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Revista Ocronos. ISSN nº 2603-8358 – Depósito legal: CA-27-2019 - Editorial Científico-Técnica Ocronos - ocronos.com
ERRORES CONGÉNITOS DEL METABOLISMO
Nuria Huerta
González
https://ocronos.com/
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PAGINAS WEB
http://www.eimaep.org
http://www.orphan-europe.com
http://www.iier.isciii.es
http://www.enfermedades-raras.org
ERRORES CONGENITOS DEL METABOLISMO
Tratamiento nutricional de los errores innatos del metabolismo. M. Ruiz. Drug Farma Ed (2ª ed). 2007
Recetas bajas en proteínas. J Dalmau. Sanidad Ed 2008
Nutricin en los EIM. A. Baldellou. En Nutrición en Pedia tría . Ed M. Bueno. Ergon 2007
Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades metabólicas
hereditarias. P. Sanjurjo. Ergon 2001
TEXTOS
http://www.eimaep.org/http://www.orphan-europe.com/http://www.iier.isciii.es/http://www.enfermedades-raras.org/
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ERRORES CONGÉNITOS DEL METABOLISMO
Enfermedades metabólicas hereditarias
Término introducido por Garrod 1904
Enfermedades causadas por anomalías en el met intermediario
Carácter hereditario
La mayoría ausómicas recesivas
Gen enzima
Expresión fenotípica alteración bioquímica
Gran variabilidad
Severidad muy diferente
En general poco frecuentes
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Síntesis proteíca • transportador
• receptor
Membrana Metabolismo
intermediario Organela celular Ciclo específico
Enzima /Coenzima
Alteración
del
transporte
Aminoácidos
Grasas
Carbohidratos
Lisosomas
y
peroxisomas
Urea
Hem
Mutación genética
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ERRORES CONGÉNITOS DEL METABOLISMO
Enfermedades metabólicas hereditarias
Metabolito
A
Enzima E1
Metabolito
F
Metabolito
G
AACCUUMMUULLOO
PPAATTOOLLOOGGIICCOO
OOTTRROOSS
MMEETTAABBOOLLIITTOOSS
DDEEFFIICCIIEENNCCIIAA
PPRROODD FFIINNAALL
Enzima E2
Enzima E3
Metabolito
B
Errores innatos del
metabolismo
Enzima E1 Enzima E2
Metabolito
C
Metabolito
A
Metabolito
B
Enzima E3
Metabolito
D
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ERRORES CONGÉNITOS DEL METABOLISMO
Enfermedades metabólicas hereditarias
A la espera de un posible enfoque etiológico (terapia génica)
el tratamiento dietético constituye el pilar más importante en
su manejo inicial.
Existen las siguientes posibilidades:
El exceso de un sustrato o metabolito tóxico alternativo
obliga a LIMITAR O SUPRIMIR un nutriente (esencial o no)
que no se metaboliza.
Ausencia del producto final obliga a veces a ADMINISTRAR
dicho producto para mantener la función fisiológica.
Si existe déficit de un coenzima de una reacción enzimática:
ADMINISTRAR.
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ERRORES CONGÉNITOS DEL METABOLISMO
Tipos fisiopatológicos
I.
II.
III.
DE DEPÓSITO O TESAURISMOSIS.
La mayoría sin tratamiento dietético
Trastornos que provocan una INTOXICACIÓN
aguda y progresiva. Tratº dietético
Deficiencia en la producción o utilización de
energía. La mayoría tienen tratamiento dieté-
tico
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CARBOHIDRATOS
PROTEINAS ATP GRASAS
ALTERACION de:
La contracción muscular
La digestión
La transmisión nerviosa
La construcción de tejidos
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II. TRANSTORNOS POR INTOXICACION:
– Aminoacidopatías: PKU, jarabe arce, homocistinuria, tirosinemia.
– Acidurias: propiónica, metilmalónica.
– Ciclo de la urea
– Intolerancia a los azúcares: galactosemia, fructosemia.
I. ALT SINTESIS MOLECULAS COMPLEJAS:
– Lisosomales y Peroxisomales: Mucopolisacaridosis,
mucolipidosis, leucdistrofia metacromática, Gaucher, defectos
glucosilación.
– Enfermedades de transporte y procesamiento intracelular: Sind.
de Fanconi, lisinuria, FQ, malbsorción congénita de HC
III. TRASTORNOS POR DEFICIT DE ENERGIA
– Defectos de la neoglucogénesis.
– Acidemias lácticas congénitas.
– Trastornos de la beta-oxidación AAGG.
– Enfermedades de la cadena respiratoria mitocondrial
– Glucogenosis
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Tratamiento general de urgencia.
Tratamiento sindrómico.
Tratamiento específico.
