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Otite e Sinusite – Clínica, diagnóstico e tratamento –

Diana Moreira

Curso de Verão da SPP

Caramulo, Junho 2012

Objetivos

Abordagem teórico-prática da clínica, diagnóstico e tratamento da

otite média aguda e sinusite bacteriana aguda,

na idade pediátrica

• Otite média aguda (OMA) e a sinusite bacteriana aguda (SBA):

– Duas das principais causas de prescrição de ATB em idade pediátrica

• OMA (1ª causa);

• SBA (5ª causa);

– Fisiopatologia / etiologia idênticas;

– Ambas apresentam dificuldades diagnósticas;

– Responsáveis por elevados custos na saúde;

– Importantes contribuidoras para a emergência de resistências a ATB;

Introdução

Otite Média Aguda – Clínica, diagnóstico e tratamento –

• Otite média aguda (OMA): infeção do ouvido médio com início súbito de sinais e

sintomas, na presença de derrame do ouvido médio e sinais inflamatórios da MT;

• Otite média de efusão (OME): presença de derrame no ouvido médio, sem

evidência de sinais inflamatórios;

• OMA persistente: recaída nos primeiros 7 dias de cura da OMA prévia;

• OMA recorrente: ≥3 episódios em 6 meses ou ≥4 episódios no último ano;

• Falência terapêutica da OMA: ausência de melhoria clínica após 48/72 horas do

início de ATB;

• Otite média crónica supurativa: otorreia purulenta associada a perfuração

crónica da MT (> 6 semanas);

Definições – otite

American Academy of Pediatrics Subcommitee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004; 113 (5).

• Principal causa de infeção bacteriana na criança:

– Aos 2 A: 90% crianças > 1 episodio de OMA;

• Fatores de risco:– IVAS: principal fator predisponente (maior incidência no Inverno);

– Idade: OMA < 6 meses idade (pico incidência 6–18 meses e 5/6 A idade);

– Sexo: masculino;

– Baixo nível socioeconómico;

– Exposição ao fumo de tabaco;

– Ausência de aleitamento materno;

– Frequência de infantário;

– Uso de chupeta;

– Patologias: hipertrofia adenoídeia, alterações craniofaciais, atopia, IDP, discinesia ciliar …;

Epidemiologia – OMA

Etiologia – OMA • Bacteriana

– Streptococcus pneumoniae: 40 a 50 %;

– Haemophilus influenzae: 25 a 30 % (33 a 50% produtores de β-lactamases);

• Maior incidência de OMA bilateral;

– Moraxella catarrhalis: 10 a 15 % (>90% produtores de β-lactamases);

– Streptococcus pyogenes: 3 a 5 % (> risco de perfuração da MT);

– Staphylococcus aureus: 1 a 3 %

– Outras bactérias: anaeróbios, bacilos Gram negativo, Pseudomonas aeruginosa

• Vírus

– Vírus sincicial respiratório (VSR), rhinovírus, vírus influenza, vírus parainfluenza, coronavírus, adenovírus e metapneumovírus.

Manifestações clínicas – OMA Recém-nascido e Lactente Criança e Adolescente

• Febre (33 a 63% casos)

• Recusa alimentar;• Prostração;• Irritabilidade• Despertar noturno;• Choro intenso• Colocação da mão no tragus;• Vómitos ou diarreia

• Otalgia• Otorreia• Hipoacusia• Febre• Cefaleia• Colocação da mão no tragus;

• Síndrome otite conjuntivite– Haemophilus influenzae (90%) e antes dos 2 A idade (50% casos);

• Miringite bolhosa– Presença de inflamação e flitenas na MT em associação a OMA;– Etiologia idêntica à OMA;

• Disponibilidade do equipamento necessário;

• Posicionamento adequado da criança;

• Remoção do cerúmen;

• Diferentes passos da otoscopia:– Inspeção do canal auditivo externo;

– Posição da MT;

– Translucência da MT;

– Coloração da MT;

– Áreas de eritema e congestão;

– Mobilidade da MT (otoscópio pneumático e/ou manobra de Valsava);

– Outras condições: perfuração, derrame, bolhas, otorreia, retrações, cicatrizes;

Diagnóstico – Otoscopia

Shaikh N, Hoberman A, Kaleida PH, Ploof DL and Paradise JL. Diagnosing Otitis Media — Otoscopy and Cerumen Removal.

