Nombre del nifio(a): Fecha de Nacimiento:

MIAMI - DADE COUNTY PUBLIC SCHOOLS FLORIDA DIAGNOSTIC AND LEARNING RESOURCES SYSTEM-SOUTH

CHILD FIND: CHILD/FAMILY QUESTIONNAIRE 6521 S.W. 62nd Avenue, South Miami, Florida 33143

Main Office: Phone: (305) 274-3501 / Fax: (305) 598-7752

mm/dd/yy

Estimado padre:

Su hijo(a) ha sido referido para determinar si pudiera necesitar los servicios del Programa de Educaci6n Especial de las Escuelas Pnblicas del Condado de Miami-Dade. Por favor, complete y firme las planillas adjuntas y devuelvalas lo antes posible para poder procesar el caso de su hijo(a).

Lista para Referir al Pro2rama de FDLRS / Child Find Los siguientes documentos deben ser enviados al referir al nifio.

Los documentos marcados con un asterisco (*) se requieren. Por favor indique que documentos esta enviando.

❑ Cuestionario Sobre el Nifio y la Familia* ❑ Encuesta de Informacion de un Estudiante Nuevo* ❑ Copia del Certificado de Nacimiento del nirio * (si no estcl disponible, el pasaporte o el Certificado de Bautismo se pueden aceptar)

❑ Documentacion de la custodia legal del niiio* (se necesita si el natio NO estci bajo la custodia de la madre ode! padre biolOgico)

❑ ObservaciOn del Comportamiento del Estudiante de Prekindergarten (para ser completado por la maestra del nino si asiste a un centro pre-escolar)

❑ Carta de Consentimiento para el Intercambio Mutuo de Informacion firmada. (Si su nitio ha sido evaluado por algim especialista, indique la especialidad y el numero de telefono de cada uno al lado de su nombre)

Si usted tiene o puede obtener copias de los siguientes documentos, por favor envielas para acelerar el proceso:

0 0

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Informes Medicos Relevantes (ej: especialista de garganta, nariz y oidos, psiquiatra, neurologo, genetista, etc.) Evaluaciones Psicologicas Historia Social y del Desarrollo Evaluaciones de AudiciOn y/o copia del formulario amarillo DH 3040 del examen medico Evaluaciones de laVista y/o copia del formulario amarillo DH 3040 del examen medico Evaluaciones del Habla y lenguaje Evaluaciones del Desarrollo Infantil Evaluaciones del Comportamiento

Una vez que hayamos recibido toda esta informacion, un miembro del equipo le llamara para darle una cita para una pre-evaluaciOn. Si usted necesita ayuda para completar estas planillas, por favor llame al Departamento de Child Find al 305-274-3501.

Gracias por su cooperaci6n.

Atentamente, El Departamento de FDLRS-South Child Find

Si el nirio es referido por una Agencia o Escuela: Persona a quien Ilamar: Agencia/Escuela: Telefono: Fax:

04/17

MIAMI - DADE COUNTY PUBLIC SCHOOLS FLORIDA DIAGNOSTIC AND LEARNING RESOURCES SYSTEM-SOUTH

CHILD FIND: QUESTIONNAIRE 6521 S.W. 62nd Avenue, South Miami, Florida 33143

(9 Main Office: Phone: (305) 274-3501 / Fax: (305) 598-7752

POR FAVOR USE LETRA DE MOLDE

Nombre del nitio Sexo: M F Primer Nombre

Segundo Nombre Apellido

Fecha de Nacimiento Edad Lugar de nacimiento El nifio vive con: Nombre(s) Relacion/ Parentesco con el nifio DirecciOn Apt. Ciudad C6digo Postal Telefonos: Casa Celular 1,Que idioma(s) se habla(n) en la casa? Si el nifio esta bajo la custodia del Departamento de Nifios y Familias (DCF), provea el nombre del encargado del caso. Nombre: Agencia: Nfimeros de telefono: 1,Esta su niflo en una escuela o guarderia infantil? i,Cual?: z,Recibes ayuda para pagar la escuela o guarderia infantil? (Circule cual): Head Start, RCMA,VPK,ELC, DCF, otra: 1,Que le preocupa sobre su nifio?

Si No z,Tuvieron la madre o el nifio algun problema antes, durante o despues del nacimiento?

1,Ha sido su hijo diagnosticado con un sindrome 6 condicion de salud? Especifique:

i,Necesita algim equipo especial como silla de ruedas, etc.?

!,Toma alguna medicina?z,Cual y explique por que?

z,Sufre su nifio de infecciones de oidos con frecuencia?

z,Tiene problemas de audici6n? z,Tiene su nirio: (Circule cual) tubos de ventilacion en los oidos, audifonos, implante de coclea?

z_,Tiene su nifio problemas de la vista?z,Usa lentes/espejuelos?

