075

8 Caraccio N Natali A Sironi A Baldi S Frascerra S Dardano A Monzani F Ferrannini E Muscle metabolism and exercise tolerance in subclinical hypothyroidism a controlled trial of levothyroxine J Clin Endocrinol Metab 2005904057-4062 doi 101210jc2004-2344

9 Lupoli R Di Minno MN Tortora A Scaravilli A Cacciapuoti M Barba L Di Minno A Ambrosino P Lupoli GA Lupoli G Primary and secondary hemostasis in patients with subclinical hypothyroidism effect of levothyroxine treatment J Clin Endocrinol Metab 20151002659-2665 doi 101210jc2015-1726

10 Doumlrr M Empen K Robinson DM Wallaschofski H Felix SB Voumllzke H The association of thyroid function with carotid artery plaque burden and strokes in a population-based sample from a previously iodine-defi cient area Eur J Endocrinol 2008159145-152 doi101530EJE-08-0140

11 11 Guldiken S Demir M Turgut B Altun BU Arikan E Kara M Global fi brinolytic capacity in patients with subclinical hypothyroidism Endocr J 200552363-367 doi101507endocrj52363

12 Zhang X Shao S Geng H Yu Y Wang C Liu Z Yu C Jiang X Deng Y Gao L et al Expression profi les of six circulating microRNAs critical to atherosclerosis

in patients with subclinical hypothyroidism a clinical study J Clin Endocrinol Metab 201499766-774 doi 101210jc2013-1629

13 Yasar HY Demirpence M Colak A Yurdakul L Zeytinli M Turkon H Ekinci F Guumlnaslan A Yasar E Serum irisin and apelin levels and markers of atherosclerosis in patients with subclinical hypothyroidism Arch Endocrinol Metab 20196316-21 doi 10209452359-3997000000106

14 Lusis AJ Atherosclerosis Nature 2000407233-241 doi 10103835025203

15 Hak AE Pols HA Visser TJ Drexhage HA Hofman A Witteman JC Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women the Rotterdam Study Ann Intern Med 2000132270-278 doi1073260003-4819-132-4-200002150-00004

16 Chadarevian R Bruckert E Ankri A Beucler I Giral P Turpin G Relationship between thyroid hormones and plasma D-dimer levels Thromb Haemost 19987999-103

17 Mathews JD Whittingham S Mackay IR Autoimmune mechanisms in human vascular disease Lancet 197421423-1427 doi101016s0140-6736(74)90077-4

18 Furchgott RF Zawadzki JV The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine Nature 1980288373-376 doi101038288373a0

19 Palmer RM Ashton DS Moncada S Vascular endothelial cells synthesize nitric oxide from L-arginine Nature 1988333664-666 doi101038333664a0

20 Costa S Reina-Couto M Albino-Teixeira A Sousa T Statins and oxidative stress in chronic heart failure Rev Port Cardiol 20163541-57 doi101016jrepc201509006

21 Heitzer T Schlinzig T Krohn K Meinertz T Muumlnzel T Endothelial dysfunction oxidative stress and risk of cardiovascular events in patients with coronary artery disease [published correction appears in Circulation 2003108500] Circulation 20011042673-2678 doi101161hc4601099485

22 La Vignera S Condorelli R Vicari E Calogero AE Endothelial dysfunction and subclinical hypothyroidism a brief review J Endocrinol Invest 20123596-103 doi1032758190

23 Tuumlremen EE Ccediletinarslan B Şahin T Cantuumlrk Z Tarkun İ Endothelial dysfunction and low grade chronic infl ammation in subclinical hypothyroidism due to



autoimmune thyroiditis Endocr J 201158349-354 doi101507endocrjk10e-333

24 Verma S Anderson TJ Fundamentals of endothelial function for the clinical cardiologist Circulation 2002105546-549 doi101161hc0502104540

25 Wołoszyn-Durkiewicz A Myśliwiec M The prognostic value of infl ammatory and vascular endothelial dysfunction biomarkers in microvascular and macrovascular complications in type 1 diabetes Pediatr Endocrinol Diabetes Metab 20192528-35 doi105114pedm201984710

26 Tian L Ni J Guo T Liu J Dang Y Guo Q Zhang L TSH stimulates the proliferation of vascular smooth muscle cells Endocrine 201446651-658 doi 101007s12020-013-0135-4

27 Collet TH Bauer DC Cappola AR Asvold BO Weiler S Vittinghoff E Gussekloo J Bremner A den Elzen WP Maciel RM et al Thyroid antibody status subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease an individual participant data analysis J Clin Endocrinol Metab 2014993353-3362 doi 101210jc2014-1250

28 Narumi S Hasegawa T TSH resistance revisited Endocr J 201562393-8 doi 101507endocrjEJ15-0131

29 Tian L Song Y Xing M Zhang W Ning G Li X Yu C Qin C Liu J Tian X et al A novel role for thyroid-stimulating hormone up-regulation of hepatic 3-hydroxy-3-methyl-glutaryl-coenzyme A reductase expression through the cyclic adenosine monophosphateprotein kinase Acyclic adenosine monophosphate-responsive element binding protein pathway Hepatology 2010521401-1409 doi 101002hep23800

30 Ma S Jing F Xu C Zhou L Song Y Yu C Jiang D Gao L Li Y Guan Q et al Thyrotropin and obesity increased adipose triglyceride content through glycerol-3-phosphate acyltransferase 3 Sci Rep 201557633 doi 101038srep07633

31 Abe E Marians RC Yu W Wu XB Ando T Li Y Iqbal J Eldeiry L Rajendren G Blair HC et al TSH is a negative regulator of skeletal remodeling Cell 2003115151-162 doi 101016s0092-8674(03)00771-2

32 Song Y Xu C Shao S Liu J Xing W Xu J Qin C Li C Hu B Yi S et al Thyroid-stimulating hormone regulates hepatic bile acid homeostasis via SREBP-2HNF-4αCYP7A1 axis J Hepatol 2015621171-1179 doi 101016jjhep201412006

33 Rodbell M Signal transduction evolution of an idea Environ Health Perspect 1995103338-345 doi

101289ehp95103338

34 Gagnon A Antunes TT Ly T Pongsuwan P Gavin C Lochnan HA Sorisky A Thyroid-stimulating hormone stimulates lipolysis in adipocytes in culture and raises serum free fatty acid levels in vivo Metabolism 201059547-553 doi 101016jmetabol200908018

35 Antunes TT Gagnon A Chen B Pacini F Smith TJ Sorisky A Interleukin-6 release from human abdominal adipose cells is regulated by thyroid-stimulating hormone effect of adipocyte differentiation and anatomic depot Am J Physiol Endocrinol Metab 20062901140-1144 doi101152ajpendo005162005

36 Felske D Gagnon A Sorisky A Interacting Effects of TSH and Insulin on Human Differentiated Adipocytes Horm Metab Res 201547681-685 doi101055s-0034-1395673

37 Donnini D Ambesi-Impiombato FS Curcio F Thyrotropin stimulates production of procoagulant and vasodilative factors in human aortic endothelial cells Thyroid 200313517-521 doi101089105072503322238764

38 Balzan S Del Carratore R Nicolini G Beffy P Lubrano V Forini F Iervasi G Proangiogenic effect of TSH in human microvascular endothelial cells through its membrane receptor J Clin Endocrinol Metab 2012971763-1770 doi 101210jc2011-2146

39 Tian L Zhang L Liu J Guo T Gao C Ni J Effects of TSH on the function of human umbilical vein endothelial cells J Mol Endocrinol 201452215-222 doi101530JME-13-0119

40 Klein JR Physiological relevance of thyroid stimulating hormone and thyroid stimulating hormone receptor in tissues other than the thyroid Autoimmunity 200336417-421 doi10108008916930310001603019

41 Lorenz MW Markus HS Bots ML Rosvall M Sitzer M Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intima-media thickness a systematic review and meta-analysis Circulation 2007115459-467 doi101161CIRCULATIONAHA106628875

42 Marians RC Ng L Blair HC Unger P Graves PN Davies TF Defi ning thyrotropin-dependent and -independent steps of thyroid hormone synthesis by using thyrotropin receptor-null mice Proc Natl Acad Sci U S A 20029915776-15781 doi 101073pnas242322099

43 Yang C Lu M Chen W He Z Hou X Feng M Zhang H Bo T Zhou X Yu Y et al Thyrotropin aggravates atherosclerosis by promoting macrophage infl ammation in plaques J Exp Med 20192161182-1198 doi



101084jem20181473

44 Dardano A Ghiadoni L Plantinga Y Caraccio N Bemi A Duranti E Taddei S Ferrannini E Salvetti A Monzani F Recombinant human thyrotropin reduces endothelium-dependent vasodilation in patients monitored for differentiated thyroid carcinoma J Clin Endocrinol Metab 2006914175-4178 doi 101210jc2006-0440

45 Desideri G Bocale R Milardi D Ghiadoni L Grassi D Necozione S Taddei S di Orio F Pontecorvi A Ferri C Enhanced proatherogenic infl ammation after recombinant human TSH administration in patients monitored for thyroid cancer remnant Clin Endocrinol (Oxf) 200971429-433 doi 101111j1365-2265200803485x


ORIGINAL

CONOCIMIENTO DE PERSONAS CON DIABETES MELLITUS TIPO 1 Y 2 SOBRE SU ENFERMEDAD

Velaacutesquez E1 Hernaacutendez P2

1Caacutetedra de Fisiopatologiacutea Departamento de Ciencias Baacutesicas Escuela de Enfermeriacutea Facultad de Medicina Universidad Central de Venezuela (UCV)2Caacutetedra de Nutricioacuten Humana Departamento de Ciencias de la Nutricioacuten y Alimentacioacuten Escuela de Nutricioacuten y Dieteacutetica Facultad de Medicina Universidad Central de Venezuela (UCV) Caracas Venezuela


RESUMEN

Objetivo Caracterizar los conocimientos sobre su enfermedad en un grupo de personas con diabetes tipo 1 y 2 tanto de forma global como por aacutereas de conocimiento

Meacutetodos Estudio descriptivo participaron 100 sujetos se aplicoacute el cuestionario de conocimientos que en 37 preguntas abarca cinco aacutereas de conocimientos sobre diabetes baacutesicos glucosa en sangre administracioacuten de insulina hidratos de carbono e intercambios de alimentos Asociando una serie de variables suplementarias con el nivel de conocimientos se realizoacute anaacutelisis factorial por medio de la prueba de correspondencias muacuteltiples Los factores que captaron mayor variacioacuten fueron utilizados para un procedimiento de conglomerado jeraacuterquico (procedimiento de Ward) todas las pruebas se realizaron considerando 95 de confi anza (plt005)

Resultados Soacutelo 39 reportoacute conocimientos adecuados la mayor puntuacioacuten correspondioacute al aacuterea ldquocarbohidratosrdquo Se obtuvieron 4 factores que explican 948 de la varianza total con base en ellos se realizoacute una clasifi cacioacuten jeraacuterquica que resultoacute en 6 grupos de pacientes Un mayor conocimiento estuvo asociado con menor edad maacutes tiempo de diagnoacutestico mejor nivel educativo mayor frecuencia de glucemias capilares el padecer diabetes de tipo 1 y sexo femenino

Conclusioacuten En general los conocimientos del grupo de estudio son bajos Se identifi caron variables que permiten diferenciar las caracteriacutesticas personales que inciden en el nivel de conocimiento Es necesario la implementacioacuten de programas de instruccioacuten diabetoloacutegica

Palabras Clave Diabetes mellitus conocimientos educacioacuten grupal Venezuela

KNOWLEDGE OF PEOPLE WITH TYPE 1 AND TYPE 2 DIABETES MELLITUS ABOUT THEIR DISEASE

ABSTRACT

Objective To characterize the knowledge about their disease in a group of people with type 1 and type 2 diabetes both globally and by areas of knowledge

Methods Descriptive study where 100 subjects participated The theoretical knowledge questionnaire was applied which in 37 questions covers fi ve areas of knowledge about diabetes basic blood glucose insulin administration carbohydrates and food exchanges Associating a series of supplementary variables with the level of knowledge a factorial analysis was carried out by means of the multiple correspondence test The factors that capture the greatest variation were used for a hierarchical conglomeration procedure (Wardrsquos procedure) All tests

Articulo recibido en Septiembre 2020 Aceptado para publicacioacuten en Febrero 2021Dirigir correspondencia a Enmanuel Velaacutesquez E Email enmanuelvzgmailcom

Original Conocimiento de personas con diabetes mellitus tipo 1 y 2 sobre su enfermedad Velaacutesquez y Hernaacutendez


were performed considering 95 confi dence (plt005)

Results Only 39 reported adequate knowledge the highest score corresponded to the ldquocarbohydratesrdquo area Four factors that explain 948 were obtained of the total variance based on them a hierarchical classifi cation was made that resulted in 6 groups of patients Greater knowledge was associated with younger age longer diagnosis time better educational level higher frequency of capillary blood glucose suffering from type 1 diabetes and female gender

Conclusion In general the knowledge of the study group was low Variables were identifi ed that allow differentiating the personal characteristics that affect the level of knowledge The implementation of diabetes instruction programs is necessary as part of a regular treatment

Keywords Diabetes mellitus knowledge group health education Venezuela

INTRODUCCIOacuteN

El nuacutemero de personas con diabetes en el mundo estaacute aumentando debido al crecimiento de la poblacioacuten al envejecimiento al urbanismo y al aumento de la prevalencia de la obesidad e inactividad fiacutesica1 La Federacioacuten Internacional de la Diabetes (IDF) preveacute que esta poblacioacuten se incrementaraacute de 425 millones en el antildeo 2017 a 629 millones en el antildeo 2045 es decir un aumento del 482 Seguacuten Nieto-Martiacutenez y col (2017)3 124 de los venezolanos mayores de 20 antildeos presenta diabetes lo que quiere decir que afecta aproximadamente a 25 millones de personas la prevalencia se ha incrementado de 77 en el 2010 a 124 en 2017 y las personas en riesgo pasaron de 22 a 343 evidencia incontrovertible de la alta prevalencia de diabetes mellitus (DM) en el paiacutes

La Asociacioacuten Americana de Diabetes (ADA) incluyoacute en la primera edicioacuten de las normas internacionales para la educacioacuten diabetoloacutegica en 1990 los objetivos principales en el cuidado de esta alteracioacuten4 De conformidad con estas normas para la educacioacuten apoyo y autocuidado de la diabetes todas las personas y sus familiares deberiacutean participar en programas de educacioacuten y recibir el soporte necesario para facilitar el conocimiento la toma de decisiones y el dominio de habilidades necesarias5 Se ha demostrado que la educacioacuten diabetoloacutegica en el paciente es una estrategia con buena relacioacuten costo efectividad y permite reducir

la frecuencia de las complicaciones croacutenicas de las hospitalizaciones mejora el perfi l lipiacutedico el grado de auto control y el bienestar emocional del paciente facilitando la adherencia a metas de control metaboacutelico67 El grado de control de la enfermedad estaacute relacionado al nivel educativo de los pacientes por lo tanto es razonable que la educacioacuten diabetoloacutegica sea la principal estrategia para conseguir los objetivos terapeacuteuticos

Algunos trabajos de investigacioacuten han demostrado coacutemo se benefi ciariacutean los pacientes con un programa de educacioacuten sanitaria Saacuteenz Hernaacuteinz y col8 realizaron una revisioacuten de diferentes estudios sobre educacioacuten diabetoloacutegica y concluyeron que la educacioacuten grupal produce una reduccioacuten de peso y de hemoglobina glucosilada a los seis meses que en algunos casos se mantiene hasta el antildeo de iniciado el estudio Un estudio realizado por Gagliardino y col9 llevoacute a cabo un proyecto educativo en 10 paiacuteses de Ameacuterica Latina incluyoacute 446 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y evaluoacute su efecto en los datos cliacutenicos bioquiacutemicos y aspectos terapeacuteuticos asiacute como los costos de la diabetes obteniendo como resultado que todos los paraacutemetros mejoraron signifi cativamente (p=0001) en un antildeo glucemia en ayunas 106plusmn35 vs 87plusmn30 mmol L HbA1c90plusmn20 vs 78plusmn16 peso 846plusmn147 vs 813plusmn152Kg presioacuten arterial sistoacutelica 1496plusmn336 vs 1429plusmn188 mmHg colesterol total 61plusmn11 vs 54plusmn10 mmolL y trigliceacuteridos 27plusmn18 vs 21plusmn12 mmolL A los 12 meses la reduccioacuten de los faacutermacos para control de la diabetes hipertensioacuten y dislipidemia



representaban 62 de disminucioacuten en el costo anual de tratamiento (10793999 vs 4110630 doacutelares americanos) Los resultados benefi ciosos de este modelo educativo refuerzan el valor de la educacioacuten como parte del cuidado en personas con diabetes

