revista arthros nº1/2005

A2457.12

Volumen II - Número 1/2005

Manifestaciones clínicas de la artrosis

Arthros

DIRECTOR

A. Rodríguez de la SernaConsultor de Reumatología. Servicio de Reumatología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona

COMITÉ EDITORIAL

Juan MajóJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Enric Caceres PalouJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Hospital del Mar. Barcelona

Luis MunueraJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Hospital La Paz. Madrid

Gabriel Herrero-Beaumont CuencaJefe de Servicio de Reumatología.Fundación Jiménez Díaz. Madrid

Federico Navarro SarabiaJefe de Servicio de Reumatología.

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Pere Benito RuizJefe de Servicio de Reumatología.

Hospital del Mar. Barcelona

Francisco Blanco GarcíaJefe Clínico de Reumatología.

Hospital Juan Canalejo. La Coruña

Isidro VillanuevaInvestigador Clínico. Universidad de Arizona.

Toucson. USA

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SumarioManifestaciones clínicas de la artrosis

Editorial

Manifestaciones clínicas de la artrosis 5

Artículo de revisión

Fisiopatología de la artrosis 13

Guías europeas en el tratamiento de la artrosis 27

Arthros

Manifestaciones clínicas de la artrosisR. ARIZA ARIZA

La artrosis es la afección articular más frecuente. Puede ser secundaria a traumatismos, microtrauma-tismos de repetición o enfermedades metabólicas como la hemocromatosis o la condrocalcinosis, pero la más común es la forma primaria. En este artículo se revisan las principales manifestacio-nes clínicas de la artrosis primaria y de algunas formas secundarias.

ARTROSIS PRIMARIA (AP)

La AP suele manifestarse en personas de media-na o avanzada edad, generalmente a partir de la 5.ª década de la vida. No existe una correlación directa entre las alteraciones radiológicas y las manifestaciones clínicas, pero, de acuerdo con la mayoría de los estudios epidemiológicos1, la frecuencia de artrosis radiológica aumenta con la edad y es más prevalente en las mujeres. La AP puede afectar a múltiples articulaciones, in-cluyendo las de la columna vertebral (sobre todo, cervical y lumbar), manos (interfalángicas dista-les, proximales, trapeciometacarpianas), pies (en especial, la primera metatarsofalángica), rodillas y caderas. La afectación de hombros, muñecas, codos y tobillos es mucho menos frecuente y casi siempre asociada a formas secundarias. La artro-sis de metacarpofalángicas puede considerarse excepcional y suele asociarse a trastornos ocu-pacionales (síndrome de Missouri). En un estudio

epidemiológico realizado en Holanda2, las loca-lizaciones más frecuentes de artrosis radiológica fueron columna cervical y lumbar e interfalángi-cas distales.

Como se ha dicho, no existe una correlación directa clinicorradiológica. En las fases precoces la enfermedad suele ser asintomática, y, aunque en general su curso es progresivo, las manifesta-ciones clínicas suelen evolucionar por brotes, con exacerbaciones agudas que pueden ser des-encadenadas por diferentes factores y otros pe-ríodos en los que la sintomatología es moderada o leve. En todo caso, existe importante variabili-dad de unos pacientes a otros, tanto en la inten-sidad de los síntomas como en su evolución a lo largo del tiempo.

Las manifestaciones clínicas principales son el dolor, la rigidez y la limitación de la movilidad. Puede haber otros signos y síntomas, como tu-mefacción articular, crujidos, y otros más propios de enfermedad avanzada, como deformidad y defectos de alineación. A continuación se descri-ben sus características principales para, poste-riormente, analizar las peculiaridades de la ex-presión clínica de las principales localizaciones de la AP.

DOLOR

Es, sin lugar a dudas, el síntoma capital de la artrosis. Característicamente, es de tipo mecáni-co, esto es, empeora con el ejercicio y la activi-dad y mejora con el reposo. Es típico que sea más intenso o aparezca al iniciar el movimiento de la articulación afectada después de un perío-

Editorial

Rafael Ariza Ariza Servicio de Reumatología Hospital Universitario Virgen Macarena Sevilla

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do de reposo, y también que se exacerbe con la actividad prolongada. Conforme la enfermedad avanza suele ser más intenso y aparece con ejer-cicios o movimientos muy suaves que antes no lo desencadenaban. Como se ha dicho, se alivia en reposo y los pacientes no suelen referir dolor nocturno excepto en situaciones de importante destrucción articular o de inflamación acompa-ñante.

El origen del dolor en la artrosis no está com-pletamente aclarado, ya que el cartílago articu-lar carece de terminaciones nerviosas. No existe correlación con los cambios radiológicos3 y pa-rece depender de múltiples factores, incluyendo los psicosociales4. En todo caso, el dominio de dolor está incluido entre las medidas de desen-lace que deben ser consideradas en la artrosis, así como en los criterios de respuesta recomen-dados para ensayos clínicos5,6. De esta forma, la evaluación del dolor en el paciente artrósico resulta de gran importancia y existen diferentes métodos para llevarla a cabo. Aunque no es propósito de este artículo la descripción detalla-da de los mismos, pueden citarse entre los más usados la escala visual analógica (EVA) (de 0 a 100 mm, de ningún dolor a máximo dolor) y las escalas tipo Likert, las cuales contienen diferen-tes categorías de intensidad del dolor como nin-guno, leve, moderado, intenso. Estas escalas deben aplicarse para el dolor tanto en movi-miento como en reposo. También puede usarse la subescala del dolor de un cuestionario espe-cífico para medición de capacidad funcional en pacientes con artrosis de cadera o rodillas, como el Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index (WOMAC)7-9. Otros instrumentos aplica-bles a enfermedades articulares, como el Arthri-tis Impact Measurement Scales (AIMS)10,11, o de tipo genérico utilizados para medición de cali-dad de vida relacionada con la salud (CVRS), como el SF-3612,13, también contienen subesca-las o dominios específicos relacionados con el dolor. Sin embargo, para la evaluación del mis-mo es aconsejable utilizar las EVA o escalas tipo Likert, anteriormente citadas, junto con un instrumento específico para artrosis como el WOMAC.

RIGIDEZ

Puede definirse como entumecimiento, aga-rrotamiento y dificultad al iniciar un movi-miento de la articulación afectada tras un pe-ríodo de reposo. Su causa es, probablemente,

mecánica, y, generalmente, aparece al princi-pio de la enfermedad. Su intensidad es varia-ble, aunque suele ser moderada, y, al contra-rio de lo que sucede en la artritis reumatoide, su duración es corta (alrededor de 15 min) y tiende a mejorar rápidamente con el movimien-to. Puede evaluarse mediante pregunta directa al paciente sobre la presencia y duración de la rigidez matutina. El cuestionario WOMAC con-tiene una subescala específica de rigidez cons-tituida por 2 preguntas.

LIMITACIÓN DE LA MOVILIDAD

Puede aparecer en las articulaciones afectadas como consecuencia de las alteraciones produci-das por la enfermedad (alteración de las superfi-cies articulares, presencia de osteofitos o, inclu-so, de cuerpos libres intraarticulares, fibrosis capsular, contracturas musculares secundarias, etc.). Al principio, suele afectar a los últimos grados del movimiento y se pone de manifiesto en la limitación, generalmente dolorosa, de la movilidad articular pasiva. Más adelante, puede llegar a ser más importante y afectar de forma considerable a la capacidad funcional del pa-ciente. En el caso de la artrosis de cadera o ro-dilla esto puede conllevar grandes repercusiones en la movilidad del paciente.

En general, la función física y CVRS de los pacientes con artrosis puede verse significati-vamente deteriorada a causa de las manifesta-ciones clínicas descritas hasta ahora, y de otras que se comentarán más adelante, como las de-formidades. En este sentido, resulta de gran im-portancia la evaluación de la capacidad fun-cional y también resulta aconsejable medir la CVRS. La metodología para la medición de función física se ha desarrollado fundamental-mente aplicada a la artrosis de miembros infe-riores (caderas y/o rodillas), la cual es, proba-blemente, la que provoca mayor limitación funcional, si bien no hay que olvidar que la artrosis de manos puede afectar también de un modo importante a la función física y CVRS de los pacientes. Aunque existen pruebas clásicas como la medición del tiempo de marcha o la distancia recorrida, es recomendable la utiliza-ción de instrumentos específicos de capacidad funcional como el índice funcional de Leques-ne14 o el ya mencionado WOMAC. Para la eva-luación multidimensional de CVRS se reco-mienda utilizar algún instrumento genérico como el SF-36.


OTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los crujidos articulares provocados por el roce de las superficies articulares son bastante carac-terísticos. En ocasiones, hay tumefacción articu-lar con signos inflamatorios acompañantes y derrame articular. En tales circunstancias, el lí-quido sinovial es, típicamente, de característi-cas mecánicas, viscoso y con recuentos celulares normalmente inferiores a 2.000/mm3. En fases avanzadas de la enfermedad pueden encontrarse deformidad y defectos de alineación, inestabili-dad y atrofia muscular. Estas y otras complica-ciones se describirán más detalladamente para cada una de las localizaciones específicas de la artrosis que se analizan a continuación.

ARTROSIS DE MANOS

Es una forma común de AP que, en algunos ca-sos, limita de forma considerable la capacidad funcional de los pacientes. Sin embargo, en mu-chas ocasiones no produce afectación importan-te de la funcionalidad de las manos. En España, la prevalencia de artrosis sintomática de manos, de acuerdo con los datos del estudio EPISER, es del 6,2% (IC95%: 5,9-6,5)15. Los criterios clínicos del Colegio Americano de Reumatología (ACR) para la clasificación de la artrosis de manos16 se muestran en la tabla 1.

La localización más frecuente es a nivel de las articulaciones interfalángicas distales, en las que se

produce un engrosamiento progresivo, dando lugar a los denominados nódulos de Heberden. Estos nódulos son más frecuentes en las mujeres y con frecuencia se describen casos de agregación fami-liar17. Al principio suelen ser dolorosos, en ocasio-nes de manera insidiosa, y en otras con un dolor más intenso que puede acompañarse de signos inflamatorios, pero, con el paso del tiempo, el do-lor tiende a desaparecer, persistiendo la deformi-dad y constituyendo a veces un problema casi exclusivamente estético. En fases avanzadas, suelen observarse deformidades y subluxaciones de las falanges distales en flexión y radiales o cubitales.

La artrosis de las articulaciones interfalángicas proximales suele asociarse con la de las distales y puede dar lugar a engrosamientos óseos carac-terísticos, conocidos como nódulos de Bouchard, los cuales son menos frecuentes que los de He-berden. En fases más avanzadas también se des-criben subluxaciones radiales o cubitales. Es inte-resante hacer notar que la presencia de tumefacción o engrosamiento de las articulaciones interfalán-gicas proximales puede plantear al médico no especialista problemas de diagnóstico diferencial entre la artrosis y la artritis reumatoide. En este sentido, cabe señalar que, además del patrón de afectación articular y de otras manifestaciones clí-nicas y de laboratorio, la palpación articular cui-dadosa con 4 dedos que abarcan las 4 caras de la articulación (superior, inferior y ambos lados)18 puede distinguir perfectamente entre la sinovitis y el nódulo de Bouchard. Efectivamente, mientras aquélla se palpa como un engrosamiento de con-sistencia blanda, con cierto grado de fluctuación, éste es un engrosamiento duro que se palpa como

Tabla 1. Criterios clínicos del Colegio Americano de Reumatología para la clasificación de la artrosis de manos y rodillas

Artrosis de manos Artrosis de rodillas

Criterios clínicos Dolor y rigidez de manos + al Dolor de rodillas + al menos menos 3 de los siguientes: 3 de los siguientes: – Engrosamiento óseo de 2 o más – Edad > 50 años de 10 articulaciones* – Rigidez < 30 min – Engrosamiento óseo de 2 o más – Crepitación interfalángicas distales – Dolor a la palpación ósea – Menos de 3 metacarpofalángicas – Engrosamiento óseo inflamadas – No aumento de temperatura palpable – Deformidad de al menos 1 de 10 articulaciones*

Sensibilidad/especificidad 94/87% 95/69% 4 de 6: 84/89%

*2.ª y 3.ª interfalángicas proximales y distales y trapeciometacarpiana de ambas manos.

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prominencia ósea, sin perjuicio de que pueda acompañarse de cierto grado de sinovitis.

