prise en charge des hémorragies digestives hautes … · hémorragie digestive haute ulcère...

230 | La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XVII - n° 5 - septembre-octobre 2014

DOSSIERLes hémorragies

digestives hautes

Prise en charge des hémorragies digestives hautes après échec du traitement médico-endoscopiqueManagement of upper gastrointestinal bleeding after medical endoscopic treatment failure

F. Bretagnol*

* Service de chirurgie digestive, hôpital Foch, Suresnes.

L’hémorragie digestive haute (HDH) aiguë est l’une des grandes urgences médicochirurgi-cales. La maladie ulcéreuse et l’hypertension

portale (HTP) demeurent les 2 principales étiologies. Le développement de l’hémostase endoscopique ainsi que la démonstration de l’intérêt d’y associer un traitement médicamenteux (inhibiteurs de la pompe à protons [IPP] pour la pathologie ulcéreuse, molé-cules vasoactives pour l’hypertension portale) ont considérablement réduit les indications opératoires à la phase aiguë. De même, l’effi cacité des shunts intrahépatiques portosystémiques dans les hémor-ragies de l’hypertension portale rebelles à un traite-ment médical et endoscopique bien conduit, permet quasiment de ne plus proposer un geste chirurgical d’urgence à visée uniquement hémostatique. Ces bouleversements dans les stratégies diagnos-tiques et thérapeutiques ont réduit les indications opératoires grâce à une meilleure sélection des candidats au traitement chirurgical. Néanmoins, il ne faut pas méconnaître “l’heure” de la chirurgie, notamment si le pronostic vital est engagé. En effet, le traitement chirurgical garde des indications dans le traitement d’urgence des hémorragies graves ; ces indications sont désormais mieux défi nies et s’inscrivent dans une stratégie d’ensemble associant l’endoscopie, éventuellement l’imagerie intervention-nelle et, si nécessaire, la chirurgie (1). Les hémorra-gies digestives sont un excellent modèle de prise en charge multidisciplinaire incluant l’hépato-gastro-entérologue, le réanimateur, le radiologue et le chirurgien.

Hémorragie d’origine ulcéreuse

Elle constitue toujours la principale cause d’HDH (30 %) et est une complication grave des ulcères duodénal et gastrique. Le pronostic, essen-tiellement lié à l’âge et au terrain, est toujours sévère, avec une mortalité comprise entre 5 et 15 %. La récidive hémorragique est un facteur de surmortalité (2).

Ulcère duodénal hémorragique

◆ Indications opératoiresLe traitement chirurgical est indiqué dans 2 situa-tions : l’hémorragie digestive d’emblée massive avec retentissement hémodynamique grave, et l’impossi-bilité ou l’échec du traitement endoscopique sur une lésion ulcéreuse saignant en jet. Il s’agit alors souvent d’un volumineux ulcère chronique de la face posté-rieure du bulbe duodénal érodant l’artère gastro-duodénale. La seconde situation, plus rare, est la survenue d’une récidive hémorragique précoce abon-dante, soit lorsqu’une nouvelle endoscopie est impos-sible, soit lorsque le nouveau geste hémostatique est ineffi cace. Enfi n, et c’est probablement le cas le plus diffi cile, après échec de 2 traitements endoscopiques et déglobulisation non massive mais progressive et continue, une chirurgie sera discutée (3). En effet, une chirurgie tardive augmente de manière importante la mortalité opératoire. J.Y. Lau et al. ont comparé dans un essai contrôlé réalisé chez

HGE 5(XVII) SEPT OCT 2014.indd 230HGE 5(XVII) SEPT OCT 2014.indd 230 14/10/14 11:4214/10/14 11:42

La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XVII - n° 5 - septembre-octobre 2014 | 231

Points fortsMots-clés Hémorragie digestive hauteUlcère gastroduodénalVarices œsophagiennes

Highlights » Surg ica l ind icat ion i s

required in case of massive upper gastrointestinal bleeding with severe shock syndrome, or in case of bleeding recurrence following radiological and/or endoscopic treatment.

