obesidad teoria uis

OBESIDAD: ENFOQUE Y MANEJO

Dra . Lina P a tric ia P ra d illa S .Mé dic a Inte rn is ta E ndoc rinólog a

Doc e nte Cá te dra Unive rs ida d Indus tria l de S a nta nde r

CHEESEBURGER

20 Years Ago Today

333 calories How many calories are in today’s chees eburger?

Calorie Difference: 257 calories

590 calories

20 Years Ago Today

333 calories

CHEESEBURGER

Maintaining a Healthy Weight is a Balanc ing ActCalories In = Calories Out

How long will you h a ve to lift we ig h ts in orde r to b urn th e e xtra 257 c a lorie s ? *

*Bas ed on 130-pound pers on

If you lift weights for 1 hour and 30 minutes ,you will burn a pproxima te ly 257 calories .*


Calories In = Calories Out

Tendencias en obes idad* en adultos norteamericanos : BRFSS, 1988

Mokda d A.H., CDC

(*BMI > 30, or ~ 30 lbs overweight for 5’4” woman)


Mokda d A H, e t a l. J Am Me d As s oc 1999; 282:16



Mokda d A H, e t a l. J Am Me d As s oc 2001; 286:10


Prevalence Obesity Body Mass Index > 30Kg/m2

Total Urban Rural p

Total sample (%)

101 (16.37)

71 (70.29)

30 (29.71)

<0.0001

Men (%)

24 (11.27)

16 (66.67)

8 (33.33)

0.0063

Women (%)

77 (19.06)

55 (71.43)

22 (28.57)

0.0003

p value: Х2 test urban vs rural

Prevalence Obesity Waist Circumference

Total Urban Rural p

Men* (%)

78 (36.79)

45 (57.69)

33 (42.31)

<0.0001

Women** (%)

192 (47.52)

103 (53.64)

89 (46.36)

0.724

* Men: Waist circumference ≥ 90 cm

**Women: Waist circumference ≥ 80 cm

p value: Х2 test urban vs rural

IMC e n S ha nha iDis tribuc ión de F re c ue nc ia

SPAGHETTI AND MEATBALLS

20 Years Ago Today

500 calories1 cup s paghetti with s auce and 3 s mall meatballs

How many calories do you think are in today's portion of s paghetti and meatballs ?


1,025 calories 2 cups of pas ta with s auce and 3 large meatballs

20 Years Ago Today

500 calories1 cup s paghetti with s auce and 3 s mall meatballs

SPAGHETTI AND MEATBALLS

How long will you h a ve to h ous e c le a n in orde r to b urn th e e xtra 525 c a lorie s ? *




If you hous ec lean for 2 hours and 35 minutes ,

you will burn a pproxim a te ly 525 calories .*


De fin ic ione s

Indice de masa corporal (IMC) describe la relaciónEntre peso y talla: peso (kg)/talla (m2)

• Sobrepeso = 25–29.9 IMC

• Obesidad = >30 IMC

B e ne fic ios de la pé rd ida de pe s o

• Dis minuc ión de l rie s g o CV• Dis minuc ión de g luc e m ia e ins u line mia• Dis minuc ión de la P A• Dis minuc ión de LDL y TAG , a ume nto de

HDL• Dis minuc ión de s e ve rida d de la a pne a de l

s ue ño• Me jora s ín toma s de a rtropa tía s

de g e ne ra tiva s• Me jora c ondic ione s g ine c ológ ic a s

Ate nc ión de pa c ie nte s c on s obre pe s o u obe s ida d

Re quie re dos pa s os :• E va lua c ión• Ma ne jo

E va lua c ión de s obre pe s o/obe s ida d

• Ind ic e de ma s a c orpora l–P e s o(kg )/ta lla (m 2)–P e s o (lb )/ta lla (in 2) x 703

• Circ unfe re nc ia de c intura ***–Alto rie s g o• Hombre s >102 c m (40 in.)• Muje re s >88 c m (35 in .)

Obe s ida d Abdom ina l

• Ame ric a nos :– Hombre s > 102 cm– Muje re s > 88 cm

• E urope os :– Hombre s > 94 cm– Muje re s > 80 cm

• S ura s iá tic os -Ch inos :– Hombre s > 90 cm– Muje re s > 80 cm

• La tinos =? ? ?

