revista bone & joint - chile, edicion 5

TECNOLOGÍA E INNOVACIÓN AL SERVICIO DE LA TRAUMATOLOGÍA Y REHABILITACIÓN

Ejemplar de distribución gratuita Edición N° 5 Julio / Agosto 2012

Manejodel Dolor en Traumatología

Lesiones Fisiarias

Dr. Gonzalo de La Fuente Santelices

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Paraplejia secundaria a quiste óseo aneurismático de columna torácica.

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La Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología, SCHOT

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Dr. Mauricio Guarda Marín

Dr. Johnny Yañez Pizarro

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NUESTROS SERVICIOS

Comunicaciones CorporativasAnálisis estratégico comunicacionalElaboración de planes estratégicos

Gestión de MediosImplementación de planes de prensaEntrenamiento de ejecutivos en comunicaciónRelaciones públicas con medios

Gestión de Riesgos y CrisisDiagnostico de vulnerabilidadGestión estratégica de crisis Entrenamiento de voceros ante crisis

Relaciones institucionalidad PúblicaEstrategias de estrechamiento de vínculos con líderes y autoridadesPosicionamiento corporativo proactivo con organismos públicos

Comunicaciones InternasAnálisis clima organizacional internoProducción de medios internosCapacitación en cultura de servicio

Citizenship managementDiagnóstico de escenariosRelaciones públicas con comunidad

A diario vemos como la TV, radio, diarios o medios electrónicos cubren malas o buenas noticias donde están involucrados médicos, Hospitales o Clínicas. Lamentablemente, también es frecuente ver que la forma y el mensaje que se utiliza es deficiente, alterando la idea que se querían transmitir, y afectando negativamente la imagen del propio Médico, Hospital o Clínica.

Para enfrentar los Medios de Comunicación Masivos se requiere preparación. Es mucho lo que se pone en juego como para improvisar y el sentido común no es suficiente para actuar eficazmente frente a ellos.

KEY Comunicaciones ha desarrollado eficaces programas de capacitación en manejo de Medios. Estos programas son breves pero generan capacidades efectivas de:

Identificación estratégica de públicos y generación del relatoConstrucción de versiones para medios y comunicadosFormación de voceros básicos y avanzados

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Un medio que se consolida en los y las Traumatólogos(as) de Chile Pese a que la Revista Bone & Joint nunca ha pretendido tener el carácter de medio científico tradicional, sino más bien ser un medio donde se puedan describir temas técnicos, experiencias profesionales y los avances de la industria en cuanto a los insumos que utiliza la Medicina Traumatológica y Ortopédica, en los últimos meses hemos recibido muy positivos comentarios por los contenidos científicos que se han desarrollado y la forma en que son presentados.

Los destacados especialistas que nos han colaborado relatando algún tópico propio del ámbito de la traumatología, no sólo han descrito muy clara y prolijamente conceptos, metodologías y resultados científicos, sino que además lo han hecho con una forma amena y cercana, resaltando sus experiencias prácticas y las vivencias humanas que han tenido al respecto.

Quizás por eso, el nivel de consolidación de la Revista Bone & Joint entre los Médicos ha ido creciendo muy rápidamente, y hoy se le reconoce como un medio totalmente conocido y valorado (de hecho es el único medio especializado que se distribuye al 90% de los especialistas desde Arica hasta Punta Arenas).

La presente Edición contiene interesantes artículos en los ámbitos del DOLOR, columna, alteraciones fisiarias, presentadas por especialistas de larga experiencia, y también contiene una interesante descripción de las acciones en que está enfocada actualmente la SCHOT.E

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EditoraMarisol Fiedler [email protected]

Área ComercialJosé Ignacio Gó[email protected]

DiseñoCristian Solis W.

Key ComunicacionesAv. 11 de Septiembre 1881, Of [email protected]

Conceptos y Manejo del Dolor en TraumatologíaDr. Johnny Yañez Pizarro

Reportaje: Escalera Analgésica. Un alivio para cada tipo de dolorDra. Marcela Silva

Curso taller: Técnicas Quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología Infantil y del Adolescente

Paraplejia secundaria a quiste óseo aneurismático de columna torácica.Dr. Francisco Adriazola Gallardo, Dr. Ronald Shulz Abaceta, Dra. Macarena Morovic Fuentes, Dr. Pedro Valdivia Carvajal.

Sitios Web recomendados

La Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología, SCHOTDr. Mauricio Guarda Marín

Lesiones FisiariasDr. Gonzalo de La Fuente Santelices

El médico como comunicador;ámbito clave frente al aumento de Denuncias por Negligencias Médicas Reportaje: Ibuprofeno lisinato. Estudios confirman su rapidez de acción analgésica y antiinflamatoria y buena tolerabilidad comparado con ibuprofeno base y otros AINEs.

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Reciba la Revista Bone & Joint

La Revista B&J se distribuye gratuitamente y en forma personalizada a los(as) médicos traumatólogos del país. Generalmente se envía a la dirección de alguno de los centros de salud donde el profesional ejercite más horas. Si Ud no está recibiendo nuestra Revista, tan solo envíenos un email, y se la enviaremos con gusto a partir de la siguiente edición ([email protected]).

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Publique Artículos Técnicos Profesionales

La Revista Bone & Joint – Chile está abierta a todas las colaboraciones de artículos técnicos escritos por profesionales nacionales o extranjeros, que signifiquen el relato responsable de conocimientos teóricos o de experiencias empíricas de los autores, y que representen temas interesantes para los demás colegas de todo el país. Contactenos para publicar artículos que Ud o su equipo hayan desarrollado. ([email protected]).

Bone&Joint 04 Tecnología e innovación al servicio de la traumatología y rehabilitación

Dr. Johnny Yañez PizarroMédico Anestesiólogo Universidad de Chile, Magíster en Manejo del Dolor, Diploma en Acupuntura y medicina tradicional China. Numerosos Cursos de Postgrado, Jornadas y Módulos en Anestesiología en las Universidades U. de Chile, USACH, diversos Hospitales, Clínicas y Sociedades Médicas Anestesiólogo Hospital San Borja Arriarán y Clínica Vespucio.

¿Por qué una y otra vez nos encontramos con el dolor?, …¿Entendemos realmente por qué se produce el dolor?, …¿Es realmente un problema de salud o más bien responde su manejo a un deseo hedonista de los tiempos actuales?. ¿Es necesario manejarlo?

Quizás existan muchas y mejores preguntas que éstas, las que generalmente escuchamos cuando nos encontramos con alguien que nos refiere dolor, o bien cuando nosotros mismos lo hemos sentido, padecido o bien sufrido.

Lo expreso en tales términos porque el dolor que me pueda señalar el paciente, la opinión de una tercera persona y la mía, son totalmente distintas al momento de explicarlo, y quizás medirlo.

Conceptos y Manejo del Dolor en Traumatología

Tecnología e innovación al servicio de la traumatología y rehabilitación 05 Bone&Joint

Pero ¿por qué se produce esto? La respuesta a esta interrogante está en el concepto biopsicosocial, definición hecha por Melzak en el año 2000, basada en caracterizar al dolor de forma multidimensional. Este autor derriba de paso el modelo reduccionista lineal de conceptualización del dolor, referido sólo como un mecanismo de defensa frente al daño y que su intensidad es proporcional al daño producido. Este concepto biopsicosocial introdujo las variables psicológicas (conductuales, cognitivas, emocionales y sociales) en la experiencia del dolor, otorgando un mayor entendimiento a este fenómeno, y requiriendo su manejo una fórmula más holística dirigida a obtener una mejor calidad de vida.

El concepto “dolor” nos acompaña desde que el hombre es un ser capaz de sentir y relacionarse con su entorno. En esta larga línea de tiempo, de acuerdo a documentos y hallazgos arqueológicos, siempre ha estado presente de una u otra manera. Desde las tablillas de arcilla de Babilonia, pasando por documentos Persas, Egipcios, Griegos, Romanos, Mayas e Incas, sin olvidar a los Chinos e Indios, el dolor ha tenido distintas interpretaciones desde causas místico-religiosas, o espíritus de la muerte, hasta desequilibrios de los flujos de energía constituyentes del cuerpo y el entorno.

