rapport de l'assemblée nationale sur le transport de patients (2014)

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3

SOMMAIRE

___

Pages

SYNTHSE ...................................................................................................................... 7

INTRODUCTION ........................................................................................................... 11

LISTE DES 22 PRCONISATIONS ....................................................................... 13 I. UN SECTEUR AUX MULTIPLES INTERVENANTS, MARQU PAR LE

DYNAMISME DES DPENSES ................................................................................. 17 A. UN POSTE DE DPENSE IMPORTANT ............................................................ 17

1. Des dpenses dynamiques ...................................................................................... 17

2. Des dpenses htrognes ...................................................................................... 18

a. Une disparit de loffre ....................................................................................... 19

b. Une disparit gographique ................................................................................. 20

3. Des facteurs invitables de progression ................................................................. 21

B. UNE OFFRE PARTAGE ENTRE DE MULTIPLES ACTEURS ..................... 22 1. Les transporteurs sanitaires .................................................................................... 23

2. Les taxis ................................................................................................................. 25

3. Lorganisation spcifique des transports urgents pr-hospitaliers ......................... 26

a. Le service mobile durgence et de ranimation .................................................... 26

b. Les services dincendie et de secours .................................................................. 27

c. La garde ambulancire ........................................................................................ 27

C. UNE PRISE EN CHARGE SOUS CONDITIONS .............................................. 30 1. Les transports programms .................................................................................... 30

a. Une prise en charge sous conditions .................................................................... 30

b. Un remboursement encadr ................................................................................. 32

2. Les transports urgents pr-hospitaliers ................................................................... 33

a. Un pilotage unique .............................................................................................. 33

b. Un financement diffrent selon les intervenants et la nature des missions ............ 34

4

II. UN SECTEUR QUI CONNAT DIMPORTANTES DRIVES ........................ 35 A. UN PILOTAGE CLAT ........................................................................................ 35

1. Un pilotage ministriel partag .............................................................................. 35

2. Une double tutelle territoriale ................................................................................ 36

B. UNE GESTION DE LOFFRE ET DE LA DEMANDE NON MATRISE ....... 37 1. Des stratgies doptimisation par les transporteurs ................................................ 37

a. Une demande influence par loffre .................................................................... 37

b. Un contournement des plafonds entre les catgories de vhicules ........................ 38

c. De nouvelles rgles plus restrictives .................................................................... 39

2. Une offre de transport assis dsquilibre ............................................................. 40

3. Les dysfonctionnements de la garde ambulancire ................................................ 42

4. Une gestion dfaillante des flux de transport au sein des tablissements de sant ........................................................................................................................ 45

C. UN CONTRLE INSUFFISANT ........................................................................... 47 1. Un rfrentiel inappliqu ........................................................................................ 47

2. Des fraudes avres ................................................................................................ 49

III. UNE DOUBLE NCESSIT DUNE RORGANISATION DU SECTEUR ET DUNE RATIONALISATION DES DPENSES ....................................................... 53 A. MIEUX COORDONNER LE PILOTAGE ............................................................. 53

B. RESTRUCTURER LOFFRE ET LA DEMANDE AU SEIN DUN PARCOURS DE SOINS COORDONN ............................................................. 55 1. Adapter loffre la demande .................................................................................. 55

a. Une offre rgule ................................................................................................ 55

b. Une logique tarifaire homognise .................................................................... 57

2. Rnover la garde ambulancire .............................................................................. 58

a. Un dcoupage gographique et temporel de la garde revu ................................... 58

b. Une indemnisation rvise .................................................................................. 58

c. Une organisation coordonne .............................................................................. 59

3. Rationaliser les flux lhpital .............................................................................. 61

a. Un circuit des transports mieux organis ............................................................. 61

b. De nouvelles rgles de financement .................................................................... 66

C. RENFORCER LE CONTRLE ............................................................................. 67 1. Adosser la prise en charge un rfrentiel affin .................................................. 67

a. La question du libre choix du mode de transport ................................................. 67

b. Un rfrentiel affin ............................................................................................ 68

c. Un rfrentiel respect ........................................................................................ 69

d. Une prise en charge optimise ............................................................................. 71

5

2. Cibler le contrle .................................................................................................... 73

a. De nouveaux outils ............................................................................................. 74

b. Une exprimentation prometteuse ....................................................................... 76

TRAVAUX DE LA COMMISSION ........................................................................... 79

ANNEXES ........................................................................................................................ 93 ANNEXE 1 : COMPOSITION DE LA MISSION ...................................................... 93 ANNEXE 2 : DOCUMENT TRANSMIS PAR LA CAISSE PRIMAIRE DASSURANCE MALADIE DES YVELINES LA DEMANDE DE LA MECSS ........................................................................................................................... 95 ANNEXE 3 : LISTE DES PERSONNES AUDITIONNES ................................... 101 ANNEXE 4 : COMPTES RENDUS DES AUDITIONS ........................................... 105

7

SYNTHSE

Selon la Cour des comptes dont les travaux incontestables ont tay le prsent rapport, 450 millions deuros dconomies pourraient tre ralises sur les dpenses de transport de patients.

Depuis dix ans, les dpenses de transport de patients progressent inexorablement sont passes de 2,3 milliards deuros en 2003 4 milliards deuros en 2013.

Des facteurs objectifs et inluctables expliquent cette augmentation comme le vieillissement de la population, laugmentation des patients atteints dune ALD (1), dont les frais de dplacement sont majoritairement pris en charge 100 % ou encore le regroupement gographique de plateaux techniques.

Dautres raisons existent, qui impliquent tous les acteurs concerns.

De la part des patients, tout dabord, le caractre mdical de la prescription du transport, complmentaire au parcours de soin, sest estomp au profit de la perception quil sagirait dun droit au transport faisant lobjet de la simple dlivrance dun bon de transport.

Ensuite de la part des professionnels de sant, qui ne suivent pas toujours le rfrentiel de prescription de transport labor en 2006 et qui ne respectent pas la rgle de ltablissement appropri le plus proche lorsquils orientent leur patient, sans compter, qu lhpital, la prescription est le plus souvent faite par le secrtariat et parfois mme a posteriori.

Enfin, de la part des transporteurs, qui ont su contourner les rgles en leur faveur, en vitant le contingentement entre ambulances et VSL et en privilgiant les modes de transport les plus rentables pour eux mais aussi les plus coteux pour lassurance maladie. En effet, en moyenne, un trajet en VSL cote 30 euros et celui en taxi 40 euros.

Une difficult supplmentaire rside dans le pilotage clat de ce dossier, la fois au niveau ministriel et au niveau territorial.

Deux ministres sont en charge du transport de patients. Celui des affaires sociales et de la sant qui pilote les transports sanitaires, cest--dire les ambulances et les VSL, et celui de lintrieur qui supervise le parc des taxis et particulirement sa tarification.

(1) Affection de longue dure.

8

Au niveau territorial, les agences rgionales de sant (ARS) autorisent lagrment et la mise en service des vhicules des transporteurs sanitaires tandis que les caisses primaires dassurance maladie grent le conventionnement et assurent la prise en charge.

Le constat est sans appel : profitant de ce pilotage clat, loffre de transport a dpass les plafonds autoriss au profit des modes les plus onreux, savoir lambulance et les taxis et a fini par induire la demande.

Cest ainsi que le parc de taxis a explos, particulirement en milieu rural : le nombre de vhicules conventionns est ainsi pass de 31 400 en 2009 37 100 en 2013. Sagissant des artisans taxis, la dlivrance des licences relve de la comptence du maire dans les petites communes et le conventionnement avec lassurance maladie tant quasi-automatique partir du moment o le chauffeur exerce depuis deux ans de faon effective et continue, un effet daubaine sest produit.

Au sein des tablissements de sant, la gestion dfaillante des flux de transport entrane des temps dattente qui pnalisent la rentabilit des entreprises de transport sanitaire et le service rendu au patient.

Enfin le contrle exerc par lassurance maladie est insuffisant, il se droule rarement sur place, le plus souvent a posteriori et ne dbouche pas automatiquement sur des pnalits financires ou des poursuites pnales.

Afin de limiter ces drives, la mission dvaluation et de contrle des lois de financement de la scurit sociale de lAssemble nationale (MECSS) a donc identifi plusieurs pistes de rationalisation et de rorganisation de ce secteur et propose 22 prconisations.

Afin de disposer dune vision globale des transports, intgrs dans un parcours de soins, elle propose que figure un volet transport dans les SROS, les schmas rgionaux dorganisation des soins des ARS (Prconisation n 1). De manire pratique, limpact sur les dplacements et donc les frais de transport pourraient ainsi tre mieux apprhends lors des regroupements de plateaux techniques et lopportunit de crer des centres de soins de proximit serait mieux prise en compte. Ces derniers pourraient, entre autres, pratiquer des dialyses et viter des dplacements itratifs coteux.

Pour parfaire cette cohrence entre loffre et la demande, le pilotage doit, par ailleurs, tre mieux coordonn. Afin que les procdures dautorisation et de conventionnement des vhicules soient gres par le mme organe, la prconisation n 2 suggre, par souci de simplification, de transfrer les procdures dagrment des entreprises de transport sanitaire et dautorisation de mise en service de leurs vhicules, de lARS vers la caisse primaire dassurance maladie, sur dlgation de lARS. Cela permettrait, de plus, de mieux articuler le dconventionnement et le retrait dagrment.

9

Un partage des bases de donnes, dont notamment celles du rpertoire national des transports de la CNAMTS, et la participation de lassurance maladie au comit des transports sanitaires iraient dans le mme sens (prconisations n 4 et 5).

Par ailleurs, afin de matriser les dpenses, loffre doit tre restructure.

