Checklist :Palpation

Anatomie du genou

Attelles

Prise en charge du GENOU traumatique

Mécanisme ?

Attelle Mécron 20º 1

(dans attente de chirurgie, si nécessaire)

Bande élastique ou

Attelle Mécron 20º 1

Durée : 1-2 sem.

Charge selon douleur

Avis chir.

URGENCE : Radio genou F/P + Avis chir. nonTroubles neuro-vasculaires (luxation)?oui

Fracture rotuleSuspicion rupture tendon quadricipital ou rotulien

Anamnèse du traumatisme:Mécanisme: basse/haute énergie, torsion, varus/valgus, rotationSensation: craquement, blocage, instabilité

Examen clinique selon checklist vidéoInspection; Palpation (4 compartiments; status vasculo-nerveux; inspection hanche & cheville); Manœuvres (tiroirs ant. & post.; Lachmann; mise sous tension des LLI/LLE; tests méniscaux, si réalisables) Radiographies :Genou face, profil, +/- axiale de rotule selon circonstances et critères Ottawa

Avis chirurgien dans les 24 heures

péri-rotulienne:test d’appréhension

Avis chirurgien de suite

Consultation entre J5 et J10 chez orthopédiste (HUG : consultation du genou traumatique)

Testing ligamentaire

Inspection comparative

Tests ménisquaux

Mobilité

Suivi méd. traitant ou chirurgien

Bien explorer la plaie

Déficit d’extension active contre gravité

Suivi méd. traitant ou équivalent

entre J5 et J10

Avis chir.

Fracture plateau tibial Luxation rotulienne spontanément réduite

Suspicion atteinte méniscale

Suspicion atteinte LCA/LCP

Suspicion entorseLLI/LLE

TRAUMA DIRECT / SANS TORSION

Flexum irreductible ?

oui non

Attelle Mécron 20º

1, 2 Bande élastique

ou Attelle Mécron 20º

1, 2

Laxité?

oui non

Bande élastique

ou Attelle

Mécron 20º 1, 2

selon douleurs

D’emblée prévoir IRM non urgente

Contusion / Plaie perforante ou non

Clin

iqu

e /

Dia

gno

stic

Trai

tem

ent

et s

uiv

i

Version 03.02.2016

AA

TRAUMA INDIRECT / TORSION

IRM en urgence

Evaluer IRM d’emblée dans les 10-15 jours chez patient

jeune et sportif

IRMà évaluer

1: Attelle Mécron® 20º: max 10 jours avant réévaluation par médecin (considérer prophylaxie anti-thrombotique si charge partielle avec déroulement du pied impossible)

2: Dans ces situations, attelle de type « Bracewear® longue bloquée » utilisée à l’Hôpital La Tour plutôt que Mécron®.

Références :

- Traumatologie de l’appareil locomoteur - Duruz/Fritschy

- RevMed 2014: Gonalgies: que faire en médecine de 1er recours? - Kermode & al.

- AFP 2012: Evaluating Acutely Injured Patients for Internal Derangement of the Knee - Grover

Cet algorithme décisionnel ne se substitue pas au jugement clinique.

Dussoix/Siegrist/Mach/Duthon

Attelle Mécron 20º

1, 2 Attelle

Mécron 20º 1, 2

Burso ou arthrotomie ?

oui

Avis chir.

non

Déplacée ou transverse

Type?

Longitudinale

Attelle Mécron 20º

1

Retour à domicile + RICE + antalgie + consignes de mobilisation avec charge selon douleur + considérer prophylaxie anti-thrombotique si charge partielle avec déroulement du pied impossible.

Attelle bloquée à 0º en extension

Attelle bloquée à 0º en extension

(dans l’attente de chirurgie, si nécessaire)

- AIM 2003: Evaluation of Acute Knee Pain in Primary Care - Jeffrey & al.