En este estudio se buscoacute caracterizar el conocimiento de las personas con diabetes mellitus tipo 1 y 2 sobre su enfermedad

MATERIALES Y MEacuteTODOS

Tipo de investigacioacuten

Se llevoacute a cabo un estudio descriptivo y transversal durante los meses de julio a septiembre de 2015

Muestra

Participaron 100 pacientes con diagnoacutestico de diabetes mellitus tipo 1 y 2 controlados en los Servicios de Endocrinologiacutea de los Hospitales Universitario de Caracas (HUC) Dr Carlos Arvelo y Dr Miguel Peacuterez Carrentildeo (HMPC) todos Hospitales tipo IV de la ciudad de Caracas seguacuten la clasifi cacioacuten de establecimientos de atencioacuten meacutedica del subsector salud en Venezuela10 Se seleccionoacute uacutenicamente a los pacientes que acudieron a control que cumplieran los criterios de inclusioacuten edad comprendida entre 12 y 70 antildeos diagnoacutestico establecido de diabetes mellitus tipo 1 y 2 en un tiempo no menor de 6 meses de ambos geacuteneros con miacutenimo 6to grado de instruccioacuten aprobado que recibiacutean tratamiento con insulina o con medicamentos orales asociados o no a insulina que estuvieran accesibles y que aceptaran participar de manera voluntaria como parte de la muestra Los criterios de exclusioacuten fueron pacientes con diagnoacutestico de diabetes gestacional analfabetas con trastornos neuroloacutegicos o cognitivos que les impida la comprensioacuten y desarrollo de la encuesta con alguna discapacidad visual o auditiva Se consideroacute adecuado incluir 100 sujetos para confi abilidad y anaacutelisis factorial dada la recomendacioacuten para el caacutelculo del tamantildeo de la muestra para estudios factoriales incluir 100

pacientes o 5 sujetos como miacutenimo por cada iacutetem que compone el cuestionario11

Consideraciones eacuteticas

El proyecto inicial fue analizado y aprobado por el comiteacute de bioeacutetica del Hospital Universitario de Caracas (HUC) Todos los participantes incluidos en el estudio fi rmaron el consentimiento informado

Procedimiento

La recoleccioacuten de los datos sociodemograacutefi cos y antecedentes cliacutenicos fue realizada por un investigador Previa lectura comprensioacuten y fi rma del consentimiento informado se aplicoacute el cuestionario a la muestra seleccionada de manera autoadministrada durante un tiempo aproximado de 15 a 20 minutos estos marcaron respecto a cada informacioacuten la categoriacutea que mejor describiacutea su reaccioacuten o respuesta Los pacientes afi rmaron no haber recibido alguacuten tipo de instruccioacuten diabetoloacutegica previa

Instrumento

Se eligioacute el cuestionario de conocimientos teoacutericos sobre diabetes mellitus elaborado por Hess y Davis12 de la universidad de Michigan (EUA) adaptado y validado al idioma espantildeol por Campo y col13Velaacutesquez-Zambrano y col14 adaptaron y actualizaron conceptos y terminologiacutea al nivel cultural del medio de Venezuela de tal forma que las preguntas fueran faacutecilmente comprensibles y no requirieran ninguna otra explicacioacuten El cuestionario de 37 preguntas abarca cinco aacutereas de conocimientos sobre diabetes baacutesicos (1a-3a y 32a-37a) glucosa en sangre(4a-13a) administracioacuten de insulina (14a-18a) hidratos de carbono (19a-25a) intercambios de alimentos (26a-31a) Todas las preguntas del cuestionario son de seleccioacuten simple en todos los casos hay soacutelo una respuesta correcta con valor de 1 punto Las respuestas incorrectas en forma de ldquono lo saberdquo o no contestadas contabilizan 0 puntos Un mayor puntaje indica mayor conocimiento Como punto de corte recomendado se establecioacute como



ldquoconocimiento adecuadordquo a aquellas personas con un 75 de respuestas acertadas y como ldquoconocimiento inadecuadordquo a aquellas personas con menos del 75 de respuestas acertadas

Anaacutelisis estadiacutestico

Se empleoacute el software de hoja de caacutelculo Microsoft Excelreg 2011 asiacute como el software estadiacutestico SPADreg en su versioacuten 56 Con el fi n de establecer las posibles relaciones entre las variables estudiadas se realizoacute un anaacutelisis factorial por medio del meacutetodo de correspondencias muacuteltiples Los factores que capturaron una mayor variacioacuten en la muestra fueron utilizados para un procedimiento de conglomerados jeraacuterquico (procedimiento de Ward) que dio origen a una

Caracteriacutesticas n Porcentaje ()SEXOFemenino 61 61Masculino 39 39GRADO DEINSTRUCCIOacuteN 6to grado 25 259no grado 9 9Bachiller 26 26Teacutecnico superior 12 12Universitario 28 28TIPO DE DIABETES Diabetes tipo 1 33 33Diabetes tipo 2 67 67GRUPO ETARIO 12-20 antildeos 15 1521-40antildeos 17 1741-65 antildeos 58 58gt65 antildeos 10 10

HOSPITALUniversitario de Caracas 70 70

Dr Carlos Arvelo 20 20

Dr Miguel Peacuterez Carrentildeo 10 10

clasifi cacioacuten de los pacientes evaluados acorde a sus caracteriacutesticas diferenciadoras Todas las pruebas estadiacutesticas se realizaron considerando un 95 de confi anza (plt005)

RESULTADOS

Se incluyeron 100 sujetos de los cuales 61 eran mujeres y 39 hombres en su mayoriacutea (67) con diabetes tipo 2 cuya edad estaba entre 41 y 65 antildeos 28 de estos pacientes teniacutea un tratamiento combinado de faacutermacos orales e insulina en contraste con 33 de sujetos con diabetes tipo 1 maacutes joacutevenes con edad entre 12 y 40 antildeos En cuanto al nivel de instruccioacuten un 60 manifestoacute tener estudios de bachillerato completo o incompleto a diferencia del restante 40 que

Tabla I-Caracteriacutesticas generales de la muestra



Tabla II Distribucioacuten porcentual de la muestra seguacuten categoriacutea de respuesta a las preguntas por aacuterea del conocimiento evaluado

Aacuterea del conocimiento Pregunta Categoriacutea de respuesta Media plusmn DECorrecta

()Incorrecta

()Del de respuestas correctas en el aacuterea

P1 99 1P2 90 10P3 35 65P32 93 7

Baacutesicos P33 84 16 7322 plusmn 2130P34 78 22

P35 52 48P36 70 30P37 58 42P4 71 29P5 89 11P6 30 70P7 93 7

Glucosa en sangre P8 66 34 7040 plusmn 1900

P9 71 29P10 92 8P11 59 41P12 59 41P13 74 26P14 74 26P15 47 53

Administracioacuten P16 60 40 4800 plusmn 2465de Insulina P17 8 92

P18 51 49P19 89 11

P20 81 19P21 74 26

Carbohidratos P22 60 40 7757 plusmn 1058

P23 73 27P24 91 9P25 75 25P26 53 47P27 76 24

P28 60 40Intercambios de P29 85 15 6017 plusmn 1731Alimentos P30 47 53

P31 40 60Conocimiento General

Sujetos con 75 o maacutes preguntas correctas

39 61



afi rmaron tener alguacuten tipo de estudio universitario (tabla I) En la tabla II se observan las respuestas por aacuterea de conocimiento Se encontroacute que soacutelo el 39 del grupo de estudio presentoacute conocimientos adecuados ya que respondioacute de forma correcta a 28 o maacutes de las preguntas Ademaacutes de las 37 preguntas del cuestionario soacutelo 13 fueron respondidas de forma correcta por el 75 o maacutes de la muestra (tabla II)

El orden de conocimiento de las personas de acuerdo a las aacutereas estudiadas es Carbohidratos gt Baacutesicos gt Glucosa en sangre gt Intercambios de alimentos gt Administracioacuten de insulina De manera pues que las personas pueden identifi car las fuentes de carbohidratos y ademaacutes conocen sobre los teacuterminos baacutesicos del manejo de la diabetes mientras que la administracioacuten de insulina y el manejo de los intercambios de alimentos sigue siendo un reto en el aacuterea de la educacioacuten diabetoloacutegica

En el aacuterea de conocimientos baacutesicos los pacientes conocen muy bien que deben evitar los refrescos y dulces que hacer ejercicio ayuda a disminuir la glucemia y que debe realizarlo 5 veces por semana al menos 30 min por vez que el mejor tratamiento es en funcioacuten de una buena alimentacioacuten medicamentos ejercicio educacioacuten y la necesidad de cuidar muy bien sus pies

En relacioacuten a la glucosa en sangre conocen que la poliuria polidipsia y comer mucho se relacionan con la hiperglucemia igualmente que las inyecciones de insulina evitan el aumento de la glucemia La administracioacuten de insulina fue el aacuterea que mostroacute menor grado de conocimiento limitaacutendose apenas a que las inyecciones de insulina controlan la glucemia y evitan las complicaciones

Con respecto a los alimentos fuentes de carbohidratos las personas reconocen a la leche y las zanahorias como aportadores de carbohidratos y saben que pueden consumir carbohidratos de acuerdo a sus necesidades incluso saben elegir de forma adecuada un postre saludable Finalmente el aacuterea de los intercambios de alimentos fue otra

de las secciones menos conocidas la mayoriacutea soacutelo pudo reconocer al huevo como fuente de proteiacutenas y a la tocineta como fuente de grasa

Las preguntas con mayor porcentaje de respuestas incorrectas fueron las relacionadas a la cantidad de unidades de insulina presentes en 1 cc el ajuste de las dosis de insulina asiacute como la importancia de realizar las 3 comidas principales y 2 meriendas mientras se utiliza insulina De igual modo la mayoriacutea no pudo reconocer a las lentejas como fuentes de carbohidratos ni encontrar un sustituto adecuado para una comida con carbohidratos y proteiacutenas Las naacuteuseas no fueron relacionadas como siacutentomas de hipoglucemia y la mayoriacutea no reconoce la importancia de medir su glucemia capilar maacutes frecuentemente cuando presenta fi ebre o infeccioacuten

Al realizar el anaacutelisis de correspondencias muacuteltiples fue necesario excluir la pregunta 1 debido a que soacutelo 1 persona contestoacute de forma incorrecta y no aportoacute variabilidad al modelo Considerando las categoriacuteas de respuesta de las 36 preguntas restantes como variables activas y al sexo grupo de edad tipo de diabetes nivel educativo tipo de tratamiento y control gluceacutemico diario como variables suplementarias se obtuvieron 36 autovalores que fueron corregidos por el meacutetodo de Benzeacutecri obtenieacutendose 14 nuevos autovalores al retener los primeros 4 autovalores se explica el 948 de la variabilidad total del modelo Esto quiere decir que las 36 variables iniciales fueron reducidas a 4 factores ortogonales e independientes entre siacute que combinados explican la gran mayoriacutea de la variabilidad

El primer factor fue defi nido por una contraposicioacuten evidente entre las respuestas correctas e incorrectas por lo tanto se denominoacute a este componente como factor de conocimiento siendo el maacutes importante por su contribucioacuten con la inercia total El segundo factor se caracterizoacute por la contraposicioacuten de las personas que saben sobre las aacutereas de administracioacuten de insulina y alimentos fuentes de carbohidratos versus aquellos que conocen de los temas baacutesicos e intercambios de alimentos El tercer



factor contrasta las respuestas correctas de los carbohidratos en contraposicioacuten a los que conocen sobre la administracioacuten de insulina y cambios en la glucosa sanguiacutenea Finalmente el cuarto factor contrapone a los que conocen sobre los temas baacutesicos y los cambios de la glucosa en sangre pero que no saben sobre carbohidratos ni intercambios de alimentos de aquellos que si conocen muy bien los temas nutricionales Posteriormente se realizoacute el anaacutelisis de clasifi cacioacuten jeraacuterquica con base a los 4 factores seleccionados encontraacutendose que la mejor solucioacuten fue con 6 agrupaciones de pacientes La tabla III compara los valores promedios de respuestas correctas para cada aacuterea del cuestionario seguacuten la agrupacioacuten de los pacientes Al realizar la comparacioacuten de medias por la prueba ANOVA se encontraron diferencias estadiacutesticamente signifi cativas entre los grupos

En la tabla IV se muestra la distribucioacuten porcentual de las variables que se consideraron como explicativas en el modelo Se tratoacute del sexo grupo etario nivel de instruccioacuten tipo de diabetes el tratamiento seguido y el control de glucemia capilar para cada uno de los 6 grupos de pacientes encontrados Se encontraron diferencias estadiacutesticamente signifi cativas entre los grupos luego de un anaacutelisis de las tablas de contingencia (plt005) para las variables cualitativas mientras que para las variables cuantitativas soacutelo se

encontroacute que la edad difi ere estadiacutesticamente entre los grupos

El grupo 1 (G1) Esta primera clasifi cacioacuten agrupa al 18 de la muestra evaluada En general son pacientes femeninos (72) que poseen buenos conocimientos baacutesicos y de carbohidratos (757 y 73 de respuestas correctas respectivamente en cada aacuterea) pero defi ciente en administracioacuten de insulina y glucosa en sangre (189 y 478 de respuestas correctas respectivamente)

En promedio tienen 516 antildeos con 61 antildeos de diagnoacutestico La mayoriacutea tiene un nivel educativo intermedio presentan diabetes tipo 2 (889) bajo tratamiento con hipoglucemiantes orales (833) El 277 no controlan sus niveles de glucemia regularmente (Tablas III y IV)

El grupo 2 (G2) esta clasifi cacioacuten representa apenas al 7 de la muestra En ella se ubican los pacientes que presentaron menores niveles de conocimiento y antagoniza con el G6 que es donde estaacuten ubicados los maacutes educados en diabetes Las aacutereas con mayor desconocimiento de este grupo son las relacionadas a los carbohidratos y administracioacuten de insulina con 367 y 343 de las respuestas correctas respectivamente Estos son pacientes con maacutes edad (633 antildeos en promedio) Ademaacutes de los mayores de 65 antildeos

Tabla III Caracteriacutesticas de las agrupaciones de pacientes acorde a su conocimiento por aacuterea

Variables Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6n muestra 18 7 15 16 21 23

C o n o c i m i e n t o inadecuado

18 7 15 8 13 0

C o n o c i m i e n t o adecuado

0 0 0 8 8 23

Baacutesicos 757 plusmn 154b 518 plusmn 389a 492 plusmn 171a 891 plusmn 182c 667 plusmn 289b 745 plusmn 255bGlucosa 478 plusmn 271ab 414 plusmn 289a 573 plusmn 292b 775 plusmn 217c 857 plusmn 151c 865 plusmn 179cInsulina 189 plusmn 214a 343 plusmn 26b 253 plusmn 197ab 388 plusmn 346b 714 plusmn 348c 748 plusmn 299cCarbohidratos 730 plusmn 226b 367 plusmn 328a 790 plusmn 202b 759 plusmn 175b 748 plusmn 112b 963 plusmn 3cIntercambios 519 plusmn 297b 452 plusmn 398b 300 plusmn 201a 771 plusmn 196c 563 plusmn 242b 826 plusmn 196c

Datos en X plusmn DE de respuestas correctasLos valores en una misma fi la con letras distintas son estadiacutesticamente signifi cativos aplicando la prueba parameacutetrica ANOVA de un factor seguido de la Prueba de Duncan (p lt 005)



Variables Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6n muestra 18 7 15 16 21 23Sexo Masculino 278 429 467 438 476 304 Femenino 722 571 533 563 524 696Edad (antildeos) 516 plusmn 127b 633 plusmn 8 b 573 plusmn 86b 544 plusmn 86b 320 plusmn 191a 347 plusmn 186aGrupos de edad 12-20 antildeos 00 00 00 00 429 261 21-40 antildeos 222 00 00 63 238 348 41-65 antildeos 667 571 800 938 333 304gt65 antildeos 111 429 200 00 00 87Nivel de Instruccioacuten Baacutesica 389 286 733 00 429 217 Media 222 429 200 500 190 174 TSU 167 00 67 125 143 130 Universitaria 222 286 00 375 238 478Tipo de Diabetes MellitusTipo 1 111 00 67 00 619 739Tipo 2 889 1000 933 1000 381 261Tiempo del Dx (antildeos)

61 plusmn 81a 61 plusmn 62a 63 plusmn 59a 94 plusmn 81a 67 plusmn 72a 76 plusmn 72a

