MORTALIDAD MATERNA

Vol. 118, Nº 1, marzo 201024

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Direcciónelectrónica:faneitep@cantv.netTeléfono:042-614352.Celular0414-3-430441.Fax:042-615991.

Elsíndromedelcerebrodescalificado—redivivo—

Dr. Rafael Muci-Mendoza1

Descalificar:Desacreditar,desautorizaroincapacitar.DiccionariodelaLenguaEspañola.VigésimaSegundaEdición.2001

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RESUMEN

Se describe una nueva patología nostra —de nosotros los médicos— un nuevo síndrome que afecta al médico moderno en su relación con sus pacientes y enfermedades. Se postula que el ente mórbido toma su origen en la servil sumisión del facultativo ante la Deidad Máquina¨ a quien concede, entre otros atributos, omnisciencia y omnipotencia. Como resultado de su fantasía, con mucha frecuencia descalifica su cerebro¨ y abdica su juicio clínico a favor de los dictados erróneos de aquella, con el consiguiente perjuicio para el paciente. Como ilustración de la condición se narran las vicisitudes de algunos enfermos y el tortuoso camino del diagnóstico de sus condiciones patológicas.

Palabras clave: Historia clínica. Tecnología médica. Eventración abdominal. Ptosis palpebral congénita. Enfermedad de Takayasu. Regeneración aberrante primaria óculomotora.

SUMMARY

The dysqualified¨ brain syndrome. The author describes a hitherto undescribed syndrome which affects the modern physician and his/her relationship with patients and their diseases. He postulates that the morbid entity takes its origin from the doctor’s submission to the ¨Machine Deity¨ to whom he concedes, among other attributes, those of omnipotence and omniscience. As a result of this fantasy, physicians frequently ¨disqualify¨ his/her brain, and abdicate their clinical judgment in its favor with the ensuing disservice to their patients. As an illustration of such condition, the difficulties of several patients are presented, whose diagnostics were abusive, erroneous or delayed due to deficient clinical histories.

Key words: Clinical history. Medical technology. Abdominal eventration. Congenital palpebral ptosis. Takayasu’s arteritis. Primary aberrant oculomotor regeneration.

ennuestrarelaciónconelejerciciodelamedicinaynuestrospacientes.En1986publicamosenlarevistaNeurologíaenColombia,unartículoconsimilartítulo,¨Elsíndromedelcerebrodescalificado¨(1);estavez,deseamosresucitarloyampliarsusalcances.

Quizá nunca fue más difícil el ejercicio de lamedicinacomoenestaeradecrecientecomplejidady supersónico avance tecnológico en los diversoscampos de la vida y del sabermédico. Pareceríaunaparadojaeldecirqueestoocurre,precisamentehoydía,cuandosehadescifradoelgenomahumano;cuando se han desentrañado o casi llegan a conocerse lasintimidadesgenéticas,infecciosas,bioquímicasyhastamolecularesdemuchoscuadrosnosológicos,antesconfusosoimbricados;cuandolatecnologíaha puesto a nuestro alcance instrumentos que nospermiten escrutar la anatomíamórbida del dolidodesdeelafuerasinlanecesidaddeautopsia;cuandomaravillosasdrogassehanmultiplicadodeterminandoqueenfermedadesqueantesconducíanalpacientea lamuerte, puedan hoy ser vencidas, y recientesdescubrimientos, avizoran el advenimiento de la ¨balamágica¨ de que hablara PaulEhrlich (1854-1915): el desarrollo de sustancias químicas queespecíficamenteidentifiquenydestruyangérmenesycélulastumoralescareciendodeefectosdañinosalrestodelascélulasdelcuerpodelpaciente;cuandolacirugía,lamicrocirugíaylarobóticahanlogradoproezasinsospechadas;cuandolatelemedicinanospermiteconsultar¨aquíyahora¨elcasodenuestropacienteinvestigandolabibliografíaodirectamentecomunicándonosconespecialistasderelevantetallaenotraspartesdelmundo;enfin,cuandoalrededordelenfermoysuenfermedad,seestáconstituyendounandamiajediagnósticoparasondarledesdetodaslasvertientes imaginables. Elproblema,creemos,radicaen ladificultaddehacernosdelbuen juiciorequeridoparausarconmesuraeinteligencia,todocuantolatécnicanosofrece,evitandoqueésta,afindecuentas,termineporinterponerseenformadañosa,entrenosotrosynuestroenfermo,desvirtuandoasíelfinquesepersigue.

Si observamos nuestra relación con lasmáquinasdiagnósticasylasdequienesnosrodean,reconoceremosqueaquellasparecierantenerlavirtuddeseducirnosconsusimágenes,deatraernosconsuencantodiagnóstico,yloqueespeor,dellevarnosa una sumisión absoluta, rayana en el servilismo,puesto que como marionetas somos movidas porellas. Esta mezcla de admiración y temor, quizátengasubasamentoenunamuyprofundafantasía

1 IndividuodeNúmeroSillónIV.ConferenciadictadaenlaReuniónOrdinariadelaAcademiaNacionaldeMedicinadeljueves2dejuliode2009.CátedradeClínicayTerapéuticaQuirúrgica“A”.Escuela“JoséMaríaVargas”.FacultaddeMedicina. Universidad Central de Venezuela.

INTRODUCCIÓN

Existen ¨patologías nostras¨ que no conciernena la ubicación geográfica de la patología ni asu localización en algún nicho ecológico queconozcamos,sinoanosotrosmismos,losmédicos,

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inconsciente sobre las mismas, que les endilgaomnipotencia, omnisciencia e infinita capacidadanalítica, en detrimento de nuestra propia valía.Yesquemuypococonocemosde lasmáquinaseinstrumentosdequenosservimosparadiagnosticara nuestros enfermos. Como lógico resultado, sonmuy pocos los que saben bien cómo y cuándoemplearlas;suslimitaciones—¡curioso,perotambiénlastienen!—;ylasposibilidadesdepasarporalto,comonosotros,laenfermedadqueyaharebasadoelhorizonteclínico;sucapacidadparagenerar¨falsospositivos¨ y ¨falsos negativos¨; su potencial paraproducir dolor, físico omoral, ¡Precisamente, esedolorquequeremosredimir…!Parecieraquetodasellas,ubicadasestratégicamenteennuestroentorno,yahaceninnecesarioelestudiorigurosoysistemáticodelpaciente,pues…¡Soncapacesderesolverlotodo!Elproblema,conseguridad,noestá implícitoa latecnología,sinoenlaformacomolosmédicosnosestamosrelacionandoconellaylaestamosempleando:Estamosabdicandonuestropropiojuicioafavordelasumisióntecnológica,loqueentrañaungraveriesgoparaelpaciente.