La artrosis de las articulaciones trapeciometacarpia-nas, conocida como rizartrosis, es también común, y con frecuencia se asocia a la de otras localiza-ciones de la mano. Provoca dolor y deformidad a nivel de la articulación, suele ser bilateral y es más frecuente en las mujeres. La rizartrosis puede afectar a la función de la mano como pinza y es el tipo de artrosis de manos que provoca una li-mitación funcional más marcada. Otras localiza-ciones de artrosis en manos y carpos se comenta-rán a propósito de las formas secundarias.

OTRAS LOCALIZACIONES DE AP EN MIEMBROS SUPERIORES

La artrosis de la articulación acromioclavicular puede ser secundaria a traumatismo o presentarse de forma primaria. A veces es asintomática, pero, en ocasiones, provoca dolor localizado y limita-ción de la movilidad del hombro, en particular de la abducción activa y pasiva a partir de los 110-120º. La artrosis esternoclavicular, aunque puede ser causa de dolor en la zona, suele originar más que nada un problema estético por la promi-nencia del extremo proximal de la clavícula, que puede estar subluxado. No debe confundirse con la artritis séptica a ese nivel, que se acompaña de signos inflamatorios y se describe en adictos a dro-gas por vía parenteral. Otras localizaciones de ar-trosis en miembros superiores se comentarán a propósito de las formas secundarias.

ARTROSIS DE CADERA

Es una de las localizaciones que puede provocar un mayor grado de discapacidad funcional. En mu-chas ocasiones es secundaria a otros procesos como displasias o necrosis avascular, pero también se describe de forma primaria. Suele presentarse en edades avanzadas, y con frecuencia se asocia a sobrepeso y actividades como trabajos pesados o deportes de impacto19. La artrosis puede localizar-se en diferentes sitios de la articulación coxofemo-ral: superolateral, superomedial, medial e infero-posterior20. Asimismo, puede presentarse de forma aislada (con mucha frecuencia) o en el contexto de una poliartrosis. Los criterios ACR para la clasifica-ción de la artrosis de cadera son clínicos (dolor), de laboratorio y radiológicos21.

Clínicamente, el síntoma principal es el dolor de tipo mecánico y localizado en la ingle y región anterolateral del muslo hasta la rodilla. En oca-siones, el dolor tiene localizaciones atípicas como la región glútea, cara posterior del muslo, trocánter mayor, o se refiere únicamente a la rodilla, lo que obliga a establecer diagnóstico diferencial con otros procesos como afectación lumbar o sacroilíaca, bursitis trocantérea o artrosis de rodilla. La exploración física pone de mani-fiesto una limitación dolorosa de la flexión, ab-ducción y rotación interna, aunque al principio estos cambios pueden ser muy sutiles. Conforme la enfermedad progresa, la impotencia funcional puede ser importante, con dificultad para la deambulación (cojera) y para diferentes activida-des como ponerse los zapatos y medias o calce-tines. En fases avanzadas, el centro de gravedad del cuerpo tiende a desplazarse hacia el lado afecto y la pelvis hacia el lado opuesto (signo de Trendelenburg). Puede observarse también atrofia muscular. La incapacidad funcional debe evaluarse mediante un instrumento específico como el WOMAC. En muchos casos, el dolor y la incapacidad determinan la necesidad de una artroplastia.

ARTROSIS DE RODILLA

Es una de las localizaciones más frecuentes. Su prevalencia está en torno al 6% y se incrementa de forma considerable por encima de los 65 años19. En España, el estudio EPISER15 estimó una preva-lencia de artrosis sintomática de rodilla del 10,2% (IC95%: 8,5-11,9), superior a la de otros estudios. Puede ser secundaria a diferentes causas, como factores ocupacionales y deportivos, condrocalci-nosis, meniscectomía, si bien, el factor más fre-cuentemente asociado es la obesidad. Los criterios clínicos del ACR para la clasificación de la artrosis de rodillas22 se muestran en la tabla 1.

Las manifestaciones clínicas son las comunes de la artrosis, incluyendo dolor mecánico, rigidez, li-mitación de la movilidad, crepitación, etc., loca-lizados a nivel de la rodilla. La artrosis puede afectar preferentemente a la articulación femoro-tibial o a la femoropatelar. En el primer caso, el dolor suele localizarse a los lados de la rodilla o de forma difusa y aparecen deformidades tipo genu varo (afectación predominante del compar-timento interno, más frecuente) o genu valgo (afectación del compartimento externo). En caso de afectación femoropatelar, el dolor suele loca-lizarse en la cara anterior de la rodilla y exacer-


barse con movimientos que impliquen desliza-miento de la rótula, como subir o bajar escaleras o arrodillarse.

En ocasiones, hay tumefacción y derrame articu-lar, con líquido de características mecánicas ex-cepto en las formas asociadas a condrocalcino-sis, en los que el líquido suele tener características inflamatorias y contener cristales de pirofosfato cálcico. Como complicación puede aparecer un quiste poplíteo (de Baker). En fases avanzadas suele haber atrofia muscular, inestabilidad arti-cular y deterioro grave de la capacidad funcional a nivel de miembros inferiores, la cual debe eva-luarse mediante un instrumento específico como el WOMAC o el índice de Lequesne. Cuando la enfermedad no responde a los tratamientos ha-bituales y provoca dolor importante y deterioro funcional significativo, puede establecerse la in-dicación de tratamiento quirúrgico.

ARTROSIS DE COLUMNA VERTEBRAL

La artrosis vertebral es, en general, muy común, sobre todo en personas de edad avanzada, y puede afectar tanto a las articulaciones interapo-fisarias como al disco intervertebral. La artrosis cervical, en muchos casos, es asintomática o se manifiesta únicamente por una leve limitación en la movilidad del cuello. Sin embargo, en otras ocasiones provoca dolor cervical crónico o agu-do, a veces con irradiación radicular. Es frecuen-te la presencia de un componente de contractu-ra muscular asociado tanto en los casos agudos (tortícolis) como en los crónicos (tensión muscu-lar). Con frecuencia, la sintomatología del pa-ciente se relaciona directamente con la contrac-tura muscular, que, en muchas ocasiones, se asocia con un grado mínimo de artrosis radioló-gica. En estas circunstancias, el dolor no debe ser atribuido a la artrosis, sino, en ausencia de otras causas que justifiquen la contractura, a ten-sión muscular primaria. En los casos en que la cervicalgia se presenta de forma brusca, sobre todo si se prolonga y se acompaña de irradiación radicular (cervicobraquialgia), deben descartarse otros procesos como causas del dolor (tumores, infecciones, etc.). En los casos de radiculalgia por artrosis, las raíces más frecuentemente afec-tadas suelen ser C6 y C7, aunque C5 y C8 también se afectan a menudo. El dolor puede acompañarse de parestesias, alteraciones de la sensibilidad y los reflejos e, incluso, ligera pér-dida de fuerza en el territorio correspondiente, y es típico que se incremente con la compresión

craneocaudal del cuello hacia el lado afecto (ma-niobra de Spurling). En la tabla 2 se resumen las características clínicas de la afectación de cada raíz. En casos más avanzados pueden aparecer da-tos de mielopatía cervical compresiva, aunque pe-queñas protrusiones óseas hacia el interior del ca-nal medular pueden ocasionarla. La artrosis C1-C2 (atloaxoidea) es rara y se manifiesta por dolor suboccipital y limitación de la rotación cervical.

La artrosis dorsal es muy frecuente, pero en la mayoría de las ocasiones resulta asintomática. Puede ocasionar dolor mecánico dorsal, que sue-le incrementarse con la rotación del tronco, y pocas veces hay radiculopatía asociada. Ante un paciente con dorsalgia deben descartarse primero otros procesos que afectan a la columna vertebral (muy frecuentemente, fracturas vertebrales) y otras estructuras, antes de atribuirla a la artrosis.

La artrosis de columna lumbar es muy frecuente, sobre todo a nivel de L4-L5 y L5-S1, pero en mu-chas ocasiones es asintomática. En otras, es causa de dolor lumbar de características mecánicas. La prevalencia de lumbalgia en la población general es muy elevada23 y sus causas muy numerosas. Por ello, resulta de gran importancia investigar con detalle las características del dolor (mecáni-co/inflamatorio, agudo/crónico, continuo/intermi-tente, irradiado o no, etc.) para orientar el diag-nóstico. La artrosis puede ser causa de dolor no irradiado, a veces de origen incierto y con fre-cuencia atribuido a las articulaciones interapofi-sarias o a contractura muscular. En otros casos, hay afectación radicular asociada a hernia discal o a prominencias óseas y osteofitos que condicio-nan un estrechamiento de los agujeros de conjun-ción o una estenosis del canal espinal. En caso de radiculopatía, el dolor se irradiará por el territorio de la raíz afectada y puede acompañarse de alte-raciones de los reflejos, parestesias e, incluso, déficits motores (Tabla 2). En estos casos las ma-niobras de Lasègue y Bragard suelen ser positivas. Raramente, puede llegar a presentarse el síndrome de la cola de caballo, caracterizado por anestesia en silla de montar, alteraciones de la micción y defecación, dolor y diversas alteraciones motoras. Generalmente, se asocia con hernias de gran ta-maño que comprimen diferentes raíces.

FORMAS Y LOCALIZACIONES DE ARTROSIS SECUNDARIA

A nivel de miembros superiores existen diferen-tes articulaciones cuya afectación por artrosis

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Tabla 2. Características clínicas de la afectación de las raíces cervicales y lumbares

Raíz Localización dolor y alteraciones sensitivas Déficit motor ROT afectados

C5 Cara anterior hombro y anteroexterna brazo Abducción del hombro Bicipital

C6 Cara externa de hombro, brazo y antebrazo, Extensión de la muñeca dedo pulgar (que tiende a la desviación cubital) Estilorradial

C7 Cara posterior de brazo y antebrazo, Extensión de codo y dedos, Tricipital muñeca y dorso de la mano, 2.º y 3.er dedos flexión de muñeca

C8 Cara interna de brazo y antebrazo, Flexión de los dedos Cubitopronador 4.º y 5.º dedos

L4 Cara lateral de muslo, anterior de rodilla Andar de talones Rotuliano e interna de pierna y pie

L5 Cara posterolateral del muslo, lateral de la pierna, Extensión de los dedos, dorso del pie glúteo medio –

S1 Cara posterior del muslo y pierna y planta y borde lateral del pie Glúteo mayor, tríceps Aquíleo

ROT: reflejos osteotendinosos.

suele ser secundaria a diversas causas y en las que no suele localizarse la AP. Tal es el caso de la artrosis trapecioescafoidea y de otras articula-ciones del carpo (excepto la trapeciometacarpia-na, ya descrita), que suele ser secundaria a con-

Tabla 3. Causas de artrosis secundaria

Displasias Condrodisplasias Displasias epifisarias

Enfermedades metabólicas y endocrinas Hemocromatosis Ocronosis Alcaptonuria Enfermedad de Wilson Acromegalia Artropatías por depósito de cristales: pirofosfato cálcico, hidroxiapatita, urato monosódico

Necrosis avasculares Perthes Otras osteonecrosis

Postinflamatorias Enfermedades reumáticas inflamatorias Artritis infecciosas

Traumáticas Fracturas Lesiones meniscales Microtraumatismos de repetición laborales o deportivos

Otras Mucopolisacaridosis Síndromes de hiperlaxitud articular

drocalcinosis, fracturas, necrosis avascular o enfermedades inflamatorias. La artrosis de codo suele ser secundaria a traumatismos (en especial, microtraumatismos continuados de origen profe-sional) o enfermedades inflamatorias; con fre-


cuencia, la presencia de osteofitos puede origi-nar un atrapamiento del nervio cubital, con dolor y parestesias en el borde cubital de antebrazo y manos. La artrosis de la articulación glenohu-meral origina dolor y limitación de la movilidad del hombro con patrón capsular y casi siempre es secundaria a traumatismos, fracturas, luxa-ciones, etc.

A nivel de miembros inferiores, la artrosis de tobillos casi siempre es secundaria a lesiones previas o microtraumatismos de repetición (fut-bolistas). La artrosis de tarso también suele ser secundaria.