Llia tenido su nino algo de los siguiente: (Circule cual) enfermedades graves; cirugias; hospitalizaciones; problemas medicos; golpes severos en la cabeza? z,Pueden otras personas que no son de la familia entender a su nifio claramente cuando habla?

1,Pes6 el nifio menos de 5 libras y media?

LEsta recibiendo su nifio algim tipo de terapia: (Circule cual): fisica; ocupacional; habla y lenguaje; psicologica; otra? z,Ha sido su nifio evaluado por algun especialista ademas de su pediatra? (Circule cual): terapista del habla/logopeda; audiologo; especialista en garganta, nariz y oidos; neurologo; genetista; psicOlogo; psiquiatra; otro: Por favor envie los documenlos Por favor use este espacio para proveer informaci6n adicional sobre las preguntas anteriores (Por favor adjunte paginas adicionales si es necesario).

Por favor mar ue las casillas a ro iadas Para indicar cuando su nifio logro las si uientes metas: a • l

Metas Generalmente se logra: Lo logro a tiempo Lo logro con atraso

Caminar 9 a 15 meses ■ ■

Decir palabras sueltas 12 a 15 meses ■ ■

Usar oraciones de 2 6 3 palabras 11/2 a 2 arios ■ ■

Racer sus necesidades en el ban° 11/2 a 31/2 allos ■ ■

1,Como supo acerca de FDLRS-South? Cuestionario llenado por Parentesco con el nifio Fecha

Trabajo

041 1 7

Parece infeliz Tiene dificultad esperando su turno Tiene rabietas frecuentemente

Juega con un jugete seguido por periodos largos

No se lleva bien con adultos

❑ Llora con frecuencia ❑ Se molesta facilmente

❑ Evita socializer con otros ninos

❑ No participa en juegos de simulacion (alimentar al bebe, hablar por telefono, etcetera).

❑ Es temeroso en situaciones nuevas

Nombre del estudiante: Fecha de nacimiento: Edad:

Nombre de la persona completando el formulario: Relacion con el nitio: Fecha:

Debe ser completado por los padres, tutores o guardianes legales del nifio.

Por favor marque cualquier comportamiento que sean motivo de preocupaciOn (dejar casillas en blanco si no preocupa):

1. Comportamiento

❑ Se distrae con facilidad ❑ Es excesivamente activo

2. Comportamientos inapropriados

❑ Fisicamente agresivo (pega, empuja, muerde, pellizca)

3. Indicadores sociales y emocionales

❑

❑

❑

❑ Es ansioso, nervioso 0 ❑ Se frusta facilmente ❑

❑ Tiene comportamientos repetitivos

❑

❑ Prefiere jugar solo ❑

❑ No se lleva bien con los otros nifios

❑

Tiene la atenciOn corta Tiene dificultad para recordar eventos

Se hiere intencionalmente

❑ Es impulsivo ❑ Necesita mucha atenciOn de los

adultos

❑ Es verbalmente abusivo (grita, utiliza lenguaje inapropiado)

4. Lenguaje/ExpresiOn oral

❑ No sigue instrucciones simples

❑ El habla no se entiende por otras personas fuera de la familia

❑ No le gusta converser

❑ Todavia utiliza un chupete/tete regularmente

❑ No responde en oraciones completes

❑ Tartamudea con ciertos sonidos, repite y se atasca con palabras o frases.

❑ Deja caer, derrama, o tumba objetos con frecuencia

❑ Tiene dificultad para sostener una taza o botella por si mismo

❑ Tiene accidentes de it al bafio frecuentemente

❑ Es sensible al use de cierta prendas de vestir (calcetines, zapatos, etiquetas de la ropa)

❑ No responde cuando es llamado por su nombre

❑ Tiene dificultad en aprender reglas sencillas

❑ Se orina en la cama con frecuencia

❑ Demuestra dificultad para nombrar objetos basicos o personas

❑ Tiene dificultad con la comprensiOn auditiva

❑ Sus sonidos vocales son diferentes a otros ninos (nasales, ronco, etc.)

❑ Es inestable al caminar

❑ Tiene dificultad para sostener un crayon gruesa

❑ Necesita ayuda para lavarse y secarse las manos

❑ No tolera grandes multitudes

❑ Tiene miedos inusuales

❑ Ha sido expulsado de un preescolar o la guarderia

04/17

5. Habilidades motoras

❑ Se mueve con torpeza o descoordinaciOn

❑ Tiene dificultad para hojear las paginas de un libro

6. Destrezas de auto-ayuda

❑ No puede alimentarse independientemente

7. Problemas sensoriales

❑ Es muy selectivo a la hora de corner

❑ Se cubre los oidos debido a ruidos altos

8. Otros:

❑ Tiene dificultad con los cambios en la rutina

❑ Tiene pesadillas frecuentemente

❑ Camina en las puntas de los pies

FLORIDA DIAGNOSTIC AND LEARNING RESOURCES SYSTEM/SOUTH (#9618) 6521 SW 62n d Avenue, South Miami, Florida 33143

