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Osteoporosis secundariaDra. Claudia Campusano M . EndocrinólogaPontificia Universidad Católica de Chile
Clasificación de la osteoporosis
• Menopausia
• EnvejecimientoOsteoporosis
Primaria
• Enfermedades
• MedicamentosOsteoporosis secundaria
Recomendaciones de tratamiento de osteoporosis (NOF 2008)
Mujeres premenopáusicas y hombres osteoporóticos
Con estudio de causas secundarias
Mujeres postmenopáusicas con Fractura osteoporótica T score < -2 y factores de riesgo T score < -2.5 Factores de riesgo especiales (glucocorticoides) Alto riesgo en FRAX (>3% de fractura de cadera o >20% de
cualquier fractura a 10 años
Usuarios de corticoides crónicos Con T score<-1.5
Ancianos con Z score <-1.5
Factores incluidos en FRAX
Factores de riesgo
Edad
Sexo femenino
Bajo IMC
Baja DMO
Fracturas por fragilidad
Fractura de cadera
familiares
Tabaquismo
Alcohol (3U/d)
Causas Secundarias
Glucocorticoides
Artritis reumatoidea
Otras
Diabetes
Hipertiroidismo
Hipogonadismo
Deprivación de h sexuales
SMA
Enf hepáticas
Osteogénesis imperfecta
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA: ¿EN QUIEN SOSPECHARLA?
• <50 años
Hombres
Mujeres premenopáusicas
• Z score < -1 o -2 DS
• Fractura por fragilidad precoces
• Muy alto recambio, pérdida acelerada de MO
• falta de respuesta a tratamiento
Mujeres postmenopáusicas:
CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIAEnfermedades y medicamentos
Endocrinas
Hipogonadismo
Hiperprolactinemia
Hiperparatiroidismo
primario o secundario
Hipercortisolismo
Hipertiroidismo
Anorexia nerviosa
D Mellitus
Embarazo
Acromegalia
Déficit de GH
Nutricionales
Déficit vitamina D SMA, desnutrición
(enfermedad celiaca) Anorexia nerviosa
Daño hepático crónico/
Colestasia
Alcohol
Cirugía gástrica/bariátrica
CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIAEnfermedades y medicamentos
Otras enfermedades
Artritis reumatoidea
Enfermedades inflamatorias intestinales
VIH
Mieloma
Inmovilización
Acidosis Tubular Renal/
Hipercalciuria
EPOC
Post transplante
Mastocitosis/ Talasemia
Osteogénesis imperfecta
Otras
Glucocorticoides
Anticonvulsivantes
Inmunosupresores y citotóxicos
Exceso de H Tiroideas
Tiazolidinedionas
Heparina/ anticoagulantes
Agonistas GnRH
Inh de aromatasa
Progesterona en altas dosis
SSRis
Terapia antiretrovirales
CAUSAS DEOSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Endocrinas
Hipogonadismos
Hiperprolactinemia
Hiperparatiroidismo primario o
secundario
Hipercortisolismo
Tirotoxicosis
Diabetes Mellitus Embarazo
Acromegalia
Dficit de GH
Diabetes y osteoporosis
DM I: 12 v riesgo de fracturas
Falta efecto anabólico de la insulina en el hueso
Falta amilina
Disfunción renal
DM II: DMO generalmente mayor que lo N
Mayor incidencia de fracturas en H y M independiente del mayor riesgo de caídas
WHI: fractura totales >20% y fractura cadera >4-5%
Disminución de la calidad ósea
> caídas por alteración visual y de equilibrio
Pérdida ósea en DiabetesTiazolidinedionas (glitazonas)
TZDs son insulinosensibilizadores
Actúan sobre el PPAR-ϒ (peroxisome proliferator –activatedreceptor ϒ)
PPAR-ϒ
regula la diferenciación de células
mesenquimáticas a osteoblastos o adipocitos
regula diferenciación osteoclástica
induce producción de citokinas (RANK-L)
Pérdida ósea en DiabetesTiazolidinedionas
TZDs disminuye la formación ósea
diferenciación osteoblástica y adipogénesis
Inhibición de la señal Wnt
TGFβ e IGF1
Aumenta la resorción
RANK-L
Activación del PPR-ϒ en células hematopoyéticas aumentan línea osteoclástica
Pérdida ósea en DiabetesTiazolidinedionas
TZDs inducen pérdida ósea incluso en mujeres jóvenes (SOP)
Diferentes experiencias dan tasa de pérdida de 0.6 a 2% de DMO por año.
Schwartz AV, et al J Clin Endocrinol Metab 2006, 91:3349–3354.Glintborg D, et al. J Clin Endocrinol Metab 2008, 93:1696–1701.
