resume dokumen buat akreditasi pkm

8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm

1/39

PEMETAAN DOKUMEN

VII. Layanan Klinis yang berorientasi pasien

BAB STANDAR KRITERIA

VII 7.1

7.1.1

7.1.1.17.1.1.2

7.1.1.3

7.1.1.4

7.1.1.5

7.1.1.6

7.1.1.7

7.1.2

7.1.2.1

7.1.2.2

7.1.2.3

7.1.2.4

7.1.2.5

7.1.2.6

7.1.3

Persetujua t!"a#a $e"!#

7.1.3.1

7.1.3.2

7.1.3.3

7.1.3.4

7.1.3.5

7.1.3.6

7.1.3.7

E%EMENPENI%AIAN

Pr&ses'e"a(tara

'as!e

S!ste$ )a* $e$'er+at!#a#e,utu+a

I(&r$as! )a* "!,utu+#a "a"!"&u#u$etas!#a


2/39

7.1.3.-

7.1.4

7.1.4.1

7.1.4.2

7.1.4.3

7.1.4.4

7.1.5

7.1.5.1

7.1.5.2

7.1.5.3

7.2

Pe*#aj!a

7.2.1

Kaj!a #&$'re+es!(

7.2.1.1

7.2.1.2

7.2.1.3

7.2.1.4

7.2.2

7.2.2.1

"u$etas! "aa$ re#a$ $e"!#7.2.2.2

7.2.2.3

7.2.3

I(&r$as! teta* +a# "ata**u*ja/a, 'as!e

I(&r$as! teta* re0aa'e*e'asa


3/39

tr!a*e

7.2.3.1

7.2.3.2

7.2.3.3

7.2.3.4

7.3

7.3.1

Tea*a Pr&(es!&a

7.3.1.1

7.3.1.2

7.3.1.3

7.3.1.4

7.3.2

Prasaraa "a saraa $e$a"a!

7.3.2.1

7.3.2.2

7.3.2.3

7.4

7.4.1

7.4.1.1

7.4.1.2

7.4.1.3

7.4.1.4

Ke'utusaasu+a

Pr&se"ur re0aa asu+a ter'a"u"a ter#&&r"!as!


4/39

7.4.1.5

7.4.2

Re0aa $e$'er+at!#a #e,utu+a

7.4.2.1

7.4.2.2

7.4.2.3

7.4.2.4

7.4.3

7.4.3.1

7.4.3.2

7.4.3.3

7.4.3.4

7.4.3.5

7.4.3.6

7.4.3.7

7.4.4

7.4.4.1

7.4.4.2

7.4.4.3

7.4.4.4

7.4.4.5

7.5

7.5.1

Pr&se"ur ruju#a

7.5.1.1

7.5.1.2

7.5.1.3

7.5.1.4

7.5.2

Pe$a+a$a ruju#a

7.5.2.1

7.5.2.2

7.5.2.3

7.5.3

7.5.3.1

7.5.3.2

7.5.3.3

Re0aaAsu+a

%!*#u' re0aa asu+a ter'a"u "a#&$'re+es!(

Persetujua t!"a#a $e"!# I(&r$0&set

Re0aaRuju#a

Resu$e #&"!s! "a t!"a#a )a*tea+ "!a#u#a 'ra ruju#a


5/39

7.5.3.4

7.5.4

7.5.4.1

M&!t&r!* "aa$ 'erjaaa ruju#a 7.5.4.2

7.67.6.1

Pea#saaa Asu+a

7.6.1.1

7.6.1.2

7.6.1.3

7.6.1.4

7.6.1.5

7.6.1.6

7.6.1.7

7.6.1.-

7.6.2

7.6.2.1

Asu+a ,a*! 'as!e *a"ar "a r!st!