Phone: 305-274-3501 / FAX: 305-598-7752

ENCUESTA DE INFORMACION DE UN ESTUDIANTE NUEVO

Fecha

Nombre del Nifio/a Fecha de Nacimiento Primer Nombre Segundo Nombre Apellido

Encuesta del Idioma que se Habla en el Hogar

1. i,En su hogar se habla algan idioma ademas del ingles? Si ❑ No ❑

2. 1,E1 primer idioma que el nifio/a utilizo fue un idioma que no es el ingles? Si ❑ No ❑

3. z,El idioma que el nitio/a habla con mas frecuencia es un idioma que no es el ingles? Si ❑ No ❑

Idioma(s) que habla la madre:

Idioma(s) que habla el padre :

Idioma(s) que hablan otras personas que cuidan al nitio/a:

4. I,El niiio/a es hispano/a? si El No ❑

Encuesta de la Etnicidad y la Raza del Nifio/a

Por favor, marque todas las opciones que describen la raza del nifio/a:

❑ W-White ❑ B-Black ❑ N-Native Pacific Islander ❑ A-Asian ❑ I-Indian (American) Blanca Negra Nativo de las Islas Asiatica India (Americana)

del Pacifico

Encuesta Suplementaria

I,Estudiante afectado por huracan? Si la respuesta es si, en Miami-Dade ❑ o fuera de Miami-Dade ❑

1,Familia de Militar?

1,Terremoto de Haiti?

Si 0 No 0

Si 0 No 0

S i 0 No 0

06/12/12

ESCUELAS PUBLICAS DEL CONDADO MIAMI-DADE Miami-Dade County Public Schools

CARTA DE CONSENTIMIENTO PARA EL INTERCAMBIO MUTUO DE INFORMACION (CONSENT FORM FOR MUTUAL EXCHANGE OF INFORMATION)

Fecha

Nombre del estudiante

Fecha de nacimiento Numero de identidad

Con la presente carta autorizo el intercambio de informacion en referencia a mi hijo o mi persona, , entre las Escuelas Publicas del Condado de Miami-Dade (MIAMI-DADE COUNTY PUBLIC SCHOOLS) y las siguientes agencias (incluyendo escuelas, medicos, sicologos, hospitales, cl nicas, etc., que han tenido que ver con su hijo/hija):

Nombre Direccion

. Los documentos espec ficos divulgados conciernen:

▪ La razon de tener estos documentos disponibles es .

• La(s) persona(s) que reciba(n) estos documentos no divulgara(n) la informacion con otras personas y/o agencias sin su consentimiento.

Hago constar que soy el padre o tutor legal del nino cuyo nombre se menciona arriba o que soy un estudiante mayor de edad y estoy autorizado para firmar esta carta de autorizacion.

Nombre Firma

Direccion

Ciudad, Estado Codigo postal

S rvase devolver esta carta a: FDLRS-South Child Find Department 6521 S.W. 62nd Ave South Miami FT 143

FM-2128S Rev. (11-03)

Miami-Dade County Public Schools OBSERVACION DEL COMPORTAMIENTO DEL ESTUDIANTE DE PREKINDERGARTEN

Nombre del Estudiante

Fecha de Nacimiento

Escuela

Edad

Observador

Para completar por la(s) maestra(s) o terapista(s) del Mho. Por favor marque los comportamientos que ocurren con

mas frecuencia que lo usual para ninos de la misma edad. Si ningun comportamiento le preocupa, marque

"Apropiado para su edad."

I. Atencion ❑ Se distrae facilmente ❑ Se molesta/enoja cuando se cambian los planes

❑ Presta atencian por muy poco tiempo ❑ Es demasiado activo/hiperactivo

❑ Es impulsivo ❑ Le es dificil recordar cosas

❑ Necesita ayuda de un adulto para permanecer ❑ Parece estar "sonando despierto" o estar pensando

concentrado en una tarea en otras cosas

❑ Necesita demasiada atencibn de la maestra ❑ Apropiado para su edad

II. Comportamientos Inapropiados o que Interrumpen al Grupo

❑ Discute con frecuencia ❑ Es agresivo verbalmente

❑ Es agresivo fisicamente (pega, patea, rompe cosas, etc.) ❑ Intimida o controla por la fuerza a sus companeros