Tratamiento de los EIM
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HERENCIA AUTOSOMICA RECESIVA
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GRAVEDAD DE LOS ECM
Dependiente de:
Grado de afectación enzimática
Importancia metabólica de la vía afectada
Existencia de vías alternativas
Respuesta individual
Posibilidad de tratamiento sustitutivo
Posibilidad de tratamiento genético
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Cultivos celulares
- bioquímicos
- cromosómicos
Análisis
- fluidos
- células
Extracción líquido amniótico
ERRORES CONGENITOS DEL METABOLISMO
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PRINCIPIOS BÁSICOS DEL TRATAMIENTO
ERRORES CONGENITOS DEL METABOLISMO
Aporte nutricional adecuado
Mantener niveles aceptables de sustratos acumulados
Suministrar cantidades adecuadas de producto no sintetizado
Favorecer vías metabólicas para eliminar sustancias
Estabilizar enzimas
Favorecer síntesis de cofactores
Administrar enzima sustitutivo
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FENILCETONURIA
Descrita 1934 por Fölling: idiocia fenilpirúvica
Penrose y Quastel 1937: fenilcetonuria (PKU)
Jervis 1953: déficit enzimático (FA-hidroxilasa hepática)
Bickel 1953: inicia la terapia dietética
Guthrie 1961: cribaje neonatal
Wood 1983: localiza el gen (Cr 12q)
Prevalencia 1/4000 a 1/21000
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FENILCETONURIA
Ac OHfenilacético
Ac fenilacético
Ac feniláctico
Tirosina
FENILALANINA
Catecolaminas Dopamina
Tirosina Ac fenilacético
glutámico
Melanina
Ac fenilpirúvico
fenilalaninohidroxilasa
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Trastornos de succión y deglución
Vómitos
Hipotonía
Alteraciones repiratorias
Letargia, convulsiones, coma
Tendencia a opistotonos
SINTOMAS NEUROLÓGICOS
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AFECTACIÓN S.N.C.
FENILCETONURIA
Por efecto tóxico de la fenilalanina
Por interferencia procesos transporte metabolitos cerebrales
Deficiencia cerebral de tirosina
Neurotoxicidad metabolitos fenilalanina
Estrés oxidativo
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FENILCETONURIA
FORMA Tasa fenil-
alanina en
sangre
Tolerancia a
fenilalanina Clínica Enzima
Clasica
> 1200 mMol/l
< 350 mgr
Tez clara, olor
Comienzo 6º m
Retraso
Psicomotor
Epilepsía
Inexistente
O < 10%
Moderada
360-1200
mMol/l
350-500 mg
Déficit atención
Restraso P-M
leve
Actividad entre
el 10 y 35%
Benigna
500 mgr
Déficit atención
Restraso P-M
leve
Actividad >
35%
Transitoria
< 360 mgr
No precisan
dieta
Ninguna
Baja,
transitoriamente
GASTROENTEROLOGIA y NUTRICION PEDIATRICA. Hospital Universitario. VALLADOLID
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FENILCETONURIA: Objetivos del tratamiento
1. Satisfacer las necesidades nutricionales del paciente
2. Incluir fenilalanina para la síntesis proteíca
3. Mantener niveles de fenilalanina entre 2,5 y 6 mgr/dl
4. Solo hay que ingerir 1/3 a 1/10 de las proteínas habituales
5. El tratamiento siempre será individualizado
6. Suplementar en tirosina (10% de la proteína ingerida)
7. La ingesta hídrica será idéntica a niños normales
8. Dieta fraccionada para evitar proteolisis muscular
GASTROENTEROLOGIA y NUTRICION PEDIATRICA. Hospital Universitario. VALLADOLID
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FENILCETONURIA : GESTACION
Vigilancia extrema: riesgo para el feto
Mantener niveles entre 60-240 mMol/l = 1-4 mg/dl
La fenilanalina atraviesa la pacenta y se concentra
Riesgo importante a partir de la 4ª semana
Vigilar posibles deficiencias:
- Biotina, B12, ác fólico
- Ca, Fe, Zn, Cu, Se
- Carnitina, tirosina
GASTROENTEROLOGIA y NUTRICION PEDIATRICA. Hospital Universitario. VALLADOLID
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FENILCETONURIA : PERIODO INFANTIL
Introducción alimentos no lácteos, igual que en sanos
