otite media acuta rinosinusite acutal’origine della batteriemia da streptococcuspneumoniae è...

OTITE MEDIA ACUTA RINOSINUSITE

ACUTA

DepartmentDepartmentDepartmentDepartment of of of of HealthHealthHealthHealth

UniversityUniversityUniversityUniversity of Florenceof Florenceof Florenceof Florence

Nicola Principi, Elena Chiappini

ACUTA

DepartmentDepartmentDepartmentDepartment of of of of HealthHealthHealthHealth SciencesSciencesSciencesSciences


età 1 episodio 2 episodi 3 episodi

0-1 anno

0-3 anni

62.4%

83.9%

17.3%

46.2%

1.0%

16.%

INCIDENZA CUMULATIVA DI OTITE MEDIA NEI PRIMI ANNI DI VITA

(Teele DW e Klein JO, J Infect Dis 1989)

0-3 anni

0-5 anni

0-7 anni

83.9%

91.2%

93.4%

46.2%

64.5%

73.9%

16.%

29.9%

39.2%

L’OMA è malattia estremamente frequente, con massima

incidenza nei primi anni di vita. Oltre alla frequenza, ha una

seconda importante peculiarità, quella di tendere a recidivare

in un numero molto elevato di bambini.

DepartmentDepartmentDepartmentDepartment of of of of HealthHealthHealthHealth ,,,,


l’origine della batteriemia da Streptococcus pneumoniae è l’otite media acuta nel 12 % dei casiTotapally BR & Walsh WT. Chest 1998: 113: 1207-1214

mastoiditeascesso del collo

riduzione conduttiva dell’uditoperforazione

complicanze dell’otite media acuta del bambinoMargaret Kenna “The ear” in Behrman RE, Kliegman RM & Jenson HB [Eds]:Nelson Textbook of Pediatrics, 16th edition. WB Saunders Comp, Philadelphia 2000; p 1938-1963

ascesso del colloperiosteitepetrositelabirintite suppurativameningiteascesso extraduraleempiema subduraleencefalite otitica focaleascesso cerebrale otogenico

perforazioneotorreaotite adesivaotite media cronica suppurativatimpanosclerosicolesteatomadermatite eczematoide infettivaparalisi del facialetrombosi del seno lateraleidrocefalo otitico





Effetto di PCV-7 sulla frequenza di diagnosi di OMA

(da Taylor S, et al. Clin Infect Dis 2012)

DepartmentDepartmentDepartmentDepartment of of of of HealthHealthHealthHealth ,,,,


Incidence rate of AOM in children(from Marchisio et al. BMC Pediatrics 2012)



BACTERIAL PATHOGENS ISOLATED FROM CHILDREN WITH ACUTE OTITIS MEDIA

(from Schito GC et al. JAC 1999)

PATHOGEN PERCENTAGE

MEAN RANGE

S. pneumoniae 38 27-52S. pneumoniae 38 27-52

H. influenzae 27 16-52

M. catarrhalis 10 2-15

S. pyogenes 3 0-11

S. aureus 2 0-16

others 0 0-24



L’uso di PCV7 ha ridotto il ruolo di pneumococco ma non ha avuto peso rilevante ai fini della scelta terapeutica

perché il numero di casi dovuti a questo germe è rimasto molto importante. Ciò è tanto più vero se si considera il

fenomeno del replacement, il fatto che lo pneumo cocco è il patogeno più spesso associato a complicanze gravi e la

relativa importanza degli altri patogeni di rilievo che, con l’eccezione di S. pyogenes danno forme che tendono a

guarire da sole in moltissimi casi DepartmentDepartmentDepartmentDepartment of of of of HealthHealthHealthHealth


Problemi da considerare per un razionale uso degli antibiotici nell’OMA

Problema Modalità di risoluzione Vantaggi pratici

Certezza della diagnosi

Visualizzazione e accurata valutazione della membrana timpanica

Terapia per i soli casi con vera AOM

Identificazione dei casi da trattare

Considerazione del diverso rischio di evoluzione negativa in

Limitazione della terapia ai soli soggetti con AOM che

casi da trattare diverso rischio di evoluzione negativa in funzione dell’età del paziente e della gravità iniziale della sintomatologia

terapia ai soli soggetti con AOM che necessitano di trattamento

Scelta dell’antibiotico più opportuno

Considerazione attenta dell’eziologia dell’OMA e della resistenza dei patogeni ai diversi antibiotici