Fracture plateau tibial ou condyle

Articulation du genou

Stabilité assurée par l’appareil ligamento-musculaire

http://www.amiform.com/web/documents-genou-en-meso/planches-anat-du-genou.pdf

- Torsion en valgus / rotation externe => « Triade malheureuse » (LCA/LLI et ménisque)

- Torsion en varus / rotation interne => LLE, LCA et ménisque

- Torsion en charge, micro-trauma répétés => atteinte méniscale

- Chute sur genou partiellement fléchi => rupture tendon rotulien ou quadriceps, fracture rotulienne

Mécanisme du traumatisme

Radiographie du genou face / profil

Règle d’Ottawa

Si 5 critères négatifs, sensibilité et valeur prédictive négative proches de 98% pour une fracture lors de trauma du genou.

Permettent d’éliminer avec un haut degré de sécurité une fracture du tibia proximal, du fémur distal ou de la rotule chez l’adulte.

RevMed 2014: Gonalgies: que faire en médecine de 1er recours? - Kermode & al.

Pour patient adulte avec gonalgie aigue post-traumatique

- Pouls pédieux et tibial postérieur

- Recoloration capillaire < 2 secondes

- Nerf péronier profond: sensibilité entre 1er

et 2ème

orteil, extension du gros orteil

- Nerf péronier superficiel: éversion du pied

- Nerf tibial postérieur: sensibilité plantaire, flexion cheville

Examen neuro-vasculaire

Examen toujours comparatif avec contro-latéral

Inspection comparative

- Axes/déformation

- Chaleur

- Recherche d’un épanchement But : Mise en évidence d’un

épanchement intra-articulaire.

Manœuvre : Le sujet est en

décubitus dorsal. Le thérapeute

comprime d’une main le cul-de-

sac sous-quadricipital, et de

l’autre presse verticalement le

centre de la rotule.

Positivité : La rotule se mobilise

verticalement jusqu’au contact

avec la trochlée fémorale puis

remonte au relâchement de la

pression, comme un glaçon dans

l’eau.

Remarque : Ce test est plutôt

sensible aux épanchements

importants.- Recherche de Flexum

Défaut d’extension irréductible (attitude anormale du genou en flexion)

Epanchement:

Apparition <24 H : rupture LCA plus probable

Apparition >24 H : atteinte méniscale plus probable

Test du choc rotulien ou « signe du glaçon » (à partir de 10-15 ml)

Fluctuation (« signe du flot »)

Inspection : disparition des creux parapatellaires en extension avec

quadriceps détendu, à comparer au genou sain (à partir de 5 ml)

Recherche points douloureux

o Rotule et ailerons rotuliens: recherche sillon transverse en cas suspicion fracture rotulienne

o Condyles, plateau tibiaux

o Interligne articulaire : sensibilité pour atteinte méniscale: 55-85%, spécificité: 29-67%

o Ligaments latéraux (surtout épicondyle interne pour LLI et tête du péroné pour LLE)

Test d’appréhension

Lors de suspicion de luxation de rotule spontanément réduite

Palpation du genou

- Testing appareil extenseur

· Elévation jambe en extension

· Vérifier contraction quadriceps

- Amplitude active

· Flexion / Extension / Recurvatum (hyperextension)

- Amplitude passive

· Flexion / Extension / Recurvatum (hyperextension)

- Marche en charge si possible.

Flexum irréductible (genou bloqué) => penser à l’« anse de seau »

Mobilité active / passive

Examen toujours comparatif avec contro-latéral

Tiroir antérieur :

Test 90° flexion.

Sensibilité 62%

Testing ligamentaire

Manœuvre de Lachman :

Tiroir antérieur 20° flexion :

Positif si course prolongée, arrêt mou.

Sensibilité 84%

Tiroir postérieur :

Flexion 90°

Varus stress test :

Valgus stress test :

Recherche d’un tiroir antérieur du tibia sur un genou en légère flexion.

Bien sûr doit être comparative avec l’autre genou.

