Individuos y familias en Washington

Repaso general del plan 2020

2 ProvidenceHealthPlan.com

Providence Express Care Virtual – Consulte al proveedor de cuidados de la salud cuando desee y a

través de su computadora o su Tel. Smartphone. Los

servicios se cubren de lleno con la mayoría de los

planes de salud Providence.

Asesor de su salud – Únase al 92% de participantes que han logrado mejorar su estilo

de vida con la ayuda de asesores de salud (Health

Coaching) de Providence. Llame al 888-819-8999.

ProvRN – Reciba consejo médico gratuito de parte de una enfermera registrada de Providence. Llame

las 24 hrs. del día, cualquier día: 800-700-0481.

Protección ID – Con Assist America’s Identity Theft Protection, el miembro inscrito y con

requisitos cumplidos queda protegido de efectos de

fraude de identidad. Tendrá medios para ayudar a

evitar el robo de datos personales para restaurar la

integridad de éstos si llegasen a caer en fraude.

Su mejor condición empieza con estas excelentes ventajas

Asistencia al viajar – Con sólo una llamada por teléfono a Assist America, los miembros de

Providence pueden acceder el singular programa

global para ayuda en emergencias. Le conecta de

inmediato a respectivos servicios mientras viaja a más

de 100 millas lejos de su hogar o aun en otro país.

Active&Fit DirectTM – ¿Cansado de pagar cuotas caras por membrecías de clubes de salud? Únase al

programa Active&Fit por $25 al mes. Escoja entre más

de 10,000 centros de ejercicio a lo largo del país.

LifeBalance – Obtenga descuentos en lo que desea hacer, desde ver una película hasta alejarse por menos

dinero mediante paquetes de vacaciones únicos.

Visite: LifeBalanceProgram.com.

ChooseHealthy® – Obtenga descuentos en servicios de acupuntura, cuidados de quiropráctica, terapia de

masaje o del dietista. Visite: ChooseHealthy.com.

Regiones que cubrimos Para solicitar un plan individual o familiar de Providence,

debe ser residente de nuestra área de venta en los

condados de Benton, Clark, Franklin, Spokane,

Thurston o Walla Walla.

Dónde comprar su plan Compre el plan Providence que más le convenga a usted

a través de Washington Health Benefit Exchange en:

WaHealthPlanFinder.org.

Los representantes de Providence le ayudarán:

800-988-0088 de 8 a.m. a 5 p.m. (hora del Pacífico), lunes a viernes o bien, llame al agente de su seguro.

Cuándo solicitar la inscripción Solicítelo durante la inscripción abierta (Open Enrollment) de

Nov. 1 a Dic. 15, 2019. Al terminar el período de inscripción abierta,

deberá pasar por un evento calificado para poder inscribirse en

un plan de salud en su seguro. Ejemplos de tales eventos: pérdida

de cobertura del empleador, matrimonio o nacimiento de un hijo.

Véase la lista de eventos calificados en:

ProvidenceHealthPlan.com/qe.

El presente folleto sólo ofrece un vistazo de nuestros planes

individuales y de familia, mismos que quedan sujetos a cambios

cada año. Para más información sobre requisitos para beneficios

e inscripción a los planes, limitaciones y exclusiones, véase el

contrato del plan o llame al equipo de ventas o también, al agente

de su seguro. Para ver el Resumen de sus beneficios y cobertura

(SBC en inglés), visite: ProvidenceHealthPlan.com/sbcwa.

ProvidenceHealthPlan.com 3

Aspectos a tener en cuenta para su cobertura Inscripción especial

Para solicitar la cobertura médica de 2020 ó para hacer un cambio fuera del período de inscripción abierta, deberá reunir los

requisitos de inscripción especial. Puede solicitar –y obtener– cobertura de seguro de salud durante este período si pasa por

una pérdida involuntaria del mínimo esencial de cobertura por falta de pago de la prima o si pasa por un evento calificado como

matrimonio o adopción. Para más información sobre dichos eventos, visite: ProvidenceHealthPlan.com/qe.

Cómo reunir los requisitos

Para comprar uno de nuestros planes, debe residir en el área de servicio y ser residente legal del estado de Washington.

Providence no duplica planes con Medicare para individuos o familias. Quien reúna los requisitos de Medicare parte ‘A’ y/o esté inscrito

en la parte ‘B’ no podrá inscribirse en un plan PHP para individuo o para familia.

