prise en charge nutritionnelle des patients atteints daffections digestives melle ramaye,...

PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE DES

PATIENTS ATTEINTS D’AFFECTIONS DIGESTIVES

Melle RAMAYE, DiététicienneAvril 2008

Anatomie

Maladies oesophagiennes Oesophagite : inflammation muqueuse

oesophagienne (sensation de brûlure) On distingue : oesophagite peptique (reflux du

contenu acide de l’estomac (Cf. RGO) : oesophagite caustique : oesophagite mycosique (retrouvée

dans l’alcoolisme, immudépression…) Traitement diététique :

oesophagite peptique : Cf. RGO : alimentation peu épicée, peu acide, texture molle, tendre, peu irritante (pas de croûtes)

Oesophagite mycosique : selon tolérance du malade : alimentation peu acide, peu épicée, froide

Traitement diététique : oesophagite caustique : selon la gravité (fibro) : Stade

1 et 2 : Alimentation PRT pendant quelques jours (durée décidée par les gastro.) (mise au repos de l’O.) puis alimentation orale liquide puis ½ liquide puis molle toujours peu épicée, peu acide

Stade 3 : Alimentation PRT exclusive pendant quelques jours (sinon risques de complications (hémorragie, perforation gastrique…))

A la date précisée par les gastro. : fibro de contrôle pour bilan : Si lésions cicatrisées : reprise alimentation orale (évolution

texture) Si sténose modérée : RAS Si sténose serrée : dilatation Si sténose étendue : oesophagoplastie car risque de

dégénérescence important Si lésions évolutives : alimentation PRT à poursuivre jusqu’au

prochain contrôle fibro

Maladies oesophagiennes

Traitement diététique : oesophagite caustique : Stade 4 : gastrectomie

totale /oesogastretomie Conséquences nutritionnelles

Caractéristiques Régime Liquide / ½ Liquide


Liquide Utilisé pour le démarrage des réalimentations en

chirurgie viscérale : bouillons de légumes « clairs » veloutés de viande/fromage laitages (yaourts, fromages blancs, petits

suisses, lait gélifié) compotes lisses (pommes, poires, bananes)

Utilisé pour sa texture (blocage en ORL, sténose

œsophagienne) : Doit pouvoir être pris à la paille : Idem que précédemment + potage de légumes

+ lait (en boisson ou pour liquéfier) + yaourt à boire + milk-shake + jus de fruits + boissons diététiques

Semi-liquide

Texture proche de celle de la purée

LégumesPurées de légumes seuls ou mixtes (PDT/légumes) ; potages épais

BoissonsTisanes; ricorée, café/thé légers, jus de fruits, sirop

Féculents

PDT en purée, petites pâtes, semoule fine, polenta, tapioca, farine, maïzena, fécule, biscottes, pain de mie, biscuits fondants, porridge, farines infantiles

Fruits Compotes lisses ou avec de fins grumeaux

Semi-liquide

Enrichissement : beurre, crème fraîche, râpé, poudre de lait, poudre de protéines, miel, sirop

Aliments protidiques

Viande mixée, œuf cru/cuit, poisson sans arêtes émiettés, mousse de poisson

Laitages

Tous (yaourts, petits suisses, fromages blancs natures et aromatisés, crèmes desserts, entremets, milk-shake, yaourts à boire, riz/semoule au lait, mousses, crèmes et boissons diététiques

RGO : Reflux Gastro-Oesophagien : reflux du contenu gastrique dans l’œsophage : anatomie œsophage/estomac

Traitement diététique : Principes : Renforcer le tonus du SIO et Diminuer les causes du reflux (hyperpression abdominale et postures)


En pratique : Renforcer le tonus du SIO : limiter au maximum les

aliments favorisant l’ouverture du sphincter1. Aliments acides et aliments fortement épicés et les épices fortes (piment, poivre, vinaigre, moutarde…) Aliments gras et préparations grasses et compliquées Aliments très sucrés et très salés Aliments entraînant aérogastrie et difficiles à digérer (légumes secs et légumes type choux) Café, thé, OH, boissons gazeuses aliments apportant beaucoup de volume pour peu d’énergie (bouillons, potages) Aliments durs, insuffisamment mastiqués (croûtes de pain, chips, oléagineux…) Crudités riches en fibres consommées en grandes quantités Fromages fermentés (bleus…) Chocolat/friandises à base de menthe



aliments favorisant l’ouverture du sphincter :2. Tenir compte d’une éventuelle dénutrition

protéique (surtout chez les PA)3. Règles d’hygiène alimentaire :

Eviter tachyphagie car sollicite trop brutalement le bas œsophage (mastication insuffisante)

Eviter pinotrogondrie (boire beaucoup pendant les repas) pour ne pas diluer les sécrétions gastriques et pour ne pas rendre le bol alimentaire trop liquide.