International Diabetes Federation. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome 2005(on line)

Grado de obesidad IMC kg/m2

Bajo peso <18.5

Normal 18.5–24.9

Sobrepeso 25–29.9

Obesidad I 30.0–34.9

II 35.0–39.9

Obesidad extrema III 40.0

Cla s ific a c ión de s obre pe s o y obe s ida d

De te rmine e s ta do de rie s g o a b s o luto

E va lúe :• Condic iones patológicas (e .j., CHD, DM2,

a pne a de l s ue ño)(+ )= muy a lto rie s g o

• Otras enfermedades as oc iadas a obes idad (e .j., a norma lida de s g ine c ológ ic a s , os te oa rtros is )

• Factores de ries go cardiovas cular: ta ba quis m o, HTA, a lto LDL, ba jo HDL, IOG , h x flia r (>3 = a lto rie s g o)

• Otros factores de ries go:– S e de nta ris m o– Hipe rtrig lic e ride mia (>200 mg /dL)

Alg oritmo de tra ta mie nto NIHPatient Encounter

Hx of 25 BMI?

• Measure weight, height, and waist circumference

• Calculate BMI

Examination

Brief reinforcement/ educate on weight management

Periodic weight check

Advise to maintain weight/address other risk factors

Clinician and patient devise goals and treatment strategyfor weight loss andrisk factor control

Assess reasons for failure to lose weight

Maintenance counseling: Dietary therapy Behavior therapy Physical activity:

Treatment

Assess risk factors

No

Yes

1

2

14

15 13

12

11 1016

3

4 6

5 7

8

9

Yes

No

Yes

No

Hx BMI 25?

No

Yes

Yes

No

Does patient want to lose weight?

Yes

No

Progress being made/goal

achieved?

BMI 25 OR waist circumference

> 88 cm (F) > 102 cm (M)

BMI 30 OR

{[BMI 25 to 29.9 OR waist circumference

>88 cm (F) >102 cm (M)] AND 2 risk

factors}

BMImeasured in past 2 years?

No

BMI 30 OR

{[BMI 25 to 29.9 OR waist >88 cm (F)

>102 cm (M)] AND 2 risk

factors}

Treatment Algorithm (Part 1 of 3)

Patient Encounter

Hx of 25 BMI?

• Measure weight, height, and waist circumference

• Calculate BMI

Assess risk factors

NoYes

1

2

3

46

5

7

Yes

No

BMI measured in

past 2 years?

BMI 25 ORwaist >88 cm (F)

>102 cm (M)

Yes

ExaminationTreatment

Devise goals andtreatment strategy forweight loss and riskfactor control

Assess reasons forfailure to lose weight

Maintenance counseling

12

11 10

8

9

No

Yes

Yes

No Desire tolose weight?

Yes

No

Progress made?

BMI 30 OR

{[BMI 25 to 29.9 OR waist >88 cm (F)

>102 cm (M)]AND 2 risk

factors}

Examination

Treatment

7

Periodic weightcheck

• Advise to maintain weight

• Address other risk factors

13

16


• Brief reinforcement • Educate on weight

management

Periodic weight check

• Advise to maintain weight

• Address other risk factors

14

15 13

16

5Yes

No

Yes

No

Hx BMI 25?

BMI 25 OR waist >88 cm (F)

>102 cm (M)

Examination

Treatment


* This algorithm applies only to the assessment for overweight and obesity and subsequent decisions based on that assessment. It does not include any initial overall assessment for cardiovascular risk factors or diseases that are indicated.

FRENCH FRIES

20 Years Ago Today

210 Calories2.4 ounces

How many calories are intoday’s portion of fries ?


Calorie Difference: 400 Calories

FRENCH FRIES

20 Years Ago Today


How long will you have to walk le is ure ly in order to burn thos e extra 400 calories ?*




If you walk le is ure ly for 1 hour and 10 minutes you will burn a pproxim a te ly 400 calories .*


Metas de l tratamiento

• P re ve nir g a na nc ia de pe s o (me ta mínima )

• Re duc ir e l pe s o corpora l• Ma nte ne r un pe s o corpora l

má s ba jo a lo la rg o de l tie mpo

Peso meta = Objetivos reales• Sustituya el “peso mas sano” por el ideal o

de referencia.

• Acepte progresos lentos y en ascenso hacia la meta.