Afin de rguler le parc de vhicules, il est ncessaire de rtablir un quilibre dans le transport assis en harmonisant la tarification entre les VSL et les taxis. La prconisation n 6 propose que les taxis ne puissent facturer lassurance maladie que la prise en charge et la tarification au kilomtre comme cest le cas pour les VSL et non plus les temps dapproche, les temps dimmobilisation ou les retours vide. Par contre, une majoration leur serait accorde pour les transports partags titre incitatif.

Sagissant de la demande de transport qui mane presque aux deux tiers des tablissements de sant, la prconisation n 12 suggre de rapprocher le demandeur et le financeur. Ainsi, la prise en charge des transports hospitaliers pourrait relever du budget de lhpital et non plus de lenveloppe soins de ville de lassurance maladie. Cela suppose auparavant que lhpital rorganise notamment le circuit de ses demandes. Certaines exprimentations sont prometteuses, comme la mise en place dun service unique au sein de lhpital ddi la commande de transport, qui centralise les demandes, ou la cration dun salon dattente qui fluidifie les entres et les sorties.

Rationaliser les dpenses passe galement par une optimisation de leur prise en charge.

En premier lieu, le rfrentiel de prescription des transports de 2006 doit tre respect et affin. Ce rfrentiel fixe des conditions pour la prise en charge par lassurance maladie des frais de transport mais il reste imprcis, cest pourquoi la prconisation n 17 demande llaboration par la CNAMTS de fiches repres indicatives, sur le modle de celles des arrts maladie, qui fixeraient un mode de transport selon les pathologies et les interventions chirurgicales les plus frquentes, avec lappui et lexpertise de la Haute Autorit de sant.

En deuxime lieu, la MECSS incite au dveloppement des transports partags, un meilleur remboursement des frais lorsque lassur utilise son vhicule individuel ainsi qu la mise en place de frais de stationnement rduits dans les tablissements de sant et plaide pour la mise en place dune carte individuelle de transport pour les patients effectuant des trajets itratifs, afin doptimiser les dpenses (prconisations n 9, 10, 11).

Enfin, renforcer le contrle est impratif. La Cour des comptes a soulign linsuffisance du contrle de la facturation par lassurance maladie, malgr de nombreux abus de la part des transporteurs. Cest pourquoi, la prconisation n 15 incite la dmatrialisation des prescriptions et des factures et la prconisation n 16 tend imposer la golocalisation dans tous les vhicules de transport de patients en en faisant une condition au conventionnement.

11

INTRODUCTION

Chiffres 2,3 milliards deuros en 2003, les dpenses de transport de patients ont atteint 4 milliards deuros en 2013. Depuis dix ans, ce poste de dpense progresse de manire continue et occupe une part grandissante de lobjectif national des dpenses dassurance maladie (ONDAM) soins de ville.

Cest pourquoi ds 2008, la question du transport de patients, de son organisation et de sa prise en charge par lassurance maladie, sest pose. Deux rapports ont t labors, le premier en avril 2008 par MM. Grard Dumont et Jean-Claude Mallet (1) et le second en septembre 2010 par M. Didier Eyssartier (2). Leur constat et une partie de leurs prconisations sont toujours dactualit. Une offre de transport htrogne et peu matrise sur le territoire, un systme de tarification dsquilibr au sein du transport assis professionnalis (TAP), un rfrentiel de prescription de transport peu respect par les professionnels de sant combin un contrle insuffisant de lassurance maladie concourent une augmentation de ces dpenses.

Cette progression, mme si elle sest ralentie ces dernires annes, rsulte de plusieurs facteurs comme le vieillissement de la population, laugmentation des patients atteints dune affection longue dure dont les frais de dplacement sont pris en charge majoritairement 100 % ou le regroupement des plateaux techniques.

La prescription de transport, complmentaire au parcours de soins, est gage de lgalit daccs des soins de qualit pour tout assur. Nanmoins, le caractre mdicalis de cette prescription sest estomp au profit de la rclamation par les patients dun droit un bon de transport. Par ailleurs, le rfrentiel de prescription de transport est peu appliqu par les professionnels de sant qui, par ailleurs, mconnaissent le cot entran par leurs prescriptions pour lassurance maladie. Quant aux transporteurs, ils optimisent leurs modles conomiques en privilgiant loffre de transport la plus rentable pour eux mais la plus onreuse pour lassurance maladie.

lheure o des conomies sont ncessaires et quun programme de prs de dix milliards deuros dconomies de dpenses sociales a t annonc par le Gouvernement, la Mission dvaluation et de contrle des lois de financement de la scurit sociale (MECSS) a choisi de se pencher sur cette question identifie par la Cour des comptes comme porteuse dconomies.

(1) Ministre de la sant, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, Grard Dumont, Jean-Claude

Mallet, Rapport sur les transports sanitaires, avril 2008. (2) Ministre de la sant et des sports, Didier Eyssartier, Rnovation du modle conomique pour le transport

sanitaire terrestre, septembre 2010.

12

Dans son rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques de juin 2014, la Cour des comptes (1) rappelle quelle a estim, ds 2012, que 450 millions deuros pourraient tre conomiss sur les transports de patients, soit 13 % de la dpense totale sans pour autant fragiliser laccs aux soins.

La mission a procd laudition de responsables de lassurance maladie, de responsables de ladministration, de reprsentants des tablissements de sant, des transporteurs sanitaires, des chauffeurs de taxis et de directeurs dagences rgionales de sant. La Cour a apport son expertise qui, comme toujours, nous est prcieuse.

lissue de ses auditions, la mission met 22 prconisations.

Seule une rorganisation du secteur en profondeur permettra une rationalisation des dpenses de transport.

Un meilleur pilotage du dossier, mieux coordonn entre les deux ministres en charge du secteur et mieux articul entre les deux tutelles territoriales que sont lagence rgionale de sant et la caisse primaire dassurance maladie est tout dabord ncessaire.

Ensuite, loffre de transport doit tre rgule et correspondre aux besoins sanitaires de la population, la demande, quant elle, doit tre rorganise, particulirement au niveau des tablissements de sant.

Enfin, un vritable contrle doit tre mis en place, qui passe par lamlioration et le respect du rfrentiel de prescription des transports et par des vrifications cibles et approfondies.

(1) Cour des comptes, Rapport 2012 sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale : les

transports de patients la charge de lassurance maladie, septembre 2012.

13

LISTE DES 22 PRCONISATIONS

Coordonner le pilotage

1. prvoir un volet transport dans les schmas rgionaux dorganisation des soins des agences rgionale de sant (ARS) afin de mieux apprhender, lors du regroupement des plateaux techniques, limpact sur les dplacements et les dpenses de transport et de mieux prendre en compte lopportunit de crer des centres de soins de proximit pour les soins itratifs comme la dialyse ;

2. transfrer les procdures de dlivrance de lagrment des entreprises de transport sanitaire et de lautorisation de mise en service de leurs vhicules, de lARS la caisse primaire locale dassurance maladie, sur dlgation de comptence de lARS afin de disposer dune vision densemble des transports disponibles, et de contribuer mieux articuler les procdures dagrment et de dconventionnement des entreprises de transport sanitaire ;

3. faire participer un reprsentant des caisses primaires locales dassurance maladie au comit de transport sanitaire afin de contribuer amliorer larticulation avec le dconventionnement, ce comit tant consult sur tout retrait dagrment ;

4. partager les bases de donnes entre tous les acteurs ( savoir les deux ministres de tutelle, celui des affaires sociales et de la sant et celui de lintrieur, les ARS et lassurance maladie) et notamment le rpertoire national des transports de la Caisse nationale de lassurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS).

Restructurer loffre

5. parvenir une harmonisation tarifaire du transport assis professionnalis en rapprochant les tarifs des vhicules lgers sanitaires (VSL) et des taxis. Les dispositions tarifaires prvues dans les conventions locales conclues entre les entreprises de taxis et lassurance maladie ne comprendront que la prise en charge et la tarification au kilomtre et non plus les temps dapproche, les temps dimmobilisation ou les retours vide et prvoiront une majoration pour transport partag ;

6. actualiser larrt de 1995 qui fixe des plafonds dautorisations de mise en service de vhicules en fonction des besoins sanitaires des habitants (indice national selon un classement de communes par tranches) afin de rguler loffre et de limiter les dpassements de plafonds ;

7. rendre conforme lavis de la commission dpartementale ou communale pour la dlivrance des autorisations de stationnement des taxis afin de limiter la progression du parc notamment en milieu rural.

14

Rationaliser des dpenses

8. favoriser le transport partag dans les VSL et les taxis et autoriser les VSL emprunter les couloirs de bus ;

9. inciter les patients utiliser un transport individuel en assurant un remboursement plus rapide de leurs frais et en encourageant les tablissements de sant pratiquer des tarifs de stationnement attractifs ;

10. mettre en place une carte individuelle de transport pour les patients atteints de pathologies chroniques requrant des trajets itratifs qui indiquerait le mode de transport requis ;

11. programmer de faon progressive la prise en charge des dpenses hospitalires de transport sur le budget des tablissements de sant et non plus par lenveloppe soins de ville de lassurance maladie afin de mieux relier le responsable de la demande de prescription et celui qui en supporte le financement. Ce qui suppose :

1) dintroduire un volet transport dans la confrence mdicale dtablissement (CME) (1) afin de sensibiliser les praticiens hospitaliers au cot reprsent par ce poste ;

2) de rendre obligatoire lindividualisation des prescriptions des praticiens hospitaliers afin de mieux connatre les dpenses par prescripteur ;

3) de restructurer les flux de transport au sein de lhpital par :

* la rgulation des flux de transport lhpital en favorisant lanticipation des sorties, le regroupement des consultations et la mise en place des salons dattente ;

* la centralisation de la commande de transport au sein de ltablissement de sant ;

* la revitalisation du tour de rle.

