OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO TRABAJO CON NORMAS ICONTEC

CESAR AUGUSTO ROJAS

CINDY SOLER TIQUEDAVID ENRIQUE CRUZ AREVALO

UNIVERSIDAD DEL QUINDÍOPROGRAMA CIENCIAS DE LA SALUD

MEDICINA ARMENIA

2013

OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICOTRABAJO CON NORMAS ICONTEC

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CINDY SOLER TIQUEDAVID ENRIQUE CRUZ AREVALO

TRABAJO HERRAMIENTAS WEB 2.0

DOCENTE LINA MARIA QUINTERO MARTINEZ

UNIVERSIDAD DEL QUINDÍOPROGRAMA CIENCIAS DE LA SALUD

MEDICINA ARMENIA

2013

TABLA DE CONTENIDO

Pág.1. INTRODUCCIÓN

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2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 5

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3. JUSTIFICACIÓN 6

4. OBJETIVOS 7

5. MARCO TEÓRICO 8

5.1 EPIDEMIOLOGÍA 8

5.2 GENERALIDADES SÍNDROME METABÓLICO 16

5.3 SISTEMA LÍMBICO 22

5.4 ANATOMIA Y FISIOLOGIA SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA 32

5.5 INSULINORRESISTENCIA 39

6. HOJAS DE VIDA 45

7. CONCLUSIONES 48

8. BIBLIOGRAFÍA 49

9. REFERENCIAS DE LA WEB 50

10. USOS DE GOOGLE DRIVE 51

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INTRODUCCIÓN

El Síndrome metabólico incluye una variedad de alteraciones metabólicas que aisladas y en conjunto constituyen un factor de riesgo asociados a la presentación de enfermedades cardiovasculares, como es el caso de ACV, ateroesclerosis, Diabetes Mellitus II, entre otras.

El principal factor para clasificar a un paciente dentro del síndrome metabólico es la Obesidad visceral. Además de esta, se debe determinar la Tensión arterial, Glucemia en ayunas, Niveles de HDL, LDL y TAG. La asociación de la Obesidad Visceral y dos de los otros factores, clasifican a un paciente dentro del SM.

Esta patología afecta del 15 – 25 % de la población mundial (40 – 74 años).

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

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En nuestra práctica médica, vemos como muchas personas tienen problemas de obesidad y sobrepeso; pero acompañando a este factor de riesgo hay muchas enfermedades y complicaciones. Conocemos personas que al tener malos hábitos de vida, comienzan a desarrollar enfermedades crónicas como la diabetes mellitus, desorden lipídicos, infarto agudo de miocardio, hipertensión arterial, entre otras miles de enfermedades.

Concientizar a la sociedad sobre buenos comportamientos alimentarios, rutinas de ejercicio y controles médicos periódicos, pueden disminuir el riesgo de presentar síndrome metabólico.

El diagnóstico de síndrome metabólico es subvalorado en la consulta médica, muchos médicos sólo ven que el paciente está obeso o en sobrepeso; pero no se percata en buscar detrás de esta alteración enfermedades silentes.

"El hombre cauto jamás deplora el mal presente; emplea el presente en prevenir las aflicciones futuras" Shakespeare William.

JUSTIFICACIÓN

Al registrar el Síndrome metabólico una prevalencia del 15 a 25 % a nivel mundial, se configura como una patología de gran importancia desde el

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punto de vista de salud pública, razón por la cual, debe ser analizada en el ámbito académico médico, desde los puntos de vista de: factores de riesgo, fisiopatología y posible manejo. De la misma manera, es importante identificar los mismos factores en un paciente que tiene este padecimiento, con el fin de corroborar lo registrado en la bibliografía estudiada y realizar una discusión del caso que nos permita generar un proceso de retroalimentación.

OBJETIVO GENERAL

Aprender a identificar cuáles son los diferentes componentes del síndrome metabólico, viéndolo con una enfermedad de carácter multifactorial y de gran impacto social.

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OBJETIVOS ESPECÍFICOS

● Describir cuales son los criterios de inclusión para síndrome metabólico.

● Identificar la situación del síndrome metabólico a nivel mundial y nacional.

● Establecer cuáles son los mecanismos fisiopatológicos implicados en

el desarrollo del síndrome metabólico.

MARCO DE REFERENCIA

EPIDEMIOLOGÍA

Mientras la obesidad está en aumento en todo el mundo, la dinámica de la epidemia varía de acuerdo a las regiones. En los países pobres, las personas tienden a engordar a medida que aumentan sus ingresos, mientras que en las economías desarrolladas o en transición, mayor ingreso se relaciona con formas delgadas. Las diferencias de género complican aún

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más el cuadro. En general, las mujeres tienden a tener mayores tasas de obesidad que los hombres. Pero las tasas de sobrepeso son mayores en hombres en países desarrollados, pero mayores para las mujeres en los países en desarrollo. Además, en muchos países en desarrollo, la relación entre estatus económico y obesidad es positiva para los hombres pero negativa para las mujeres. Ver. Fig No 1.

Fig. No 1. Reportes sobrepeso y obesidad en algunos países del mundo. Según los reportes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2005 en todo el mundo hubo aproximadamente 1600 millones de adultos (mayores de 15 años) con sobrepeso y al menos 400 millones de adultos obesos. Además, la OMS calcula que en 2015 habrá aproximadamente 2300 millones de adultos con sobrepeso y más de 700 millones con obesidad. En el mismo año había en todo el mundo al menos 20 millones de menores de 5 años con sobrepeso.

Aunque antes se consideraba un problema exclusivo de los países de altos ingresos, el sobrepeso y la obesidad están aumentando espectacularmente en los países de ingresos bajos y medios, sobre todo en el medio urbano.

La organización Panamericana de la Salud - OPS, reportó para el año 2004, que a nivel mundial, más de 22 millones de niños de menos de 5 años

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tenían obesidad o sobrepeso, 17 millones de los cuales viven en países en desarrollo. En Estados Unidos, la incidencia de estas afecciones entre los 6 y 18 años aumentó de 15% en 1970 a 25% en 1990.

Donna Eberwine, en su artículo "Globesidad, una epidemia en apogeo", menciona que la epidemia se ha documentado muy bien y se ha estudiado ampliamente en los Estados Unidos, donde ya desde comienzos de los sesenta, casi la mitad de los americanos tenía exceso de peso y más del 13 % era obeso.

Hoy en día, alrededor del 64 % de los adultos de los Estados Unidos tiene sobrepeso y el 30,5 % es obeso -el doble de la tasa de obesidad de 20 años atrás y un tercio más alta que hace apenas 10 años. Pero Estados Unidos ni siquiera está a la cabeza de la carrera mundial por la corpulencia nacional. Esa distinción la tiene Samoa, donde dos tercios de todas las mujeres y la mitad de los hombres son obesos.

En las Américas, Canadá sigue a los Estados Unidos, ya que el 50 % de los adultos tiene sobrepeso y el 13,4 es obeso. Pero los datos de Argentina, Colombia, México, Paraguay, Perú y Uruguay muestran que más de la mitad de su población tiene sobrepeso y más del 15 % es obeso.