❑ Se hace clan° a si mismo e.g. ❑ Apropiado para su edad

III. Indicadores de Ansiedad/Tristeza

❑ Es retraido ❑ Se siente abrumado o agobiado facilmente

❑ Es ansioso/nervioso ❑ Llora facilmente, en momentos inapropiados

❑ Parece descontento, triste ❑ Su estado de animo muestra cambios inapropiados

❑ Se enferma cuando se enoja, se preocupa, o se frustra ❑ Apropiado para su edad

IV. Lenquale/Habla ❑ Tiene dificultad para comprender instrucciones u

ordenes

❑ Tartamudea con frecuencia (e.g: m,m,m,muchos),

repite palabras, frases o "se traba" al tratar de

❑ Tiene dificultad para nombrar personas u objetos decir palabras

❑ Tiene dificultad para hablar usando oraciones completas ❑ Tiene la voz ronca o nasal

❑ Tiene dificultad para sostener el topic° de la conversacion ❑ Apropiado para su edad ❑ Es dificil comprender lo que dice

V. Social/Emotional

❑ Tiene dificultad para controlarse a si mismo al frustrarse ❑ Tiene dificultad para jugar con grupos de ninos

❑ Tiene dificultad para compartir con otros rifts ❑ Evita la interaccion con otros ninos

❑ Muestra comportamientos repetitivos e.g. ❑ Le dan perretas/pataletas ,Cuanto duran?:

❑ Se enoja o frustra facilmente ❑ Tiene dificultad para esperar su turno

❑ Muestra reacciones inusuales a estimulos sensoriales ❑ No utiliza la imaginacion o la fantasia al jugar (e.g. luces, sonidos, olores, sabores, etc.) ❑ Apropiado para su edad

VI. Coordinacion Motriz Gruesa y Fina

❑

❑

Muestra poca estabilidad al caminar Muestra poca coordinacion muscular

❑ Con frecuencia se le caen objetos, los tumba, o se le derraman liquidos

❑ Tiene dificultad para utilizar un lapiz o crayon ❑ Apropiado para su edad

VII. Actividades Cotidianas ❑ Con frecuencia tiene "accidentes" en vez de it al ban() ❑ Necesita ayuda para corner e.g.

❑ Necesita ayuda para lavarse y secarse las manos ❑ Apropiado para su edad

Comentarios / Areas que le preocupan:

Firma

Fecha

FM-4140S Rev. (04-12)

Miami-Dade County Public Schools OBSERVATION OF PREKINDERGARTEN STUDENT BEHAVIORS

Child's Name Birthdate Age

Observer School

To be completed by child's teacher(s) and/or therapist(s). Please check the behaviors that occur more frequently than is typical for same-age peers. If no concerns, check the box marked age appropriate.

I. Attending Behaviors ❑

❑

❑

❑

❑

Acts upset by a change in plans

Over-active/hyperactive

Has difficulty remembering things

Appears to daydream Age appropriate

❑

❑

❑

❑

❑

Easily distracted

Has short attention span

Impulsive Needs help from adult to stay on task

Needs excessive attention from teacher

II. Disruptive Behaviors ❑ Argumentative ❑ Verbally abusive

❑ Physically aggressive (hits, kicks, destructive etc.) ❑ Bullies peers

❑ Self-injurious behavior e.g. ❑ Age appropriate

III. Indicators of Anxiety/Sadness ❑ Withdrawn ❑ Easily overwhelmed

❑ Anxious/nervous ❑ Cries easily/inappropriately

❑ Seems unhappy ❑ Exhibits inappropriate mood changes

❑ Becomes ill when upset or frustrated ❑ Age appropriate

IV. Language/Speech ❑ Has difficulty understanding instructions or

directions

❑ Frequently stutters (e.g: m,m,m,many),

repeats words, whole phrases or "gets stuck"

❑ Has difficulty naming people or objects while trying to say a word

❑ Has difficulty speaking in sentences ❑ Voice is hoarse, raspy or nasal

❑ Has difficulty staying on topic ❑ Age appropriate

❑ Speech is difficult to understand

V. Social/Emotional ❑ Has difficulty with self-control when frustrated ❑ Has difficulty joining in peer group play

❑ Has difficulty sharing with other children ❑ Avoids interaction with other children

❑ Exhibits repetitive behavior e.g. ❑ Has temper tantrums (length of tantrums

❑ Becomes easily upset ❑ Has difficulty taking turns

❑ Displays unusual reactions to sensory stimulation ❑ Lacks imaginative play (e.g. lights, sounds, smells, tastes, touch, etc.) ❑ Age appropriate

VI. Gross and Fine Motor Skills ❑ Has unsteady gait ❑ Frequently drops, spills or knocks things over

❑ Appears clumsy or uncoordinated ❑ Age appropriate

❑ Has difficulty using a pencil or crayon

VII. Adaptive/Self -Help Skills ❑ Has frequent toileting accidents ❑ Needs assistance with eating e.g.

❑ Needs assistance washing and drying hands ❑ Age appropriate

Comments/Concerns:

Signature Date

FM-4140E Rev. (04-12)