7.6.2.2

7.6.2.3

7.6.2.4

7.6.2.5

7.6.3

Pe$ataua 'ea#saaa

7.6.3.1

7.6.3.2

7.6.4

7.6.4.1

7.6.4.2

7.6.4.3

Pea#saaaa)aa

as! 'e$ataua "!*ua#a utu#re0aa a)aa


6/39

7.6.4.4

7.6.4.5

7.6.5

7.6.5.1

7.6.5.2

7.6.5.3

7.6.5.4

7.6.6

7.6.6.1

7.6.6.2

7.6.6.3

7.6.7 7.6.7.1

7.6.7.2

7.6.7.3

7.6.7.4

7.7

7.7.1

7.7.1.1

7.7.1.2

7.7.1.3

$e*+ar*a! #e,utu+a "a +a#

'as!e

K&t!uu!tas 'ea)aa "a$e*+!"ar! 'e*ua*a )a* t!"a#

'eru

'ejeasa atas +a# "ata**u*ja/a, APS

Pea)aa aestes! a "a se"as!sesua! sta"ar


7/39

7.7.1.4

7.7.1.5

7.7.2

7.7.2.1

Pea)aa ,e"a+ $e$eu+! sta"ar

7.7.2.2

7.7.2.3

7.7.2.4

7.7.2.5

7.7.2.6

7.7.2.7

7.-

7.-.1

7.-.1.1

7.-.1.2

7.-.1.3

7.-.1.4

7.

7..1

7..1.1

7..1.2

7..1.3

7..1.4

7..1.5

7..2

7..2.1

7..2.2

7..2.3

7..3 7..3.1

7..3.2

Pea)aaAestes!

%a se"as!"a

'e$,e"a+a

Pe)uu+a#&se!* "a

a"as!Pe)uu+a "e*a 'e"e#ata#&$u!#at!( "a $u"a+ "!(a+a$!

Ma#aa "a

tera'! utr!s!

ar!as! $a#aa sesua! "e*aasu+a #!!s 'as!e

Pe*e&aa $a#aa a$a "a$e$eu+! #etetua


8/39

7..3.3

7..3.4

7.18

7.18.1

7.18.1.1

7.18.1.2

7.18.1.3

7.18.1.4

7.18.1.5

7.18.2

7.18.2.1

7.18.2.2

7.18.2.3

7.18.3 7.18.3.1

Ruju#a "!a"as! #e,utu+a 'as!e

7.18.3.2

7.18.3.3

7.18.3.4

151 EP

25

1518

Pas!e r!s!#& utr!s! *!! $e"a'attera'! *!!

Pe$ua*a"a t!"a#

ajut

Pe$ua*a "a t!"a#ajut"!a#u#a "e*a 'r&se"ur )a*

te'at

Pejeasa saat 'e$ua*a atauruju#a


9/39

DOKUMEN

INTERNA% EKSTERNA%

SOP pendaftaranBagan alur pendaftaran

SOP pendaftaran

SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien

Hasil survei dan tindak lanjut survei

SOP identifikasi pasien

Media informasi di tempat pendaftaran

SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain

MOU dengan tempat rujukan

Informasi tentang hak dan kewajian pasien!keluarga

Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

SOP pendaftaran

Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran

"etersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOUdengan tempat rujukan

SOP penyampaian hak dan kewajian pasien kepada pasiendan petugas, ukti#ukti pelaksanaan penyampaian informasi

Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dankesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan polaketenagaan, pelatihan yang diikuti

SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran denganunit#unit penunjang terkait $misal SOP rapat antar unit kerja,SOP transfer pasien%


10/39

SOP alur pelayanan pasien

SOP alur pelayanan pasien

SOP pengkajian awal klinis

SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan

SOP pelayanan medis

Bukti sosialisasi hak dan kewajian pasien aik kepada pasien $misal rosur, leaflet, poster% maupun karyawan $misalmelalui rapat%

Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan

Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukanklinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, ukti pelaksanaan rujukan&

Hasil identifikasi hamatan ahasa, udaya, ahasa,

Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hamatandalam pelayanan&

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisiketenagaan yang memerikan pelayanan klinis

Standar profesi pelayanan medis,Standar asuhankeperawatan

SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harusdiperoleh selama proses pengkajian $tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu di'antumkandalam rekam medis pasien%

Peraturan tentang(ekam Medis

SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harusdiperoleh selama proses pengkajian


11/39

SOP )riase Pedoman )riase

SOP pendelegasian wewenang

Hasil evaluasi& Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

"erangka a'uan pelatihan petugas unit gawat darurat, ukti pelaksanaan

SOP rujukan pasien emergensi $yang memuat proses

stailisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untukmenerima rujukan%

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisiketenagaan yang memerikan pelayanan klinis&

SOP pementukan tim interprofesi ila diutuhkan $termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat!home care

Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannyauntuk tenaga profesional yang elum memenuhi persyaratankompetensi, ukti mengikuti pelatihan*sertifikat, kerangkaa'uan pelatihan

Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, +aftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas

SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat

SOP pemeliharaan sarana $gedung%, jadwal pelaksanaan, SOPsterilisasi peralatan yang perlu disterilkan&

"eijakan dan SOP penyusunan ren'ana layanan medis& SOP penyusunan ren'ana layanan terpadu jika diperlukan penanganan se'ara tim&

Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan ren'anaterapi!ren'ana asuhan $SOP audit klinis%


12/39

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

SOP layanan terpadu

SOP layanan terpadu

SOP layanan terpadu

SOP penyusunan layanan terpadu

(ekam medis

SOP pendidikan!penyuluhan pasien

SOP rujukan

SOP rujukan

SOP persiapan pasien rujukan

SOP rujukan

SOP rujukan

SOP rujukanPerjanjian "erja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan

SOP rujukan& (esume klinis pasien yang dirujuk

(esume klinis pasien yang dirujuk


S" "epala Puskesmas tentang hak dan kewajian pasienyang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenagakesehatan jika dimungkinkan

SOP pemerian informasi tentang efek samping dan risiko pengoatan

SOP informed consent

orm informed consent


+okumen ukti pelaksanaan informed consent pada rekammedis

SOP evaluasi informed consent , hasil evaluasi, tindak lanjut


13/39


SOP rujukan

SOP pelayanan klinis

(ekam medis

(ekam medis

(ekam medis

(ekam medis

"eijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat

"eijakan dan SOP penanganan pasien erisiko tinggi

MOU kerjasama

Panduan, SOP "ewaspadaan Universal

+ata hasil monitoring dan evaluasi

Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoringdan ukti pelaksanaannya

Pedoman pelayananklinis dari organisasi profesi

+aftar kasus#kasus gawat darurat!erisiko tinggi yang iasaditangani

Panduan "ewaspadaanUniversal

S" "epala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemerian

oat dan!atau 'airan intravena(ekam medis pasien* pen'atatan pemerian oat!'airanintravena

+aftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan danevaluasi layanan klinis


14/39

+ata analisis hasil monitoring dan evaluasi

+ata tindak lanjut

SOP identifikasi dan penanganan keluhan

SOP identifikasi dan penanganan keluhan

Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut

SOP pemerian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas

+okumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjutkeluhan

S" "epala Puskesmas yang mewajikan penulisan lengkapdalam rekam medis* semua pemeriksaan penunjangdiagnostik tindakan dan pengoatan yang dierikan pada pasien dan kewajan perawat dan petugas kesehatan lainuntuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulanganyang tidak perlu& +alam SOP layanan klinis memuat jikaterjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik,tindakan, atau pemerian oat, petugas kesehatan wajimemeritahu kepada dokter yang ersangkutan&

S" "epala Puskesmas dan SOP layanan klinis yangmenjamin kesinamungan layanan

S" "epala Puskesmas tentang hak dan kewajian pasienyang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidakmelanjutkan pengoatan& SOP tentang penolakan pasienuntuk menolak atau tidak melanjutkan pengoatan

S" tentang jenis#jenis sedasi yang dapat dilakukan diPuskesmas&

S" tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenanganmelakukan sedasi


15/39

SOP tindakan pemedahan




Panduan penyuluhan pada pasien

Panduan penyuluhan pada pasien& Media penyuluhan

SOP pemerian edukasi ila keluarga menyediakan makanan

SOP asuhan gi-i

SOP asuhan gi-i

Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemerian anestesi lokal dan sedasi

.atatan pada rekam medis yang memuktikan pelaksanaan

kajian seelum dilaukan pemedahan&


SOP dan ukti pelaksanaan pendidikan!penyuluhan pada pasien

Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaianinformasi!edukasi pada pasien

SOP pemesanan, penyiapan, distriusi dan pemerianmakanan pada pasien rawat inap



SOP penyiapan makanan dan distriusi makananmen'erminkan upaya mengurangi risiko terhadapkontaminsasi dan pemusukan

SOP penyimpanan makanan dan ahan makanan

/adual pelaksanaan distriusi makanan, 'atatan pelaksanaankegiatan distriusi makanan


