Programa InForMed 2006-2007

Programa de Información y Formación Médica Continuada

Para el uso racional del medicamento

RECOMENDACIONES ACTUALES DEL USO DE

FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS

Pilar Mut Sanchis

R2 Oncología Médica

FACTORES ENDÓGENOS

• Citoquinas que regulan la hematopoyesis

EPOG-CSF

GM-CSFIL-11

FACTORES RECOMBINANTES

Factor Genérico Comercial Efectos Aplicaciones

EPO Epoetin α Epogen, Procrit

Hematíes Anemia por QMT, cáncer o mieloproliferación

Darbepoetin Aranesp Hematíes Anemia por QMT, cáncer o mieloproliferación

G-CSF Filgrastim Neupogen Neutrófilos fiebre neutropénica tras QMT, transplante MO, movilización progenitores

Pegfilgrastim Neulasta Neutrófilos fiebre neutropénica tras QMT

GM-CSF Sargramostim

Leukine Mielocitos neutropenia tras transplante MO, movilización progenitores

IL-11 Oprelvekin Neumega Megacariocitos

Trombopenia asociada a la QMT

EPO RECOMBINANTE

• Epoetin α: Vm 3 a 10 horas

• Darbepoetina: Vm 30 % más que epoetin α

EDEMATROMBOSIS

HTA

USO CLINICO EPO RECOMBINANTE

• Causas anemia:- Toxicidad QMT y RDT- Infiltración MO- Hemólisis- Hiperesplenismo- Hemorragia- Baja producción por déficit hierro, EPO- “Anemia del cancer”

ANEMIA ASOCIADA CON QMT Y RDT

RR TRANSFUSIÓN 62% OR 0.38 (CI 95% 0.28-0.35) Rizzo and Seidenfeld et al.

ANEMIA ASOCIADA CON QMT Y RDT

DOSIS :150 U/ Kg 3 veces/ semana 4 semanas. 300 U/ Kg tras 4 semanas

40 000 U/ semana se puede considerar en la práctica clínica

DURACIÓN TRATAMIENTO:No respondedores: no más de 6-8 semanas

Respondedores: suspender si Hb 12 g/ d

ADMINISTRACIÓN HIERRO:No existen datos

ANEMIA ASOCIADA CON SINDROMES

MIELOPROLIFERATIVOS

No evidencia para el uso de factores fuera de la anemia relacionada

con la QMT. Se debe conseguir la reducción tumoral

ANEMIA ASOCIADA A LA CIRUGÍA ONCOLÓGICA

Epoetin 300 U/ kg + Hierro 100 mg ev/ día 14 días comenzando 7 días antes de la cirugía gastrointestinal vs. placebo

Transfusiones intraoperatorias 29% vs 59.3% ; P= .023Transfusiones postoperatorias 3.2% vs. 28% ; P= .001

Aumento supervivencia en el 1er año

Kosmasdais et al.

Epoetin 600 U/ Kg 3 dosis +Sulfato de hierro 150 mg 2 veces/ díapreoperatoria en cirugía de cabeza y cuello

No requirieron transfusión 34.5 % vs 17.2% P no significativa

PREDICTORES DE RESPUESTA A LA EPO RECOMBINANTE

EPO BASAL EN LOS LINFOMASCAMBIOS NIVEL HB Y RECEPTOR TRANSFERRINA 2 VECES/ SEMANA

ESTADO BASAL DE HIERRO

AREAS DE INVESTIGACIÓN EN LA EPO RECOMBINANTE

• ¿ Cuales son los mejores medidores de calidad de vida?¿ y las diferencias clínicas importantes respecto a ésta?

• ¿ Cual es el nivel máximo de Hb a alcanzar?¿ y el intervalo de dosis ideal de EPO?¿Que papel tiene el suplemento de hierro?¿Cuales son los predictores de respuesta ideales?

AREAS DE INVESTIGACIÓN EN LA EPO RECOMBINANTE

• ¿ Afecta a la actividad antitumoral?

Estudio multicéntrico aleatorizado351 pacientes con cancer de cabeza y cuello en RDT+ Hb < 12

rhuEPO+ RDT vs. RDTRR 1.69 de progresión locoregional ( 95% CI 1.16 a 2.47 P= .007)

FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS GRANULOCÍTICO

RECOMBINANTE( G-CSF)

• Actua sobre los progenitores mieloides tardíos: apoptosis y el tiempo de maduración

• Antiinflamatorio e inmunoregulador

Filgrastim: Vm 3.5 horas. 5 ug/kg/dPegfilgrastim: Vm 33 horas. Dosis única 6 mg 24 h tras QMT

DOLOR ÓSEOESPLENOMEGALIA

VASCULITIS CUTÁNEA

FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS MACROFAGO-GRANULOCÍTICO( GM-CSF)

• Actúa sobre las células indiferenciadas de la MO

• El fisiolológico actua sobre la linea plaquetar. No se detecta en sangre

• apoptosis de neutrófilos FIEBRE Y RASH

SÍNDROME DISTRESS RESPIRATORIO TRANSITORIO SEROSITIS

Sargramostim. 250 ug/m2/díaRegramostimMolgramostim

USO CLÍNICO DE G-CSF Y GM-CSF RECOMBINANTE

PROFILAXIS PRIMARIA

¿ Cuando? PACIENTES DE ALTO RIESGO

- Incidencia esperada fiebre y neutropenia>40%- Requerirán hospitalización prolongada con coste mayor a la administración de

