I. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA

UBICACIÓN GEOGRÁFICA 1. DEPARTAMENTO 2. PROVINCIA 3.DISTRITO 4. CENTRO POBLADO

UBICACIÓN ACTUAL DOMICILIARIA DEL POSTULANTE 5. DIRECCIÓN DEL DOMICILIO 6. REFERENCIA 7. NOMBRES Y APELLIDOS DEL POSTULANTE 8. DNI DEL POSTULANTE 9. TELÉFONO FIJO DEL POSTULANTE 10. TELÉFONO CELULAR DEL POSTULANTE PERSONAL RESPONSABLE DE LA INSCRIPCIÓN

DNI

CARGO ÁREA FIRMA

II. INFORMACIÓN DE CONTROL N° FICHA FECHA N° ORDEN

III. DATOS DEL PROYECTO 11. CÓDIGO DE CONVENIO 12. DEPARTAMENTO 13. PROVINCIA 14. DISTRITO

FICHA GENERAL DE REGISTRO DEL POSTULANTE – OP01

D D A AM M

OBSERVACIONES

NOMBRES Y APELLIDOS

 

V. CONDICIÓN POR LA QUE SE INSCRIBE

 IV. DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE 15. EDAD 16. SEXO (Rellene el círculo que corresponda)

1 Hombre

2 Mujer 17. ESTADO CIVIL (Rellene sólo el círculo que corresponda)  

1 Conviviente

2 Casado(a)

3 Viudo(a)

4 Divorciado(a)

5 Separado(a)

6 Soltero(a) 18. NIVEL EDUCATIVO ALCANZADO (Rellene sólo el círculo que corresponda)

1 Sin nivel

2 Educ. Incial

3 Primaria Incompleta

4 Primaria Completa

5 Secundaria Incompleta

6 Secundaria Completa

7 Superior Técnico

8 Superior Universitaria

19. ENCUESTADOR: ¿EL POSTULANTE ES POTENCIAL BENEFICIARIO DE ACUERDO CON EL SISFOH?

1 Si 2 No

                                    

Tipo de documento que presenta para acreditar la condición por la que se inscribe:

Fotocopia de la partida o acta de nacimiento de por lo menos un hijo(a)    Certificado de nacido vivo Copia de DNIs de menores de edad Constancia de matrícula de colegio Certificado de vacunas Partida de bautizo Declaración Jurada firmada por autoridad competente (2)

d) Padre o madre de familia:

c) Joven (18 a 29 años)

Tipo de documento que presenta para acreditar la condición por la que se inscribe:

Copia clara y legible del DNI del Joven Declaración Jurada firmada por autoridad competente.

a) Desplazado y/o víctima del terrorismo:

Certificado del consejo de reparaciones Registro Único de Víctimas

b) Persona con discapacidad:

Carnet de Registro emitidos por CONADIS Constancia emitida por MINSA Declaración Jurada firmada por autoridad competente (2) Tipo de discapacidad: Visual Auditiva Del habla Física motora (Miembros inferiores) Física destreza (Miembros superiores) Mental

19. ¿CUÁL ES LA RELACIÓN DE PARENTESCO CON EL JEFE(A) DEL HOGAR?

1 Jefe / Jefa 2 Esposa(o) 3 Hijo(a) 4 Yerno / Nuera 5 Nieto(a) 6 Padres / Suegros 7 Otros Parientes 8 Otros No Parientes

20. ¿TIENE UD. HIJOS?

1 Si 2 No

20.A ¿CUÁNTOS EN TOTAL?

20.B ¿CUÁNTOS SON MENORES DE EDAD?

e) Adulto (30 a 65 años)

Tipo de documento que presenta para acreditar la condición por la que se inscribe:

De tener a cargo dependientes menores o mayores de edad, copia de DNIs u otros documentos que acrediten la existencia de los menores o mayores de edad.

Declaración Jurada firmada por autoridad competente.

___________________________ FIRMA DEL INSCRITO 

HUELLA DACTILAR DEL INSCRITO

D.N.I. DEL INSCRITO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL INSCRITO