» Urgent surgery is indicated in case of massive upper ulcer bleeding without any possibility of endoscopic treatment.

» In case of re-bleeding after failure of a first endoscopic treatment of ulcer disease, a second attempt with endo-scopic hemostasis can be achieved (60% success). If this fails, surgery is required.

» In case of surgery for upper ulcer bleeding, the best treat-ment in terms of recurrence is vagotomy associated with partial gastrectomy (antrectomy).

Keywords Upper gastrointestinal bleeding

Ulcer disease

Gastroesophageal varices

» L’indication chirurgicale doit être posée devant une hémorragie digestive haute d’emblée abondante avec retentissement hémodynamique sévère, et devant une récidive après échec des procédés thérapeu-tiques radiologiques et/ou endoscopiques.

» Une hémorragie digestive massive d’origine ulcéreuse sans possibilité de traitement endoscopique est une indication opératoire formelle.

» En cas de récidive hémorragique, après échec d’un premier traitement endoscopique de la maladie ulcéreuse, une seconde tentative d’hémostase endoscopique peut être réalisée (60 % de réussite). En cas de nouvel échec, la chirurgie s’impose.

» En cas de chirurgie pour ulcère bulbaire hémorragique, le meilleur traitement en termes de récidive est la vagotomie tronculaire associée à une antrectomie.

92 patients présentant une récidive hémorragique après un premier traitement endoscopique efficace la place respective de la chirurgie (n = 44) et celle d’un second traitement endoscopique (n = 48) [4]. Les auteurs ont montré que le second traitement permettait une hémostase définitive dans 73 % des cas et réduisait significativement le nombre d’opérations, sans augmenter la mortalité (10 %) et avec une moindre morbidité (15 % versus 36 %) que la chirurgie d’emblée. En revanche, l’échec du second traitement endoscopique menait toujours à la chirurgie, avec une mortalité de 50 %. En analyse multivariée, les facteurs prédictifs d’échec d’une seconde tentative de traitement endoscopique étaient une lésion ulcéreuse de plus de 2 cm et un choc hémorragique initial. On peut donc conclure qu’en cas de récidive hémorragique après un premier traitement endoscopique efficace, une seconde tentative d’hémostase endoscopique, laquelle est associée à un important taux de succès définitif, sera préférée. En revanche, chez les patients ayant une lésion ulcéreuse de plus de 2 cm et/ou un choc hypovolémique initial, la chirurgie pourra être proposée dès l’échec d’un premier geste endoscopique. Deux échecs successifs d’un traitement endoscopique doivent conduire sans délai à un traitement chirurgical.

◆ Quelle chirurgie ?Nous ne disposons d’aucune donnée récente sur le traitement chirurgical des hémorragies ulcéreuses. L’objectif est le contrôle de l’hémorragie, mais un consensus existe pour réaliser dans le même temps le traitement radical de la maladie ulcéreuse. La chirurgie en urgence associe une vagotomie (tron-culaire, sélective ou suprasélective) et une opération de vidange (gastro-entéro-anastomose ou pyloro-plastie) [fi gures 1 et 2, p. 232] (5).

Hémostase directe de l’ulcère duodénalCe geste consiste en une suture locale de l’ulcère après duodénotomie. Ce procédé très simple présente toutefois l’inconvénient de laisser l’ulcère en place et de ne pas contrôler parfaitement l’artère gastroduodénale. Les récidives sont devenues rares du fait de l’introduction systématique d’un traite-ment médical éradiquant l’Helicobacter pylori.

Hémostase indirecte de l’ulcère duodénalEn plus de la suture directe de l’ulcère, le geste consiste à pratiquer un abord électif de l’artère gastroduodénale au-dessus et en dessous du duodénum. Ce procédé de triple hémostase est très effi cace, offrant l’avantage d’éviter la gastrectomie partielle, qui s’avère parfois diffi cile.