Riduzione dell’uso di farmaci a largo spettro consumo, dell’insorgenza di eventi avversi e della spesa farmaceutica

Criteri necessari per la diagnosi di OMA

Simultanea presenza di:�manifestazioni cliniche acute

(febbre, dolore), insorte di recentemente ;recentemente ;

�segni di infiammazione dellamembrana timpanica visualizzati con otoscopia;

�dimostrazione , diretta od indiretta, di materiale essudativo nell’orecchiomedio.



Come arrivare in pratica ad una diagnosi certa di OMA

Valutazione otoscopica dell’aspetto

del timpano

Dimostrazione della presenza di essudato

Reperto di curva piatta

alla timpanometria

Scarsa o nulla mobilità del timpano con l’otoscopio pneumatico



La corretta applicazione di questi criteri, magari dopo la rimozione del cerume, se necessaria, è essenziale per accertare la diagnosi ed evitare interventi inutili, dispendiosi e, talora, nocivi. Tutte le linee diagnosi ed evitare interventi inutili, dispendiosi e, talora, nocivi. Tutte le linee guida sottolineano con forza questo punto



Proportion of children with an extendedcourse of AOM

(from Rovers MM, etv al. Lancet 2006)

Antibiotic use for AOM varies from 56% in the Netherlands to

95% in the USA, Canada and Australia.

meta-analisi di 12 studi (3317 bambini e 3854 episodi)

antibiotico vs. placebo

Antibiotics for acute otitis media in

childrenVenekamp RP.Cochrane Database Syst Rev 2013 Jan 31;1: CD000219.

antibiotico vs. placebo

antibiotic treatment led to a statistically significant reduction of

tympanic membrane perforations (NNTB 33) and contralateral

AOM episodes (NNTB 11).

for every 14 children treated with antibiotics, one child

experienced an adverse event (such as vomiting, diarrhoea or rash

Antibiotics appear to be most useful in children under two years

of age with bilateral AOM, or with both AOM and otorrhoea.

Treatment strategies for uncomplicated AOM

(from Marchisio P, et al. Italian Guidelines. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010)

Linea guida American Academy of Pediatrics

2013Pediatrics 2013;131:e964-99



Antibiotici da utilizzare per la terapia dell’AOM (from Marchisio et al. -Italian Guidelines IntJ PediatrOtorhinolaryngol2010)

Il frazionamento in 2 dosi di amoxicillina o amoxicillina protetta da acido clavulanico e

raccomandato nei soggetti a basso rischio di colonizzazione da Streptococcus pneumoniae

resistente, mentre il frazionamento in 3 dosi e raccomandato nei soggetti ad alto rischio

[II-A]

S.pneumoniae

penicillin-resistance in Italy (%)

20

25%R

5.6%

17.1%

0

5

10

15

1992 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

H-LL-L

Felmingham et al., 1996; Felmingham et al., 2002; Marchese et al., 2001 Schito et al., 2003; Marchese et al. 2005.

17.1%



Recommended Antibiotics for (Initial or Delayed) Treatment and

for Patients Who Have Failed Initial Antibiotic Treatment

Initial Immediate or Delayed Antibiotic

Treatment

Antibiotic Treatment After 48-72 hours of

Failure of Initial Antibiotic Treatment

Recommended First

Line Treatment

Alternative Treatment

(if Penicillin Allergy)

Recommended First

Line Treatment Alternative Treatment

Amoxicillin

(80-90 mg/kg/day

in 2 divided doses

Cefdinir

(14 mg/kg/day

in 1 or 2 doses)

Amoxicillin-clavulanate

(90 mg/kg/day of amoxicillin

with 6.4 mg/kg/day of

clavulanate in 2 divided doses)

Ceftriaxone

(50 mg/kg/day IM or

IV for 3 days)