• “Amedidaque lasmáquinasvayanhaciéndosemássemejantesahombres,loshombresseiránhaciendomássemejantesamáquinas”-J. Krutch.

La“imaginología”,consurimbombanteapelativoderecientecuño,senoshaechadoencimayparecieraquereraplastarnosconunajerigonzaquepretendemoscomprender,peroquesiacasoentendemosamedia:“valoresdeatenuación”,“gantry”,“radionucleido”,“captación”,“ecogenicidad”,“flair”,etc.Extasiados,observamos las imágenes y en triste espectáculo,mostramosnuestroconvencimientoabsolutodequeunaparatotal,detantacomplejidadycoste,tendríanecesariamente que ser más capaz que nuestropropiocerebro.“Oprimaestebotónaquíyobtengael diagnóstico por allá…” pareciera proclamar lamáquina,adiferenciadenuestrocerebrodondenoexistenbotonesqueapretarnilucesqueseenciendan.

Quedadeestaformaconfiguradaladescalificacióno empequeñecimiento de nuestro cerebro ante elmonstruoomnipotenteysuguardián,aquélcapazdeextraerlesusverdades,vertiéndolasenunfríoinforme.Ese,tantasvecesredactadoenignoranciadelasquejasyhallazgosfísicosdelpaciente.Ese,queobtenidoenunpuñadodeminutos,—nosiempreporunmédico—podrárápidamenteecharportierraloqueelclínicoenhoras,hatratadodeinterpretar,relacionar,construir

yponerenordenyenpalabras…Ycuandoinformeen mano, nos enteramos de su contenido, sentimos gran frustración y rememoramos aquel encuentroconelpaciente,reprochándonos,“Oh,pobremortal,máquinainexactaquesoy.Yoquesentadofrenteaél,conlomejordemidisposición;eloídoalertaalretintíndelaquejaconocidaysusignificado;lavistaatentaalgestorevelador,alsignoosíntoma-rectorqueenunmomentotodolorevela;alafaciestípicaquedenuncialaenfermedad;elolfatodispuestoalingratohedorcaracterístico;lapalpaciónexageradaalmáximodesusensibilidad;intentandointerpretarloqueelenfermomedijootratódedecirme;fijandodesdeentonces,laestrategiaparaunfructíferoexamendedepuradasemiotecnia;haciendouncalcomentaldeloqueporconocidoeracapazdereconocer,peropensando tambiénen lodesconocido, en lonuncaleídooaprendido,en loyadescrito,pero tambiénignorado…Heperdidomitiempo…heerrado…Elinformelohaechadotodoportierra…”

Y es que si antes no sentíamosmuy cómodoshaciendoporejemplo,eldiagnósticodeunaestenosismitralporsuricocortejosignológico;deunaoclusióncarotídea atendiendo a la clínica neurológica,al estado de los pulsos cervicales y faciales y alos signos oculares, ahora estamos cada vez másincómodoseinsegurosaldiagnosticar,yhastaquela imaginologíarepresentadaporcualquieraparato,nonosdael“vistobueno”,nopodemosdescansartranquilos.Yhastaestamosdadosaaceptartodounconvoyde exploraciones costosasy aún riesgosasparaelpaciente,parademostrarloqueya,dehechoconocíamospormediosmássencillos;hemospues,perdido la confianza en la “madre clínica” quehabíamosintroyectadomuyadentro,humildeysinaspavientos,peroimperecederayrealista…

Sin la menor duda, nuestra generación estádominadaporlaDiosaImaginología…(Figura1).Somosunageneracióndemédicossordoseinsensiblesque tan sólo vemos cifras de laboratorio, placasradiográficaso los tonosgrisesdeunultrasonido.Peromásnosvalemeditar,yprepararnosparaseryenseñaranuestrosdiscípulosaser,entodocaso,médicosciegos.Sí,médicosciegos,peroquepuedanoír claramente y sin contaminación la queja delpacienteparaadentrarnosensusignificado.Cuántasvecesnoshemosquedadosorprendidosalvercómoelmotivodelaconsultadelpacientehasidoignoradouna vez que es hospitalizado, cuando un examencomplementario,“demayorimportancia”hadesviadola atención de sus médicos tratantes por rumbos

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equivocados.Escomosielpacientenospidieralealiviáramosdelabanalmolestiadeunauñaencarnadayegresaraintervenidodeunaseptoplastiayconlauña, objeto de su malestar, aún in situ.Eséste,unodelosriesgosparaelpacienteenestaera“morfológica-complementaria”enquenosestátocandoactuar:Elextasiarnosmirando“algo”quenadatienequeverconlasquejasactualesdelenfermo.

Descripción del síndrome en cuestión.Puededefinírselocomoladesconfianzadelmédico,

consciente o inconsciente, en sus conocimientos, aptitudesydestrezas,quelellevaadelegarenunamáquina, su capacidad para establecer o negar eldiagnósticobajosospecha.Comosíndromebipolar quees,requiereparasuconstitución,deunmédicoinsegurodesuarteydeunamáquina,grandeopequeña,conmuchosbotones,conosinlucesmulticolores,peroprovistadedotesdeomniscienciayomnipotencia,capazdedescubrirenformamágicaloqueelcerebrodeaquélnopuede,noquiereonosabeycancelarportanto,cuandolevengaengana,sujuicioclínico.Elmédicopresadelsíndrome,pasaporaltoqueotro

mortaloperalamáquinaeinterpretasumagiaconojosnosiempredesprejuiciadosocompetentesyenausenciadeinformaciónclínica,bienporqueelotronoselaenvió,bienporquehabiéndoselaenviadonotieneconocimientosparainterpretarlaosimplementelapasaporalto.

