prise en charge prophylactique des formes familiales à ...¨vre_pec-formes... · prise en charge...
TRANSCRIPT
Prise en charge prophylactique des formes
familiales à haut risque de cancers
colorectaux
Dr Jérémie LEFEVRE
Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital Saint-Antoine
Juin 2015 - Vittel
PAF : 1% des CCR
MAP : 1-2% des CCR
HNPCC : 3-5% des CCR
Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion
• 113 patients avec CCR < 50 ans
• 54% ATCD familiaux demandés
• 12% ont vu un généticien
Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion
• Polypes adénomateux colorectaux
– Nombre : 100 à >1000
– Age 10-12 ans
– Transformation inéluctable maligne
• Exceptionnel avant 15 ans
– Mais dysplasie sévère dès l’âge de 12 ans
• À l’âge adulte
– Près de100% risque de CCR à 40 ans
Iwama T, Cancer 1994 - King JE, Mayo Clin Proc 2000
PAF
Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion
• Polypes adénomateux duodénaux
– 20-80% des patients
– Localisation : 2ème duodénum ++
– Cancer duodénal
• 200 à 300 fois plus fréquent
– 3ème cause de mortalité
• Tumeurs desmoïdes
– 10-25%
– Prolifération mésenchymateuse (Fibroblastes)
– 2ème cause de mortalité
– Pas de potentiel métastatique
– Localisation
• Paroi abdominale antérieure
• Mésentère
– Risque d’occlusion digestive, de compression
Saurin JC, Gastroentérol Clin Biol 2001 – Penna C, J Chir 2001
PAF
Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion
ATCD familiaux de desmoides +++ p<0,0001
PAF
Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion
– Nombre de polypes
• 15-100 +++ ( 30% de mutation identifiées)
• Pas de localisation préférentielle
• 45 ans
• Association possible avec polypes festonnés/ hyperplasiques
MAP
Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion
– Cancer colorectal ++++
• 50% implication sur la prise en charge
• RR= 30-50
• Pas d’histologie particulière
• Pas d’intérêt de l’IHC
MAP
Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion
– Autres lésions
• Polypes duodénaux risque de cancer
• Polypose glandulo-kystique gastrique
• Cancer/hyperplasie/adénome sébacés ++
– Muir-Torré avec HNPCC / polypose MYH
• Autres cancers ???
• Pas de tumeur desmoïde
MAP
Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion
• Chirurgie Colorectale
• Curative
• Prophylactique
• Palliative
• Préventive
Lynch
++++++
--
---------
++/--
FAP
-------
++++++
---------
++/--
MUTYH
++++
+++
---------
++/--
Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion
PAF connue
• Rectosigmoïdoscopie vers 10-
12 ans
• En cas de polypes
coloscopie complète annuelle
• Polypes trop nombreux
• Dysplasie Ht grade
• 1 cm
• Chirurgie prophylactique
Lynch connu
• Chromoendoscopie dès 20-25 ans
• Puis tous les 18/24 mois
• Cancer
• Chirurgie curative/préventive
Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion
Mutation 1309 (la plus fréquente) → phénotype plus sévère ?
74 patients (11 families différentes) avec mutation 1309
Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion
• Coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale
• Colectomie totale avec anastomose iléo-rectale
Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion
• Database St Marks
– 427 AIR réalisées entre (1925 – 2008)
Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion
Surveillance annuelle +++
Anatomose Iléo-Anale • PAF avec polypes rectaux > 20 (pour certains > 5)
• PAF profuse (> 1000 polypes)
• PAF avec cancer colique (TME + curage colique)
• PAF avec cancer du rectum > 1 cm de la ligne pectinée
• PAF avec polype rectal en dysplasie sévère ou > 3 cm
• ATCD familial de tumeur desmoide ??