N Engl J Med 2010; 362; e20

Anatomia da MT

Gould J M , Matz P S Pediatrics in Review 2010;31:102-116

Anatomia da MT

Wald E R Clin Infect Dis. 2011;52:S277-S283

Baseia-se essencialmente na clínica e na otoscopia

• Requer:

– Sintomas e/ou sinais agudos de doença;

– Sinais e sintomas de inflamação da MT (otalgia, rubor e abaulamento da MT);

– Presença de derrame no ouvido médio;

• O principal diagnóstico diferencial coloca-se entre e OMA e OME;

• Em ambas, existe derrame do ouvido médio, que se traduz por:

– Mobilidade da MT diminuída/ausente;

– Opacificação da MT;

– Alteração da coloração da MT (amarela, branca, âmbar ou azul);

Diagnóstico – OMA

• OMA:– Abaulamento timpânico da MT (Fig. A);

– Marcado eritema da MT*;

– Otorreia inicio recente e otalgia intensa;

* hiperemia timpânica, por si só, não permite fazer

o diagnóstico de OMA;

• OME:– Posição neutra da MT (Fig. B);

– Retração da MT (Fig. C);


Shaikh N, Hoberman A, Kaleida PH, Ploof DL and Paradise JL. Diagnosing Otitis Media — Otoscopy and Cerumen Removal.

N Engl J Med 2010; 362; e20

Timpanograma


Gould J M , Matz P S Pediatrics in Review 2010;31:102-116

1. Analgésicos e/ou anti-inflamatórios sistémicos (nível evidência I/A):

– Ibuprofeno oral (10 mg/kg/dose tid) em SOS;

– Paracetamol oral (15 mg/kg/dose qid) em SOS;

1. Analgésicos e/ou anti-inflamatórios tópicos (nível evidência II/B):

– Idade > 3 anos e sem evidência de perfuração da MT;

1. Antibioterapia empírica;

2. Atitude expectante com reavaliação às 48/72 horas;

– Ibuprofeno/paracetamol e ensinamento dos sinais de alarme;

– Reavaliação clínica em 48/72 h;

– Se persistência de sintomas: inicia ATB;

Abordagem terapêutica – OMA

F. Marchetti et al. Delayed prescription may reduce the use of antibiotics for acute otitis media. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2005.D.P. McCormick et al. Nonsevere acute otitis media: a clinical trial comparing outcomes of watchful waiting versus immediate antibiotic treatment. Pediatrics 2005.DM Spiro et al. Wait-and-see prescription for the treatment of acute otitis media: a randomized controlled trial, JAMA 2006.

Hoberman A et al. Treatment of acute otitis media in children under 2 years of age. N Engl J Med 2011; 364(2).Tähtinen PA et al. A placeno-controlled trial of antimicrobial tratment of acute otitis media. N Engl J Med 2011; 364 (2).Klein JO. Is acute otitis media a treatable disease? N Engl J Med 2011; 364 (2):168-9.Rovers MM et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Lancet 2006; 368 (9545).

A decisão de iniciar antibioterapia na OMA depende da:•Idade da criança

– Idade < 2 anos ou > 2 anos;

•Certeza do diagnóstico

– início súbito da doença, na presença de derrame do ouvido médio e sinais

inflamatórios da MT

•Gravidade da doença:

– Temperatura axilar ≥ 39ºC, otalgia moderada/intensa, otorreia e OMA bilateral;

•Outras condições:

– História de OMA recorrente/persistente e/ou falência terapêutica;



Rovers MM et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Lancet 2006; 368 (9545).

Paola Marchisio et al. Acute otitis media: from diagnosis to prevention. Summary of the Italian Guidelines. Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2010.

Hoberman A et al. Treatment of acute otitis media in children under 2 years of age. N Engl J Med 2011; 364(2).

Tähtinen PA et al. A placeno-controlled trial of antimicrobial tratment of acute otitis media. N Engl J Med 2011; 364 (2).

Klein JO. Is acute otitis media a treatable disease? N Engl J Med 2011; 364 (2):168-9.

Em 80% dos casos a OMA cura espontaneamente.

“… If the diagnosis is not certain, not treat, wait and see …”

•Crianças até aos 2 anos (nível evidência I/A):– Antibioterapia sempre;

•Crianças com ≥ 2 anos (nível evidência I/A):– Doença grave e/ou OMA recorrente: antibioterapia;

– OMA, sem critérios de gravidade, em doente imunocompetente:

•Tratamento sintomático com reavaliação em 48/72 horas;

•O critério da cura é a resolução da sintomatologia:

– O derrame OM persiste em 50% durante 1 mês, pode manter-se até 3 meses;


Hoberman A et al. Treatment of acute otitis media in children under 2 years of age. N Engl J Med 2011; 364(2).


Rovers MM et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Lancet 2006; 368 (9545).