Eviter aliments trop chauds ou trop froids (glacés) car entretiennent l’irritation de la muqueuse O.

Eviter les repas trop copieux : Fractionner l’alimentation en 5 prises par jour



aliments favorisant l’ouverture du sphincter :4. Règles d’hygiène générale :

Manger à heures fixes, dans le calme : Bien mastiquer, prendre son temps

Arrêt tabac Eviter la sieste post-prandiale en décubitus (et

laisser au moins 2h entre le dîner et le coucher) Diminuer les causes du reflux :

1. Réduction des causes d’hyperpression abdominale :

Agir sur l’obésité (régime hypocalorique) Eviter le port de vêtements serrés (gaine, corset,

ceinture) Lutter contre la toux


En pratique : Diminuer les causes du reflux :

1. Réduction des causes d’hyperpression abdominale : Lutter contre la dyschésie qui oblige à des efforts

d’exonération intestinale Ne pas se livrer à une activité physique intempestive

(abdominaux)

2. Réduction du syndrome postural : « Tout sujet porteur d’un RGO doit vivre l’œsophage à la VERTICALE ». Il faut :

Ne pas se pencher mais s’accroupir Se mettre à genoux plutôt que de fléchir le tronc en avant

et vers le bas Utiliser des sièges à dossier droit, même en voiture Coucher le dos aussi surélevé que possible en redressant

les pieds du lit (côté tête) avec des cales d’au moins 15 cm de hauteur (but : ne pas dormir à plat)


Hernie hiatale non opérée : schémaPrincipes du traitement diététique : Eviter le RGO :

Mesures pour renforcer le tonus du SIO Mesures pour diminuer les causes du reflux

(hyperpression abdominale et postures) Calmer l’oesophagite :

Choix des aliments (- aliments acides et épicés) Choix de la texture (tendre, molle, sans croûtes)

Conseils généraux d’hygiène alimentaire

Maladies oesophagiennes et estomac

Traitement diététique des sténoses oesophagiennes :

Si sténose complète : rien en per os + Alimentation PRT ou entérale

Si sténose incomplète : S’adapter à la dysphagie : texture liquide / ½ liquide / Normale + bonne mastication

Dans tous les cas, pallier l’amaigrissement : Régime hypercalorique hyperprotidique + Compléments oraux


Traitement diététique des varices oesophagiennes : VO : Voies de dérivation veineuse lorsque le bloc

hépatique fait obstacle (thrombose veine porte, cirrhose évoluée…)

A l’hôpital : tableau d’hémorragie digestive pour rupture des VO (ligature VO)

Diététique : idem Hémorragie digestive pour ulcère Evolution texture et température : Lacté froid / ½

Liquide tiède / Normale lisse mixée au départ(sans croûtes)

Si récidive VO : réalimentation plus lente Si ascite associée : Régime hyposodé Si encéphalopathie : Régime hypoprotidique


Diététique des K oesophagiens non opérés : Si radio/chimiothérapie :

Pendant le ttt : persistance de la dysphagie Alimentation PRT ou gastrostomie

d’alimentation Ensuite : Alimentation hyperénergétique

adaptée à la dysphagie : alimentation liquide ou ½ liquide ENRICHIE fractionnée si nécessaire

Ttt palliatifs (survie courte du malade) : Si alimentation orale possible : hyperénergétique,

adaptée à la dysphagie, FAIRE PLAISIR Si alimentation orale impossible : alimentation

entérale par gastrostomie ou jéjunostomie.


