Programas Preventivos para AncianosProgramas Preventivos para AncianosIngresados en el HospitalIngresados en el Hospital

Domingo Ruiz HidalgoServicio de Medicina InternaHospital de Sant Pau. UAB. Barcelona.

Declive Funcional al alta Declive Funcional al alta hospitalaria hospitalaria

73

84

93929294

19

36

4647

56

72

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ingreso Alta

BañoVestirseTransferenciaCaminarAseoComer

1.279 ancianos ingresados por motivo médico agudo desde la comunidad

Al alta del hospital

32% habían emperorado ≥ 1 AVD ( 3 AVD > 40%)

59% no cambió la funcionalidad

10% mejoró la función

Hospital Outcomes Project for theElderly ( HOPE)

Conclusiones del estudio Conclusiones del estudio HOPEHOPE

La pérdida funcional es un proceso dinámico La pérdida funcional es un proceso dinámico que continua después del alta hospitalariaque continua después del alta hospitalaria

La pérdida funcional marca un cambio en los La pérdida funcional marca un cambio en los hábitos de vida en prácticamente la mitad de hábitos de vida en prácticamente la mitad de los ancianos que han ingresado en un los ancianos que han ingresado en un hospitalhospital

La pérdida funcional durante la La pérdida funcional durante la hospitalización es un factor de mal hospitalización es un factor de mal pronóstico ( muerte, reingreso e pronóstico ( muerte, reingreso e institucionalización)institucionalización)

¿ Cuáles son los motivos del ¿ Cuáles son los motivos del declive funcional declive funcional

hospitalario?hospitalario?

Las causas son múltiples, acumulativas e interactivas.Las causas son múltiples, acumulativas e interactivas. Las causas incluyen los efectos de la enfermedad, los Las causas incluyen los efectos de la enfermedad, los

tratamientos médicos o quirúrgicos y el tratamientos médicos o quirúrgicos y el desacondicionamiento por el reposo en cama.*desacondicionamiento por el reposo en cama.*

El 49% de los ancianos que desarrollaron grave discapacidad El 49% de los ancianos que desarrollaron grave discapacidad ingresaron en el año previo por 6 condiciones:ingresaron en el año previo por 6 condiciones:

Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly (EPESE)Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly (EPESE)

• Ictus• Fractura de Fémur• Insuficencia cardiaca• Neumonía• Enfermedad coronaria• Cáncer

*Creditor MC. Hazards of Hospitalization of the elderly. Ann Intern Med 1993;118:219-223*Hoenig HM, Rubenstein LZ. Hospital-associated deconditioning and dysfunction. JAGS 1991;39:220-222

Declive Funcional a los 3 Declive Funcional a los 3 meses del alta hospitalariameses del alta hospitalaria

AVD/Pacientes

Declive (320)

Sin cambios (656)

Mejoraron (96)

AVD Declive Sin cambios Mejoraron

41%49%10%

9%87%4%

23%16%61%

I AVD Declive Sin cambios Mejoraron

53%29%18%

34%43%23%

34%33%33%

¿Podemos saber qué ¿Podemos saber qué ancianos serán aquellos ancianos serán aquellos que perderán función?que perderán función?

BAJA INTERMEDIA

ALTA

Declive al alta

17-19%17-19% 28%-31%28%-31% 55%-56%55%-56%

Declive a los 3m

9%9% 18%-19%18%-19% 37%37%

Vuelta nivel basal

49%-53%49%-53% 38%-41%38%-41% 32%-33%32%-33%

Hospital Admission Risk Profile (HARP)

• Edad: < 75 (0); 75-84 (1); ≥ 85 (2)• MMSE abreviado: 15-21 p (0); 0-14 p (1)• Independencia i AVD: 6-7 (0); 0-5 (2)

• Bajo riesgo: 0-1 puntos• Riesgo intermedio: 2-3 puntos• Riesgo elevado: 4-5 puntos

Sager MA, et al. Hospital Admission Risk Profile (HARP). Indentifying older patients atRisk for functional decline following acute medical illness and hospitalization. JAGS 1996;44:251-7

¿ Qué podemos hacer para ¿ Qué podemos hacer para evitar el declive funcional evitar el declive funcional

hospitalario?hospitalario? Evaluar el riesgo Sager MA, et. al. Hospital Admission Risk Profile (HARP). Indentifying older

patients at Risk for functional decline following acute medical illness and hospitalization.