— Meta a corto plazo: 5 to 10% de pérdida, 1 a 2 lb por semana.

— Meta intermedia: Mantenimiento.

— Meta a largo plazo: Pérdida adicional de peso si se desea y el mantenimiento de lo alcanzado a largo plazo.

Metas de pérdida de pes o

Me ta : R e duc ir e l 10% de l pe s o c orpora l in ic ia l.

• S i la m e ta e s a lc a nz a da , pé rd ida s a d ic iona le s pue de n in te nta rs e s i e s tá n ind ic a da s .

• Lím ite de tie mpo ra z ona b le : 6 me s e s de tra ta mie nto– Dé fic it c a lóric o m ode ra do– P e rde r 1 a 2 lb/s e ma na

Metas de la pérdida de pes o (2)

• In ic ia r e s fue rz os pa ra ma nte nimie nto de l pe s o de s pué s de 6 me s e s .– P ue de ne ce s ita r continua rlos

inde finida me nte• S i e s inca pa z de pe rde r pe s o,

MANTE NGA.

Siempre que sea posible, el tratamiento para pérdidda de peso debe emplear la combinación de:

• Dietas bajas en calorías/grasas

• Aumento de actividad física

• Modificación de comportamiento

Tratamiento de obes idad

Es trateg ias para pérdida de pes o y s u mantenimiento

• Die ta• Activida d fís ic a• Tra ta mie nto comporta me nta l• Te ra pia “combina da ”• F a rma cote ra pia• Cirug ía de pé rdida de pe s o

Dieta (1 de 5)

Dietas bajas en calorías (LCD) son recomendadas para pérdida de peso en sujetos obesos y con sobrepeso.Evidencia Categoria A.

Reducción de grasa como parte de una LCD es una forma práctica de reducir calorías. Evidencia Categoria A.

Dieta (2 de 5)

Dietas bajas en calorías pueden reducir el peso corporal total en promedio de 8% y ayuda a reducir el contenido de grasa abdominal en 6 meses. Evidencia Categoría A.

Dieta (3 de 5)

Aunque las dietas bajas en grasas que no tienen como objetivo la reducción calórica pueden ayudar a promover la pérdida de peso al reducir la ingesta calórica, pero las dietas bajas en grasas con restricción calórica simultánea producen mayor pérdida de peso. Evidencia Categoría A.

Dieta (4 de 5)

Dietas muy bajas en calorías producen una mayor pérdida de peso inicial que las dietas bajas en calorías. Sin embargo, a largo plazo (>1 año) la pérdida de peso no fue diferente de una LCDEvidencia Categoría A.

Dieta (5 de 5)

Dietas muy bajas en calorías (menos de 800 kcal/día):

• Rápida pérdida de peso • Déficits son muy grandes• Inadecuada nutricionalmente• Mayor reganancia de peso• No cambios en el comportamiento• Mayor riesgo de colelitiasis

Dieta baja en calorías – Pas o 1Nutrie nte Ing e s ta re c om e nda da

Ca loría s R e duc c ión de 500 a 1 ,000 kc a l/d ía

G ra s a tota l 30% o m e nos de l c ons umo c a lóric o tota l

S F A 8 a 10% de c a loría s tota le s

MUF A Ha s ta 15% de c a loría s tota le s

P UF A Ha s ta 10% de c a loría s tota le s

Cole s te ro l <300 m g /día

Dieta baja en calorías – Pas o 1 (continuación)

Nutrie nte Ing e s ta re c om e nda da

P rote ína s ~ 15% de c a loría s tota le s

Ca rboh idra tos 55% o m á s de c a loría s tota le s

Na Cl No ma s de ~ 2.4 g de s od io o ~ 6 g de Na Cl

Ca lc io 1,000 a 1,500 m g

F ibra 20 a 30 g

85 Calories 6.5 ounces

How many calories are in today’s portion?

SODA20 Years Ago Today

Calorie Difference: 165 Calories

250 Calories 20 ounces

85 Calories 6.5 ounces

20 Years Ago Today

SODA

How long will you h a ve to work in th e g a rde n to b urn th os e e xtra c a lorie s ? *



If you work in the g a rde n for 35 minute s , you will burn a pproxima te ly 165 calories .*



Actividad física: Por qué incluirla?