• PAF chez un patient de plus de 40 ans
• PAF chez un patient dont la surveillance du rectum sera difficile
Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion
Anatomose Iléo-Rectale
• PAF avec atteinte modérée (< 1000 polypes),
moins de 5 polypes rectaux, patient
acceptant le risque et la surveillance
• Entre 6 et 19 polypes rectaux : discussion
• Femme en âge de procréer
• PAF avec cancer colique métastasé
Garder la charnière recto-sigmoïdienne
Surveillance annuelle +++
Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion
140 FAP patients
Operated from 1963-2012
5% at 5 years – 53% at 30 years
Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion
• Cancer du rectum
– 10% avant AIA (follow-up : 16 ans (0-50)
– 2% après AIA (follow-up : 7 ans (0-13)
– à 10 ans cancer rectal
• 4.4% avant AIA
• 2.5% après AIA
Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion
ILEOSTOMIE TERMINALE
Cancer du bas rectum < 1 cm de la ligne pectinée
Indication d'AIA mais fonction sphinctérienne déplorable
Refus du patient de l'anastomose iléo-anale
PAF avec ATCD de résection du grêle
Iléostomie continente ?
Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion
• 49 patients (34 années)
– RCH, FAP, autres
– 32 après introduction AIA
• Morbidité précoce 35%
• Morbidité tardive 65%
– 50 réinterventions…
– 56% aucune incontinence
– 5 poches réséquées
– 4 cathétérismes / jour
Parc Y., et al., Dig Liv Dis 2011
Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion
• Traitement des porteurs bi-alléliques MUTYH
• Polypose dégénérée ++++ (Kc fréquent)
• CT + AIR ou CPT + AIA carcinologique
• Polypose non dégénéré
• CT + AIR ou CPT + AIA
• Pas d’indication à une chirurgie prophylactique (si pas ou
peu de polypes)
Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion
Réservoir iléal (J +++, W, S)
Manuelle / Mécanique ?
• Mécanique : plus facile, plus rapide, moins de tension
• Manuelle → mucosectomie ++ (des micropolypes sont très souvent
trouvés sur la pièce de mucosectomie)
• Pas de différence sur la morbidité
• Même qualité de vie, même résultats fonctionnels
Savoir réaliser les deux techniques +++
Remzi et al. Dis Colon Rect 2001
Kartheuser et al. Fam Cancer 2006
Lovegrove et al., Ann Surg 2006
Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion
ILEOSTOMIE ?
Augmente la morbidité (débit élevé, brides, hernie parastomiale...)
Limite le risque de fistule et de sepsis
Peut être évitée si : – Anastomose sans tension et bien vascularisée – Geste sans difficulté – Pas de comorbidité (corticoïdes ++) – Chirurgien expérimenté – Patient prévenu
Heuschen et al. B J Surg 2002
Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion
Iléo + (n=14) Iléo – (n=57)
PAF (n=35) 4 (11%) 31 (89%)
RCH (n=36) 10 (28%) 26 (72%)
Anastomose sous tension
Dig Liv Dis. 2012; 44(2)
Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion
• 23/138 (27%) pb de fécondité
– 9 échec (6%)
• Impact de la cœlioscopie ??
Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion
63 femmes opérées pour AIA en coelio
• 11 PAF (17%)
• 15 désir de grossesse (24%)
73% grossesse spontanée
2 PMA
Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion
AIR AIA
Age du patient
Vieux
Jeune
+++++
+++++
Sexe
Homme
Femme (désir de grossesse)
++++
++++++ ++
Continence
Bonne
Mauvaise
+++++
++++
Surveillance du rectum possible
Oui
Non
++++
++ +++++++
Type de mutation
APC
MUTYH
+++ ++++
+++ +
Charactéristiques des polypes
Dysplasie Ht Grade, > 3 cm
Dysplasie Bas Grade, < 1 cm
++++
++++++
Cancer Colorectal
Cancer rectum
Cancer du colon
Cancer du colon avancé
++ ++++++
++++++ ++++
Tumeur Desmoide
Risque élevé
Risque Faible
+ +++
+++++ +++
Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion
• Cancer du colon
• Colectomie segmentaire
• Colectomie subtotale + AIR
• Cancer du rectum
• +/- RCT TME
• Coloproctectomie totale et AIA
Chirurgie Extensive
Introduction Phénotype Chir Lynch Conclusion Chir Polypose
• CRC synchrones
• AIS/AIR (CCR gauche et droit)
• AIA (cancer colon + cancer rectal)
• Lynch prouvé
• Rarement connu pour le cas index
• IHC / MSI sur la biopsie ?