JAGS 1996;44:251-7 Diseño de unidades específicas con modificaciones

ambientales y cambios en las prácticas médicas y de enfermería

Landefeld CS, at al. A randomized trial of care in a hospital medical unit especially designed to improve the functional outcomes of acutely ill older patients. NEJM 1995;332:1338-1344

Inouye SK, et al. The Yale Geriatric Care Program: A model of care to prevent functional decline in hospitalized elderly. JAGS 1993;41:1345-1352

Diseño de programas de movilización precoz hospitalaria con seguimiento al alta

Covinsky KE, et al. Improving functional outcomes in older patients:lessons from an acute care for elders unit. Jt Comm J Qual Improv 1998;24:63-76

Estabilización clínica antes del alta y planificació de alta interdisciplinar con seguimiento posterior

Naylor M, et al. Comprehensive discharge planning and home follow-up of hospitalized elders: a randomized clinical trial. JAMA 1999;281:613-620

Efectos adversos durante el Efectos adversos durante el ingreso hospitalario. ingreso hospitalario. Harvard

Medical Malpractice.<65(26.184)

≥65(5.245)

RR 65-74(3.283)

75-84(1.421)

≥ 85(541)

Probl dco

2,7% 4,8% 1,73 3,7% 6,3% 7,4%

Prob tto

1,5% 6,3% 4,12 4,9% 5,6% 16,6%

Complicfármacos

5,2% 12,2% 2,37 12,8% 12% 9,2%

Caídas 0,3% 2,7% 9,98 1,2% 4,2% 7,4%

Complicpostop

13,6% 30,5% 2,25 27,7% 30,3% 48,1%

Brennan TA, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. NEJM 1991;324:370-376

¿ Cuáles son los factores ¿ Cuáles son los factores que predicen la yatrogenia?que predicen la yatrogenia?

1. La calidad de la evaluació médica inicial:

Documentación de las enfermedades previas

Datos completos Desarrollo diagnóstico Plan inicial2. Paciente que no puede caminar sin

ayuda

3. Bajo nivel de conciencia

• Los ancianos tienen más enfermedades y están más tiempo ingresados y aumenta el tiempo de exposición• Ancianos son más vulnerables

Lefevre F, et al. Iatrogenic complications in high risk elderly patients. Arch Intern Med 1992;152: 2074-80

¿ Pueden predecirse las ¿ Pueden predecirse las reacciones adversas a reacciones adversas a

fármacos en los ancianos?fármacos en los ancianos?• N= 9.000 ancianos ingresados • Incidencia = 5,8 %• Leves (220); Graves (279); Fatales (33)• La incidencia aumenta exponencialmente nº de fármacos

Factores predictores

• ≥ 4 nuevas prescripciones• Estancia > 14 días• ≥ 4 problemas activos• Ingreso una Unidad General• Consumo de alcohol

Carbonin P, et al. Is age an independent risk factor of adverse drug reactions in hospitalizedmedical patients? JAGS 1991;39:1093-1099

¿Qué podemos hacer para ¿Qué podemos hacer para evitar los efectos adversos?evitar los efectos adversos?

Aprender las lecciones de prevención del error de otras disciplinas ajenas a la Medicina (prevención de la fatiga, entrenamiento, sistemas redundantes,...)

Reducir la variabilidad en el tratamiento en los ancianos mediante protocolos, guías,...

Evaluar los perfiles de riesgo y planificar el alta precozmente

Rothschild JM, et al. Preventable Medical Injuries in Older Patients. Arch

Intern Med 2000;18:2717-2728

¿Qué podemos hacer para ¿Qué podemos hacer para prevenir las RAM?prevenir las RAM?