• Aumenta el gasto energético

• Protege y favorece la masa magra

• Mejora factores sicológicos

• Reduce morbi-mortalidad

Impacto de actividad física en comorbilidades

• Aumenta el desempeño

cardiorespiratorio

• Mejora perfil lipídico

• Reduce la PA

• Aumenta la sensibilidad a la

insulina

• Mejora el control glicémico

Actividad fís ica

R e c om e nda do c om o pa rte de un prog ra ma inte g ra l pa ra pé rd ida de pe s o y m a nte nim ie nto de pe s o porque :

• Contrib uye m ode s ta m e nte a la pé rd ida de pe s oEvidencia Categoría A

• P ue de d is m inuir la g ra s a a bdom ina lEvidencia Categoría B

• Inc re m e nta e l de s e mpe ño c a rd iore s p ira torioEvidencia Categoría A.

Aumento de actividad fís ica

• E s lo m á s im porta nte pa ra pre ve n ir la re g a na nc ia de pe s o

• B e ne fic ios de s a lud s on inde pe ndie nte s de la pé rd ida de pe s o

• In ic ie le nta m e nte e inc re m e nte g ra dua lme nte— P ue de s e r e n una s e s ión ún ic a o

in te rm ite nte— Inic ie c on c a m ina ta s por 30 m in 3

d ia s /s e m — Aum e nte a 45 m in 5 ó m a s d ia s por

s e m— E s timule a c tivida de s de e s tilo de vida

COFFEE 20 Years Ago

Coffee(with whole milk and s ugar)

Today

Mocha Coffee(with s teamed whole milk and mocha s yrup)

45 calories 8 ounces

How many calories are in today's coffee?

20 Years Ago

Coffee(with whole milk and s ugar)

Today

Mocha Coffee(with s teamed whole milk and mocha s yrup)

45 calories 8 ounces

350 calories16 ounces


COFFEE

How long will you h a ve to wa lk in orde r to b urn th os e e xtra 305 c a lorie s ? *



If you walk 1 hour and 20 minutes , you will burn approximate ly 305 calories .*



Terapia de comportamiento

El uso rutinario de estrategias de terapia comportamental para promover dieta y ejercicio es recomendado, dado que son útiles en alcanzar pérdida y mantenimiento de peso

Evidencia Categoría B.

Terapia de comportamiento (contin..)

Im ple m e nta c ión de e s tra te g ia s , b a s a da s e n princ ip ios de a pre ndiz a je , que prove e h e rra mie nta s pa ra s obre lle va r la s b a rre ra s a la a dh e re nc ia a c a m b ios e n d ie ta y e je rc ic io:

• Automonitore o• Ma ne jo de l e s tré s• Contro l de e s tímulos• R e s o luc ión de prob le m a s• Ma ne jo de c onting e nc ia• R e e s truc tura c ión c og nitiva• S oporte s oc ia l

Automonitoreo

Gua rde re g is tros de :

• Ca ntida d y tipos de a lime ntos cons umidos

• F re cue nc ia , inte ns ida d y tipo de a c tivida d fís ic a

• Hora , lug a r y s e ns a c ione s

Manejo de l es trés

Ca lme s itua c ione s que c onduz c a n a s obre a lim e nta c ión:

• “Coping s tra te g ie s ”

• Me dita c ión

• Té c nic a s de re la ja c ión

Res oluc ión de problemas

Autoc orre c ión de prob le m a s re la c iona dos c on la a lim e nta c ión y e je rc ic io:

• Ide ntific a r prob le m a s re la c iona dos c on e l pe s o

• Lluvia de ide a s pa ra s o luc iona rlos• P la ne e e im ple m e nte a lte rna tiva s m a s s a na s• E va lúe ob je tivos• E s tim ule re e va lua c ión de c ontra tie mpos .

Control de es tímulos

Té cnica s e n ca mbio de comporta mie ntos :

• Ape nde r a compra r comida s a na

• Ma nte ne r a lime ntos ricos e n c a loría s fue ra de ca s a

• Limita r e l tie mpo y lug a re s de a lime nta c ión

Manejo de contingenc ia

Us o de re c ompe ns a s pa ra a c c ione s e s pe c ífic a s

Rees tructurac ión cognitiva

P e ns a mie ntos ra c iona le s d is e ña dos pa ra re e mpla z a r pe ns a m ie ntos ne g a tivos :

En vez de… “Rompí mi dieta por comer es ta mañana una

donut.”