Diététique de l’oesophagectomie avec coloplastie :

Principes : Résection colique : conséquences mineures au

niveau digestif mais introduction progressive des fibres

Estomac : si gastrectomie (Cf. cours) Résection œsophage : perte péristaltisme

oesophagien : texture à adapter, pas de morceaux qui « bouchent »

Anastomose oesocolique haute : texture à adapter (liquide, ½ liquide, normale molle lisse)

Chirurgie plus lourde : réalimentation plus lente


Diététique de l’oesophagectomie avec coloplastie :

Application : lors de l’intervention mise en place d’une jéjunostomie d’alimentation : alimentation entérale (quand reprise du transit, choix du produit) ; alimentation orale après contrôle fibro (prévention des complications)

Réalimentation orale : Cf. gastrectomisé avec maintien tecture lisse et mixée environ 10 jours

Sortie du malade : alimentation normale molle ou bonne mastication FRACTIONNNEE (ne pas avaler « tout rond »)


Diététique de l’oesophagectomie avec gastroplastie :

Principes : Nette diminution du volume gastrique Situation gastrectomie partielle Petits volumes alimentaires Fractionnement pour conserver taux calorique

correct Perte du péristaltisme oesophagien et d’une

bonne partie de la fonction de broyage gastrique : texture mixée / bonne mastication par la suite

Suture œsophagienne haute : texture liquide puis ½ liquide puis mixée puis normale molle lisse


Diététique de l’oesophagectomie avec gastroplastie :

Application : Alimentation PRT jusqu’à contrôle anastomose (fibro) ; Si RAS, début alimentation orale dès reprise du transit

Ensuite : Cf. réalimentation gastrectomie avec maintien texture lisse et mixée

Sortie du malade : alimentation mixée, puis au domicile après consultation de suivi diététique molle puis normale molle + bonne mastication FRACTIONNEE

Si prothèse oesophagienne : texture molle, pas de morceaux qui « bouchent », coca avant et après pour décaper (but : ne pas « boucher » la prothèse)


Maladies du foie et de la vésicule biliaire

Lithiase biliaire/Cholécystite aigue : non opérée régime sans graisses cuites

Lithiase biliaire/Cholécystite aigue : opérée (cholécystectomie) : continuer à faire attention aux graisses mais rien de strict (pas de régime particulier) et enrichissement de la ration en fibres.

Cirrhose : Si non décompensée : 3 mesures diététiques particulières :

alimentation équilibrée apport protidique satisfaisant (1,2 à 1,5g/kg/jour) car

dénutrition fréquente sauf si hyperazotémie et/ou hyperammoniémie)

suppression totale et définitive OH sous toutes ses formes

Cirrhose : Si décompensée : la diétothérapie est une arme de 1er plan :

apport suffisant en protéines sauf si hyperazotémie et/ou hyperammoniémie

avec ascite associée : contrôle de l’apport sodé (cours cardio)

si hyperazotémie : apport en protéines à 60 g (cours Néphro)

si hyperkaliémie : arrêt des sels diététiques si hypokaliémie : enrichir la ration en aliments

riches en K+ et utiliser sels de régime


Cirrhose : Si décompensée : la diétothérapie est une arme de 1er plan :

si hyponatrémie : n’est pas due à une carence en Na+ mais à une rétention d’eau exagérée donc continuer le régime hyposodé et provoquer l’élimination de l’eau + apport hydrique (Permet de rétablir l’équilibre Eau/Sodium)

si hyperammoniémie : le foie ne transforme plus l’ammoniaque en urée se méfier de l’entrée du cirrhotique dans l’encéphalopathie

Restreindre apport protidique à 0,8g/kg de poids corporel (poids idéal)

Préférer les protéines d’origine lactée à celles de la viande car moins ammoniagènes.


Hépatites ictérigènes : Arrêt OH sous toutes ses formes Période ictérique souvent marquée par une phase

d’anorexie fractionner l’alimentation en 5 prises par jour ou plus Gastronomiser l’alimentation pour la rendre appétissante (goût/couleur)

Eviter aliments gras et les préparations grasses et compliquées

REGIME SANS GRAISSES CUITES Veiller à un apport protidique suffisant (c’est le cas

si alimentation équilibrée)


VIANDES et CHARCUTERIES

Viandes maigres (veau, cheval, gibiers, lapin…),

Volailles sans la peau (blanc de poulet, escalope)

Morceaux maigres de bœuf et de porc (filets) Cuits sans graisses

Jambon blanc dégraissé et découenné uniquement

POISSONS ET PRODUITS DE

LA PÊCHE

Tous les poissons frais ou surgelés cuits sans graisses (pas de court-bouillons gras ni de fritures), les conserves au naturel