Aún más inquietante es que la tendencia se está acentuando entre los niños de la Región. Actualmente, se ha duplicado el número de niños estadounidenses que tienen exceso de peso con respecto a hace 20 años. En Chile, México y Perú, la cifra es alarmante, ya que uno de cada cuatro niños, de 4 a 10 años de edad, tiene sobrepeso o es obeso.

Walmir Coutinho, profesor de endocrinología de la Universidad Católica de Río de Janeiro y coordinador del Consenso Latinoamericano sobre Obesidad, señala que las tasas de obesidad en la niñez aumentaron en un 66 % en los Estados Unidos durante los últimos 20 años, pero en Brasil aumentaron 240 % durante el mismo período.

"La obesidad y el sobrepeso están aumentado más aceleradamente en América Latina que en América del Norte o en Europa", dice. "Están reemplazando al hambre y a la desnutrición como factores que inciden en la mortalidad".

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El Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos de la Universidad de Chile, en estudios sobre el tema señala que los resultados muestran que la prevalencia de la obesidad en América Latina es muy baja. Esto es especialmente cierto en los países menos desarrollados, como Guatemala (1,7%), Honduras (1,4%) y Bolivia (2,1%).

Otros autores (Blössner de Onís, 2000) también han determinado la prevalencia de la obesidad en América Latina en niños de edad preescolar. El análisis se basó en datos recogidos de las encuestas nacionales desde 1970 hasta su publicación. Los datos proceden de la base de datos mundial de la OMS sobre crecimiento y malnutrición infantil. Para todos los países de América Latina, los datos se basan en muestras, con excepción de Argentina, Chile, Uruguay y Venezuela, donde las estimaciones se basaron en los sistemas nacionales de vigilancia de la nutrición. Ver cuadro No 1.

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Como se muestra en la tabla anterior, Argentina, Chile y Costa Rica tienen los índices más elevados (7,3, 7,0, y 6,2% respectivamente), mientras que la prevalencia más baja se observa en los países menos desarrollados, como Haití y Bolivia. Un análisis de la situación nutricional de las mujeres de América Latina entre 15 y 49 años, procedentes también de la misma fuente, muestra que la prevalencia más baja se encontró en algunas de las naciones más pobres, como Haití, Bolivia y Honduras.

SOBREPESO Y OBESIDAD EN COLOMBIA

Según datos arrojadas por la encuesta Nacional de Nutrición del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar - ICBF, efectuada en el 2005 a personas entre 18 y 64 años de edad, el 31.1 % de los hombres sufre sobrepeso y el 8.8% de obesidad. En las mujeres de la misma edad, el 33% tiene sobrepeso y el 16.6% obesidad, reflejando de esta manera datos muy

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similares para el sobrepeso en los dos sexos, pero en cuanto a obesidad, el femenino muestra el doble de la prevalencia del masculino (Ver Fig. No 2).

Según la misma fuente, los departamentos donde se registró el mayor índice de sobrepeso para el mismo periodo en población de 18 a 64 años fueron: Guainía, Nariño, Tolima y Vaupés, con un 37%, seguido de Casanare, Boyacá, Putumayo, Cundinamarca y Amazonas, con el 36%. Bogotá se encuentra en el tercer lugar con el 35%. Los últimos en la lista son: Córdoba y Cauca. con el 27% y Bolívar con el 26%. El Departamento del Quindío, ocupó el puesto No 20, registrando un 33% de prevalencia. La media para este parámetro a nivel nacional fue del 32%. Ver Mapa No 1.

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En cuanto a obesidad, tomando como base la misma muestra, los departamentos donde se presenta el mayor problema son: San Andrés con 25%, Vichada, Guaviare y Amazonas, con el 21%. Los departamentos que ocuparon los últimos lugares fueron: Boyacá, Vaupés (11%) y Córdoba (10%). Quindío está en el lugar número 24, con un registro de obesidad en su población del 13%, lo cual lo ubica por debajo de la media, que para el estudio fue del 14%. Ver Mapa No 2.

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SÍNDROME METABÓLICO

La prevalencia del SM varía según factores como género, edad, etnia, pero se ubica entre 15% a 40%, siendo mayor en la población de origen hispano. En un estudio español se comparó la prevalencia del SM en la misma población utilizando tres de los criterios existentes. Aquí se encontró que la prevalencia era mayor en hombres que en mujeres y aumentaba con la edad, sin importar el criterio utilizado. Similares resultados se obtuvieron en un estudio realizado por el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Missouri en los Estados Unidos. Los resultados de muestran en la siguiente figura.

Fig. No 3 Prevalencia de Síndrome metabólico a nivel mundial, relacionada con la edad.

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SÍNDROME METABÓLICO

El síndrome metabólico (SM) –conocido también como síndrome plurimetabólico, síndrome de resistencia a la insulina o síndrome X- es una entidad clínica controvertida la cual describió Gerald Reaven en 1988, tiene características con amplias variaciones fenotípicas, en personas con una predisposición endógena, determinada genéticamente y condicionada por factores ambientales. Se caracteriza por la presencia de insulinorresistenciaa e hiperinsulinismo compensador asociados a trastornos del metabolismo hidrocarbonato, cifras elevadas de presión arterial, alteraciones lipídicas (Hipertrigliceridemia, descenso del cHDL, presencia de LDL tipo B, aumento de ácidos grasos libres y lipemia postprandial) y obesidad, con un incremento de la morbimortalidad de origen ateroesclerótico, aunque aún no se ha determinado con certeza el riesgo absoluto conferido por el síndrome metabólico en las diferentes poblaciones. (Nuevo criterio de la Federación Internacional De Diabetes).

De acuerdo a la nueva definición de la IDF, para que una persona tenga

síndrome metabólico debe tener:

● Obesidad central (definido como circunferencia de cintura > 90 cm para

hombres y >= 80 cm para mujeres, teniendo en cuenta que son personas

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latinoamericanas. Esto puede valores pueden variar un poco según los

lugares y las diferentes etnias.

Más dos de los siguientes 4 factores:

1. Nivel de triglicéridos (TG) elevados: >/= 150 mg/dL (1,7 mmol/L), o

tratamiento específico para esta anormalidad lipídica

2. Colesterol HDL reducido: en hombres < 40 mg/dL (1,03 mmol/L) y <

50 mg/dL (1,29 mmol/L) en mujeres, o tratamiento específico para

esta anormalidad lipídica.

3. Tensión arterial (TA) elevada: TA sistólica >/= 130 o TA diastólica >/=

85 mmHg o tratamiento de hipertensión previamente diagnosticada.

4. Glucosa plasmática en ayunas elevada >/= 100 mg/dL (5,6 mmol/L),

o diabetes tipo 2 previamente diagnosticada. Si la glucosa en ayunas

es > 5,6 mmol/L o 100 mg/dL, la prueba de tolerancia oral a la

glucosa (PTOG) es fuertemente recomendada pero no es necesaria

para definir la presencia del síndrome

Estos criterios serán profundizados a continuación:

1. OBESIDAD CENTRAL O VISCERAL:La obesidad es la enfermedad en la cual las reservas naturales de energía, almacenadas en el tejido adiposo de los humanos, se incrementa hasta un punto donde está asociado con ciertas condiciones de salud o un incremento de la mortalidad, llegando a un acúmulo de tejido graso a nivel abdominal en el síndrome metabólico, siendo un factor de riesgo para enfermedades crónicas como enfermedades cardíacas, diabetes, hipertensión arterial, ictus y algunas formas de cáncer. En este factor de riesgo el principal implicado en todos los trastornos es el adipocito. Estas son algunas de las medidas antropométricas que son útiles a la hora de saber si un paciente está obeso o simplemente hay un sobrepeso: 2. ÍNDICE DE MASA CORPORAL.