Gastrectomie d’hémostaseLes données publiées utilisables montrent que le meilleur traitement chirurgical de l’ulcère duodénal hémorragique est la vagotomie tronculaire avec antrectomie gastrique enlevant l’ulcère, suivie d’une anastomose gastrojéjunale de type Finsterer (6, 7). L’alternative que constitue la suture-exci-sion de l’ulcère avec vagotomie-pyloroplastie expose à un risque signifi cativement plus élevé de récidive hémorragique (17 % versus 3 %), même si sa morbidité, notamment en termes de fi stule duodénale (3 % versus 13 %) est moindre (6). Si la vagotomie-antrectomie peut être jugée comme un geste agressif – associé à une mortalité allant jusqu’à 23 % –, un geste chirurgical plus limité ne diminue pas toujours la mortalité opératoire (6).

Ulcère gastrique hémorragique

Plus rarement, l’hémorragie est due à un ulcère gastrique. L’indication est alors fonction du siège de l’ulcère, qui est souvent sous-cardial, la meilleure solution étant néanmoins d’éviter une gastrectomie étendue non justifi ée. Si possible, il est donc préfé-rable de pratiquer une résection atypique limitée enle-vant simplement l’ulcère, ce qui permet de disposer d’un examen anatomopathologique. En cas d’adéno-carcinome (environ 10 % des cas), une gastrectomie complémentaire sera réalisée à distance.

Hémorragie liée à l’hypertension portaleChez les patients ayant une hypertension portale, les hémorragies sont le plus souvent liées à la rupture de varices œsophagiennes ou gastriques et représentent la seconde grande cause d’HDH (20 %) [8, 9]. Chez


232 | La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XVII - n° 5 - septembre-octobre 2014


digestives hautesPrise en charge des hémorragies digestives hautesaprès échec du traitement médico-endoscopique

deux tiers des patients, l’épisode hémorragique s’arrête spontanément, mais le risque de récidive hémorragique précoce est élevé (60 %). En l’absence de traitement, la mortalité varie de 30 à 50 %. Les facteurs prédictifs de mortalité sont dominés par la gravité de la maladie hépatique sous-jacente. L’insuf-fi sance rénale, une infection, l’état de choc initial ou des besoins transfusionnels élevés augmentent le risque de décès.

Rupture de varices œsophagiennes

La place de la chirurgie s’est considérablement restreinte depuis l’introduction des traitements endo scopiques, puis des molécules vasoactives et des progrès de la radiologie interventionnelle (shunt intrahépatique portosystémique) [10]. Plusieurs études contrôlées ont montré que la dérivation portale chirurgicale ou la transsection œsopha-gienne étaient plus effi caces sur l’arrêt de l’hémor-ragie que les procédés endo scopiques, mais sans amélioration de la survie (11). Néanmoins, cette effi cacité est contrebalancée par un risque élevé de mortalité et de récidive hémorragique tardive (12). Aucune étude n’a comparé les techni ques radio-logiques (shunts portosystémiques intratépatiques transjugulaires [TIPS]) à la chirurgie. Cependant, ces procédés semblent aussi effi caces dans le contrôle

des hémorragies que la chirurgie. En effet, non indi-qués en première intention, les TIPS sont plutôt mis en place après échec des traitements endos-copiques. Le taux de récidive hémorragique à 1 an est de 25 % et est généralement lié à la sténose du shunt ou à sa thrombose. Le taux de survie à 1 an est de 60 % (12). Ils ont surtout l’avantage d’une moindre agressivité, avec une faible mortalité. Cependant, l’utilisation de ce procédé en urgence nécessite un environnement spécialisé et une exper-tise médicale.La chirurgie reste donc réservée aux patients pour lesquels les traitements médicaux, endoscopiques et radiologiques n’ont pas permis d’arrêter l’hé-morragie (persistance ou récidive à court terme). L’indication opératoire doit intervenir avant trans-fusion massive ou avant détérioration de la fonction hépatique. La dérivation portale dite “partielle” avec réalisation d’une anastomose portocave latéro-latérale est l’intervention la plus fréquemment réalisée, car son petit calibre anasto motique permet la persistance d’un fl ux hépatopète et minimise le risque d’encéphalopathie hépatique postopé-ratoire (11). L’intervention de Sugiura (transsection œsophagienne avec splénectomie et dévascularisa-tion œsogastrique), couramment utilisée au Japon et peu par les chirurgiens occidentaux, est aussi effi cace sur l’hémorragie mais reste grevée d’une forte morbidité.

