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Migrant Dental Screenings Child’s Last Name First Name MI Date of Birth (month/day/year) Sex: M F Address City State Zip Telephone ( ) - Please Circle All that Apply: Yes, I want my child to have a Dental Screening Yes, I also want my child to have a Fluoride treatment No, I do not want my child to have a Dental Screening or Fluoride If your child has other treatment needs we will contact you to try to schedule a follow up visit. A parent or guardian must be present at that follow up visit in order to do any dental procedures. Signature of Parent or Legal Guardian Date ************************************************************************ Apellido Nombre MI Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Ano) Sexo: M F Dirección Ciudad Estado Código Postal Teléfono ( ) - Porfavor marque lo pertinente: Si, Yo quiero que me niño/a obtanga un chequeo dental (realizado por dentist o higienista) Si, Yo quiero que mi niño/a obtenga tratmiento de fluoruro No, Yo no quiero que me niño/a obtenga un chequeo dental e fluoruro Si su niño necesita tratamiento adicional nos comunicaremos con usted para hacer una cita de seguimiento. Un padre/madre/tutor necesitará acompañar el/la niño/a a la cita para obtener servicios dentales.
Firma Padre/Madre o Tutor Fecha
ICD
CODE
CONDITION DESCRIPTION
783.4 Abnormal Physiological
Development (lack of growth)
Failure to thrive; developmental delay (physical, speech,
mental abilities); growth in any particular area is not at
the level of other children the same age.
995.2 Allergic Reaction Any number of reactions which might occur when a
person is exposed to a substance that he/she is allergic to.
Examples: rash, hives, watery eyes, breathing difficulties.
285.9 Anemia Low blood hemoglobin, sometimes the result of not eating
enough iron rich foods. Symptoms include fatigue, pale
skin, and low energy level.
716.9 Arthritis Inflammation of the joints. This condition may come and
go or may become progressively worse.
493.9 Asthma Long-term respiratory disease characterized by wheezing.
Often treated with oral medication and inhalers.
746.9 Congenital Heart Disorder One of the various heart deficits present at birth.
737.3 Curvature of Spine/Scoliosis S-shaped curve which develops in the spine of affected
children as they progress through their growth spurt.
521.0 Dental disease/Gums-Cavities Cavities; baby bottle mouth; gum inflammation.
250.0 Diabetes A disease affecting the pancreas resulting in little or no
insulin production.
564 Digestive Tract Problems Conditions resulting in nausea, vomiting, stomach pain,
diarrhea, or constipation.
345.9 Epilepsy A disease resulting in seizures. May be treated with
medication.
360 Eye infections Eye symptoms such as redness of the eyes, pussy drainage
or pain in the eyes.
368 Eye (Visual) Problems Symptoms such as blurred vision, watery eyes, eye pain,
frequent headaches, or uneven appearance when
observing the eyes; may indicate visual problems.
117.9 Fungus infections Fungal infections may result in the following symptoms:
itching, cracked and burning feet which may be the result
of athlete’s foot. Lesions on the skin, which are round,
surrounded by a red ring or round patches of hair loss,
which may be the result of ringworm.
389.9 Hearing Loss Unspecified Hearing loss as identified through a hearing test.
785.2 Heart Murmur Sounds from the heart other that those normally present.
RECORD OF STUDENT HEALTH HISTORY
Student Number: / / / / / / / / Student Name: Last First MI Birthdate: / / /
Please indicate with a check mark in the appropriate column whether the child has had the illnesses listed below.
573.3 Hepatitis Acute Inflammation of the liver, resulting in symptoms such as
fatigue, nausea, vomiting, or stomach pain.
573.0 Hepatitis Chronic Hepatitis which does not go away. The person continues
to have it throughout his/her life.
401.9 Hypertension Increased blood pressure.
386.3 Infection/Disorder-Middle Ear Ear infections which more frequently occur in children and
often follow a cold.
380.0 Infection/Disorder-Outer Ear Ear infection of the outer ear canal.
984.9 Lead Poisoning Long-term poisoning which may occur in children who
have ingested lead from paint and/or other substances.