Revisión de las indicaciones de los fármacos Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropiate

medication use by elderly. Arch Intern Med 1997;157:1531-1536

Ajustar las dosis de los fármacos y decidir las pautas en base a las comorbilidades asociadas

Rochon PA, et al. Optimizing drug treatment for elderly people:the prescribing cascade. BMJ 1997;315:1096-1099

Aplicar sistemas computarizados de órdenes médicas Bates DW, et al. Incidence of adverse drug events: implications for

prevention. JAMA 1995;274:29-34 Bates DW, et al. Effect of computerized physician order entry and a team

intervention on prevention of serious medication error. JAMA 1998;280:1311-1316

Monane M, et al. Improving prescribing patterns for the elderly through an online drug utilization review intervention: a system linking the physician, pharmacist, and computer. JAMA 1998;280:1249-1252

¿Qué podemos hacer para ¿Qué podemos hacer para prevenir los errores prevenir los errores

diagnósticos?diagnósticos?• Realizar una Valoración Geriátrica, conocer la fisiopatología y la presentación de las enfermedades en los ancianos Resnick NM, et al. How should clinical care of the aged differ? Lancet 1997;350:1157-1158 Stuck AE, et al. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet 1993;342: 1032-1036• Mejorar los sistemas de salud y reorganizar la estructura de cuidados y los procesos Brenann TA, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients:results of the Harvard Medical Practice Study I. NEJM 1991;324: 370-376 Berwick DM. Continous improvement as an ideal in health care. NEJM 1989;320:53-56

Infecciones Infecciones nosocomialesnosocomiales

Incidencia 16,9 infecciones por 1000 días de ingreso hospitalarioFactores de riesgo:• Edad avanzada• Deshidratación• Sonda urinaria

Beaujeau DJMA, et al. Surveillance of nosocomial infections in geriatric patients. J Hosp Infec 1997;36:275-84

Incidencia 10,8 infecciones por 1000 días de ingreso hospitalarioFactores de riesgo:• Incontinencia urinaria y fecal• Uso de antibióticos en los 28 días previos• Sonda urinaria, sonda nasogástrica y vías venosas• Uso de corticoides

Hussain M, et al. Prospective survey of incidence, risk factors and outcomes of hospital-acquired infections inElderly. J Hosp Infect 1996;32:117-26

¿Qué podemos hacer para ¿Qué podemos hacer para evitar las infecciones evitar las infecciones

nosocomiales en ancianos nosocomiales en ancianos ingresados?ingresados?

Diseñar protocolos de aspiración de secreciones Muder RR, et al. Pneumonia in a long-term care facility:a prospective study

of outcome. Arch Intern Med 1996;156:2365-2370 Pick N, et al. Pulmonary aspiration in long-term care setting: clinical and

laboratory observations and an analysis of risk factors. JAGS 1996;44:763-768

Política hospitalaria de antibióticos para restringir el uso de los antibióticos de amplio espectro

Diseñar protocolos de uso del sondaje urinario Saviteer SM,et al. Nosocomial infections in the elderly: increased risk per

hospital day. Am J Med 1988;84:661-666

Aplicar las medidas universales para evitar infecciones (¡lavarse las manos!)

Prevenir las lesiones por presión Mantener una hidratación y nutrición adecuadas

Efectos adversos de la Efectos adversos de la cirugía en los ancianoscirugía en los ancianos

Edad Nº % efectos adversos

Discap1 mes

Discap1-12m

Discaptotal

Muerte

% prevenible

0-14 456 13,4 8,8 1,5 2,4 0 36%

15-29 910 16,2 8,7 4,6 1,8 0,1 44%

30-44 1136 20,2 10,3 6,5 2,2 0 42%

45-64 1394 22,2 9,5 8,6 2,1 0,4 47%

≥ 65 15315366

28,928,9 10,210,2 10,510,5 4,24,2 2,52,5 54%54%

Total 5432 21,9 9,7 7,4 2,7 0,8 48%

Kable AK, et al. Adverse events in surgical patients in Australia. Int J Qual Health Care 2002;14:269-276

Características de los Características de los ancianos que se someten a ancianos que se someten a

cirugíacirugíaVariable < 80 años (568.263)

≥ 80 años (26.648)

Edad 62 82

Dependiente AVD 3,1% 9,6%

IQ urgencias 8,9% 14,3%

ASA 3 50,7% 65,2%

ASA 4 8,9% 19,6%

Insuficiencia cardiaca

2,8% 6,4%

EPOC 13,8% 19,5%

Alteración sensorial

3,3% 11,3%

Hamel MB, et al. Surgical Outcomes for patients aged 80 and older: Morbidity and mortality from majorNon-cardiac surgery. JAGS 2005;53:424-29