Las causas de artrosis secundaria son muy va-riadas y, además de las citadas, incluyen enfer-medades inflamatorias articulares, artropatías microcristalinas y enfermedades endocrinas y metabólicas. En la tabla 3 se resumen las prin-cipales causas de artrosis secundaria. Algunas formas de particular interés son la artropatía de hombro asociada a la presencia de cristales de hidroxiapatita, la afectación de la 2.ª y 3.ª me-tacarpofalángicas en la hemocromatosis, la afectación destructiva de caderas de la ocrono-sis o la disgenesia epifisaria y artrosis secundaria asociadas al hipotiroidismo congénito. Como se ha dicho, la enfermedad por depósito de crista-les de pirofosfato, asociada o no al hiperparati-roidismo, es causa de artrosis secundaria, que puede afectar a rodillas y carpos. Por último, cabe señalar que hay descritas formas endémi-cas de artrosis24 como la enfermedad de Msele-ni (Sudáfrica), que afecta principalmente a las caderas (aunque también a otras articulaciones) y es secundaria a displasia epifisaria múltiple (hombres y mujeres) y protrusión acetabular (sólo mujeres). Otro ejemplo de forma endémica secundaria a una forma hereditaria de displasia epifisaria es la enfermedad de Kashin-Beck, la cual se presenta en la regiones nororientales de Rusia y China.

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Fisiopatología de la artrosisM.J. LÓPEZ-ARMADA1 Y F.J. BLANCO GARCÍA2

1Investigador senior Laboratorio de Investigación Servicio de Reumatología CH Universitario Juan Canalejo A Coruña 2Reumatólogo Coordinador de la Unidad de Investigación Laboratorio de Investigación CH Universitario Juan Canalejo A Coruna


Correspondencia: F.J. Blanco García Médico adjunto Coordinador de la Unidad de Investigación Laboratorio de Investigación Servicio de Reumatología CH Universitario Juan Canalejo A Coruña E-mail: [email protected]

Parte de los resultados que se han reflejado en este documento se han realizado gracias a la financiación del Fondo de Investigación Sanitaria (FIS 01-5401 y FIS 02/1635). M.J. López-Armada es una investigadora del Programa Ramón y Cajal (Ministerio de Ciencia y Tecnología). Beatriz Caramés es una investigadora predoctoral de la Secretaría de I+D+I de la Xunta de Galicia PGIDIT03PXIC91601PN.

INTRODUCCIÓN

La artrosis (OA) es una enfermedad degenerativa de las articulaciones que se caracteriza por la degradación del cartílago articular hialino. El en-vejecimiento del organismo se asocia de forma importante con la presencia de esta enfermedad. Una característica importante de la OA es su lenta progresión, de forma que la pérdida de la integridad articular sólo puede detectarse al cabo de años de evolución. En su fase final, la OA refleja una insuficiencia de los procesos de repa-ración del cartílago, resultando en la degrada-ción de la matriz extracelular (MEC), muerte de los condrocitos y pérdida total de la integridad del cartílago1. Sin embargo, el desarrollo de esta enfermedad no sólo afecta al cartílago, sino a toda la estructura articular, incluyendo el hueso subcondral, el tejido sinovial, la cápsula articular y los tejidos blandos periarticulares2 (Fig. 1).

La etiología exacta de la OA está lejos de ser totalmente entendida, a pesar de ser la enferme-dad reumatológica más común y, probablemen-

te, también la enfermedad médica de cuya pre-sencia hay constancia desde hace más años2. Sí, conocemos que los cambios estructurales que observamos en OA son debidos a la combina-ción de diversos factores que van desde factores mecánicos a bioquímicos3. Entre los distintos factores que han sido últimamente identificados cabe destacar los factores mecánicos por ser realmente importantes en el inicio y evolución de la enfermedad4, y factores endógenos, como es la mutación del colágeno tipo II5.

Clásicamente, el concepto general de OA otor-gaba mayor énfasis a la activación directa del cartílago y del hueso subcondral y daba menor importancia al tejido sinovial. Hoy en día, sabe-mos que en las fases finales de la artrosis la membrana sinovial desarrolla una respuesta in-flamatoria que contribuye de manera decisiva en la patogenia y en el grado de expresividad clíni-ca de la enfermedad. En este sentido, los cam-bios patológicos que se producen en la membra-na sinovial de un paciente con un grado grave de OA son próximos a los cambios observados en la membrana sinovial de un paciente con artritis reumatoide (AR)6.

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Por último, recientemente ha surgido una nueva hipótesis que, de confirmarse, supondría un nue-vo abordaje en el tratamiento de la OA. Esta hi-pótesis sugiere que el origen de la OA es conse-cuencia de un desorden sistémico que afectaría a la diferenciación de las células estromáticas y al metabolismo lipídico. Se basa en una serie de observaciones: la estrecha relación de esta enfer-medad con la obesidad, el origen común mesen-quimático de las células que constituyen todos los tejidos que forman la cavidad articular, y el posible papel de los mediadores neuroendocrinos (como la leptina) en la regulación de la masa ósea7.

En este capítulo haremos una revisión de aque-llos elementos y mecanismos que de alguna for-ma están involucrados con la OA, haciendo es-pecial hincapié en la OA humana.

FISIOPATOLOGÍA DEL CARTÍLAGO ARTICULAR HIALINO EN LA ARTROSIS

Cambios en el número de células y enfermedad artrósica

El condrocito es el único elemento celular presen-te en el cartílago articular normal, y por tanto desempeña un papel fundamental en el manteni-miento de la integridad de la matriz extracelular del cartílago, así como en la reparación del tejido dañado. La OA se caracteriza por un dramático cambio en el número de células1 (Fig. 2). El nú-mero de células va a depender del equilibrio en-tre nacimiento (mitosis) y muerte celular. En los últimos años ha cobrado especial relevancia el papel que la muerte celular pueda desempeñar en la homeostasis celular del cartílago. En este sen-tido, existen 2 formas de muerte celular: apoptosis y necrosis. La principal diferencia entre ellas ra-dica en que la muerte celular por apoptosis (sui-cidio celular) no desencadena respuesta inflama-toria. Es un proceso activo bajo control molecular, y por ello requiere un consumo de energía; ener-gía que se emplea en desmantelar de forma orde-nada las estructuras celulares impidiendo de este modo el daño tisular8.

La muerte celular del condrocito por apoptosis conduce a un cartílago hipocelular que puede ser consecuencia de un programa intrínseco que se activa en los condrocitos senescentes, o que puede ser causa de factores extrínsecos, tales como cito-cinas que estimulan la degradación de la matriz y/o activan los receptores de muerte celular9. Nues-tro grupo ha publicado que los condrocitos proce-

Existen varias teorías que intentan explicar por qué se produce este fallo articular. La teoría más generalizada defiende que es a nivel del cartíla-go articular donde se produce la pérdida del equilibrio entre el programa catabólico y anabó-lico del condrocito, lo cual origina el desequili-brio entre la síntesis y degradación de la matriz extracelular del cartílago articular. El resultado final es una destrucción acelerada de la MEC, principalmente por las enzimas proteolíticas procedentes de los propios condrocitos y de las células sinoviales, seguida por alteraciones en los sistemas de reparación del cartílago.

Figura 1. Mecanismos de regulación en el cartílago articu-lar y en el tejido sinovial de la articulación artrósica (úni-camente se reflejan los factores catabólicos, de forma si-multánea se disparan factores anabólicos compensadores, en la artrosis se produce una prevalencia de los catabóli-cos: +). 1. Los factores etiológicos (independientemente de cuáles son) desencadenan en el condrocito el programa catabólico. 2. Como resultado del programa catabólico exis-te un aumento de la síntesis de los mediadores proinflama-torios (aquí representamos únicamente a la IL-1 y el TNF). 3. La IL-1 puede actuar sobre otros condrocitos del cartí-lago favoreciendo la síntesis de otros factores catabólicos como las citocinas, el óxido nítrico (NO), las prostaglan-dinas (PG) y las metaloproteasas (MMP) que degradan el cartílago. 4. La IL-1 también puede actuar sobre el tejido sinovial, el cual es capaz de sintetizar MMP que contribu-yen a la destrucción del cartílago articular y factores pro-inflamatorios como citocinas y PGE2, las cuales pueden actuar sobre el cartílago perpetuando el programa catabó-lico en los condrocitos. 5. Los fragmentos de cartílago li-berados al espacio articular como consecuencia de la degradación tienen capacidad para estimular la síntesis de factores inflamatorios por el tejido sinovial.


dentes de cartílagos artrósicos tienen las caracterís-ticas morfológicas de la apoptosis1. Sin embargo, los mecanismos extracelulares e intracelulares que in-tervienen en la apoptosis de los condrocitos articu-lares humanos no son completamente conocidos.

El papel que el óxido nítrico (NO) desempeña como mediador de la enfermedad articular es evidente. En este sentido, se ha demostrado que el NO inhibe la proliferación de los condrocitos e induce apoptosis en los condrocitos articulares

Figura 2. Histología del cartílago articular normal y artrósico. Panel A y B: en la capa superficial o zona I los condrocitos son algo más pequeños y aplanados, están situados de forma paralela a la superficie articular. La zona media o zona II represen-ta entre el 60-40% de todo el cartílago; los condrocitos son algo más grandes, esféricos y se encuentran solos o en grupos. En la zona III o profunda los condrocitos son más elípticos, forman columnas y se orientan perpendicularmente a la superfi-cie. En la zona IV o calcificada los condrocitos están más esparcidos. Panel C y D: muestran los cambios típicos del cartílago artrósico, se produce un descenso en el contenido de matriz extracelular y del número de condrocitos, principalmente en las capas I y II. Esta hipocelularidad se ocasiona por un incremento en la apoptosis de los condrocitos artrósicos.

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humanos10. Cada vez son más numerosos los datos que demuestran el papel clave que desem-peña la mitocondria en el desarrollo del proceso apoptótico de los condrocitos11-13. Los resultados obtenidos demuestran que tanto el exceso de NO que se encuentra en el tejido artrósico como las alteraciones en la cadena respiratoria mitocondrial que presentan los condrocitos artrósicos podrían intervenir en la apoptosis del condrocito14.

Durante la apoptosis se activan unas enzimas proteolíticas intracelulares denominadas caspa-sas. Las caspasas constituyen una familia de cis-teína proteasas, que se expresan constitutivamen-te como zimógenos (procaspasas) y que requieren ser escindidas para ser activadas. Basándose en su función, las caspasas se dividen en 3 catego-rías funcionales: caspasas involucradas en la ma-duración de citocinas (caspasas 1, 4 y 5), caspa-sas efectoras (caspasas 3, 6 y 7), y caspasas iniciadoras (caspasas 8, 9 y 10)15. La activación de la cascada de las caspasas parece desempeñar un papel esencial en el mecanismo por el cual NO media la apoptosis en condrocitos. En esta línea, nuestro grupo ha analizado como el NO, junto con la interleucina-1β (IL-1β) y el factor de necrosis tumoral (TNF-α), inducen la expresión y modulación de diferentes miembros de la fa-milia de las caspasas en condrocitos normales y también en condrocitos artrósicos. El NO, el TNF-α, y la IL-1β inducen la expresión de las caspasas 3, 8 y 7. La caspasa 1 únicamente es inducida por el TNF-α16.

Otra familia de proteínas importantes en relación con la apoptosis es la familia de proteínas de muerte celular Bcl-2. Esta última comprende 2 subfamilias: proteínas antiapoptóticas (subfa-milia Bcl-2) y proteínas proapoptóticas (subfamilia Bax). En esta línea, diversos estudios demuestran cómo Bcl-2 en OA desarrolla un papel fundamen-tal en la supervivencia de los condrocitos17.

Finalmente, el ligando de Fas (LFas) es una de las principales citocinas que regulan la apoptosis en diversos sistemas biológicos. En este sentido, re-cientemente se ha visto que Fas y LFas se expresan en condrocitos articulares sugiriendo que la acti-vación de este sistema puede contribuir a la apop-tosis en el condrocito. Los condrocitos de la re-gión superficial del cartílago en OA expresan Fas, que tras la unión de LFas puede inducir la apop-tosis del condrocito9. Es de destacar que es preci-samente a este nivel donde se localizan un mayor número de células apoptóticas. Sin embargo, la concentración de LFas en líquido sinovial artrósi-co es muy baja.

Mediadores de la inflamación implicados en la artrosis

Los condrocitos presentan la capacidad de produ-cir gran variedad de mediadores de la inflamación: proteasas (colagenasas, estromelisinas, agrecana-sas), citocinas proinflamatorias (IL-1α, IL-1β, TNF-α, IL-8, IL-17, IL-18, proteína quimiotácti-ca para monocitos [MCP-1], RANTES), citocinas antiinflamatorias y antagonistas (IL-4, IL-10 e IL-13), factores de crecimiento (factor de creci-miento semejante a insulina [IGF], factor trans-formador del crecimiento beta [TGFβ]), radicales libres (NO) y mediadores lipídicos (prostaglandi-na E2 [PGE2], leucotrieno B4 [LTB4]) (Tabla 1)18.