Solicitud y fechas de pago de primas

Su solicitud en línea debe enviarse directamente a: WaHealthPlanFinder.org. Al presentar su solicitud en línea, se le indicará que

haga su pago inicial de prima. La fecha de cobertura en vigor (Effective Date of Coverage) se determina mediante el evento calificado

así como el recibo de la prima inicial del plan Providence Health Plan.

Por ejemplo: si se recibe su solicitud el 14 de abril, entonces su cobertura empieza el día 1 de mayo. Si su solicitud llega el 18 de abril,

su cobertura inicia el día 1 de junio.

Información sobre pagos mensuales de prima

Una vez inscrito, su pago mensual de prima deberá hacerse el 1er día de cada mes. Providence Health Plan recomienda que utilice

Providence.org/premiumpay para fijar el arreglo de pago recurrente a través del sistema electrónico de Providence Health Plan.

NOTA: Providence Health Plan no acepta pago alguno de prima hecho por el empleador o por terceros, salvo como lo permita

determinada regulación estatal o federal.

Palabras y términos de seguro de salud

Vea nuestro glosario en línea: ProvidenceHealthPlan.com/glossary para la explicación y definición de vocablos relacionados con

seguros de salud.

Política de privacidad

Visite ProvidenceHealthPlan.com para ver acerca de las prácticas de privacidad de los planes de salud Providence. Puede asimismo

obtener una copia de nuestro respectivo aviso (Providence Health Plan Notice of Privacy Practices) en ProvidenceHealthPlan.com y

seleccionando “Privacy Notices & Policies” o llamando al servicio de atención al cliente: 1-800-878-4445.

Fecha de recibo de solicitud Fecha de cobertura en vigor Fecha en que debe llegar a PHP el pago inicial

Día 1 al 15 del mes Día 1 del siguiente mes Día 1 del siguiente mes

Día 16 al día último del mes Día 1 del 2do mes siguiente Día 1 del 2do mes siguiente

4 ProvidenceHealthPlan.com

Véase la lista completa de hogares médicos y proveedores por localidad en: ProvidenceHealthPlan.com/findaprovider. Para ver si el proveedor se encuentra en uno de nuestros hogares médicos, seleccione “Individual and Family Plans” y “Providence Choice Network”; luego use “Medical Home Primary Care Providers” bajo “What

type of doctor are you looking for?” (¿qué tipo de médico busca?) para filtrar los resultados de su búsqueda.

Para más datos sobre hogares médicos Providence, visite: ProvidenceHealthPlan.com/medhome.

Cuadro de beneficios Columbia

Columbia 1500 (oro) Dentro de la red.

Sin beneficios fuera de red.

Columbia 4500 (plata) Dentro de la red.

Sin beneficios fuera de red.

Columbia 8150 (bronce) Dentro de la red.

Sin beneficios fuera de red.

Deducible anual Individuo / familia $1,500/$3,000 $4,500/$9,000 $8,150/$16,300

Máximo anual de gastos de bolsillo Individuo / familia $6,000/$12,000 $8,150/$16,300 $8,150/$16,300

Luego de pagar su deducible, usted paga las sig. cantadidades por sevicios cubiertos. El deducible no aplica a servicios cubiertos marcados con una .

Cuidados preventivos

Exámenes periódicos de salud y atención ‘Well-baby’ (por parte de cualquier proveedor con licencia para ejercer el servicio)

Se cubre de lleno Se cubre de lleno Se cubre de lleno

Examen ginecológico anual y prueba papanicolaou Se cubre de lleno Se cubre de lleno Se cubre de lleno

Examen ginecológico anual y prueba papanicolaou Se cubre de lleno Se cubre de lleno Se cubre de lleno

Mamografías Se cubre de lleno Se cubre de lleno Se cubre de lleno

Prueba de cáncer colorrectal (preventivo, 50 años de edad o mayor) Se cubre de lleno Se cubre de lleno Se cubre de lleno

ColumbiaLos planes Columbia modelan una combinación de hogar médico para cuidados de la salud y una red de proveedores a su medida. Mediante este plan el miembro elige un hogar médico entre nuestra red Providence Choice. El modelo de hogar médico brinda un equipo de profesionales de la salud que se dedican a su bienestar general.

La red de Providence Columbia Network cuenta con una red de clínicas de atención primaria:

+ Benton

+ Clark

+ Franklin

+ Spokane

+ Thurston

+ Walla Walla

Los planes Columbia ofrecen:

+ En este plan no se incluyen beneficios fuera de la red. Hay que consultar a un proveedor dentro de la red para recibir beneficios

salvo aquellos para servicios de emergencia o de urgencia.