Sepresentaaescalamundial,conlacaracterísticaepidemiológica de una verdadera pandemia,alcanzandopor igualamédicosdecentrosdealtajerarquía científica y tecnológica, como aquellosotrosqueejercenenlasoledaddesusconsultorioso en una olvidada medicatura rural. Guarda una relación inversamente proporcional al grado desolidezprofesional,siendomásfrecuenteporende,enaquellosconbasesmenosfirmes,másendebles.

El terreno necesario para su presentación esla inseguridad profesional: Una inestable basesemiológicaysemiotécnica,unainformaciónclínicadeficitaria, una carencia de entrenamiento en labúsquedadelainformaciónnecesitada…ylarecienteemergenciaalmercadomédicodeunamaravillosamáquina “sabelotodo”queéldesconocetotalmente.Es hija de la ingente necesidad de estar actualizado¨,

Figura1.LaDiosaimaginología.Laadoracióndelamáquina.Arq.RafaelMuci-Facchin.

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aunquenoseesté;de saber¨,aunquenosesepa;yde¨actuar¨,aunquesedesconozcaencuáldirección…

Susantecedentessondelargadatayamplioalcanceyyaceneneladvenimientodeesapatologíanostraquepodríadefinirsecomounsíndromecarencialdedestrezaclínicade laquesólo losmédicossomosresponsablesyqueparadójicamenteponeenpeligroalacomunidadqueservimos.Seiniciaenlaescuelademedicinadurantelosañosclínicosdepregradoypersisteenlasresidenciasdeposgrado,precisamentecuandoesmásfácilaplicarmedidasparacorregirla;sinembargo,norecibelaatenciónquesemerece,hasidoignorada,ycuandosehaaplicadoalgúnremedio,hasidoinadecuadooenelmejordeloscasostemporal.El pecado radica en nosotros, los profesores, y laresultante es una falla en el entrenamiento de los aspirantes. Luego vemos que cuando comienzanel primer año del posgrado de medicina interna—otrotercerañodemedicinalargo—sedestacangraves faltantes: Los alumnos no son capaces dehacerunahistoriaclínicaadecuada,noencuentrancómocomunicarseeiniciarlaanamnesisodiálogoexploratorio,nicómorealizarunexamenfísicodeesmeradasemiótica,confiableyproductivo;muestranescasacapacidadpara razonare insuficienciaparavalorarenformacríticalainformaciónobtenidaysufinúltimo,condensarlayjerarquizarlaenproblemasclínicos;por tanto,nopuedenelaborarunplandetrabajo productivo para alcanzar un diagnóstico.Larapidezysimplezaconlacualseaproximanalpacientenolespermiteaprenderacercadelahistorianaturaldelaenfermedad.Paraperpetuarlafalladeformación,duranteeseperíodoseperfeccionanenalgunasmalasartes:Aprendenaordenartodotipodeprocedimientoscomplementarios,delaboratorioo instrumentales,desconociendolamayoríadelasvecescuándoordenarlos,quéesperardeellosycómointerpretarlos.Portantoalafinal,aprendenatratarunacifraynoalpacienteaquienpertenecelacifra.Conelcorrerdeltiemponose“forma”unmédicoorientadohaciaelpaciente,antesbien,se“de-forma” unmédicoorientadohaciaelexamencomplementarioirreflexivo.Porsuparte,losserviciosdesalud,seanpúblicosoprivados,conspiranenladistorsiónalforzaralmédicoatratarunmayornúmerodepacientesenunmínimodeminutosyporelmenorsalario.

Lasdécadascincuentaysesentacuandoiniciamosnuestro entrenamiento, las normas eran claras yprecisas:trabajoincesante,devociónporlaobligación,orgullodeserconfiablesatodapruebaybúsquedadelaexcelencia.Hoydía,sinembargo,sepidenlímitesen

elhorariodetrabajoyelorgulloporelcumplimientodeltrabajoyelhechodeserconfiableshadesaparecidocasipor completo. Comoconsecuencia, laplantaprofesoralylosalumnossesientensatisfechosconlamediocridad.Porsuparte,losprofesoresdehoydía,deladécadaochentaenadelante,crecieronenmediodelaugedelamodernatecnología,esofuecuantoaprendieron,yestodocuantopuedenenseñar:miraraltravésdelamáquinaquelosesclaviza…(Figura2).

La medicina moderna, considerada como una revoluciónenlapráctica,estábasadaenlatecnología(low contact, high technology); en ocasiones es una medicina basada en la ignorancia. De acuerdo a ella, setentaporcientodelascondicionesmédicaspuedenser diagnosticadas y tratadas sin tocar al pacienteobteniendo la informaciónmediante tecnologíadepunta,medicioneselectrónicaseimágenes.¿Seráestociertoenausenciadelguiadordelahistoriaclínica?Todosecomplicaporquecercade93millonesdenorteamericanos adultos emplean la Internet parabuscarinformaciónacercadesalud.¿Cómoobtenerlaentanenmarañadajungladepareceresnotamizadosyenausenciadeunmínimodeconocimientomédico?Es por que ello ha surgido una nueva condiciónpatológica, la cyberchondria o comportamientohipocondríacodelosqueempleanlaredparaobtenerinformacióndesalud.

Enestamedicinabasadaenlaaltatecnología,quedebilitalarelaciónmédico-paciente,sesaltalahistoriaclínicayelexamencuidadoso,ysobrelaúnicabasedelmotivodeconsultaasecas,sepasadirectamenteaordenarunaristradepruebasquetípicamenteincluyenunextenso“perfildelaboratorio”—20ó30pruebasensucesión—,ultrasonido,tomografíacomputarizaday resonancias magnéticas, empleadas todas paraformulareldiagnóstico.Sedesechapuesesamáximaque reza, “Los procedimientos complementariosdebenusarsecomounrifle,nocomounaescopeta:Untiroalavezytanprecisocomosepueda”.