14 dias de factores- Pacientes muy mayores o muy debilitados

2000 ASCO and 2003 British guidelines

¡ NO RECOMENDADA ! - No disminuir la mortalidad relacionada con la infección

- No aumentar la respuesta a antibióticos- No mejora supervivencia global

PROFILAXIS PRIMARIA

PROFILAXIS PRIMARIA. RIESGO ALTO DE NF

METANÁLISIS( 8 ESTUDIOS ALEATORIZADOS)1144 pacientes

G-CFS vs. no administraciónRiesgo NF 62% ( OR 0.38 ,95% CI, 0.29-0.49)

Incidencia infección documentada ( OR 0.51, 95% CI, 0.36-0.73)= mortalidad asociada a la infección ( 0R 0.60, 95% CI,0.3-1.22)

PROFILAXIS PRIMARIA. INTENTO DE NO REDUCCIÓN DE

DOSIS

ESTUDIO ALEATORIZADO80 pacientes LNH alto grado

VAPEC-B + G-CSF 1 vez / día vs VAPEC-B. Neutropenia grado 4: 37% vs 84%Neutropenia febril: 22% vs. 44%

Menor reducción dosis: 10% vs. 33%

PROFILAXIS PRIMARIA

• RDT con grandes campos: indicado si se presupone retraso de tratamiento

• QMT+ RDT:

- fiebre neutropénica

- No uso de factores por trombocitopenia

215 pacientes Cancer microcítico pulmónQMT+ RDT + GM-CSF vs. QMT+ RDT

Trombocitopenia grado 3 y 4: 91% vs. 18%Más muertes relacionadas con tratamiento

Southwest Oncology Group Trial

PROFILAXIS SECUNDARIA

• ¿ Cuando?

- Fiebre neutropénica en ciclo anterior en tumores potencialmente curables

No aumento SG ni de SLE si se mantiene la dosis y se instaura profilaxisen el resto de tumores

NEUTROPENIA AFEBRIL

• ¿ Cuando?

ESTUDIO ALEATORIZADO138 pacientes neutropenia afebril grado 3

G-CSF vs. Placebo hasta ANC ≥ 500Días neutropenia: 2 vs. 5

No diferencias en tasa hospitalización No diferencias tasa infecciones con cultivo +

FIEBRE NEUTROPÉNICA INDUCIDA POR LA QMT

• Bajo riesgo:

- Neutropenia 7 a 10 días

• Alto riesgo:

- Neutropenia más de 14 días

NO BENEFICIO MORTALIDAD A FAVOR DE ADMINISTRAR EN METANALISIS QUE INCLUYE 8 ESTUDIOS

ALEATORIZADOS

RECOMENDACIONES ACTUALES EN FIEBRE

NEUTROPÉNICA • Alto riesgo de complicaciones asociadas a

una infección: ANC< 100, hipotensión, neumonía, disfunción multiorgánica…

210 Pacientes NF alto riesgo+ uno de los que siguen ( ANC<100, <10 días de QMT, sepsis, comorbilidad, ECOG>3, fallo manejo ambulatorio

de NF de bajo riesgo - Dias de hospitalización: 5 vs. 7

- Dias neutropenia grado 4 : 2 vs. 3- Dias antibioterapia: 5 vs. 6

-NO DIFERENCIA EN INCIDENCIA COMPLICACIONES SERIASY MORTALIDAD

RECOMENDACIONES ACTUALES EN TRANSPLANTE

DE CELULAS HEMATOPÓYETICAS

• Mejoran el periodo de recuperación de neutropenia ( ANC> 500) en transplante autólogo( sobretodo) y alogénico

• dias hospitalización• No diferencias en duración fiebre, uso

antibióticos, tasa de infecciones y de supervivencia

INDICACIONES NO CLARAS. ¡ EFECTOS ADVERSOS!

¿G-CSF vs. GM-CSF?

• No existen datos para recomendar uno u otro

ESTUDIO ALEATORIZADO181 pacientes ANC <500 por QMT

G-CSF vs GM-CSFMenor duracion neutropenia 1er grupo P no significativa

¿ Neulasta o Neupogen?

PROFILAXIS PRIMARIA310 Cancer mama alto riesgo

4 ciclos docetaxel+ doxorubicina cada 3 s.Neulasta 100 ug/kg dia 2 VS. Neupogen 5 u/kg/dia 14 d o hasta ANC≥10 000

= tasa severidad y duracion neutropenia y de efectos secundarios

IL-11 Y OPRELVEKIN

• IL-11 estimula proliferación y diferenciación serie plaquetar no de manera exclusiva

• Oprevelkin:- Vida media 7 horas- Efecto visible de 5 a 9 días- Toxicidad importante: alergia, anafilaxia,

edema( 75%), disnea( 50%)- Ojo con la estimulación conjunta G-CSF

CONCLUSIONES

EPO recombinante en anemia asociada al tratamiento con QMT O RDT:

Si Hb < 10. Suspender cuando Hb=12

En no respondedores no mantener más de 8 semanas

CONCLUSIONES

G-CSF y GM-CSF recombinantes: Profilaxis primaria- Riesgo neutropenia febril>40% o pacientes

candidatos a complicaciones importantes (Grado 2A) Profilaxis secundaria- Solo si no es posible una reducción dosis

(Grado 2B)Neutropenia afebrilNo usar

! GRACIAS!