12. demander au Gouvernement de prendre le dcret dapplication de larticle 39 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2014 qui prvoit la possibilit de mener des exprimentations pour internaliser la prestation de transports non urgents au sein des tablissements de sant.

Renforcer et amliorer le contrle

13. complter le formulaire de prescription de transport en indiquant larrive du trajet et le cas chant lorigine du trajet ;

(1) La Commission Mdicale dtablissement est une instance consultative visant associer le corps mdical

la gestion de ltablissement.

15

14. inciter les professionnels de sant la dmatrialisation de la prescription de transport ;

15. rendre la golocalisation de tous les vhicules de transport de patients obligatoire en la conditionnant au conventionnement avec lassurance maladie ;

16. favoriser le respect du rfrentiel de prescription des transports de 2006 par les professionnels de sant en laffinant par la ralisation par la CNAMTS des fiches repres indicatives de moyens de transport par pathologies et interventions chirurgicales les plus courantes, valides par la Haute Autorit de la sant (HAS) et demander la HAS ddicter un guide de bonnes pratiques dans ce domaine ;

17. donner pour instructions aux directeurs de caisses primaires locales dassurance maladie dappliquer systmatiquement des pnalits financires lors dun recouvrement dindus et de saisir systmatiquement le juge pnal en cas de fraude. En complment, lagrment serait automatiquement retir et la procdure conventionnelle serait systmatiquement engage.

Rnover les transports urgents pr-hospitaliers

18. demander au Gouvernement de prendre le dcret dapplication de larticle 66 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2012 qui prvoit la possibilit pour les ARS de mener des exprimentations, en liaison avec les caisses primaires dassurance maladie, sur les rgles dorganisation et de financement des transports sanitaires urgents pr-hospitaliers ;

19. mettre en place des plateformes communes dpartementales ou interdpartementales entre le service dincendie et de secours (SDIS) et le service daide mdicale urgente (SAMU) ;

20. faire participer un reprsentant de lassurance maladie au comit dpartemental de laide mdicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires (CODAMUPS-TS), qui runit les acteurs du transport urgent afin de mieux associer le financeur ;

21. revoir les secteurs de la garde ambulancire, la fois leur dcoupage temporel (diffrencier la nuit profonde et le dbut de soire) et leur dcoupage gographique (adapter les secteurs aux territoires de sant) en nexcluant pas de supprimer terme la garde ambulancire dans les secteurs o son maintien ne semble pas justifi ;

22. retirer lagrment aux entreprises de transport sanitaires en cas de non-respect de leurs obligations de garde ambulancire.

17

I. UN SECTEUR AUX MULTIPLES INTERVENANTS, MARQU PAR LE DYNAMISME DES DPENSES

Bien quencadre et soumise condition, la prise en charge des frais de dplacement des assurs connat une dynamique continue depuis une dcennie que ce soit en termes de volumes de transport ou de montant de dpenses rembourses.

A. UN POSTE DE DPENSE IMPORTANT

Les dpenses de transport, ingales selon le mode de transport et la zone gographique, sont appeles continuer de crotre, compte tenu des facteurs de progression que sont notamment le vieillissement de la population ou la restructuration de loffre de soins.

1. Des dpenses dynamiques

Depuis 2003, laugmentation des dpenses de transport de patients est continue.

TRANSPORT DE PATIENTS

(En milliards deuros)

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Montant total des dpenses 2,3 2,5 2,7 2,9 3,0 3,1 3,4 3,5 3,5 3,8 4,0

volution en valeur (en %) * 8,7 % 6,8 % 7,8 % 9,5 % 5,0 % 3,2 % 7,1 % 5,2 % 3,4 % 5,9 % 5,0 %

volution en volume (en %) * 7,4 % 7,0 % 5,2 % 6,2 % 3,2 % 2,0 % 2,7 % 4,3 % 2,5 % 2,3 % 0,6 %

Pourcentage dans lONDAM soins de ville 3,9 % 4,1 % 4,3 % 4,3 % 4,3 % 4,4 % 4,6 % 4,7 % 4,6 % 4,9 % 5,0 %

Pourcentage dans lONDAM total 1,9 % 1,9 % 2,0 % 2,0 % 2,0 % 2,0 % 2,2 % 2,2 % 2,1 % 2,2 % 2,3 %

Montant total des dpenses dambulances 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,3 1,4 1,5 1,5 1,6 1,6

Montant total des dpenses de VSL (vhicules sanitaires lgers)

0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,7 0,8 0,8 0,7 0,7 0,8

Montant total des dpenses de taxis 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 0,9 1,1 1,1 1,2 1,4 1,5

(*) Donnes corriges des jours ouvrs et des variations saisonnires. Source : Cnamts.

Dun niveau de 2,3 milliards deuros en 2003, ces dpenses ont atteint 4 milliards en 2013. Elles reprsentaient 3,9 % de lobjectif national des dpenses dassurance maladie (ONDAM) soins de ville en 2003 et en atteignent dsormais

18

5 % en 2013. Cette augmentation touche toutes les composantes de la dpense, la fois en volume et en valeur (1) :

lvolution du nombre de transports rembourss crot de 11,7 millions de trajets en 2011 12,3 millions en 2013 ;

le montant moyen du remboursement augmente, passant de 48 euros en 2011 52 euros en 2013.

De plus, cette progression apparat comme particulirement dynamique par rapport celle des autres dpenses de lONDAM dans le contexte dune matrise de ce dernier. La Cour des comptes (2) observe quentre 2001 et 2010, laugmentation des dpenses de transport au sein de lONDAM a t de 63 % alors que laugmentation des autres dpenses a t de 39,4 %.

Face cette dynamique, les pouvoirs publics ont ragi. Tout dabord, larticle 45 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2010 pose le principe de la rgulation des dpenses de transport (3) : Sur la base de lanalyse nationale de lvolution des dpenses de transport et sur recommandation du conseil de lhospitalisation, ltat arrte, chaque anne, un taux prvisionnel dvolution des dpenses de transport rembourses sur lenveloppe de soins de ville. . Pour 2013, ce taux tait de 3,5 %, et pour 2014 il a t fix 2,5 %.

Par ailleurs, un objectif de matrise mdicalise de certains postes de dpenses de lONDAM est fix chaque anne, dans la loi de financement de la scurit sociale. En 2013, lobjectif programm de 70 millions deuros dconomies de dpenses de transport a t largement dpass, atteignant 152 millions deuros.

De plus, la matrise des dpenses de transport fait partie des dix priorits fixes aux agences rgionales de sant (ARS), pour 2014, en matire de gestion du risque.

2. Des dpenses htrognes

Si lon dtaille la composition de ces dpenses, on constate une forte disparit des dpenses, la fois selon loffre de transport et selon la zone gographique concerne.

(1) Audition de la Cour des comptes. (2) Cour des comptes, Rapport 2012 sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale : les

transports de patients la charge de lassurance maladie, septembre 2012. (3) Loi n 2009-1646 du 24 dcembre 2009 de financement de la scurit sociale pour 2010 codifi larticle

L. 322-5-5 du code de la scurit sociale.

19

a. Une disparit de loffre

La croissance des dpenses varie fortement selon le mode de transport utilis. Loffre a volu vers les transports les plus coteux, savoir les ambulances et les taxis.

Le recours aux ambulances reste majoritaire et stable. Les dpenses sont passes de 900 millions deuros en 2003 1,6 milliard deuros en 2013. En 2012, 54 % des patients ont utilis ce moyen de transport et les dpenses dambulances reprsentent 39 % du total des dpenses de transport.

Sagissant du transport assis professionnalis (TAP), loffre de vhicule sanitaire lger (VSL) diminue au bnfice des taxis.

En 2010, selon la Caisse nationale de lassurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS), le nombre de trajets par VSL a baiss en passant de 18 millions en 2010 16 millions en 2013 et le nombre de patients transports a galement diminu passant de 1,2 million en 2010 1,1 million en 2013. linverse, le nombre de trajets en taxis a progress passant de 18,5 millions en 2010 20 millions en 2013 et le nombre de patients transports a lgrement augment, passant de 1,3 million de patients en 2010 1,4 million en 2013.

Lors de leur audition, les reprsentants de la Cour des comptes ont indiqu que loffre de taxis a encore progress de + 7,3 % en 2012 et de + 4,2 % en 2013, tandis que loffre de VSL avait diminu de 2,9 % en 2012 et de 0,3 % en 2013.

En 2012, 32 % des patients ont eu recours aux VSL comparer aux 38 % dassurs ayant utilis un taxi.

Mcaniquement, cette moindre utilisation des VSL se traduit dans les dpenses rembourses. Les dpenses de VSL se sont stabilises depuis 2003 hauteur de 800 millions deuros, tandis que celles des taxis ont tripl, passant de 500 millions deuros en 2003 1,5 milliard deuros en 2013.

Les dpenses de taxis ont augment denviron 10 % par an entre 2009 et 2012 (1) et de 6,4 % entre novembre 2012 et novembre 2013.

En 2004, les dpenses de VSL contribuaient hauteur de 30 % du total des dpenses de transport et nen reprsentent plus que 20 % en 2012 tandis que celles des taxis qui reprsentaient 24 % du total des dpenses en 2004 atteignent dsormais 37 % de ces dpenses en 2012.

Ces chiffres se retrouvent au niveau local.

Mme Liliane Ropars, directrice de la caisse primaire dassurance maladie de la Marne, a indiqu que, en 2013, les taxis reprsentaient 45 % des transports et les VSL 19 % en Champagne Ardenne. Mme Ccile Alfocea, directrice de la (1) Augmentation de 9,4 % entre 2010 et 2011 et de 9,3 % entre 2011 et 2012.