995.5 Medications-Adverse Reaction Allergy to medication—specify medication on examination
form.
367.1 Myopia Nearsightedness.
781.3 Neuromuscular Conditions Diseases which result from an interference with
communication between the brain and muscles. Example:
multiple sclerosis.
278.0 Obesity Abnormal amount of fat on the body. Individual is usually
20% to 30% over average weight for his or her age, sex,
and height.
136.9 Parasitic Conditions Parasitic stomach and intestinal conditions resulting in
diarrhea and weight loss.
605 Phimosis Foreskin cannot be pushed back over the penis.
795.5 Positive Intradermal Skin Test
(TST)
Skin test for tuberculosis indicating person has been
exposed to tuberculosis.
110 Skin Problems/Dermatitis/Rash Rashes, acne, etc.
752.5 Testicle-
Undescended/Retractile
Testicle has not dropped down into the scrotum.
010 Tuberculosis A bacterial lung infection characterized by coughing,
weight loss, and breathing difficulties.
519.9 Upper Respiratory Conditions Colds resulting in sneezing, nasal drainage, and cough.
490 Bronchitis Inflammation of the bronchi resulting in cough, chest
congestion, and wheezing.
474 Chronic Tonsils/Adenoids Periodic inflammation of the tonsils and adenoids
resulting in sore throat and difficulty swallowing.
487.0 Pneumonia A lung infection characterized by cough, chest congestion,
chest pain, and breathing difficulties.
473.9 Sinusitis Inflammation of sinuses characterized by facial pain,
headache, and nasal congestion.
034.0 Strep/Sore Throat A bacterial infection of the throat resulting in sore throat
and elevated temperature.
599.0 Urinary Tract Condition Bladder infection or other disorder of the urinary tract.
ICD
Codigos
CONDICION DESCRIPCION
783.4 Desarrollo Fisiológico Abnorman (dejar de
crecer)
Desarrollo atrasado (físiológico linguístico, mental) el
crecimiento en cualquier área particular no esta al nivel de
los niños de la misma edad.
995.2 Reacción Alérgica Cualquier número de reacciones que pueden ocurrir al
exponer a una persona a una substancia que le causa una
alergia. Ejemplo: Sarpullido, ronchas, lagriméo de los ojos,
dificultades con la respiración.
285.9 La Anemia Hemoglobina de sangre baja, algunas veces resulta en una
dieta que carece de alimentos ricos en hierro. Síntomas
incluyen la fatiga, la piel palida, y niveles bajos de energía.
716.9 La Artritis Inflamación de las conyunturas/los huesos/las
aticulaciones. Esta condición puede ir y venir o
pogresivaments pude empeorar.
493.9 El Asma Una enfermedad respiratoria de largo plazo caracterizada
por silbidos del pecho. Muchas veces el tatmiento consiste
de medicinas orales e inhaladores.
746.9 Desorden Congénito del Corazón Uno de los varios déficits presents al nacer.
737.30 Curva en la Espina/La Escoliosis Una deformación de la columna vertebral por cierta
desviación lateral. Una curva en forma de “S” que se
desarrolla en la espina de niños afectados y progresa
durante el crecimiento.
521.0 Enfermedad Dental/Encías-Caries Caries: inflaación de las encías; problemad dentales que
resultan cuando el bebe duerme conla botella llena de
algún líquid dulce.
250.0 La Diabetis Una enfermedad que afecta el páncreas reduciendo la
producción de insulin.
564 Prolemas del Tubo Digestivo Condiciones que resultan en náuseas, vómitos, dolor de
estómago, diarrhea o estreñimiento.
345.9 La Epilepsia Una enferedad nerviosa general y crónica, caracterizada
por ataques con pérdid del conocimiento y convulsions. Se
puede tartar con medicaments.
360 Infecciones del Ojo Enrojecimiento de los ojos, pus, drenaje o secreción do los
ojos o dolor en los ojos puden ser sintomas que resultan en
infecciones del ojo.