TratamientoOral 833 286 467 625 143 00Insulina 111 429 267 125 667 826Ambos 56 286 267 250 190 174Control de glucemiaSi 722 571 667 813 100 913No 278 429 333 188 00 87

Tabla IV Distribucioacuten porcentual de las caracteriacutesticas sociodemograacutefi cas y cliacutenicas seguacuten agrupacioacuten de pacientes

Datos en XplusmnDE Resto en Los valores en una misma fi la con letras distintas son estadiacutesticamente signifi cativos aplicando la prueba parameacutetrica ANOVA de un factor seguido de la Prueba de Duncan (p lt 005)

maacutes de la mitad se encuentra en el G2 presentan menos de 62 antildeos de diagnoacutestico y maacutes del 28 de todos los hombres se ubica en este grupo El 428 presenta un nivel educativo intermedio Todos son personas con diabetes tipo 2 bajo tratamiento mixto (285) y por lo general no realizan monitoreo de glucemia capilar (Tablas III y IV)

El grupo 3 (G3) representa al 15 de la muestra

incorporada al modelo que en su mayoriacutea son pacientes bien educados en la seleccioacuten de carbohidratos y defi cientes en el manejo de la administracioacuten de insulina e intercambios de alimentos (79 253 y 30 de las respuestas correctas respectivamente) Cerca del 20 de los hombres se ubica en este grupo y el 80 tiene entre 41 y 65 antildeos Se distinguen por presentar el menor nivel educativo (733 tiene una instruccioacuten baacutesica o menor) diabetes tipo 2



(933) tratamiento oral (467) y maacutes del 20 no hace control de glucemia capilar(Tablas III y IV)

El grupo 4 (G4) es similar en tamantildeo al G3 ya que representa al 16 de la muestra Este grupo estaacute constituido en su totalidad por pacientes con diabetes tipo 2 con edades entre los 41 y 65 antildeos (937) y un mejor conocimiento que sus pares ya que en todas las aacutereas se obtuvo porcentaje de respuestas correctas superiores al 70 con la uacutenica excepcioacuten del aacuterea administracioacuten de insulina donde el porcentaje de respuestas correctas fue de apenas un 388 A diferencia del G3 estos teniacutean un mayor tiempo de diagnoacutestico 94 antildeos en promedio La mitad de las personas de este grupo tienen una educacioacuten media y son tratados con hipoglucemiantes orales (625) estos realizaron control de glucemia capilar con maacutes frecuencia (8125)

Grupo 5 (G5) Este grupo abarca al 21 de la muestra estudiada En general representa a los pacientes con diabetes tipo 1 menos educados Se trata de pacientes joacutevenes con 32 antildeos en promedio Cerca del 20 de los hombres de la muestra se ubican en este grupo y el 425 presenta un nivel educativo baacutesico El tratamiento empleado es la insulina en el 666 de los casos todos monitorean con frecuencia su glucemia Las fortalezas se hallan en las aacutereas de glucosa sanguiacutenea y los carbohidratos de la dieta siendo el reto a mejorar el conocimiento en los intercambios de alimentos

Grupo 6 (G6) Esta agrupacioacuten antagoniza con el grupo 2 debido a que agrupa a los pacientes con un alto nivel de conocimiento quienes representan el 23 de la muestra Estas personas obtuvieron un porcentaje de respuestas correctas de 75 o maacutes en cada una de las aacutereas del cuestionario por lo tanto representan al paciente ideal con un buen grado de educacioacuten en diabetes En su mayoriacutea (739) presentan diabetes tipo 1 por lo que son joacutevenes y adultos entre 12 y 40 antildeos con un nivel de conocimiento elevado (igual o superior al teacutecnico) El 826 de ellos es tratado con insulina y el 913 chequea con regularidad sus niveles de

glucemia capilar

La fi gura 1 muestra el graacutefi co biplot del anaacutelisis de correspondencias con las agrupaciones formadas en los dos primeros planos factoriales Sobre esta fi gura es posible apreciar visualmente las similitudes y diferencias entre los 6 grupos encontrados (puntos amarillos) en cuanto a las 5 aacutereas del conocimiento (puntos de colores) En el eje de las abscisas se describe el factor 1 que establece un contraste entre las respuestas correctas e incorrectas ya que ordena hacia el lado izquierdo las agrupaciones con un mayor conocimiento (G4 G5 y G6) mientras que hacia el lado derecho se ubican agrupaciones con maacutes respuestas incorrectas (G1 G2 y G3) Por otro lado el eje de las ordenadas descrito por el factor 2 resulta en un factor diferenciador de la complejidad del conocimiento ya que contrapone en la parte inferior a las personas que saben sobre las aacutereas de administracioacuten de insulina y alimentos fuentes de carbohidratos como el G5 de aquellos que conocen de los temas baacutesicos e intercambios de alimentos como el G4 que se ubica hacia la parte superior

DISCUSIOacuteN

Respecto al nivel de conocimientos sobre la enfermedad en la poblacioacuten de estudio se obtuvo un de aciertos bajo de 39 del total si se considera como un nivel adecuado de conocimientos aquellos sujetos que contestaron de manera acertada el 75 o maacutes de las preguntas Campo y col15 obtuvieron 7 en el estudio de Pedraza Avileacutes y col16 ninguacuten paciente alcanzoacute esta cifra solo el 144 resultoacute con 55 de respuestas acertadas utilizando el mismo cuestionario La mayoriacutea de los estudios han reportado que los conocimientos sobre diabetes son generalmente pobres entre los pacientes con diabetes tipo 2 En Zamora Nintildeo y col17 se obtuvo179 en Almalki y col18 el resultado fue de un 216 utilizando instrumentos diferentes para evaluar los conocimientos sobre diabetes

Al analizar las aacutereas de conocimiento en especiacutefi co en este estudio el aacuterea ldquoCarbohidratosrdquo obtuvo



el porcentaje maacutes alto de respuestas correctas hallazgos diferentes a la experiencia de Campo y col15 y Pedraza Avileacutes y col16 para quienes la puntuacioacuten maacutes alta fue ldquoglucosa en sangrerdquo mientras que el aacuterea de ldquoadministracioacuten de insulinardquo obtuvo la puntuacioacuten maacutes baja coincidiendo con los dos estudios anteriores Sin embargo es importante acotar que en los estudios de Campo y col15 y Pedraza Avileacutes y col16 la muestra estaba constituida por un 100 de sujetos con diabetes tipo 2 lo que pudiera explicar las puntuaciones tan bajas en esta aacuterea de conocimiento y en el total del cuestionario en comparacioacuten con este estudio donde el 61 de la muestra estaacute en tratamiento con insulina (33 diabetes tipo 1 y 28 de sujetos con diabetes tipo 2) lo que indica que al considerarse solo pacientes con diabetes tipo 2 la puntuacioacuten pudiera disminuir

Al evaluar el nivel de conocimientos y la variable suplementaria sexo no se encontroacute grandes

diferencias entre ambos geacuteneros sin embargo el grupo 6 que presentoacute conocimientos adecuados en el 100 de los sujetos estaacute predominantemente constituido por mujeres (16 vs 7 hombres) Esto quizaacutes debido al hecho de que los hombres tienden a ver la enfermedad y la buacutesqueda de atencioacuten como manifestaciones de debilidad que se contradicen con la imagen cultural masculina de fortaleza valentiacutea autosufi ciencia y dominio Las mujeres tienden a utilizar maacutes los servicios de salud tanto preventivos como terapeacuteuticos Los hombres por su parte tienden a utilizar maacutes los servicios de urgencia Tales tendencias obedecen a la naturaleza diferenciada de las necesidades de mujeres y hombres19 Pedraza Avileacutes y col16 reportaron un mayor conocimiento en mujeres aunque no fue estadiacutesticamente signifi cativo en el trabajo de Campo y col14 fue el grupo de los hombres donde se observaron las mejores puntuaciones En la investigacioacuten de Chinnappan

FACTOR DIFERENCIADOR DE COMPLEJIDAD

FACTOR DE CONOCIMIENTO

0

05

1

-05

-1

-05-1 05 1

G1

G2

G3

G4

G5

G6

P7i

P10i

P13i

P8i

P12i

P9i

P6iP10c

P7c

P9c

P13c

P8c

P12cP6c

No ContT2

41-65 antildeos

Oral

Media

FemeninoAmbos

Sin tratamientoMasculinoSi ContTSU

21-40 antildeos

Universitaria

T1 Insulina

12-20 antildeos

Baacutesica

gt65 antildeos

P15i

P16iP18i

P17i

P15c

P18c

P16c

P17c

P22c

P20cP21cP24c

P24i

P21i

P22i

P20i

P29i

P26iP30iP31i

P27i

P30cP31c

P26cP29c

P27c

P35c

P36c

P33c

P32c

P37c

P37i

P35i

P36i

P33i

P32i

Figura 1 Graacutefi co (biplot) de los planos factoriales del anaacutelisis de correspondencias muacuteltiples (ACM) Grupos de pacientes en punto amarillo

Respuestas correctas Respuestas incorrectas Variables suplementarias Los colores de los puntos indican el aacuterea de conocimiento al que pertenecen Baacutesicos azul Glucosa mostaza Insulina verde Carbohidratos rojo e Intercambios morado



y col20 no se hallaron diferencias signifi cativas entre geacutenero y conocimiento

En cuanto a los porcentajes obtenidos seguacuten edad al igual que Pedraza Avileacutes y col16 Almalki y col18 y Chinnappan y col20 los pacientes de mayor edad demostraron un menor conocimiento en todas las aacutereas especiacutefi camente el grupo 2 que representa el de maacutes edad con una media de 633 antildeos y los grupos 1 y 3 compuestos mayoritariamente por pacientes con diabetes tipo 2 esto muy posiblemente debido a que la diabetes es un factor de riesgo para el desarrollo de demencia tanto vascular como neurovegetativo (Alzheimer) En general la etiologiacutea de la disfuncioacuten cognitiva en la poblacioacuten mayor probablemente sea la combinacioacuten de patologiacutea isqueacutemica y degeneracioacuten21 El envejecimiento tambieacuten tiene un impacto independiente En un estudio longitudinal elaborado por Enzinger y col22 pacientes mayores asintomaacuteticos en el transcurso de 6 antildeos mostraron un aumento de peacuterdida de volumen cerebral y aumento de la hemoglobina glucosilada con el envejecimiento lo que sugiere un impacto del siacutendrome metaboacutelico en la poblacioacuten que envejece

Al hacer la comparacioacuten entre personas con diabetes tipo 1 y 2 los tipo 1 resultaron tener un mayor nivel de conocimientos en todas las aacutereas (Grupos 5 y 6) los grupos 1 2 y 3 representados principalmente por personas con diabetes tipo 2 presentaron la puntuacioacuten maacutes baja y de hecho ninguno reportoacute conocimientos adecuados Khaldon y col23 no encontraron diferencias signifi cativas entre ambos grupos quizaacutes por el hecho de que en nuestro estudio la muestra de pacientes con diabetes tipo 1 estaba constituida principalmente por personas joacutevenes entre 12 y 40 antildeos de edad Los joacutevenes estaacuten maacutes expuestos a fuentes de informacioacuten como libros y el uso de internet24 Ademaacutes tuvieron una puntuacioacuten muy superior en el aacuterea de insulina opuesto a sus similares con diabetes tipo 2 Asiacute mismo un mayor grado de estudios acadeacutemicos correspondioacute a niveles maacutes elevados de conocimientos es el caso de pacientes con diabetes tipo 1 donde se vio una diferencia entre el grupo 6 con mejor

nivel educativo que su contraparte el grupo 5 con menos estudios y menor conocimiento sobre su enfermedad en el caso de los tipo 2 del grupo 4 con mayor nivel acadeacutemico se diferencioacute por su mejor conocimiento de los grupos 1 2 y 3 Pedraza Avileacutes y col16 Zamora y col17 y Almalki y col18 consiguieron los mismos resultados mientras que Chinnappan y col20 no consiguieron diferencias signifi cativas entre conocimiento y el diferente nivel educativo

En relacioacuten a la toma de glucemias capilares (GC) tanto pacientes tipo 1 como tipo 2 los grupos que presentaron mejores resultados (grupos 4 5 y 6) reportaron realizar controles de GC con maacutes frecuencia que sus pares con menor conocimiento Zowgar y col25 encontraron los mismos resultados En pacientes con diabetes tipo 1 existe una correlacioacuten entre un mayor nuacutemero de tomas de GC y una menor hemoglobina glucosilada mientras que en personas con diabetes tipo 2 la evidencia es insufi ciente26 Sin embargo pacientes con insulina basal evaluando la glucemia en ayunas para alcanzar objetivos de glucosa en sangre dio como resultado una hemoglobina glucosilada maacutes baja En algunas personas con tratamiento oral la GC puede proporcionar informacioacuten sobre el impacto de la dieta actividad fiacutesica y manejo de la medicacioacuten26

Por uacuteltimo se pudo observar que el grupo 6 compuesto mayoritariamente por pacientes con diabetes tipo 1 y que obtuvo el mayor porcentaje de aciertos teniacutea maacutes tiempo de haber sido diagnosticado con un promedio de 76 antildeos mismos resultados se observaron en los sujetos del grupo 4 constituido en su totalidad por pacientes con diabetes tipo 2 con 94 antildeos en promedio comparado con los grupos 1 2 y 3 Zowgar y col25 encontraron los mismos resultadosPedraza Avileacutes y col16 y Khaldon y col23 no asociaron el tiempo de diagnoacutestico con el nivel de conocimientos

Es importante considerar que el nuacutemero de pacientes de este estudio no es representativo de la poblacioacuten con diabetes en Venezuela y las conclusiones derivadas de este trabajo no pueden ser extrapoladas a toda la poblacioacuten



En conclusioacuten los resultados del estudio indican que el nivel de conocimiento general sobre la enfermedad es bajo El anaacutelisis de las variables permitioacute reconocer 6 grupos de pacientes en los que sus caracteriacutesticas personales incidieron en el nivel de conocimiento Los maacutes educados fueron los pacientes joacutevenes con diabetes tipo 1 tratados con insulina con mayor nivel acadeacutemico y quienes realizaron con maacutes frecuencia monitoreo de GC La aplicacioacuten de este tipo de cuestionarios permite conocer las necesidades de instruccioacuten en aacutereas especiacutefi cas del conocimiento de acuerdo a los grupos de pacientes Es necesaria la implementacioacuten de programas de instruccioacuten diabetoloacutegica como parte de un tratamiento regular Todo ello orientado hacia un objetivo en comuacuten combinar pautas cliacutenicas y educacionales que permitan mejorar los resultados de salud y la calidad de vida de los pacientes

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran que no presentan confl ictos de intereacutes

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Wild S Roglic G Green A Sicree R King H Global prevalence of diabetes Diabetes Care 2004271047-1053

2 International Diabetes Federation IDF diabetes atlas 9th ed Brussels Belgium International Diabetes Federation 2019

3 Nieto-Martiacutenez R Marulanda MI Gonzaacutelez JP Ugel E Duran M Barengo N Aschner P Patintildeo M Loacutepez-Goacutemez L Monsalve P y col Cardio-Metabolic Health Venezuelan Study (EVESCAM) Design and Implementation Invest Clin 20175856-69

4 American Diabetes Association Standards for diabetes patient education and American Diabetes Association review criteria Diabetes Care 19901360-65

5 American Diabetes Association Facilitating behavior change and well-being to improve health outcomes standards of medical care in diabetes 2020 Diabetes Care 20204348-65

6 Bueno JM Marco MD Leal A Orozco D Mira JJ Estudio de validacioacuten de una escala de educacioacuten

diabetoloacutegica en atencioacuten primaria Aten Primaria 199311334-348

7 Barceloacute A Robles S Whithe F Jadue L Vega J Una intervencioacuten para mejorar el control de la diabetes en Chile Rev Panam Salud Puacuteblica 200110329-333

8 8Saacuteenz Hernaumlinz JI Garcia-Bayo I Bas Serra RA Villafafi ta-Ferrero RI Geneacute Badiacutea J Reig-Calpeacute P Efectividad de la educacioacuten sanitaria a diabeacuteticos tipo II no insulinodependientesAten Primaria 199210785-788

9 9GagliardinoJJ Etchegoyen GA PENDID-LA Research Group Model educational program for people with type 2 Diabetes Diabetes Care 2001241001-1007

10 Repuacuteblica de Venezuela Gaceta ofi cial Ndeg 32650 Decreto Ndeg 1798 Caracas 1983

11 Lloret S Ferreres A Hernandez A Ines T Anaacutelisis factorial exploratorio de los iacutetems una guiacutea praacutectica revisada y actualizada An Psicol 2014301151-1169