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caisse primaire dassurance maladie du Val dOise, a confirm ces tendances pour son dpartement. 37 % des patients sont vhiculs par des taxis et 6 % par des VSL en 2013. En Champagne-Ardenne, le montant moyen par patient transport en taxi sur lanne 2013 slve 787 euros soit la dpense la plus importante contre 519 euros pour les ambulances et 473 euros pour les VSL.

M. Alain Bourez, directeur de la caisse primaire dassurance maladie des Hauts-de-Seine, a reconnu que lutilisation du taxi pour viter le recours aux ambulances avait accentu la diminution de lemploi de VSL. Les dpenses de taxis ont progress de 130 % entre 2004 et 2013 dans son dpartement soit une moyenne de 10 % par an tandis que les dpenses de VSL diminuaient de 13 % sur la mme priode.

b. Une disparit gographique

Selon le territoire, loffre de transport est plus ou moins dense. Daprs les reprsentants des transporteurs sanitaires, plus la densit de la population est faible, plus le parc de vhicules est consquent car loffre de soins est plus loigne.

Paralllement, la composition du parc de vhicules est loin dtre homogne.

Selon M. Frdric van Roekeghem, directeur gnral de la CNAMTS, la densit dambulances selon les dpartements varie de 1 4 et celle de taxis de 1 5.

Une des consquences de cette disparit est un taux de recours lambulance diffrent selon les dpartements. Selon M. Thomas Fatome, directeur de la scurit sociale au ministre des affaires sociales, le pourcentage de patients transports une fois en ambulance se situe 53 % au niveau national mais peut varier de 22 % dans les Hautes-Alpes 76 % dans le Val-de-Marne. M. Frdric van Roekeghem, directeur gnral de la CNAMTS, a ajout que, dans le cadre des trajets itratifs de patients dialyss, le taux de recours lambulance variait de 2 % 37 % selon les dpartements.

De manire plus globale, la Cour des comptes (1) relve que le nombre de trajets en 2010 rapport la population varie de un trois, la valeur moyenne tant de 0,54. Les dpartements des Hauts-de-Seine, de la Haute-Savoie, des Yvelines, de Paris, de la Savoie, du Rhne et de lAin figurent parmi les plus faibles consommateurs avec 0,32 0,36 trajet par habitant tandis que les Alpes-Maritimes, la Creuse, les Bouches-du-Rhne et la Somme reprsentent les plus forts consommateurs avec 0,84 0,95 trajet par habitant.



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3. Des facteurs invitables de progression

Trois grands facteurs peuvent expliquer la progression des dpenses de transport :

Ltat de sant de la population Laugmentation du nombre de patients pris en charge au titre des

affections de longue dure (ALD) accrot mcaniquement les dpenses de transport car les dplacements vers les lieux de soins de ces pathologies sont pris en charge par lassurance maladie.

Cinq grandes pathologies contribuent ces dpenses : le cancer ( hauteur de 23 %), linsuffisance rnale chronique ( hauteur de 17 %), les troubles psychiatriques et les maladies cardio-vasculaires ( hauteur de 15 %), et enfin le diabte. Linsuffisance rnale chronique est un poste particulirement onreux car il reprsente des transports itratifs.

En 2013, les personnes en ALD ont reprsent 60 % des personnes transportes et ont concentr 80 % des dpenses de transport (1). Mme Liliane Ropars, directrice de la caisse primaire dassurance maladie de la Marne, a confirm ces chiffres, en indiquant que dans sa rgion, en Champagne Ardennes, ce sont 94 % des transports rembourss qui ltaient au titre dune affection de longue dure.

Un deuxime facteur, le vieillissement de la population, explique cette progression. En effet, 56 % des dpenses rembourses le sont des personnes ges de plus de 60 ans. En Champagne Ardennes, en 2013, 82 % des montants rembourss correspondaient des patients gs de 40 ans plus de 60 ans (2).

De nouvelles prises en charge Le dveloppement de la prise en charge ambulatoire favorise en principe

la croissance des frais de dplacement, eu gard des sorties plus prcoces dans des situations mdicales plus fragiles.

Ce constat doit nanmoins tre nuanc, car comme le rappelaient M. Jean-Christophe Paille, directeur gnral de lARS de Champagne-Ardenne, et Mme Martine Aoustin, directrice gnrale de lARS de Languedoc-Roussillon, le nombre dentres et de sorties hospitalires en chirurgie ambulatoire reste inchang. Cette dernire a soulign, par ailleurs, que si laccompagnement de la sortie du patient tait prpar, il naurait pas revenir ltablissement de sant pour un suivi.

(1) Les comptes de la scurit sociale, septembre 2014. (2) 49,4 % pour les patients gs de 60 ans et plus et 32,4 % pour les patients gs de 40 ans 59 ans.

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La rorganisation territoriale de loffre de soins et le regroupement des plateaux techniques

Dans les dpartements ruraux, lorsque des plateaux techniques ont t regroups, le temps de transport pour accder aux tablissements de sant a pu tre allong et de ce fait devenir plus onreux. terme, il serait pertinent, pour votre Rapporteur, que les schmas rgionaux dorganisation des soins des ARS prennent en compte la variable du transport sanitaire et quun volet transport y figure afin de mieux apprhender limpact sur les dplacements et les dpenses de transport.

Cest dans cette perspective que lAgence nationale dappui la performance des tablissements de sant et mdico-sociaux (ANAP) a dcid de renforcer son appui aux ARS sagissant du transport de patients, par le biais de sessions nationales et interrgionales. Ainsi, elle travaille la mise en place dun logiciel qui permettrait dtablir une cartographie des transports existants dans une rgion et qui valuerait limpact sur les transports dune rorganisation de loffre de soins.

B. UNE OFFRE PARTAGE ENTRE DE MULTIPLES ACTEURS

Sagissant des transports programms, deux catgories de transporteurs prennent en charge les patients.

Les transporteurs sanitaires qui proposent des prestations en ambulances (transport couch) ou en vhicules sanitaires lgers, les VSL, (transport assis professionnalis) qui sont rgis par le code de la sant publique et relvent du ministre des affaires sociales, de la sant et du droit des femmes. Larticle L. 6312-1 du code de la sant publique dfinit le transport sanitaire comme tout transport dune personne malade, blesse ou parturiente, pour des raisons de soins ou de diagnostic, sur prescription mdicale ou en cas durgence mdicale, effectu laide de moyens de transports terrestres, ariens ou maritimes, spcialement adapts cet effet .

Les taxis, quant eux, assurent uniquement des transports assis, dont la rglementation figure au code des transports et dont la tarification dpend du ministre de lintrieur.

Il convient nanmoins de mentionner lexistence des entreprises de transport sanitaires mixtes qui disposent dun parc de vhicules comprenant aussi bien des ambulances, que des VSL ou des taxis. Lassurance maladie estime que 40 % 50 % des entreprises de transport sanitaire possderaient galement une flotte de taxis.

Sagissant des transports urgents pr-hospitaliers, sajoutent aux transporteurs sanitaires mentionns ci-dessus, ceux relevant du service public de

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lurgence, la structure mobile durgence et de ranimation pr-hospitalire (SMUR) et les services dincendie et de secours (SDIS).

1. Les transporteurs sanitaires

Les catgories de vhicules Larticle R. 6312-8 du code de la sant publique prvoit quatre catgories

de vhicules de transport sanitaire.

Les vhicules spcialement amnags qui comptent trois sous-catgories :

les ambulances de secours et de soins durgence (ASSU) de catgorie A ;

les voitures de secours et dassistance aux victimes (VSAV) de catgorie B ;

les ambulances de catgorie C.

Les VSL de catgorie D.

Selon larticle L. 6312-2 du code de la sant publique, toute personne effectuant un transport sanitaire (ambulance et VSL) doit tre agre par le directeur gnral de lARS. Pour obtenir cet agrment, lentreprise de transport sanitaire doit disposer dau moins deux vhicules dont au moins un des catgories A ou C.

Seuls les titulaires dun agrment dun transport ambulancier peuvent par ailleurs disposer dun agrment VSL.

Il nexiste plus de contingentement du nombre de VSL en fonction du nombre dambulances (1).

La composition de lquipage Lquipage doit tre constitu pour les vhicules de catgorie A, B et les

ambulances dau moins deux personnes dont lune doit disposer du diplme dtat dambulancier ou du certificat de capacit dambulancier. La deuxime personne peut tre auxiliaire ambulancier ou conducteur dambulance.

Pour les vhicules VSL, la prsence dune personne titulaire soit du diplme dtat dambulancier ou du certificat de capacit dambulancier, soit de lattestation dauxiliaire ambulancier est exige.

Depuis larrt du 26 janvier 2006 (2), la formation exige pour tre ambulancier est plus contraignante. Au moins un des membres de lambulance (1) Jusquau dcret du 29 aot 2012 le nombre de VSL tait limit deux par ambulance. (2) Arrt du 26 janvier 2006 relatif aux conditions de formation de lauxiliaire ambulancier et au diplme

dambulancier.

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doit tre titulaire dun diplme dtat dambulancier, obtenu aprs une formation de 630 heures denseignement clinique et thorique (1). Les conducteurs de VSL doivent avoir suivi une formation dauxiliaire ambulancier de 70 heures.

Selon larticle L. 6312-4 du code de la sant publique, dans chaque dpartement, le directeur gnral de lARS dlivre une autorisation de mise en service des vhicules affects aux transports sanitaires terrestres selon un plafond fix en fonction des besoins sanitaires de la population. Ce plafond peut tre modul de plus ou moins 10 % (2).

Ce plafond est fix en deux temps.

En premier, un indice national de besoins de transports sanitaires (nombre de vhicules par habitant) est arrt par le ministre charg de la sant selon un classement des communes par tranches (3).

pour les communes de 10 000 habitants et plus, un vhicule pour chaque tranche de 5 000 habitants par dpartement ;

pour les communes de moins de 10 000 habitants, un vhicule pour chaque tranche de 2 000 habitants par dpartement.