• Syndrome X/family history ?
• Amsterdam +
• MSS
Introduction Phénotype Chir Lynch Conclusion Chir Polypose
• Pas d’indication à une colectomie étendue
• Patient > 50 ans
• Cancer colorectal avancé
• T4
• M+
• Ganglions très suspects d’envahissement
Introduction Phénotype Chir Lynch Conclusion Chir Polypose
– N=382 patients
– Suivi moyen 9 ans (1-40 ans)
• 332 colectomies segmentaires (87%) vs. 50 (17%) AIR
Seul facteur indépendant
Suivi endoscopique équivalent 80%
Survie identique : 98% 10 ans
10 cm de colon réséqués 30% de Kc en moins
Introduction Phénotype Chir Lynch Conclusion Chir Polypose
34 (71%) : stade I ou II
12 (25) : stade III
2 (4%) : stade IV
Introduction Phénotype Chir Lynch Conclusion Chir Polypose
34 (71%) : stade I ou II
Délai médian : 69 mois
4 cancers d’intervalle (7.3%)
< 12 mois
Tous CRC : stade I ou II
n=51 (92.7%)
Introduction Phénotype Chir Lynch Conclusion Chir Polypose
• > 2000 patients (Dutch database)
• Cancer d’intervalle (n=29, <1.5%)
• Diagnostiqués < 24 mois après coloscopie
• Que MLH1 ou MSH2
• MSH6 : 23% de la cohorte
Introduction Phénotype Chir Lynch Conclusion Chir Polypose
• Résection incomplète
• Field effect
• Muqueuse d’aspect normal à proximité d’une
néoplasie présente déjà des modifications
morphologiques
• Croissance adénomes plus rapide
• Résection de toutes les lésions +++
• Délai entre 2 endoscopies < 2 ans
Introduction Phénotype Chir Lynch Conclusion Chir Polypose
51 colectomies segmentaires
53 colectomies subtotales
QoL (SF-36) : identique
Introduction Phénotype Chir Lynch Conclusion Chir Polypose
• 33 proctectomies
• Lynch confirmé (n=4)
• Suivi 10,7 ans
• 60% patients sans aucune récidive
• 40% adénomes
• 5% CCR
Introduction Phénotype Chir Lynch Conclusion Chir Polypose
– Hystérectomie/ovariectomie prophylactique ?
Introduction Phénotype Chir Lynch Conclusion Chir Polypose
• Database Lynch : 1069 mutés, 1146 WT
• 64% des décès sont liés au cancer
– 61% non liée au colon-rectum ou à l’utérus
Introduction Phénotype Chir Lynch Conclusion Chir Polypose
PAF et HNPCC : transmission autosomique dominante (gène APC, système MMR)
MAP : transmission récessive (gène MUTYH)
• Mortalité plus liée au CCR • Kc duodénaux et Tumeurs desmoides : PAF
• Autres cancers du spectre : HNPCC
• Chirurgie prophylactique : PAF • AIA / AIR : nb de polypes rectaux +++
• AIA : coelioscopie, sans stomie, fertilité conservée
• AIR : garder la charnière
• Chirurgie carcinologique précoce (dépistage) • HNPCC : CST +AIR > colectomie segmentaire ?
• MAP : CST + AIR
• Surveillance: • Segment digestif restant (AIA, rectum, colon)
• Autres atteintes (duodénum, utérus, ovaires, desmoides)
• Des apparentés selon la présence de la mutation
Introduction Phénotype Conclusion Chir Polypose Chir Lynch