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El IMC (índice de masa corporal) es un método simple y ampliamente usado para estimar la proporción de grasa corporal.[3] El IMC fue desarrollado por el estadístico y antropometrista belga Adolphe Quetelet. Este es calculado dividiendo el peso del sujeto (en kilogramos) por el cuadrado de su altura (en metros), por lo tanto es expresado en kg / m². Según los resultados tenemos esta clasificación del IMC.

Peso Insuficiente < 18,5

Normo peso 18,5 - 24,9

Sobrepeso 25 – 29,9

Obesidad I 30 – 34,9

Obesidad II 35 - 39

Obesidad III 40 - 49

Obesidad Extrema > 50

3. ÍNDICE CINTURA CADERA:

El índice se obtiene midiendo el perímetro de la cintura a la altura de la última costilla flotante, y el perímetro máximo de la cadera a nivel de los glúteos.

Según los datos obtenidos para estar en lo normal deben de estar en este rango:ICC = 0,71-0,85 normal para mujeres.ICC = 0,78-0,95 normal para hombres.Valores mayores: Síndrome androide (cuerpo de manzana).Valores menores: Síndrome ginecoide (cuerpo de pera).

4. PERÍMETRO ABDOMINAL:

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Es tomar una medida de la circunferencia abdominal, preferiblemente a nivel del ombligo, esta nos permitiría saber si hay un aumento de tejido adiposo o tal vez una distensión. Los valores destinados para esta según IDF son:

>= 90 cm para hombres.>= 80 cm para mujeres.

5. DISLIPIDEMIA: La dislipidemia del síndrome metabólico se caracteriza fundamentalmente por aumento de los triglicéridos, disminución del colesterol-HDL y preponderancia de las LDL pequeñas y densas, defectos que contribuyen de manera significativa al incremento de riesgo de enfermedad cardiovascular en individuos con resistencia a la insulina. La IR e hiperinsulinemia compensadora conducen a la sobreproducción de partículas VLDL. La deficiencia relativa de lipasa lipoproteínica, enzima sensible a la insulina, es parcialmente responsable de la disminución del aclaramiento de triglicéridos postprandiales y en ayunas y de la disminución en la producción de partículas HDL. El incremento de las LDL pequeñas y densas y la disminución de las partículas mayores son procesos consiguientes.

El predominio de las LDL pequeñas y densas caracteriza al denominado fenotipo lipoproteico aterogénico (patrón B), el cual desempeña una función importante en el proceso aterosclerótico y ha emergido como importante factor de riesgo en la enfermedad arterial coronaria. Entre las características bioquímicas que incrementan el potencial aterogénico de las LDL pequeñas y densas se señala el menor contenido en fosfolípidos y colesterol no esterificado en su superficie, el cual induce cambios en la conformación de apolipoproteína B-100 lo que conduce a la mayor afinidad de estas partículas por proteoglicanos arteriales; también se señala su mayor facilidad para el transporte dentro del espacio subendotelial y mayor susceptibilidad a la oxidación lipídica.

6. PRESIÓN ARTERIAL: En la regulación de la presión arterial encontramos dos hormonas muy importantes, la insulina la cual es reguladora de los niveles de azúcar en

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sangre y de la retención de sodio, es así como las personas con síndrome metabólico pueden llegar a tener el doble de insulina normal, llevando así a un mayor grado de retención de sodio, lo cual está directamente relacionado con la presión arterial alta. Además de una retención de líquido, como bien sabemos el agua sigue al sodio, por consiguiente se tenderán a hinchar los tejidos del cuerpo, principalmente extremidades inferiores. Todo este proceso es un riesgo para una nefropatía. Otra hormona muy importante es la aldosterona la cual es estimulada en su liberación por la angiotensina II, en el síndrome metabólico el aumento de tejido adiposo, conlleva a una mayor secreción de angiotensinógeno I, el cual por medio de la Enzima Convertidora De Angiotensinógeno, pasa a Angiotensina II, la principal función de la angiotensina II es la constricción de las arterias, ya vemos que se encuentra involucrada en la presión arterial alta, así mismo los niveles elevados de aldosterona, van a dar como resultado la retención de sodio, aportando así a enfermedades coronarias.

Clasificación de la TA por sus cifras

Categoría PAS (mm Hg) PAD (mm Hg.)

Óptima <120 y <80

Normal 120-129 y/o 80-84

Normal-Alta 130-139 y/o 85-89

HTA Grado 140–159 y/o 90–99

HTA Grado 2 160–179 y/o 100-109

HTA Grado 3 ≥180 y/o ≥110

HTA Sistólica aislada ≥140 y <90

7. GLUCEMIA EN AYUNAS:

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El examen de glucemia es la medida de concentración de glucosa en el plasma sanguíneo. En ayunas, los niveles normales de glucosa oscilan entre los 70 mg/dl y los 100 mg/dL. Cuando la glucemia es inferior a este umbral se habla de "hipoglucemia"; cuando se encuentra entre los 100 y 125 mg/dL se habla de "glucosa alterada en ayuno", y cuando supera los 126 mg/dL se alcanza la condición de "hiperglucemia". Todo esto se da por un desequilibrio entre las hormonas implicadas en el almacenamiento y liberación de la glucosa, entre ellas encontramos el glucagon, la adrenalina, los glucocorticoides, las hormonas asteroideas y por supuesto la insulina como hormona principal en el síndrome metabólico. Donde hay una hiperinsulinemia pero con resistencia, todo esto mediado por factores tales como aumento del tejido adiposo, daño en lo receptores de insulina.

SISTEMA LÍMBICO

La palabra “límbico” significa “limítrofe”. En su origen, este término se empleó para describir las estructuras fronterizas que rodean a las regiones basales del cerebro; pero cuanto más se han estudiado sus funciones, la expresión sistema límbico se ha ido dilatando para referirse a todo el circuito neuronal que controla el comportamiento emocional y los impulsos de las motivaciones.

Un componente fundamental del sistema límbico es el hipotálamo, con sus estructuras afines. Además de sus funciones dentro del control del comportamiento, estas regiones regulan muchos estados internos del cuerpo, como la temperatura corporal, la osmolalidad de los líquidos corporales y los impulsos para comer y beber y para controlar el peso corporal. Estas funciones internas se denominan en conjunto funciones vegetativas del encéfalo, y su control se encuentra íntimamente emparentado con el comportamiento.

Funciones de control vegetativo y endocrino del hipotálamo:

● Regulación cardiovascular:La estimulación del hipotálamo lateral y posterior eleva la presión arterial y la frecuencia cardiaca, mientras que la activación del área

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preóptica suele ejercer unos efectos opuestos, provocando una disminución de ambas variables.

● Regulación de la temperatura corporal:La porción anterior del hipotálamo, en especial el área preoptica, se ocupa de regular la temperatura.