12 Hess G Davis W The validation of a diabetes knowledge test Diabetes Care 19836591-596

13 Campo JM Vargas ME Martiacutenez TT Cia P Adaptacioacuten y validacioacuten de un test de conocimientos sobre la diabetes mellitus Aten Primaria 19929100-105

14 Velaacutesquez-Zambrano E Contreras-Santos F Angelucci-Bastidas L Adaptacioacuten y anaacutelisis psicomeacutetrico de una encuesta de conocimientos sobre diabetes mellitusRev Mex Endocrinol Metab Nutr 2021833-42

15 Campo JM Vargas ME Martiacutenez T Ciacutea P Valoracioacuten del nivel de conocimientos sobre su enfermedad en una poblacioacuten diabeacutetica hospitalaria Aten Primaria 199516623-627

16 Pedraza A Alvara E Martiacutenez R Ponce R Nivel de conocimientos sobre su enfermedad en pacientes diabeacuteticos tipo 2 del primer nivel de atencioacuten meacutedica Gac Meacuted Mex 2007 143453-462

17 Zamora Ch Guibert A De La Cruz T Ticse R Maacutelaga G Evaluacioacuten de conocimientos sobre su enfermedad en pacientes con diabetes tipo 2 en un hospital de Lima Peruacute y su asociacioacuten con la adherencia al tratamiento Acta Meacuted Peruana 20193696-103

18 Almalki T Almalki N Balbaid B Alswat K Assessment of diabetes knowledge using the Michigan brief diabetes knowledge test among patients with diabetes type 2 diabetes mellitus J Endocrinol Metab20177185-189

19 Goacutemez G Geacutenero equidad y acceso a los servicios de salud Rev Panam Salud Puacuteblica 200211327-334



20 Chinnappan S Sivanandy P Sagaran R Molugulo N Assessment of knowledge of diabetes mellitus in the urban areas of Klang District Malaysia Pharmacy 201751-8

21 Munshi M Cognitive dysfunction in older adults with diabetes what a clinician needs to now Diabetes Care 201740461-467

22 Enzinger C Fazekas F Matthews PM Risk factor for progression of brain atrophy in aging six years follow up of normal subjects Neurology 2005641704-1711

23 Khaldon Al S Mohammad B Fares H Ibrahim A Diabetes knowledge among patient with diabetes mellitus at King Hussein Hospital JRMS20121972-77

24 Tham KY Ong JJTan DK How KY How much do diabetic patients know about diabetes mellitus and its complications Ann Acad Med Singap 200433503-509

25 Zowgar A Siddiqui M Alattas K Level of diabetes knowledge among adult patients with diabetes using diabetes knowlwdge test Saudi Med J 201839161-168

26 American Diabetes Association Diabetes Technology standards of medical care in diabetes Diabetes Care 20204377-88


FRECUENCIA Y HALLAZGOS CLIacuteNICOS DEL CARCINOMA DE TIROIDES EN PACIENTES DEL HOSPITAL GENERAL 450 EN LA CIUDAD DE DURANGO MEacuteXICO

Edgar Garciacutea-Torres1 Graciela Zambrano-Galvaacuten2 Juan Carlos Cuevas- Gonzaacutelez3

1Facultad de Odontologiacutea Universidad Juaacuterez del Estado de Durango Durango Meacutexico 2Centro de Investigacioacuten en Alimentos y Nutricioacuten Facultad de Medicina y Nutricioacuten Universidad Juaacuterez del Estado de Durango Durango Meacutexico 3Departamento de Estomatologiacutea Instituto de Ciencias Biomeacutedicas Universidad Autoacutenoma de Ciudad Juaacuterez Chihuahua Meacutexico


RESUMEN

Objetivo Describir los hallazgos cliacutenicos del carcinoma de tiroides (CT) en el Hospital General 450 de la ciudad de Durango Meacutexico

Meacutetodos Se llevoacute a cabo un estudio descriptivo observacional y retrospectivo de revisioacuten de historias cliacutenicas de todos los pacientes con diagnoacutestico de CT que acudieron al hospital dentro del periodo comprendido del 1 de enero de 2005 al 31 de diciembre de 2014 Las variables a considerar fueron edad sexo nuacutemero de casos por antildeo tiempo de evolucioacuten tipo de abordaje quiruacutergico para la reseccioacuten zona de lesioacuten y la variante histopatoloacutegica

Resultados El total de pacientes diagnosticados con CT en el periodo fue de 59 (92 mujeres y 8 hombres) con una edad de 4337 plusmn 1672 antildeos Los antildeos con mayor nuacutemero de casos fueron 2006 y 2010 El 36 de los casos teniacutea un tiempo de evolucioacuten mayor a 1 antildeo siendo la escisioacuten parcial la teacutecnica maacutes utilizada (50) y el loacutebulo derecho el maacutes afectado (37) La variante de CT maacutes frecuente fue el carcinoma papilar con 80 y hubo metaacutestasis en el 237 de los casos

Conclusioacuten La presentacioacuten del CT en los uacuteltimos antildeos no ha tenido un incremento importante en la regioacuten sin embargo es importante tener un conocimiento de la diversifi cacioacuten histoloacutegica con que cuenta esta neoplasia tiroidea que permita establecer guiacuteas de atencioacuten dirigidas a la prevencioacuten monitoreo tratamiento oportuno y efi caz de la poblacioacuten

Palabras Clave Carcinoma de tiroides hallazgos cliacutenicos

FREQUENCY AND CLINICAL FINDINGS OF THYROID CARCINOMA IN PATIENTS AT THE 450 GENERAL HOSPITAL IN THE CITY OF DURANGO MEXICO

ABSTRACT

Objective To describe the clinical fi ndings of thyroid carcinoma (TC)in the General Hospital 450 of Durango City Meacutexico

Methods A descriptive observational and retrospective study of the medical records of all patients diagnosed with TC who attended the hospital within the period from January 1 2005 to December 31 2014 was carried out The variables to consider were age sex number of cases per year evolution time type of surgical approach for

Articulo recibido en Octubre 2020 Aceptado para publicacioacuten en Febrero 2021Dirigir correspondencia a Graciela Zambrano Galvaacuten E-mail gzambranoujedmx

Original Frecuencia y hallazgos cliacutenicos del carcinoma de tiroides en pacientes del hospital general 450 en la ciudad de Durango Garciacutea-Torres y col


resection area of injury and histopathological variant

Results The total number of patients diagnosed with TC in the period was 59 (92 women and 8 men) with an age of 4337 plusmn 1672 years The years with the highest number of cases were 2006 and 2010 Thirty six percent of the cases had an evolution time greater than 1 year with partial excision being the most widely used technique (50) and the right lobe the most affected (37) The most frequent type of TC was papillary carcinoma with 80and there were metastases in 237 of the cases

Conclusion The presentation of the TC in recent years has not had a signifi cant increase in the region however it is important to have a knowledge of the histological diversifi cation of this thyroid neoplasm which allows establishing care guidelines aimed at the prevention monitoring and timely and effective treatment of the population

Keywords Thyroid carcinoma clinical fi ndings

INTRODUCCIOacuteN

El carcinoma de tiroides (CT) es la principal neoplasia que afecta al sistema endocrino a nivel mundial ostenta el 21 del total de lesiones malignas que se desarrollan en el organismo1 En el 2018 se registroacute una prevalencia de 37 de manera global2 En Estados Unidos alcanzoacute el 36 para tumoraciones de novo34 y en Meacutexico se encuentra en el tercer puesto con un 706 siendo maacutes prevalente en mujeres2 Esta enfermedad se desarrolla con un pronoacutestico favorable (98 de supervivencia) el cual puede variar dependiendo de factores como edad sexo y tipo histoloacutegico56 El carcinoma papilar de tiroides (CPT) corresponde al tipo histoloacutegico de CT bien diferenciado maacutes comuacuten y prevalente (90) seguido por el folicular (CF) con el 3078 Ambos se originan de epitelios foliculares sin embargo el CPT manifi esta un comportamiento histoloacutegico muy variado que le confi ere cambios estructurales y evolucioacuten agresiva con mal pronoacutestico en algunos casos910 Su incidencia ha ido en aumento en las uacuteltimas deacutecadas esto puede deberse principalmente al incremento en el uso de las teacutecnicas de imagenologiacutea de uacuteltima generacioacuten que permite detectar este tipo de lesiones como hallazgos secundarios pero tambieacuten existen de manera establecida factores del medio ambiente

cuyo efecto es condicionante para su desarrollo como son la exposicioacuten a radiacioacuten ionizante contacto con xenobioacuteticos y la ingesta de yodo1112

Por lo anterior se considera relevante realizar este estudio para describir los hallazgos cliacutenicos del CT en nuestra regioacuten con eacutenfasis en sus variantes histoloacutegicas la manifestacioacuten cliacutenica y su comportamiento


Se llevoacute a cabo un estudio descriptivo observacional y retrospectivo en pacientes que acudieron a consulta para evaluacioacuten diagnoacutestico y tratamiento quiruacutergico de CT en el Hospital General 450 de la Ciudad de Durango Meacutexico dentro del periodo del 1 de enero de 2005 al 31 de diciembre de 2014 (10 antildeos)

Siguiendo las consideraciones eacuteticas de acuerdo con la ley general de salud de los Estados Unidos Mexicanos en su artiacuteculo 17 y previa autorizacioacuten del Comiteacute de Eacutetica e Investigacioacuten del Hospital General 450 (nuacutemero de registro uacutenico 405014) se incluyeron las historias cliacutenicas de todos los pacientes con diagnoacutestico de CT que acudieron dentro del periodo mencionado Las variables a considerar fueron edad sexo nuacutemero de



casos por antildeo tiempo de evolucioacuten tipo de abordaje quiruacutergico para la reseccioacuten zona de lesioacuten en glaacutendula tiroides (GT) y la variante histopatoloacutegica de CT Para el diagnoacutestico de CT se utilizoacute la clasifi cacioacuten de los tumores de los oacuterganos endocrinos del 2017 de la Organizacioacuten mundial de la salud9 y fue realizado por patoacutelogos cliacutenicos adscritos al hospital

La recoleccioacuten de datos se hizo mediante el escrutinio de archivos e historias cliacutenicas asiacute como de reportes fi nales de las biopsias Toda la informacioacuten se procesoacute en el paquete estadiacutestico de acceso libre Epidat 40 Los datos de variables continuas se muestran en media y desviacioacuten estaacutendar y de variables categoacutericas en nuacutemeros absolutos y porcentuales para establecer la asociacioacuten entre las variables categoacutericas se utilizoacute la prueba exacta de Fisher

RESULTADOS

Las caracteriacutesticas generales del total de pacientes diagnosticados con CT se presentan en la Tabla I Es importante mencionar que el 78 teniacutea una edad lt 55 antildeos mientras que el 22 contaba con una edad ge 55 antildeos 92 54 pacientes fueron mujeres y 8 solo 5 pacientes hombres

cliacutenicas no presentaban esta informacioacuten

En la clasifi cacioacuten del abordaje quiruacutergico para la reseccioacuten de la tumoracioacuten se observoacute que en el 58 se realizoacute la escisioacuten parcial seguida de la escisioacuten total (37) y la intervencioacuten incisional fue la que presentoacute menor porcentaje El loacutebulo derecho fue la zona de afeccioacuten maacutes frecuente (37) seguido del loacutebulo izquierdo con el 15 mientras que el 44 de los archivos e historias cliacutenicas no presentan esta informacioacuten

Al analizar el tipo de diferenciacioacuten histoloacutegica del CT se encontroacute que el 100 corresponde a carcinomas diferenciados de tiroides originados de ceacutelulas foliculares Los tipos de CT maacutes frecuentes fueron el CPT con 80 (n=47) seguido del CF (20) La Tabla II muestra las variantes histoloacutegicas encontradas en CPT mientras que para el CF no se encontraron variantes histoloacutegicas La variante claacutesica del CPT fue ampliamente la maacutes frecuente en el 75 de los casos seguida por la variante de patroacuten papilar y folicular en el 11

Tabla I Caracteriacutesticas generales de los pacientes con carcinoma de tiroides

n () Edad (antildeos)

Mujeres 54 (92) 4318 plusmn 1682Hombres 5 (8) 4540 plusmn 1738Total 59 (100) 4337 plusmn 1672

Los antildeos con mayor nuacutemero de casos de CT fueron 2006 (n=11) y 2010 (n=11) en segundo lugar el antildeo 2007 (n=9) y el tercer lugar fue ocupado por el antildeo 2009 (n=8) El tiempo de evolucioacuten de la tumoracioacuten se dividioacute en tres etapas lt 1 antildeo 1 antildeo gt 1 antildeo y sin informacioacuten encontrando que el 36 de los casos registrados teniacutean un tiempo de evolucioacuten gt a 1 antildeo sin embargo es importante mencionar que el 47 de los archivos e historias

Tabla II Tipos histoloacutegicos de Carcinoma Papilar de Tiroides

n=47 Claacutesico 35 75Otras Variantes Patroacuten papilar y folicular 5 11Microcarcinoma 2 4Papilar encapsulado 2 4Papilar esclerosante 1 2Papilar de ceacutelulas altas 2 4

El desarrollo de metaacutestasis fue observado en el 24 del total de casos La zona de afectacioacuten maacutes frecuente fue el cuello especiacutefi camente en los ganglios cervicales y con menor frecuencia las metaacutestasis a distancia que incluyeron a la regioacuten supraclavicular y la regioacuten sacra (Tabla III) Como dato importante las mujeres presentaron una leve mayor frecuencia de metaacutestasis (Tabla IV) ademaacutes el grupo de edad menor a 55 antildeos registroacute 10 casos (217) con metaacutestasis mientras que



para el grupo mayor de 55 antildeos se observaron 4 casos (307) con esta condicioacuten (Tabla V) No hubo asociacioacuten estadiacutestica signifi cativa

DISCUSIOacuteN

En el caso especiacutefi co del CT la edad del paciente al diagnoacutestico es fundamental para el pronoacutestico siendo de 30 antildeos para mujeres y 45 antildeos para hombres13 En este estudio la edad para hombres fue concordante con la literatura no asiacute para las mujeres Al respecto la American Joint Committe on Cancer (AJCC por sus siglas en ingleacutes) tiene una actualizacioacuten importante sobre la estadifi cacioacuten T (Tumor) N (Noacutedulo) y M (Metaacutestasis) estableciendo la edad de corte con mejor pronoacutestico para lt55 antildeos y para gt55 antildeos un pronoacutestico menos alentador14 Algunos estudios sugieren la relacioacuten entre la edad avanzada de diagnoacutestico y un pronoacutestico desfavorable15 Sin embargo existe controversia en esta relacioacuten ya que algunos estudios indican una presentacioacuten muy variada de la enfermedad como es el caso de la probabilidad de desarrollar patrones nodulares de comportamiento poco agresivo a mayor edad del paciente16 En el presente estudio se encontroacute una baja frecuencia de metaacutestasis en pacientes del grupo mayor de 55 antildeos no diferente estadiacutesticamente a la de los menores de 55 antildeos siguiendo el patroacuten antes mencionado

El desarrollo del CT se presenta hasta 3-4 veces maacutes en mujeres que en hombres En

Estados Unidos el sexo femenino ocupa el 56 de los casos mientras que los hombres representan el 173 siendo similares los resultados obtenidos en este estudio13

La incidencia del CT habiacutea sido estable sin embargo a partir de 1990 se comienza a reportar un aumento Dentro de los factores se sugieren como uno importante el sobre diagnoacutestico resultado del hallazgo de tumoraciones diminutas sin signos y siacutentomas por medio de avances tecnoloacutegicos de imagenologiacutea enfermedades como obesidad y diabetes cambios alimenticios y exposicioacuten temprana a radiacioacuten ionizante1718 En lo que respecta al Hospital General 450 de la ciudad de Durango Meacutexico en el periodo comprendido del estudio se observa una tendencia a la baja en el nuacutemero de casos de CT atendidos siendo diferente a Estados Unidos Reino Unido y Asia19 Sin embargo un metaanaacutelisis realizado sobre la incidencia de CT indica que en las uacuteltimas 6 deacutecadas a nivel mundial no ha cambiado de manera signifi cativa20

Por otra parte en el presente estudio el 36 de los pacientes manifestoacute haber detectado el inicio de la lesioacuten con una duracioacuten mayor a 1 antildeo al respecto la literatura reporta que el tiempo de evolucioacuten desde el diagnostico tiene su importancia en el desarrollo pronoacutestico y supervivencia del CT21 lo cual nos indica que las acciones preventivas y la terapeacuteutica de deteccioacuten pudieran estar desatendidas en la unidad meacutedica donde se realizoacute el estudio