Morbimortalidad de los Morbimortalidad de los ancianos que se someten a ancianos que se someten a

cirugíacirugía< 80 años ≥ 80 años

Mortalidad global 30 días

2,8% 8,2%

≥ 1 complicación 12,1% 20%

Nº complicaciones de los fallecidos

1,1 3,7

Mortalidad Cir Gral

4,3% 11,4%

Mortalidad Cir Torácica

6,3% 13,5%

Mortalidad Cir Vascular

4,1% 9,4%

Mortalidad COT 1,2% 8,3%

Mortalidad Urología

0,7% 1,9%

¿Cuáles son los factores de ¿Cuáles son los factores de riesgo de mortalidad riesgo de mortalidad

quirúrgica en los ancianos?quirúrgica en los ancianos? ASA III y IV Procedimientos quirúrgicos de urgencia o mayores Comorbilidad: DM. Cardiaca, Pulmonar, hepática y renal Estado funcional < 1-4 METS Estado nutricional: Anemia, albúmina < 35 g/L,

desnutrición Vivir sin familia Estar habituamente en cama

Jin F, et al. Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Br J Anaesth 2001;87:608-624

¿Cómo podemos hacer para ¿Cómo podemos hacer para evitar la morbimortalidad evitar la morbimortalidad quirúgica en los ancianos?quirúgica en los ancianos?

Cuidado exhaustivo de las heridas Profilaxis TVP y movilización precoz Seleccionar adecuadamente los candidatos quirúgicos:

realizar VGI Disminuir los casos de urgencia quirúrgica en los que

estaba indicada la cirugía electiva Rothschild JM, et al. Preventable Medical Injuries in Older patients. Arch Intern

Med 2000;18:2717-2728

Establecer una evaluación sistemática del riesgo de infarto de mocardio peri y postoperatorio en todos los ancianos

Jin F, et al. Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Br J Anaesth 2001;87:608-624

Evaluación del riesgo Evaluación del riesgo cardiaco cardiaco

Categoría de riesgo

Puntos

Edad>70 años 5

IAM últimos 6 meses

10

S3 o IY+ 11

Estenosis valvular severa

3

Ritmo no sinusal 7

ESV>5/min 7

Cirugía Aorta 3

Mal estado gral 3

Cirugía urgente 4

Clase 1 (0-5): 0,7% compl y 0,2% mortClase 2 (6-12): 5% “ y 2% “Clase 3 (13-25): 11% “ y 2% “Clase 4 (>26): 22% “ y 56% “

Goldman L, et al. Multifactorial index of cardiacRisk in noncardiac surgical procedures. NEJM1977;297:845-850

El modelo ‘hospitalista’ en la El modelo ‘hospitalista’ en la atención de la fractura de atención de la fractura de

fémur en los ancianosfémur en los ancianos

Variable Estándard (236)

Hospitalista (230)

P

Hipoxia 5,5% 11,3% 0,02

Retraso IQ (h)

38+/-47 25+/-53 <0.001

Estancia (días)

10,6+/-9 8,4+/-6 <0.001

Reingresos 30d

25+/-10,6% 20+/-8,7% 0,49

Mortalidad 8+/-3,4% 10,4+/-4,4% 0,59

466 pacientes. Comparables en edad (~ 83 años), sexo (~ 71% mujeres), ASA,Comorbilidad, procedencia, dependencia previa i tipo de fractura.

Phy MP, et al. Effects of a Hospitalist Model on Elderly Patients with Hip Fracture. Arch Intern Med 2005;165:796-801

Variable Estándard (236)

Hospitalista (230)

P

IRA 8+/-3,4 % 9+/-3,9 % 0,76

IRenal 7+/-3 % 5+/-2,2 % 0,59

Neumonía 29+/-12,9 % 33+/-14,4 % 0,51

Insuficiencia cardiaca

13+/-5,5 % 21+/-9,2 % 0,13

ACxFA 17+/-7,2 % 20+/-8,7 % 0,55

TVP 2+/-0,9 % 3+/-1,3 % 0,63

Infección herida

3+/-1,3 % 7+/-3 % 0,22

Delirium 42+/-17,8 % 74+/-32,2 % <0,001

Phy MP, et al. Effects of a Hospitalist Model on Elderly Patients with Hip Fracture. Arch Intern Med 2005;165:796-801