● Regulación del agua corporal:El hipotálamo regula el agua corporal por dos procedimientos: 1) originando la sensación de sed, lo que lleva a que el animal o la persona beban agua, y 2) controlando la excreción de agua por la orina.

● Regulación de la contractilidad uterina y de la expulsión de leche por la mama:La estimulación de los núcleos paraventriculares hace que sus neuronas segregan la hormona oxitocina. Esta sustancia, a su vez, aumenta la contractilidad del útero al tiempo que contrae las células mioepiteliales alrededor de los alvéolos mamarios, lo que determina que estas estructuras vierten su contenido a través del pezón.

● Regulación digestiva de la alimentación:La estimulación de diversas zonas hipotalámicas hace que un animal siente un hambre enorme, un apetito voraz y un profundo deseo de buscar comida. Una región vinculada al hambre es el área hipotalámica lateral. En cambio, su lesión a ambos lados del hipotálamo hace que el animal pierda su impulso de alimentarse, a veces hasta ocasionar una inanición de carácter letal.

En los núcleos ventromediales está situado un centro que se opone al deseo de comida, llamado centro de la saciedad. Si se aplica un estímulo eléctrico sobre esta zona a un animal que esté comiendo, bruscamente deja de hacerlo y manifiesta una indiferencia absoluta hacia los alimentos. Sin embargo, si se produce una destrucción bilateral de esta área, el animal nunca llega a saciarse; por el contrario, los centros hipotalámicos del hambre se vuelven hiperactivos, con lo que experimenta un apetito voraz, que a la larga culmina en una obesidad tremenda.

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REGULACIÓN DE LA INGESTA DE ENERGÍA

La regulación de la ingesta de energía está mediada por numerosos factores. La integración central de las señales periféricas, que incluye aquellas mediadas por mecanorreceptores, indica la presencia y densidad de energía de los alimentos en el tracto gastrointestinal. Los sensores hipotalámicos de glucosa vigilan las fluctuaciones en la concentración de glucosa circulante. Las hormonas indican la liberación central de los péptidos que regulan el apetito y la saciedad. Se ha descubierto que la insulina central de los péptidos que regulan el apetito y la saciedad. Se ha descubierto que la insulina y la leptina son cruciales para la regulación a largo plazo del equilibrio de energía. Ambas hormonas son liberadas en forma proporcional a la grasa corporal y transportadas hacia el cerebro, donde modulan la expresión de neuropéptidos hipotalámicos que regulan la conducta alimentaria y el peso corporal, lo cual produce inhibición de la ingesta de alimentos y aumento del gasto de energía.

INTEGRACIÓN HIPOTALÁMICA

El hipotálamo recibe inervación d numerosas aéreas, en especial del nucleus tractus solitarius y el área postrema del tallo cerebral. Estas aéreas transmiten numerosas señales neurales y hormonales del tracto gastrointestinal. Los receptores mecánicos de estiramiento perciben el estiramiento del estómago y de otras aéreas del intestino. Hormonas como la colecistocinina son liberadas en respuesta a la presencia de alimento en el intestino (Fig. 1). El núcleo solitarius también envía información del sabor hacia el hipotálamo y otros centros. Otras señales cerca del olor, vista, memoria del alimento y contexto social en que este se ingiere, también se integran y pueden influir en la ingesta de energía al modular la salida del hipotálamo. La integración de estas señales activan la expresión de genes de mediadores implicados en la regulación de la saciedad y el desarrollo de obesidad. Estos genes controlan la termogénesis (proteínas de desacoplamiento), la síntesis de proteínas (grelina, leptina, colecistocinina y adiponectina) y la disponibilidad de neurotransmisores (neuropéptido Y).

No se ha comprendido de manera integral las contribuciones relativas de estos mediadores a la regulación de la ingesta calórica, gasto de energía, peso corporal y masa grasa, sin embargo, algunos descubrimientos recientes, como la función secretora del tejido adiposo, han ofrecido una

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nueva visión sobre los factores potenciales que contribuyen a la obesidad. El tejido adiposo se clasifica no solo como tejido de depósito de energía, sino como tejido endocrino que participa en una red compleja reguladora de la homeostasis de energía, el metabolismo de glucosa y lípidos, la homeostasis vascular, la respuesta inmunitaria e incluso la reproducción. Entre las hormonas producidas por el tejido adiposo que se han identificado están las siguientes: leptina, citocinas (TNF-interleucina-6), adipsina y proteína estimulante de la acilación, angiotensinógeno, inhibidor del activador de plasminógeno-1, adiponectina, resistina y hormonas esteroideas. La secreción de casi todas estas hormonas y citocinas se altera a consecuencia del exceso o deficiencia de tejido adiposo, lo cual sugiere que están implicadas en la fisiopatología de la obesidad y la caquexia. Las contribuciones de las citocinas proinflamatorias al desarrollo de resistencia a la insulina en individuos obesos, y el papel potencial de la leptina como regulador de la masa grasa, son de particular interés.

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Fig. 1. Integración hipotalámica de la ingesta de energía.

MEDIADORES IMPLICADOS EN LA INGESTA DE ENERGÍA

MEDIADOR REGULACIÓN Y EFECTO META

Tracto gastrointestinal

Colestiscocinina.

Grelina

PYY3-36

Se libera en el duodeno durante las comidas. Estimula al nervio vago y se proyecta al NTS; emite señales dentro del hipotálamo para inducir la saciedad.

Se libera a partir del tracto GI antes de los alimentos. Aumenta la ingesta de alimentos y la adiposidad. Tiene acción antileptina

Pertenece a la familia del neuropeptido Y.

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Se libera en intestino delgado distal y el colon en respuesta al alimento. Disminuye la ingesta de alimentos en el núcleo arcuato del hipotálamo.

Tejido adiposos

Adiponectina

Leptina

Resistina

Es producida por el tejido adiposo. Aumenta la sensibilidad a la insulina y la oxidación de tejido graso, lo que induce reducción en los niveles circulantes de ácido grasos.

Se produce en el tejido adiposo. Actúa en elneuropéptido Y, neuronas que contienen AgRP y neuronas MSH-en el núcleo arcuato del hipotálamo, para disminuir la ingesta de comida.

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Hormona peptidica inducida durante la adipogénesis. Antagoniza la acción de la insulina.

HipotalamoNeuropéptido Y

(NPY):

MSH

CART:

Orexinas:

Su liberación está sujeta a la regulación de la leptina, la insulina y el cortisol. Estimula la ingesta de comida mediante el receptor NPY5.

Es un producido de la POMC en el subgrupo neuronal hipotalámico sujeto a la regulación de la leptina. Disminuye la ingesta de alimentos mediante los receptores de melanocortina-4 en el hipotálamo.La leptina y las

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anfetaminas estimulan la producción de este péptido por neuronas hipotalámicos que expresan POMC. Reduce la ingesta de alimentos.

Son producidas por las neuronas del área perifornical hipotalámica lateral. Están reguladas por la glucosa, la leptina, el neuropéptido Y, y neuronas de POMC. Estimulan la ingesta de alimentos.

Leptina:

La leptina es una hormona peptídica (146 aminoácidos. Se piensa que actúa indicador (lipostato) de los depósitos de energía y modulador del balance energético. Los efectos específicos de la leptina en el metabolismo de la grasa son los siguientes:

● Disminución del depósito de grasa

● Aumento del gasto de energía mediado por el sistema nervioso simpático.