Ensuite, dans chaque dpartement, le directeur gnral de lARS fixe le nombre thorique de vhicules affects aux transports sanitaires en appliquant la population du dpartement lindice national prcit.

La minoration ou majoration de ce nombre thorique prend en compte :

les caractristiques dmographiques, gographiques ou dquipement sanitaire du dpartement ;

la frquentation saisonnire ;

la situation locale de la concurrence dans le secteur ;

le taux dutilisation des vhicules. Ce taux correspond au temps de disponibilit des vhicules utiliss par rapport au temps de disponibilit total. Cette nouvelle disposition a pour but dadapter le quota dpartemental du nombre thorique de vhicules au besoin rel de transports sanitaires.

LARS procde une visite systmatique pour chaque nouveau vhicule mis en service. Les inspections sont variables selon les rgions. En Champagne-Ardenne, il est prvu une inspection tous les trois ans par entreprise ou gestionnaire.

(1) Auparavant tait exig un certificat de capacit dambulancier obtenu aprs 335 heures de formation. (2) Article R. 6312-30 du code de la sant publique. (3) Arrt du 5 octobre 1995 relatif lautorisation de mise en service des vhicules affects aux transports

sanitaires terrestres.

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Afin que leurs patients soient pris en charge par lassurance maladie, les transporteurs doivent avoir adhr la convention nationale tablie entre lassurance maladie et les organisations professionnelles les plus reprsentatives de transporteurs sanitaires (1). Cette convention fixe les tarifs qui comprennent un forfait de prise en charge et un tarif kilomtrique. Le forfait est identique pour le lieu de prise en charge pour les ambulances mais varie selon le dpartement pour les VSL.

La structure conomique de la profession fait apparatre un secteur trs atomis, compos majoritairement de trs petites entreprises.

Selon M. Thierry Schifano, prsident de la Fdration nationale des transporteurs sanitaires (FNTS), seulement 4 % des entreprises comprennent plus de 50 salaris. Elles emploient en moyenne une dizaine de salaris. Le secteur na pas encore trouv les moyens de se restructurer par crainte du dpassement des seuils sociaux, ce qui se traduit par son atomisation : on est ainsi pass de 4 660 entreprises en 2006 5 560 entreprises en 2012. Les effectifs ont galement progress, passant de 49 553 salaris 54 304 personnes en 2012 (2).

2. Les taxis

Les entreprises de taxis doivent disposer dune autorisation de stationnement dlivre par le maire, aprs avis consultatif dune commission dpartementale ou communale (3). Le maire fixe le nombre de taxis admis tre exploits dans sa commune, attribue les autorisations de stationnement sur la voie publique dans lattente de la clientle et dlimite les zones de prise en charge (4).

Larticle L. 5211-9-2 du code gnral des collectivits territoriales a transfr cette prrogative au prsident de ltablissement public de coopration intercommunale lorsque ce dernier est comptent en matire de voirie (5).

Dans Paris et sa petite couronne, la gestion est assure par le prfet de police de Paris dans le cadre communal.

Dans les zones aroportuaires, les autorisations relvent de ltat.

Selon larticle L. 322-5 du code de la scurit sociale, les entreprises de taxi doivent tre conventionnes avec un organisme local dassurance maladie pour permettre leurs clients dtre rembourss par lassurance maladie.

(1) Article L. 322-5-2 du code de la scurit sociale. (2) tude ralise par le cabinet Xerfi pour le compte de la FNTS, Le secteur du transport sanitaire, juin 2014. (3) La commission dpartementale est comptente pour les communes de moins de 20 000 habitants. Dans les

communes comptant 20 000 habitants et plus, ces comptences sont attribues une commission communale.

(4) Article 9 du dcret n 95-935 du 17 aot 1995 portant application de la loi n 95-66 du 20 janvier 1995 relative laccs lactivit de conducteur et la profession dexploitant de taxi.

(5) compter du 1er janvier 2015.

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Les conditions fixes dans la convention type destination des entreprises de taxis et des organismes locaux dassurance maladie sont limites :

le vhicule doit avoir t exploit de faon effective et continue en taxi depuis plus de deux ans ;

le chauffeur doit fournir des pices justificatives lies aux conditions administratives requises pour exercer la profession ;

le chauffeur doit attester de labsence de condamnation pour fraude dans les trois ans qui prcdent la demande.

La convention, conclue pour une dure de cinq ans au plus, dtermine les tarifs de responsabilit qui ne peuvent excder les tarifs des courses de taxis rsultant de la rglementation des prix applicable ce secteur et fixe les conditions dans lesquelles lassur peut tre dispens de lavance de frais. .

La tarification repose sur un forfait de prise en charge auquel sajoutent des tarifs kilomtriques. Les temps dimmobilisation du vhicule, le temps dapproche ainsi que des retours vide peuvent tre facturs.

LInstitut national de la statistique et des tudes conomiques (INSEE) recense 32 000 entreprises de taxi dont 80 % sont exploites par des artisans et 6 % par des socits.

La mission de concertation taxis-VTC (1) estime que le transport de malades assis reprsente 70 % 90 % de lactivit des taxis en zone rurale et 10 % 40 % des autres zones, lexception des grandes mtropoles.

En zone rurale, les reprsentants des chauffeurs de taxis auditionns ont confirm que 90 % 95 % de leur activit taient consacrs au transport de patients, qui rapporterait entre 30 000 et 40 000 euros par an.

Selon ces reprsentants des chauffeurs de taxis, leur offre est complmentaire aux entreprises de transport sanitaire dans les zones rurales. En effet, M. Grard Gabet, prsident de la Fdration franaise des taxis de province (FFTP), a relev que les entreprises de transport sanitaires privilgiaient une implantation au plus prs des centres de soins afin de rentabiliser leurs activits de TAP et dlaissaient les zones recules.

3. Lorganisation spcifique des transports urgents pr-hospitaliers

a. Le service mobile durgence et de ranimation

Le service mobile durgence et de ranimation (SMUR) prend en charge un patient qui requiert une prise en charge mdicale urgente et le transporte vers (1) M. Thomas Thvenoud, Mission de concertation taxis-VTC, Un taxi pour lavenir des emplois pour la

France, avril 2014.

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un tablissement de sant et assure le transfert du patient vers un autre tablissement, lorsque ce dernier ncessite une prise en charge mdicale durant le trajet (1). Cette unit est base lhpital.

Elle dispose de vhicules de catgorie A dont lquipage comprend au moins un mdecin urgentiste, un infirmier et un conducteur titulaire du diplme dtat dambulancier (2).

b. Les services dincendie et de secours

En vertu de larticle L.1424-2 du code gnral des collectivits territoriales, les services dincendie et de secours mettent en uvre les secours durgence aux personnes victimes daccidents, de sinistres ou de catastrophes ainsi que leur vacuation. Leur spcificit rside donc dans ce cumul entre une vacuation vers un centre hospitalier et une assistance mdicale et sanitaire.

Nanmoins, comme la rappel le docteur Patrick Hertgen, vice-prsident charg du secours durgence aux personnes et du service de sant et de secours mdical de la Fdration nationale des sapeurs-pompiers de France, les transports sanitaires ne sont pas au cur de la mission des sapeurs-pompiers dont la vocation premire est le secours aux personnes. .

Au sein de ces services, le service de sant et de secours mdical assure le soutien sanitaire et concourt aux transports sanitaires dans le cadre de laide mdicale urgente.

Ils disposent de vhicules de catgorie B dont lquipage comprend trois sapeurs-pompiers secouristes.

c. La garde ambulancire

Les transporteurs sanitaires privs peuvent galement intervenir dans le cadre de lurgence pr-hospitalire, dfinie comme toute demande dintervention non programme ncessitant une rponse rapide et adapte ltat du patient (3).

Selon larticle R. 6312-11 du code de la sant publique, lagrment dlivr aux transporteurs sanitaires ouvre droit titre principal la participation laide mdicale urgente. Le rfrentiel du 9 avril 2009 dorganisation de la rponse ambulancire lurgence pr-hospitalire conforte cette mission : les ambulanciers, professionnels de sant, ont vocation tre missionns par la rgulation du SAMU-Centre 15 pour participer la prise en charge des urgences vitales, dans lintrt du patient .

(1) Article R. 6123-15 du code de la sant publique. (2) Article D. 6124-13 du code de la sant publique. (3) Rfrentiel commun du 9 avril 2009 du ministre de la sant et des sports portant sur lorganisation de la

rponse ambulancire lurgence pr-hospitalire.

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Chaque dpartement est divis en secteurs de garde par le directeur de lagence rgionale de sant en tenant compte de plusieurs facteurs :

les dlais dintervention ;

le nombre dhabitants ;

les contraintes gographiques ;

la localisation des tablissements de sant ;

les territoires de permanence des soins.

Le directeur tablit un tableau de garde pour lanne, aprs avis de lassociation dpartementale des transports sanitaires urgents et du comit de laide mdicale urgente des transports sanitaires. Ce tableau est rvisable trimestriellement.

Entre 20 heures et 8 heures du matin tous les jours et entre 8 heures et 20 heures les week-ends et jours fris, une garde ambulancire est organise dans chaque dpartement (1). Les entreprises qui participent la garde doivent rserver au moins un vhicule de catgorie A ou C avec un quipage compos dau moins deux personnes dont lune est titulaire du diplme dtat dambulancier (2).

(1) Article R. 6312- 18 du code de la sant publique. (2) Article R. 6312-23 du mme code.