Metaloproteasas

El control del depósito de la matriz del cartílago no se realiza exclusivamente a nivel de la pro-ducción de los distintos componentes de la ma-triz extracelular, fundamentalmente proteoglica-nos (PG) y colágeno tipo II, sino que es el resultado del balance entre producción y degra-dación19. En condiciones normales el condrocito mantiene un equilibrio estricto entre la síntesis y destrucción de sustancias que produce habitual-mente. En condiciones patológicas el condrocito responde a diversos estímulos con la producción de mediadores de la inflamación y enzimas, que alteran su metabolismo habitual. Como hemos comentado anteriormente, el rasgo principal de la OA es la destrucción progresiva de la matriz del cartílago (Figs. 1 y 2). Esta destrucción de las moléculas de la matriz del cartílago implica la acción de unas enzimas proteolíticas denomina-das metaloproteasas (MMP)20. Estas enzimas des-empeñan un papel clave en la degradación irre-versible de la arquitectura articular normal. Esta familia de enzimas se compone, al menos, de 18 miembros, que estructuralmente se clasifican en 5 subgrupos: a) colagenasas (MMP-1, MMP-8, MMP-13); b) gelatinasas (MMP-2, MMP-9); c) estromelisinas (MMP-3, MMP-10); d) estromelisi-nas de membrana (MMP-14, MMP-15), y e) otras (MMP-7, MMP-12). La actividad enzimática de estas enzimas está estrictamente controlada por sus inhibidores específicos, denominados inhibi-dores de tejido de MMP (TIMP). Se han identifi-cado 3 formas diferentes de inhibidores de MMP en los tejidos de la articulación humana: TIMP-1, TIMP-2 y TIMP-3. Todos ellos se encuentran pre-sentes en el cartílago y son sintetizados por los condrocitos OA. Las MMP son secretadas en for-ma de proenzima inactiva y requieren ser activa-das para poder ejercer su efecto biológico. En el


cartílago artrósico, existe un desequilibrio entre la cantidad de TIMP y las MMP, y se produce una deficiencia relativa de los inhibidores. Se ha ob-servado un desequilibrio similar entre el nivel de MMP y los TIMP en el líquido sinovial de la OA y en la expresión del tejido sinovial artrósico21. En la actualidad, conocemos que las colagena-sas, las estromelisinas y gelatinasas son enzimas determinantes en el proceso de destrucción del cartílago articular. Los niveles de colagenasa y también de estromelisina están aumentados en el cartílago artrósico y guardan relación con la gravedad de las lesiones de OA en el cartílago artrósico22. Asimismo, se ha demostrado recien-temente que los niveles de MMP-3 (estromelisi-na-1) en el fluido sinovial de pacientes con OA son extremadamente altos comparados con los niveles de otras MMP23. La importancia de esta enzima se debe no sólo a su capacidad por de-gradar múltiples componentes de la matriz extra-celular, sino por su capacidad de activar formas inactivas de otras MMP. Por ello, MMP-3 puede tener un papel central en la iniciación y en la progresión de la destrucción de la matriz del cartílago24. Otras enzimas que pueden desempe-ñar un papel fundamental en la destrucción del cartílago son la MMP-7 y MMP-13, ya que úni-camente han sido detectadas en cantidades im-portantes en el cartílago OA y no en la membra-na sinovial OA o AR25,26.

Aunque hasta el momento han sido las MMP las principales enzimas involucradas en la destruc-ción de la matriz del cartílago no se puede des-cartar la participación de otros grupos de enzimas, como los activadores del plasminógeno/plasmina y el grupo de las catepsinas. Las primeras son capaces de activar la colagenasa. En este sentido, los niveles de plasmina y de la colagenasa pre-

sentan una correlación directa y positiva en el cartílago artrósico. Además, el nivel del inhibidor del activador del plasminógeno se ve disminuido en el cartílago de la OA27. Las segundas producen la degradación del colágeno y de los PG, al tiem-po que activan diferentes MMP. En el cartílago de la OA, el nivel de la catepsina B aumenta, y dis-minuye la actividad de su proteína inhibidora28. Por último, no podemos olvidar la actividad agre-canasa, otra proteasa que actúa rompiendo un enlace entre los dominios G1 y G2 del agrecano. Los niveles de esta enzima pueden ser inducidos por la IL-1β. No se conoce su función específica en la OA, pero en el líquido sinovial de pacientes con OA se han encontrado fragmentos de agre-canos que habían sido rotos por el punto exacto en el que actúa esta enzima29.

Finalmente, cabe destacar que la excesiva degra-dación de los principales componentes de la matriz extracelular del cartílago, como son el colágeno tipo II y el agrecano, puede representar un estado de la evolución de la OA relativamente tardío. Los eventos iniciales, que resultan de la hidratación del cartílago y del cloning de los condrocitos, puede involucrar la degradación de otros componentes de la matriz, como pequeños PG y colágenos minori-tarios, que son necesarios para la integridad y es-tabilidad de la matriz. Las proteinasas responsables de estos eventos pueden representar la diana tera-péutica de intervención de esta enfermedad30.

Óxido nítrico

El NO es un mediador que claramente está invo-lucrado en la destrucción del cartílago en OA a través de diferentes mecanismos (Fig. 1)12,13. El líquido sinovial procedente de las articulaciones humanas sanas contiene valores muy bajos de

Tabla 1. Citocinas catabólicas en la artrosis

Cartílago Tejido sinovial Función

IL-1 +++ +++ Induce la destrucción e inhibe la síntesis de la MEC

IL-1 RA ++ +++ Inhibe la acción de la IL-1

TNF-α ++ +++ Igual efecto que IL-1 pero menos potente

LIF ++ ++ Involucrado en la inhibición de la síntesis de los componentes de la MEC

IL-6 ++ ++ Mediador de algunos efectos de IL-1 y TNF

IL-8 + + Atrae a las células inflamatorias a la articulación

IL-17* +++ + Induce síntesis de IL-1, PGE2 y MMP

Nota: Se gradúa la importancia de la citocina con +. MEC: matriz extracelular; MMP: metaloproteasas; PGE2: prostaglandina E2. *No se ha encontrado en la artrosis, pero es una enzima catabólica.

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NO, a diferencia del procedente de pacientes con OA o AR que posee altas concentraciones de NO32. Además, la cantidad de NO producido por el tejido artrósico está en relación directa con el grado de lesión del cartílago33. De los tejidos que forman parte de la articulación, el cartílago es el tejido que tiene mayor capacidad para sintetizar y liberar NO. Los condrocitos superficiales esti-mulados con IL-1β producen más NO que las células de las capas más profundas34. En cambio, el tejido sinovial humano tiene una escasa capaci-dad para sintetizar y liberar NO35. La producción del NO se realiza a partir de la oxidación del aminoácido L-arginina por una familia de enzi-mas llamadas sintetasas del NO (NOS). Se cono-cen 3 isoformas, 2 de estas isoformas se expresan de forma constitutiva (cNOS) localizada en neu-ronas (nNOS) y endotelio (eNOS) y una tercera isoforma inducible (iNOS)36,37.

El NO puede inhibir la síntesis de macromolécu-las de la matriz del cartílago, tales como agreca-nos. Asimismo, induce la inhibición de la activi-dad TGFβ38. También puede aumentar la actividad de MMP, incrementar la susceptibilidad al daño inducido por otros oxidantes (H2O2), reducir la síntesis del antagonista del receptor de IL-1 (IL-1Ra), inhibir la proliferación e inducir apop-tosis10,39-42. Por otro lado, recientemente se ha implicado al NO en la formación de osteofitos43. Asimismo, se ha observado que el NO puede inducir la mineralización del cartílago en OA por medio de la inhibición de la fosforilación oxida-tiva mitocondrial44. Por ello, debido a sus pro-piedades eminentemente destructivas del cartíla-go articular, el NO puede ser un importante mediador de la lesión articular crónica en la OA. En esta línea se ha demostrado que los condro-citos artrósicos expresan iNOS (RNAm y proteí-na) y producen NO de forma espontánea45. Sin embargo, el cartílago articular normal no produ-ce NO ni contiene expresión alguna de la iNOS, a menos que se estimule con citocinas proinfla-matorias como son IL-1β y TNF-α. El cartílago artrósico expresa iNOS y produce nitritos des-pués de 72 h en cultivo, en ausencia de estímu-los como IL-1β y TNF-α. Esto indica que los es-tímulos existentes en la matriz extracelular del cartílago artrósico persisten durante un tiempo y son, por tanto, capaces de inducir la síntesis de NO. Dichos estímulos podrían incluir: 1) citocinas autocrinas o factores de crecimiento producidos por los condrocitos; 2) interacción con compo-nentes de la matriz extracelular (fibronectina), que incrementa la expresión de NOS, y 3) difu-sión en la matriz de estímulos solubles desde otras células sinoviales46.

Por todo ello, la inhibición selectiva de iNOS puede proporcionar efectos positivos en el con-trol de la evolución de la OA. El conocimiento sobre los mecanismos moleculares y celulares que implican la producción de NO puede ayudar al entendimiento de la enfermedad articular y al desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas.

Eicosanoides: prostaglandinas y leucotrienos

Los tejidos articulares artrósicos liberan gran can-tidad de prostaglandinas, principalmente PGE2, importante mediador de la inflamación45. Las prostaglandinas intervienen tanto en los fenóme-nos inflamatorios como en los destructivos de la enfermedad. Los signos clásicos de la inflamación aguda (dolor, eritema, edema y calor) pueden ser reproducidos por las acciones de las prostaglan-dinas al estimular la vasodilatación, incrementar la permeabilidad vascular y contribuir a la sensi-bilización al dolor. Asimismo, la PGE2 puede des-empeñar un papel clave como mediador de la erosión del cartílago y del hueso yuxtaarticular al incrementar la actividad de MMP de la matriz, importantes mediadores de la degradación tisu-lar47. Además, la PGE2 estimula la producción del factor de crecimiento endotelial vascular contri-buyendo a los fenómenos de angiogénesis48. La interacción entre células residentes y células infil-trantes estimula la producción local de prosta-glandinas durante la inflamación. Los leucocitos que invaden los tejidos articulares contribuyen a la producción de prostaglandinas por mecanismos que incluyen el contacto directo célula-célula y, en particular, la producción de citocinas47.

La regulación en la producción de prostaglan-dinas involucra numerosos pasos enzimáticos. La ciclooxigenasa (COX) es la enzima esen-cial en la biosíntesis de las prostaglandinas45. Este sistema es activado por la fosfolipasa A2, que libera el ácido araquidónico, sustrato de la COX. De este modo, esta enzima aumenta la producción de prostaglandinas. Se conocen 2 iso-formas, COX-1 constitutiva (responsable de las funciones fisiológicas) y COX-2 inducible (in-terviene en la inflamación). La regulación de la expresión de COX-2 es un factor determi-nante para la producción de prostaglandinas durante la inflamación.

La PGE2 es un importante mediador lipídico en el metabolismo del cartílago. La expresión de la forma inducible de la ciclooxigenasa, COX-2, está incrementada en explantes de cartílago de pa-cientes con OA, que espontáneamente liberan PGE2

45. En cambio, los condrocitos articulares


procedentes de donantes sin ninguna enfermedad articular expresan únicamente COX-149,50. De este modo, la PGE2 producida por los condroci-tos activados por la enfermedad OA pueden mo-dular la progresión de la enfermedad.

Diversos trabajos demuestran la existencia de una estrecha relación entre los mediadores de la infla-mación NO y prostaglandinas que pueden regular la homeostasis del tejido y contribuir al proceso fisiopatológico51. Sin embargo, los resultados ob-tenidos en cuanto a la conexión entre el NO y la enzima de la ciclooxigenasa son muy contradic-torios y parecen depender del tipo celular y del microambiente presente. En los condrocitos hu-manos normales el NO aumenta la síntesis de PGE2 y la PGE2 no tiene efecto en la producción de NO41. En cambio, la producción de NO por el cartílago OA inhibe la producción de PGE2

45. Esta variedad de efectos de las prostaglandinas puede ser consecuencia de la activación de diferentes receptores de prostaglandinas, al activar cada uno de ellos diferentes vías de señalización18.

Por último, la función que desempeñan los produc-tos de la lipooxigenasa en el desarrollo de la OA no está clara. En el líquido sinovial de pacientes con OA se ha demostrado una elevada actividad LTB4

52. Asimismo, en la membrana sinovial de pa-cientes con OA se ha detectado tanto LTB4 como LTC4, pero no en cartílago. Aunque los mecanis-mos de actuación de los leucotrienos no se cono-cen con exactitud, sí sabemos que LTB4 induce la producción de IL-1β en sinoviocitos53. También, hallazgos recientes demuestran que el efecto de la presión sobre condrocitos en cultivo es capaz de inducir la producción de LTB4 y NO54.