Grandes aportes hicieron primero los anatomistas de la escuela de Alejandría al definir al cerebro como el centro de las sensaciones, del intelecto y origen de los nervios, hechos confirmados por Galeno quien sumó la diferenciación entre nervios sensitivos, motores y una tercera clase que respondía al dolor. Más tarde, Descartes planteó la teoría lineal del mecanismo del dolor, un medio de defensa y que convergía en la glándula pineal.

Para los médicos del siglo XVII el dolor era considerado un sexto sentido, y a comienzos del siglo XIX -quizás por los cambios culturales y políticos que permearon todas las prácticas humanas y también la medicina-, la relación entre religión y enfermedad se bifurcó permitiendo un estudio más fisiológico del dolor.

Debemos sumar a lo anterior, que durante el siglo XIX se aísla la morfina, se descubren los anestésicos locales y comienzan a descubrirse los precursores de los futuros AINES. En el Siglo XX se descarta la existencia de un centro del dolor, se comienza a utilizar elementos neurotóxicos en las vías del dolor y comienzan los bloqueos regionales en la práctica de la Anestesiología.

Al describirlo de esta forma tan resumida y obviamente muy incompleta, sólo he pretendido resaltar que han pasado siglos, muchos ensayos, intentos terapéuticos, hechos comprobables y sobretodo muchos, pero muchos seres humanos, que no lograron alivio a su sintomatología dolorosa.


En algunos casos en la actualidad, esta problemática lamentablemente aún no podemos resolver, y eso hace pasar al dolor de la categoría de síntoma al de enfermedad.Al tener que reunir, por tanto, los aspectos fisiológicos, cognitivos, sociales y emocionales, el manejo del dolor ya no puede ser hecho por un médico o por un solo profesional, sino muy por el contrario, debe estar a cargo de un equipo multidiciplinario y en unidades destinadas para tal fin.

¿Por qué tratar el dolor?

Una vez conversado sobre la evolución del conocimiento del dolor, cabe responder el porqué tratarlo.

Mirado desde un punto de vista del Costo, aspecto muy importante en los tiempos actuales, por desgracia en nuestro país no tenemos cifras exactas de la población afectada por esta entidad patológica. Sin embargo, la Encuesta Nacional de Salud que se realizó en el año 2003 entregó abundante información sobre una serie de patologías e información sobre el tema. Dicha encuesta se aplicó a una muestra de la población general de 3616 personas, de las cuales 25% era mayor de 64 años de edad, con el objetivo de obtener datos epidemiológicos y de caracterización de las 21 patologías más frecuentes.

En el caso de la patología músculo esquelética, se preguntó por la presencia de dolor músculo esquelético no traumático durante la semana previa (SME1) y sobre el mismo síntoma, pero con intensidad igual o mayor a 4 cm (SME2), preguntas que han sido validadas como screening. Los resultados indicaron que el dolor ME aumenta en forma progresiva y marcada a medida que aumenta la edad, tanto en hombres como en mujeres. Considerando el SME1, que es la definición más sensible, casi 50% de las mujeres y 30% de los hombres había tenido dolor músculo esquelético en la semana previa, lo que es una cifra muy elevada. La prevalencia para ambos sexos aumenta a medida que aumenta la edad, desde algo menos de 30% en los grupos más jóvenes hasta 50% en los mayores de 65 años. Sólo fijándose en un tipo de afección (ME) estos datos sin duda implican una gran población afectada.

Si observamos lo que ocurre en otros países y analizamos otro tipo de dolencia como el caso del dolor crónico en Estados Unidos, se observa que es el problema de salud más costoso en dicho país. El cálculo de los costos anuales, incluyendo los gastos médicos directos, la pérdida de ingresos, la pérdida de productividad, los pagos por compensación y los gastos por servicios legales, llega a aproximadamente 90.000 millones de dólares, una cifra que es inimaginable pero que seria como 6.000 veces el presupuesto total de salud para Chile para el año 2012.


Clasificación del dolor

Cuando nos enfrentamos a un paciente que nos consulta por dolor, debemos determinar qué tipo de dolor se trata. Se ha generado un consenso en la actualidad y el dolor puede diferenciarse en términos del tiempo de ocurrencia, en Dolor Agudo y Dolor Crónico. Esta distinción es importante pues hay diferencias fundamentales en los mecanismos fisiopatológicos que explican y diferencian el manejo de la sensación dolorosa, donde el Agudo -con raras excepciones- no obedece a causas psicopatológicas o ambientales. Esto contrasta con el dolor Crónico, en el que estos factores juegan un papel principal.

El dolor Agudo asociado a una enfermedad previene al individuo de que algo anda mal. En algunos casos, el dolor limita la actividad, previniendo incluso en ocasiones un daño mayor. Por su parte, el dolor Crónico es definido por el Dr. Bonica como un dolor que persiste más allá de la lesión causal (más de un mes), y que permanece una vez que la lesión desaparece. El dolor crónico tiene efectos fisiológicos, psicológicos y conductuales sobre el paciente y su familia, además de un costo social enorme. Podría decirse que mientras el dolor agudo es un síntoma de una enfermedad o traumatismo, el dolor crónico constituye una enfermedad en sí mismo

El dolor puede también clasificarse de acuerdo al origen y tipo de estructura estimulada por el daño, existiendo de este modo el dolor somático, el dolor Visceral y el dolor Neuropático. Si estimula los receptores nociceptivos hablamos de dolor somático. Estrictamente, debiera incluir el dolor originado en cualquier parte del cuerpo que no sean nervios o sistema nervioso central, sin embargo, frecuentemente se habla de dolor somático propiamente tal cuando los receptores están en la piel, músculos o articulaciones, y de dolor visceral cuando los receptores activados por el estímulo están en una víscera.

El dolor somático es habitualmente bien localizado y el paciente no tiene grandes dificultades para describirlo. El dolor visceral, en cambio, es frecuentemente menos localizado y puede ser referido a un área cutánea que tiene la misma inervación, como lo que ocurre en la apendicitis cuyo dolor se refiere al epigastrio debido a que esta información converge sobre la misma neurona que recibe los estímulos cutáneos.

Finalmente el dolor Neuropático es aquel en que el sistema nociceptivo se comporta de manera anormal y es siempre el resultado de enfermedad o lesión del SNC o SNP. Característicamente, el síntoma se presenta como una sensación basal dolorosa o quemante (disestesia), con hiperalgesia (respuesta


exagerada) o percepción de un estímulo cualquiera como doloroso (alodinia). Estos términos se agrupan en el de hiperpatía y son característicos de una hipersensibilidad alterada.

El Dolor Crónico a su vez puede diferenciarse en Dolor de Origen Neoplásico, asociado al cáncer y Dolor Crónico no Neoplásico. La mayoría de los pacientes con dolor crónico no manifiestan las respuestas autonómicas y el patrón neuroendocrino característicos del dolor agudo, a menos que existan episodios de reagudización. Cuando el dolor es continuo o casi continuo, la respuesta desaparece, apareciendo diversos cambios, muchos de ellos desencadenados por el reposo. Existe pérdida de masa y de coordinación muscular, osteoporosis, fibrosis y rigidez articular. La menor fuerza muscular puede llevar a una alteración ventilatoria de tipo restrictiva. Hay un aumento de la frecuencia cardíaca basal y una disminución de la reserva cardiaca. Pueden haber sintomatología urinaria y el sistema digestivo observa una disminución de motilidad y secreción, constipación, alteración de la absorción y por ende desnutrición. La mayor de las veces suele haber depresión, confusión, alteraciones del sueño y disfunción sexual. Todo este ominoso conjunto de consecuencias físicas y psicológicas, frecuentemente devastadoras, pueden observarse en prácticamente todos los pacientes con dolor crónico. Incluso se llega al concepto de Dolor Total, termino acuñado por Saundres allá por el lejano 1978.

Es obvio entonces que no se puede hablar de dolor crónico benigno, en contraposición al dolor asociado a cáncer, sino que es preferible referirse a dolor crónico no oncológico y dolor crónico oncológico.

Manejo del dolor

Existen muchas opciones disponibles para manejar eficazmente el dolor. Los objetivos del manejo del dolor son aliviar el dolor, mejorar la función, restaurar la calidad de vida (por ejemplo, permitir que los pacientes regresen a trabajar, duerman bien y tengan intimidad con sus parejas), y el manejo de los efectos secundarios y los síntomas agregados.