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● Aumento en la expresión de proteínas de desacoplamiento.

● Disminución del contenido de triglicéridos al aumentar la oxidación de ácidos grasos.

● Disminución de la actividad y expresión de esterificación y enzimas lipogénicas.

● Disminución de la actividad lipogénica de la insulina, lo que favorece la lipólisis.

El efecto general de la leptina es reducir los depósitos grasos y promover la delgadez mediante un sistema regulador de retroalimentación. En esta onda de retroalimentación, la leptina producida por el tejido adiposo funciona como sensor que vigila el nivel de los depósitos de energía. La señal es recibida e integrada por las neuronas hipotalámicas, y una respuesta efectora que probablemente incluya modulación de los centros del apetito y actividad del sistema nervioso simpático regula los dos principales determinantes del equilibrio de energía: ingesta y gasto. La secreción de leptina presenta un ritmo circadiano con incremento nocturno respecto a la secreción diurna. Las concentraciones plasmáticas de leptina son bajas cerca del anochecer y empieza a incrementarse hacia las 3.oo pm.; alcanzan sus valores máximos durante la noche. Estas variaciones no se relacionan con la ingesta de alimentos ni con aumentos en la concentración de insulina circulante inducidos por alimentos.

Los efectos de la leptina son mediados por el receptor de leptina, perteneciente a la familia gp130 de receptores de citocinas, que activan un factor de transcripción de genes en dos poblaciones de neuronas hipotalámicas. Este proceso induce reducción en la expresión de dos neuropéptidos orexigénicos (inductores de la ingesta de alimentos), el neuropéptido Y y el péptido relacionado con agutí; y aumenta la expresión de dos péptidos anorexígenos, la hormona estimuladora de de melanocito y la transcripción regulada por cocaína y anfetamina. Así, la inducción de ingesta de comida provocada por la leptina es resultado de supresión de neuropéptidos orexigénicos e inducción de anorexígenos.

Al parecer, el papel de la leptina en humanos es sobre todo de adaptación a la ingesta baja de energía en lugar de un freno al sobre consumo y la

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obesidad. Las concentraciones de leptina disminuyen durante el ayuno y las dietas de energía restringida independientemente de los cambios de grasa corporal y estimula un incremento en la ingesta de alimentos antes de que se vacíen los depósitos de energía del cuerpo. Como los niveles de leptina no aumentan en respuesta a comidas individuales, se piensan que no sirven como señal de saciedad relacionada con los alimentos. Finalmente, es notable que los individuos obesos presentan concentraciones plasmáticas de leptina altas que no produzcan la reducción esperada en la ingesta de alimentos y aumento en el gasto de energía, lo cual sugiere que la obesidad puede vincularse con resistencia a la leptina y no con su deficiencia.

CUATRO HIPÓTESIS EN CUANTO A LOS MECANISMOS DE LA INGESTA DE ALIMENTOS

1. Hipótesis lipostática:

Cuando hay aumento de la cantidad de grasa, el tejido adiposo produce una señal humoral que va al hipotálamo, haciendo que haya una disminución en el aporte alimenticio y un mayor gasto energético.

1. Hipótesis del péptido intestinal:Postula que el alimento en el Aparato Gastrointestinal libera polipéptidos, que van al hipotálamo para inhibir la ingesta de alimentos.

1. Hipótesis glucostática:Argumenta que el aumento en la utilización de la glucosa en el hipotálamo produce la sensación de saciedad.

1. Hipótesis termostática:Postula que una caída en la temperatura corporal por debajo de determinado punto estimula el apetito, y una elevación por encima de este punto lo inhibe.

. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LOS COMPONENTES DEL S.R.A.A.

El S.R.A.A. sistémico, involucra a cuatro órganos: 1- el riñón productor de renina, 2- el hígado, productor de angiotensinógeno, 3- el lecho vascular pulmonar, donde actúa la convertasa, 4- la corteza suprarrenal, generador de aldosterona. La hormona activa y funcionante, es la angiotensina II, pero la enzima (renina y convertasa), y el sustrato de renina (angiotensinógeno),

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son los elementos indispensables para aquella resultante (angiotensina II), de tal manera que, los órganos que dispongan de renina, convertasa y angiotensinógeno, pueden generar angiotensina II.

Se ha demostrado, la síntesis local de esta hormona en riñón, corazón, cerebro, suprarrenales, y numerosos lechos vasculares (sistema R.A. local o tisular). La angiotensina II puede tomarse en sangre y si bien la concentración depende de la liberación de renina del aparato yuxtaglomerular (es el eslabón limitante de la cascada). Los sistemas locales o tisulares, también pueden contribuir, sobre todo en ciertos estados patológicos (por ejemplo, tumores productores de renina).

ORIGEN, SÍNTESIS, ALMACENAMIENTO Y LIBERACIÓN DE

RENINA

RENINA RENAL: La renina se origina en el aparato yuxtaglomerular del riñón, y su producto final la angiotensina II tiene como blanco principal, al riñón suprarrenales y vasos sanguíneos. El conocimiento de la localización de la renina, puede contribuir a mejorar la comprensión de su rol en distintos estados fisiológicos y patológicos al igual que las consecuencias de su inhibición con fármacos.

La angiotensina II plasmática es el resultado final de la liberación de renina renal (S.R.A. sistémico), pero además este órgano dispone de los elementos necesarios para generar localmente angiotensina II, cuya función consiste en mantener la filtración glomerular en los estados de hipoperfusión renal, o de depleción de Na+. Los efectos del asa larga (S.A.A. sistémico) de la renina – angiotensina II, inducen vasoconstricción incrementando así la presión arterial (por aumento de la resistencia periférica). Esta respuesta a la hipoperfusión es útil fisiológicamente pero en estados fisiopatológicos como en la I.C.C., esta respuesta agrava a la misma por aumento de la post-carga (vasoconstricción y aumento de la resistencia periférica).

SÍNTESIS DE LA RENINA RENAL

La renina renal se sintetiza y almacena fundamentalmente en las células mioepitelio35 des del aparato yuxtaglomerular. Además, se ha detectado renina en la capa media externa (subadventicial) de las arterias interlobares (más marcado en estados de sobreestimulación) y en la arteriola eferente

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(Ap. yuxtaglomerular). A nivel subcelular el retículo endoplásmico rugoso es el encargado de la síntesis, y el aparato de Golgi es el empaquetador de la renina que queda así depositada en vesículas o gránulos que se secretan ante señales específicas extracelulares. Estos gránulos maduros, tienen como precursores dentro de las células epitelioides a los proto gránulos, que son creados en las cisternas del aparato de Golgi, y que pueden presentarse con dos aspectos morfológicos: fusiformes y romboidales o poligonales, éstos últimos predominan en la especie humana. En situaciones de sobreestimulación del sistema, como en la HTA renovascular, en el síndrome de Barther, adrenolectomizados, etc., el número de proto gránulos, aumenta dramáticamente, pudiendo fusionarse formando conglomerados polimórficos, pero manteniendo su patrón para-cristalino original. Los gránulos maduros, se forman por coalescencia de los proto gránulos (poligránulos), y por crecimiento individual de los mismos, adquiriendo una matriz intragranular más homogénea. Este fenómeno de maduración hablaría de actividad enzimática intragranular. Entre estas dos formas de gránulos (juveniles y maduros) existen estados intermedios (gránulos intermedios), con matriz paracristalina y formas redondeadas.