Figure 1. Ulcère duodénal hémorragique : suture directe de l’ulcère puis ligature de l’artère gastroduodénale au-dessus et au-dessous du duodénum (5).

Figure 2. Ulcère duodénal hémorragique : antrec-tomie avec anastomose gastrojéjunale de type Finsterer (5).


DOSSIER

Prochain numéroà paraître en décembre

DossierQuoi de neuf en proctologie en 2014 ?Coordination :

Dr Agnès Sénéjoux et Pr Marc-André Bigard

»»

Toute l’actualité

de votre spécialité sur

www.edimark.tv

l e c o u r r i e r d u s p é c i a l i s t e

w w w . e d i m a r k . f rSociété éditrice : EDIMARK SAS

CPPAP : 0518 T 81250 – ISSN : T286-580X

PÉRIODIQUE DE FORMATION

EN LANGUE FRANÇAISE

Bimestriel Prix du numéro : 28 €

N° 4Juillet-août 2014

L’abonnement, un engagement fort

dans la vie de votre discipline !

page 207

Le jeu du foulard

fait son apparition

en thérapeutique

Marc-André Bigard

ÉDITORIAL

DOSSIERLes MICI

Coordonné par

le le Pr Laurent Peyrin-Biroulet

HGE 4(XVII) JUILLET AOUT 2014.indd 157VII) JUILLET AOUT 2014.indd 157

16/09/14 09:33

w w w . e d i m a r kw w w . e d i m a r kw w w . e d i m a r kr kw w w . e d i m a r kw w . e d i m a r km a r kw . e d i m a r kw w w . e d i m a r kw w w . e d i m a r kw w w . e d i m a r kw . e d i mw w . e d i m a rr kw w w . e d i mw . e d iw e d i m a r k. e d i m a r kke ddw . f rf r. f r. f r. f r. f rf rf rf rf r. ff r. f rf rff

L’L’aabbonnnement, un engagement fort

dans la vie de votre discipline !

page 207

DOODOODDDDDDOOSSOOSSOOOOOOOSSSSSSSSSSSSDD ISS EREII RREERRRRRRDDOODOOD RRRDDDOOOOOSSSIERLLLeeeess MICI

oordonné paCoC r CCoCooC orordrrdorddondonnn pnéé é papapar

urreennLau eyrin-Birt PPet ouletLaaauruurrereenreennntt PPePeeyPeeyryyriyrrinri Biroin-BBiBiriirororoulletuleleleete

Toute l’actualitéde votre spécialité sur

www.edimark.tvw w w . e d i m a r k . f r

Société éditrice : EDIMARK SASCPPAP : 0518 T 81250 – ISSN : T286-580X

PÉRIODIQUE DE FORMATIONEN LANGUE FRANÇAISE

Bimestriel Prix du numéro : 28 €

N° 5Septembre-octobre 2014

L’abonnement, un engagement fort

dans la vie de votre discipline !page 212


digestives hautesCoordonné par

le Pr Xavier Hébuterne

HGE 5(XVII) SEPT OCT 2014.indd 209 13/10/14 12:57

Fistulesaorto-digestivesElles sont la cause de moins de 1 % des HDH. Le plus souvent, ces hémorragies sont liées à une fistule entre le duodénum distal et une prothèse vasculaire aortique (13, 14). L’indication opératoire est formelle, même si des traitements endovasculaires ont été récemment proposés (15). Le traitement chirurgical consiste le plus souvent en une fermeture de la fistule digestive, en une ablation de la prothèse et la réalisation d’un nouveau geste de revascularisation. Le pronostic est sévère, avec une mortalité allant de 20 à 50 % des cas. Seuls un diagnostic et un traitement précoces sont susceptibles de réduire la mortalité de cette complication, rare mais grave, de la chirurgie aortique.