El enfoque usado para manejar su dolor dependerá de la causa y el tipo de su dolor. Es posible que los tratamientos incluyan Medicamentos: fármacos antiinflamatorios no esteroidales, acetaminofeno, analgésicos opioides, medicamentos antidepresivos y anticonvulsivos, corticoesteroides, anestésicos locales (ya sea por bloqueos únicos o infusiones), dispositivos médicos o bien si procede

procedimientos quirúrgicos, radioterapia, y en el último tiempo, la utilización de parches cutáneos principalmente con opiáceos y anestésicos locales.No se debe olvidar las Intervenciones psicosociales consistentes en manejo del estrés, orientación, y mecanismos para lidiar con el dolor. Sumar las técnicas de rehabilitación tales como terapia de ejercicio, aplicación de frío o calor, terapia miofascial.

En muchos centros y sobretodo en terapia de dolor crónico, la Medicina complementaria y alternativa (meditación, acupuntura, hipnosis, yoga, aromaterapia, masaje terapéutico), entregan una visión holística y buenos resultados.En ocasiones, existe la posibilidad de tratar la causa, como por ejemplo usar quimioterapia para tratar el cáncer subyacente, lo cual alivia o disminuye el dolor o bien reduce las dosis de medicamentos para el dolor.

Es fundamental que el médico reevalúe el dolor en forma periódica y pueda optar por cambiar las dosis o recomendar una combinación de medicamentos para el dolor, sumar terapias psicológicas y de rehabilitación, a modo de controlar la problemática que plantea el paciente.

Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965; 150: 971-9

Guía Clinica de alivio del dolor por cáncer avanzado y cuidados paliativos, Ministerio de Salud Chile, año 2005

Guías Clínicas para la definición y el manejo del dolor neuropático localizado, consenso chileno, Asociación Chilena para el Estudio del Dolor, Santiago Chile 2011

American Pain Foundation. Spotlight on Cancer Pain: Challenges to Optimal Pain Control. The Pain Community News. Winter 2007;7:1. Disponible en www.painfoundation.org.Brennan F, Carr DB, Cousins M. Pain management: a fundamental human right. Pain Med. 2007;105:205-221.

Bonica JJ. Definitions and taxonomy of pain. En Bonica JJ. The management of pain. 2nd edition. Philadelphia: Lea & Febiger.1990: 18-27.

International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy. Classification of Chronic Pain. Pain 1986; 3 :S3-S12 y S216-S221.

Referencias Bibliográficas


“Si tú haces la pregunta: ¿Durante el último mes ha tenido algún tipo de dolor?, lo más probable es que la mayoría de los encuestados respondan afirmativamente.”

Así de presente y frecuente es el dolor. Este síntoma, día a día suma más investigaciones, búsquedas de terapias y expectativas del tan esperado alivio para quienes lo padecen, de la misma manera que ha impulsado a más profesionales como la Dra. Marcela Silva, Neuróloga del Hospital Militar, a especializarse en su tratamiento.

Dra. Marcela Silva

¿Existe un aumento real de la preocupación por el concepto del dolor hoy en día?

El dolor es un síntoma que ha preocupado al hombre desde siempre, pero recién a mediados del siglo 20 se empieza a tener una actitud más activa en su abordaje. Fue con el movimiento de los Hospices, que surge en Inglaterra hacia 1967, que se comienza a abordar el cuidado de pacientes con dolor, de la mano de la Dra. Cicely Saunders (1918-2005), quien fundo estas residencias hospitalarias, con la premisa de “aliviar el sufrimiento y el malestar” para entregar cuidados paliativos en la situación terminal de la enfermedad, surgiendo la idea en años posteriores el

no solo recibirlos, sino además tratar sus síntomas y principalmente el dolor. Y ahí se empieza a hablar de tratamiento del dolor y sentaría las bases por lo que los cuidados paliativos han llegado a ser hoy reconocidos como una especialidad médica.-

¿Y por qué el manejo del dolor cobra tanta importancia?

Por la prevalencia de este síntoma y por el grado de compromiso de la calidad de vida en pacientes que lo sufren crónicamente. Sea este moderado, leve o intenso; el dolor es un síntoma que afecta nuestro bienestar.

Escalera AnalgésicaUN ALIVIO PARA CADA TIPO DE DOLOR


Según el estudio “De Vicente” de 2009, entre un 40% a 80% de las consultas en los policlínicos de medicina son por dolor. Este estudio, además agrega que 5 años en promedio demora un paciente en encontrar un diagnóstico de su dolor.

Uno de los últimos estudios de la OMS (Organización Mundial de la Salud), de junio de 2011, analiza esto. Hay un número cercano al 20% de la población que sufre algún grado de dolor crónico, es decir que percibe dolor a diario y lo que es peor aún, sin una posibilidad concreta de alivio adecuado.-

¿Cuál sería entonces el tratamiento adecuado?

En esta búsqueda de darle oportunidad de tratamiento a las persona con dolor la OMS toma el problema y decide diseñar un protocolo de tratamiento hacia 1984, pensado en primera instancia para tratar al paciente con dolor oncológico. Derivado de ese protocolo aparece posteriormente el esquema de indicación analgésica que es conocido como la Escalera Analgésica para el manejo del dolor.

Este esquema es un sistema de indicación de analgésica de potencia progresiva, establecida de acuerdo al nivel del dolor, pensada y programada para que cada paciente en particular, con su dolor específico, tenga un tratamiento adecuado a su necesidad.-

¿En qué consiste esta Escalera Analgésica?

La Escala del Tratamiento del dolor tiene tres peldaños. Se establece en el primer peldaño, el trat erado), aparecen los analgésicos más potentes por excelencia….los opioides. Para este dolor moderado se indican los opioides débiles, donde están la codeína y el tramadol, usándolos solos o combinados con algún antiinflamatorio no esteroidal, los que se agregan como apoyo en el tratamiento.

El tercer peldaño, está establecido para tratar el dolor intenso o un dolor que no ha respondido a fármacos del segundo peldaño. En este se encuentran los opioides potentes, como la Morfina, la Oxicodona, la Metadona, etc. El dolor post operatorio por ejemplo, es un dolor intenso, el cual no se trata con los niveles uno o dos, ya que necesitas potencia analgésica que te lleva directo al uso de opioides potentes.

Algunos autores hablan de un cuarto peldaño, donde se incluyen los tratamientos más invasivos, como cirugías, infiltraciones, instalación de catéteres y otros procedimientos.-

Acompañando a estos tres peldaños, cual si fuera una baranda que da soporte, existe la opción de dar fármacos coadyuvantes, que apoyan a estos analgésicos protagonistas.

La Dra. Silva nos explica, “hay dos tipos: Por un lado los coadyuvantes que van a disminuir los efectos secundarios de los analgésicos, donde encontramos los protectores de la mucosa gástrica, antieméticos o anti nauseosos y el segundo grupo o tipo, que son medicamentos como los neuro moduladores o anticonvulsivantes.

Este último grupo se utiliza en casos de dolores crónicos que tienen componente neuropático, o de tipo visceral, que no responden solo a los opioides o Aines y que debe apoyarse con fármacos que tengan otro mecanismo de acción. Por ejemplo los pacientes con dolor Neuropático, con una hernia del núcleo pulposo, radiculopatía o dolor por fibromialgia, entre otras, requieren la adición a la escala analgésica de estos coadyuvantes como carbamazepina, pregabalina, gabapentina y lamotrigina, así como algunos antidepresivos como los tricíclicos o duales, que mejoran el esquema de tratamiento analgésico de la escalera dada por la OMS y que pueden usarse en todos los peldaños de ella”.


En este contexto nuevas técnicas quirúrgicas y abordajes usados en el arsenal tradicional de los especialistas han adquirido relevancia para el manejo de patología frecuente tanto en el ámbito de la traumatología como en el de la ortopedia y reconstrucción.

Es en esta línea de desarrollo de la subespecialidad niños es que hemos elaborado un programa de capacitación eminentemente práctico en el que realizaremos trabajos en modelos óseos y en cadáveres. Algunos ejemplos serán vias de abordaje, diferentes osteotomías, síntesis con placas y tornillos, fijadores externos, planeamiento de correcciones, frenamiento guiado de las fisis etc. que serán apoyados por destacados profesores americanos, latinoamericanos, europeos y chilenos quienes nos entregarán sus experiencias y consejos para el mejor entendimiento de las técnicas quirúrgicas que se demostrarán y ejecutarán.