Ante estímulos apropiados todos los tipos granulares pueden ser liberados por exocitosis a excepción de los proto gránulos más juveniles, por situarse más lejos de la membrana citoplasmática. Existen evidencias contundentes de que la exocitosis de los gránulos maduros, localizados en la periferia de las células mioepitelioides, es el mecanismo secretor primario para la renina activa.

En resumen, la renina sintetizada en R.E. rugoso, empaquetada en el aparato de Golgi y almacenada en el citoplasma celular; es liberada por exocitosis, aunque puede haber otra vía alternativa en estados no fisiológicos.

La síntesis de renina comienza como preprorrenina, que en el proceso de maduración granular, es sometida a clivaje enzimático, dando como resultado la pro-renina, que por nueva acción enzimática, se convierte en renina activa. Normalmente se secretan tanto renina como pro-renina en proporciones variables, según la intensidad del estímulo.

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La función de la renina consiste en la acción enzimática que ejerce sobre el angiotensinógeno produciendo angiotensina I tanto a nivel plasmático como tisular.

La renina secretada por el aparato yuxtaglomerular es liberada al intersticio renal, desde donde se mueve por el tejido periarterial y el sistema linfático hacia el hilio renal, donde aborda la circulación venosa para, a través de la corriente sanguínea ejercer sus acciones sistémicas. El espacio periarterial conectivo laxo, que rodea a las arteriolas e incluye a los linfáticos, es extenso y de trascendental importancia fisiológica, esta vía es utilizada por la renina (y otras sustancias vasoactivas), para verterse a la circulación sistémica y/o actuar localmente, generando angiotensina II; esta regula el flujo a nivel arteriolar aferente y eferente y de arterias interlobares y arcuatas (redistribución del flujo renal), contribuyendo así a la filtración glomerular (art. eferente - células mesangiales) y a la reabsorción de Na+ y agua a nivel tubular.

REGULACIÓN DE LA LIBERACIÓN DE RENINA

La liberación de renina está regulada por diversos factores:a) Hemodinámicos glomerulares: disminuciónde la presión de perfusión, hipovolemiab) Hidroelectrolíticos: disminución del Na+ en la mácula densa.c) Neuronales: Terminal adrenérgica y catecolaminas Circulantes.d) Humorales: Producidos localmente o circulantes (Angio II, P-G, ADH)

La actividad enzimática plasmática de la renina en un momento dado, depende del interjuego de todos estos factores que no serán apropiadamente comprendidos sino se valoran las interacciones posibles. En gen 36 ral, el aumento de renina plasmática, obedece a las siguientes causas: a) hipoperfusión glomerular (I.C.C.) b) Hipovolemia (hemorragias, deshidratación, diuréticos), d) Disminución de la natremia e) aumento de catecolaminas, d) La bipedestación y el ejercicio. La respuesta del S.R.A.A. a estos estados fisiológicos y fisiopatológicos demuestran que el objetivo del sistema es preservar la volemia, y evitar la pérdida de Na+ (escaso en los alimentos naturales) y el exceso de K+ (alto contenido en dietas naturales).

ANGIOTENSINÓGENO

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Es una alfa globulina que circula en plasma, sobre la que actúa la renina para dar angiotensina I , un decapéptido sin actividad fisiológica. El sustrato de renina es sintetizado y liberado por el hígado. Su secuencia aminoacídica ha sido determinada por clonado molecular.

Si bien esta proteína es producida en el hígado, otros tejidos que secretan angiotensina II sintetizan angiotensinógeno (riñón, cerebro, corazón, tejido adiposo. En la cascada metabólica para obtener angiotensina II, el angiotensinógeno no limita su síntesis.

ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (E.C.A.)

También llamada convertasa o quinasa II, es una gran proteína (1278 a.a.), que cataliza la conversión de angiotensina I a angiotensina II. Es una peptidil carboxipeptidasa poco específica, que cliva dipéptidos de sus sustratos; la angiotensina I, un decapéptido, es convertido en angiotensina II un octapéptido. Inactiva a las bradiquininas que son péptidos vasodilatadores, de esta acción dependen por lo menos dos efectos de la I- E.C.A. 1- Potencian el efecto hipotensor y 2- se ha incriminado a la tos y el edema angioneurótico de los I- E.C.A. con este bloqueo. El sitio donde se produce la mayor tasa de conversión a angiotensina II, es el borde luminal endotelial del lecho vascular pulmonar; en menor escala en todo el lecho vascular y en aquellos órganos que producen angiotensina II localmente. En el plasma la actividad ACE, es escasa.

Si bien esta es la vía más importante para generar angiotensina II, existen caminos metabólicos alternativos que garantizan la formación de angiotensina II en ciertos estados, por ej. Durante la inhibición farmacológica.

La prorenina puede convertirse en renina activa por las siguientes enzimas: toninas, Calicreína, t-PA. plasmina, cathepsina G, elastasa. esta aparente especificidad de sustrato y la posibilidad de obtener renina activa por distintas vías, no hacen más que dar seguridad al sistema.

Existen además enzimas no renínicas que pueden clivar el angiotensinógeno y producir angiotensina I y por la ACE (y otras enzimas como cathepsina G y varias chymasas generan angiotensina II). A su vez otro factor de seguridad de la cascada consiste en la obtención de

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angiotensina II directamente a partir del angiotensinógeno por acción de toninas, t- PA y cathepsina G. La ECA, fue hallada en riñón, en el T.C.P. (ribete en cepillo), en T.C.D. y en el glomérulo, certificando la obtención de angiotensina II localmente. La ECA, no es específica para la síntesis de angiotensina II e inactiva a las bradiquininas, encefalinas, y el factor de liberación de hormona luteinizante entre otros. La inhibición de la enzima no demostró, sin embargo aumento de la concentración urinaria de bradiquinina; esto obedecerá a un función subsidiaria llevada a cabo por otra enzima, la endopeptidasa neutral (la misma que en cerebro es la encefalinasa A), cuyo rol quizá sea trascendente para evitar las alteraciones funcionales de otros sistemas peptídicos cuando se usan fármacos I- ECA.

ANGIOTENSINA I Y III

La angiotensina I a los fines prácticos no tiene prácticamente actividad fisiológica, por la rápida conversión a angiotensina II. Cuando la Ez convertasa está inhibida puede ejercer acciones similares a la angiotensina II, pero muy inferiores en cuanto a su potencia.La angiotensina III, también ejerce acciones similares, e incluso, más potente que la angiotensina II pero su vida media es tan corta que sus efectos son débiles.

ANGIOTENSINA II

Esta hormona resultante de la cascada S.R.A.A. tanto sistémica, como local cumple importantes funciones sobre varios órganos de la economía. Los blancos fundamentales son: el riñón, las suprarrenales, y los vasos sanguíneos; a través de estos efectores, logra mantener una presión arterial, volemia y natremia adecuados a las necesidades fisiológicas del organismo.