Use. . . “Bueno, comí una donut, pero aún puedo comer

de una manera s aludable e l res to del día.”

Soporte s oc ial

Ma nte ne r la m otiva c ión y e l re forz a m ie nto pos itivo:

• F a milia

• Amig os

• Cole g a s

PEPPERONI PIZZA

20 Years Ago Today

500 caloriesHow many calories are in two large s lices o f today’s pizza?

20 Years Ago Today

500 calories 850 calories


PEPPERONI PIZZA

How long will you h a ve to p la y g o lf (wh ile wa lking a nd c a rrying your c lub s ) in orde r to burn th os e e xtra 350 c a lorie s ? *



If you play go lf (while walking and carrying your c lubs ) for 1 hour you will b urn a pproxim a te ly 350 calories .*



Terapia combinada

• In te rve nc ión c omb ina da de d ie ta b a ja e n c a loria s , a ume nto de e je rc ic io y te ra p ia c omporta m e nta l e s la m á s e xitos a pa ra la pé rd ida y ma nte n imie nto de pe s o.

Evidencia Categoría A.• Ning una in te rve nc ión fa rma c ológ ic a

de be ría in te nta rs e a l m e nos 6 me s e s a nte s de te ra p ia c om bina da

Medicaciones aprobadas por la FDA pueden ser usadas como parte de un programa integral de pérdida de peso, que incluyan dieta y ejercicio. Evidencia Categoría B.

• Para pacientes con IMC de 30 o mas sin FR o enfermedades concomitantes

• Para pacientes con IMC de 27 o mas con comorbilidades (HTA, dislipidemia, CHD, DM2, apnea del sueño)

Farmacoterapia

Farmacoterapia (continuac ión)

• Me dica c ione s nunca de be n s e r utiliz a da s s ola s .

• S ie mpre de be n da rs e e n combina c ión con die ta , e je rc ic io y modific a c ión de comporta mie nto.

Medicac iones para pérdida de pes o

Droga Dos is Acc ión Efectos Advers os

S ibutra mine 5, 10, 15 mg Nore pine ph rine , Inc re a s e in h e a rt

(R e duc til) 10 mg po qd dopa mine , a nd ra te a nd

s e rotonin re upta ke b lood

pre s s ure . to s ta rt, ma y be inh ib itor.

inc re a s e d to 15 mg or

de c re a s e d to 5 mg .

Orlis ta t 120 m g Inh ib its pa nc re a tic De c re a s e in a b s orption

(Xe nic a l) 120 m g po tid lipa s e , de c re a s e s o f fa t-s o lub le

be fore me a ls . fa t a b s orption. v ita mins ; s o ft s tools

a nd a na l le a ka g e .

R IO Líp idos y R IO Dia be te s : pé rd ida de pe s o (kg ): c a s os ob s e rva dos y UOP [me dia (E E M)]

Diferencia entre grupos, media (EEM)

UOP 20mg vs Pbo -5,4 (0,4) (p<0,001)

-2,3kg

-8,6kg

Media basal (DE) 94,1 (14,8)

-10

-8

-6

-4

-2

0

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 UOP

Diferencia entre grupos, media (EEM)

UOP 20mg vs Pbo -3,9 (0,3) (p<0,001)

-1,9kg

-6,1kg

Media basal (DE) 96,3 (14,7)

-10

-8

-6

-4

-2

0

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 UOP

RIO Lípidos RIO Diabetes

Després JP et al, 2005; Scheen A et al, 2006población ITT

20 Years Ago Today

270 calories 5 cups

POPCORN

How many calories are in today’s large popcorn?

20 Years Ago Today

270 calories 5 cups

POPCORN

630 calories11 cups


How long will you h a ve to do wa te r a e rob ic s in orde r to b urn th e e xtra 360 c a lorie s ? *




If you do water aerobics for 1 hour and 15 minutes you will b urn a pproxim a te ly 360 calories .*


Cirugía para reducc ión de pes o

Opc ión pa ra núme ro lim ita do de pa c ie nte s c on obe s ida d c lín ic a me nte s e ve ra . Evidencia Categoría B.