Fruits de mer (lambis, chatrous, langoustes, crabes,

palourdes…) cuits sans graisses (pas de fricassées…)

ŒUFS Tous cuits sans graisses (attention à quantité)

REGIME SANS GRAISSES CUITES

Lait et dérivés

Lait ½ écrémé ou écrémé (250 mL maximum par jour)Fromages à 0 % ou 20 % de matières grasses Yaourts 0 % de matières grasses ou au lait ½ écrémé

FruitsTous les fruits Avocat en quantité limitée

Légumes Tous les légumes verts



Céréales et féculents

Pommes de terre Racines (igname, madère, patate douce…)Pain ordinairePâtes (sans œufs), Riz, semoule, maïsTous les légumes secs (lentilles, haricots rouges, haricots blancs, pois de bois, pois cassés…)

Sucre et Produits sucrés

En quantité modérée

Matières grassesCrues et en petites quantités : huiles, beurre, margarine et crème fraîche

Pas de graisses cuites (plats en sauce, fritures…)

Aromates Tous (ail, oignons, persil, cives, fines herbes, thym, laurier, cerfeuil, citron, sauces tomates « maison »…)

Boissons

Eau du robinetEaux minérales ATTENTION : L’alcool sous toutes ses formes (vins, bière, cidre, apéritifs, liqueurs, digestifs, punchs, préparations culinaires à base de vin ou d’alcool…) est absolument interdit

Modes de cuisson

Préparations simples à l’eau, à la vapeur, au four, à la poêle anti-adhésive, au gril, en papillote…



Exemple de répartition :PD : Infusion ou thé ou café léger +/- sucreLait ½ écrémé ou écréméPainMargarine1 fruit

DJ et DN : Crudités vinaigretteViande ou poisson (maigres/cuisson sans graisses)Féculents + Légumes verts(Pain)1 fruit1 yaourt nature +/- sucre

Pancréatite chronique : Les 5 points du régime :

1er point CAPITAL : suppression totale et définitive OH sous toutes ses formes (même cuisson)

3 autres points IMPORTANTS :

Graisses surtout animales REGIME SANS GRAISSES

CUITES Protéines (dénutrition protéino-

énergétique) Sucres simples voire arrêt si diabète

5ème point est UTILE : gastronomiser le régime car malade souvent inappétent.

Maladies du pancréas

Maladies de l’estomacRègles générales de la diétothérapie

Lutter contre la tachyphagie : le bol alimentaire insuffisamment mastiqué oblige l’estomac à un travail qui n’est pas le sien

Vérifier l’état des dents Eviter les repas copieux, les préparations grasses et

compliquées, les aliments gras (charcuteries…) Lutter contre la pinotrogondrie pour ne pas diluer

les sécrétions gastriques ; assurer tout de même au minimum 1,5L d’eau par jour

Eviter boissons et aliments glacés ou trop froids car entraînent contraction pylorique et l’estomac doit réchauffer le liquide, prolongeant le séjour gastrique.

Eviter boissons et aliments trop chauds car entraînent la congestion de la muqueuse

Arrêt OH sous toutes ses formes

Règles générales de la diétothérapie Eviter aliments hypertoniques (trop sucrés type miel,

gelée ou trop salés) car entraîne une réponse hypersécrétoire

Eviter boissons fortement minéralisées et gazeuses car entraînent un soulagement immédiat mais ont un effet rebond (production secondaire HCl et pepsine avec à terme risque d’épuisement des glandes)

Eviter les aliments fibreux et durs en excès (légumes secs et crudités)

Eviter aliments acides, épices fortes, vinaigre, moutarde car irritent la muqueuse

Eviter café et thé (forts) Eviter bouillons de viandes et soupes de poissons car

contiennent des peptones qui entraînent sécrétion pepsique et chlorhydrique EXAGEREE

Eviter chewing-gums

Maladies de l’estomac

Règles générales de la diétothérapie

Eviter tabac Fractionner l’alimentation en au moins 3 prises

par jour Manger à heures fixes et dans le calme Ne pas enfermer le malade dans un régime trop

strict (risque de dénutrition) alimentation équilibrée tenant compte des goûts du malade

Gastromoniser le régime : préparer aliments de façon variée, agréable et appétissante