Conclusion

En pratique, les HDH représentent 80 % des causes d’hémorragie digestive. Les épisodes les plus sévères surviennent essentiellement en cas de pathologie ulcé-reuse ou d’hypertension portale, qui restent les 2 causes les plus fréquentes. Elles justifi ent l’admission du patient en réanimation, la réalisation en urgence d’une fi bros-copie œsogastroduodénale diagnostique et, très souvent, thérapeutique, ainsi qu’une surveillance du fait du risque de récidive hémorragique, qui est maximal pendant les 3 à 5 premiers jours. Les progrès de la prise en charge endoscopique, l’association systématique à un traite-ment médical tenant compte de la cause de l’hémorragie, ainsi qu’une meilleure connaissance de l’histoire natu-relle des hémorragies ulcéreuses et de l’hypertension portale rendent la chirurgie marginale dans la prise en charge de ces malades à la phase aiguë. ■

1. Craenen EM, Hofker HS, Peters FT et al. An upper gastrointestinal ulcer still bleeding after endoscopy: what comes next ? Neth J Med 2013;71(7):355-8.

2. Lesur G, Artru P, Mitry E. Bleeding peptic ulcer: natural history and place of endoscopic hemostasis. Gastroenterol Clin Biol 2000;24(6-7):656-66.

3. Abe N, Takeuchi H, Yanagida O, Sugiyama M, Atomi Y. Surgical indications and procedures for bleeding peptic ulcer. Dig Endosc 2010;22(Suppl1):S35-7.

4. Lau JY, Sung JJ, Lam YH et al. Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med 1999;340(10):751-6.

5. Mutter D, Marescaux J. Traitement chirurgical des compli-cations des ulcères gastroduodénaux, Techniques chirurgi-cales – Appareil digestif – Elsevier Masson 2007.

6. Millat B, Fingerhut A, Borie F. Surgical treatment of complicated duodenal ulcers: controlled trials. World J Surg 2000;24(3):299-306.

7. Millat B, Hay JM, Valleur P, Fingerhut A, Fagniez PL; French Associations for Surgical Research. Emergency surgical treatment for bleeding duodenal ulcer: oversewing plus vagotomy versus gastric resection, a controlled randomized trial. World J Surg 1993;17(5):568-73.

8. Sarin SK, Jain AK, Lamba GS, Gupta R, Chowdhary A. Isolated gastric varices: prevalence, clinical relevance and natural history. Dig Surg 2003;20(1):42-7.

9. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ et al. International consensus recommendations on the management of patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010;152(2):101-13.

10. Corbett C, Mangat K, Olliff S, Tripathi D. The role of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent-Shunt

(TIPSS) in the management of variceal hemorrhage. Liver Int 2012;32(10):1493-504. 11. Xu XB, Cai J, Leng XS et al. Clinical analysis of surgical treatment of portal hypertension. World J Gastroenterol 2005;11(29):4552-9.12. Azoulay D, Castaing D, Majno P et al. Salvage transju-gular intrahepatic portosystemic shunt for uncontrolled variceal bleeding in patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2001;35(5):590-7.13. Saers SJF, Scheltinga MRM. Primary aortoenteric fi stula. Br J Surg 2005;92(2):143-52.14. Busuttil SJ, Goldstone J. Diagnosis and management of aortoenteric fi stulas. Semin Vasc Surg 2001;14(4):302-11.15. Finch L, Heathcock RB, Quigley T, Jiranek G, Robinson D. Emergent treatment of a primary aortoenteric fi stula with N-butyl 2-cyanoate-crylate and endovascular stent. J Vasc Interv Radiol 2002;13(8):841-3.

Références bibliographiques

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.


prise en charge des hémorragies digestives hautes … · hémorragie digestive haute ulcère...

Documents