• IMC >40 o >35 c on c omorb ilida de s• R e s e rva da pa ra qu ie ne s h a fa lla do e l

tra ta m ie nto mé dic o. • R e duc c ión g á s tric a o by-pa s s

P rog ra m a in te g ra do de be te ne rs e pre y pos tqu irúrg ic o.

Gas tric Bypas s Surgery Complications : 14-Year Followup

Surgical Complications Number of Patients % of Patients

Vita min B 12 de fic ie ncy 23939.9

R e a dmit for va rious re a s ons 22938.2

Inc is iona l he rnia 14323.9

De pre s s ion 14223.7

S ta ple line fa ilure 9015.0

Ga s tritis 7913.2

Chole cys titis 6811.4

Ana s tomotic proble ms 59 9.8

De hydra tion, ma lnutrition 35 5.8

Dila te d pouch 19 3.2Da ta de rive d from s ource (P orie s e t a l.) a nd modifie d ba s e d on pe rs ona l communica tion.S ource : P orie s WJ , S wa ns on MS , Ma cDona ld KG J r, e t a l. Who would ha ve thoug ht it? An ope ra tion prove s to be the mos t e ffe c tive the ra py for a dult-ons e t dia be te s me llitus . Ann Surg. 1995;222:339-350; dis cus s ion 350-352.

CHEESECAKE

20 Years Ago Today


How many calories are intoday’s large portion of chees ecake?

CHEESECAKE

20 Years Ago Today




How long will you h a ve to p la y te nn is in orde r to b urn th os e e xtra 380 c a lorie s ? *




If you play tennis for 55 minutes you will burn a pproxima te ly 380 calories .*


Tratamiento de obes idad en poblaciones es peciales

• F um a dore s– Todos los fum a dore s , inde pe ndie nte de l

pe s o, de be n s us pe nde r e l c ig a rrillo– Imple m e nta r pre ve nc ión de g a na nc ia de

pe s o, c on tra ta m ie nto a ne c e s ida d.

• Anc ia nos– E va lúe rie s g o/be ne fic io .

• Dive rs ida d de la pob la c ión.– Tra ta mie nto a la m e dida de l pa c ie nte

Obe s ida d y Apne a de l s ue ño

Corre la c ione s de a pne a de l s ue ño:› P re va le nc ia ma yor e n

hombre s que muje re s› Ma yor pre va le nc ia e n

hombre s y muje re s obe s os (a s )› P ue de s e r ma yor la

pre va le nc ia e n pobla c ione s e s pe c ia le s con ma yor pre va le nc ia de obe s ida d.

Poulain M et al. CMAJ 2006;174:1293

Obe s ida d y Apne a de l s ue ño

• La s ma yore s c ons e c ue nc ia s de la a pne a de s ue ño no tra ta da :– Hipoxe m ia a rte ria l s e ve ra– Inc re m e nta e l rie s g o de a rritm ia c a rd ía c a– Inc re m e nta e l rie s g o de HTA– Aum e nta e l rie s g o de s troke

NIH Publication. Disponible online http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/sleep/slpaprsk.htm

CHICKEN CAESAR SALAD

20 Years Ago Today

390 calories 1 ½ cups

How many calories are in today’s chicken Caes ar s alad?

CHICKEN CAESAR SALAD

20 Years Ago Today

390 calories 1 ½ cups

790 calories3 ½ cups


How long will you h a ve to wa lk th e dog in orde r to b urn th os e e xtra 400 c a lorie s ? *



If you walk the dog for 1 hour and 20 minutes , you will b urn a pproxim a te ly 400 calories .*



Materials for Patients & the Public

• Clin ic a l G uide line s : Hig h lig h ts for P a tie nts

• IQ Quiz z e s on P h ys ic a l Ac tivity/We ig h t• Na tive Ame ric a ns /His pa n ic s /Afric a n

Ame ric a ns • Lowe r re a d ing le ve l ma te ria ls• Na tiona l Ch ole s te ro l E duc a tion

P rog ra m (NCE P )• Na tiona l Hig h B lood P re s s ure

E duc a tion P rog ra m (NHB P E P )

Menu Planner

obesidad teoria uis

Entertainment & Humor

calories590 calories

calories outdefinicionesindice

calories outhow

imc obesidad

cdctendencias en obesidad

en adultos norteamericanos

obesidad abdominalamericanos

imc en shanhaidistribucin