16/39

SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien

"riteria pemulangan pasien dan tindak lanjut

SOP tranportasi rujukan

SOP rujukan

SOP rujukan, kriteria pasien#pasien yang perlu!harus dirujuk

SOP rujukan, form persetujuan rujukan

Pen'atatan respons pasien terhadap asuhan gi-i dalam rekammedis

S" tentang penetapan penanggung jawa dalam pemulangan pasien

Bukti umpan alik dari sarana kesehatan lain, SOP tindaklanjut terhadap umpan alik dari sarana kesehatan rujukanyang merujuk alik

SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukantetapi tidak mungkin dilakukan

SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOPrujukan

SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, ukti evaluasi dan tindak lanjut


17/39

-.1.1.1

-.1.1.2

-.1.1.3

Persyaratan kompetensi analis!petugas laoratorium

-.1.1.4

-.1.2.1

-.1.2.2 SOP pemeriksaan laoratorium

-.1.2.3

-.1.2.4

-.1.2.5

S" dan SOP pelayanan di luar jam kerja

-.1.2.6

SOP pemeriksaan laoratorium yang erisiko tinggi

-.1.2.7

SOP kesehatan dan keselamatan kerja agi petugas

-.1.2.-

-.1.2.

-.1.2.18 SOP pengelolaan reagen

S" tentang jenis#jenis pemeriksaan laoratoriumyang tersedia, SOP pemeriksaan laoratorium, rosur pelayanan laoratorium

Panduan pemeriksaanlaoratorium

Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam uka pelayanan

Persyaratan kompetensi petugas yang melakukaninterpretasi hasil pemeriksaan laoratorium

"eijakan dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengamilan dan penyimpanan spesimen

SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laoratorium, hasil pemantauan,tindak lanjut pemantauan

SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil,hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi

SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindungdiri

SOP pengelolaan ahan erahaya dan era'un,SOP pengelolaan limah hasil pemeriksaanlaoratorium


18/39

-.1.2.11 SOP pengelolaan limah

-.1.3.1

-.1.3.2

-.1.3.3

-.1.4.1

-.1.4.2

-.1.4.3

-.1.4.4

-.1.4.5

-.1.5.1

-.1.5.2

-.1.5.3

SOP penyimpanan dan distriusi reagensia

-.1.5.4

-.1.5.5 SOP pelaelan

-.1.6.1

S" tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laoratorium, S" tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaanlaoratorium untuk pasien urgen $'ito%

SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laoratorium untuk pasienurgen!gawat darurat& Hasil pemantauan&

Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaanlaoratorium

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laoratoriumyang kritis, rekam medis

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laoratoriumyang kritis* penetapan nilai amang kritis untuk tiaptes

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laoratoriumyang kritis, rekam medis

SOP monitoring, hasil montiroing, tindak lanjutmonitoring, rapat#rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laoratorium

S" tentang jenis reagensia esensial dan ahan lainyang harus tersedia

S" tentang menyatakan kapan reagensia tidaktersedia $atas buffer stock untuk melakukan order%

Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, uktievaluasi dan tindak lanjut

S" rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laoratorium


19/39

-.1.6.2

orm laporan hasil pemeriksaan laoratorium

-.1.6.3

orm laporan hasil pemeriksaan laoratorium

-.1.6.4

-.1.7.1

S" dan SOP pengendalian mutu laoratorium

-.1.7.2 SOP kalirasi dan validasi instrumen

-.1.7.3

Bukti#ukti pelaksanaan kalirasi atau validasi

-.1.7.4

SOP peraikan, ukti pelaksanaan peraikan

-.1.7.5 S" tentang PM0, Hasil PM0&

-.1.7.6 SOP rujukan laoratorium

-.1.7.7

-.1.-.1

-.1.-.2

-.1.-.3

-.1.-.4

-.1.-.5

-.1.-.6

-.1.-.7

SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasidan tindak lanjut

SOP PMI dan PM0, ukti pelaksanaan PMI danPM0

"erangka a'uan program keselamatan!keamananlaoratorium, ukti pelaksanaan program

"erangka a'uan program keselamatan!keamananlaoratorium, dan Panduan Program "eselamatanPasien di Puskesmas

SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporaninsiden, ukti laporan&

S" dan SOP tentang penanganan dan pemuangan ahan erahaya

SOP penerapan manajemen risiko laoratorium, ukti pelaksanaan manajemen risiko* identifikasirisiko, analisis, dan tindak lanjut risiko