Tabla III Frecuencia de la presencia de metaacutestasis en Carcinoma Tiroideo

Zona de metaacutestasisn=14 Ganglio supraclavicular Ganglio cervical

Papilar claacutesico 12 86 1(11) 11(92)

Regioacuten oacutesea sacra Ganglio cervicalFolicular claacutesico 2 14 1 (50) 1 (50)

Datos en n



Se han propuesto por parte de organizaciones oncoloacutegicas guiacuteas de atencioacuten manejo y tratamiento del CT que depende de la edad del paciente la etapa y el tipo histoloacutegico22 La cirugiacutea es el tratamiento de eleccioacuten en neoplasias con un tamantildeo superior a 2 cm el abordaje quiruacutergico contempla la reseccioacuten total de la glaacutendula (tiroidectomiacutea total) una reseccioacuten parcial (hemitiroidectomiacute a o lobectomiacute a tiroidea) y dependiendo de la diseminacioacuten se decide eliminar noacutedulos solitarios o cadenas ganglionares afectadas23 En general la cirugiacutea estaacute indicada para casos de CT con invasioacuten y caracteriacutesticas histoloacutegicas agresivas Otros tratamientos complementarios sentildealan la ablacioacuten con yodo radioactivo la administracioacuten de inhibidores de la tirosina cinasa uacutenicamente para CT diferenciados y por uacuteltimo la radioterapia24 Se ha propuesto una nueva modalidad de diagnoacutestico estratifi cando el

riesgo utilizando un radiofaacutermaco (18F-FDG) la tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) y la tomografiacutea computarizada que evaluacutean la extensioacuten e intensidad de actividad metastaacutesica en el organismo25 En el presente estudio el abordaje quiruacutergico total y parcial fueron las viacuteas de tratamiento lo cual puede estar ligado a las consultas meacutedicas tardiacuteas y a las caracteriacutesticas indolentes de la neoplasia lo que condicionariacutea una intervencioacuten en etapas muy avanzadas de la lesioacuten

Anatoacutemicamente la glaacutendula tiroides cuenta con dos loacutebulos unidos por un istmo que en ocasiones muestra un loacutebulo piramidal26 El CT afecta usualmente a uno o dos loacutebulos existen reportes que mencionan el desarrollo de CT en el loacutebulo piramidal27 La prevalencia de CT en la zona del istmo oscila del 1-92 con aparente invasioacuten

Tabla IV Distribucioacuten del CT por tipo histoloacutegico y presencia de metaacutestasis seguacuten el sexo

Tipo histoloacutegico Masculino Femenino p Valorn=5 (8) n=54 (92)

Ca Papilar Claacutesico 2 (40) 33 (61)Ca Papilar Otras Variantes 1 (20) 11 (20) 064daggerCa Folicular 2 (40) 10 (19)Metaacutestasis 1 (20) 13 (24)

Datos en n Prueba exacta de Fisher dagger

Tabla V Distribucioacuten del CT por tipo histoloacutegico y presencia de metaacutestasis seguacuten los grupos etarios

Tipo histoloacutegico Menor 55 antildeos Mayor e igual 55 antildeos p Valorn=46 n=13

Ca Papilar Claacutesico 25 (544) 33 (61)Ca Papilar Otras Variantes 10 (217) 2 (154) 052daggerCa Folicular 11 (239) 1(77)Metaacutestasis 10 (217) 4 (307)




a tejidos adyacentes y de la caacutepsula tiroidea y donde se sugiere la intervencioacuten quiruacutergica total y de noacutedulos centrales como medida profi laacutectica2829 El presente estudio muestra que el loacutebulo con mayor afectacioacuten con CT fue el derecho y solo se presentoacute un bajo porcentaje de lesioacuten en el istmo y de afectacioacuten bilobular Un gran porcentaje corresponde a lesiones sin datos especiacutefi cos de afectacioacuten lo cual representa una limitante para el estudio

Los carcinomas que afectan a la tiroides son clasifi cados en tres principales tipos son el CT bien-diferenciado (98 del total de casos) CT pobremente diferenciado y por uacuteltimo el CT indiferenciado30 A pesar de tener un buen pronoacutestico y una tasa de mortalidad menor en comparacioacuten a otros tipos de caacutencer31 la variabilidad histoloacutegica se hace presente sobre todo en el CPT y con ello diferentes niveles de riesgo para cada tipo histoloacutegico32 Los tipos histoloacutegicos en el CPT tienen caracteriacutesticas particulares en la arquitectura el tamantildeo y los liacutemites de invasioacuten celular Algunas de las variantes de esta neoplasia tiroidea son CTP con patroacuten folicular macrofolicular folicular difusa soacutelida cribiforme hobnail de ceacutelulas altas de ceacutelulas columnares oncociacutetica con estroma linfoide (Warthin-like) de ceacutelulas claras y escleroacutetica difusa833 El patroacuten de mayor agresividad se presenta en las variantes de ceacutelulas altas (1 al 19 de las lesiones de CPT) y escleroacutetica difusa (3 de los casos de CPT)3435 Una de las variantes histoloacutegicas que ha tenido gran impacto en el aumento de casos incidentes de CT es el microcarcinoma neoplasia no mayor a 10mm con baja mortalidad (034) y con metaacutestasis en noacutedulos linfaacuteticos (12 de los casos)3637 Es de importancia mencionar que en el periodo revisado se presentaron variantes histoloacutegicas de CPT y que tienen un comportamiento agresivo si bien los casos fueron miacutenimos al realizar el anaacutelisis de asociacioacuten de variables del tipo histoloacutegico con la presencia de metaacutestasis y sexo no se encontroacute signifi cancia estadiacutestica sin embargo su presencia denota que los cambios histoloacutegicos de importancia para esta neoplasia se manifi estan en nuestra regioacuten

Asiacute mismo los hallazgos del estudio mostraron la presencia de metaacutestasis principalmente en noacutedulos cervicales y en regiones inusuales siendo eacutestas la regioacuten supraclavicular y la regioacuten sacra Al respecto se han documentado diferentes zonas donde se desarrolla una metaacutestasis de CPT de manera atiacutepica con pronoacutestico desfavorable e intervenciones maacutes radicales usualmente son los noacutedulos regionales sin embargo tambieacuten puede encontrarse metaacutestasis a distancia en cresta iliaca vertebras lesiones supraclaviculares costillas y el feacutemur3839 siendo una complicacioacuten para su abordaje Aun cuando en el presente estudio se observoacute una mayor frecuencia de metaacutestasis en pacientes mayores a 50 antildeos esta no tuvo signifi cancia estadiacutestica con respecto a los pacientes menores de 50 antildeos caso contrario a lo que se reporta en la literatura en la cual se menciona que los pacientes maacutes joacutevenes presentan maacutes probabilidad de desarrollar metaacutestasis ganglionares40

Se concluye que la manifestacioacuten de CT en los uacuteltimos antildeos no ha tenido un incremento importante en la ciudad de Durango pero si muestra variantes histoloacutegicas con desarrollo metastaacutesico inusual en personas mayores a 50 antildeos siendo el sexo femenino el mayormente afectado y que acuden a tratamiento cuando la lesioacuten ha tenido una temporalidad mayor a 1 antildeo siendo el tratamiento quiruacutergico radical el utilizado Es por ello la importancia del conocimiento de la diversifi cacioacuten histoloacutegica con que cuenta esta neoplasia tiroidea con el fi n de poder trazar guiacuteas de atencioacuten dirigidas a la prevencioacuten deteccioacuten temprana monitoreo tratamiento oportuno y efi caz del CT en la poblacioacuten


Los autores declaran no tener confl icto de intereacutes alguno




1 Bikas A Burman KD Epidemiology of thyroid cancer In Luster M Duntas L Wartofsky L (eds) The thyroid and its diseases Springer Cham 2019541-547

2 Ferlay J Ervik M Lam F Colombet M Mery L Pintildeeros M Global cancer observatory cancer today Lyon France International Agency for Research on Cancer 2018 Accesado en febrero 2020 Disponible en httpgcoiarcfrtodaydatafactsheetspopulations484-mexico-fact-sheetspdf

3 Figge JJ Epidemiology of thyroid cancer In Wartofsky L Van Nostrand D (Eds) Thyroid Cancer Springer Third Edition New York NY 20169-15

4 Kim J Gosnell JE Roman SA Geographic infl uences in the global rise of thyroid cancer Nat Rev Endocrinol 20201617-29

5 Tuttle RM Fagin JA Minkowitz G Wong RJ Roman B Patel S Untch B Ganly I Shaha AR Shah JP et al Natural history and tumor volume kinetics of papillary thyroid cancers during active surveillance JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 20171431015-1020

6 Durante C Montesano T Torlontano M Attard M Monzani F Tumino S Constante G Meringolo D Bruno R Trulli F et al Papillary thyroid cancer time course of recurrences during postsurgery surveillance J Clin Endocrinol Metab 201398636-642

7 Kitahara CM Sosa JA The changing incidence of thyroid cancer Nat Rev Endocrinol 201612646-653

8 Sak SD Variants of papillary thyroid carcinoma multiple faces of a familiar tumor Turk Patoloji Derg 201531(Suppl 1)S34-S47

9 Lam A Pathology of endocrine tumors update World Health Organization New Classifi cation 2017-Other Thyroid Tumors AJSP Rev Rep 201722209-216

10 Cameselle-Teijeiro JM Sobrinho-Simotildees M Nueva clasifi cacioacuten de la OMS de los tumores tiroideos una categorizacioacuten pragmaacutetica de las neoplasias de la glaacutendula tiroides Endocrinol Diabetes Nutr 201865133-135

11 Pellegriti G Frasca F Regalbuto C Squatrito S Vigneri R Worldwide increasing incidence of thyroid cancer update on epidemiology and risk factors J Cancer Epidemiol 2013 2013965212 doi 1011552013965212

12 Nettore IC Colao A Macchia PE Nutritional and

environmental factors in thyroid carcinogenesis Int J Environ Res Public Health 2018151735 doi 103390ijerph15081735

13 Salehiniya H Pakzad R Hassanipour S Mohammadian M The incidence and mortality of thyroid cancer and its relationship with HDI in the world WCRJ201851-6

14 Shah JP Montero PH New AJCCUICC staging system for head and neck and thyroid cancer Revista Meacutedica Cliacutenica Las Condes 201829397-404

15 Shi R Qu N Liao T Wei W Wang YL Ji Q The trend of age-group effect on prognosis in differentiated thyroid cancer Sci Rep 2016627086doi 101038srep27086

16 Kwong N Medici M Angell TE Liu X Marqusee E Cibas ES Krane JF Barletta JA Kim MI Larsen PR et alThe infl uence of patient age on thyroid nodule formation multinodularity and thyroid cancer risk J Clin Endocrinol Metab20151004434-4440

17 Vigneri R Malandrino P Vigneri P The changing epidemiology of thyroid cancer Curr Opin Oncol 2015271-7

18 Liu Y Su L Xiao H Review of factors related to the thyroid cancer epidemic Intl J Endocrinol 201720171-9

19 Jegerlehner S Bulliard JL Aujesky D Rodondi N Germann S Konzelmann I Chiolero A NICER Working Group Overdiagnosis and overtreatment of thyroid cancer A population-based temporal trend study PLoS One201712e0179387doi 101371journalpone0179387

20 Furuya-Kanamori L Bell KJ Clark J Glasziou P Doi SA Prevalence of differentiated thyroid cancer in autopsy studies over six decades a meta-analysis J Clin Oncol201634 3672-3679

21 Garciacutea MG Takahashi AML Huerta FJG Aslan ZAT Caacutencer diferenciado de tiroides una antigua enfermedad con nuevos conocimientos Gac Meacuted Meacutex 201415065-77

22 Nguyen QT Lee EJ Huang MG Park YI Khullar A Plodkowski RA Diagnosis and treatment of patients with thyroid cancer Am Health Drug Benefi ts 2015830-40

23 Lippi F Picone A Differentiated thyroid cancer new strategy of treatment EC Endocrinol Metab Res20183222-224

24 Carneiro RM Carneiro BA Agulnik M Kopp PA Giles FJ Targeted therapies in advanced differentiated thyroid cancer Cancer Treat Rev 201541690-698

25 Grewal RK Ho A Schoumlder H Novel Approaches to



thyroid cancer treatment and response assessment Semin Nucl Med 201646109-118

26 Khatawkar AM Awati SM Thyroid glandndashhistorical aspects embryology anatomy and physiology IAIM 20152165-171

27 Papavramidis TS Zisi A Tzorakoleftheraki SE Koletsa T Pliakos I Panidis S Papillary carcinoma arising from the pyramidal lobe of the thyroid gland ndash Two case reports J Clin Transl Endocrinol Case Reports 201871-4

28 Vasileiadis I Boutzios G Karalaki M Misiakos E Karatzas T Papillary thyroid carcinoma of the isthmus total thyroidectomy or isthmosectomyAm J Surg 2018216135-139

29 Lee YS Jeong JJ Nam KH Chung WY Chang HS Park CS Papillary carcinoma located in the thyroid isthmus World J Surg 20093436-39

30 Lei S Ding Z Ge J Zhao D Association between prognostic factors and clinical outcome of well-differentiated thyroid carcinoma A retrospective 10-year follow-up study Oncol Lett 2015101749-1754

31 Mattiuzzi C Lippi G Current cancer epidemiology J Epidemiol Glob Health 20199217-222

32 Shi X Liu R Basolo F Giannini R Shen X Teng D Differential clinicopathological risk and prognosis of major papillary thyroid cancer variants J Clin Endocrinol Metab 2016101264-274

33 Baloch ZW LiVolsi VA Special types of thyroid carcinoma Histopathology 20177240-52

34 Nath MC Erickson LA Aggressive variants of papillary thyroid carcinoma hobnail tall cell columnar and solid Adv Anat Path 201825172-179

35 Katoh H Yamashita K Enomoto T Watanabe M Classifi cation and general considerations of thyroid cancer Ann Clin Pathol 201531045

36 Shore SL Thyroid cancer pathology In Vinjamuri S (eds) PETCT in Thyroid Cancer Springer Cham 20189-13

37 Matrone A Campopiano MC Nervo A Sapuppo G Tavarelli M De Leo S Differentiated thyroid cancer from active surveillance to advanced therapy toward a personalized medicine Front Endocrinol (Lausanne) 202010884doi 103389fendo201900884

38 Iftikhar H Ikram M Muhammad A Nathani K Unusual presentation of differentiated thyroid cancer metastasis Int Arch Otorhinolaryngol 201722167-170

39 Hermida-Peacuterez JA Carcinoma papilar tiroideo con


CASO CLIacuteNICO

VIRILIZACIOacuteN CAUSADA POR TUMOR OVAacuteRICO DE CEacuteLULAS ESTEROIDEAS SIN OTRA ESPECIFICACIOacuteN

Angela Valencia-West1 Peter Gericke-Brumm2 Eduardo Reyna-Villasmil3

1Servicio de Endocrinologiacutea Hospital Priacutencipe de Asturias Alcalaacute de Henares Espantildea 2Servicio de Anatomiacutea Patoloacutegica Hospital Priacutencipe de Asturias Alcalaacute de Henares Espantildea 3Departamento de Investigacioacuten y Desarrollo Hospital Central ldquoDr Urquinaonardquo Maracaibo Venezuela


RESUMEN

Objetivo Presentar un caso de virilizacioacuten causada por tumor de ceacutelulas esteroideas no especiacutefi co

Caso Cliacutenico Paciente femenina de 31 antildeos quien consultoacute por presentar hirsutismo cambios en la voz alopecia fronto-temporal aumento de la libido y amenorrea El examen fiacutesico reveloacute alopecia androgeacutenica hirsutismo prominente y voz aacutespera El examen ginecoloacutegico demostroacute clitoromegalia y tumor anexial izquierdo Las pruebas de laboratorio demostraron aumento de las concentraciones seacutericas de testosterona (76 ngmL) y 4-androstenediona (36 ngml) con concentraciones bajas de hormona foliculoestimulante (21 mUIL) y luteinizante (08 mUIL) La ecografiacutea peacutelvica mostroacute tumor soacutelido de ovario izquierdo bien defi nido y la resonancia magneacutetica abdominopeacutelvica mostroacute tumor soacutelido de 8 x 6 centiacutemetros heterogeacuteneo y con alta vascularizacioacuten Los valores de marcadores tumorales estaban normales Durante la laparotomiacutea se encontroacute tumor de superfi cie amarillenta con signos de hemorragia difusa del ovario izquierdo Se procedioacute a realizar ooforosalpingectomiacutea izquierda El examen anatomopatoloacutegico establecioacute el diagnoacutestico de tumor de ceacutelulas esteroideas no especiacutefi co