Este curso cuenta con el patrocinio de la Universidad de Chile, la Sociedad latinoamericana de Ortopedia y Traumatología Infantil, la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología, ASAMI - SLAFO Chile (asociaciones para el estudio del método de Ilizarov), Global PIA y PIA-LAT (asociaciones para la difusión del método de Ponseti para el tratamiento del Pie Bot) y el auspicio de varias empresas relacionadas con modernas instrumentaciones de osteosíntesis para el esqueleto en desarrollo de los niños , las que con sus aportes nos permiten llevar a cabo esta iniciativa.

Hacemos un llamado y les invitamos muy cordialmente a ser parte de esta inédita experiencia que a la fecha ha motivado gran interés por parte de una veintena de colegas latinoamericanos ya inscritos, asi como también de un numeroso grupo de especialistas nacionales que entre el 20 y 24 de Agosto de 2012 , en dependencias del hotel Manquehue y del Laboratorio de Anatomía de la Universidad de Chile, darán vida a este novedoso curso taller de Técnicas Quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología Infantil y del Adolescente.

Los esperamosComité Organizador

La Ortopedia y Traumatología Infantil ha experimentado grandes progresos en el manejo de algunas patologías, utilizando nuevas técnicas quirúrgicas con elementos de osteosíntesis que han evolucionado en calidad, versatilidad y aplicación, es así como ahora contamos con insumos especialmente diseñados para la población infanto juvenil no como antaño en que debíamos adecuarlos al menor tamaño de los niños.

Curso tallerTécnicas Quirúrgicas en Ortopedia,

Traumatología Infantil y del Adolescente

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AvisoTecnofarma.pdf 1 23-07-12 11:51

Dr. Francisco Adriazola GallardoMédico Traumatólogo. Servicio de Ortopedia y Traumatología Hospital Base Valdivia. Docente Ad Honoren Instituto Aparato Locomotor. Universidad Austral de Chile

Dr. Ronald Shulz IbacetaMédico Traumatólogo. Servicio Ortopedia y Traumatología Hospital Clínico Universidad de Chile

Dr. Pedro Valdivia CarvajalMédico Traumatólogo. Servicio de Ortopedia y Traumatología Hospital Base Valdivia. Docente Instituto Aparato Locomotor. Universidad Austral de Chile

Dra. Macarena Morovic FuentesBecada Ortopedia y Traumatología. Universidad Austral de Chile. Hospital Base Valdivia

PARAPLEJIA SECUNDARIA A QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO DE COLUMNA TORÁCICA

Los autores no recibieron financiamiento alguno para el desarrollo de este trabajo. Trabajo presentado previamente en Revista SCHOT.


Introducción

El término de quiste óseo aneurismático (QOA) fue introducido por primera vez, en 1942, por Henry Jaffe y Louis Lichtenstein. Al revisar las características de los quistes óseos solitarios, encontraron 2 casos que presentaban una distensión del contorno del hueso afectado en forma quística, los cuales contenían sangre1. Posteriormente, en 1952, Jaffe y Lichtenstein, en informes por separado, dieron más detalles de esta lesión benigna, definiéndola como una nueva entidad clínicopatológica 2.

QOA es una lesión pseudotumoral benigna, formación quística compuesta de espacios llenos de sangre separados por septos de tejido conjuntivo que contienen fibroblastos, células gigantes tipo osteoclastos y tejido óseo reactivo. QOA pueden surgir de novo (QOA primario), o como complicación de otras lesiones benignas o malignas (QOA secundario) que han experimentado una transformación hemorrágica.QOA una lesión pseudotumoral, benigna, caracterizada por un patrón osteolítico, expansivo, con espacios llenos de sangre, de tamaño variable separados por tabiques de tejido fibroso. Se presenta con mayor frecuencia en las metáfisis de los huesos largos en adolescentes o adultos jóvenes y en la columna vertebral 3,4.

Reporte del Caso

Paciente sexo masculino 44 años, consulta por dolor columna dorsal, progresivo, dos meses de evolución, asociado a parestesias y déficit motor de extremidades inferiores de rápida evolución (días). En examen físico de ingreso destaca Frankel C con compromiso sensitivo y motor nivel T9, sin compromiso esfinteriano. Radiografia de columna dorsolumbar con borramiento de pedículo izquierdo a nível T9 (figura 1 y 2). TC de columna toracolumbar evidencia lesión osteolitica, expansiva que compromete elementos posteriores, pedículo y cuerpo vertebral a izquierda de T9 (figura 3 y 4). RM evidencia lesión invasiva cuerpo vertebral T9 y compresión medular secundaria (figura 3 y 4). Informada como probable tumor óseo primario. Se realiza biopsia guiada por TAC. Informa Quiste Óseo Aneurismático (QOA).

Se decide realizar vertebrectomia de T9, lesión D6-12 según clasificación de Wesinstein Boriani Biagini 9, probabilidad de colapso 0.98 según clasificación de Taneichi-Kaneda 10.

Figura 1

Figura 3

Figura 2

Figura 4


Se realiza resolución quirúrgica en dos tiempos. Primero instrumentación posterior con tornillos pediculares nivel T7-T8 / T10-T11, laminectomia T8 y resección tumoral T9. Biopsia rápida intraoperatoria compatible con QOA. 24 días después, vía anterior por toracotomía izquierda sobre costilla T9, corporectomia T9, remplazo vertebral con Cage de Harms y vía posterior para instrumentación posterior en compresión (figura 5,6,7 y 8).

Evoluciona favorablemente, diez días post operatorio Frankel E, camina con andador. Control 2 meses post operatorio, Frankel E, camina sin ayudas técnicas.

Discusión

Quiste óseo aneurismático es una lesión pseudotumoral de etiología desconocida. Afecta a todos los grupos etarios, pero es común durante las dos primeras décadas de la vida (edad media 13 años), más frecuente en mujeres. La incidencia anual estimada es de 0,15 por millón de personas 3. Puede afectar cualquier segmento óseo, pero predomina en metáfisis de huesos largos (fémur, húmero, tibia)4. QOA representa el 1,4% de los tumores óseos primarios y 15% de todos los tumores primarios de columna. La región torácica es típicamente más afectada, luego la zona lumbar y cervical. Se ubican frecuentemente en elementos posteriores con extensión al cuerpo vertebral5,6.

Los signos y síntomas más comunes son el dolor y la inflamación, que rara vez son secundarios a fractura. los QOA vertebrales puede comprimir raíces nerviosas y/o médula espinal causando síntomas

neurológicos. Radiográficamente se presentan como lesiones líticas, excéntricas, expansivas y con márgenes definidos. La mayoría de los tumores contienen una delgada capa de hueso reactivo subperióstico7,8. La tomografía computada (TC) muestra lesiones líticas expansivas. En 1/3 de los casos se observa niveles de líquido-líquido, lo que indica hemorragia con sedimentación. En la resonancia magnética (RM), los niveles líquido-líquido son más frecuentes, no son específicos de QOA, pero son muy sugerentes. En QOA secundarios, TC y RM pueden evidenciar una lesión primaria subyacente11.

El tratamiento quirúrgico varía desde embolización selectiva, curetaje intralesional hasta resección vertebral dependiendo del tamaño de la lesión.

Curetaje intralesional, radioterapia y embolización selectiva se han utilizado con éxito, solos o en combinación. Las recidivas locales, sobre todo en lesiones agresivas, son imprevisibles y se han descrito en los distintos tipos de tratamiento, excepto en la resección en bloque. En lesiones asintomáticas, se han descrito 3 casos de curación espontanea luego de curetaje incompleto 12. El curso clínico de lesiones vertebrales de QOA es por lo tanto impredecible. La transformación maligna de QOA, aunque extremadamente rara, se ha descrito, por lo general después de irradiación 6, 13,14,15. En la elección del tratamiento de lesiones vertebrales por QOA, se debe considerar el riesgo de lesiones neurológicas y vasculares, preservando la estabilidad e idealmente la movilidad del segmento a tratar.