Cefuroxime

(30 mg/kg/day in

2 divided doses)

OR

2 divided doses)

Cefpodoxime

(10 mg/kg/day in

2 divided doses)

Clindamycin

(30-40 mg/kg/day in 3 divided

doses) with or without third-

generation cephalosporin

OR OR OR OR

Amoxicillin-clavulanate

(90 mg/kg/day of amoxicillin

with 6.4 mg/kg/day of

clavulanate in 2 divided doses)

Ceftriaxone IM or IV

(50 mg/kg/day for

1 to 3 days)

Ceftriaxone IV or IM

(50 mg/kg/day for 3 days)

Clindamycin

(30-40 mg/kg/day in 3 divided

doses) plus third-generation

cephalosporin

Tympanocentesis

Consult specialist

Le linee guida americane mantengono la stessa differenziazione a conferma della necessità di usare antibiotici a spettro più ristretto nei casi

più ievi e di allargare lo spettro solo nei casi a rischio o, quando, il trattamnto iniziale sia stato inefficace. Gli americani usano amoxicillina

sempre a dosaggio elevato per il maggior richio di ceppi resistenti in tutto il continente americano DepartmentDepartmentDepartmentDepartment of of of of HealthHealthHealthHealth


Marchisio P.Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010;74:1209-16.

Venekamp RP.Cochrane Database Syst Re. 2013;1:CD000219.

Lieberthal AS. Pediatrics. 2013;131:964-99. DepartmentDepartmentDepartmentDepartment of of of of HealthHealthHealthHealth


TRATTAMENTO DELLA RINOSINUSITE ACUTA

Clinical practice guideline for the

Wald ER. Pediatrics 2013;132:e262-80.

Clinical practice guideline for the

diagnosis and management of acute

bacterial sinusitis in children aged 1 to

18 years.



Wald ER. Pediatrics 2013;132:e262-80.



• Oggi sappiamo che anche i bambini

molto piccoli possono presentare la

rinusinusite perchè le cavità tmoidali

e i seni mascellari sono già presenti

alla nascita con dimensioni

consistenti

Development of the maxillary sinus (numbers are age in years)

(from Wald E, et al. NEJM 2012)

consistenti

• i seni sfenoidali sono pneumatizzati a

circa 5 anni di età

• I seni frontali iniziano a comparire

tra i 7 e gli 8 anni



(from Wald E, et al. NEJM 2012)

i seni sfenoidali sono pneumatizzati a

circa 5 anni di età

I seni frontali iniziano a comparire tra i 7

e gli 8 anni

Fokkens WJ; J Rhinol Suppl 2012 ;23:1-298.



Esposito S.

. J Chemother

2008;20:147-

57.

DepartmentDepartmentDepartmentDepartment of of of of HealthHealthHealthHealth ssss


Rinosinusite: epidemiologia(from Wald E, et al. NEJM 2012)

• Ogni bambino dall’anno ai 5 anni va incontro a 5-8 episodi di infezione delle vie aeree superiori.

• Si calcola che dal 5% al 10% di queste si complichi con un episodio di sinusite.

• Gli episodi batterici di sinusite senza precedente • Gli episodi batterici di sinusite senza precedente infezione virale sono rari

• La pressochè costante coesistenza di rinofaringite e sinusite giustifica la più moderna definizione di rinosinusite per questa patologia



Esposito S.

.J

Chemother

2008;20:147

-57.



Rhinosinusitis in children. Characteristics (from Wald E, et al. NEJM 2012)

Andamento di un banale raffreddore (da Wald E. Clin Rev Aller Immunol 2006)



Esposito S. .J Chemother 2008;20:147-57.



la diagnosi di sinusite batterica è clinica

la diagnostica per immagini non ènecessaria

linee guida pratiche per la gestionedella sinusite del bambinoAmerican Academy of PediatricsSubcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement

Pediatrics 2002; 108: 798-808

raccomandazioni per la diagnosi di

sinusiteforza dell’evidenza: Ipeso della raccomandazione: A

American AcademyOf Pediatrics

DEDICATED TO THE HEALTH OF ALL CHILDREN

la terapia antibiotica per via generale è raccomandata nel trattamento della sinusite acuta del bambino

raccomandazioni per il trattamento della

sinusiteforza dell’evidenza: Ipeso della raccomandazione: A

necessaria

la radiografia è indicativa se sono presenti:

• opacizzazione completa

• ispessimento della mucosa di ≥≥≥≥4 mm

• livelli idroaereiquesti parametri correlano con la

diagnosi clinica

la transilluminazione è inaffidabile nelbambino

la TC è indicata solo nei bambini in cui l’intervento chirurgico rientra nella strategia terapeutica della sinusite

non sono raccomandate altre terapie quali:- irrigazioni nasali- anti-istaminici- decongestionanti- mucolitici- steroidi per via nasale- antibiotici per via nasale

acuta del bambino

il trattamento deve essere protratto per almeno 7 giorni dopo la scomparsa delle manifestazioni cliniche



ETIOLOGY OF ACUTE BACTERIAL RHINOSINUSITIS

S.pneumoniae(25-30%)

Sterile(20-35%)

S.pyogenes

Anaerobes (2-5%)

CHILDRENMorrisMorrisMorrisMorris PS & Leach AJ. PS & Leach AJ. PS & Leach AJ. PS & Leach AJ. CochraneCochraneCochraneCochrane Database Database Database Database

SystSystSystSyst RevRevRevRev 2008: CD00110942008: CD00110942008: CD00110942008: CD0011094

H.influenzae(15-20%)

S.pyogenes(2-5%) M.catarrhalis

(15-20%)

M.catarrhalis (2-10%)

S.aureus (0-8%) Other (4%)

S.pneumoniae (20-43%)

H.influenzae (22-35%)

Strep spp. (3-9%)

Anaerobes (0-9%)

ADULTS



meta-analisi di studi in doppio cieco randomizzati con placebo sul rischio di mancata guarigione in rapporto all’impiego o no di trattamento antibiotico nella sinusite acutaDe Ferranti SD et al. BMJ 1998; 317: 632-637

triala favore

dell’antibiotico

a favoredel placebo

n = 106

Ganança M

et al, 1973

Wald ERet al, 1986

n = 50

n = 93

pazienti

Axelson Aet al, 1979

0.1 0.2 0.5 1 2

totale

Lindbaek Met al, 1996

Stalman Wet al, 1997

n = 130

n = 176

van Buchem FLet al, 1996

n = 206



antibioticsantibioticsantibioticsantibiotics for for for for rhinosinusitisrhinosinusitisrhinosinusitisrhinosinusitis

in in in in childrenchildrenchildrenchildrenMorrisMorrisMorrisMorris PS & Leach AJ. PS & Leach AJ. PS & Leach AJ. PS & Leach AJ. CochraneCochraneCochraneCochrane Database Database Database Database SystSystSystSyst RevRevRevRev 2008: CD00110942008: CD00110942008: CD00110942008: CD0011094

THE COCHRANETHE COCHRANETHE COCHRANETHE COCHRANECOLLABORATIONCOLLABORATIONCOLLABORATIONCOLLABORATION

riskriskriskrisk ratio ratio ratio ratio estimatedestimatedestimatedestimated usinusinusinusin a a a a fixedfixedfixedfixed effectseffectseffectseffects

sixsixsixsix trialstrialstrialstrials

562 562 562 562 childrenchildrenchildrenchildren

outcomeoutcomeoutcomeoutcome: : : : overalloveralloveralloverall clinicalclinicalclinicalclinical failurefailurefailurefailure

riskriskriskrisk ratio ratio ratio ratio estimatedestimatedestimatedestimated usinusinusinusin a a a a fixedfixedfixedfixed effectseffectseffectseffects

model: model: model: model: 0.75 0.75 0.75 0.75 [95 % CI: 0.61 [95 % CI: 0.61 [95 % CI: 0.61 [95 % CI: 0.61 –––– 0.92] 0.92] 0.92] 0.92]

authorsauthorsauthorsauthors’ ’ ’ ’ conclusionsconclusionsconclusionsconclusions::::

antibioticsantibioticsantibioticsantibiotics reduce the reduce the reduce the reduce the probabilityprobabilityprobabilityprobability of of of of

persistencepersistencepersistencepersistence in the short to medium in the short to medium in the short to medium in the short to medium

termtermtermterm DepartmentDepartmentDepartmentDepartment of of of of HealthHealthHealthHealth


20

25

30

H.influenzae

β-lactamase-producers

circulating in Italy

22.4%

Esposito S.