Pratique activité physique régulière et d’intensité modérée

Intérêt techniques de relaxation


Traitement diététique des gastrites : Définition : inflammation muqueuse gastrique, souvent

associée à troubles de la sécrétion et de la motricité gastrique

On distingue : gastrites chroniques : fréquentes, signes cliniques

nombreux (brûlures, éructation, diarrhée, anémie, AEG), déclenchées souvent par l’OH, les aliments épicés, acides, sucrés

gastrites aiguës : moins fréquentes, lésions multiples à type d’ulcère, provoqués par stress important, médicaments (aspirine, corticoïdes…), OH +++, ingestion toxique, germes présents dans les aliments ingérés

Diététique : Rien de vraiment codifié Eviter aliments trop gras, épicés, acides Arrêt OH et tabac Conseils alimentation équilibrée, conseils généraux sur le

rythme des repas Règles générales diétothérapie


Traitement diététique des ulcères non opérés : Pas de régime particulier Conseils généraux : faire du repas 1 moment

agréable, manger à heures régulières, dans le calme, assis, prendre son temps pour le repas (30 minutes)

Bien mastiquer, retrouver le goût des aliments Conseils alimentaires : alimentation équilibrée et

variée, corriger erreurs alimentaires (excès, carences)

Pendant la crise : alimentation selon tolérance De façon traditionnelle : OH, café, thé, aliments

épicés, acides, épices fortes, aliments gras et préparations grasses

Arrêt tabac Règles générales de la diétothérapie en cas de

maladies de l’estomac


Traitement diététique des ulcères compliqués :

Hémorragie : présence de sang dans l’estomac anorexieReprise alimentaire dès la fin du saignement et OK des

gastro Principe : Hémorragie sélection température et textureMalade instable sélection texture et volume réduits Application : Température froid puis tiède

Texture liquide lisse puis ½ liquide lisse puis Normale lisse (« sans crôutes »)

En pratique : Réalimentation +/- rapide1 jour : Lacté froid lisse (- chocolat), puis 1 jour : liquide tiède lisse, puis 1 jour : ½ liquide tiède lisse, puis Léger, à la sortie Normale sans graisses cuites (évolution décidée par les gastro)


Si sténose : localisation principale duodénale

Ttt chir, en pré-op : si sténose complète : à jeun alimentation

PRT si sténose incomplète : liquide ou ½ liquide

Si perforations = urgence chir. En pré-op : à jeun strict En post-op : à jeun puis dès ok du chirurgien

ETB puis liquide puis ½ liquide puis Léger puis Normale Sans graisses cuites à la sortie


Traitement diététique des gastrectomies partielles :

Principes : S’adapter aux conséquences de la résection :

Volume gastrique adaptation volume des repas Perte ou diminution de la fonction de broyage

choix texture des aliments Evacuation gastrique très rapide surveillance

osmolarité et température des aliments Fonctions sécrétoires gastriques altérées :

vigilance / apports Ca2+, fer, vitamine B12, vitamines liposolubles

Fonctions sécrétoires bilio-pancréatiques altérées : surveiller malabsorption éventuelle lipides et protides


Application : Volume des repas : volume en NB de repas

(pour maintien taux énergétique correct) = alimentation FRACTIONNEE

o Eviter aliments peu énergétiques sous un grand volumeo Eviter de boire pendant les repas

Texture : mixée puis bonne mastication Osmolarité : éviter aliments concentrés en sucre

pris isolément Température : tiède Calcium : veiller apports suffisants (attention au

départ lait en boisson mal toléré) Lipides : pas de restriction Protides : alimentation hyperprotidique (risque

dénutrition) Vitamines : alimentation équilibrée +/- couverture

médicamenteuse


Traitement diététique des gastrectomies totales :

Idem GP mais risques de dénutrition +++ Insister encore plus sur la nécessité de :

Fractionner l’alimentation (6 à 10 repas / jour) de volume équivalents

Maintenir un taux énergétique et protidique correct

En pratique : Evolution progressive en volume et texture

Malades difficiles à réalimenter : anorexie stimuler +++ Vitesse de réalimentation en fonction de la

tolérance personnelle


Maladies de l’estomac Schéma de réalimentation des

gastrectomies : GP GTRéalimentation en 7 jrs

environ5 à 6 repas par jour

Réalimentation en 10 jrs environ6 à 10 repas par jour

J0 à J5 : A JEUN (PRT) J0 à J8 : A JEUN (PRT)