368 Problemas Visuales del Ojo Visión borrosa o empañada, ojos llorosos, dolor en los ojos,
Dolores de cabeza frequentes, una apariencia desiqual al
observer los ojos son síntomas que pueden indicar
problemas visuals.
117.9 Infección de Hongos Una infección de hongo pude resultar con los siguientes
sintomas: picazón, grietas y ardor en los pies-(pie de
atleta). Lesiones redondas en la piel y pérdid de pelo (tiña
del cuerps).
389.9 Pérdid de Audición Pérdida de audición que se confirma a través de un exámen
de oidos.
785.2 Soplo Cardiaco Sonidos del Corazón que no son normales.
573.3 La Hepatitis Aguda Una inflamacion del higado que resulta en fatiga, náusea,
vómito o dolor de estómago.
ESPEDIENTE DE LA SALUD MEDICA DEL ESTUDIANTE Numero del Estudiante: / / / / / / / /
/Fecha de Nacimiento: / /
Nombre del Estudiante: Apellido Primer Nombre Inicial
En la columna apropiada por favor marque las enfermedades que ha tenido el estudiante.
573.0 La Hepatitis Crónica La hepatitis que no se cura. La persona continua a
tener esta enfermedad a través de su vida.
401.9 La Hipertensión La presión alta de la sangre.
386.30 Infeccion/Desorden Oído Meio Una infeccion del óido-ocurren con más frequencia
en los ninos y usualmente después de un catarro.
380.00 Infección/Desorden Oído Externo Una infección del canal esterno del óido.
984.9 Envenenamiento de Ploma Un envenenamiento de plomo de largo plazo que
ataca a los niños que han ingerido plomo contenido
en la pintura de paredes o en otras substacias.
995.5 Medicinas-Reacción Opuesta Alergia a las medicinas-especifique la medicina/as
en la forma de examinación.
367.1 Miopia Corto de vista.
781.3 Condiciones Neuromusculares Enfermedades que resultan a través de
interferencias entre los centros de comunicación,
elcerebro y los músculos del cuerpo humano.
Ejemplo: la eslerosis múltiple.
278.0 La Obesidad Cantidades abnormales de grasa en el cuerpo. Un
indiciduo obeso usualmente esta 20% a 30% sobre
el peso promedion para sue dad, sexo y altura.
136.9 Condiciones Parásitas Un estómago con parásitos y problemas intestinales
que resulta en diarrhea y pérdid de peso.
605 Fimosis Estrecez del orificiodel prepucio.
795.5 Proteína Purificada Dervada de la
Tuberculina (TST)
Un exámen de la piel que indica si una persona ha
sido expuesta a la tuberculosis
110 Problemas de la Piel/La
Dermatitis/Sarpullido
Sarpullido, espinillas, grasas, barros.
752.5 Testîculo-Retrácil El tesîculo no ha caîdo en el escroto.
010 La Tuberculosis Una infección bacteriana de los pulmones
caracterizada por tos, pérdida de peso y dificultades
a respirar.
519.9 Condiciones Respiratorias Resfriado o catarros que resultan en tos,
estormudos y drenaje nasal.
490 La Bronquitis Una inflamación de los bronquios que resulta en
tos, congestión y silbidos del pecho.
474 La Amigdalitis Crónica/
La Adenoiditis Crónica
Uno inflamación periódica de las amígdalas y las
adenoids rsultando en Dolores de garganta y
dificultades al tragar.
487.0 La Pulmonía Una infección del pulmón caracterizada por tos,
congestión y dolor en el pecho y dificultades a
respirar.
473.9 La Sinusitis Una inflamación de los senos (cara caracterizado
por dolor facial y de la cabeza y congestión nasal.
034.0 Dolor de la Garganta/Streptococcus Una infección bacteriana de la garganta que resulta
en dolor de garganta y temperature alta.
599.0 Condición del Tracto Urinarion Una infección de la vejiga o cualquier otro desorden
del tracto urinarion.