Conclusioacuten Los tumores ovaacutericos de ceacutelulas esteroideas no especiacutefi co son tumores raros del estroma del cordoacuten sexual del ovario y deben considerarse como causa de virilizacioacuten en mujeres adultas secundaria a la produccioacuten de testosterona Generalmente son benignos pero con potencial maligno y estaacuten caracterizados por tener dos tipos de ceacutelulas poligonales de apariencia similar Se diferencian de los tumores de ceacutelulas de Leydig en la falta de cristales de Reinke en su citoplasma

Palabras Clave Virilizacioacuten tumor de ceacutelulas esteroideas no especiacutefi co tumor del estroma del cordoacuten sexual

testosterona

VIRILIZATION CAUSED BY OVARIAN STEROID CELL TUMOR NOT OTHERWISE SPECIFIED

ABSTRACT

Objective To present a case of virilization caused by ovarian steroid cell tumor not otherwise specifi ed

Clinical case A 31-year-old female patient who consulted for presenting hirsutism voice changes frontotemporal alopecia increased libido and amenorrhea Physical examination revealed androgenic alopecia prominent hirsutism and a harsh voice Gynecological examination revealed clitoromegaly and left adnexal tumor Laboratory tests showed increased serum concentrations of testosterone (76 ngmL) and 4-androstenedione (36 ngmL) with low concentrations of follicle-stimulating hormone (21 mIUL) and luteinizing (08 mIUL) Pelvic ultrasound showed a well-defi ned solid ovarian tumor of the left ovary and abdominal-pelvic magnetic resonance

Articulo recibido en Agosto 2020 Aceptado para publicacioacuten en Febrero 2021Dirigir correspondencia a Eduardo Reyna-Villasmil Email sippenbauchgmailcom

Caso Cliacutenico Virilizacioacuten causada por tumor ovaacuterico de ceacutelulas esteroideas sin otra especifi cacioacuten Reyna-Villasmil y cols


INTRODUCCIOacuteN

Los tumores de ceacutelulas esteroideas del ovario son neoplasias raras de los cordones sexuales caracterizados por proliferacioacuten de ceacutelulas esteroideas y representan menos del 01 de todos los tumores ovaacutericos1 Estos tumores pueden clasifi carse en tres subtipos seguacuten el origen celular luteomas estromales que surgen del estroma ovaacuterico tumores de ceacutelulas de Leydig que surgen de ceacutelulas hiliares de Leydig y tumor de ceacutelulas esteroideas sin otra especifi cacioacuten (TCEOE) cuando el origen es desconocido2 Los TCEOE generalmente son benignos y unilaterales producen esteroides especialmente testosterona causando virilizacioacuten oligomenorrea yo amenorrea2-4 Se presenta un caso de virilizacioacuten causada por tumor de ceacutelulas esteroideas no especiacutefi co

CASO CLIacuteNICO

Se trata de paciente femenina de 31 antildeos nuliacutepara quien consultoacute por presentar hirsutismo cambios en la voz alopecia fronto-temporal aumento de la libido y amenorrea desde hace aproximadamente 4 antildeos Referiacutea menarquiacutea a los 14 antildeos y menstruaciones normales hasta los 25 antildeos que luego se volvieron irregulares con posterior aparicioacuten de amenorrea Ademaacutes presentaba aumento de peso gradual de maacutes de 10 kilogramos en los uacuteltimos 24 meses

showed a solid tumor measuring 8 x 6 centimeters heterogeneous and highly vascular The tumor marker values were normal During laparotomy a tumor with a yellowish surface was found with signs of diffuse bleeding from the left ovary A left oophorosalpingectomy was performed The pathological examination established the diagnosis of ovarian steroid cell tumor not otherwise specifi ed

Conclusion Ovarian steroid cell tumors not otherwise specifi ed are rare tumors of the stroma of the sexual cord of the ovary and should be considered as a cause of virilization in adult women secondary to testosterone production They are generally benign but with malignant potential and are characterized by having two types of polygonal cells of similar appearance They differ from Leydig cell tumors in the lack of Reinke crystals in their cytoplasm

Keywords Virilization Ovarian steroid cell tumor not otherwise specifi ed stromal tumor of the sex cord testosterone

Negaba antecedentes de hemorragia genital dolor abdominal y cambios evacuatorios Tambieacuten negaba antecedentes personales o familiares de importancia

El examen fiacutesico reveloacute iacutendice de masa corporal de 322 Kgm2 presioacuten arterial de 13585 mm de Hg alopecia androgeacutenica hirsutismo prominente en cara toacuterax abdomen espalda miembros superiores e inferiores (puntaje de Ferriman-Gallwey 2736) y voz aacutespera La piel estaba grasosa y las mamas teniacutean desarrollo normal (Tanner V) El examen ginecoloacutegico demostroacute clitoromegalia con un ancho de 6 miliacutemetros y tumor anexial izquierdo con uacutetero normal No habiacutea evidencia de estriacuteas acneacute hematomas o debilidad muscular proximal

Las pruebas de laboratorio demostraron aumento de las concentraciones seacutericas de testosterona 76 ngmL (valor normal 04 - 076 ngmL) y 4-androstenediona 36 ngml (valor normal 04 - 34 ngmL) con concentraciones bajas de hormona foliculoestimulante (21 mUIL valor normal 47 - 215 mUIL) y luteinizante (08 mUIL valor normal 5 - 25 mUIL) Las concentraciones seacutericas de estradiol prolactina cortisol tiroxina libre y hormona tiroestimulante estaban dentro de liacutemites normales Los resultados de las pruebas hematoloacutegicas y bioquiacutemicas fueron normales Los valores seacutericos de sulfato de dehidroepiandrosterona y 17-hidroxiprogesterona estaban normales por lo cual la posibilidad de alteracioacuten de las glaacutendulas



suprarrenal fue descartada Las concentraciones seacutericas de testosterona despueacutes de la prueba de supresioacuten con dexametasona no mostraron supresioacuten (702 ngmL)

La ecografiacutea peacutelvica mostroacute uacutetero normal con grosor endometrial de 3 miliacutemetros y tumor de ovario izquierdo soacutelido bien defi nido con escaso liacutequido asciacutetico en fondo de Saco de Douglas El anexo derecho estaba normal La resonancia magneacutetica abdominopeacutelvica reveloacute rintildeones y glaacutendulas suprarrenales normales y tumor soacutelido de 8 x 6 centiacutemetros en el ovario izquierdo heterogeacuteneo y con alta vascularizacioacuten rodeado de foliacuteculos ovaacutericos normales (fi gura 1) No habiacutea evidencia de tumor suprarrenal o en otra ubicacioacuten metaacutestasis liacutequido asciacutetico linfadenopatiacuteas retroperitoneales o peacutelvicas Los valores de marcadores tumorales (gonadotropina corioacutenica CA-125 CA19-9 antiacutegeno carcinoembrionario y alfafetoproteiacutena) estaban dentro de liacutemites normales En vista de las concentraciones seacutericas elevadas de testosterona y los hallazgos de la resonancia magneacutetica fue considerada la posibilidad de tumor de ceacutelulas del estroma del cordoacuten sexual de ovario productor de

testosterona por lo que fue programada para cirugiacutea

Durante la laparotomiacutea se encontroacute liacutequido asciacutetico de color amarillento en escasa cantidad cuya citologiacutea fue negativa para neoplasias El ovario izquierdo estaba aumentado de tamantildeo (9 x 5 x 4 centiacutemetros) mostrando en la superfi cie zonas amarillentas brillantes multilobulados con signos de hemorragia difusa El uacutetero y ovario derecho eran normales en apariencia y no habiacutea evidencia de lesiones peritoneales La seccioacuten congelada transoperatoria diagnosticoacute tumor de ceacutelulas esteroides sin signos de malignidad Se procedioacute a realizar ooforosalpingectomiacutea izquierda maacutes biopsia de los ganglios linfaacuteticos peacutelvicos y omentectomiacutea parcial

El examen anatomopatoloacutegico encontroacute tumor amarillento con varias zonas blanquecinas que mediacutea aproximadamente 7 centiacutemetros de diaacutemetro con vasos congestionados circunscrito al ovario y sin excrecencias externas La seccioacuten de corte mostroacute tumor de consistencia friable El examen microscoacutepico demostroacute tumor bien encapsulado compuesto de loacutebulos grandes y pequentildeos de ceacutelulas poligonales grandes con nuacutecleos redondos - ovalados pequentildeos ubicados centralmente cromatina granular eosinoacutefi la y abundante citoplasma eosinofiacutelico que estaban separados por una red vascular densa La mayoriacutea de las ceacutelulas mostraron citoplasma espumoso consistente con la presencia de liacutepidos No habiacutea presencia de componentes sugestivos de ceacutelulas tecaluteicas fi broma necrosis signifi cativa hemorragia actividad mitoacutetica atipia nuclear de alto grado o cristales de Reinke Las ceacutelulas tumorales fueron fuertemente positivas a Sudan III El tumor mostroacute inmunotincioacuten intensa a la alfa inhibina y calretinina con positividad focal a S100 pero negativas a citoqueratina (AE1 y AE3) MDM-2 HMB-45 receptores de progesterona y estroacutegeno (fi gura 2) La trompa de Falopio estaba normal El frotis citoloacutegico del liacutequido peritoneal fue negativo para neoplasias Las caracteriacutesticas histoloacutegicas e inmunohistoquiacutemicas sugirieron el diagnoacutestico fi nal de TCEOE de TCEOEFigura 1 Imagen de resonancia magneacutetica Las fl echas

sentildealan el tumor ovaacuterico izquierdo



Figura 2 Histologiacutea del tumor de las ceacutelulas esteroideas sin otra especifi cacioacuten (A) Patroacuten de crecimiento difuso con dos tipos de ceacutelulas eosinofiacutelicas y ceacutelulas claras (Coloracioacuten hematoxilina-eosina) (B) Ceacutelulas eosinofiacutelicas con abundante citoplasma granular eosinofiacutelico y pequentildeos nuacutecleos (Coloracioacuten hematoxilina-eosina) (C) Ceacutelulas claras vacuoladas con pequentildeos nuacutecleos (Coloracioacuten hematoxilina-eosina) (D) Inmunotincioacuten positiva difusa para inhibina

El postoperatorio fue normal y la paciente fue dada de alta a los 3 diacuteas A los 5 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea las concentraciones seacutericas de testosterona (05 ngmL) estaban dentro de liacutemites normales Los signos cliacutenicos de hiperandrogenismo han desaparecido y los ciclos menstruales han vuelto a la normalidad Las concentraciones seacutericas de testosterona y ecografiacutea peacutelvica han permanecido normales durante los 12 meses de seguimiento

DISCUSIOacuteN

Los tumores ovaacutericos de ceacutelulas esteroideas son tumores raros del estroma que surgen de ceacutelulas adrenocorticales de luteiacutena del estroma ovaacuterico o de Leydig y generalmente estaacute compuesto por agregados celulares soacutelidos con nidos o trabeacuteculas ocasionales5 Los tumores de ceacutelulas esteroideas se subdividen en tres tipos de tumores a saber tumor



de ceacutelulas de Leydig luteoma estromal y TCEOE6 Estos uacuteltimos representan aproximadamente el 60 de los tres subtipos3

El TCEOE puede aparecer en cualquier edad y es mayor que otros tumores de ceacutelulas esteroideas al momento del diagnoacutestico Causan manifestaciones androgeacutenicas y estrogeacutenicas en 50 y 10 de los casos respectivamente4 Las manifestaciones maacutes comunes son causadas por la produccioacuten de testosterona Aproximadamente 56 - 77 de las pacientes presentan hirsutismo y virilizacioacuten (voz ronca alopecia androgeacutenica acneacute y aumento del vello facial y corporal)7 La secrecioacuten de estradiol ocurre en 6 - 23 de los casos y produce menstruacioacuten irregular o sangrado menopaacuteusico8 Aproximadamente 25 de estos tumores no producen hormonas Tambieacuten existen informes de asociacioacuten con siacutendrome de Cushing hipopotasemia e hipertensioacuten9 Otros siacutentomas maacutes raros son dolor y distensioacuten abdominal La ascitis es poco comuacuten3

El diagnoacutestico preoperatorio de los tumores ovaacutericos productores de androacutegenos es realizado por cliacutenica laboratorio e imaacutegenes10 Las concentraciones seacutericas elevadas de testosterona y androstenediona con concentraciones de sulfato de dehidroepiandrosterona normal sugieren tumor ovaacuterico productor de androacutegenos Las concentraciones seacutericas normales de 17-hidroxiprogesterona ayudan a descartar la hiperplasia suprarrenal congeacutenita La ecografiacutea con escala de grises puede identifi car tumores soacutelidos incluso pequentildeos ya que puede aparecer como un aacuterea de ecogenicidad diferente al tejido circundante Esta evaluacioacuten debe complementarse con ecografiacutea Doppler11 Las caracteriacutesticas tomograacutefi cas del TCEOE son variables debido a la cantidad de componentes lipiacutedicos y estroma fi broso La resonancia magneacutetica es uacutetil en la caracterizacioacuten de los tumores que aparecen como una lesioacuten soacutelida de intensidad de sentildeal intermedia con intensifi cacioacuten homogeacutenea7 Las concentraciones seacutericas elevadas de CA-125 son poco frecuentes en estos casos10

El TCEOE es soacutelido y bien delimitado con

superfi cie amarilla o naranja debido a los liacutepidos intracitoplasmaacuteticos Las ceacutelulas neoplaacutesicas son de dos tipos el tipo celular predominante es de tamantildeo mediano y poligonal con citoplasma eosinofiacutelico ligeramente granular con nuacutecleo central y un solo nucleacuteolo el segundo tipo de ceacutelulas es mayor y tiene abundante citoplasma vacuolado El estroma es generalmente escaso de tejido conectivo delicado con alta vascularizacioacuten Estos tumores pueden diferenciarse de los tumores de ceacutelulas de Leydig debido a la falta de cristales de Reinke citoplasmaacuteticos que son inclusiones eosinofiacutelicas en forma de bastoacuten1

El diagnoacutestico diferencial de los TCEOE son otros tipos de tumores de ceacutelulas esteroideas luteoma del embarazo melanoma carcinoma primario de ceacutelulas claras y carcinoma de ceacutelulas renales metastaacutesico1 La capacidad de diferenciar estos tumores de otras lesiones anexiales completamente soacutelidas por ecografiacutea como leiomioma uterino pediculado fi broma ovaacuterico linfoma o metaacutestasis es difiacutecil Los luteomas estromales suelen ser tumores pequentildeos confi nados al estroma ovaacuterico y se asocian con frecuencia con hipertecosis estromal5 De los diferentes marcadores utilizados en la inmunotincioacuten la inhibina ha demostrado ser el maacutes uacutetil para la identifi cacioacuten ya que la mayoriacutea de los tumores expresan este marcador Tambieacuten se ha demostrado que tienen positividad variable para calretinina2 El tumor del presente caso demostroacute positividad a alfa-inhibina y calretininaEl comportamiento cliacutenico de los TCEOE es incierto La cirugiacutea es el tratamiento recomendado para los tumores del estroma del cordoacuten sexual ovaacuterico En los casos con tumores benignos confi nados al ovario es posible realizar ooforosalpingectomiacutea unilateral8 Es necesario la estadifi cacioacuten cuidadosa en aquellas pacientes que desean conservar su fertilidad Para las mujeres que han completado su descendencia o en estadios avanzados estaacute indicada la histerectomiacutea abdominal total con ooforosalpingectomiacutea bilateral y estadifi cacioacuten quiruacutergica completa12 En contraste con el comportamiento benigno del luteoma estromal y el tumor de ceacutelulas de Leydig los TCEOE tienen pronoacutestico reservado13 Aunque generalmente son unilaterales y pueden ser tratados



quiruacutergicamente cuando estaacuten confi nadas al tejido ovaacuterico hasta 20 de los casos tienen siembras yo extensioacuten tumoral maacutes allaacute del ovario

Aproximadamente 25 - 43 de los TCEOE son malignos y las metaacutestasis suelen estar en la cavidad peritoneal y rara vez en sitios distantes Las caracteriacutesticas histoloacutegicas de malignidad son 2 o maacutes mitosis por cada 10 campos de gran aumento necrosis diaacutemetro igual o mayor de 7 centiacutemetros atipia de grado 2-3 y hemorragia8 Solo el tamantildeo del tumor estaba presente en este caso