Citocinas: IL-1β y TNF-α

Las citocinas son un grupo de mediadores solu-bles que están formados por proteínas de bajo peso molecular y cuya función es la comunica-ción intercelular. En el cartílago articular, las ci-tocinas se han clasificado históricamente como catabólicas, anabólicas y moduladoras (Tabla 1)55. En particular, las citocinas IL-1β y TNF-α se cons-tituyen como uno de los principales mediadores en la destrucción del cartílago. Estas citocinas son capaces de inducir su propia producción al tiempo que inducen en sinoviocitos y condroci-tos la estimulación de otros mediadores como IL-8, IL-6, LIF (factor de inhibición leucocitaria), estimular la síntesis de proteasas, y PGE2.

La IL-1β es inicialmente sintetizada como un precursor, para ser liberada al medio extracelular

en forma activa. Su activación depende de una pro-teasa denominada enzima convertidora de IL-1β (ICE), o caspasa-1. Esta enzima está incrementa-da tanto en el cartílago como en la membrana sinovial OA56. La IL-1β es el prototipo de estímu-lo capaz de inducir respuestas catabólicas en el condrocito. Estimula la expresión de proteasas y disminuye la síntesis de TIMP57. Suprime la ex-presión del RNAm α 1 (II) del procolágeno, co-lágeno tipo II y IX, y la síntesis de proteoglicanos en los condrocitos58. En cambio, la IL-1 estimula la síntesis de colágeno I y III. Inhibe la hipertro-fia de los condrocitos y la calcificación del car-tílago59. También es un inhibidor potente de la proliferación del condrocito inducida por TGFβ41. Por último, también induce la síntesis de prosta-glandinas y de NO a través de un incremento en las isoformas inducibles de las enzimas que los producen. La suma de todos estos efectos tiene como resultado final la reabsorción del cartílago, resultado que ha sido confirmado por los efectos de la inyección intraarticular de esta citocina60.

La IL-1 realiza diferentes efectos biológicos a tra-vés de su unión a receptores específicos (IL-1R). Se han identificado 2 receptores: IL-1R tipo I y tipo II61. El receptor tipo I se encuentra incremen-tado tanto en condrocitos como en sinoviocitos OA, lo cual hace a estas células más sensibles a la IL-1β62. Los 2 tipos de receptores se pueden escindir de la membrana celular y encontrarse en forma soluble (sIL-1R). De esta forma el receptor puede anular la función de la IL-163. Un antagonis-ta natural de la IL-1 es el denominado antagonista del receptor de la IL-1 (IL-1Ra), que neutraliza la acción de la IL-1, y cuya expresión está elevada en el daño articular y su síntesis está incrementa-da por los condrocitos artrósicos64. Diversos estu-dios in vivo que emplean inyecciones intraarticula-res de este receptor demuestran cómo disminuye la progresión de la OA65.

El TNF-α también es una citocina fundamental en la destrucción de la matriz extracelular y en la estimulación de la inflamación sinovial. El TNF-α se produce como un precursor inactivo unido a la membrana. Es necesario la actuación de la enzima convertidora del TNF-α (TACE) para su activación66. Recientemente, se ha demostra-do que esta enzima se encuentra elevada en el cartílago de pacientes con OA67. La forma nativa del TNF-α es un polipéptido de 45 kDa, constitui-do por monómeros de 17 kDa que se unen por interacciones no covalentes formando trímeros. Se han descubierto 2 receptores distintos para el TNF-α, de 55 y 75 kDa (TNFR55 y TNFR75). El receptor TNFR55 parece ser el más implicado en

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la actividad TNF en condrocitos y sinoviocitos artrósicos. Un aumento de la actividad de este receptor se ha descrito en estas células68.

También se ha demostrado en líquido sinovial de pacientes con OA la presencia de recepto-res solubles del TNF-α (sTNFR)68. Los 2 receptores solubles sTNFR55 y sTNFR75 se producen de forma espontánea por los sinoviocitos y condro-citos artrósicos69. El significado biológico de es-tos receptores depende de la concentración en la que se encuentre en los tejidos articulares. Pequeñas concentraciones pueden actuar estabi-lizando a la molécula del TNF-α, al aumentar su vida media. Sin embargo, concentraciones altas pueden reducir la actividad biológica del TNF al competir con los receptores de membrana por unirse al TNF-α. Por ello, los pequeños niveles de sTNFR encontrados en el tejido pueden cons-tituirse como otro factor que favorezca los efec-tos catabólicos del TNF-α18.

Por último, basándose en el patrón de expresión de factores de crecimiento y citocinas observa-dos en el cartílago articular de pacientes con OA, se han descrito recientemente 2 fenotipos dife-rentes de OA, denominados TNF-α bajo y TNF-α alto, que se caracterizan por un elevado número de condrocitos positivos para IL-1β y TNF-α res-pectivamente. Estos fenotipos se han asociado con 2 genotipos diferentes. El fenotipo de TNF-α bajo se asocia con el alelo menos frecuente de IL-1β, y el fenotipo de TNF-α alto se asocia con el alelo menos frecuente de IL-1Ra. Dependien-do de si los niveles de IL-1β o IL-1Ra están ele-vados, la patogénesis de la OA puede progresar de forma diferente conduciendo a los fenotipos de TNF-α bajo y TNF-α alto, respectivamente70.

Factores de crecimiento: IGF y TGFβ

Son proteínas que intervienen de forma decisiva en el metabolismo del cartílago. Generalmente tienen un efecto anabólico en el cartílago articu-lar. De todos los factores de crecimiento los que más han sido estudiados en el cartílago son el IGF-I y el TGFβ.

En el contexto de la biología articular, el IGF-I es el principal candidato responsable del anabolis-mo de la MEC del cartílago. Así, se ha visto que IGF-I desempeña un papel fundamental en la regu-lación del metabolismo de proteoglicanos por el condrocito71. Aunque la expresión y síntesis de IGF-I están incrementadas en el cartílago OA, los condrocitos presentan una hiporrespuesta a este factor. Este fenómeno parece estar relacionado, al

menos en parte, con un incremento en los niveles de la proteína de unión a IGF (IGFBP), que contro-la la actividad biológica de IGF72. Asimismo, se ha demostrado que el NO es capaz de inhibir la respuesta de los condrocitos a IGF-I a través de la inhibición de la fosforilación de su receptor, el IGF-IR73. El TGFβ estimula la síntesis de proteogli-canos y la formación de osteofitos. También induce la síntesis de colagenasa-3 en condrocitos OA74.

Influencia de los estímulos mecánicos en la fisiopatología del condrocito

Entre los distintos factores que últimamente han sido identificados como responsables del inicio y/o evolución de la OA cabe destacar a los fac-tores mecánicos4. En este sentido, existe una re-lación directa entre la sobrecarga a la que está sometida una articulación y la aparición de la artrosis3. Sin embargo, dado que el cartílago hia-lino articular maduro es un tejido avascular, la nutrición de este tejido ocurre mediante difusión simple desde el hueso subcondral o la superficie articular. Por esta razón, la aplicación de la pre-sión correcta sobre el cartílago articular es nece-saria para su perfecta nutrición. Por ello, tanto el exceso como el defecto de presión se correlacio-na con un metabolismo catabólico del cartílago. En este sentido, existen algunas publicaciones en las que se muestra que la presión aplicada sobre el cartílago es capaz de influir en la secreción de proteoglicanos, colágeno, citocinas, PGE2, NO y MMP75-77. En concreto, se demuestra la existen-cia de una relación directa entre el estrés mecá-nico y la inflamación del cartílago. En este sen-tido, se ha visto cómo la presión es capaz de inducir la producción de LTB4 y NO en condro-citos en cultivo54. En relación con las MMP, se ha visto cómo la presión es capaz de inducir la estimulación de MMP-9 a través de la activación del factor de transcripción c-jun77. Es de destacar que, tanto el exceso de presiones aplicadas sobre este tejido como la inmovilización de una articu-lación, reduce la síntesis de proteoglicanos por los condrocitos75. A nivel celular la compresión del cartílago articular produce deformación de los condrocitos. Asimismo, se ha comprobado que las compresiones sobre el condrocito se acompa-ñan de variaciones en los gradientes de presión hidrostática, flujo de fluidos, potenciales de mem-brana así como de cambios fisicoquímicos, como en el contenido de agua de la matriz, variaciones de la concentración iónica y cambios en la presión osmótica78. En relación con ello, cabe comentar que en la artrosis precoz el contenido intracelu-lar de Na+ y K+ se mantiene en concentraciones


similares a la de los condrocitos sanos; sin embar-go, cuando la artrosis avanza, la concentración intracelular, principalmente de Na+, aumenta de forma significativa. Además, estos cambios en la concentración de Na+ dan lugar a variaciones en la síntesis de matriz extracelular del condrocito.

Cristales y osteoartritis

Actualmente se acepta que la inflamación es un componente más en el curso de la enfermedad OA. Los cristales son uno de los muchos factores responsables de la inflamación presente en la articulación OA. Los cristales más frecuentes en OA son los de pirofosfato cálcico y los de hi-droxiapatita79. Recientemente, se ha demostrado que la IL-1 induce la promineralización del car-tílago, al promover el depósito de los cristales de apatita, a través de un incremento de la actividad de 2 transglutaminasas, el factor XIIIa y la trans-glutaminasa de tejido. La actividad de estas en-zimas está elevada en el cartílago articular con la edad y en los procesos degenerativos80.

Los cristales pueden causar la degeneración del tejido articular de una forma directa o paracrina. En el primer caso, los cristales directamente indu-cen a los sinoviocitos a proliferar, producir metalo-proteasas y prostaglandinas. En el segundo caso, los cristales interaccionarían con los macrófagos/monocitos, con la consecuente liberación de cito-cinas que reforzarían la acción de los cristales so-bre los sinoviocitos e inducirían a los condrocitos a la secreción de enzimas, que podrían favorecer la degradación de los tejidos articulares81,82.

LA MEMBRANA SINOVIAL EN LA ARTROSIS

Hasta hace poco se consideraba que la afecta-ción del tejido sinovial en la artrosis era mínima y secundaria al daño originado en el cartílago articular. Ahora se sabe que, en las fases finales de la artrosis, la membrana sinovial desarrolla una respuesta inflamatoria que contribuye de manera decisiva en la patogenia y en el grado de expresividad clínica de la enfermedad83. Los cambios patológicos que se producen en la membrana sinovial de un paciente con un grado grave de OA son próximos a los cambios obser-vados en la membrana sinovial de un paciente con AR6. En ambos casos se puede observar pro-liferación de las células sinoviales residentes y la acumulación de una variada población de células inflamatorias, incluyendo células B y T activadas,

en la membrana y el líquido sinovial. También se ha descrito diversos grados de sinovitis en estadios tempranos de la enfermedad84. La inflamación si-novial está claramente reflejada en muchos de los signos y síntomas de la OA, tales como calor, enrojecimiento, edema e hinchazón18.