Estanuevavisiónreemplazóaaquellaotrabasadaen el contacto,unaapoteosisdelavisiónoslerianadel arte (high contact, low technology), es decir, cimentadaenunacuidadosahistoriaclínicaseguidadeunexamenprovechosoeinteligente,dirigidosaencontrarelsignoosignosreveladores,alqueseguíaunaevaluacióncríticadeloshallazgos.Elcorolarioeraelreconocimientodecuálexamenindicar,siesquealgunoestabaindicado.Ysiasíera,losmássimpleseran ordenados de primero. La poca tecnologíaexistenteteníaporobjetoverificarnuestraimpresión,nunca formularla.

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Siesciertoquelatecnologíamédicahaaumentadonuestra habilidad para diagnosticar y tratar laenfermedad,noesmenosciertoquehafomentadoentre los médicos la pereza y la indolencia —especialmentelaperezamental—.Elempleorutinariodelaparafernaliamédicasofisticadaparadiagnosticardeterminaquelosmédicosnoutilicemosla“máquina”mássofisticada,complicadayprivilegiadaquealgunavezhayamostenido,nuestropropiocerebro.Antes,luegodeunaíntimaconexiónconelserhumanodelpaciente, poníamos nuestras ideas en orden antesde ordenar las exploraciones pertinentes; ahoraordenamos primero las pruebas complementariasparaqueellasgenereneldiagnóstico.

La ecuación que comenzaba a la cabecera delpaciente, ahora ha cambiado a un salón de clasesenausenciadelpaciente,enmediodelapenumbraconunacomputadorayunproyectordeimágenes. Porellonecesitamosprofesoresquecomprendanytransmitanelvalordeunabuenahistoriaclínica,larecompensadeunexamenesclarecedor,elpoderdesabercómopensar,laimportanciadeserconfiables,queempleenelestetoscopioynounecocardiograma

paradetectarlaenfermedadvalvular;queempleeneloftalmoscopioynounaresonanciamagnéticaparadiagnosticarunahipertensiónintracraneal,queusensusmanos para percibir una esplenomegalia y nounatomografíaabdominal,médicosqueempleensuscerebrosysucorazónynounaristradeinterconsultasparatratarasuspacientes.Médicosqueno“manejen”asuspacientes,sinoquelos“traten”comopersonashumanasqueson,quecomprendanquelamedicinaesunavocaciónynounnegocio.

Como cualquier dolencia, presenta una ampliagamadevariantesclínicasquesedistribuyendesdelasllamadas “formas frustradas” hasta el “caso de libro de texto”.Ningúnfacultativoestáexentodenosufrirla,pues no se ha descrito caso alguno de inmunidadnaturalcontralamisma. Notienepreferenciaporsexooespecialidades;yaunquetampocoporgruposetarios,sonconglomeradosdealtoriesgolosmédicosjóvenes, “en formación” (internos y residentes)quienesasuvezsonrápidamentecontagiadosporprofesionalesdemayorjerarquíaquepadezcandelmismomorbo.Otrogrupoderiesgoloconstituyeelmédicodepreparaciónsuperficial,elquehanáufrago

Figura2.Esclavitudbasadaenlatecnología.

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enel¨ejerciciorutinario¨delaprofesión,donde“yatodoleesconocido”,“dondenohaynadaqueélnohaya visto o leído”, y donde lógicamente, no haycabidaparamásconocimiento…

Lascircunstanciasquefacilitansueclosiónson,la presencia de un paciente “sin médico”, comoes común encontrar en instituciones de seguridad social, donde el infortunado paciente es evaluadoporunprofesionaldiferenteencadaocasión,quienhabitualmente está presionado por el tiempo y elnúmerodepacientes a examinar, loque aunado aunconocimientosuperficialoinexistenteacercadeladolencia traídaa suconsideración,a la faltademotivación,yalaacentuadaapatíaenlabúsquedade la información que le permitiría arribar a undiagnóstico,conformanuncaldodecultivopropicioparalaconfusiónyelerror.

Un caso más o menos demostrativo sería elsiguiente:Elpacienteofrendasuqueja.Elmédicopuedeonoestarorientadoenelproblemaqueseleplantea.Enelsupuestodequeloestuviera,ordenaráelexamenquesuponeconfirmarásusospecha.Enlahojadereferenciapuedeonoindicarsuimpresióndiagnóstica—muchasvecespormiedoalridículo,nolohace—,oelárea,queconsiderandoanormal,deseaseexaminecondetenimiento.Yadevueltaelexamennoleresuelveelproblemadiagnóstico.Elmédicodesechasuhipótesis,queaunsiendoverdadera,nohaencontradoelapoyoomniscientedelamáquina…Elmédicopues, ¡Hadescalificadosucerebro…!

Unproblemaquesepresentaconfrecuenciaenlaconsultaneuro-oftalmológicaeselsiguiente:Unfacultativo diagnostica a su paciente un síndromequiasmático.Ordenaunatomografíacomputarizadacerebralquefracasaenmostrarlelalesióncausantedelahemianopsiabitemporal.Abandonalapresuncióndiagnóstica,noencuentraquéhaceryenvíaalpacienteparaestudio“másespecializado”.Seconfirmaqueeldiagnósticoeracorrecto,peroelmédicosólovioel¨informe¨ynojuzgósielestudioeraadecuado.Elcortenecesarioparaverlacisternaquiasmáticafuepasadoporalto.Elmédicodesconfióensudestrezaclínica, dudó o cambió su diagnóstico y aceptó¨pasivamenteelinforme¨,sinsiquierapreguntarseopreguntaralabibliografíaadecuada,elporquédeldesacuerdo.Peroaún,silamáquinalemostraraalgunapatologíaconcurrentenoobjetodesubúsquedayno responsabledelossíntomasysignos,seiráenposdeella,olvidandoelhallazgoolaquejaquetrajoalpacientealaconsulta(Figura3).