O. Ruuskanen, ESPID 2012

Antibioterapia empírica:

• Primeira linha: amoxicilina, PO, 80-90 mg/kg/dia,12/12h;

• Segunda linha: amoxicilina-clavulanato, PO, 90 mg/kg/dia de amoxicilina,12/12 h;

– Indicações: doença grave, OMA recorrente, antibioterapia no último mês, síndrome otite-

conjuntivite e ponderar no lactente idade < 6 meses.

• RN e lactente < 6 semanas: Abordagem da sépsis neonatal e/ou rastreio de IBI.

Terapêutica em regime de internamento com ampicilina e cefotaxime/gentamicina.

• Falência terapêutica: amoxicilina-clavulanato PO, 90 mg/kg/dia de amoxicilina,12/12h

ou cefuroxime-axetil PO, 30-40 mg/kg/dia 12/12h ou ceftriaxone IM, 50 mg/kg/dia (3-5 dias);


• Otorreia duração > 48 h: adicionar ofloxacina tópica 4 gotas,8/8 h, 7-10 dias;

• Alergia à penicilina e derivados:

• Cefuroxime-axetil, PO, 30-40 mg/kg/dia 2id (sem reação hipersensibilidade tipo I);

• Claritromicina, PO, 15 mg/kg/dia 12/12h (reação de hipersensibilidade tipo I);

Duração da antibioterapia (nível evidência I/B):

• 10 dias: ≤ 2 anos de idade, OMA grave, recorrente, supurada;

• 5 a 7 dias: > 2 anos de idade e OMA não grave e/ou recorrente;



• Sequelas:

– Hipoacúsia, colesteatoma e a timpanosclerose.

Complicações e sequelas – OMA Complicações extracranianas Complicações intracranianas

• OM crónica supurativa;

• Mastoidite;

• Abcesso retro-auricular;

• Abcesso de Bezold;

• Abcesso temporal;

• Petrosite;

• Paralisia do nervo facial;

• Labirintite;

• Meningite;

• Abcesso cerebral;

• Empiema subdural;

• Abcesso epidural;

• Trombose do seio lateral;

Abordagem diagnóstica e terapêutica: OMAOMA *

ATB (10 d)

Analgésico/AINEs SOS.

≤ 6 semanas.

≥ 2 anos.

Doença grave** e/ouOMA recorrente ?

ATB (5–10 d) Reavaliação (48/72h)

Melhoria clínica ?

Resolução espontânea

SimNão

Não

Sim

1. Avaliação do risco de sépsis / IBI;2. Internamento;3. Antibioterapia ev (Ampicilina+cefotaxime/gentamicina);

Alergia penicilina: Claritromicina PO, 15 mg/kg/dia, 12/12 h (reação de hipersensibilidade tipo I) ou cefuroxime-

axetil PO, 35 mg/kg/dia 12/12 h (sem reação de hipersensibilidade tipo I);

Otorreia > 48 h: adicionar ofloxacina tópica 4 gotas, 3 vezes/dia, 7-10 dias;

OMA*:início súbito de doença, sinais de derrame do ouvido médio e sinais/sintomas inflamatórios da MT;

OMA grave**:Temperatura axilar ≥ 39ºC, otalgia moderada/intensa, otorreia e OMA bilateral;

Episódios de OMA Recomendado AlternativaOMA não grave, não recorrente, idade ≥ 6 semanas

Amoxicilina PO, 90 mg/kg/dia 12/12 h;

Amoxicilina-clavulanato (14:1), PO, 90 mg/kg/dia 12/12 h;

OMA grave, recorrente, com conjuntivite, e ATB ultimo mês

Amoxicilina-clavulanato (14:1), PO, 90 mg/kg/dia 12/12 h

Cefuroxime PO 35 mg/kg/dia 12/12 h ouCeftriaxone IM/EV 50 mg/kg/dia;

> 6 semanas e < 2 anos.

Sinusite bacteriana aguda – Clínica, diagnóstico e tratamento –

• Sinusite bacteriana aguda (SBA): infeção bacteriana dos seios paranasais,

com duração da sintomatologia > a 10 e < a 30 dias;

• Sinusite subaguda: sintomas com duração > 4 e < 12 semanas;

• Sinusite crónica: sintomas com duração superior a 12 semanas;

• Sinusite recorrente: três episódios de sinusite com duração < 30 dias,

separados por intervalos assintomáticos ≥ 10 dias, num período de 6 meses; ou pelo

menos 4 episódios num período de 12 meses.