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TRANSPORTS TERRESTRES DE PATIENTS

Moyens de transport Ambulance de

secours et de soins durgence (ASSU)

Voiture de secours aux asphyxis et victimes (VSAV)

Ambulance Vhicule sanitaire lger (VSL) Taxi Transport en

commun / vhicule individuel

Catgorie de vhicule affect au transport sanitaire

OUI Catgorie A

OUI Catgorie B

OUI Catgorie C

OUI Catgorie D NON NON

Personnel

2 personnes dont au moins une titulaire du

diplme dtat dambulancier


diplme dtat dambulancier ou sapeur-pompier


diplme dtat dambulancier

1 personne titulaire du diplme dtat

dambulancier ou dauxiliaire ambulancier

Prise en charge

Assurance maladie sur enveloppe dpenses hospitalires dans le

cadre de la permanence des soins en tablissement de

sant

Assurance maladie sur enveloppe dpenses hospitalires en cas dintervention du SDIS si carence

ambulancire Collectivits

territoriales en cas dintervention du SDIS lors dun

prompt secours

Assurance maladie sur enveloppe soins de

ville


ville


ville


ville

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C. UNE PRISE EN CHARGE SOUS CONDITIONS

La prise en charge des dpenses de transport du patient est loin dtre automatique. Il convient, en premier lieu, de distinguer les transports programms, de ceux de lurgence pr-hospitalire, qui relvent de rglementations et de prises en charge diffrentes.

1. Les transports programms

a. Une prise en charge sous conditions

Larticle L. 321-1 du code de la scurit sociale pose le principe de la couverture par lassurance maladie des frais de transport de lassur ou des ayants droit dans des conditions et limites tenant compte de ltat du malade et du cot du transport.

Cette couverture est soumise deux conditions :

1) soit le dplacement est li une obligation de recevoir des soins ou de subir des examens appropris ltat de sant de lassur.

Larticle R. 322-10 du mme code liste les situations relevant de cette obligation :

une hospitalisation (entre et/ou sortie de lhpital), quelle que soit sa dure (complte, partielle, ou ambulatoire) ;

des traitements ou examens prescrits des malades souffrant dune affection de longue dure (ALD) ;

un transport en ambulance justifi par ltat du malade ;

une prise en charge dans un lieu distant de plus de 150 km ;

des transports en srie lis au moins quatre traitements sur deux mois vers un lieu distant de plus de 50 km.

2) soit le dplacement de lassur est li un contrle en application de la lgislation de la scurit sociale, comme notamment la fourniture dappareillage ou la convocation un contrle mdical.

Cette couverture est encadre :

larticle L. 322-5 du code de la scurit sociale prcise que cette couverture seffectue sur la base du trajet et du mode de transport les moins onreux compatibles avec ltat du bnficiaire . Lapprciation du mode de transport relve du prescripteur.

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les diffrents modes de transport susceptibles dtre pris en charge sont dfinis larticle R. 322-10-1 du mme code :

lambulance ;

le transport assis professionnalis qui comprend les vhicules sanitaires lgers (VSL) et les taxis ;

lavion ou le bateau de ligne rgulire ;

les moyens de transports individuels, les transports en commun terrestres.

Face laugmentation continue des dpenses, lassurance maladie a tabli en 2006 (1) un rfrentiel de prescription venant prciser lutilisation de ces diffrents moyens de transport et compltant larticle L. 322-5 prcit. Prvu larticle R. 322-10-1 du code de la scurit sociale, ce rfrentiel prcise les situations dans lesquelles ltat du malade justifie la prescription des modes de transport en fonction de limportance des dficiences et incapacits et de leurs incidences. .

1) Un transport par ambulance peut tre prescrit seulement lorsque lassur ou layant droit prsente au moins :

une dficience ou des incapacits ncessitant un transport en position obligatoirement allonge ou demi-assise,

un transport avec surveillance par une personne qualifie ou ncessitant ladministration doxygne,

un transport avec brancardage ou portage,

un transport devant tre ralis dans des conditions dasepsie.

2) Un transport assis professionnalis peut-tre prescrit seulement lorsque le patient prsente au moins :

une dficience ou incapacit physique invalidante ncessitant une aide au dplacement technique ou humaine mais ne ncessitant ni brancardage ni portage ;

une dficience ou incapacit intellectuelle ou psychique ncessitant laide dune tierce personne pour la transmission des informations ncessaires lquipe soignante en labsence dun accompagnant ;

une dficience ncessitant le respect rigoureux des rgles dhygine ;

(1) Arrt du 23 dcembre 2006 fixant le rfrentiel de prescription des transports prvu larticle

R. 322-10-1 du code de la scurit sociale.

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une dficience ncessitant la prvention du risque infectieux par la dsinfection rigoureuse du vhicule.

b. Un remboursement encadr

Lassur ou layant droit doit prsenter une prescription mdicale de transport qui indique le motif et le mode de transport retenu ainsi quune facture dlivre par le transporteur ou un justificatif de transport (1).

Les praticiens hospitaliers dlivrent plus de la moiti de ces prescriptions ; en 2012, ils ont t lorigine de 63 % des dpenses de transport prises en charge sur les soins de ville, soit environ 2 milliards deuros. 51 % de ces prescriptions proviennent dtablissements de sant publics pour 1,9 milliard deuros et 12 % sont issues des tablissements privs pour 435,5 millions deuros.

Une entente pralable est ncessaire dans plusieurs cas (2) :

une prise en charge dans un lieu distant de plus de 150 km ;

les transports en srie (3) ;

les transports maritimes et ariens.

Le remboursement des frais de transport lis une hospitalisation seffectue sur la base de la distance parcourue pour les trajets de moins de 15 km (4).

Le remboursement des frais de transport lis soit des traitements ou examens prescrits des malades souffrant dune affection relevant de lALD, soit une prise en charge dans un lieu distant de plus de 150 km ou des transports en srie est calcul sur la base de la distance sparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite approprie la plus proche (5).

De manire gnrale, les frais de transport en taxi conventionn, en VSL ou en ambulance sont rembourss 65 % sur la base des tarifs conventionnels (6).

Le remboursement 100 % intervient notamment pour :

les transports lis aux traitements ou examens pour les patients reconnus atteints dune affection de longue dure et prsentant une des incapacits ou dficiences dfinies par le rfrentiel de prescription des transports. Cette dernire

(1) Article R. 322-10-2 du code de la scurit sociale. (2) Article R. 322-10-4 du mme code. (3) Prescription dau moins quatre transports au titre dun mme traitement au cours dune priode de deux mois. (4) Article R. 322-10-3 du code prcit. (5) Article R. 322-10-5 du mme code. (6) Article R. 322-1 du code de la scurit sociale.

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condition de prise en charge lie ltat de sant a t complte par le dcret du 10 mars 2011 (1) ;

les transports lis aux traitements ou examens en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle ;

les transports des personnes relevant du rgime dassurance maladie dAlsace-Moselle ;

les transports des personnes titulaires dune pension dinvalidit, dune pension militaire, dune pension vieillesse substitue une pension dinvalidit, dune pension de veuf ou de veuve invalide, dune rente pour un accident du travail ou une maladie professionnelle avec un taux dincapacit suprieur 66,66 % ;

les transports des personnes bnficiaires de la CMU complmentaire ou de laide mdicale de ltat et des soins urgents.

Une franchise mdicale sapplique aux transports en ambulance, en taxi conventionn et en VSL (2). Son montant est de deux euros par trajet, avec un plafond journalier fix quatre euros par jour et par transporteur pour un mme patient, et un plafond annuel fix cinquante euros.

2. Les transports urgents pr-hospitaliers

a. Un pilotage unique

La rponse lurgence pr-hospitalire non programme repose sur la qualit de la prise en charge, la proximit et la rapidit daccs. Cest pourquoi, le pilotage est assur par un acteur unique, le SAMU (service daide mdicale urgente) Centre 15.

Selon larticle R. 6311-1 du code de la sant publique, le SAMU a pour mission de rpondre par des moyens exclusivement mdicaux aux situations durgence. Le mdecin rgulateur est charg dvaluer la gravit de la situation et de mobiliser lensemble des ressources disponibles.

ce titre, il organise, le cas chant, le transport dans un tablissement public ou priv en faisant appel un service public ou une entreprise prive de transports sanitaire .

Ainsi, le centre de rception et de rgulation des appels aura recours soit un vhicule de la structure mobile de ranimation pr-hospitalire (SMUR) soit un vhicule des services dincendie et de secours (SDIS), soit une ambulance relevant dune entreprise prive de transport sanitaire. (1) Dcret n 2011-258 du 10 mars 2011 portant modification des conditions de prise en charge des frais de

transport pour les malades reconnus atteints dune affection de longue dure. (2) Article L. 322-2 du code de la scurit sociale.

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Mme si le SAMU exerce des missions de soins tandis que les SDIS exercent des activits de secours, le docteur Franois Braun, prsident du SAMU-Urgences de France, a soulign lexemplarit de la coopration entre ces deux services publics qui travaillent troitement en commun.

b. Un financement diffrent selon les intervenants et la nature des missions

La prise en charge des transports urgents est diffrencie selon les intervenants et selon le type de missions effectues.

Sagissant des sapeurs-pompiers, des conventions sont conclues entre le SAMU et les services dincendies et de secours afin de fixer les conditions de prise en charge financire de leurs interventions par ltablissement de sant sige du SAMU lorsquelles ont eu lieu la demande du Centre 15 en cas de carence ambulancire (1).

Ces conventions peuvent choisir entre deux modalits :

le montant de lindemnisation est fix de manire forfaitaire en dbut danne, notamment sur la base du nombre dinterventions constates lanne prcdente ;

le montant de lindemnisation correspond un tarif national fix chaque anne et applicable chaque intervention.