Responsabilidad Responsabilidad compartida en compartida en TraumatologíaTraumatología

Menos complicaciones a expensas de las leves sin repercusión estancias ni les gastos

Huddleston JM,et al. Ann Intern Med 2004;141:28-38

Nuestra experienciaNuestra experiencia

M Barceló, NR Moreno, O Torres, D Ruiz. Transfusión en pacientes ancianos con fractura de fémur:¿Se puede prevenir?. Med Clin 2003;121:478-9

≥ 85 años, viven solos o que procedían de una institución

Objetivo: disminuir complicaciones

285 pacientes 83,79 años; 75,8% mujeres y índice de Charlson 1,35 puntos

Resultado Control (179)

Intervención (285)

p

Transfusión 96,1% 44,9% <0,05

Complicaciones 97,7% 36,5% <0,05

Mortalidad 5,3%5,3% 2,8%2,8% NSNS

Los síndromes geriátricos Los síndromes geriátricos incidentesincidentes

Los sindromes geriátricos incidentes pueden considerarse como errores médicos:

Se asocian a un elevada mortalidad

Pueden ser prevenidos Esta prevención requiere un

sistema de cuidados adecuado

Tsilimingras D, et al. Patient Safety in Geriatrics:A call for action. J Gerontol 2003;58A:813-819

Síndrome Mortalidad

Prevenible

Intervención

Delirium 25%-33% 40%

14%

Intervención multicomponente (NEJM 1999;340:669-676)Anestesista y Geriatra pre y postop(JAGS 1991;39:655-662)

Caídas 6ª causa de muerte

19,1% Programa multidisciplinar evaluación individual, seguridad ambiental, ↓ psicotropos y educación transferencias(JAMA 1997;278:557-562)

Úlceras por presión

26% 63% Programa educativo a médicos y enfermeras sobre patogenia, prevención y tratamiento(Arch Intern Med 1988;148:2241-2243)

Desnutrición

48% ingesta Asistencia para la comida por enfermería(J Gerontol Med Sci 2001;56A:M790-M794)

Recomendaciones Recomendaciones generales para la generales para la

prevención de síndromes prevención de síndromes geriátricos incidentesgeriátricos incidentes

Detección de los síndromes geriátricos. Los errores en la detección son fallos organizativos.

Leape LL. Error in Medicine. JAMA 1994;272:1851-1857

Identificar los fallos del sistema de cuidados en la detección

Establecer Unidades específicas dedicadas a la atención geriátrica

Mejorar la continuidad de cuidados

Reducir los efectos adversos mediante sistemas computarizados

Implantar y mejorar los programas de formación

Indicadores de Calidad Indicadores de Calidad durante el ingreso durante el ingreso

hospitalario para ancianos hospitalario para ancianos vulnerablesvulnerables

Indicador 1: Evaluación al ingreso de todo anciano que ingresa en el hospital. En las primeras 24 horas revisar los diagnósticos, el tratamiento farmacológico y el estado cognitivo

Indicador 2: Planificación de alta a todo anciano que ingresa en las primeras 48 horas realizando una evaluación del paciente y del cuidador y al alta visita post-alta y seguimiento telefónico a las 2 semanas

Indicador 3: Prevención de la endocarditis a todo anciano con riesgo de endocarditis

Indicador 4: Prevención de la TVP y la Embolia Pulmonar a todos los ancianos de riesgo

Indicador 5: Prevención de la úlcera de estrés a todo anciano de riesgo mediante anti-H2, sulcralfato o inhibidor de la bomba de H+

Indicador 6: Evaluación de la competencia para el consentimiento informado a todo anciano que precisa cirugía

Indicador 7: Evaluación cardiaca previa a todo anciano que precisa cirugía vascular

Indicador 8: Evaluación de la fiebre a todo anciano que ingresa en las primeras 4 horas de aparición

Indicador 9: Evaluación de los factores precipitantes y etiológicos a todo anciano en el se sospecha delirium

Assessing Care of Vulnerable Elders (ACOVE) Ann Intern Med. 2001;135