Las principales observaciones que sugieren que existe una asociación entre inflamación y la progresión de los cambios estructurales en OA han surgido de diversos estudios clínicos18. Gran parte de estos estudios han demostrado una interesante posible asociación entre sinovi-tis, OA, inflamación y progresión de los cam-bios estructurales85,86. En este sentido, la presen-cia de la inflamación sinovial en la OA puede ser de suma importancia en el proceso de croni-ficación de la degeneración articular, dado que la membrana sinovial activada sintetiza y libera diversos mediadores de la inflamación, como pueden ser las citocinas proinflamatorias (IL-1α, IL-1β, TNF-α, IL-8, MCP-1), proteasas (colagena-sas, estromelisinas, agrecanasas), mediadores li-pídicos (PGE2, LTB4) y radicales libres (NO, O–), que pueden modular el metabolismo condroci-tario (Tabla 1)87-89. De esta forma, se favorece la destrucción del cartílago y, al mismo tiempo, se estimula la síntesis de más mediadores proin-flamatorios por el condrocito, originándose así un círculo cerrado que conduce a la destrucción de la matriz extracelular del cartílago hialino arti-cular. En este sentido, diversos grupos han demos-trado que las citocinas, particularmente la IL-1β, estimulan los condrocitos para liberar proteasas e inhibir la producción de la matriz cartilaginosa90. Por otro lado, la IL-1β también es capaz de in-ducir en condrocitos procedentes de donantes sanos la producción de la quimiocina RANTES y de su receptor. Esta quimiocina y su receptor se encuentran elevados en OA. El tratamiento de cartílago articular normal con RANTES da lugar a un incremento en los niveles de NO, IL-6, MMP-1, aumenta la liberación de glicosamino-glicanos y disminuye profundamente la intensi-dad de la tinción de proteoglicanos con O-safra-nina91. Asimismo, se ha demostrado que en el tejido sinovial de pacientes artrósicos existen ni-veles elevados de estromelisina y de colagenasa92 y que estos niveles influyen directamente en la gravedad de la inflamación y al mismo tiempo están relacionados positivamente con el nivel de IL-1β en el líquido sinovial. Dado que el tejido sinovial libera IL-1β, es probable que se produz-ca estimulación autocrina de la síntesis de las MMP por la membrana sinovial83. Como hemos comentado anteriormente, la IL-1 ejerce su acti-vidad biológica a través de la unión a sus recep-

22 Arthros

tores IL-1R I y II. Se ha demostrado que el número de receptores IL-1R tipo I está significativamente incrementado en la membrana sinovial de pacien-tes con OA62. Sin embargo, la membrana sinovial de un paciente con OA no produce solamente mediadores proinflamatorios. En este sentido, la acción de IL-1 puede ser modulada por el ya mencionado antagonista del receptor de la IL-1. El tejido sinovial artrósico expresa niveles eleva-dos del gen y de la proteína de este antagonista del receptor93. Asimismo, la membrana sinovial OA es capaz de sintetizar IL-4, IL-10 e IL-13. Estas citocinas se encuentran incrementadas en el líqui-do sinovial de pacientes con OA y el resultado de sus efectos antiinflamatorios se traduce en una disminución de la producción de IL-1β, TNF-α y MMP, inhibición de PGE2, y un incremento en los niveles de TIMP-1 y de IL-1Ra87,93. El tejido sino-vial también es capaz de sintetizar IL-6, que po-dría tener un papel en el control del feedback negativo. Por otro lado, IL-6 es un importante factor responsable de la destrucción del hueso94.

Por último, no podemos olvidar que, en los esta-dios finales de la OA, la inflamación sinovial se mantiene, al menos en parte, por fragmentos de cartílago articular y cristales de pirofosfato cálci-co, de hidroxiapatita y de urato monosódico libe-rados del cartílago dañado. Estos factores son ca-paces de estimular las células de la membrana sinovial para sintetizar y liberar un elevado núme-ro de factores de la inflamación, que se asemejan a aquellos que se encuentran en enfermedades articulares inflamatorias tal como la AR79.

EL HUESO SUBCONDRAL EN LA ARTROSIS

La participación del hueso subcondral en la etio-patogenia de la OA es indudable. Incluso algunas teorías defienden que la OA es una enfermedad ósea más que cartilaginosa. En cualquier caso, la OA se puede definir como la degradación y pér-dida del cartílago articular, acompañado por cam-bios hipertróficos del hueso con la formación de osteofitos y rigidez del hueso subcondral.

Uno de los posibles mecanismos de iniciación de la OA es la rigidez del hueso subcondral. Una vez iniciado el daño en el cartílago, la rigidez del hueso subcondral puede contribuir a una progresión más rápida de la OA95. El espesor y la densidad del hueso subcondral varía con la enfermedad articular. En una articulación normal el hueso subcondral atenúa las cargas recibidas al absorber entre un 30-50% de la carga, mientras

que el cartílago únicamente absorbe un 1-3%. Cuando el hueso subcondral se esclerosa dismi-nuye su capacidad de absorción hasta un 50% y ello supone un aumento de la energía que disipa al resto de la articulación, incluido el cartílago, con el consiguiente deterioro del mismo. Así, se han visto trabajos en los que alteraciones en el hueso subcondral preceden a los cambios en el cartílago96. El incremento en la rigidez del hueso subcondral puede ser parte de una altera-ción ósea más generalizada que conduce a un aumento en la mineralización y/o volumen de la articulación afectada. En este sentido, hemos de destacar que la OA no es frecuente en pacientes con osteoporosis, que presentan una disminu-ción de la mineralización; mientras que la osteo-petrosis, asociada a la esclerosis del hueso, sí está relacionada con la OA. Estudios clínicos han demostrado que estas enfermedades, OA y os-teoporosis, raramente se presentan juntas, y que la presencia de una protege de la aparición de la otra97. Además, los pacientes con OA tie-nen de forma significativa más hueso, indepen-dientemente del peso corporal, sugiriendo que la OA puede inicialmente ser una enfermedad ósea. En esta línea, se han encontrado niveles más elevados de hormonas de crecimiento en pacien-tes con OA en relación con aquellos que tienen osteoporosis. La hormona del crecimiento esti-mula la síntesis de IGF-I y ésta puede ser la razón de los elevados niveles de IGF que se han en-contrado en la cresta ilíaca de sujetos con OA en las manos. La presencia de estos niveles ele-vados de factores de crecimiento en zonas óseas distintas y alejadas de la articulación dañada sugiere que las personas que desarrollan OA pueden tener una predisposición a la formación de hueso más denso y rígido que el normal. En este sentido, recientemente se ha observado que los osteoblastos del hueso subcondral presentan un fenotipo alterado y que ello puede contribuir al desarrollo de la OA. En concreto, se ha visto que los osteoblastos de la zona dañada presentan mayor actividad de fosfatasa alcalina, mayor pro-ducción de osteocalcina, de TGFβ y del IGF-I e IGF-II y también del colágeno tipo I y MMP-2, lo que supone un incremento en el metabolismo de los osteoblastos en la artrosis. Estas alteracio-nes fenotípicas de los osteoblastos en la OA pue-den obedecer a un defecto intrínseco de las cé-lulas o bien ser una respuesta secundaria a diversos factores locales o sistémicos98.

La IGF-I y la PGE2 son capaces de disminuir los niveles del receptor de la hormona paratiroidea (PTH-R) en osteoblastos procedentes de pacientes con OA; esto puede favorecer la esclerosis del hue-


so subcondral vía inhibición del catabolismo de-pendiente de PTH99. La actividad biológica de IGF está controlada por la denominada proteína de unión a IGF (IGFBP). Una elevada actividad pro-teolítica dirigida contra esta proteína puede desen-cadenar la ruptura del balance IGF-I/IGFBP y con-tribuir a la esclerosis del hueso subcondral100.

Además, un trabajo reciente demuestra que este incremento en el metabolismo de los osteoblas-tos está polarizado dentro de la cabeza femoral, siendo en el compartimento proximal más activo que en el compartimento distal. Esta polariza-ción observada en el tejido OA no se encontró en las cabezas femorales controles. Esta diferen-cia en el turnover entre la zona proximal y distal de la cabeza femoral puede ser la consecuencia de la deformación articular que se observa en los pacientes con OA de cadera, ya que es necesaria una estrecha coordinación en la remodelación ósea para mantener la forma y morfología del tejido. Además, esta deformación ósea puede exacerbar el proceso de la enfermedad al crear nuevas sobrecargas mecánicas101.

El hueso subcondral está muy vascularizado, aun-que muchos de los vasos no alcanzan el cartílago calcificado y, excepto en la enfermedad, no pe-netran en el cartílago articular. Los niveles de fac-tores angiogénicos en el líquido sinovial están incrementados sobre dos veces en todos los pa-cientes con OA. Un fallo de los condrocitos en producir una concentración suficiente de inhibi-dores de proteasas que pudiese prevenir la inva-sión vascular también ha sido propuesto como un factor patogénico de la OA102, pero causa y efec-to todavía hoy no han sido establecidas. Aunque la remodelación puede ser un hecho beneficioso en la OA, al incrementar el área de contacto en la articulación y de esta forma reducir las fuerzas sobre el cartílago, comúnmente se acepta que la invasión vascular sobre el cartílago calcificado es un componente crítico en la invasión de la OA.

Recientemente, se ha descrito la participación de un nuevo sistema en la modulación del metabo-lismo óseo. Este sistema está formado por el li-gando del receptor activador del factor nuclear κB (RANKL), su receptor, receptor activador del factor nuclear κB (RANK) y un antagonista del receptor denominado osteoprotegerina (OPG) (Fig. 3). Así, se ha descrito cómo una actividad incrementada de RANKL provoca la reabsorción ósea. En cambio, la depleción de este factor con-duce a una situación de osteopetrosis. La OPG antagoniza la acción de RANKL al inducir apop-tosis de los osteoclastos e inhibir de esta manera la reabsorción ósea. Además, se ha visto que la

OPG tiene efectos protectores sobre la matriz del cartílago mediante mecanismos distintos al bloqueo de RANKL103. En el líquido sinovial de pacientes con OA de rodilla se ha observado un incremento en los niveles de OPG, y ello podría reflejar una respuesta compensatoria a la degeneración del car-tílago articular y servir de protección del cartílago más que representar una causa de OA104.

Marcadores biológicos de la artrosis

En la articulación enferma, se produce una pér-dida del balance normal entre síntesis y degra-dación de las macromoléculas que proporcionan a los distintos tejidos que la componen sus pro-piedades funcionales y biomecánicas. Esta alte-ración afecta a cada uno de los compartimentos que forman la articulación, es decir, cartílago, hueso y membrana sinovial105. Como resultado de este metabolismo alterado, diferentes macro-moléculas difundirán, en un primer momento, al líquido sinovial para, posteriormente, ser modifi-cadas en el torrente linfático y llegar a la sangre que actuará como transportadora de los fragmen-tos hasta el hígado y riñón donde son fragmenta-dos nuevamente y eliminados en la orina, fluidos biológicos donde pueden ser identificados y cuantificados. Estos marcadores bioquímicos pueden reflejar anormalidades en los distintos tejidos articulares y pueden ser útiles en la inves-tigación y monitorización de la OA105. Dentro de estos marcadores podremos obtener marcadores que reflejen la actividad ósea, la actividad sino-

Figura 3. Mecanismo de acción de la osteoprotegerina (OPG) en el hueso subcondral.

24 Arthros

vial y/o también la actividad del cartílago. A su vez, estos marcadores pueden ser marcadores de síntesis o de degradación. Es generalmente acep-tado que una alta actividad de la enfermedad sugiera una rápida progresión de la misma.

Sin embargo, y a pesar de los numerosos esfuer-zos realizados en los últimos años, realmente no se ha podido definir un marcador biológico que nos permita conocer el estado del cartílago en los distintos estadios de la enfermedad articular, pre-decir la progresión de la OA o evaluar el efecto de los distintos tratamientos empleados en OA106.

EL SISTEMA NERVIOSO Y EL MÚSCULO EN LA FISIOPATOLOGÍA DE LA ARTROSIS

En la actualidad, la importancia del sistema neu-romuscular en el inicio y progresión de la OA no se conoce con profundidad. Por ello, hasta hace relativamente pocos años se pensaba que las termi-naciones nerviosas presentes en la articulación úni-camente prestaban una función de transmisión de las sensaciones, tanto nociceptivas como propio-ceptivas, al sistema nervioso central (SNC). Hoy en día conocemos que el dolor que está asociado con la OA puede originarse en el SNC, más que en la articulación o tejido periarticular, y que el SNC puede participar de una manera activa en la patogénesis de la enfermedad107.

Las terminaciones nerviosas aferentes pueden contribuir al desarrollo de la enfermedad articu-lar a través de una excesiva liberación en los tejidos articulares de neuropéptidos y otros me-diadores de la inflamación108. Este proceso supo-ne un incremento de la presión intraarticular que presumiblemente puede afectar a la neurofisio-logía de la articulación, dando lugar a una hipe-rexcitabilidad en estas terminaciones nerviosas que finalmente conllevan dolor articular. Esta hi-perexcitabilidad de las terminaciones nerviosas aferentes conduce a una hiperexcitabilidad en las neuronas supraespinales y espinales, estable-ciéndose un mecanismo por el cual el dolor ar-ticular puede no depender de forma directa de los estímulos originales109.

Otra función de las terminaciones nerviosas afe-rentes en la articulación es transmitir informa-ción al SNC para que pueda ser utilizada en la coordinación de la actividad muscular, y de esta forma proteger a la articulación de aquellos mo-vimientos potencialmente peligrosos. Por ello, una pérdida de mecanorreceptores y la conse-

cuente reducción de las aferencias neuronales puede reducir la estabilidad funcional de la arti-culación, participando en los procesos degene-rativos de la OA. De forma similar, las lesiones del SNC o del sistema periférico que afectan a la coordinación muscular también pueden ini-ciar o potenciar la lesión articular110.