Tiroir présent en cas de lésion du LCA.

Manœuvre de base avec la recherche des tiroirs genou fléchi.

Valgus et Varus stress tests: Classiques pour évaluer une laxité du

compartiment médial (LLI) ou du compartiment externe (LLE)

respectivement.

Se font sur un genou légèrement déverrouillé (flexion 15-30º).

Sur un genou en extension la stabilité est assurée par le LLI et les plans

capsulaires postérieurs (coque / point d’angle) et le pivot central (LCA +

LCP). Donc, une laxité en extension lors du valgus stress test implique

une atteinte de ces structures.

Si trop de flexion du genou, le test est mauvais car on sort du plan

anatomique et biomécanique des ligaments.

Recherche des tiroirs (antérieurs et postérieurs) comparatifs.

- Tiroir antérieur en cas de lésion du LCA.

- Tiroir postérieur (théorique) en cas de lésion du LCP.

Attention dans les lésions du LCP on a souvent un « faux tiroir antérieur»

car le tibia est sub-luxé en arrière et au cours de la manœuvre des tiroirs

on ne retrouve pas de tiroir postérieur mais un tiroir antérieur (réduction

de la sub-luxation postérieure donc « faux » tiroir antérieur)

LCA

LCP

LCA

LLE

LLI

Examen toujours comparatif avec contro-latéral

Tests méniscaux

Test de Mc Murray

- Test du ménisque interne: Rotation externe lors d’une flexion ou d’une extension du genou.

- Test du ménisque externe: Rotation interne lors d’une flexion ou extension passive du genou.

Test positif si douleur ou clic.

Sensibilité: 29-37%, spécificité: 77-95%

Test d’Apley ou Grinding-test (souvent impossible à réaliser dans l’aigu!)

Test Thessaly Patient debout sur un pied, tenant la main de l’examinateur qui se tient face à lui. Le patient fléchit le

genou à 20º et effectue des rotations internes et externes.

Test positif en cas de douleur ou de sensation de crochetage (à réaliser d’abord sur le genou sain,

puis sur le genou atteint).

Sensibilité 90%, spécificité 97%.

Position telle que dans l’illustration ci-contre.

L’examinateur imprime une force vers la table pour comprimer les ménisques entre le tibia et le fémur.

En maintenant cet appui, il effectue des rotations interne et externe du genou.

Apparition de douleur en rotation interne -> lésion du ménisque externe

Apparition de douleur en rotation externe -> lésion du ménisque interne.

Examen toujours comparatif avec contro-latéral

Bracewear® courte Bracewear

® longue Attelle Mécron

®

Attelles genou

Avantage de ces attelles : se portent sur les vêtements !

Retour à domicile + « RICE »

RICE:

· R: Repos (Rest), charge selon douleur

· I: Glace (Ice) pendant 20 min. plusieurs fois /jour durant les 2 premiers jours

· C: Compression: bande élastique (mi-jambe à 10 cm au-dessus de la rotule) ou attelle Mécron

Attelle Mécron au max. 10 jours puis ré-examiner par un médecin (risque de fonte musculaire)

· E: Elévation (idéalement plus haut que le cœur)

Antalgie:

· Paracétamol et/ou AINS pendant 5 à 7 jours, si nécessaire.

Rééducation:

Il est capital de conserver une bonne force des quadriceps: elle peut être maintenue grâce à des

contractions isométriques et indolores des quadriceps.

· Le patient étant couché, il soulève la jambe tendue

· Le patient étant assis, il étend doucement la jambe en faisant glisser le talon sur le sol et s’arrête au

moment des douleurs.

Contrôle clinique entre J5 et J10:

· Anamnèse et examen clinique complet

En fonction du résultat, discuter d’un avis spécialisé et/ou examens complémentaires (IRM)

Fractures du plateau tibial

Voir infos sur le lien : Classification de Schatzker

Extrait :