• Falência terapêutica da OMA: ausência de melhoria clínica após 48/72 horas

do início de ATB;

Definições – sinusite

Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis. Pediatrics 2001; 108; 798

Anatomia dos seios perinasais • Seios paranasais maxilares e etmoidais:

– Presentes ao nascer desenvolvimento completo aos 3/4 anos;

– Orifício dos seios maxilares: parte superior da parede medial do seio;

– Seios etmoidais: múltiplas células com orifícios individuais;

• Seios paranasais esfenoidais:

– Aparecem aos 2 A pneumatizados aos 5 A tamanho definitivo aos 12 A;

• Seios paranasais frontais:

– Aparecem aos 6/8 A completos por volta dos 12/14 A;

– 1-4% adultos: agenesia dos seios paranasais frontais;

1. Permeabilidade dos seios paranasais;

2. Funcionamento dos cílios;

3. Características das secreções;

Fisiopatologia da SBA

• Nas crianças, 6 a 15% das IVAS víricas são complicadas com SBA;

• Fatores de risco:

– IVAS: principal fator predisponente (maior incidência no Inverno);

– Frequência de infantário;

– Rinite alérgica;

– Obstrução anatómica: hipertrofia adenoideia; deformidades craniofaciais, desvio

do septo, corpo estranho nasal, pólipos;

– Irritantes da mucosa: ar seco, exposição ao fumo de tabaco, natação;

– Patologias: IDP, fibrose cística, discinesia ciliar, ….;

Epidemiologia – SBA

Etiologia – SBA • Bacteriana

– Streptococcus pneumoniae: 30 a 40 % (18% não suscetíveis à penicilina);

– Haemophilus influenzae: 20 % (50% produtores de β-lactamases);

– Moraxella catarrhalis: 20 % (>90% produtores de β-lactamases);

– Staphylococcus aureus;

– Anaeróbios;

História clínica da IRS não complicada • IRS não complicada e SBA: manifestações semelhantes;

• Diferenciação: evolução clínica, persistência/severidade sintomas;

Chow A W et al. Clin Infect Dis. 2012;cid.cir1043

Manifestações clínicas – SBA

Sintomas Major Sintomas minor

• Rinorreia purulenta anterior

• Rinorreia purulenta posterior

• Congestão ou obstrução nasal

• Congestão facial

• Dor facial ou hipersensibilidade ao

toque

• Hiposmia ou anosmia

• Febre (apenas na sinusite aguda)

• Cefaleia

• Otalgia, hipersensibilidade ou plenitude

• Halitose

• Odontalgia

• Tosse

• Febre (sinusite subaguda e crónica)

• Fadiga

Chow AW et al. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults. Clin Infect Dis 2012.

Manifestações clínicas – SBA

• Três formas de apresentação clínica da SBA:

– Sintomatologia persistente (≥ 10 dias), sem melhoria evidência clínica;

– Gravidade clínica (febre > 39 º C e rinorreia purulenta ≥ 3-4 dias consecutivos

em criança com ar doente);

– Agravamento clínico ou “double-sickening” (≥ 3-4 dias);

• Sem alterações específicas no exame objetivo;

Imagiologia – SBA • Alterações radiológicas dos seios paranasais: inespecíficas;

• Alterações radiológicas – inflamação dos seios paranasais:

– Opacificação difusa do seio;

– Espessamento da mucosa > 4 mm;

– Nível hidroaéreo;

• Indicação de investigação imagiológica na SBA:

– Complicações orbitárias e intracranianas (TAC contraste seios/orbita/crânio);

– Sinusite crónica ou recorrente;

– Ausência melhoria clínica após antibioterapia apropriada:

• Radiografias simples seios: incidência occipitomentoniana, AP e lateral;

Aspiração dos seios paranasais – SBA • Exame padrão de ouro no diagnóstico da SBA:

– Identificação ≥ 104 UFC/ml agente patogénico na cultura do aspirado;

– Exame direto, culturas em aerobiose e anaerobiose;

– Procedimento invasivo: especialista ORL;

• Raramente indicado na prática clínica;

• Indicações clínicas:

– Complicações orbitárias e intracranianas;

– Ausência de melhoria clínica em doente imunodeprimido;

1. Antibioterapia empírica

•Baseada na suscetibilidade local dos agentes patogénicos mais frequentes;

Escolha da ATB empírica depende:

•Gravidade da doença:– febre > 39 º C e rinorreia purulenta ≥ 3-4 dias consecutivos em criança com ar doente;

•Fatores de risco para infeções bacterianas resistentes:– Exposição recente ao ATB (< 30 dias), frequência de infantário/escola e idade < 2 anos;

•Falência terapêutica prévia;

•História de alergias medicamentosas;

Abordagem terapêutica – SBA


Primeira linha (80 % crianças com SBA sem FR respondem à amoxicilina):