Kahn SE et al.Diabetes Care 2008, 31:845–851.
Estudio ADOPT (1840 m y 2511 h, Metformina , gliburide y
rosiglitazona) : incidencia de fracturas
Rosiglitazona 15.1% (11.2–19.1) HR 2.13 y 1.81
Metformina 7.3% (4.4–10.1)
Gliburide 7.7% (3.7–11.7)
Hombres : sin diferencia
CAUSAS DEOSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Endocrinas
Hipogonadismo
Hiperprolactinemia
Hiperparatiroidismo primario o
secundario
Hipercortisolismo
Tirotoxicosis
Anorexia nervosa
D Mellitus
Embarazo
Acromegalia
Déficit de GH
Nutricionales
Déficit de vitamina D Desnutrición
SMA:enfermedad celiaca
Anorexia nerviosa
Daño hepático crónico/
Colestasia
Alcohol
Cirugía gástrica/bariátrica
Niveles de Vitamina D en ChileCambios estacionales
G González et al. Menopause 2007; 14(3): 1-7.
Premenopáusica 46% 6%Postmenopáusica 67% 57%
*Los niveles inadecuados de vitamina D se definieron como 25(OH)D sérica <30 ng/ml.
Diseño del estudio: Estudio de un solo centro en 78 pacientes de ≥50 años de edad hospitalizados con fracturas no traumáticas para evaluar
la prevalencia de niveles inadecuados de vitamina D (medidos mediante la 25[OH]D sérica).
Adaptado de Simonelli C y cols. Curr Med Res Opin 2005;21:1069–1074; Heaney RP Osteoporos Int 2000;11:553–555.
Vitamina D en pacientes hospitalizados por fracturas no traumáticas
Pacientes ≥50 años de edad hospitalizados por fracturas no traumáticas
Niveles séricos de 25(OH)D <30 ng/ml en el 97%
La mitad recibían muy poco suplemento de vitamina D o nada de suplemento
Puntos de corte para la
concentración de 25(OH)D (ng/ml)
<9 <15 <20 <25 <30
Pre
vale
ncia
(%
)
0
50
110
40
30
20
10
60
70
80
90
100
21%
53%
81%
96% 97%n=78
CAUSAS DEOSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Endocrinas
Hipogonadismo
Hiperprolactinemia
Hiperparatiroidismo primario o
secundario
Hipercortisolismo
Tirotoxicosis
Anorexia nervosa
D Mellitus
Embarazo
Acromegalia
Deficit de GH
Nutricionales
Déficit vitamina D
Desnutrición
SMA:enfermedad
celiaca Anorexia nerviosa
Daño hepático crónico/ Colestasia
Alcohol
Cirugía gástrica/bariátrica
Osteoporosis en Enfermedad Celíaca
Prevalencia enorme
1: 136 en Chile
1:100 a 1: 300 en Brasil
1:100-200 en Argentina
La mayoría oligosintomáticos
Alteraciones óseas son la 2ª manifestación extraintestinal
Compromiso óseo en Enfermedad celíaca
Malabsorción
Calcio
Vitamina D
Otros nutrientes
IMC bajo/ déficit de GH-IGF1
Inflamación
Citokinas proinflamatorias
Activación sistema RANK
Otras enfermedades autoinmunes: IOP,
tiroiditis cr
HPT 2ario
Enfermedad celíaca y osteoporosis
Stenson WF et al. Increased Prevalence of Celiac Disease and Need for Routine Screening Among Patients With Osteoporosis
ARCH INTERN MED/VOL 165, FEB 28, 2005
Nuti, R et al. Prevalence of undiagnosed coeliac syndrome in osteoporotic women. Journal of Internal Medicine 2001;
250: 361±366
Enfermedad Celíaca y Osteoporosis
20 a 75% de DO baja al diagnóstico
DO 20% mas baja en esqueleto apendicular
2-3 veces mas fracturas osteoporóticas
Screening: en hipocalciuria y déficit de vitamina D
Bianchi ML, Bardella MT Osteoporosis int 2008
CAUSAS DEOSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Endocrinas
Hipogonadismo
Hiperprolactinemia
Hiperparatiroidismo primario o
secundario
Hipercortisolismo
Tirotoxicosis
Anorexia nervosa
D Mellitus
Embarazo
Acomegalia
Deficit de GH
Nutricionales
Déficit vitamina D
SMA, desnutrición (enfermedad
celiaca)
Anorexia nerviosa
Daño hepático crónico/
Colestasia
Alcohol
Cirugía bariátrica
Peso corporal, DMO y fracturas
Evidencia epidemiológica asocia un > peso corporal con < prevalencia de osteoporosis y fractura.