SOP orientasi prosedur dan praktikkeselamatan!keamanan kerja, ukti pelaksanaan program orientasi

SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur aru, ahan erahaya, peralatan aru, ukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan


20/39

-.2.1.1

-.2.1.2 SOP penyediaan dan penggunaan oat

-.2.1.3 S" Penanggung jawa pelayanan oat

-.2.1.4

-.2.1.5 S" tentang pelayanan oat 12 jam

-.2.1.6 ormularium oat

-.2.1.7

-.2.1.-

-.2.2.1

-.2.2.2

-.2.2.3

-.2.2.4

-.2.2.5

-.2.2.6 Bukti pelaksanaan pengawasan

-.2.2.7

S" dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika

-.2.2.-

-.2.2.

-.2.3.1 SOP penyimpanan oat

-.2.3.2

SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan oat

S" dan SOP tentang penyediaan oat yang

menjamin ketersediaan oat

SOP evaluasi ketersediaan oat terhadapformularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

SOP evaluasi kesesuaian peresepan denganformularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

S" tentang persyaratan petugas yang erhakmemeri resep

S" tentang persyaratan petugas yang erhakmenyediakan oat

S" tentang pelatihan agi petugas yang dierikewenangan menyediakan oat tetapi elum sesuai persyaratan

S" dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan oat

SOP menjaga tidak terjadinya pemerian oatkedaluwarsa, pelaksanaan IO dan 0O, "artustok!kendali

S" dan SOP penggunaan oat yang diawa sendirioleh pasien!keluarga

SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika

Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika


21/39

-.2.3.3

SOP pemerian oat kepada pasien dan pelaelan

-.2.3.4

SOP pemerian informasi penggunaan oat

-.2.3.5

-.2.3.6

SOP tentang petunjuk penyimpanan oat di rumah

-.2.3.7

S" dan SOP penanganan oat kedaluwarsa!rusak

-.2.3.-

S" dan SOP penanganan oat kedaluwarsa!rusak

-.2.4.1 SOP pelaporan efek samping oat

-.2.4.2

-.2.4.3

-.2.4.4

SOP tindak lanjut efek samping oat dan ")+

-.2.5.1

-.2.5.2

3aporan kesalahan pemerian oat dan "4.

-.2.5.3

S" Penanggung jawa tindak lanjut pelaporan

-.2.5.4 3aporan dan ukti peraikan

-.2.6.1

-.2.6.2

SOP penyimpanan oat emergensi di unit pelayanan

-.2.6.3

SOP pemerian informasi tentang efek sampingoat atau efek yang tidak diharapkan

SOP pen'atatan, pemantauan, pelaporan efeksamping oat, ")+,

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemerian oat dan "4.

S" dan SOP penyediaan oat#oat emergensi diunit kerja& +aftar oat emergensi di unit pelayanan

SOP monitoring penyediaan oat emergensi di unitkerja& Hasil monitoring dan tindak lanjut&


22/39

-.3.1.1

-.3.1.2 SOP pelayanan radiodiagnostik

-.3.2.1

-.3.2.2

-.3.2.3

-.3.2.4

-.3.2.5

-.3.2.6

-.3.2.7

-.3.3.1

-.3.3.2

-.3.3.3

S" dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik

Peraturan perundangantentang pelayananradiodiagnostik

"erangka a'uan program dan SOP pengamananradiasi

"erangka a'uan program dan dokumen programkeselamatan di Puskesmas

"eijakan dan SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatanradiodiagnostik

Peraturan perundangantentang pelayananradiodiagnostik

S" dan SOP penangan dan pemuangan ahaninfeksius dan erahaya

SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik,SOP penggunaan peralatan khusus untukmengurangi risiko radiasi

SOP program orientasi, pelaksanaan programorientasi, evaluasi dan tindak lanjut programevaluasi& Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak

lanjut

SOP pendidikan untuk prosedur aru dan ahan erahaya, ukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindaklanjut

S" penanggung jawa dan petugas pemeriksaanradiodiagnostik

S" tentang persyaratan penanggung jawa dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik, polaketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan

persyaratan

S" tentang ketentuan petugas yangmenginterpretasi hasil pemeriksaan radiodiagnostik


23/39


24/39

-.3.7.3

-.3.7.4

SOP monitoring administrasi radiodiagnostik

-.3.7.5

-.3.7.6

-.3.-.1 Panduan program pengendalian mutu



-.3.-.4 Panduan program pengendalian mutu-.3.-.5 Panduan program pengendalian mutu