El tratamiento debe ser a la vez, preventivo y

curativo. La prevención está en la prédica diariaal personal en formación bajo nuestra inmediatasupervisión; letanía que de tanto repetir llegamosnosotros mismos a convencernos de su cotidiana vigencia: “A condición de que hagas una buenaanamnesis o diálogo exploratorio y examensemiológico escrupuloso, confiad en la MadreClínica,puesellanosueleequivocarse.Miradconjuiciocríticolosdictadosdelamáquina.Elinformenosiempretienelarazón”. Elmédicoenfuncióndocente consigomismo y con otros, debe insistirsiempre en la jerarquía de la historia clínica porsobreelexamencomplementario,especialmentesiirreflexivo,compulsivo,“alamoda”yporendesinrumbo. Como nunca estaremos libre del error, una yotravezdebemospreguntarnos:¿¨Porquéindicoyo este examen¨? ¿Me será de real ayuda en laconfirmacióndemidiagnóstico,omeayudaráatomaralgunadecisiónoconductaterapéutica?¿Noestaréyoarrojandopiedrasalaoscuridadaversiaciertoalaenfermedadpormeracasualidad…?

Eltratamientocurativonodebedesmayar,puesdebesercontinuoycotidiano.Requieredeldiarioritualdedespojarsedetodoropajedefalsasapienciaparaverloshechosaldesnudoyconhumildad.Echarlasbasesformativasyedificarelandamiajeclínicodeunmédico,unasituaciónquenuncatermina,suponedolor:Muchashorasdetrabajoclínicoagotadorconlospacientesysusproblemas;muchoserrores,penososentuertosycaídasenlaruta;muchasrectificacionesygirosenladirecciónopuesta;largashorasdelecturacríticaymeditación;luchacontralossentimientosdeculpaydefalsagloria…

William Bean (1909-1989), un gigante de la medicinainternadijo,¨Noexistevitaminamágica,no hay cápsulas de quimioterapia intelectual parasupliraquelloquebrindaexcelenciaenmedicina:eltrabajocomprometido¨.

• Casosilustrativosconcomentariosalmargen.

Paciente1.Femeninode49años.Menorragiasydolorenbajo

vientre.Miomatosisuterina.ObesidadII(índicedemasacorporal33kg/m2desuperficie;circunferenciaabdominal110cm).Histerectomíatotalcomplicadaconabscesodelapared.Alos4mesesnotaunbultopara-umbilicalderechoqueaparececuandoseinclina.Alexamenimpulsiónalesfuerzoysepercibenruidoshidroaéreosalapalpación.

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Seindicaunecosonogramadelaparedabdominal.Comentario. Insuficienciadearteclínico,servil

sumisióntecnológica.ElDr.ComerFred(2003)(2),profesordemedicina

delaUniversidaddeTexashaacuñóeltérminode“tenesmotecnológico”parasignificarlaincontenibleurgencia en depender de sofisticados artefactosmédicosparadiagnosticar.Opodríadecirsequecomoen este caso, ordenar exámenes complementarioscostososparasituacionesquepuedenser resueltasmedianteunaexploraciónclínicasencillayconsciente.La naturaleza adictiva de la tecnología modernaaunadaaunentrenamientoinadecuado,experienciaclínicainsuficienteeignoranciarampantecontribuyeaestecomportamiento.

Paciente2.Escolar de 8 años. Presenta una convulsión

tónico-clónica de primera aparición ¨luego de lacual se le nota una ptosis palpebral izquierda¨.Estudios de tomografía y resonancia magnéticacerebralnomostraronanormalidades. Al examenclínicoseapreciaunaniñabienconstituidayexamenneurológiconormalconlaexcepcióndeuna¨ptosispalpebral izquierda¨. Al examen se constata unadisminución de la hendidura palpebral izquierdaen ausencia de compromiso pupilar simpático oparasimpático,disfunciónóculomotoraosignosdetrastornodelauniónneuromuscular.Seinterrogaalamadreacercadesucondiciónprevia,perorespondequeantesdelaconvulsión,eranormal.Selepidequenosmuestresucéduladeidentidad;seaprecialaasimetríadehendiduraspalpebrales,notándosequelafechadeexpediciónantedataaladelaconvulsión.Otras fotografías aún más antiguas mostraron laasimetría.Puedeapreciarseaquí,quecontralaregla,laopinióndelmédico,contundente,logrócancelaryconvenceralamadrequientuvoquehabersedado

Figura 3. Comolasgríngolasdeuncaballo,lahemianopsiabitemporalamputalapalabra¨visión¨;cisternaquiasmáticaenuncorteanatómicoaxialyencentroquiasmaóptico.

Figura4.Paciente1.Eventraciónclínicamentedetectable;noobstante,elcirujanonecesitóunecosonogramaabdominalqueledierainnecesario“permiso”asudiagnóstico.

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cuentadelaasimetría…(Figura5).

Comentario. Insuficiencia en la observación,ligerezaenlaindagación,¨tenesmotecnológico¨…

ElDr. J. LawtonSmith,ProfesorEméritodeNeuro-OftalmologíaenlaEscueladeMedicinadelaUniversidaddeMiami,BascomPalmerEyeInstitute,demanera reiterada enfatizó la importancia de loqueéldioenllamar¨FAT-scan¨,siglasparaFamily Album Tomography (3);nootracosaquelarevisiónde antiguas fotografías del paciente. Este sin parrecurso diagnóstico esmuy útil en casos como elpresentado,peroademás,silafotografíaesóptima,empleandounalentedeaumentooeloftalmoscopiodirecto interponiendo la lente de +40 dioptrías,permiteenalgunoscasoshastaevaluareldiámetropupilar.Haypuesqueagotartodoslosrecursosdelaclínica,aúnlosmínimos,antesdeiraexámenesmáscomplejosycostosos.

Paciente3.Femenino,47años.Enfebrerode2009comenzó

aexperimentarintensascrisisdedolorenregionesfrontal y periocular derechas, con irradiación a laregión occipital y hombro ipsolateral asociado aparestesias y sensibilidad en el cuero cabelludo.