ACCIONES RENALES: Actuando sobre receptores específicos, la angiotensina II cumple funciones importantes. Estos receptores, están situados en la membrana basal del glomérulo, en el ribete en cepillo y el borde basolateral tubular (T.C.P) y median la filtración glomerular y la reabsorción de agua y Na+. A nivel medular, la angiotensina II, favorece la formación de PGs y regula el flujo sanguíneo pudiendo modificar el sistema contracorriente de concentración.

A nivel mesangial tiene una función tónica constrictora. En resumen, a nivel renal la angiotensina II tiene acciones vasculares, glomerulares,

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mesangiales, y tubulares. Se analizarán a continuación, como la angiotensina defiende al organismo de la hipoperfusión y de la hiponatremia.

ACCIÓN VASCULAR: La angiotensina II a nivel preglomerular (arterias interlobares, arcuatas, interlobulares, y arteriola aferente) produce constricción, por lo que reduce el flujo renal. A nivel post glomerular en la arteriola eferente también produce constricción, de la resultante de la constricción entre arteriolas aferente y eferente, la tasa de filtración glomerular aumentará, no se modificará o disminuirá. En general, el tono eferente predomina y la tasa de filtración glomerular aumenta.

ACCIONES GLOMERULARES: El flujo sanguíneo glomerular disminuye por estímulo angiotensina II, por lo tanto disminuye el filtrado glomerular, pero como el tono eferente arteriolar predomina, aumenta la presión de filtración y como consecuencia la tasa o fracción de filtración

ACCIONES MESANGIALES: El mesangio responde al estímulo de angiotensina II, con constricción, por lo que la superficie total de filtración glomerular disminuye.

ACCIONES TUBULARES: A nivel del T.C.P., la angiotensina II aumenta la reabsorción de Na+, a través de sus receptores situados en el ribete en cepillo y la unión baso-lateral del epitelio tubular. Este efecto es independiente del efecto natriurético que puede observarse cuando la angiotensina II sistémica aumentada, eleva la presión arterial.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la falla tubular para responder adecuadamente a la angiotensina II y a los mecanismos glomérulo- tubulares de la homeostasis del Na+ puede llevar a aumentar los niveles sistémicos de angiotensina II y consecuentemente desarrollarse hipertensión arterial.

ACCIONES SUPRARRENALES: La acción fundamental de la angiotensina II, a este nivel es aumentar la síntesis y liberación de aldosterona, en estados de hipovolemia o hiponatremia, el estímulo es más intenso. La aldosterona actúa a nivel renal (T C D y colector) aumentando la reabsorción de Na+ y eliminando K+ (e hidrogeniones en menor cantidad). Este aumento del Na+ crea aumento de la osmolaridad plasmática, por lo que se libera

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ADH que retiene H2O y poten- Tonina Tpa Catepsina ECA Chymasas Catepsina 38 cia las acciones vasoconstrictoras de la angiotensina II.

ACCIONES VASCULARES SISTÉMICAS: La angiotensina II produce vasoconstricción en todo el lecho vascular arterial, por lo que aumenta la resistencia periférica y también la pulmonar y como consecuencia, la presión arterial. En el lecho venoso, la constricción resulta en una redistribución sanguínea, desde la periferia hacia el nivel central (pulmones). A nivel arteriolar y de pequeñas arterias cumple una función trófica, con aumento del espesor de las paredes y reducción de la luz.

ACCIONES CARDIACAS: A nivel de la circulación coronaria, la angiotensina II media vasoconstricción, sobre todo en respuesta a injurias (accidente de placa, angioplastias) y potencia el efecto de las catecolaminas o pudiendo ser responsable de arritmias durante la isquemia o reperfusión. A nivel del cardiocito es inotrópico positivo débil, y es responsable más importante de la hipertrofia cardíaca. Los I -ECA pueden tener importantes consecuencias terapéuticas en la isquemia, hipertrofia, y el corazón insuficiente (éstas dos últimas ya han sido demostradas en seres humanos hipertensos y en la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo)

ACCIONES CEREBRALES: El estímulo angiotensina II, induce por lo menos tres respuestas conocidas: a) aumento de la sed; b) estimulación simpática central; y c) aumento de la liberación de ADH. ES posible además que actúe como neurotransmisor o modulador.

SNA: Existen receptores de angiotensina II tanto a nivel pre como post-sináptico del sistema nervioso simpático; su función consiste en potenciar la liberación y los efectos constrictores del neurotransmisor (noradrenalina).

RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II

La angiotensina II cumple su rol fisiológico a través de receptores específicos. Se conocen dos tipos de receptores: AT1 y AT2, a su vez dependiendo de la respuesta a radioligandos los receptores AT1 se subdividen en dos subtipos: AT1a y AT1b. Todas las acciones fisiofarmacológicas descritas, las lleva a cabo a través de los receptores AT1 que son más numerosos que los AT2; estos tienen una función trófica (de crecimiento), en embriones, no habiéndose descubierto su rol en la vida

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extrauterina. La unión angiotensina II- receptor, puede utilizar al IP3 o al DAG, a través de la fosfolipasa C, como segundos mensajeros. La vía IP3 aumenta el Ca intracelular y activa a la calmodulina, la Ca calmodulina activada, actúa sobre la miosinquinasa de cadena liviana, ésta activa a la miosina, que se fosforila, y se produce contracción. Por vía del DAG, tiene dos ramas hasta llegar al ácido araquidónico :1) directamente; y 2) a través de la proteinquinasa dependiente del DAG, que actuando sobre la lipocortina (LC), la fosforila; ésta activa a la fosfolipasa A2 que actúa sobre el ac. araquidónico. Desde aquí la vía es común y se libera AMPc, este activa la proteína quinasa dependiente de AMPc que a su vez fosforila a la miosin quinasa de cadena liviana y la inactiva.

INSULINORESISTENCIA

La insulina es una proteína pequeña compuesta por dos cadenas de aminoácidos unidas entre sí por enlaces disulfuro, esta es sintetizada por las células beta del páncreas y los estímulos para su secreción son el aumento de la glucemia, el aumento de los ácidos grasos libres y aminoácidos en la sangre, la propia insulinorresistencia.

Para que la insulina se exprese son necesarios una serie de eventos presentados principalmente en las células beta del páncreas. Primero la glucosa debe entrar a la célula mediante transportadores GLUT-2, una vez allí experimenta glucólisis con la consecuente producción de ATP, este cierra los canales de potasio (K) sensibles al ATP causando una despolarización de la membrana y de esta forma la apertura de los canales de calcio. El calcio ayuda a que la insulina sea empaquetada en vesículas y a su secreción fuera de la célula.

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Pero finalmente es el receptor activado de insulina, y no la insulina, el desencadénate de los efectos posteriores. Este receptor está conformado por dos subunidades alfa (α) extramembranales y dos subunidades beta (β) transmembranales, las cuales están unidas entre sí por enlaces disulfuro.

Una vez la insulina se une a sus receptores se desencadena una cascada de señalización que inicia con la autofosforilación de una tirosina quinasa, lo que causa la fosforilación de residuos de tirosina, estos residuos de tirosina activan una serie de sustratos del receptor de insulina (IRS). Existen diferentes tipos de IRS, el IRS 1 Y 2 son ubicuos, el IRS 3 se encuentra principalmente en el tejido adiposo y el IRS 4 se encuentra el riñón y el encéfalo. Las IRS tienen varios dominios de interacción para reclutar otras moléculas señalizadoras, como fosfoinositol-3-quinasa (PI3K), para formar grandes complejos proteicos en la membrana plasmática.