+ Los servicios de emergencia o urgencia se cubren dentro y fuera de la red.

+ El acceso a especialistas es a través de referidos por parte del hogar médico.

+ La manipulación quiropráctica, la acupuntura y el masaje se cubren dentro de la red.

Planes Columbia (continúa en la sig. pág.)

ProvidenceHealthPlan.com 5

= Indica que el deducible se dispensa para dichos servicios.

Compre y adquiera su plan óptimo a través de Washington Health Benefit Exchange en: WaHealthPlanFinder.org.

Cuadro de beneficios Columbia

Columbia 1500 (oro) Dentro de la red.

Sin beneficios fuera de red.

Columbia 4500 (plata) Dentro de la red.

Sin beneficios fuera de red.

Columbia 8150 (bronce) Dentro de la red.

Sin beneficios fuera de red.

Servicios médicos en consultorio

Proveedor de atención primaria $45 $60 $70

Proveedor de atención primaria por Tel. o video Se cubre de lleno Se cubre de lleno Se cubre de lleno

Proveedor de medicina alternativa $45 $60 $70

Especialista $65 $80 $100

Servicios en hospital

Servicios de paciente interno; cuidados de maternidad 20% 35% Se cubre de lleno

Emergencias y urgencias

Servicios de emergencia (todo servicio como si dentro de la red) $250 luego 20% $250 luego 35% Se cubre de lleno

Servicios de urgencia (aplica deducible fuera de la red) $65 $80 $100

Servicios de diagnóstico de paciente ambulatorio

Servicios de rayos-X y de laboratorio 20% 35% Se cubre de lleno

Servicios de imágenes de alta tecnología (como PET, CT, MRI) 20% 35% Se cubre de lleno

Salud mental y drogoependencia

Servicios de paciente interno y residenciales 20% 35% Se cubre de lleno

Consultas de paciente ambulatorio $45 $60 $70

Otros servicios cubiertos

Paciente ambulatorio, cirugía en centro quirúrgico 10% 25% Se cubre de lleno

Manipulación quiropráctica (limitado a 10 visitas por año calendario) $25 $25 $25

Acupuntura (limitado a 12 visitas por año calendario) $25 $25 $25

Terapia de masaje (limitado a 10 visits por calendar year) $25 $25 $25

Medicamentos de receta

Nivel (en inglés llamado ‘TIER’) 1 Se cubre de lleno Se cubre de lleno Se cubre de lleno

Nivel (tier) 2 $10 $20 $35

Nivel (tier) 3 $50 $75 Se cubre de lleno

Nivel (tier) 4 50% 50% Se cubre de lleno

Nivel (tier) 5 50% y $200 tope (pago por receta)50% y $200 tope (pago por receta) Se cubre de lleno

Nivel (tier) 6 50% 50% Se cubre de lleno

Servicios pediátricos para la vista (hijos de 18 años y menores)

Exámenes visuales de rutina (un examen por año calendario) Se cubre de lleno Se cubre de lleno Se cubre de lleno

Dispositivos (armazones, lentes, lentes de contacto). Aplican líimites. Se cubre de lleno Se cubre de lleno Se cubre de lleno

6 ProvidenceHealthPlan.com

Declaración de no discriminación Providence Health Plan y Providence Health Assurance cumplen con las leyes federales aplicables de derechos civiles y por tanto no discriminan debido a la raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, o sexo. Providence Health Plan y Providence Health Assurance no excluyen a personas ni las trata de manera diferente debido a su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, o sexo.

Facilitan dispositivos y servicios auxiliares gratuitos a personas con

discapacidad a fin de que se puedan comunicar bien con nosotros,

tales como:

+ Intérpretes competentes de lenguaje de signos

+ Información por escrito en otros formatos (letra grande, audio, electrónico y otros)

Facilitan servicios gratuitos de lenguaje a personas cuyo idioma

principal no es el inglés, tales como:

+ Intérpretes competentes

+ Información por escrito en otros idiomas

Providence Health Plan y Providence Health Assurance:

Para presentar una queja

Si es usted miembro de Medicare y necesita de tales servicios, llame al 503-574-8000 u 800-603-2340. Los demás miembros pueden llamar al 503-574-7500 u 800-878-4445. Miembros con dificultad auditiva, llamar al 711 (TTY).