J6 : vérification sutures, si reprise transit et ok chirurgiens ETB tièdes

J9 : vérification sutures, si reprise transit et ok chirurgiens ETB tièdes

J7 : alimentation liquide/fractionnée

J10 et J11 : alimentation liquide/fractionnée

J8 et J9 : alimentation ½ liquide SR/fractionnée

J12, J13 et J14 : alimentation ½ liquide SR/fractionnée

J10 et J11 : SR mixé/fractionnée

J15, J16 et J17 : SR mixé/fractionnée

J12 : SF mixé/fractionnéeElargissement régime fait en CS de suivi

J18 : SF mixé/fractionnéeElargissement régime fait en CS de suivi

Traitement diététique des complications des gastrectomies :

Le syndrome du petit estomac : Apparition : immédiatement après le repas Signes cliniques : sensation plénitude gastrique,

douleurs, ballonnements Evolution : amélioration progressive Physiopath. : distension forcée du mignon

gastrique DTQ :

volume des repas NB des repas

FRACTIONNEMENT



Le syndrome post-prandial tardif ou hypoglycémies post-prandiales : Apparition : plusieurs mois à années après

intervention (7% des opérés) Signes cliniques : l’irruption brutale des

glucides dans le jéjunum rapide pic hyperglycémique post-prandial et hyperinsulinisme réactionnel

DTQ : ou arrêt PSo Arrêt sucre pris de façon isolée (inclusion

obligatoire dans un repas lipido-protidique)o PD protidique



Dénutrition sévère : Amaigrissement quasi constant dans les GT et très fréquent dans les GP. Réduction spontanée des ingestas de 15%. Signes cliniques : anorexie, asthénie, anémie, carences

vitaminiques, déminéralisation osseuse, oedèmes dénutrition quelquefois

DTQ : FRACTIONNEMENT +++ Si interrogatoire alimentaire révèle un régime trop monotone et trop

strict A ELARGIR ! Si taux énergétique trop bas : progressive + 100 à 200 kcal/j et +10

à 20 g de protéines/j en partant du taux consommé Si dénutrition trop sévère : hospitalisation : alimentation entérale ou

PRT Si oedèmes de dénutrition : surtout pas sans sel sinon favorise

anorexie



Dumping Syndrome : Apparition : 5 à 20 minutes après la fin du repas

Dure de 20 à 40 minutes / calmé par décubitus

Signes cliniques : manifestations générales : sueurs, pâleur, tachycardie, palpitations, asthénie majeure, somnolence invincible

: manifestations digestives : sensation de plénitude gastrique, ballonnements, parfois vomissements, en fin de malaise parfois diarrhée, polyurie

Evolution : environ 15% à 30% opérés ont 1 à plusieurs manifestations

: environ 5% ont une invalidité importante Physiopath. : inondation brutale du jéjunum par un bol

alimentaire hyperosmolaire distension intestinale importante d’où appel d’eau d’où diarrhée et hypovolémie

libération médiateurs (sérotonine) d’où nausées, vomissements


DTQ Dumping Syndrome : o Rôle déclenchant des aliments

hyperosmolaires : arrêt aliments concentrés en sucre consommés en dehors des repas

o Revoir le volume des repas (- boissons pendant repas / attention aliments peu énergétiques sous 1 grand volume)

o Revoir FRACTIONNEMENT (5 repas minimum selon Gastrectomie)

o Sieste post-prandiale souvent bénéfique (position semi-assise)



Diarrhées tardives : Apparition : 5 à 20 % des opérés, + fréquent dans

GT Signes cliniques : diarrhées impérieuses juste

après repas Physiopath. : différents mécanismes avec rôle

déclenchant de certains aliments (sucre, lait, aliments hyperosmolaires)

1er mécanisme : diarrhée par du transit = diarrhée motrice : voir dumping syndrome

Autre mécanisme : malabsorption avec stéatorrhée ou intolérance au lactose soit pré-existante soit révélée par l’ vidange gastrique


DTQ diarrhées tardives : o Refaire le point sur l’alimentation : penser

aux problèmes possibles d’intolérance au lait ; attention produits hyperosmolaires (très sucrés pris isolément)

o Prévention dénutrition : apports énergétique et protidique suffisants

o Prévention déshydratation : apports hydriques suffisants ()


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