El músculo tiene 2 funciones principales en la articulación. En primer lugar, proporciona la ener-gía necesaria para que pueda desarrollarse el mo-vimiento y, en segundo lugar, junto con otras es-tructuras intraarticulares y periarticulares, actúa proporcionando estabilidad a la articulación111. Por esta razón, una disminución importante de la fuerza muscular puede precipitar la degeneración de la articulación OA. Por ello, el músculo podría proporcionar un frente terapéutico interesante en el tratamiento de la OA. En este sentido, recien-temente se ha publicado cómo un entrenamiento moderado supone mejoras sustanciales con rela-ción a la fuerza, dolor, función física y calidad de vida en los pacientes con una OA de rodilla112.

AGRADECIMIENTOS

Los autores quieren manifestar su agradecimiento a la Sra. Pilar Cal Purriña por la ayuda prestada en la redacción de este documento.

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Guías europeas en el tratamiento de la artrosisG. HERRERO-BEAUMONT CUENCA1 Y C. DE LA CRUZ TAPIADOR2

1Jefe de Servicio Servicio de Reumatología Fundación Jiménez Díaz Madrid Miembro del grupo de trabajo EULAR 2003 2Adjunta de Reumatología Servicio de Reumatología Hospital Central de la Defensa Madrid


INTRODUCCIÓN

En 1998, la Sociedad Europea de Reumatología (EULAR) apoyó la creación de un comité de expertos para establecer unas guías de actua-ción en el tratamiento de la artrosis de rodilla. Durante 2 años de intenso trabajo se revisaron todas las publicaciones relacionadas con las te-rapias empleadas para el tratamiento de dicha enfermedad. En total se evaluaron 2.900 traba-jos, para lo cual se aplicó a cada uno de ellos una escala de calidad científica que permitie-ra conocer la fortaleza de sus respectivas con-clusiones.

A las guías, publicadas en los Annals of Rheu-matic Diseases en el año 2000, se les dio la forma final de 10 recomendaciones generales, en lugar de introducir el clásico árbol de de-cisión terapéutica1. Parecía que las propuestas así plasmadas daban mayor libertad de acción a los médicos en el tratamiento de una enfer-medad que contempla muchas variedades clí-nicas y ambientales.

En los últimos 3 años hemos ido conociendo los resultados de nuevos ensayos clínicos y trabajos de investigación que nos han llevado a reelaborar estas guías. En esta ocasión se evaluaron 848 publicaciones localizadas, tras una exhaustiva búsqueda en bases de datos como Medline y otras, hasta diciembre del año 20022.

Las recomendaciones de la EULAR, a diferen-cia de las propuestas por la Sociedad America-na de Reumatología, se basan menos en las opiniones de los expertos y prefieren incidir en el grado de evidencia, según los estudios pu-blicados, así como en la fortaleza de cada una de las 10 afirmaciones finales3.

Es interesante destacar las principales diferencias existentes entre las guías de 2000 y las publica-das en 2003. Nos centraremos en las más rele-vantes. Así, las indicaciones del tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), plasma-das en la propuesta 9 de la versión de 2000, que no incluía comentarios sobre los coxibs, han cambiado sustancialmente en la versión de 2003, según puede apreciarse en la afirmación 6. También se ha incluido una recomendación so-bre la utilización de opiáceos para el control del dolor, fármacos que no se mencionaban en la anterior versión.

Pero el cambio más drástico ha sido el relacio-nado con los fármacos de acción lenta sinto-máticos para la artrosis (SYSADOA). Mientras que en la versión de 2000 se ponía escaso énfasis para su utilización, en la de 2003 se afirma taxativamente que existe una evidencia creciente sobre la eficacia del sulfato de glu-cosamina y condroitín sulfato en el tratamien-

28 Arthros

to de la enfermedad. Ésta está basada en el resultado de varios ensayos clínicos publicados en los últimos 3 años, entre los que se destaca, por su meticulosidad y calidad, los de Regins-ter y Pavelka4,5, que demuestran definitivamen-te la eficacia del sulfato de glucosamina en la artrosis de rodilla, no sólo como un fármaco inductor de mejoría sintomática, sino también como condroprotector, evitando el deterioro tisular del cartílago. En estos 3 años la inves-tigación clínica ha sido capaz de dar contesta-ción a la petición que se hacía desde EULAR con respecto al sulfato de glucosamina (anti-gua recomendación 4).

Además de la información clínica recogida en las recomendaciones EULAR, se han publicado también estudios experimentales que sustentan la plausibilidad biológica de la acción del sul-fato de glucosamina, y que son ampliamente aceptados por la comunidad científica6,7.

En resumen, las guías EULAR nos permiten ac-ceder a una enorme cantidad de información científica, sólidamente elaborada y transmitida por un grupo de expertos que añaden su propia experiencia al decálogo final de las 10 reco-mendaciones propuestas. Esta nueva versión, además, introduce un elemento de oportuni-dad, ya que el comité ha abordado la reelabo-ración de las guías para percibir la existencia de nuevas pruebas científicas de trascendencia en el tratamiento de la artrosis de rodilla.

CONCEPTOS GENERALES SOBRE ARTROSIS

La artrosis es una enfermedad articular muy fre-cuente, que presentan entre 2 y 4 millones de españoles. Esta entidad es el origen no sólo de una gran morbilidad y malestar para los en-fermos que la sufren, sino también la causante de un enorme gasto social, tanto en atención sanitaria como en incapacidades laborales.

La enfermedad se asienta en las articulaciones diartrodiales, en las que produce una pérdida progresiva del cartílago acompañada por un intento reparador del tejido óseo y, en casos avanzados, por una reacción inflamatoria sino-vial moderada.

En el enfermo estas alteraciones se traducen en dolor de carácter mecánico y, en los estadios

más avanzados, en hinchazón y deformidad articular y, finalmente, en una progresiva inca-pacidad funcional.

La artrosis no es una enfermedad terminal ar-ticular, sino una enfermedad metabólicamente activa asentada en los 3 compartimentos ana-tómicos que componen la articulación: el car-tílago, el hueso subcondral y la membrana si-novial. La consecuencia práctica de aceptar una situación dinámica en el metabolismo condrocitario es la posibilidad real de interve-nir terapéuticamente en la evolución de la en-fermedad.

La perfecta homeostasis metabólica mantenida por los condrocitos se altera al recibir el cartí-lago la acción distorsionada de una sobrecarga mecánica continuada, favorecida, en algunos casos, por la existencia de una determinada información genética y, en otros, por el am-biente hormonal. Por tanto, la primera fase de la artrosis gira alrededor de una desequilibrio biomecánico que, tras su interacción con el tejido articular, termina transformándose en una alteración biológica que da lugar a los mecanismos de inflamación y lesión tisular ca-racterísticos de las fases siguientes que condu-cen a la desestructuración del cartílago, la in-flamación de la sinovial y la destrucción de la articulación. De esta patogenia dual se deriva la necesidad de un tratamiento físico y otro farmacológico.

En general, el tratamiento de la artrosis preten-de alcanzar los siguientes objetivos:

1. Educación sanitaria del paciente.

2. Alivio del dolor.

3. Minimizar la incapacidad funcional.

4. Prevenir o retrasar la progresión de las lesio-nes de los tejidos que componen la articu-lación.

Para ello se dispone de varios métodos dife-rentes:

1. Tratamientos no farmacológicos (educación sanitaria y cambios de estilo de vida).

2. Tratamientos farmacológicos (paracetamol, AINE, fármacos tópicos y condroprotectores).

3. Técnicas invasivas (inyecciones intraarticu-lares, lavado articular y artroplastia).


Sin embargo, la evidencia actualmente existen-te para respaldar los diversos tratamientos en uso es muy diversa.

El Royal College of Physicians y el American College of Rheumatology han publicado direc-trices sobre el tratamiento de la artrosis de rodilla y de cadera. En 1998, la EULAR formó una comisión del grupo directivo para revisar la evidencia existente respecto al tratamiento de la artrosis de rodilla. Como resultado de esta revisión basada en la evidencia se desa-rrollaron unas recomendaciones para el trata-miento que se presentaron en el año 2000 (Tabla 1). Sin embargo, estas directrices se li-mitaban a un cierto número de modalidades terapéuticas y revisaban tan sólo la evidencia existente hasta diciembre de 1998. A conse-cuencia de ello, se han actualizado las reco-mendaciones ampliando la búsqueda biblio-gráfica hasta febrero de 2002 mediante la inclusión de todos los tratamientos utilizados para la artrosis de rodilla (Tabla 2). Estas reco-mendaciones no pueden extrapolarse a la ar-trosis de otras localizaciones.

MÉTODOS

A finales de 2001 nuevamente se reunieron los miembros del comité de expertos sobre artrosis de rodilla, en total 19 reumatólogos, 4 trauma-tólogos y 1 investigador de 13 países europeos. Sus objetivos fueron 3:

1. Describir todos los tratamientos empleados para la gonartrosis y revisar el grado de evi-dencia de cada uno de ellos.

2. Elaborar un documento con 10 recomenda-ciones para el tratamiento de la artrosis de rodilla y estudiar el grado en que las mismas estaban respaldadas por la evidencia de in-vestigación y por el consenso de opiniones de los expertos.

3. Aportar 10 recomendaciones para la futura investigación en el tratamiento de la artrosis (Tabla 3).

Para ello, se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos Medline, Ovid y Bids

Tabla 1. Recomendaciones basadas en la evidencia y en la opinión de los expertos EULAR 2000

– El tratamiento de la artrosis de rodilla debe ser individualizado para cada enfermo, teniendo en cuenta especialmente la edad, las enfermedades asociadas y la presencia de inflamación

– La terapia ideal requiere una combinación de tratamientos medicamentosos e intervenciones no farmacológicas

– La inyección intraarticular de corticoides está indicada en casos de exacerbación del dolor, sobre todo si va acompañada de signos inflamatorios

– Los SYSADOA (sulfato de glucosamina, condroitín sulfato, diacereína y ácido hialurónico) pueden modificar la progresión del daño estructural del cartílago, aunque sería preciso confirmarlo con nuevos estudios que utilicen métodos de medida estandarizados

– El ácido hialurónico y otros SYSADOA han demostrado una cierta, aunque discreta, eficacia, quedando por definir las características de los enfermos que se beneficiarían de su empleo y sus repercusiones farmacoeconómicas

– El tratamiento básico debe incluir la educación continuada del enfermo, los ejercicios, la utilización de dispositivos (bastones, plantillas) y la reducción de peso

– Se recomienda la práctica regular de ejercicios dirigidos a fortalecer el cuádriceps y/o a preservar la movilidad de la rodilla

– El paracetamol es el analgésico de primera elección y, en caso de eficacia, el preferido para los tratamientos prolongados

– Los AINE, por vía general o tópica, deben emplearse en enfermos, especialmente aquellos con sinovitis, que no hayan respondido al paracetamol

– La artroplastia debe plantearse en enfermos con dolor permanente asociado a discapacidad y a la progresión de las lesiones radiológicas

30 Arthros

Tabla 3. Temas de investigación según la opinión de los expertos

– Es preciso determinar predictores clínicos de la respuesta a las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas

– Es necesario establecer un conjunto de recomendaciones para la notificación uniforme y completa de los ensayos clínicos realizados en artrosis de rodilla

– Los estudios deben incluir la calidad de vida y la función, así como el dolor, como criterio de valoración

– Las nuevas técnicas de imagen (RM y ecografía) deberán ser validadas en cuanto al diagnóstico y seguimiento de la artrosis de rodilla

– Los ensayos controlados y aleatorizados deberán evaluar con mayor detalle las intervenciones no farmacológicas para la artrosis de rodilla

– Es necesario determinar los ejercicios más eficientes y efectivos

– ¿Cuál es el efecto sobre el tejido, la eficacia y la seguridad de la inhibición de la COX- 2 a largo plazo?