-.4.1.1

"lasifikasi diagnosis

-.4.1.2

"lasifikasi diagnosis

-.4.1.3

Pemakuan singkatan yang digunakan

-.4.2.1

S" dan SOP tentang akses terhadap rekam medis

-.4.2.2

-.4.2.3

-.4.2.4

-.4.3.1

S" pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

-.4.3.2

-.4.3.3

S" dan SOP penyimpanan rekam medis

-.4.4.1 S" tentang isi rekam medis

Bukti pengemangan keijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dantindak lanjut

Panduan pengendalian mutu pelayanan

radiodiagnostik, pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak lanjut

Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi,tindak lanjut hasil pemantauan dan review

S" tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosisdan terminologi yang digunakan

Standarisasi kode klasifikasi diagnosis danterminologi di Puskesmas

Standar pelayanan rekam

medis

S" tentang sistem pengkodean, penyimpanan,dokumentasi rekam medis


25/39

-.4.4.2

-.4.4.3 SOP kerahasiaan rekam medis

-.5.1.1

-.5.1.2

-.5.1.3

-.5.1.4

-.5.1.5

-.5.1.6

-.5.2.1

-.5.2.2

-.5.2.3

-.5.2.4

-.5.3.1

SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekammedis, ukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindaklanjut penilaian

SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan, ukti pelaksanaan

SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik,air, ventilasi, gas dan sistem lain, ukti pemantauandan tindak lanjut

SOP jika terjadi keakaran, ketersediaan 5P5(, pelatihan penggunaan 5P5(, pelatihan jika terjadikeakaran

S" dan SOP pemantauan, pemeliharaan, peraikansarana dan peralatan

+okumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan peraikan

S" dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan ahan erahaya

S" dan SOP pengendalian dan pemuangan limah erahaya

SOP pemantauan pelaksanaan keijakan dan prosedur penanganan ahan erahaya, ukti pemantauan, dan tindak lanjut

SOP pemantauan pelaksanaan keijakan dan prosedur penanganan limah erahaya, ukti pemantauan, dan tindak lanjut

(en'ana program keamanan lingkungan fisikPuskesmas


26/39

-.5.3.2

-.5.3.3

-.5.3.4

-.6.1.1

-.6.1.2

-.6.1.3

-.6.1.4

-.6.2.1

+aftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas

-.6.2.2

-.6.2.3

-.6.2.4 +okumentasi hasil pemantauan

-.6.2.5

SOP penggantian dan peraikan alat yang rusak

-.7.1.1

-.7.1.2

-.7.1.3

-.7.1.4

S" penanggung jawa pengelolaan keamananlingkungan fisik Puskesmas

(en'ana program keamanan lingkungan fisikPuskesmas memuat* peren'anaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, danevaluasi

Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindaklanjut

S" penanggung jawa pengelolaan peralatan dankalirasi

SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatanse'ara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan

Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenagayang memeri pelayanan klinis

SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapankewenangan

SOP kredensial, tim kredensial, ukti uktisertifikasi dan lisensi

SOP peningkatan kompetensi, pemetaan

kompetensi, ren'ana peningkatan kompetensi, ukti pelaksanaan


27/39

-.7.2.1

-.7.2.2 Bukti analisis, ukti tindak lanjut

-.7.2.3

-.7.3.1

-.7.3.2

-.7.3.3

-.7.3.4

-.7.4.1

-.7.4.2

-.7.4.3

-.7.4.4

SOP penilaian kinerja petugas pemeri pelayananklinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindaklanjut

S" tentang keterliatan petugas pemeri pelayananklinis dalam peningkatan mutu klinis

Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan

Bentuk#entuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan

SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, ukti pelaksanaan evaluasi

+okumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

Uraian tugas petugas pemeri pelayanan klinis dankewenangan klinis

S" tentang pemerian kewenangan jika tidaktersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, ukti pemerian kewenangan khusus pada petugas

Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang dieri kewenangan khusus, ukti penilaian

SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemeriankewenangan pada petugas pemeri pelayananklinis, ukti evaluasi dan tindak lanjut


28/39

BAB STANDAR KRITERIA

VIII .1

.1.1

.1.1.1

.1.1.2

.1.1.3

.1.1.4

.1.1.5

.1.1.6

.1.1.7

.1.1.-

.1.1.