Figura 5 Figura 6


Referencias Bibliográficas1. Jaffe HL, Lichtein L. Solitary unicameral bone cyst with emphasis on the roentgen picture, the pathologic aparence, and the pathogenesis. Arch Surg 1942;44:1004-1025.2. Jaffe HL. Aneurysmal bone cyst. Bull Hosp joint dis 1950;11:3-13.3. Leithner A, Windhager R, Lang S, Haas OA, Kainberger F, Kotz R. Aneurysmal bone cyst. A population based epidemiologic study and literature review. Clin Orthop Relat Res. 1999 Jun;(363):176-9.4. Boriani S, De Iure F, Campanacci L, Gasbarrini A, Bandiera S, Biagini R, et al. Aneurysmal bone cyst of the mobile spine: report on 41 cases. Spine. 2001; 26(1):27-35. 5. Hay MC, Paterson D, Taylor TK. Aneurysmal bone cysts of the spine. J Bone Joint Surg [Br]. 1978;60:406–411.6. Papagelopoulos PJ, Currier BL, Shaughnessy WJ, et al. Aneurysmal bone cyst of the spine. Management and outcome. Spine. 1998;23:621–628.7. Kransdorf MJ, Sweet DE. Aneurysmal bone cyst: concept, controversy, clinical presentation, and imaging. Am J Roentgenol 1995;164: 573-580.8. Vergel De Dios AM, Bond JR, Shives TC, McLeod RA, Unni KK. Aneurysmal bone cyst. A clinicopathologic study of 238 cases. Cancer 1992;69: 2921- 2931. 9. Chan P, Boriani S, Fourney DR, Biagini R, Dekutoski MB, Fehlings MG, Ryken TC, Gokaslan ZL, Vrionis FD, Harrop JS, Schmidt MH, Vialle LR, Gerszten PC, Rhines LD, Ondra SL, Pratt SR, Fisher CG. An assessment of the reliability of the Enneking and Weinstein Boriani Biagini classifications for staging of primary spinal tumors by the Spine Oncology Study Group. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Feb 15;34(4):384-91.10. Ebihara H, Ito M, Abumi K, Taneichi H, Kotani Y, Minami A, Kaneda K. A biomechanical analysis of metastatic vertebral collapse of the thoracic spine: a sheep model study. Spine (Phila Pa 1976). 2004 May 1;29.11. Tsai JC, Dalinka MK, Fallon MD, Zlatkin MB, Kressel HY. Fluid-fluid level: a nonspecific finding in tumors of bone and soft tissue. Radiology 1990;175:779–82.12. Malghem J, Maldague B, Esselinckx W, et al. Spontaneous healing of aneurismal bone cyst. A report of three cases. J Bone Joint Surg 1989;71B:645–50.13. Aho HJ, Aho AJ, Einola S. Aneurysmal bone cyst, a study of ultrastructure and malignant transformation. Virchows Arch (Pathol Anat) 1982;395:169–79.14. Capanna R, Albisinni U, Picci P, et al. Aneurysmal bone cyst of the spine. J Bone Joint Surg 1985;67A:527–31.15. Kyriakos M, Hardy D. Malignant transformation of aneurysmal bone cyst, with an analysis of the literature. Cancer 1991;68:1770–80

Figura 7 Figura 8


PAG

INA

S W

EB

www.ached.clSitio de la Asociación Chilena para el Estudio del Dolor, agrupación científica multidisciplinaria que reúne a profesionales relacionados con el área salud, con interés en el estudio y tratamiento del dolor, al igual que en la investigación clínica en esta área. Fundada en el año 1989, hoy es el Capítulo Chileno de la International Asociation for the Study of Pain.Esta Asociación produce la Revista El Dolor, que puede ser revisada on-line tras registrarse gratuitamente para tener acceso a ella. Además en este sitio se presentan diferentes Artículos Clínicos en la sección “Canal Científico”, y la gran mayoría de estos Artículos Clínicos se refieren a estudios de casos clínicos de manejo del dolor en patologías de carácter Traumatológicas y músculo esqueléticas.

www.medscape.com/orthopaedicsPortal de medicina, pero que en su sitio especifico de Ortopedia mantiene interesantes artículos y noticias actualizadas sobre traumatología y especialmente sobre avances en artroplastías. En el menú superior dentro del tema Ortopédico, también tiene una sección especial sobre Pain Management, con noticias actualizadas, artículos de opinión y trabajos científicos sobre manejo del dolor en traumatología y ortopedia.

Requiere registrarse como miembro (cuenta gratuita) y se accede también desde cualquier smartphone


www.Portal.sedolor.es Sitio de la Sociedad Española del Dolor (SED), una asociación profesional multidisciplinaria que promueve trabajos científicos sobre los mecanismos y el tratamiento del dolor, sensibiliza a la sociedad sobre esta problemática y fomenta la mejora constante en la valoración y la terapia de los pacientes que sufren dolor. En la Sociedad Española del Dolor (SED) se integran profesionales de distintas especialidades y grados, en su gran mayoría médicos. También forman parte de esta asociación otros profesionales no médicos como químicos farmacéuticos, psicólogos y profesionales de enfermería.

Este portal contiene múltiples trabajos en español e inglés de acceso gratuito, y están conveniente ordenadas bajo un Índice de ÁREAS TEMATICAS (al centro de la página principal). En dicho índice se encuentra la opción “Dolor musculoesquelético”, y dentro de esta categoría se pueden encontrar (menú Izquierdo) numerosos y muy interesantes: a) Artículos originales, b) Revisiones y c) Casos clínicos sobre dolor en el ámbito traumatológico.

http://artesanialozano.blogspot.com/Interesante sitio Web de un artesano de zapatos ortopédicos de la pequeña ciudad de Palencia en España. Este artesano llamado Pedro Lozano, muestra una serie de videos descriptivos sobre la técnica ancestral para hacer moldes artesanales de madera para cualquier tipo de deformación de pié, y la posterior fabricación de los zapatos.


Desde su fundación el 10 de junio de 1949, la SCHOT ha mantenido el compromiso de ser una sociedad de carácter científico que fomenta el estudio, enseñanza, aprendizaje y la investigación. Mediante un trabajo constante, promueve la educación médica continua en la especialidad, desarrollando anualmente diversas actividades de docencia y entregando un valioso aporte a la difusión científica con la publicación de su Revista Chilena de Ortopedia y Traumatología, que este año se incorporó a un importante acuerdo durante el “Primer encuentro Ibero-Latino-Americano de editores y Directores de Revista Científicas de Ortopedia y Traumatología” organizado por la Federación SLAOT, en Colombia.

Este encuentro reunió a editores y directores de revistas científicas de la especialidad. En representación de la SCHOT asistió, el director de la Revista chilena de Ortopedia y Traumatología, Dr. Rafael Vega, quien participó junto a representantes de Sociedades hermanas Ibero-Americanas, en el establecimiento de diversos beneficios, entre estos, entregar a todos los socios de la SCHOT y de las sociedades que se unieron a este acuerdo, el libre acceso a las publicaciones de sus revistas. Esta es una importante oportunidad para difundir los trabajos

Dr. Mauricio Guarda Marín, Presidente SCHOT

científicos de sus socios internacionalmente y a su vez, enriquecerse mediante el intercambio de conocimientos con investigaciones de colegas de otros lugares de Latinoamérica.Siguiendo con las reuniones en conjunto que se realizan desde su fundación, una vez al mes la sociedad se reúne en alguno de los servicios traumatológico nacionales (hospitales y clínicas) en la Reunión Científica Hospitalaria, donde se debaten y comparten investigaciones. Además de ser esta, la instancia en donde se presentan los trabajos científicos de ingreso y se le da la bienvenida a los nuevos socios.

Dentro de las actividades principales que se realizan anualmente, están las Jornadas de Ortopedia y Traumatología (del Norte o Sur) que este año se realizaron, en la Ciudad de Pucón. Este evento se lleva a cabo, alternadamente cada año entre la zona norte o sur de nuestro país, con el objetivo de descentralizar y compartir tanto con los miembros de la Sociedad como también con profesionales de la especialidad de todo Chile. Permitiendo, a médicos que trabajan en zonas más alejadas renovar sus conocimientos y mantenerse actualizados de los últimos avances en la especialidad y con esto, poder mejorar su atención con los pacientes.

La Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología, es una de las sociedades Científicas más reconocidas a nivel Latinoamericano. Su Congreso Anual, reúne en cada oportunidad alrededor de mil asistentes y se destaca como la actividad científica más importante de la SCHOT.

SCHOT


Anualmente la Sociedad realiza distintos cursos, apoyados por sus Comités de subespecialidades y sus Filiales en regiones. Uno de los aportes importantes, son los Cursos Online que se destacan por seguir la misión de invitar a participar con esta actividad académica a todos los médicos interesados a lo largo del país y del extranjero; incorporando tecnología de última generación, esto les entrega la posibilidad de conectarse desde cualquier ubicación.En los últimos años la SCHOT se ha encargado de realizar el Examen nacional de Ortopedia y Traumatología (EMNOT) que sirve como evaluación para los profesionales que se dedican a la patología del aparato locomotor, especialmente para los egresados de las últimas promociones de enseñanza de postgrado. En marzo del 2012 se realizó su cuarta versión, siendo esta, una evaluación pionera dentro de las Sociedades científicas de nuestro país.

Uno de los objetivos que se vienen gestando en la SCHOT desde hace algún tiempo, es el aporte y el acercamiento hacia la comunidad. Durante el congreso 2011, presidido por el Dr. Mauricio Guarda (actual Presidente SCHOT 2012) se dio un importante paso, que es el de generar proyectos que beneficien a la comunidad y como primer aporte, la sociedad realizó la donación de una plaza de ejercicios, totalmente equipada con maquinas, en la Ciudad de Puerto Varas. La plaza fue inaugurada después de una corrida organizada también por la SCHOT, cuyo objetivo principal era promover la actividad física, como complemento ideal para una vida sana; en donde participaron asistentes al evento y también habitantes de la zona.

Este año desde el 20 al 24 de noviembre, se realizara la versión Nº 48 del Congreso Chileno de Ortopedia y Traumatología, en la ciudad de Viña del Mar, con un sólido programa científico, respaldado por reconocidos invitados internacionales y por los

mejores especialistas de la Traumatología nacional.El XLVIII Congreso Chileno de Ortopedia y Traumatología (2012) realizará por primera vez en la historia de los congresos de la SCHOT, distintos cursos de instrucción; serán bloques creados por cada comité SCHOT, en donde el objetivo principal es dar a conocer y compartir las actualizaciones en todas las aéreas de dedicación dentro de la traumatología.

Los asistentes a este evento podrán participar de los Cursos de Pre Congreso: I jornada de Medicina del deporte, IV Congreso chileno-argentino de Cirugía de Mano y II Jornada Nacional, Workshop, actividades sociales y disfrutar de la hermosa ciudad de Viña del Mar.

Aún queda un largo camino por recorrer en materia de promover la actividad científica en Chile, pero la SCHOT renueva su compromiso año a año, con todas sus actividades de docencia, su Congreso anual y nuevos proyectos que integran trasversalmente tanto a la comunidad científica como a nuestros pacientes.


Secretaría:Sociedad Chilena de Ortopedia y TraumatologíaFono: (56-2) 207 2151www.schot.cl - E-mail: [email protected]: Sra. Lissette Araneda

20 al 24 Noviembre de 2012Viña del Mar, ChilePresidente del Congreso:Dr. Raúl águila

Director Científico:Dr. Cristian Ortiz

Comité Científico:Dr. Vicente GutiérrezDr. Felipe ToroDr. Roberto YañezDr. Hugo MarambioDr. Emilio WagnerDr. Andres PakutsDr. Javier González

Presidentes de Comites:Columna: Dr. Julio UrrutiaCadera: Dr. Rodrigo MardonesDocencia: Dra. Dalia SepúlvedaHombro y Codo: Dr. Francisco RuizMano y Microcirugía: Dr. Felipe SaxtonOncología Ortopédica: Dr. Eduardo BotelloRodilla y Artroscopía: Dr. Carlos SandovalTraumatología Deportiva: Dr. Roberto AbuslemeTobillo y Pie: Dr. Giovanni CarcuroOrtopedia Infantil: Dr. Roberto Raimann

La placa de crecimiento o fisis representa la mayor diferencia anatómica entre el hueso pediátrico y el adulto. Esta estructura es susceptible de lesionarse, y es una zona de debilidad del hueso en crecimiento, debido a que la resistencia de la placa a fuerzas de tensión es menor a la de los ligamentos adyacentes. Así un mecanismo lesional similar que puede causar una distensión o rotura ligamentaria en un adulto, en un niño puede provocar una fractura o separación fisiaria. Es muy importante el reconocimiento y descripción adecuada de estas lesiones para realizar un manejo adecuado y disminuir la posibilidad de secuelas.

Las lesiones fisiarias ocurren entre 21-30% de las fracturas de huesos largos, siendo el radio y el cúbito los más afectados. En las niñas, la edad de presentación es entre los 9 y 12 años, mientras en los varones es un poco más tardía entre los 12 y 15 años. Aunque la mayoría de las lesiones fisiarias curan sin problemas, hay alrededor de un 30% de estas fracturas que presentan alteraciones del crecimiento, lo que se manifiesta con acortamientos o alteraciones de ejes debido al cierre fisiario precoz y formación de puentes óseos. Histología

La placa fisiaria es una estructura dinámica con regulaciones sistémicas y locales, en la que se produce primariamente el crecimiento longitudinal de los huesos largos a través de la osificación endocondral. Está estructurada por zonas desde la epífisis hasta la metáfisis, siendo la capa de células germinales la que limita con la epífisis (Fig. 1 y 2). La zona de mayor debilidad corresponde a la tercera zona o de cartílago hipertrófico, y es donde se produce la mayoría de las lesiones fisiarias.

En los lactantes y niños menores, la fisis es relativamente gruesa y la epífisis más cartilaginosa lo que permite la absorción de energía y su transmisión hacia la metáfisis. En la pubertad y la adolescencia, la epífisis se osifica y la fisis es relativamente más delgada, lo que limita la absorción de fuerzas, y así éstas se transmiten directamente a la fisis provocando lesiones en esta estructura.

La placa de crecimiento promueve una rápida consolidación de las fracturas producidas en su cercanía permitiendo una gran capacidad de remodelación de alteraciones de ejes residuales de las fractura. Esta capacidad es mayor a menor edad del paciente, y permite un tratamiento conservador en muchas lesiones infantiles (Fig. 3). Pero también la lesión de la fisis propiamente tal puede conllevar un crecimiento asimétrico y una subsecuente deformidad (Fig. 4).

Lesiones Fisiarias

Dr. Gonzalo de La Fuente Santelices Traumatólogo y Ortopedista infantil Clínica Alemana de Santiago, Hospital Clínico San Borja Arriarán Profesor Agregado Universidad de Chile y Docente Universidad del Desarrollo.


Fig. 3: Remodelación de fractura de húmero proximal en niño de 5 años

Fig 4: Lesión fisis tibial proximal con defomidad en valgo

Clasificación

Existen 2 tipos de epífisis en las extremidades: de tracción y presión (Fig. 5)Las epífisis de tracción (apófisis) se localizan en zonas de inserción de los tendones de los músculos mayores y son sometidas primariamente fuerzas tensiles (ej. tuberosidad anterior de la tibia). Las apófisis contribuyen a la forma del hueso y no a su crecimiento longitudinal; son más susceptibles a lesiones por sobreuso (ej. Osgood Schalater, Sever) aunque también pueden sufrir lesiones agudas que pueden generar deformidades (Fig. 6).Las epífisis de presión se ubican en los extremos de los huesos largos y están sujetas a fuerzas compresivas. La lesión de este tipo de epífisis puede generar alteraciones del crecimiento y deformidades.

Las lesiones fisiarias agudas se clasifican según el compromiso de las distintas zonas del extremo del hueso lesionado (metáfisis, fisis, epífisis). La clasificación más difundida es la de Salter y Harris que describe 5 tipos de lesión (Fig.7), pero se han hecho algunas modificaciones agregando compromiso de algunas estructuras como el anillo pericondrial (Ogden tipo VI) o fracturas intraepifisiarias (Ogden tipo VII). La Clasificación de Salter y Harris es aplicable en cualquier ubicación anatómica (universal) y permite una comunicación clara y precisa de las lesiones entre colegas. Numerosos reportes clínicos indican que niños deportistas sometidos a stress deportivo de cierta duración e intensidad puede precipitar cambios patológicos en la placa fisiaria, y en casos extremos producir trastornos del crecimiento, aparentemente debido alteración de la perfusión metafisiaria provocada por la carga repetida.