Eliminar los alimentos con alto contenido en fenilalanina
Controlar toda ingesta proteíca
Preferentemente alimentos naturales
Dietas monótonas: vegetarianas
Alternativa: productos especiales similares a alimentos
Educación nutricional de la familia
Utilización de raciones de 20 mgr de fenilalanina
GASTROENTEROLOGIA y NUTRICION PEDIATRICA. Hospital Universitario. VALLADOLID
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ALIMENTOS : CONTENIDO EN FENILALANINA
TIPO ALIMENTO FENILALANINA
FRUTAS
Plátano 47
Naranja 30
Manzana 8
FRUTOS DESECADOS Hígo 86
Dátil 50
FRUTOS SECOS Almendra 1.150
Cacahuete 315
LEGUMBRES Garbanzos 993
Habas 321
CEREALES Pan 330
Arroz cocido 110
LACTEOS Quesos curados 1300
yogures 200
PROTEINAS
ANIMALES
Leche de vaca 170
Pescados y carnes 900
Huevos 400
HORTALIZAS Patatas 170
Verduras/hortalizas 70-15
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CANTIDADES EQUIVALENTES a 100 mg de FENILALANINA
GRUPO ALIMENTO CANTIDAD GRUPO ALIMENTO CANTIDAD
LACTEOS
Queso emental 7
HUEVOS Huevo entero 15
Q. porciones 11 Yema / Clara 12 / 18
Q. Burgos 26
CAREALES
Pasta, sémola 15
Petit suisse 45 Pan / biscotes 28 / 20
yogur 65 Harina trig, maiz 21
Leche entera 65 Arroz 26
CARNES
Gallina 8 PASTELERIA
Galletas saladas 18
Pollo 14 Galletas Maria 28
Jamón York 9 Repostería 38
Lomo embuch. 12 LEGUMBRES
Lentejas, habas 8
Salchichas 10 Judías 10
Ternera 11 Garbanzos 11
PESCADOS
Gamba, langost 9
FRUTOS
SECOS
Pipas girasol 7
Sardina, boqr 9 Cacahuetes 8
Bacalao,calam 11 Almendras 10
Rape,merluza 11 Palomitas maíz 32
Gallo, salmón 12 Castañas 50
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CANTIDADES EQUIVALENTES A 20 mg de FENILALANINA
ALIMENTOS CANTIDAD ENERGIA ALIMENTOS CANTIDAD ENERGIA
Albaricoque 125 55 Acelgas 30 10
Cereza 65 50 Ajo 9 12
Ciruela 100 54 Berenjena 38 12
Dátil 34 95 Brócoli 19 5,5
Fresa 100 40 Cebolla 80 31
Granada 250 80 Coliflor 25 8
Limón 250 98 Espárrago 27 7
Manzana 250 130 Guisante 7,5 7
Melocotón 153 100 Lechuga 42 8
Naranja 77 34 Lombarda 24 9
Níspero 200 198 Maiz cocido 45 22
Olivas 110 220 Nabo 77 22
Pera 200 122 Pimiento 55 12
Plátano 45 43 Patata 30 26
Sandía 200 60 Tomate 65 14
Uvas 77 62 Tomate frito 28 19
Zumo naranja 125 53 Zanahoria 51 22
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CONTROL EVOLUTIVO
FENILCETONURIA
Dieta y controles individuales
Comienzo precoz (antes del 1º mes)
Control clínico
Tasas de fenilalanina referidas a edad
Mantener siempre 160-350 mgr (600 en adultos)
Equivalente a 2,5-6 mgr/dl (más de 8 en adultos)
GASTROENTEROLOGIA y NUTRICION PEDIATRICA. Hospital Universitario. VALLADOLID
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EJEMPLO DE SUSTITUCIONES DIETETICAS
Primer plato Primer plato
Arroz Arroz(*)
Pasta italiana Pasta blanca (*)
Patatas + legumbre Lentejas solas, verduras(**)
Arroz + legumbre Arroz blanco + lentejas
Verduras (con o sin patata) Verduras(**) , sin patata
Ensalada variada Ensalada(**) con huevo
Segundo plato Segundo plato
Carne Carne natural
Pescado Pescados frescos
Huevos Huevos
Guarnición:
verdura verdura(**)
ensalada de arroz o pasta ensalada de arroz o pasta
patatas
Postre Postre
Fruta fresca o Aguacate o
Producto lácteo (queso, yogur...) Yogur natural o queso
FRUCTOSEMIA O INTOL. A LA FRUCTOSA
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FENILCETONURIA : TRATº LACTANTE
Con fenilalanina entre 360-540 :
fórmula sin fenilalanina 30 ml x 3 + l. materna a demanda
Con fenilanalina 540-780
fórmula sin fenilalanina 30 ml x 5 + l. materna a demanda
Con fenilalanina 780-1800
Suspender lactancia materna 3 días -> Fórmula sin FA 150-175
Continuar luego con l. materna + Fórmula sin FA 45 cc x 5
Con fenilalanina >1800
Suspender lact materna 5 días
Continuar luego con 60ccx5 de fórmula sin fa + l. materna a demanda
GASTROENTEROLOGIA y NUTRICION PEDIATRICA. Hospital Universitario. VALLADOLID