En tres ocasiones fue hospitalizada, sometidaa ¨revisión exhaustiva¨ (radiografías del tórax,electrocardiogramas, ecocardiogramas, pruebas deHolterdearritmia,electroencefalogramayresonanciamagnéticacerebral)sinhallarseunacausaytratadaenformasintomática.Sequejabaademásdelapresenciadedolorydebilidaddelmiembrosuperiorderechocuandoloejercitabaolomanteníaelevadocomoalsecarseelcabello.Silaactividadseprolongabaseasociabafrialdaddelamanoderecha,mareo,visiónborrosa, parestesias occipitales, tinnitus y lenguapesada.Dosprimasmaternashabíanfallecidoporruptura de un aneurisma cerebral. El examen lamostróbienconstituida,ydeinmediatofueevidentelaausenciadepulsosradial,braquialyaxilarderechossinsoplo,buenlatidocarotídeoypositividaddelapruebadeAllenderiegoarterialdelamano.Algunosreactantes de la fase aguda de la inflamación seencontrabanelevados:lavelocidaddesedimentaciónWestergren en 64 mm (para su edad, < 30) y laproteínaCreactivaen26,9mg/dL(VN.0,0-0,90).Laangiografíaporresonanciamagnéticademostrólaobstruccióndelaarteriasubclaviaproximal.Serealizó un diagnóstico de arteritis de Takayasu ysíndromederobodelasubclavia;seiniciótratamientoconprednisonayazatioprina.

Figura 5. Paciente 2. ¨FAT-scan¨orevisióndelálbumfotográficofamiliar.Ptosispalpebralcongénita.Ladisminucióndelahendidurapalpebralestápresentedesdetiernaedad…

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Comentario. Insuficiencia de destreza clínica y sumisión tecnológica.

La arteritis de Takayasu es una vasculitisgranulomatosadeetiologíadesconocidaqueafectacomúnmente la aorta torácica y abdominal o susramas.Causaproliferacióndelaíntimadelaaorta,grandesvasos,arteriaspulmonaresyarteriasrenales,produciendo estenosis segmentaria, obstrucción,dilataciónyformacióndeaneurismas.Eslaúnicaformadeaortitisqueproduceestenosisyoclusiónde la aorta (4).

Los criterios del Colegio Americano de Reumatologíaincluyen:1.Edadigualomenorde40añosalinicio.2.Claudicaciónintermitentedeextremidades.3.Disminucióndelpulsoenunaoambasarteriasbraquiales.4.Diferenciadealmenos10mmHgentrearteriasbraquiales.5.Presenciadesoplosobreunaoambasbraquialesoaortaabdominal.6.Arteriografíamostrandoestenosisuoclusióndelaaorta,susramasprimariasograndesarteriasdelosmiembrossuperioreseinferioresenausenciadearteriosclerosis,displasiafibromuscularuotrascausas(4).Lapresenciade3omásdeestoscriteriosmuestranuna sensibilidad de 90,5.% y una especificidaddel 97,8.%. Es designada comúnmente como la enfermedad sin pulso porque puede sospecharsefácilmentealdocumentarsesuausencia,peroparaello,hayquetomarelpulso…

Es inexplicable comprobar como elmédico haabandonadolasimpledeterminacióndelpulsoydela

tensiónarterial,nosiendoraroquesudeterminaciónsedelegueaunasistente—siendoqueesunactomédico—osimplemente,seapasadoporalto. Elsíndrome de robo de la subclavia ocurre cuandoexisteunaestenosisproximaldelaarteriasubclavia,lademandadesangreporelejerciciodelmiembrosuperiorproduceunflujoretrógradodesdelaarteriavertebral ipsolateral que va a sustraer la sangredestinadaalafosaposterior.Laisquemiaafectaelterritoriodelabasilarycerebralposterioryelmiembrosuperiordelladodelaestenosis,manifestándoseconsíntomasneurológicosconlaactividadfísica.

Paciente4.

Femenino45años.Historiafamiliaryantecedentespersonales patológicos irrelevantes a su consultaactual. Susmalestares se inician hacia inicios de1983 cuando experimenta con alguna frecuenciaparestesiasdetipohormigueoenelterritoriodelaramamaxilarinferiordeltrigéminoderecho.Enjuniodelmismoañoyaliniciodeunperíodomenstrual,experimentadolorqueincluíalasregionesorbicularytemporalderechascondifusiónalpómuloyrestodelhemicráneo.Erapungitivo,sindesencadenantereconocible,quesepresentabaenparoxismos,quedurandoalgunosminutos,dabanpasoaundolordefondosordo,continuoymolesto.Desdeentoncesyhastaelpresente,lahaaquejadosiempreestedolorconexacerbacionesdurantelosperíodosmenstruales:¨Esposiblequepasedosotresdíassineldolor,pero

Figura6.Paciente3.Izquierda:Mecanismodelrobosubclavio.Centro:Angiografíaporresonanciamagnéticadelcuellomostrandounaobstruccióndelaarteriasubclaviaderecha(flechasblancas).Derecha:Angiografíapor resonanciamagnéticadel tórax,brazoderechoyabdomen. Nóteseel adelgazamientode lasubclavia derecha.

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siempreregresa¨.Haciaelmesdeagostode1983,undíaenquese

disponíaasacarsuautomóvildelgarajedesucasaenretroceso,notóvisióndoblevertical.Visitóaunoftalmólogo quien sin ahondar y de inmediato, larefirióalneurólogo.Éste,encontrando compromisodel3º,4ºy6ºnervioscranealesderechos¨,leindicótomografía computarizada del cerebro, la cual,practicadael26.10.1983fueinformadacomo normal¨(Figura7).Luegodelamismayconeldiagnósticode ¨algia del 5º par craneal de larga evolucióny reagudización desde junio de este año¨, iniciótratamientodebloqueosterapéuticosconnovocaínadelasramasV2yV3.Luegodesietesesionesdetratamiento en una clínica del dolor, se consideróque la paciente habíamejorado en un ¨75.%¨ porloque se lediodealta con tratamientoabasedecarbamacepina 200mgdos veces por día, que harecibidohastaelpresente.