.1.1.18

.1.2

E%EMENPENI%AIAN

Ta**u* ja/a,tea*a

#!!s

Tea*a #!!s,er'era a#t!("aa$ 'r&ses'e!*#ata

$utu a)aa#!!s "a u'a)a

#esea$ata

'as!e


29/39

.1.2.1

.1.2.2

.1.2.3

.1.3

.1.3.1

.1.3.2

.1.3.3

.2

.2.1

.2.1.1

.2.1.2

.2.1.3

.2.1.4

.2.1.5

Me$'er,a!#!

'er!a#u "aa$'e$,er!a'ea)aa

Su$,er "a)a"!se"!a#au'a)a

'e!*#ata$utu a)aa

#!!s "a#esea$ata

'as!e terse,ut"!a#saa#a

9u*s! "a'r&ses a)aa

#!!s )a*uta$a

"!!"et!:#as!

"a"!'r!&r!tas#a"aa$ u'a)a

'er,a!#a $utua)aa #!!s"a $eja$!#esea$ata.


30/39

.2.1.6

.2.1.7

.2.2

.2.2.1

.2.2.2

.2.2.3

.2.2.4

.2.2.5

.3

.3.1

.3.1.1

.3.1.2

.3.1.3

Pe$a+a$a $utua)aa

#!!s

A"a 'e$,a#uasta"ar a)aa

#!!s )a*

"!susu,er"asar#aa0ua )a*

jeas.

Pe*u#ura$e**ua#a

!stru$e;

!stru$e )a*e(e#t!( utu#$e*u#ur $utua)aa #!!s"a sasara#esea$ata

'as!e


31/39

.3.1.4

.3.2

.3.2.1

.3.2.2

.3.2.3

.3.3

.3.3.1

.3.3.2

.3.3.3

.4

.4.1

.4.1.1

.4.1.2

.4.1.3

.4.1.4

.4.2

Pe*u#ura $utua)aa

#!!s "asasara

#esea$ata 'as!e

Tar*et $utua)aa #!!s"a sasara#esea$ata

'as!e"!teta'#a

"e*a te'at

Data $utua)aa #!!s"a sasara#esea$ata

'as!e"!#u$'u#a"a "!#e&a

se0ara e(e#t!(

U'a)a'e!*#ata

$utu a)aa#!!s "a

#esea$ata'as!e "!"u#u*

&e+ t!$ )a*,er(u*s!

"e*a ,a!#


32/39

.4.2.1

.4.2.2

.4.2.3

.4.2.4

.4.2.5

.4.2.6

.4.2.7

.4.2.-

.4.3

.4.3.1

.4.3.2

.4.3.3

.4.3.4

.4.4

.4.4.1

.4.4.2

.4.4.3

Pe!*#ata $utua)aa

#!!s "a

#esea$ata 'as!e

Re0aa'e!*#ata

$utu a)aa#!!s "a

#esea$ata"!susu "a"!a#saa#a,er"asar#a+as! eauas!

U'a)a'e!*#ata

$utu a)aa

#!!s "a#esea$ata

'as!e"!eauas! "a

"!"u$etas!#a

as! eauas!u'a)a

'e!*#ata$utu a)aa

#!!s "a#esea$ata

'as!e


33/39

.4.4.4

61 EP


34/39

PEMETAAN DOKUMEN

DOKUMEN

INTERNA% EKSTERNA%

S" dan SOP penanganan ")+, ")., "P., "4.&

Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko

S" tentang kewajian tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien&

Pedoman "eselamatan Pasien$(umah Sakit%

Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutuklinis di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas erdasarkan ketersediaan sumer daya yang tersediadan standar pen'apaian

Hasil pengumpulan data, ukti analisis, dan pelaporan erkala indikator mutu klinis

Bukti monitoring, ukti evaluasi, ukti analisis, uktitindak lanjut

Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus")+, ")., "P., "4.

Bukti analisis, dan tindak lanjut ")+, ")., "P.,"4.