– Debe valorarse la relevancia clínica de la modificación estructural

– Es preciso determinar las indicaciones de la sustitución articular

– Es necesario examinar la eficacia y la relación coste-utilidad de las técnicas quirúrgicas

Tabla 2. Recomendaciones basadas en la evidencia y en la opinión de los expertos EULAR 2003

– La terapia ideal requiere una combinación de tratamiento médico e intervenciones no farmacológicas

– El tratamiento debe ser individualizado, teniendo en cuenta:

• Factores de riesgo para la rodilla (obesidad, factores mecánicos adversos, actividad física)

• Factores de riesgo generales (edad, morbilidad y medicación asociada)

• Grado de intensidad del dolor e incapacidad

• Signos de inflamación, como la presencia de derrame

• Localización y grado del daño estructural

– El tratamiento no farmacológico debe incluir la educación regular, los ejercicios, la utilización de dispositivos como el bastón o las plantillas y la reducción de peso

– El paracetamol es el analgésico de primera elección y, en caso de eficacia, el preferido para los tratamientos prolongados

– Los tratamientos tópicos (AINE, capsaicina) tienen eficacia clínica y son seguros

– Los AINE deben contemplarse en enfermos que no hayan respondido al paracetamol. En aquellos con riesgo de enfermedad gastrointestinal deberían utilizarse AINE asociados a un gastroprotector eficaz o inhibidores específicos de la COX-2

– Los opiáceos, con o sin paracetamol, son una alternativa útil en enfermos en los que los AINE, incluyendo los inhibidores selectivos de la COX-2, están contraindicados, son ineficaces o mal tolerados

– Los SYSADOA (sulfato de glucosamina, condroitín sulfato, diacereína y ácido hialurónico) mejoran los síntomas de la enfermedad y pueden modificar la progresión del daño estructural del cartílago

– La inyección intraarticular de corticoides está indicada en casos de exacerbación intensa del dolor, sobre todo si va acompañada de signos inflamatorios

– La artroplastia debe plantearse en enfermos con dolor permanente asociado a discapacidad y a la progresión de las lesiones radiológicas


Tabla 5. Fuerza de la recomendación

Categoría Basada directamente en

A – Evidencia de categoría 1

B – Evidencia de categoría 2 o recomendación extrapolada a partir de evidencia de categoría 1

C – Evidencia de categoría 3 o recomendación extrapolada a partir de evidencia de categoría 1 o 2

D – Evidencia de categoría 4 o recomendación extrapolada a partir de evidencia de categoría 2 o 3

Tabla 4. Categorías de evidencia

Categoría Evidencia procedente de

1 A – Metaanálisis de ECA

1 B – Al menos un ECA

2 A – Al menos un estudio controlado sin asignación aleatoria

2 B – Al menos un estudio cuasiexperimental

3 – Estudios descriptivos, como los estudios comparativos, de correlación o de casos y controles

4 – Informes u opiniones de comités de expertos y/o experiencia clínica de autoridades en la materia

Embase, incluyéndose todas las publicaciones en lengua europea que correspondieran a re-visiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECA), ensayos controlados y estudios observaciona-les. Solamente se incluyeron los artículos que trataban exclusivamente la artrosis de rodilla. Las búsquedas correspondientes a los trata-mientos investigados con anterioridad se rea-lizaron para el período comprendido entre enero de 1999 y febrero de 2002, y las de los tratamientos no investigados con anterioridad se realizaron para el período comprendido entre 1996 y febrero de 2002. Se documentó el grado de eficiencia de cada tratamiento. Se determinaron puntuaciones de calidad para cada artículo, se calculó una magnitud del efecto comparando el tratamiento con placebo, se establecieron categorías de evidencia (Tabla 4), la fuerza de la recomendación respecto a una intervención (Tabla 5) y se determinó un perfil de toxicidad para cada modalidad de tratamiento.

VALORACIÓN DE LAS PROPUESTAS

Las propuestas fueron ordenadas atendiendo a su importancia según lo debatido por el grupo de expertos.

1. La terapia ideal requiere una combinación de tratamientos medicamentosos e interven-ciones no farmacológicas.

Diversos estudios han puesto de manifiesto que los programas de ejercicio, la fisioterapia, la reducción de peso, la educación sanitaria y las plantillas en cuña aportan un efecto beneficioso adicional cuando se emplean junto a analgésicos o AINE, existiendo una base de evidencia razo-nable para respaldar esta afirmación (1 B).

2. El tratamiento debe ser individualizado, te-niendo en cuenta:

a) Factores de riesgo para la rodilla (obesidad, factores mecánicos adversos, actividad física).

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b) Factores de riesgo generales (edad, morbili-dad y medicación asociada).

c) Intensidad del dolor y de la discapacidad.

d) Signos de inflamación (p. ej. derrame).

e) Localización y grado del daño estructural.

3. El tratamiento no farmacológico de la artrosis de rodilla debe incluir educación sanitaria, ejer-cicio, dispositivos de ayuda (bastones, plantillas y ortesis) y reducción de peso.

La educación sanitaria y la información al pa-ciente sobre su proceso es una obligación del profesional de la medicina. Está demostrado que, llevando a cabo adecuadamente esta afir-mación, se reduce el número de visitas al mé-dico, lo cual no deja de tener su importancia en cuanto a costes. Las técnicas de educación sanitaria que resultan más eficaces son los pro-gramas de educación sanitaria individualizados, las llamadas telefónicas regulares, la educación de grupo, las capacidades de afrontamiento del paciente y el entrenamiento en capacidad de afrontamiento con ayuda del cónyuge.

Existe una evidencia basada en ECA de gran envergadura que indica que los ejercicios es-pecíficos de la articulación reducen el dolor y mejoran la función en los pacientes con artro-sis de rodilla. Sin embargo, aún no está deter-minada la pauta óptima de ejercicio.

Varios ECA han demostrado que el uso de dis-positivos ortésicos y cuñas laterales en la go-nartrosis alivian el dolor y mejoran la función articular, facilitando en algunos casos el menor empleo de fármacos analgésicos. No se ha rea-lizado ningún ECA para examinar el beneficio del uso de bastones y vendajes compresivos de rodilla.

Aunque siempre es recomendable el control de peso en la evolución favorable de la gonartro-sis, no se han realizado estudios que analicen exclusivamente el efecto de la reducción de peso.

En resumen, existe un evidencia adecuada que indica que la educación sanitaria (1 A) y el ejercicio (1 B) reducen el dolor y la función articular. Los dispositivos externos y la reduc-ción de peso, aunque son opciones razona-bles, están respaldados por una evidencia dé-bil, excepto la ortesis de rodilla, para la cual existe una evidencia 1 B de reducción del do-lor y mejoría funcional.

4. El paracetamol es el analgésico de primera elección y, en caso de eficacia, el preferido en tratamientos a largo plazo.

Existe una evidencia 1 B que indica que el paracetamol es efectivo en el tratamiento de la gonartrosis y que en muchos pacientes es com-parable a ibuprofeno a corto plazo y casi igual que naproxeno. También hay evidencia de gra-do 1 B que indica que paracetamol puede to-marse de forma segura a largo plazo.

5. Los tratamientos tópicos (AINE, capsaicina) tienen eficacia clínica y son seguros.

Los agentes tópicos se emplean con frecuencia y son, en general, bien tolerados. Los AINE tópicos tienen un buen perfil de seguridad, siendo solamente las reacciones cutáneas lo-cales el efecto secundario principal. La caps-aicina tópica está siendo empleada cada vez más en la artrosis.

Existe una evidencia 1 B que respalda la efica-cia y el uso de AINE y capsaicina tópicos en el tratamiento de la artrosis de rodilla.

6. Los AINE deben emplearse en enfermos que no hayan respondido al paracetamol. En enfer-mos con riesgo de enfermedad gastrointesti-nal, deberían utilizarse AINE asociados a un gastroprotector eficaz o inhibidores específi-cos de la COX-2.

Existe una evidencia 1 A que respalda el empleo de AINE en el tratamiento de la artrosis de rodi-lla. En pacientes con mayor riesgo de complica-ciones gastrointestinales la evidencia existente apoya el empleo de un agente selectivo COX- 2 o la adición de un fármaco gastroprotector a un AINE convencional.

7. Los opiáceos, con o sin paracetamol, son una alternativa útil en enfermos en los que los AINE, incluyendo los inhibidores selectivos de la COX-2, están contraindicados, son inefica-ces o mal tolerados.

Existe poca evidencia directa que respalde ple-namente esta afirmación. Sin embargo, hay evidencias indirectas al respecto, y el uso de opiáceos está aceptado cuando otras opciones terapéuticas son limitadas. Sin embargo, hay que señalar que no están exentos de importan-tes efectos secundarios, especialmente en la población anciana, y que tienen la capacidad de desarrollar dependencia.


8. Los SYSADOA (sulfato de glucosamina, con-droitín sulfato, diacereína y ácido hialurónico) mejoran los síntomas de la enfermedad y pue-den modificar la progresión del daño estruc-tural del cartílago.

La denominación SYSADOA engloba toda una gama de agentes. Cada vez es mayor la eviden-cia que respalda el empleo de 2 de estos fármacos (sulfato de glucosamina 1 A y con-droitín sulfato 1 A) por sus efectos sintomáti-cos. Respecto al ácido hialurónico existe una evidencia que respalda su eficacia en el trata-miento de la gonartrosis, tanto en lo relativo al dolor (1 B) como en lo relativo a la mejoría funcional (1 B). Sin embargo, aunque puede obtenerse un alivio del dolor durante varios meses en vez de varias semanas, como ocurre con los corticoides, este efecto beneficioso puede verse contrarrestado por un inicio de acción más lento y por la necesidad de la rea-lización de varias inyecciones intraarticulares, con los problemas que ello puede conllevar. La evidencia existente respecto a su utilidad en la modificación de la enfermedad es mínima.

9. La inyección intraarticular de esteroides de acción prolongada está indicada en casos de exa-cerbación intensa del dolor, sobre todo si va acompañada de signos inflamatorios.

Existe una evidencia 1 B que indica que las inyecciones intraarticulares de corticoides son eficaces, pero aportan un efecto beneficioso de duración relativamente corta. Sin embargo, la evidencia en cuanto a predictores de respuesta continúa sin estar clara y son necesarios nuevos estudios para dar respuesta a esta pregunta.

10. La artroplastia debe plantearse en enfer-mos con dolor permanente asociado a disca-pacidad y a la progresión de las lesiones ra-diológicas.

La sustitución articular es un procedimiento empleado en pacientes en los que otras moda-

lidades de tratamiento han fracasado. En una revisión sistemática se llegó a la conclusión de que la prótesis de rodilla era un tratamiento seguro y efectivo para mejorar la calidad de vida del paciente, así como para reducir el dolor y la función articular. La base de eviden-cia que respalda esta afirmación se fundamen-ta en una clase 3, procedente de estudios ob-servacionales y análisis retrospectivos. No hay ningún ECA que compare la prótesis de rodilla con procedimientos no quirúrgicos.

Las recomendaciones de la EULAR aportan una amplia gama de tratamientos entre los que es-coger para los pacientes con gonartrosis. Con todas ellas cada profesional de la salud debe decidir cuál es el tratamiento más adecuado para cada paciente en un determinado momen-to y lugar.

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Fisiopatología de la artrosis: del condrocito a la comunicación intercelular 33

El presente estudio busca caracterizar y compa-rar la capacidad funcional y la incapacidad en los pacientes con artrosis de las manos, sinto-máticos, y con afectación diferente entre IF y TPM, ya que habitualmente son valorados de forma diferente en los ensayos clínicos.

Es el primer estudio que realiza esta compara-ción entre estos 2 grupos, ya que existe la im-presión clínica de que la artrosis TPM es más incapacitante que la que afecta a las IF.

Usando los mismos parámetros que en el estu-dio actual, los autores habían observado previa-mente que los pacientes con artritis reumatoide poseen el mismo grado de incapacidad en las manos que los pacientes con artrosis, aunque sí presentaban los primeros un grado mayor de dolor (J Rheumatol 1996;26:1167; Osteoarthri-tis Cart 2001;9:570).

Los resultados presentados y las conclusiones del estudio permiten establecer que no existen diferencias entre ambos grupos de pacientes con artrosis, y, por lo tanto, es un error establecer

comparaciones separadas entre los mismos en los ensayos clínicos.

Asimismo, permite reafirmar la necesidad de realizar estudios comparativos para todas las variables observadas en la clínica, y, como en la mayoría de las ocasiones, las “impresiones” clínicas no se corresponden con la realidad, como es el caso actual de la percepción de que la afectación de la TPM es más incapacitante y sintomática que la de las IF.

Finalmente, y aunque no se deriva directamente de este estudio, sino de otros previos de los mis-mos autores y utilizando las mismas herramien-tas de valoración, es importante señalar la impor-tancia clínica y social de la artrosis cuando afecta a las manos –ya que la mayoría de las veces es tomada sólo como un problema estético, no solamente por médicos generalistas sino tam-bién por los especialistas del aparato locomotor, incluyendo reumatólogos, traumatólogos y reha-bilitadores–, y cómo el grado de incapacidad que produce es similar al de la artritis reumatoide.

revista arthros nº1/2005

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