Apesardequeelproblemadolorosocontinuaba,la investigación de su causa se paraliza duranteun año, reactivándose en octubre de 1984. Porpersistencia de su dolor, decide visitar a otrooftalmólogo,quiendiagnosticando arteritistemporalsincompromisovisual¨sugierecomenzartratamientocon corticosteroides, pero pocos días después deiniciado,desarrollaunsangradodigestivosuperiorporlocualeshospitalizada:gastritiserosivayherniahiatal.Seaprovechalaocasiónpararetomarelestudiodesuproblema.

Entrelosmesesdeoctubreydiciembrede1984serealizanlassiguientesexploraciones,1.Angiografíacerebralinformadacomo sinevidenciadepatología¨(Figura7). 2. Punción lumbaryestudiodeLCRmostrando a la electroforesis, ¨zona gamma con aspecto policlonal¨. 3. Electromiografía paradescartar miastenia gravis, informada como negativa. 4. Registro de potenciales evocados visuales,somatosensorialesydeltallocerebraldemorfologíaylatencias enloslímitesdelanormalidad¨.Finalmente,lapacienteesegresadacondiagnósticosde, cefaleavascular vs. cefalea oftalmopléjica. Arteritis delsistema nervioso central. Descartar esclerosis múltiple.Herniahiatal,duodenitisyerosióngástrica¨.

Eneltranscursodelossiguientesmeses,lapacientecontinuóexperimentandolasintomatologíadolorosaconigualintensidad,diplopíaverticalinmodificadaeinclusivesequejódeinestabilidadalmarcharenespaciosabiertos,siendoqueteníaqueguiñarunojoparaevitareldesbalance.Elmédicoencargadodesuasistencia,tomavacacionesyquedaacargodeotro

especialistaquiendecideenviarlaanuestraunidadparaevaluación.

Eldía7dejuniode1985oímosdesubocalahistoriayarelatada.Lapacienteniegahaberpresentadoenalgúnmomento,parálisistotaldel3ºnerviocraneal.Los hallazgos del examen clínico general fueronirrelevantes.Elexamenneuro-oftalmológicomostró:1.Ausenciadesíndromementalorgánico.Reaccióndepresiva reactiva a su problema de diplopía ydolorcrónico.2.Sensibilidaddelacarayreflejoscorneales aparentemente normales; no obstante,elcoliriomidriáticoardeporigualenambosojos,a pesar de haber sido instilado primero en el ojoderecho.Funcióndelnerviofacialnormal.Audiciónconservada. Weber indiferente y Rinne positivo.Hipomotilidad del hemivelo palatino derechodurante la fonación. Reflejo nauseoso provocadoconunaplicadorsóloalestimularlahemiorofaringeizquierda.3.Motilidad,refectividadysensibilidadnormales. 4. Taxiadinámicayestáticanormales.Los hallazgos de mayor importancia se refierenal examen neuro-oftalmológico. 1. Área visualsensorialaferentequeincluyó,agudezavisual,visióncromática,ycampimetríaporconfrontación,normal.Porsupartelaspupilasseapreciaronanisocóricas,diámetropupilarOD=4mmyOI=3mm,conrespuestafotomotoraasimétrica(OD=2+/4yOI=3+/4).Lapupiladerechamostrabaformaelípticaconelmayorradiodispuestoinferiormente;cuandoobservadaenlalámparadehendidura,seapreciaronsegmentosdeliriscarentesdecontractilidad,objetivándosemovimientosóloentrelas10y2horasdelreloj,yentrelas5ylas6horas(2).Áreaóculomotoraeferente.Ptosispalpebralderechade2mm.Limitacióndelrangodemotilidaddelamusculaturadependientedel3ºy6ºnervioscranealesderechos:supraducciónyadducciónenun90%,abduccióndel80%,einfraversióndel10%,revelandoasíuncompromisoasimétricodelassubdivisionessuperioreinferiordel3ºnerviocraneal(Figura8).Lafuncióndel4ºnerviocranealnopudoprecisarseconcertitud,deallíqueseinterrogarasucompromiso. Durante la supraversión se aprecióretracciónpalpebralderecha(Figura8,D).

Epicrisis. Loshallazgosneuro-oftalmológicosfueroncompatiblesconunaparesiadel3ºy6ºnervioscranealesderechos,yposiblementedel4º.Lapruebadelcoliriofuepositivasugiriendocompromisodelaramaoftálmicadel5ºnerviocraneal*.Lacondicióndemujerenedadpremenopáusica,lasecuenciadesussíntomasneurológicos—especialmenteeldolor—yloshallazgosneuro-oftalmológicos,mostrabancon

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claridadlahistorianaturaldeunprocesoexpansivoo infiltrativo en el seno cavernoso derecho, muyposiblemente un meningioma con extensión a lafosamediayposteriordesplazandoeltallocerebral.

Merecen destacarse algunos hechos relativos al compromiso del 3º nervio craneal derecho.Aunqueexistíaunaparesiadelmismo,estaafectabaprincipalmentelasubdivisiónsuperior;enadición,sinlahistoriapreviadeunaparálisisagudaytotalóculomotora, nuestra paciente exhibía algunaevidenciaderegeneraciónaberrantedelmismo.Lasáreasdelirisquemostraroncontracciónsegmentariaal estímulo luminoso, seguramente eran zonassecundariamentereinervadas.Laretracciónpalpebralderecha durante la supraducción era igualmenteindicativadelmismofenómeno:Axonesdestinadosla recto superior, se dirigían en forma anómala alelevadordelpárpadosuperior,deallíquealevocarselaelevacióndelojo,elpárpadoseretraía(Figura8,D).