Fig. 1 y 2: Estructura histológica de la fisis.


Fig. 5: Fisis alrededor de la rodilla

Fig. 6: Lesión fisis tuberosidad anterior de la tibia (deformidad en recurvatum)

Fig. 7: Clasificación de Salter Harris

El diagnóstico de las lesiones fisiarias se basa en los antecedentes clínicos y las imágenes. La Radiología simple permite la diagnosticar la mayoría de las lesiones fisiarias agudas.

La resonancia magnética es útil en el diagnóstico de lesiones no evidentes con Rayos X simple, para el diagnóstico de lesiones fisiarias crónicas, y para la evaluación de lesiones fisiarias con cierre precoz y formación de puentes óseos (Fig. 8).

Fig. 8: RX y RM de lesión fisiaria por stress repetido-

Manejo

La lesiones fisiarias en su mayoría se resuelven con medidas ortopédicas habituales, es decir inmovilizaciones, reposo analgesia, en algunas oportunidades se requieren procedimientos quirúrgicos como reducciones y osteosíntesis de distinto tipo dependiendo del tipo de lesión, localización, compromiso articular, estabilidad, edad del paciente, lesiones asociadas, etc., no difiriendo del manejo general de cualquier fractura en el niño.

Es importante tener el concepto de daño potencial de la fisis que puede llevar a alteraciones que se manifestarán posteriormente a la consolidación o curación de la lesión inicial. Por ello, todas estas lesiones deben ser controladas periódicamente, advirtiendo a los padres las posibilidades de secuelas.

También es importante el control y seguimiento de pacientes en edades y períodos de crecimiento rápido que son sometidos a cargas repetidas por tiempos prolongados y que manifiesten síntomas leves o moderados por la eventualidad de daño fisiario crónico.

Por último el manejo de lesiones fisiarias establecidas con cierre fisiario precoz y formación de puentes óseos debe ser evaluado por un especialista para determinar las distintas opciones de manejo que existen para estas secuelas, tales como epifisiodesis, resección de barra fisiaria con interposición de elementos, osteotomías correctoras, transplante fisiario (Fig. 9,10,11).

Fig. 9: Hemiepifisiodesis Fig. 10: Osteotomia

Fig. 11: Resección de barra con interposición grasa


comunicacionales más que legales. Entendiendo que nadie está exento de cometer errores, hoy existen seguros que protegen a los profesionales de eventuales perjuicios contra terceros y de su protección legal. Sin embargo, ninguno de esos seguros protegen del daño potencial que se sufra sobre la imagen pública y el prestigio, incluso cuando las acusaciones resultan no ser reales. Sin duda, estos son los mayores activos que puede tener un médico, pero lamentablemente son extremadamente fáciles de perder.

Según, la información entregada por el Ministerio Público a inicio de este año, en las distintas fiscalías locales han ingresado en el último tiempo cerca de 180 casos, de los cuales un dos tercios corresponde a hechos responsabilizados a hospitales y clínicas, y un tercio a casos donde los responsables serían exclusivamente médicos. Respecto a las disciplinas cerca de un 10% de los casos corresponden al ámbito de la traumatología y ortopedia.

Pero… qué hace que la relación médico - paciente se rompa e incluso se llegue a los tribunales de justicia?. Los médicos en su mayoría hacen bien y comprometidamente su labor, y por otro lado los pacientes entrega en ellos la confianza de su salud. ¿que es lo que falla entonces?. Una mirada desde las comunicaciones nos puede dar ciertas explicaciones al fenómeno.

Por un lado tenemos hoy a una ciudadanía más empoderada y más conciente de sus derechos, junto con un mucho más fácil acceso a los medios

Ámbito clave frente al aumento de Denuncias por Negligencias Médicas

El Médico como COMUNICADOR

Genéricamente se denomina negligencia médica a las situaciones donde un profesional del área de la salud que posee los conocimientos, las destrezas y los medios adecuados para atender a un paciente, no los aplicare de manera eficiente y oportuna, generando un daño físico o psicológico parcial o permanente. Mirado de esta manera, la negligencia médica, o la mala praxis, corresponderían a errores Humanos, sin embargo muchas veces estos hechos son difíciles de diferenciar del natural Riesgo Asociado que tiene cualquier procedimiento médico aplicado a personas.

Cada cierto tiempo, en los medios de comunicación aparecen denuncias de pacientes que acusan a sus médicos tratantes por supuestas negligencias médicas, y más allá de la casuística de un caso u otro, las cifras van en aumento. El esfuerzo de cada una de las partes que se enfrentan en un caso de este tipo, se centra entonces en demostrar legalmente que el hecho se trató de un Error cometido por una o más personas, o por el contrario, se trató del natural Riesgo Asociado al procedimiento médico.

Si esta interpretación la debe hacer un Juez en un tribunal, significa que los potenciales efectos ya caen fuera del control nuestro (dependiendo sólo del nivel de argumentación y pruebas que aporte cada parte), pero si ya se llegó a este nivel, también significará fundamentalmente que no se fue exitoso en la COMUNICACIÓN en todas las etapas anteriores. Mirado de esta manera, los casos de denuncias por negligencia parecen ser problemas


de comunicación que facilita el hecho de generar respaldo público a un problema personal. El carácter que asumen las personas frente a los distintos servicios que reciben es mucho más sofisticado, por lo que ya no basta con informar y entregar un servicio en forma vertical, sino que la exigencia social actual es hacia una relación horizontal entre el usuario y prestador. Para un médico, esto implica establecer una relación eficaz con el paciente en términos del lenguaje y de los afectos, es decir lograr lo que hoy se conoce como “comunicación efectiva”.

La comunicación no es otra cosa que poner en común, o compartir con los demás. Entonces debemos asegurarnos que nuestros receptores no sólo entiendan lo que les decimos, sino que también crean en ello. Si los médicos lograrán una comunicación efectiva con sus pacientes, las denuncias por negligencias médicas podrían no ir en aumento. Muchas veces pensamos que comunicar es solo emitir mensajes verbales o escritos, sin embargo los expertos en comunicación nos señalan que al menos, entre un 65 % y un 80 % de la comunicación que realizamos es no verbal. Esto quiere decir que tiene gran importancia lo que decimos, pero también cómo lo decimos y lo que no decimos.

Son relevantes a la hora de comunicar, el comportamiento kinésico, como los gestos faciales (expresión de la cara), la postura corporal, o el uso del contacto visual, por citar algunos aspectos. Para una comunicación efectiva se debe producir intencionadamente una total consistencia entre el mensaje verbal con el no verbal. Cuando esto no sucede, el receptor considerará la comunicación no verbal como verdadera, y el emisor puede perder credibilidad y confianza (los elementos más importantes para la relación médico-paciente).No sólo palabras son suficientes para explicar el detalle de los riesgos asociados de un procedimiento o cirugía, como por ejemplo el riesgo de trombolismo tras una cirugía de cadera. También otras herramientas comunicacionales no verbales se deben usar para asegurarse de que el paciente entienda exactamente lo que medico dice y además sea parte de las decisiones que se tomen.Pero ser un buen emisor de mensajes es sólo la mitad de la comunicación. Ser un buen receptor es también un factor clave. Existe la creencia errónea de que al conversar se escucha en forma automática, pero la realidad demuestra que no es así. En un mundo tan ruidoso como el actual, escuchamos

poco y tendemos a quedarnos con nuestros prejuicios y estereotipos.

Escuchar de verdad no es fácil. Hay que prepararse interiormente para escuchar, sin interrumpir cuando nos hablan, observando al otro, y entendiendo sus significados. Además de agradecer el que se le preste atención, el interlocutor está entregando valiosa información acerca de sus objetivos, expectativas y carga emocional asociada.