Debido a que los TCEOE son poco frecuentes y la mayoriacutea de los casos son diagnosticados en etapa temprana existen pocos ensayos con quimioterapia adyuvante Su uso depende de la histopatologiacutea y estadifi cacioacuten de la lesioacuten pero su efectividad terapeacuteutica es poco conocido8 La combinacioacuten de bleomicina etopoacutesido y cisplatino usado en tumores del estroma ovaacuterico como de ceacutelulas de la granulosa o de Sertoli-Leydig es efi caz en el tratamiento de la enfermedad metastaacutesica1314 En tumores malignos este reacutegimen puede ser efi caz y praacutectico Nuestra paciente no presentaba ninguacuten factor de riesgo excepto el tamantildeo del tumor por lo que la quimioterapia fue descartada El tratamiento con anaacutelogos de la hormona liberadora de gonadotropina ha sido utilizado en este tipo de tumores virilizantes dependientes de gonadotropinas15 La monitorizacioacuten regular de las concentraciones postoperatorias de hormonas esteroideas es obligatoria para el seguimiento ya que es uacutetil como marcador tumoral

CONCLUSIOacuteN

El TCEOE es un tumor ovaacuterico poco comuacuten que causa virilizacioacuten Suelen ser benignos unilaterales y caracterizados por proliferacioacuten de ceacutelulas esteroideas Las caracteriacutesticas radioloacutegicas son variables por la cantidad de componentes lipiacutedicos y estroma fi broso El tratamiento es quiruacutergico basado en las caracteriacutesticas histoloacutegicas del tumor estadifi cacioacuten quiruacutergica y deseo de conservar la

fertilidad Es necesario el seguimiento despueacutes de la cirugiacutea porque algunos casos pueden tener comportamiento maligno


1 Varras M Vasilakaki T Skafi da E Akrivis C Clinical ultrasonographic computed tomography and histopathological manifestations of ovarian steroid cell tumour not otherwise specifi ed our experience of a rare case with female virilisation and review of the literature Gynecol Endocrinol 201127412-418

2 Bhagat R Bodal VK Gupta N Garg P Steroid cell tumour of ovary - A rare case report J Clin Diagn Res 201610ED06-ED07

3 Taşdemir N Celik C Abalı R Aksu E Oznur M Yılmaz M A rare cause of virilization ovarian steroid cell tumor not otherwise specifi ed (NOS) J Turk Ger Gynecol Assoc 201213275-277

4 Wong FCK Chan AZ Wong WS Kwan AHW Law TSM Chung JPW Kwok JSS Chan AOK Hyperandrogenism elevated 17-hydroxyprogesterone and its urinary metabolites in a young woman with ovarian steroid cell tumor not otherwise specifi ed Case report and review of the literature Case Rep Endocrinol 201920199237459doi 10115520199237459

5 Sood N Desai K Chindris AM Lewis J Dinh TA Symptomatic ovarian steroid cell tumor not otherwise specifi ed in a post-menopausal woman Rare Tumors 201686200doi 104081rt20166200

6 Yuan X Sun Y Jin Y Chen X Wang X Ji T Wang C Dai H Ovarian steroid cell tumor not otherwise specifi ed treated with surgery a case report and review of literature Int J Clin Exp Pathol 2019121434-1438

7 Faten H Dorra G Slim C Wajdi S Nadia C Kais C Tahia B Mohamed A Ovarian steroid cell tumor (not otherwise specifi ed) a case report of ovarian hyperandrogenism Case Rep Oncol Med 202020206970823httpsdoiorg10115520206970823

8 Hayes MC Scully RE Ovarian steroid cell tumors (not otherwise specifi ed) A clinicopathological analysis of 63 cases Am J Surg Pathol 198711835-845

9 Sedhom R Hu S Ohri A Infantino D Lubitz S Symptomatic Cushings syndrome and hyperandrogenemia in a steroid cell ovarian neoplasm a case report J Med Case Rep 201610278doi 101186s13256-016-1061-x

10 Young RH Ovarian sex cord-stromal tumours and their



mimics Pathology 2018505-15

11 Fanta M Fischerovaacute D Indrielle-Kelly T Koliba P Zdeňkovaacute A Burgetovaacute A Vrbiacutekovaacute J Diagnostic pitfalls in ovarian androgen-secreting (Leydig cell) tumours case series J Obstet Gynaecol 201939359-364

12 Zanagnolo V Pasinetti B Sartori E Clinical review of 63 cases of sex cord stromal tumors Eur J Gynaecol Oncol 200425431-438

13 Babarović E Franin I Klarić M Ferrari AM Karnjuš-Begonja R Eminović S Ostojić DV Vrdoljak-Mozetič D Adult granulosa cell tumors of the ovary A retrospective study of 36 FIGO stage I cases with emphasis on prognostic pathohistological features Anal Cell Pathol (Amst) 201820189148124doi 10115520189148124

14 Levens ED Whitcomb BW Csokmay JM Nieman LK Selective venous sampling for androgen-producing ovarian pathology Clin Endocrinol (Oxf) 200970606-614

15 Nakasone T Nakamoto T Matsuzaki A Nakagami H Aoki Y Direct evidence on the effi cacy of GnRH agonist in recurrent steroid cell tumor-not otherwise specifi ed Gynecol Oncol Rep 20192973-75


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PREPARACIOacuteN DEL MANUSCRITO

El manuscrito debe ser preparado en computadora escrito en espantildeol en hojas tamantildeo carta a espacio de 15 con letra times y tamantildeo 12

Primera paacutegina Tiacutetulo del artiacuteculo Corto informativo y preciso Nombre y apellido de los autores afi liacioacuten institucional Direccioacuten teleacutefono fax y correo electroacutenico del autor a quien se le debe dirigir la correspondencia Tiacutetulo en ingleacutes Tiacutetulo corto

Resumen Elaborado con un maacuteximo de 250 palabras debe refl ejar de forma clara y precisa el contenido del artiacuteculo La estructura del resumen depende del tipo de artiacuteculo A continuacioacuten Palabras clave de 3 a 10 Todos los trabajos deben incluir el resumen en ingleacutes (Abstract)

Revisioacuten bibliograacutefi ca La estructura del resumen debe ser continua narrativa Los trabajos de revisioacuten bibliograacutefi ca tendraacuten tiacutetulos y subtiacutetulos acordes con el contenido Se recomienda una extensioacuten maacutexima de 20 paacuteginas Incluir como maacuteximo 60 referencias bibliograacutefi cas

Artiacuteculo original Se recomienda una extensioacuten maacutexima de 15 paacuteginas Resumen Objetivos meacutetodos resultados conclusiones Introduccioacuten Se describen los fundamentos y objetivos del trabajo Materiales y Meacutetodos Sentildealar tipo de trabajo disentildeo muestra descripcioacuten del procedimiento utilizado de los meacutetodos analiacuteticos y estadiacutesticos aplicados Los estudios en humanos deben ir acompantildeados con la carta de aceptacioacuten eacutetica del comiteacute de investigacioacuten los realizados con animales de laboratorio deben indicar si se han seguido las normas respecto al uso y cuidados de los mismos Resultados No repetir en el texto todos los datos incluidos en tablas y fi guras Discusioacuten y conclusiones Evitar afi rmaciones no contrastadas y conclusiones no respaldadas por los datos obtenidos Referencias Bibliograacutefi cas

Caso cliacutenico Se recomienda una extensioacuten maacutexima de 10 paacuteginas Resumen Objetivos caso cliacutenico y conclusiones Introduccioacuten Intencioacuten o motivo de la presentacioacuten del caso Caso Cliacutenico Descripcioacuten con datos del paciente motivo de consulta enfermedad actual antecedentes personales y familiares pertinentes datos positivos al examen fiacutesico de laboratorio y de imagenologiacutea diagnoacutestico planteado tratamiento y evolucioacuten Discusioacuten y conclusiones Destacar la importancia de la presentacioacuten del caso y evitar afi rmaciones y conclusiones no respaldadas por los datos obtenidos Referencias Bibliograacutefi cas

Artiacuteculo Especial La estructura del resumen debe ser continua narrativa Debe ser estructurado con tiacutetulos y subtiacutetulos acordes con el contenido Incluir como maacuteximo 60 referencias bibliograacutefi cas Se recomienda una extensioacuten maacutexima de 20 paacuteginas

Cartas al editor Textos cortos en referencia a anteriores artiacuteculos publicados en la Revista Venezolana de Endocrinologiacutea y Metabolismo Deberaacuten expresar claramente la referencia del artiacuteculo previo con el que pretenden suscitar refl exiva y respetuosa controversia La editorial remitiraacute copia de la carta al autor original facilitando la publicacioacuten simultaacutenea de la misma y su reacuteplica si existiere Su contenido debe estar resumido en un maacuteximo de 500 palabras se puede incluir una sola ilustracioacuten y 5 referencias El contenido debe ser original y no haber sido publicado anteriormente El comiteacute editor de la revista decide acerca de la publicacioacuten de la misma Los autores a quien se refi ere la carta pueden enviar su respuesta si la consideran pertinente y la misma seraacute publicada

Elaboracioacuten de Tablas Deben ser autoexplicatorias suplementar pero no duplicar el texto y presentarse en paacuteginas

Instrucciones a los autores



separadas Deben enumerarse con nuacutemeros romanos y tener un tiacutetulo breve y claro debe indicarse claramente la base de las medidas relativas (porcentajes tasas iacutendices) cuando estas se utilizan Cada columna debe contener un encabezado corto todos los siacutembolos y abreviaciones utilizadas tienen que estar claramente defi nidas al pie de la tabla La signifi cancia estadiacutestica se denotaraacute con los siguientes siacutembolos dagger Dagger Las llamadas a notas al pie de la tabla se haraacuten mediante letras colocadas como exponentes (voladitos) en orden alfabeacutetico no se utilizaraacuten con este propoacutesito cifras asteriscos ni ninguacuten otro siacutembolo No trazar liacuteneas internas horizontales o verticales en las tablas NO se deben aplicar efectos de sombra 3D plantillas predefi nidas con color de Power Point o Word

Ilustraciones (fi guras) Graacutefi cos diagramas y fotografiacuteas deben agregar informacioacuten y no duplicarla Se numeran con nuacutemeros araacutebigos y la leyenda se coloca en la parte inferior Se identifi ca la fuente si se ha tomado de otra publicacioacuten Las fi guras enviarlas en formato jpg o jpeg si son descargadas de internet deben tener un resolucioacuten mayor a 300 dpp o dpi El liacutemite maacuteximo de tablas maacutes fi guras no debe exceder de ocho

Abreviaturas y siacutembolos La primera vez que aparezcan en el texto deben estar precedidas por el teacutermino completo al que se refi eren Se expresaraacuten en espantildeol excepto cuando correspondan a denominacioacuten internacional

Unidades de medida Emplear las unidades del Sistema Internacional (SI)

Referencias bibliograacutefi cas Eacutestas deben ser pertinentes y actualizadas deben citarse en el texto con nuacutemeros consecutivos en superiacutendice seguacuten el orden de aparicioacuten Se deben abreviar los nombres de la revista seguacuten el estilo utilizado por el Index Medicus

Artiacuteculo de revista Apellidos e iniciales del nombre de los 10 primeros autores et al oacute y col si son maacutes de 10 Tiacutetulo del artiacuteculo tiacutetulo abreviado de la revista antildeo volumen y paacuteginas inicial - fi nal Ejem Brownie C Habicht JP Cogill B Comparing indicators of health and nutritional status Am J Epidemiol 19861241031-1035

Artiacuteculo de revista en internet Apellidos e iniciales del nombre de los 10 primeros autores et al oacute y col si son maacutes de 10 Tiacutetulo del artiacuteculo Tiacutetulo abreviado de la revista [Internet] y antildeo [Fecha de consulta] volumen paacuteginas inicial - fi nal Disponible en URL del artiacuteculo Ej Vitoria JC Bilbao JR Novedades en enfermedad celiacuteaca An Pediatr [Internet] 2013 [accesado 14 Feb 2013]781-5 Disponible enhttpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS1695403312003815

Artiacuteculo sin autor dentro de una seccioacuten regular de una revista World Health Organization Tuberculosis control and research strategies for the 1990s memorandum from a WHO meeting Bull World Health Organ 19927017-23

Trabajos presentados en conferencias congresos simposios etc Koeberle F Pathologic anatomy of entero-megaly in Chagasrsquo disease Proceedings of the 2nd biennial meeting of the Bockus Alumni International Society of Gastroenterology Rio de Janeiro 196292-103

Libros de autores individuales Eisen HN Immunology an introduction to molecular and cellular principles of immune response 5th ed New York Harper and Row 1974 215-217

Capiacutetulo de libro Weinstein L Swartz MN Pathogenic properties of invading microorganisms In Sodeman WA Jr Sodeman WA eds Pathologic physiology mechanisms of disease Philadelphia WB Saunders 1974457-472

Informes y documentos completos sin autor National Center for Health Services Research Health technology assessment reports 1984 Rockville Maryland National Center for Health Services Research 1985 DHHS publication no (PHS) 85-3373 Available from National Technical Information Service Springfi eld VA 22161

Sitios en Internet Pritzker TJ An early fragment from Central Nepal Ingress Communications Accesado 8 Junio 1995 Disponible en httpwwwingresscom



PRESENTACIOacuteN Y ENVIacuteO

El trabajo debe ser enviado al Editor-Director por correo electroacutenico rvdemegmailcom El enviacuteo del manuscrito implica una declaracioacuten del autor de que el mismo no ha sido publicado previamente o estaacute siendo simultaacuteneamente evaluado en otra revista Es indispensable que todos los autores fi rmen la carta de presentacioacuten y que se incluyan especifi caciones respecto a confl icto de intereses autoriacutea responsabilidad cientiacutefi ca consenso y derechos de autor

PROCESO EDITORIAL

Todos los manuscritos enviados a la revista son revisados inicialmente por el Comiteacute Editor el cual acusaraacute recibo del mismo informaraacute de su evaluacioacuten y se reserva el derecho de aceptar modifi car o rechazar cualquier trabajo Los trabajos seraacuten evaluados a ciegas por una terna arbitral Para ello se recurre a evaluadores nacionales o internacionales preferiblemente externos al comiteacute editor de la revista Los autores tienen la posibilidad de sugerir como posibles aacuterbitros hasta 2 nombres de expertos en el aacuterea relacionada con el manuscrito El comiteacute editor se reserva el derecho de hacer correcciones tendientes a una mayor uniformidad claridad y conformidad del texto con el estilo de la revista

Confl icto de intereses Todos los autores de trabajos originales deben comunicar por escrito la existencia de la relacioacuten fi nanciera o personal con cualquier entidad puacuteblica o privada de la cual se pudiera derivar alguacuten posible confl icto de intereacutes El autor primer fi rmante del manuscrito de referencia y el autor para co-rrespondencia en su nombre y en el de todos los autores fi rmantes declaran que no existe ninguacuten potencial confl icto de intereacutes relacionado con el artiacuteculo

Autoriacutea responsabilidad cientiacutefi ca y consenso Solo aquellos individuos que han contribuido directamente al contenido intelectual del trabajo disentildeo adquisicioacuten de los datos anaacutelisis e interpretacioacuten son incluidos como autores Todos los autores deben manifestar por escrito su consenso para la versioacuten enviada a publicacioacuten

Derechos de autor Una vez aceptado el trabajo los autores ceden a la Sociedad Venezolana de Endocrinologiacutea y Metabolismo en exclusiva y con facultad de cesioacuten a terceros para un aacutembito territorial mundial y por toda la duracioacuten de dichos derechos el derecho a reproducir editar revisar resumir condensar y traducir el manuscrito a distribuirlo y comunicarlo puacuteblicamente incluida su puesta a disposicioacuten interactiva para lograr su mayor difusioacuten (Copyright) Los autores garantizan que es un trabajo propio que no es copia que no estaacute o ha sido publicado con anterioridad y que los derechos de autor sobre el mismo no han sido previamente transferidos ni cedidos

Rev Endo Portada-Indice (23)

Rev Endo Editorial (24)

Rev Endo Revisioacuten1 (8)

Rev Endo Original 1 indd FINAL (4)

Rev Endo Original 2 indd (15)

Rev Endo Caso Cliacutenico 1 (14)

Instruccioacuten a los autores (16)




PRESIDENTE Ingrid Yeacutepez

VICEPRESIDENTE Imperia Brajkovich

SECRETARIO Roald Goacutemez

TESORERO Tulio Loacutepez

1er VOCAL Mercedes Santomauro

2do VOCAL Tanit Hueacuterfano

3erVOCAL Gerardo Rojas

DIRECCIOacuteN de la SVEM Av Veracruz Edif La Hacienda Piso 5 Ofi c 35-O Urb Las MercedesCaracas-Venezuela Tel (0212) 991-11-44 660-79-94 Correo svem1957gmailcom