– Amoxicilina oral, 80-90 mg/kg/dia, 12/12 h;

Segunda linha:

– Amoxicilina-clavulanato (14:1) PO, 90 mg/kg/dia amoxicilina, 12/12 h;

– Indicações:

• SBA frontal e/ou esfenoidal;

• Gravidade clínica;

• Fatores de risco para infeções bacterianas resistentes;

• Falência terapêutica prévia com amoxicilina isolada;



Alergia à penicilina e derivados:

– Cefuroxime-axetil, PO, 30-40 mg/kg/dia 2id (sem reação hipersensibilidade tipo I);

– Claritromicina, PO, 15 mg/kg/dia 12/12h (reação de hipersensibilidade tipo I);

– Clindamicina, PO, 30-40 mg/kg/dia (reação de hipersensibilidade tipo I com

Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina);

Falência terapêutica:

– Amoxicilina-clavulanato, PO, 90 mg/kg/dia de amoxicilina,12/12h ou

– Cefuroxime-axetil, PO, 30-40 mg/kg/dia 2id ou

– Ceftriaxone, IM/EV, 50 mg/kg/dia (3-5 dias);



Duração da ATB:

– Manter 10 dias após resolução da sintomatologia;

– Mínimo de ATB: 10 – 14 dias



Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis. Pediatrics 2001; 108; 798

2. Lavagem nasal salina Indicado

3. Descongestionantes e anti-histamínicos Sem evidência de benefício clínico

4. Corticoides intranasais

Sem evidência benefício clínico nos doentes com SBA sem história de rinite alérgica





Complicações – SBA

Complicações extracranianas Complicações intracranianas

• Celulite pré-septal;

• Celulite pós-septal;

• Neurite ótica,

• Abcesso órbita;

• Abcesso temporal com abcesso

subperiosteal (tumor de Pott);

• Meningite;

• Abcesso cerebral;

• Empiema subdural;

• Abcesso epidural;

• Trombose do seio cavernoso;

Abordagem diagnóstica e terapêutica: SBA

Chow A W et al. Clin Infect Dis. 2012;cid.cir1043

Obrigada pela atenção

1. Shaikh N, Hoberman A, Kaleida PH, Ploof DL and Paradise JL. Diagnosing Otitis Media — Otoscopy and Cerumen Removal. N Engl J Med 2010; 362; e20 2. Gould J M , Matz P S. Otitis Media. Pediatrics in Review 2010;31:102-116;3. Wald E R. Acute Otitis Media and Acute Bacterial Sinusitis. Clin Infect Dis. 2011;52:S277-S283;4. Hoberman A et al. Treatment of acute otitis media in children under 2 years of age. N Engl J Med 2011; 364(2);5. Tähtinen PA et al. A placeno-controlled trial of antimicrobial tratment of acute otitis media. N Engl J Med 2011; 364 (2);6. Klein JO. Is acute otitis media a treatable disease? N Engl J Med 2011; 364 (2):168-9; 7. Rovers MM et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Lancet 2006; 368 (9545);8. F. Marchetti et al. Delayed prescription may reduce the use of antibiotics for acute otitis media. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2005; 9. D.P. McCormick et al. Nonsevere acute otitis media: a clinical trial comparing outcomes of watchful waiting versus immediate antibiotic treatment. Pediatrics 2005;10. DM Spiro et al. Wait-and-see prescription for the treatment of acute otitis media: a randomized controlled trial, JAMA 2006;11. American Academy of Pediatrics Subcommitee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004; 113 (5);12. Paola Marchisio et al. Acute otitis media: from diagnosis to prevention. Summary of the Italian Guidelines. Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2010;13. McwWilliams CJ et al. Update on acute otitis media in children younger than 2 years of age. Canadian Family Physician 2011 (57);14. Pelton SI et al. Recent Advances in Otitis Media. Pediatr Infect Dis J. 2009; 15. Castillo Martin F et al. Otitis media aguda. Protocolos da AEPED, 2008. 16. Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis. Pediatrics 2001; 108; 798;17. Chow AW et al. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults. Clin Infect Dis 2012;18. Nash D et al. Sinusitis. Pediatrics in Review 2001;22:111-117;19. Taylor A. Sinusitis. Pediatrics in Review 2006;27:395-397;20. Hernández MM et al. Sinusitis aguda. Celulitis periorbitaria. Protocolos da AEPED, 2008;21. DeMuri GP. Complications of Acute Bacterial Sinusitis in Children. Pediatr Infect Dis J. 2011;

Referências bibliográficas

otite e sinusite - spp · subcommittee on management of sinusitis and committee on quality...

Documents