.J Chemother

2008;20:147-

57.

Nicoletti et al., 2000; Schito et al., 2003; Marchese et al., 2005

0

5

10

15

1992 1993 1995 1996 1997 1998 1999 2002 2003 2004DepartmentDepartmentDepartmentDepartment of of of of HealthHealthHealthHealth


Antibiotic use for acute rhinosinusitis(from AAP Guidelines, Pediatrics 2013)

Solo, I casi lievi, in altre parole quelli che sembrano raffreddori protratti oltre i 10 giorni, possono essere lasciati a sé per ulteriori 3 giorni e trattati dopo se la sintomatologia non recede

Terapia antibiotica della sinusite lieve

(IDSA guidelines Clin Infect Dis 2012)



Esposito S. Guidelines for the diagnosis and treatment of

acute and subacuterhinosinusitis in children.

J Chemother 2008;20:147-57.DepartmentDepartmentDepartmentDepartment of of of of HealthHealthHealthHealth


Efficacia della terapia antibiotica in caso di rinosinusite lieve

(da Wald E. Crit Rev Allerg Immunol 2006)

• La durata ottimale della terapia antibiotica nelle diverse forme di

rinosinusite non è tuttora definita.

• Un trattamento di 10-14 giorni sembra adeguato per le forme acute

lievi, mentre una terapia di 14-21 giorni sembra opportuna nelle

forme acute gravi e nelle forme subacute.

• Non vi sono dati sufficientemente dimostrativi dell'efficacia di cicli di

terapia abbreviati.terapia abbreviati.

• Alcuni esperti raccomandano di proseguire la terapia fino al 7°

giorno dopo la risoluzione dei sintomi .

• Se non si osserva un miglioramento entro 3 giorni dall’inizio di una

terapia antimicrobica, si raccomanda di cambiare terapia

Esposito S.

Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and subacuterhinosinusitis in children.

J Chemother 2008;20:147-57.DepartmentDepartmentDepartmentDepartment of of of of HealthHealthHealthHealth


Symptom Resolution Symptom Severity Score

Topical Nasal Steroid for Treatment

of Acute SinusitisWilliamson IG et al. JAMA 2007; 298: 2487-2496



3.b. Quale antibiotico utilizzare nel trattamento della rinosinusite

grave?

La prescrizione di antibiotici nelle forme di rinosinusite acuta grave e tassativa allo

scopo di guarire la malattia ed evitare la possibile insorgenza di complicanze a

prognosi grave.

Le forme acute gravi senza apparenti complicazioni possono essere trattate per

via orale con amoxicillina+acido clavulanico (80-90 mg/kg/die, come amoxicillina, in 3

dosi). Il passaggio alla terapia iniettiva ed eventuale ricovero puo essere previsto dosi). Il passaggio alla terapia iniettiva ed eventuale ricovero puo essere previsto

quando dopo 48-72 ore non vi sia miglioramento [III-C].

La rinosinusite acuta grave complicata richiede il ricovero ospedaliero.

Possono essere considerati nella scelta terapeutica, da valutare caso per caso, i

seguenti antibiotici: ceftriaxone (100 mg/kg/die in dose unica), cefotaxima (100

mg/kg/die in 3 dosi), ampicillina+sulbactam (100 mg/kg/die, come ampicillina, in 3

dosi), amoxicillina+acido clavulanico (100mg/kg/die, come amoxicillina, in 3 dosi)

[20-21].

Chow AW. Clin Infect Dis 2012;54:72-112.

Anatomic location of the sinus ostia

otite media acuta rinosinusite acutal’origine della batteriemia da streptococcuspneumoniae è...

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