2do VOCALTanit Hueacuterfano

3erVOCALGerardo Rojas

DIRECCIOacuteN de la SVEMAv Veracruz Edif La Hacienda Piso 5 Ofi c 35-O Urb Las MercedesCaracas-Venezuela Tel (0212) 991-11-44 660-79-94 Correo svem1957gmailcom




PRESIDENTEIngrid Yeacutepez





COMITEacute EDITOR

EDITORA DIRECTORADra Mariela Paoli de Valeri Universidad de Los Andes Meacuterida-Venezuela

EDITORAS DE PRODUCCIOacuteNDra Lilia Uzcaacutetegui de Saughi Universidad de Los Andes Meacuterida-VenezuelaDra Sonia Edelmira Araujo Instituto Autoacutenomo Hospital Universitario de Los Andes Meacuterida-Venezuela

EDITORES ASOCIADOS Dra Imperia Brajkovich Hospital Universitario de Caracas Caracas-Venezuela Dr Roald Goacutemez Peacuterez Universidad de Los Andes Meacuterida-VenezuelaDra Joalice Villalobos Unidad de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas LaSagrada Familia Maracaibo-VenezuelaDr Marcos Lima Universidad de Oriente Boliacutevar-Venezuela

SECRETARIA DE REDACCIOacuteNDra Alba Salas Universidad de Los Andes Meacuterida-Venezuela

EDITORES EMEacuteRITOS Dr Jesuacutes A Osuna Universidad de Los Andes Meacuterida-Venezuela MSc Gabriela Arata de Bellabarba Universidad de Los Andes Meacuterida-Venezuela

COMITEacute DE APOYODr Juan Pablo Gonzaacutelez Cliacutenica de Estudios Cardiometaboacutelicos Los Andes Meacuterida-Venezuela Dr Ramfi s Nieto Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado Lara-VenezuelaDra Ana Colmenares Instituto Venezolano del Seguro Social Hospital ldquoDr Patrocinio Pentildeuela Ruiacutezrdquo Taacutechira-VenezuelaDr Miguel Aguirre Centro de Investigaciones Endocrino-MetaboacutelicasldquoDr Feacutelix Goacutemezrdquo Zulia-Venezuela

COMITEacute CONSULTIVODr Manuel Camejo Unidad Meacutedico Quiruacutergica Montalbaacuten Caracas-Venezuela Dr Roberto Lanes Hospital de Cliacutenicas Caracas Caracas-VenezuelaDra Sonia Tucci Universidad Oliver Pool Liverpool-UK Dra Belinda Hoacutemez Centro Meacutedico Paraiacuteso Zulia-Venezuela Dr Francisco Alvarez Nava Universidad del Zulia Zulia-VenezuelaDra Ingrid Libman Universidad de Pittsburgh Pittsburgh PA USADr Peter Gunczler Hospital de Cliacutenicas Caracas Caracas-VenezuelaDr Miguel Contreras Centro Meacutedico ldquoEl Vallerdquo Nueva Esparta-VenezuelaDr Gregorio Riera Universidad de Carabobo Carabobo-Venezuela



PROPOacuteSITO

INDIZACIOacuteN


SUSCRIPCIOacuteN

EDICIOacuteN

FINANCIAMIENTO













$ 15





INDIZACIOacuteN


SUSCRIPCIOacuteN

EDICIOacuteN

FINANCIAMIENTO














Periodicidad

INDIZACIOacuteN






























Periodicidad
















Periodicidad















Periodicidad



INDIZACIOacuteN







Contenido



Editorial


Revisioacuten


Original



Casos Cliacutenicos



70

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ContentsEditorial


Review


Original



Clinical Cases



70

73

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EDITORIAL







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Nieves










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REVISIOacuteN





RESUMEN




ABSTRACT





INTRODUCCIOacuteN
























































































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ORIGINAL





RESUMEN







ABSTRACT










INTRODUCCIOacuteN












Muestra





Procedimiento


Instrumento












RESULTADOS







()Incorrecta


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P35 52 48P36 70 30P37 58 42P4 71 29P5 89 11P6 30 70P7 93 7


P9 71 29P10 92 8P11 59 41P12 59 41P13 74 26P14 74 26P15 47 53


P18 51 49P19 89 11

P20 81 19P21 74 26


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39 61























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0 0 0 8 8 23



















glucemia capilar


DISCUSIOacuteN










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05

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G1

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No ContT2

41-65 antildeos

Oral

Media

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Universitaria

T1 Insulina

12-20 antildeos

Baacutesica

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RESUMEN







ABSTRACT










INTRODUCCIOacuteN











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CASO CLIacuteNICO





RESUMEN





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ABSTRACT






INTRODUCCIOacuteN


CASO CLIacuteNICO




















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INDIZACIOacuteN


SUSCRIPCIOacuteN

EDICIOacuteN

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Contenido



Editorial


Revisioacuten


Original



Casos Cliacutenicos



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ContentsEditorial


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Original



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EDITORIAL







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Nieves










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RESUMEN




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ORIGINAL





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Muestra





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()Incorrecta


P1 99 1P2 90 10P3 35 65P32 93 7


P35 52 48P36 70 30P37 58 42P4 71 29P5 89 11P6 30 70P7 93 7


P9 71 29P10 92 8P11 59 41P12 59 41P13 74 26P14 74 26P15 47 53


P18 51 49P19 89 11

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No ContT2

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Universitaria

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RESUMEN





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CASO CLIacuteNICO




















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Contenido



Editorial


Revisioacuten


Original



Casos Cliacutenicos



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ContentsEditorial


Review


Original



Clinical Cases



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EDITORIAL







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Nieves










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Nieves








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RESUMEN




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Muestra





Procedimiento


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P1 99 1P2 90 10P3 35 65P32 93 7


P35 52 48P36 70 30P37 58 42P4 71 29P5 89 11P6 30 70P7 93 7


P9 71 29P10 92 8P11 59 41P12 59 41P13 74 26P14 74 26P15 47 53


P18 51 49P19 89 11

P20 81 19P21 74 26


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No ContT2

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Original



Clinical Cases



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EDITORIAL







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Muestra





Procedimiento


Instrumento












RESULTADOS







()Incorrecta


P1 99 1P2 90 10P3 35 65P32 93 7


P35 52 48P36 70 30P37 58 42P4 71 29P5 89 11P6 30 70P7 93 7


P9 71 29P10 92 8P11 59 41P12 59 41P13 74 26P14 74 26P15 47 53


P18 51 49P19 89 11

P20 81 19P21 74 26


P23 73 27P24 91 9P25 75 25P26 53 47P27 76 24




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No ContT2

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RESUMEN





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INTRODUCCIOacuteN


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DISCUSIOacuteN















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EDITORIAL







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Nieves










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RESUMEN




ABSTRACT





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ORIGINAL





RESUMEN







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INTRODUCCIOacuteN












Muestra





Procedimiento


Instrumento












RESULTADOS







()Incorrecta


P1 99 1P2 90 10P3 35 65P32 93 7


P35 52 48P36 70 30P37 58 42P4 71 29P5 89 11P6 30 70P7 93 7


P9 71 29P10 92 8P11 59 41P12 59 41P13 74 26P14 74 26P15 47 53


P18 51 49P19 89 11

P20 81 19P21 74 26


P23 73 27P24 91 9P25 75 25P26 53 47P27 76 24




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glucemia capilar


DISCUSIOacuteN










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P33c

P32c

P37c

P37i

P35i

P36i

P33i

P32i




















































RESUMEN







ABSTRACT










INTRODUCCIOacuteN











RESULTADOS















DISCUSIOacuteN










Datos en n





































































CASO CLIacuteNICO





RESUMEN





testosterona


ABSTRACT






INTRODUCCIOacuteN


CASO CLIacuteNICO




















DISCUSIOacuteN















CONCLUSIOacuteN






















































PROCESO EDITORIAL












71

Nieves










72

Nieves








REVISIOacuteN





RESUMEN




ABSTRACT





INTRODUCCIOacuteN
























































































101289ehp95103338













101084jem20181473




ORIGINAL





RESUMEN







ABSTRACT










INTRODUCCIOacuteN












Muestra





Procedimiento


Instrumento












RESULTADOS







()Incorrecta


P1 99 1P2 90 10P3 35 65P32 93 7


P35 52 48P36 70 30P37 58 42P4 71 29P5 89 11P6 30 70P7 93 7


P9 71 29P10 92 8P11 59 41P12 59 41P13 74 26P14 74 26P15 47 53


P18 51 49P19 89 11

P20 81 19P21 74 26


P23 73 27P24 91 9P25 75 25P26 53 47P27 76 24




39 61























18 7 15 8 13 0


0 0 0 8 8 23



















glucemia capilar


DISCUSIOacuteN










0

05

1

-05

-1

-05-1 05 1

G1

G2

G3

G4

G5

G6

P7i

P10i

P13i

P8i

P12i

P9i

P6iP10c

P7c

P9c

P13c

P8c

P12cP6c

No ContT2

41-65 antildeos

Oral

Media

FemeninoAmbos


21-40 antildeos

Universitaria

T1 Insulina

12-20 antildeos

Baacutesica

gt65 antildeos

P15i

P16iP18i

P17i

P15c

P18c

P16c

P17c

P22c

P20cP21cP24c

P24i

P21i

P22i

P20i

P29i

P26iP30iP31i

P27i

P30cP31c

P26cP29c

P27c

P35c

P36c

P33c

P32c

P37c

P37i

P35i

P36i

P33i

P32i




















































RESUMEN







ABSTRACT










INTRODUCCIOacuteN











RESULTADOS















DISCUSIOacuteN










Datos en n





































































CASO CLIacuteNICO





RESUMEN





testosterona


ABSTRACT






INTRODUCCIOacuteN


CASO CLIacuteNICO




















DISCUSIOacuteN















CONCLUSIOacuteN






















































PROCESO EDITORIAL












72

Nieves








REVISIOacuteN





RESUMEN




ABSTRACT





INTRODUCCIOacuteN
























































































101289ehp95103338













101084jem20181473




ORIGINAL





RESUMEN







ABSTRACT










INTRODUCCIOacuteN












Muestra





Procedimiento


Instrumento












RESULTADOS







()Incorrecta


P1 99 1P2 90 10P3 35 65P32 93 7


P35 52 48P36 70 30P37 58 42P4 71 29P5 89 11P6 30 70P7 93 7


P9 71 29P10 92 8P11 59 41P12 59 41P13 74 26P14 74 26P15 47 53


P18 51 49P19 89 11

P20 81 19P21 74 26


P23 73 27P24 91 9P25 75 25P26 53 47P27 76 24




39 61























18 7 15 8 13 0


0 0 0 8 8 23



















glucemia capilar


DISCUSIOacuteN










0

05

1

-05

-1

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G1

G2

G3

G4

G5

G6

P7i

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P8i

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P9i

P6iP10c

P7c

P9c

P13c

P8c

P12cP6c

No ContT2

41-65 antildeos

Oral

Media

FemeninoAmbos


21-40 antildeos

Universitaria

T1 Insulina

12-20 antildeos

Baacutesica

gt65 antildeos

P15i

P16iP18i

P17i

P15c

P18c

P16c

P17c

P22c

P20cP21cP24c

P24i

P21i

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P26iP30iP31i

P27i

P30cP31c

P26cP29c

P27c

P35c

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P33c

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P37c

P37i

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P32i




















































RESUMEN







ABSTRACT










INTRODUCCIOacuteN











RESULTADOS















DISCUSIOacuteN










Datos en n





































































CASO CLIacuteNICO





RESUMEN





testosterona


ABSTRACT






INTRODUCCIOacuteN


CASO CLIacuteNICO




















DISCUSIOacuteN















CONCLUSIOacuteN






















































PROCESO EDITORIAL














REVISIOacuteN





RESUMEN




ABSTRACT





INTRODUCCIOacuteN
























































































101289ehp95103338













101084jem20181473




ORIGINAL





RESUMEN







ABSTRACT










INTRODUCCIOacuteN












Muestra





Procedimiento


Instrumento












RESULTADOS







()Incorrecta


P1 99 1P2 90 10P3 35 65P32 93 7


P35 52 48P36 70 30P37 58 42P4 71 29P5 89 11P6 30 70P7 93 7


P9 71 29P10 92 8P11 59 41P12 59 41P13 74 26P14 74 26P15 47 53


P18 51 49P19 89 11

P20 81 19P21 74 26


P23 73 27P24 91 9P25 75 25P26 53 47P27 76 24




39 61























18 7 15 8 13 0


0 0 0 8 8 23



















glucemia capilar


DISCUSIOacuteN










0

05

1

-05

-1

-05-1 05 1

G1

G2

G3

G4

G5

G6

P7i

P10i

P13i

P8i

P12i

P9i

P6iP10c

P7c

P9c

P13c

P8c

P12cP6c

No ContT2

41-65 antildeos

Oral

Media

FemeninoAmbos


21-40 antildeos

Universitaria

T1 Insulina

12-20 antildeos

Baacutesica

gt65 antildeos

P15i

P16iP18i

P17i

P15c

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P26iP30iP31i

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P37i

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RESUMEN







ABSTRACT










INTRODUCCIOacuteN











RESULTADOS















DISCUSIOacuteN










Datos en n





































































CASO CLIacuteNICO





RESUMEN





testosterona


ABSTRACT






INTRODUCCIOacuteN


CASO CLIacuteNICO




















DISCUSIOacuteN















CONCLUSIOacuteN






















































PROCESO EDITORIAL














INTRODUCCIOacuteN
























































































101289ehp95103338













101084jem20181473




ORIGINAL





RESUMEN







ABSTRACT










INTRODUCCIOacuteN












Muestra





Procedimiento


Instrumento












RESULTADOS







()Incorrecta


P1 99 1P2 90 10P3 35 65P32 93 7


P35 52 48P36 70 30P37 58 42P4 71 29P5 89 11P6 30 70P7 93 7


P9 71 29P10 92 8P11 59 41P12 59 41P13 74 26P14 74 26P15 47 53


P18 51 49P19 89 11

P20 81 19P21 74 26


P23 73 27P24 91 9P25 75 25P26 53 47P27 76 24




39 61























18 7 15 8 13 0


0 0 0 8 8 23



















glucemia capilar


DISCUSIOacuteN










0

05

1

-05

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G1

G2

G3

G4

G5

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P7i

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P9i

P6iP10c

P7c

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P13c

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P12cP6c

No ContT2

41-65 antildeos

Oral

Media

FemeninoAmbos


21-40 antildeos

Universitaria

T1 Insulina

12-20 antildeos

Baacutesica

gt65 antildeos

P15i

P16iP18i

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P15c

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P37c

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RESUMEN







ABSTRACT










INTRODUCCIOacuteN











RESULTADOS















DISCUSIOacuteN










Datos en n





































































CASO CLIacuteNICO





RESUMEN





testosterona


ABSTRACT






INTRODUCCIOacuteN


CASO CLIacuteNICO




















DISCUSIOacuteN















CONCLUSIOacuteN






















































PROCESO EDITORIAL



























































































101289ehp95103338













101084jem20181473




ORIGINAL





RESUMEN







ABSTRACT










INTRODUCCIOacuteN












Muestra





Procedimiento


Instrumento












RESULTADOS







()Incorrecta


P1 99 1P2 90 10P3 35 65P32 93 7


P35 52 48P36 70 30P37 58 42P4 71 29P5 89 11P6 30 70P7 93 7


P9 71 29P10 92 8P11 59 41P12 59 41P13 74 26P14 74 26P15 47 53


P18 51 49P19 89 11

P20 81 19P21 74 26


P23 73 27P24 91 9P25 75 25P26 53 47P27 76 24




39 61























18 7 15 8 13 0


0 0 0 8 8 23



















glucemia capilar


DISCUSIOacuteN










0

05

1

-05

-1

-05-1 05 1

G1

G2

G3

G4

G5

G6

P7i

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P6iP10c

P7c

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P13c

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P12cP6c

No ContT2

41-65 antildeos

Oral

Media

FemeninoAmbos


21-40 antildeos

Universitaria

T1 Insulina

12-20 antildeos

Baacutesica

gt65 antildeos

P15i

P16iP18i

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P15c

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RESUMEN







ABSTRACT










INTRODUCCIOacuteN











RESULTADOS















DISCUSIOacuteN










Datos en n





































































CASO CLIacuteNICO





RESUMEN





testosterona


ABSTRACT






INTRODUCCIOacuteN


CASO CLIacuteNICO




















DISCUSIOacuteN















CONCLUSIOacuteN






















































PROCESO EDITORIAL












revista venezolana de endocrinología y metabolismo

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