Si lintervention du SDIS a eu lieu dans le cadre de ses missions de service public de lurgence (2) et de prompt secours dfini comme une action de secouristes agissant en quipe et visant prendre en charge sans dlai les dtresses vitales ou pratiquer sans dlai des gestes de secourisme , elle est la charge des collectivits territoriales .

Sagissant des transporteurs privs, la tarification est compose dun forfait et dune indemnit de garde de 346 euros, par priode de 12 heures. Un abattement de 60 % est pratiqu sur le tarif conventionnel (3).

(1) Arrt du 30 novembre 2006 modifi fixant les modalits dtablissement de la convention entre les SDIS et

les tablissements de sant siges des SAMU mentionns larticle L. 1424-42 du CGCT. (2) Article L. 1424-2 du code gnral des collectivits territoriales dfinissant une des missions des SDIS

comme le secours durgence aux personnes victimes daccidents, de sinistres ou de catastrophes ainsi que leur vacuation.

(3) Avenant n 3 la convention nationale des transporteurs sanitaires privs relatif la garde ambulancire paru au Journal officiel du 27 mai 2005.

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II. UN SECTEUR QUI CONNAT DIMPORTANTES DRIVES

Profitant dun pilotage clat, loffre de transport a dpass les plafonds autoriss au profit des modes les plus onreux. Par ailleurs, les lacunes du contrle de lassurance maladie ont accentu la progression des dpenses.

A. UN PILOTAGE CLAT

De nombreux acteurs pilotent la question des transports de patients : au niveau ministriel, le ministre des affaires sociales, de la sant et du droit des femmes et celui de lintrieur et au niveau territorial, les agences rgionales de sant (ARS) et les caisses primaires locales dassurance maladie.

1. Un pilotage ministriel partag

Deux ministres, celui des affaires sociales, de la sant et du droit des femmes ayant en charge les transports sanitaires et celui de lintrieur grant le parc de taxis, pilotent le transport de patients.

De plus, au sein du ministre affaires sociales, de la sant et du droit des femmes, deux directions traitent de la question du transport des patients : la direction de la scurit sociale (DSS) et la direction de lorganisation des soins (DGOS).

La DSS labore la rglementation relative aux transporteurs sanitaires et les conditions de prise en charge.

Le transport tant un maillon dans le parcours de soins, ce titre, la DGOS est comptente pour rglementer lactivit de transport (agrment des entreprises ou autorisation de mise en service des vhicules) et pour superviser lorganisation territoriale des transports, notamment les transports urgents. Elle joue galement un rle dinterface avec les ARS.

Comme la relev M. Didier Eyssartier, cette particularit complique le pilotage de ce dossier. Dans dautres domaines, tels que celui du travail ou de lemploi, une seule direction est comptente au niveau ministriel et identifie comme linterlocuteur par les acteurs.

Ce double pilotage ministriel empche une harmonisation des politiques tarifaires et de la structure de loffre.

En effet, sagissant du TAP, le tarif des VSL est fix par le ministre des affaires sociales, de la sant et du droit des femmes tandis que le tarif des taxis est fix par un arrt du ministre de lconomie et des finances, en concertation avec le ministre de lintrieur et dclin localement par des arrts prfectoraux. Ce dernier point entrane, de plus, des variations tarifaires selon les dpartements. La

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tarification des taxis chappe donc la rgulation de la CNAMTS, les caisses primaires ne pouvant que ngocier des rductions avec les reprsentants locaux des chauffeurs de taxi lors de la conclusion de conventions locales.

Cette diffrence de tarification dans le TAP sest effectue au dtriment du VSL.

Quant loffre, les autorisations de stationnement des taxis sont dlivres soit par ltat ou les maires, sans tenir compte des principes fixs dans le code de la sant publique rgissant les plafonds de vhicules fixs selon les besoins sanitaires de la population. A contrario, les autorisations de mise en service des VSL par le directeur gnral de lARS ne prennent pas en considration le parc de taxis disponible, si bien que sa dcision est fonde sur une partie seulement de loffre.

2. Une double tutelle territoriale

Les agences rgionales de sant et les caisses primaires locales dassurance maladie interviennent dans lorganisation des transports sanitaires, sur deux plans diffrents.

Lagence rgionale de sant accorde les agrments aux entreprises de transport sanitaire (1) et les autorisations de mise en service de leurs vhicules (2).

La caisse primaire dassurance maladie, quant elle, est en charge du conventionnement avec les entreprises de transports sanitaires (3).

La coordination entre ces deux procdures est insuffisante.

Comme le relve la Cour des comptes (4), si un retrait dagrment entrane automatiquement un dconventionnement, linverse ne sapplique pas. Les consquences de cette sanction peuvent alors tre contournes. En outre, de nombreuses entreprises de transport sanitaires, constitues en SARL sur plusieurs dpartements, peuvent mutualiser leurs moyens pour continuer exercer (5).

M. Mathieu Frelaut, directeur adjoint de la caisse primaire dassurance maladie de la Marne, a cit un exemple particulirement difiant, dans le ressort de sa caisse, dun transporteur dconventionn, dont le retrait dagrment est intervenu dix annes aprs.

Ce point est accentu par labsence de participation des caisses primaires dassurance maladie au sous-comit des transports sanitaires. Institu par larticle (1) Article L. 6312-2 du code de la sant publique. (2) Article L. 6312-4 du code de la sant publique. (3) Article L. 322-5 du code de la scurit sociale. (4) Cour des comptes, Rapport 2012 sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale : les

transports de patients la charge de lassurance maladie, septembre 2012. (5) Audition de M. Alain Bourez, directeur de la caisse primaire dassurance maladie des Hauts-de-Seine.

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R. 6313-5 du code de la sant publique, cette structure coprside par le directeur gnral de lARS et le prfet est compose de reprsentants de transporteurs sanitaires, des sapeurs-pompiers, de directeurs dtablissements de sant et de mdecins. Ce sous-comit donne son avis avant tout retrait dagrment et peut tre saisi par lun de ses coprsidents de tout problme relatif aux transports sanitaires (1).

B. UNE GESTION DE LOFFRE ET DE LA DEMANDE NON MATRISE

Bien que la cration dune entreprise de transport sanitaire et la dlivrance dune autorisation de stationnement dun taxi soient encadres et que toute mise en service dun vhicule sanitaire de type ambulance ou VSL doive faire lobjet dune autorisation du directeur gnral de lARS comptente en fonction des besoins sanitaires de la population, les plafonds de vhicules de transport de patients ont t dpasss et contourns : force est de constater que a posteriori loffre a induit la demande.

Le nombre moyen de vhicules, en 2013, pour 100 000 habitants en France est de 23,3 pour les ambulances, de 27,8 pour les VSL et de 63,3 pour les taxis.

En 2013, on dnombrait 13 979 ambulances, en lgre diminution par rapport 2012 ( 0,1 %), tout comme les 14 027 VSL ( 0,4 %). En revanche, le parc de taxis continue son impressionnante progression : il est ainsi pass de 31 400 vhicules conventionns en 2009 37 100 en 2013 et a connu une augmentation de 2,7 % cette dernire anne par rapport 2012.

1. Des stratgies doptimisation par les transporteurs

a. Une demande influence par loffre

La Cour des comptes en fait le constat : plus le parc de vhicules est dense, plus le nombre de prescriptions est important.

Comme la rappel M. Thomas Fatome, directeur de la scurit sociale au ministre des affaires sociales, le parc de vhicules sanitaires se situe au-del des normes fixes en fonction des besoins sanitaires de la population (2).

La Cour des comptes (3), de son ct, relve que le plafond des transports sanitaires nest pas respect pour plus des deux tiers des dpartements. Dans certains dpartements, les taux de dpassement des quipements en transport sanitaire (ambulances et VSL) autoriss par la rglementation sont particulirement importants. Elle cite les dpartements de la Somme (dpassement (1) Article R. 6313-6 du code de la sant publique. (2) Article L. 6312-4 du code de la sant publique. (3) Cour des comptes, Rapport 2012 sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale : les


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de 123 %), de la Runion (100 %), de lAisne (65 %) et de la Seine-Saint-Denis (54 %).

Lors de son audition, M. Franois Maury, directeur gnral de lARS de Poitou-Charentes, a galement soulign que sa rgion avait dpass le plafond autoris des transports sanitaires.

Par ailleurs, on assiste une explosion du parc de taxis en milieu rural. Dans les petites communes, les maires ont dlivr gnreusement des autorisations de stationnement et le conventionnement avec lassurance maladie tant quasi-automatique, un effet daubaine sest cr. Ces artisans taxis ralisent de 80 % 90 % de leur activit avec le transport de patients.

b. Un contournement des plafonds entre les catgories de vhicules

Paralllement au dpassement des plafonds, les entreprises de transport sanitaire ont dvelopp des stratgies doptimisation. Ainsi, elles ont favoris les moyens de transport qui leur taient les plus rentables, savoir lambulance et le taxi. Le parc dambulances a t toff au dtriment des VSL, profitant du fait que la transformation dun VSL en ambulance ntait pas soumise autorisation. titre dexemple, dans le Val dOise, sur 68 socits, 28 seulement sont dotes de VSL, dont 15 ne disposent que dun seul vhicule.

Pour assurer le TAP, nombre dentreprises de transport sanitaire ont contourn le plafond du parc de VSL en se dotant de vhicules taxis dans leur flotte et privilgient ce mode de transport. La Cour des comptes (1) a relev quainsi les entreprises de transport sanitaires optimisaient leur facturation. En effet, le montant moyen dun trajet en taxi est de 48 euros alors quil nest que de 31 euros pour un dplacement en VSL (2).

Lors de son audition, M. Bernard Pelletier, prsident de la Fdration nationale des ambulanciers privs (FNAP), a confirm que lors dun changement de direction, si lentreprise se voyait refuser lagrment au motif quelle avait dj atteint son plafond de VSL, elle se tournait vers lobtention dautorisations de stationnement de taxis.