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FENILCETONURIA : EDUCACION NUTRICIONAL
Explicación adecuada a los padres
Participación activa del niño en cuanto pueda
Fomentar la independencia del niño
Exigirle las mismas normas de comportamiento
Utilización de productos sin fenilalanina
Utilización de alimentos con menos de 2% de fenilalanina
GASTROENTEROLOGIA y NUTRICION PEDIATRICA. Hospital Universitario. VALLADOLID
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FENILCETONURIA : GESTACION
Vigilancia extrema: riesgo para el feto
Mantener niveles entre 60-240 mMol/l = 1-4 mg/dl
La fenilanalina atraviesa la placenta y se concentra
Riesgo importante a partir de la 4ª semana
Vigilar posibles deficiencias:
- Biotina, B12, ác fólico
- Ca, Fe, Zn, Cu, Se
- Carnitina, tirosina
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CARBOHIDRATOS
ERRORES CONGENITOS DEL METABOLISMO
Galactosemia
Fructosemia o intolerancia hereditaria a la fructosa
Glucogenosis
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FRUCTOSA
ENZIMA
DEFICITARIO
Fructosa 1,6 difosfato
hipoglucemia
Otras enzimas
intermediarias
Fructosa 1- fosfato
Enzima
MIEL (fructosa)
FRUTAS (fructosa)
AZUCAR (sacarosa : glucosa + fructosa)
GLUCOSA 6-P
Atrapamiento del P :
hipofosforemia y déficit
de fósforo y de ATP
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9 10
FRUCTOSEMIA O INTOL. A LA FRUCTOSA
>FRUCTOSA
< ATP
hipoglucemia
Acidosis
Vómitos
Palidez
Coma
Lesión hepática
3
2 1
6
7
5
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TIPOS DE
ALIMENT ALIMENTOS PERMITIDOS ALIMENTOS PROHIBIDOS
Frutas
Aguacate
Zumo de lima
Limón entero o en zumo natural
El resto de las frutas en forma
natural o procesada
Pan y
cereales
Arroz, trigo, centeno, avena, sémola
(no integrales)
Harinas de maíz, trigo y arroz
pasta italiana blanca
Pan blanco
Salvado, germen de trigo
Todos los panes y bollería azucarados
Pasta con salsa de tomate
Harina de soja
Azúcares y
edulcorantes
Glucosa y jarabe de glucosa
Lactosa Almidón, maltodextrina
Sacarina, ciclamato y aspartamo
Azúcar en todas sus formas:
fructosa, levulosa, sorbitol,
miel, mermelada, gelatinas,
cremas y postres azucarados,
caramelos, chocolates, chicles
Bebidas
Té, café, cacao Soda, agua mineral
Refrescos (solo los elaborados con edulcorantes permitidos)
Tés instantáneos
Chocolates o bebidas malteadas
Jugos de frutas o verduras
Refrescos
Bebidas para diabéticos
Otros
Hierbas y especias
Vinagre, sal
Semillas de girasol y calabaza
(máximo 10 g día)
Saborizante de vainilla
Ketchup, salsas comerciales
Sopas de sobre
Frutos secos
FRUCTOSEMIA O INTOL. A LA FRUCTOSA
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TIPOS DE
ALIMENT ALIMENTOS PERMITIDOS ALIMENTOS PROHIBIDOS
Frutas
Aguacate
Zumo de lima
Limón entero o en zumo natural
El resto de las frutas en forma
natural o procesada
Pan y
cereales
Arroz, trigo, centeno, avena, sémola
(no integrales)
Harinas de maíz, trigo y arroz
pasta italiana blanca
Pan blanco
Salvado, germen de trigo
Todos los panes y bollería azucarados
Pasta con salsa de tomate
Harina de soja
Azúcares y
edulcorant
es
Glucosa y jarabe de glucosa
Lactosa
Almidón, maltodextrina
Sacarina, ciclamato y aspartamo
Azúcar en todas sus formas:
fructosa, levulosa, sorbitol,
miel, mermelada, gelatinas,
cremas y postres azucarados,
caramelos, chocolates, chicles
Bebidas
Té, café, cacao
Soda, agua mineral
Refrescos (solo los elaborados con
edulcorantes permitidos)
Tés instantáneos
Chocolates o bebidas malteadas
Jugos de frutas o verduras
Refrescos
Bebidas para diabéticos
Otros
Hierbas y especias
Vinagre, sal
Semillas de girasol y calabaza
(máximo 10 g día)
Saborizante de vainilla
Ketchup, salsas comerciales
Sopas de sobre
Frutos secos
FRUCTOSEMIA O INTOL. A LA FRUCTOSA
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GALACTOSEMIA