Luegodelarupturadelosaxonesdelóculomotor,algunoscilindroejesdañados, retoñan¨ysedirigenenformaanómalahaciamúsculosdiferentesaloscualesestánoriginalmentedestinados.Comoconsecuencia,se produce un patrón de reinervación ymotilidadmuycaracterísticoquepermitereconocerla(5),Laregeneración aberrante del tercer nervio craneal(RATN), usualmente sigue a una parálisis aguda,

más frecuentemente traumática en origen (RATN¨secundaria¨): fractura de la base craneal, rupturade aneurismade la comunicante posterior, traumaquirúrgico,etc.Schatzycol.yotros(6-8),notaronsupresencia enpacientesquenegabanhistoriadeparálisisprevia,agudaytotal.Todossuspacientesalbergaban un meningioma en el seno cavernoso. DesdeallísepostulóqueunaRATN¨primaria¨,eraunexquisitoindicadordeunalesióntumoraldelentocrecimientoenlaregióndelsenocavernoso.Varmaycol.(9)lahallaronenunaneurismaextracavernosointradural. Posteriormente, Cox y col. (10),expandieronlarazónetiológicaalcomunicarsimilarhallazgo en un paciente con aneurisma carotídeointracavernosoymás recientemente. Kliney col.(11),aconsejaronseccionesdelgadasde5mmydobledosisdecontrasteparaevitarpasarlosporalto.Messéycol.(12),describieronlamismasituaciónluegodeunaccidenteisquémicoenelpedúnculocerebral

Figura7.Paciente4.Alaizquierda:tomografíacomputarizadadelcerebrodepobrecalidadtécnica,noobstante,seidentificaeltumor.Aladerecha:Angiografíacarotídea,elongaciónyrectificacióndelsegmentoA-1delacarótidasupraclinoideayelevacióndelacerebralanterior.

* Pruebadelcolirio¨:Latropicamidaylafenilefrina,empleadasen la práctica para dilatar la pupila, son algo irritantes yproducenardorocularqueusualmenteespercibidocomomásintenso,enelprimerojodondeseinstilan.Portanto,puedesuplirlabúsquedadelreflejocornealporotrosmedios.Cuandosepiensaencompromisotrigeminal,debesiempreinstilarseprimeroenelsacoconjuntivaldelladobajosospecha.Elqueelardorseamayorenelsegundoojooelardorseasimilar,esindicativodehipoalgesiacornealdelprimerojo(Cogan).

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como complicación embólica de una endocarditisinfecciosa.

La observación de alguna evidencia de RATN¨primaria¨ennuestrapaciente,elcompromisoparcialy asimétrico del tercer nervio y la afectación deotrosnervioscranealesquerecorrenelseno,hacíanposibleundiagnósticoclínicoexactodelocalizacióny su condición de meningioma o aneurisma. Lanegatividadde laangiografía,permitíanexcluir lasegundaposibilidad(Figura7).

Epílogo.Unanuevatomografíacomputarizadaordenadaconproyeccionesaxialesycoronales,cortesde 5 mm superpuestos o no superpuestos de 1,5mmydobledosisdecontraste,demostróunalesiónexpansiva,devoluminosasproporcionesenelsenocavernosoderecho, con extensión a la fosamediaycisternaprepontina,condesplazamientodeltalloencefálico,compatibleconunmeningioma(Figura8).

DISCUSIÓN

Pensando en alguna patología intracraneal, seordenóunaprimeratomografíaenoctubrede1983.Aunque podría aducirse que hubo crecimientodel tumor en el transcurso de dos años, como en efectolohubo,pensamosqueyaentonceslaclínicaera lo suficientemente rica como para hacer eldiagnóstico.Sinembargo,elexamenfuetécnicamenteinadecuadoparalograrlo:(a).Porquenosehicieronadecuadamente las proyecciones y los cortesnecesariosdeláreabajosospecha. (b). Porquelaposiciónalgorotadadelacabezaduranteelestudio,originóvistascarentesdesimetría.(c).Elexcesivogrosordeloscortessólopermitióverparcialmenteel seno cavernoso en un solo marco.

Cuando el clínico piensa en alguna lesión deseno cavernoso, la resonancia magnética es elprocedimientodeelección;noobstante,paralafechaenqueseviolapacientesóloteníamosaccesoalatomografíacomputarizada,lacualparaevitarpasar

Figura8.Paciente4.Patróndemotilidadocular.A.Posiciónprimariadelamirada:Ptosispalpebralderechayanisocoriaconpupiladerechaelípticaymedianamidriasis.Discretaexodesviaciónderecha.B.DéficitdeaBducciónderecha.C.DéficitdeaDducciónderecha.D.Acentuadalimitacióndelasupraducciónderechaconretracciónpalpebral.E.Mínimarestriccióndelainfraducciónderechaconexodesviación.Alaizquierdanormal.Tomografíacomputarizadamostrandoelmeningiomaenproyecciónaxialycoronal(flechas).

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¿Esmásútillarevisiónnarrativaquelasistemáticaenlatomadedecisiónensalud?

Prof.ArturoMartíCarvajal

UnidaddeEpidemiologíaClínica,DepartamentodeSaludPública,UniversidaddeCarabobo,Venezuela.

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algunapatologíaensusinicios,sehacíanecesarioordenarmúltiplesproyecciones(axialesycoronales),cortesdepocoespesor(5mmomenos),ydobledosisde contraste (inicial en ¨bolo¨ e infusión continuaintravenosa) (5).

En la paciente, objeto de nuestra atención, elcompromisounilateraldevariosnervioscranealesque comparten espacio en el seno cavernoso, laafectaciónparcialdeltercernervioylaevidenciadeunaRATN primaria¨,debiódirigirunayotravez,laatenciónhaciaesaestructuraanatómica.Laaceptacióntácitadel¨frioinforme¨tomográficoyangiográfico,se antepuso al juicio clínico constituyendo laevidencia del triunfo de la máquina omniscientesobreelcerebrodescalificado…Esteyerro,cancelópor así decirlo, una subsecuente investigación delproblema.Posteriormenteysiempreconelinformetomográfico negativo a la vanguardia, se practicóunconvoyde ¨exploracionessin rumbo¨,pues losdiagnósticosdearteritistemporal,miasteniagravisyesclerosismúltiple,nuncatuvieronunarazonablecabidaeneldiagnósticodiferencial,habidacuentadelainformacióndimanadadesuanamnesisyexamenclínico.

Colofón.Ars longa vita brevis.El ¨ars medica¨, arte de la medicina o esencia de

nuestrohacer,deberíatenersiemprecomonorteunrigurosoapegoalatékhne iatrikéquenosdieraenlegadonuestropadredeCos,

¨Un saber hacer, sabiendo porqué se hace lo que se hace¨

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