Muchos hechos pueden predisponer una mala relación médico – paciente, pero una buena habilidad de comunicación puede marcar la diferencia. Cuando vemos por televisión a personas denunciando con enojo que un familiar no fue atendido adecuadamente y por eso sufrió un daño adicional o la muerte, probablemente no se trate de un error en la atención del equipo médico, sino un problema de comunicación previa y posterior con los familiares. Es difícil en momentos de urgencia, preocuparnos de comunicar bien, pero hay que hacerlo. No hacerse cargo ocasionará problemas mayores.

De hecho, la misma experiencia de la unidad de apoyo legal del Colegio Médico indica que muchas de las demandas no tienen que ver con una mala praxis, sino que derivan de que no hay suficiente comunicación. Por ello, este organismo también enfatiza que uno de los elementos básicos para que no hayan demandas, es la relación médico-paciente y médico-pariente.

La comunicación efectiva es una poderosa herramienta para evitar este tipo de conflictos, y es deber de los facultativos el desarrollar estas habilidades. Para ello existen técnicas y entrenamientos que aseguran un desempeño más eficaz como comunicadores, frente a pacientes, o con cualquier persona.

Ya sea de manera personal o como equipos de trabajo, las asesorías para mejorar las habilidades comunicativas se han transformado hoy en una necesidad indispensable de la profesión médica. A la luz de las experiencias y los buenos resultados obtenidos, podemos asegurar que la energía y el tiempo que se dedique a preparar esta área, es una inversión siempre rentable.

Equipo de KEY Comunicaciones. WWW.KEYCOMUNICACIONES.COM


El seguimiento de los pacientes fue de máximo 4 semanas con 3 visitas distribuidas en: Visita I (día 0) al inicio del tratamientoVisita II o visita intermedia (semana 1 día 7± 3)Visita III o final (semana 4 máximo 30 días).

La posología se adaptó a la intensidad de los síntomas y evolución del tratamiento, sin exceder la dosis total diaria de 2.400 mg equivalentes de ibuprofeno.

La efectividad se midió por la variación en la EVA en las diferentes visitas. En los casos de dolor músculo-esquelético y/u osteoarticular, se aplicó el test de Lattinen en todas las visitas.

RESULTADOS

Eficacia

La media de la puntuación en la EVA en la visita basal (n=1353) fue de casi 7 puntos (6,93 ± 1,36) la cual bajó, en la segunda visita, hasta 3,74 ± 1,86 (n=663) siendo, en la visita final, de 2,91 ± 1,70 puntos (n=260). Ver Fig1.

La disminución media de la intensidad del dolor, entre la visita basal y la segunda visita, fue de 3,35 ±1,88 puntos (n=647) y, entre la segunda visita y la final, fue de 1,72 ± 1,51 puntos (n=248); estas diferencias son estadísticamente significativas (p < 0.001).

INTRODUCCIÓN

El ibuprofeno es un fármaco con acción analgésica, antiinflamatoria y antipirética con efectividad y seguridad demostradas por su extenso y prolongado uso clínico y por numerosas publicaciones.

Con el objetivo de mejorar la biodisponibilidad del ibuprofeno, existe una sal soluble, ibuprofeno lisinato que, administrado por vía oral, consigue, por una parte, una dispersión homogénea sobre una amplia superficie gástrica, permitiendo una absorción más rápida y completa, sumado a una menor incidencia de efectos secundarios.

Estas mejoras en el perfil cinético y de tolerabilidad, en relación al ibuprofeno base, se traducen en mejores resultados clínicos que le permiten una mayor rapidez en la acción, propiedad fundamental en el tratamiento del dolor para ser más eficaz y obtener un mayor efecto analgésico, y un menor efecto lesivo sobre la mucosa gástrica, propiedad diferencial y ventajosa en relación con el ibuprofeno base y a los demás AINEs.

OBJETIVO

Estudiar la efectividad y el perfil de seguridad de ibuprofeno lisinato oral en el tratamiento del dolor agudo de intensidad leve a moderada en condiciones asistenciales reales.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio abierto, no comparativo, multicéntrico, nacional, observacional, longitudinal y prospectivo, realizado en condiciones de uso habitual.

Un total de 263 investigadores estudiaron a 1.435 pacientes, edad entre 18 y 95 años, que consultaron aquejados de dolor agudo de intensidad leve a moderada (escala visual análoga del dolor (EVA) ² 7).

Las principales causas de incorporación al estudio fueron:

Dolor músculo-esquelético: 59,8% (852 pacientes); Dolor odontológico: 14,6% (208 pacientes)Cefalea: 9,7% (138 pacientes)Dismenorrea: 9,8% (139 pacientes);Dolor post-quirúrgico: 2,9% (42 pacientes).

Estudio observacional sobre tratamiento del dolor agudo de intensidad leve a moderado con ibuprofeno lisinato.M. Rodríguez-López, A. Moreno, F. Chavida, J. L. Carrasco y M. Tarré.

Rev. Soc. Esp. Dolor, 11: 59-67, 2004

8

7

6

5

4

3

2

1

Basal II visita III visita(Adaptado de Rodriguez-López M et al. Rev Soc Esp Dolor, 2004)

Ibuprofeno LisinatoGran efectividad terapéutica, de excelente tolerabilidad, con rápida acción terapéutica


Al inicio del tratamiento el tiempo de respuesta, hasta el alivio del dolor, fue de menos de 20 minutos para el 60% de los pacientes, estabilizándose en los siguientes días entre los 11-15 minutos.

A la semana de tratamiento este porcentaje aumentó hasta el 84% de los pacientes. A su vez, el tiempo de alivio del dolor tras la primera dosis, fue aumentando de 5,6 hrs el primer día hasta 7,6 hrs al séptimo día.

Seguridad

Sólo un 2,3% de los pacientes (33 pacientes del total) presentaron alguna reacción adversa y la mayor parte (97%) tuvo lugar durante la primera semana de iniciado el estudio. No se detectó ninguna reacción adversa grave y la mayoría

fueron de intensidad leve (73%) o moderada (24%). Ver tabla 1.

Evaluación de Médicos y Pacientes

Tanto la efectividad como la seguridad o tolerabilidad de ibuprofeno lisinato fueron muy bien evaluadas tanto por los médicos como por los pacientes participantes del estudio.

EpigastralgiaPirosisDiarreaNáuseasDispepsiaVómitosAcidezMareosConfusiónEscalofríosNerviosismoPalpitacionesSarpullidoSommolencia

N

148543211111111

%

9,980,560,350,280,210,140,070,070,070,070,070,070,070,07

(Tonada de Rodriguez-López M et al. Rev Soc Esp Dolor, 2004)

Tabla 1: Reacciones Adversas detectadas (n=44) en total de pacientes (n=1.435)

CONCLUSIONESDiversos estudios comparativos han demostrado la ventaja de ibuprofeno lisinato por su rápida acción y mínimos efectos adversos. Este estudio demuestra una rápida acción analgésica (15-20 min) y un bajo porcentaje (2,3%) de efectos adversos todos leves o moderados.

Se observó una disminución, estadísticamente significativa, en la intensidad del dolor entre la visita basal e intermedia como entre ésta y la visita final. De una puntuación EVA inicial de 6,93 pasó a 2,91 en la visita final.

Un criterio importante para seleccionar un analgésico es la duración de su efecto. Iburofeno lisinato logro eficacia durante casi 8 hrs a la semana de tratamiento.

Comparativamente con ibuprofeno base, ibuprofeno lisinato, tiene una mayor rapidez de acción y menor incidencia de efectos secundarios.

“…ibuprofeno lisinato es un fármaco de gran efectividad terapéutica, de excelente tolerabilidad, con rápida acción terapéutica y una relación beneficio-riesgo altamente favorable…”.

Tabla 2: Valoración de la Efectividad y Tolerabilidad - Médicos y Pacientes

(Tonada de Rodriguez-López M et al. Rev Soc Esp Dolor, 2004)

Efectividad a criterio del médicoTolerancia a criterio del médicoEfectividad a criterio del pacienteTolerancia a criterio del paciente

Muy buena Buena Moderada Mala Muy mala

N % N % N % N % N %737

778

671

709

464

422

493

456

68

36

86

60

10

10

19

12

-

3

1

5

57,62

62,29

52,83

57,09

36,28

33,79

38,82

36,71

5,32

2,88

6,77

4,83

0,78

0,80

1,50

0,97

-

0,24

0,08

0,40


revista bone & joint - chile, edicion 5

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