Si le parece que Providence Health Plan o Providence Health Assurance ha fallado al ofrecerle estos servicios o que le hayan

discriminado de alguna manera basado en su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja ante

nuestro Coordinador de no discriminación por correo postal:

Providence Health Plan / Providence Health Assurance

Attn: Non-discrimination Coordinator

PO Box 4158

Portland, OR 97208-4158

ProvidenceHealthPlan.com 7IND-065 CURRENT AS OF 8/2019

Language Access InformationATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-878-4445 (TTY: 711).

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1‐800‐603‐2340 (TTY: 711).

注意：如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務. 請致電 1‐800‐603‐2340 (TTY: 711)

CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1‐800‐603‐2340 (TTY: 711).

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1‐800‐603‐2340 (TTY: 711) 번으로 전화해 주십시오.

ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1‐800‐603‐2340 (телетайп: 711).

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1‐800‐603‐2340 (TTY: 711).

УВАГА! Якщо ви розмовляєте українською мовою, ви можете звернутися до безкоштовної служби мовної підтримки. Телефонуйте за номером 1‐800‐603‐2340 (телетайп: 711).

បយ័ត� ៖ េេបើសិន�អ� កនិ�យ ��ែខ� រ, េស�ជំនួែយផ�ក�� េ�យមិនគិតឈ� �ល គឺ�ច�នសំ�ប់បំេរ �អ� ក។ ចូ រ ទូរស័ព� 1-800-603-2340 (TTY: 711)។

注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます.1‐800‐603‐2340 (TTY:711）まで、お電話にてご連絡ください.

ማስታወሻ: የሚናገሩት ቋንቋ ኣማርኛ ከሆነ የትርጉም እርዳታ ድርጅቶች፣ በነጻ ሊያግዝዎት ተዘጋጀተዋል፡ ወደ ሚከተለው ቁጥር ይደውሉ 1‐800‐603‐2340 (መስማት ለተሳናቸው: 711).

XIYYEEFFANNAA: Afaan dubbattu Oroomiffa, tajaajila gargaarsa afaanii, kanfaltiidhaan ala, ni argama. Bilbilaa 1‐800‐603‐2340 (TTY: 711).

2340-603-800‐1ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم (TTY: 711). (رقم ھاتف الصم والبكم:

ਿਧਆਨ ਿਦਓ: ਜੇ ਤੁਸੀ ਂਪੰਜਾਬੀ ਬੋਲਦ ੇਹੋ, ਤਾਂ ਭਾਸ਼ਾ ਿਵੱਚ ਸਹਾਇਤਾ ਸੇਵਾ ਤੁਹਾਡੇ ਲਈ ਮੁਫਤ ਉਪਲਬਧ ਹੈ। 1-800-603-2340 (TTY: 711) 'ਤੇ ਕਾਲ ਕਰੋ।

ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1‐800‐603‐2340 (TTY: 711).

ໂປດຊາບ: ຖ້ າວ່ າ ທ່ ານເວ້ າພາສາ ລາວ, ການບິລການຊ່ ວຍເຫຼ ອດ້ ານພາສາ, ໂດຍ່ບເສັ ຽຄ່ າ, ແມ່ນມພ້ ອມໃຫ້ ທ່ ານ. ໂທຣ 1‐800‐603‐2340 (TTY: 711).

ATENȚIE: Dacă vorbiți limba română, vă stau la dispoziție servicii de asistență lingvistică, gratuit. Sunați la 1‐800‐603‐2340 (TTY: 711).

ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1‐800‐603‐2340 (ATS: 711).

เรียน: ถาคุณพูดภาษาไทยคุณสามารถใชบริการชวยเหลือทางภาษาไดฟรี โทร 1‐800‐603‐2340 (TTY: 711)

شمای برا گانیرا بصورتی زبان التیتسھ د،یکنی م گفتگو فارسی زبان بھ اگر: توجھ . دیریبگ تماس 1‐800‐603‐2340 (TTY: 711) با. باشدی م فراھم

Información sobre acceso a otros idiomas.

Providence Health & Services, un sistema de servicios médicos sin fines de lucro, es una organización de

oportunidad equitativa en la provisión de servicios del cuidado de la salud y de oportunidades de empleo.

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Ayuda en nuestras ventas: 800-988-0088Horario: 8 a.m. a 5 p.m., lunes a viernes, (hora del Pacífico)

Para compras e inscripción en nuestros planes, visite: WaHealthPlanFinder.org

Nuestros valores Compasión | Dignidad | Justicia | Excelencia | Integridad

Nuestra misión Como expresiones del amor sanador de Dios, atestiguadas a través del ministerio de Jesús, nos mantenemos firmes en servir a todos, especialmente a los pobres y vulnerables.

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