Les reprsentants des transporteurs sanitaires nont pu donner de chiffres prcis mais ont estim que 40 % 50 % des entreprises du secteur possdaient un parc de taxis.

Par ailleurs, le contingentement de loffre a entran le dveloppement dun commerce lucratif entre les entreprises du secteur qui peuvent transfrer leurs autorisations de mises en service de leurs vhicules sanitaires, ce qui donnerait lieu des transactions consquentes, pouvant aller jusqu 250 000 euros.


transports de patients la charge de lassurance maladie, septembre 2012. (2) Chiffres de 2010.

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c. De nouvelles rgles plus restrictives

Afin de limiter cette progression du parc de vhicules affects au transport de patient et dassurer une meilleure adquation aux besoins de la population, le ministre des affaires sociales, de la sant et du droit des femmes a choisi de rorienter loffre de TAP vers les VSL et de mieux encadrer les mises en services de nouveaux vhicules de transport sanitaire.

Afin de rquilibrer loffre en faveur des VSL et de mieux respecter les plafonds dpartementaux de nombre thorique de vhicules, en aot 2012, un dcret (1) a modifi les conditions dagrment et dautorisation de mise en service des vhicules de transports sanitaires.

En premier lieu, ce dcret a supprim le contingentement du nombre de VSL par ambulance dtenu par une entreprise (2). Auparavant, une entreprise agre tait tenue de respecter un plafond de deux VSL par ambulance ; dornavant, elle pourra disposer par exemple de quatre VSL et dune ambulance.

En deuxime lieu, le quota dpartemental de vhicules sanitaires a t modul. Un critre supplmentaire, le taux dutilisation des vhicules de transport sanitaires qui correspond au temps de disponibilit des vhicules sanitaires utiliss pour transporter des patients par rapport au temps de disponibilit total, complte les conditions pour minorer ou majorer le nombre thorique par dpartement de vhicules sanitaires.

En troisime lieu, les autorisations de mises en service de vhicules sanitaires dlivres aprs le 1er septembre 2012 doivent tre accordes en fonction de priorits dattribution dfinies par le directeur gnral de lARS aprs avis du sous-comit des transports sanitaires. Ces priorits comprennent notamment la catgorie du vhicule, le lieu dimplantation et la situation locale de la concurrence. Ainsi le directeur gnral pourra refuser une demande dautorisation de mise en service dun vhicule sanitaire, mme si le plafond des autorisations nest pas dpass, si elle ne correspond pas aux priorits dfinies (3).

Enfin, le contournement du plafonnement des VSL et des ambulances, par lintermdiaire de la procdure du transfert dautorisation de mise en service, a t rendu plus difficile. En plus des deux motifs existants, la satisfaction des besoins sanitaires de la population et la situation locale de la concurrence, le dcret prvoit deux nouveaux motifs de refus : le respect du nombre thorique de vhicules affects aux transports sanitaires mentionn larticle R. 6312-30 du code de la sant publique et la matrise des dpenses de transports de patients. Le motif financier peut donc tre invoqu par lARS pour refuser un transfert dautorisation. (1) Dcret n 2012-1007 du 29 aot 2012 relatif lagrment ncessaire au transport sanitaire terrestre et

lautorisation de mise en service de vhicules de transports sanitaires. (2) Article R. 6312-14 du code de la sant publique. (3) Article R. 6312-35 du code de la sant publique.

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M. Thomas Fatome, directeur de la scurit sociale au ministre des affaires sociales, na pu donner une premire valuation de la mise en uvre de ce dcret.

M. Christophe Paille, directeur gnral de lARS de Champagne-Ardenne, a indiqu quil naccordait plus de nouveaux agrments et utilise dsormais deux critres pour accorder de nouvelles autorisations de mises en service de vhicules : lvolution des besoins sanitaires de la population et les caractristiques de la concurrence sur la zone gographique.

Dans ce mme esprit, lassurance maladie incite la conclusion de contrat damlioration de la qualit et de la coordination des soins (CAQCS) (1) entre le transporteur sanitaire priv conventionn et lARS de sa rgion. Ce dernier prvoit le versement dune contrepartie financire si les engagements assigns au transporteur ont t tenus et les objectifs fixs atteints.

Les engagements sont les suivants :

ne pas diminuer le nombre de VSL dont le transporteur dispose ;

enregistrer son personnel et ses vhicules sur le rpertoire national des transporteurs auprs de sa caisse primaire ;

atteindre un taux minimal de factures en ligne.

Les objectifs atteindre consistent :

mettre disposition des assurs des VSL, en atteignant un montant annuel de dpenses remboursables par VSL suprieur une valeur prcise ;

assurer le transport partag.

Au bout dune anne civile, lARS ralise un bilan du contrat sur la base des donnes fournies par la caisse primaire. Si les engagements et objectifs ont t respects, lARS demande la caisse de verser au transporteur une contrepartie financire.

2. Une offre de transport assis dsquilibre

Loffre de transport dans le cadre du transport assis professionnalis repose sur un rgime ingalitaire. En effet, dimportantes diffrences, que ce soit en termes de rglementation ou de tarification, existent entre les vhicules sanitaires, savoir les VSL, et les taxis, tous deux chargs dassurer le transport assis de patients.

(1) Dcision du 27 mars 2012 UNCAM-DSS fixant un contrat type pour lamlioration de la qualit et de la

coordination des soins portant sur le transport sanitaire.

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Tout dabord, la rgulation de loffre est soumise deux logiques diffrentes.

Les entreprises de transport sanitaire sont agres en fonction des besoins sanitaires de la population tandis que la dlivrance de lautorisation de stationnement aux entreprises de taxi (1) nest pas lie leur activit de transport de patients.

De plus, sagissant des entreprises de transport sanitaire, la mise en service de leurs VSL est soumise au respect dun plafond (2).

Ensuite, les exigences de formation sont diffrentes. La convention type de 2008 (3) conclue entre lassurance maladie et les entreprises de taxis nimpose que la prsence dune trousse de secours, le respect rigoureux de rgles dhygine et une aide au dplacement et linstallation du patient dans le vhicule, alors que les entreprises de transports sanitaires doivent respecter des conditions de formation de leurs personnels et dquipement beaucoup plus rigoureuses, mentionnes ci-dessus.

Quant au systme de tarification, il nest pas homogne. Les principes de base sont similaires, reposant sur un forfait de prise en charge et un tarif kilomtrique major la nuit et le week-end. Nanmoins la part du forfait dans le prix est plus importante pour le VSL et les taxis peuvent facturer les temps dimmobilisation du vhicule ainsi que des retours vide, difficilement contrlables.

De plus, la tarification des VSL est fixe par une convention nationale tandis que, pour les taxis, la rglementation tarifaire suit des conventions conclues dans chaque dpartement.

(1) Article 9 du dcret n 95-935 du 17 aot 1995 portant application de la loi n 95-66 du 20 janvier 1995

relative laccs lactivit de conducteur et la profession dexploitant de taxi. (2) Article L. 6312-4 du code de la sant publique. (3) Dcision du 8 septembre 2008 relative ltablissement dune convention type destination des entreprises

de taxi et des organismes locaux dassurance maladie.

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TRANSPORT ASSIS PROFESSIONNALIS (TAP)

VSL Taxi conventionn

Agrment accord par le directeur gnral de lARS non

Mise en service des vhicules autorisation donne par le directeur gnral de lARS

autorisation de stationnement dlivr par le maire de la commune

aprs avis de la commission dpartementale

Limitation du nombre de vhicules

nombre thorique de vhicules fix par dpartement en fonction des

besoins sanitaires de la population

Utilisation du vhicule comme taxi de faon continue depuis au moins

deux ans

Formation

tre titulaire du diplme dauxiliaire ambulancier

disposer de lattestation de formation aux gestes et soins

durgences de niveau 2 (AFGSU2)

tre titulaire du certificat de capacit professionnelle de

conducteur de taxi disposer de la formation

prvention et secours civiques de niveau 1 (PSC1)

Tarification forfait de prise en charge

tarif au km (avec majoration la nuit et le week-end)

forfait de prise en charge tarif au km (avec majoration la nuit

et le week-end) facturation du temps

dimmobilisation du vhicule et du retour vide

Transport partag oui non

Tiers payant oui oui mais ne prennent pas la carte Vitale

Utilisation des couloirs de bus non oui

Ces diffrences, expliquent la diminution de lactivit des VSL dans le transport assis professionnalis, devenu moins rentable, au profit des taxis. La mission de concertation taxis-VTC indique dans son rapport (1) que les taxis assurent dsormais 55 % du TAP.

3. Les dysfonctionnements de la garde ambulancire

Laide mdicale urgente peut ncessiter des missions de secours et/ ou des missions de soins. Cette ambigut a entran de fait une superposition dacteurs, sapeurs-pompiers, SAMU et ambulanciers, dont certaines missions peuvent se recouper.

Le Centre 15, charg de la rgulation des transports urgents pr-hospitaliers, est confront des difficults de coordination et manque de visibilit sur les moyens de transport mis sa disposition.

Si le tableau de garde mentionne la liste des entreprises prives de transport sanitaire, ny figure pas la catgorie de leurs vhicules, ni leur

(1) M. Thomas Thvenoud, Mission de concertation taxis-VTC, Un taxi pour lavenir des emplois pour la

France, avril 2014.

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quipement et la formation du personnel. De plus, le mdecin rgulateur ne sait pas quels vhicules sont disponibles au moment o il reoit lappel.

Dans les faits, le SAMU et les sapeurs-pompiers dplorent la frquence des indisponibilits des transporteurs sanitaires privs, appeles carence ambulancire (1). Le docteur Patrick

rapport de l'assemblée nationale sur le transport de patients (2014)

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