La pérdida intencional de peso (tratamiento médico de obesidad ) se asocia a pérdida de DMO
1 a 2% por cada 10 kg.
Cambios fisiopatológicos en obesidad y post cirugía bariátrica
Reducción de la ingesta,carga de peso y cargamecánica
Malabsorción de calcio
Malabsorción devitamina D?
Ghrelina
GLP-2
GIP
PYY
LeptinaAdiponectina
Insulina, Amilina
IGF-1
8%* 9,2%*
Fleisher I, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Oct;93(10):3735-40
BGYR y Pérdida ósea
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA: ¿EN QUIEN SOSPECHARLA?
• <50 años
Hombres
Mujeres premenopáusicas
• Z score < -1 o -2 DS
• Fractura por fragilidad
• muy alto recambio, perdida acelerada
• falta de respuesta a terapia
Mujeres postmenopáusicas:
CAUSAS DEOSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Endocrinas
Hipogonadismo
Hiperprolactinemia
Hiperparatiroidismo primario o
secundario
Hipercortisolismo
Tirotoxicosis
Anorexia nervosa
D Mellitus
Embarazo
Acomegalia
Deficit de GH
Nutricionales
Déficit vitamina D
SMA, desnutrición (enfermedad
celiaca)
Anorexia nerviosa
Daño hepático crónico/
Colestasia
Alcohol
Cirugía gástrica/bariátrica
CAUSAS DEOSTEOPOROSIS SECUNDARIA
MedicamentosAnticonvulsivantes litioGlucocorticoidesInmunosupresores (MTX, ciclosporina) y citotóxicosExceso de h Tiroideas TiazolinendionasHeparina/ anticoagulantes oralesAgonistas GnRHAntiestrógenosProgesterona en altas dosis SSRisTerapia antiretrovirales
Otras
Artritis reumatoideaEnfermedades inflamatorias intestinalesVIHMieloma, alg cánceresInmovilizaciónAcidosis Tubular Renal/ HipercalciuriaEPOCPost transplanteMastocitosis/ Talasemia
Osteogénesis imperfecta
Diagnóstico
Historia exhaustiva
Historia médica
Hábitos: tabaquismo y alcohol
Medicamentos en uso
Riesgo de caídas
Relacionados al metabolismo óseo
Laboratorio mínimo
Evaluación de laboratorioParámetro de
laboratorio
Tannenbaum et
al. 2002
JCEM
Freitag
2002
Gerontology
Jamal et al. 2005
Osteoporos Int
Hemograma X X X
Perfil bioquímico X X X
Creatinina X X X
TSH X X X
PTH X X X
ELP X X
Bicarbonato X
Calcio Urinario X X X
Sodio urinario X
25OHD X X
EFP X
Cortisol urinario X
Test de Nugent X
% de alt. laboratorio 41% 25,3% 37%
N° de pacientes 173 (OP) 258
(OP/osteopenia
)
*15.316
(OP/Osteopenia)
Edad promedio 65 años 71,8 años 69 años
Evaluación de laboratorioParámetro de
laboratorio
Tannenbaum et
al. 2002
JCEM
Freitag
2002
Gerontology
Jamal et al. 2005
Osteoporos Int
Hemograma X X X
Perfil bioquímico X X X
Creatinina X X X
TSH X X X
PTH X X X
ELP X X
Bicarbonato X
Calcio Urinario X X X
Sodio urinario X
25OHD X X
EFP X
Cortisol urinario X
Test de Nugent X
% de alt.
laboratorio
41% 25,3% 37%
N° de pacientes 173 (OP) 258
(OP/osteopenia
)
*15.316
(OP/Osteopenia)
Estudio causas secundarias
0 20 40 60
E Celiaca
Hiperparatiroidis…
Hipertiroidismo
Hipercalciuria
Hipovitaminosis D
sin hallazgos 72 mujeres y que
consultan por osteoporosis y que tenían criterios de sospecha de osteoporosis secundarias
Hgma, perfil bioquimico, PTH, Vit D , TSH, Calciuria
4 pacientes tenían 2 causas
P. Villaseca et al 2007
Evaluación de Laboratorio
Hemograma-VHS
Calcemia, fosfemia, Fosfatasas alcalinas
25-hidroxivitamina D / PTH?
Calciuria en orina de 24h (creatininuria, sodio)
En H: testosterona/LH
En casos seleccionados
Acantiendomisio/antitransglutaminasa
PTH
TSH
Screening Sd Cushing
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA: ¿EN QUIEN SOSPECHARLA?
TODOS……porque el tratamiento puede ser diferente
Que una mujer sea postmenopáusica no implica quetenga OP postmenopáusica…….
Que no encontremos una causa secundaria puedesignificar que no buscamos lo suficiente………..
GRACIAS POR SU ATENCION