S" tentang penerapan manajemen risiko klinis,Panduan Manajemen risiko klinis, ukti identifikasirisiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayananklinis $minimal dilakukan M05 untuk satu kasus%

"erangka a'uan, Peren'anaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindaklanjut


35/39

Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, ukti pelaksanaan evaluasi, dantindak lanjut

Pedoman pelaksanaan evaluasimandiri dan rekan $ selfevaluation, peer review% mutuklinis

S" dan SOP tentang penyusunan indikator klinis danindikator perilaku pemeri layanan klinis dan penilaiannya

(en'ana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

"erangka a'uan, Peren'anaan Program peningkatanmutu klinis dan keselamatan pasien, BuktiPelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

(en'ana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, ukti pelaksanaan, ukti monitoing, ukti evaluasidan tindak lanjut

Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperaikidengan kriteria pemilihan yang jelas&

+okumentasi penggalangan komitmen, +okumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dankeselamatan pasien yang dilaksanakan se'ara periodik

Bukti keterliatan kepala Puskesmas dan tenagaklinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yangakan diperaiki

(en'ana peraikan pelayanan klinis yang prioritas, ukti keterliatan dalam penyusun ren'anan


36/39

Bukti evaluasi dan tindak lanjut peraikan

SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

+okumen SOP layanan klinis di Puskesmas

S" tentang indikator mutu layanan klinis

S" tentang sasaran#sasaran keselamatan pasien

(en'ana peraikan pelayanan klinis yang prioritas, ukti monitoring dalam pelaksanaan

S" tentang standar dan SOP layanan klinis, uktimonitoring pelaksanaan standar dan SOP, hasilmonitoring dan tindak lanjut

SOP6SOP pelayanan klinis yang menunjukkanadanya a'uan referensi yang jelas

5'uan yang digunakan untukmenyusun standar dan SOPlayanan klinis

S" tentang penetapan dokumen eksternal yangmenjadi a'uan dalam penyusunan standar pelayananklinis

5'uan yang digunakan untukmenyusun standar dan SOPlayanan klinis

Bukti pengukuran mutu layanan klinis yangmen'akup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan oat antiiotika,dan pengendalian infeksi nosokomial, uktimonitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu

layanan klinis

+okumen!Panduan seagaia'uan erupa* $7% Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik,$1% Pedoman pemeriksaan penunjang medik, $8%

Pedoman pengoatan dasar,$2% Pedoman Pengoatanrasional, $9% Pedoman PI!UP


37/39

Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, uktimonitoring dan tindak lanjut pengukuran mutulayanan klinis

Penetapan target yang akan di'apai dari tiap indikatormutu klinis dan keselamatan pasien

5danya target pen'apaian mutu klinis yang rasionaldi Puskesmas erdasarkan eragai pertimangan

Bukti keterliatan tenaga#tenaga pemeri layananklinis dalam menetapkan tingkat pen'apaian mutuklinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperaiki

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dankeselamatan pasien se'ara periodik

Bukti analisis, penyusunan strategi dan ren'ana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

S" semua pihak yang terliat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas erdasarkan peran danfungsi masing#masing dalam tim

S" pementukan tim peningkatan mutu layananklinis dan keselamatan pasien& Uraian tugas, programkerja tim&

Uraian tugas dan tanggung jawa masing#masinganggota tim

(en'ana dan program tim peningkatan mutu layananklinis dan keselamatan pasien, ukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi


38/39

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

3aporan hasil monitoring mutu layanan klinis dankeselamatan pasien yang disusun se'ara periodik

Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasilmonitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

(en'ana program peraikan mutu layanan klinis dankeselamatan pasien

(en'ana program peraikan mutu layanan klinis dankeselamatan pasien

S" tentang petugas yang ertanggung jawa untuk pelaksanaan kegiatan yang diren'anakan

S" tentang petugas yang erkewajian melakukan

pemantauan pelaksanaan kegiatan

Bukti pelaksanaan, ukti monitoring, ukti analisisdan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan peraikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Bukti pen'atatan pelaksanaan kegiatan peningkatanmutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakanindikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Bukti tindak lanjut, ukti peruahan prosedur jika

+okumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu

S" dan SOP penyampai informasi hasil peningkatanmutu layanan klinis dan keselamatan pasien

+okumen!laporan kegiatan peningkatan mutu klinisdan keselamatan pasien, laporan pemantauan danevaluasi kegiatan, dan hasil#hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien


39/39

+okumen pelaporan kegiatan peningkatan mutulayanan klinis dan keselamatan pasien ke +inas"esehatan "aupaten!"ota

resume dokumen buat akreditasi pkm

Documents