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La activación de PI3K se produce por su unión a sitios fosforilados de proteínas IRS, lo que genera PIP2 y PIP3, que se unen a la quinasa dependiente de fosfoinositol 1 (PDK1). Un sustrato de PDK es la PKB, una serina/treonina quinasa con 3 isoformas (alfa, beta y gamma) que media los efectos de la insulina sobre el transporte de glucosa, la síntesis de glucógeno, la síntesis proteica, la lipogénesis y la supresión de la gluconeogénesis hepática. La PKB regula la captación de glucosa por transportadores de glucosa (GLUT) y el metabolismo intracelular de la glucosa en tejidos insulinosensibles (IS).

La autofosforilación de la tirosina quinasa también puede activar la vía de la MAP-kinasa (proteína kinasa activada por mitógenos) que causa crecimiento activando la mitogénesiss, a su vez también activa la endotelina (ET 1). La ET-1 induce vasoconstricción, es proinflamatoria, profibrosis y tiene acción potencialmente mitógena. Es un importante factor en la regulación del tono vascular y participa en la remodelación vascular.

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TEJIDO ESTIMULA

INHIBE

HEPÁTICO Síntesis de glucógeno. Glucolisis.Lipogénesis. Entrada de aminoácidos. Síntesis de proteínas.

Producción de glucosa estimulada por glucagon y cetogénesis.

ADIPOSO Transporte y oxidación de glucosa.Lipogenesis.Entrada de lipoproteínas.Síntesis de glucógeno. Síntesis proteica.

Lipolisis (lipasa sensible a hormonas).

MUSCULAR

Transporte de glucosa y síntesis de glucógeno.Entrada de aminoácidos.Síntesis proteica. Lipogenesis.

Proteólisis y liberación de aminoácidos.

Una vez se terminan estas cascadas de señalización la insulina ejerce sus efectos metabólicos que son: en el hígado la glucólisis, síntesis de glucógeno, lipogénesis e inhibe la lipólisis. El el adipocito activa glucólisis y la síntesis de triglicéridos, y en el músculo estimula la glucólisis y la síntesis de glucógeno.

Más específicamente la insulina promueve la glucólisis porque aumenta la síntesis y, por tanto, la cantidad de las enzimas glucocinasa, PFK-1y piruvatocinasa. En lipogénesis la insulina activa la Acetil-CoA-carboxilasa que promueve el paso de acetil-CoA a malonil-CoA con la consecuente creación de ácidos grasos de cadena larga. En la lipólisis la insulina inhibe la lipasa sensible a hormonas que causa el paso de triacilglicerol a monoacilglicerol.

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La resistencia a la insulina es la incapacidad del tejido blanco periférico para responder de manera adecuada a las concentraciones circulantes normales de insulina. Esta se puede dar por diferentes factores como el sedentarismo, la obesidad, el envejecimiento y la genética. Sus consecuencias pueden ser el desarrollo de una diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, ateroesclerosis y síndrome de ovarios poliquísticos.

Esta resistencia a la insulina se puede explicar molecularmente en personas obesas, pues el aumento de ácidos grasos libres por la inhibición de síntesis de triglicéridos en el adipocito causa que en la señalización de la insulina no se active la vía de la tirosin-cinasa y en vez de esto se activan los residuos de serina. Cuando existe resistencia a la insulina el metabolismo tiene un viraje hacia el lado de la MAPKinasa, de manera que hay menor disponibilidad de óxido nítrico, menor vasodilatación y menor captación de glucosa, con un predominio de la mitogénesis, la vasoconstricción y la disfunción endotelial.

RESUMEN DE HOJA DE VIDA HOJA DE VIDA

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Nombres : Cesar Augusto

Apellidos : Rojas Drada

Cedula: 1113785558

Profesión en formación : Medico general

Estudios y capacitación: Bachiller

Información laboral : No tengo experiencia laboral

RESUMEN DE HOJA DE VIDA HOJA DE VIDA

42

Nombres : Cindy Dayana

Apellidos : Soler Tique

Cedula: 1094.931.812 Armenia - Quindio

Profesión en formación : Medico general

Estudios y capacitación: Bachiller con especialidad en Salud

Pública.

Información laboral : No tengo experiencia laboral.

RESUMEN DE HOJA DE VIDA HOJA DE VIDA

43

Nombres : David Enrique

Apellidos : Cruz Arévalo

Cedula: 1094916867

Profesión en formación : Medico general

Estudios y capacitación: Bachiller

Información laboral : No tengo experiencia laboral

CONCLUSIONES

El síndrome metabólico, de acuerdo a la revisión, un problema emergente y creciente en nuestra sociedad, es importante conocer en qué consiste este grupo de patologías para poder intervenir sobre cada uno de los

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componentes del síndrome. Teniendo en cuenta su carácter multifactorial y su gran impacto social es necesario saber cuáles son los criterios diagnósticos, aplicados a nuestra sociedad latinoamericana, para poder hacer los diagnósticos de la enfermedad, y así instaurar un tratamiento temprano, adecuado para reducir la morbilidad por síndrome metabólico.

BIBLIOGRAFÍA

· GUYTON, C.G. and HALL, J.E. Tratado de Fisiología Médica. 11ª Edición. Elsevier, 2006

· ARGENTE H, ALVAREZ M. Semiología Médica. 1era Edición, Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 2010.

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· KUMAR, V., A. K. ABBAS, N. FAUSTO y J. C. ASTER Robbins y Cotran - Patología estructural y funcional. Elsevier, 8ª ed, 2010

· TRESGUERRES, J.A.F. Fisiología humana. 3º ed. Madrid: McGraw-Hill, Interamericana; 2005

· SILVERTHON, D.E. Fisiología humana: un enfoque integrado. 4ª ed. Madrid: Panamericana; 2008.

SITIOS WEB DE REFERENCIA

Blog:http://ricardoruizdeadana.blogspot.com/2013/05/sindrome-metabolico.html.

En este blog escrito por el Doctor Ricardo Ruiz Adana Pérez, hizo una breve actualización el 1 de mayo del presente año sobre generalidades de síndrome metabólico; en ella encontramos definición, epidemiología, factores de riesgo, complicaciones, diagnóstico y tratamiento de esta patología.

Wiki: http://es.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADndrome_metab%C3%B3lico

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En este documento encontramos una forma fácil de entender la historia del síndrome metabólico, un poco de generalidades y la relación que tiene con la obesidad; además hay una pequeña introducción acerca de la etiología de este complicado síndrome. Guías:http://www.alad-latinoamerica.org/phocadownload/guias%20alad.pdf

En estas guías que son de la sociedad latinoamericana de diabetes del año 2012, se presenta todo lo relacionado con la epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, factores de riesgo, complicaciones, diagnóstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2, que es un pilar del síndrome metabólico.

Empresa medes: http://www.medes-salud.com.ar/index.htmhttp://www.medes-salud.com.ar/clasificacion.htm

En este link encontraremos la página de una empresa: Medes, esta empresa se desarrolló con el único fin de emplear una terapia integral para la obesidad. En el segundo link que es de Medes, encontraremos una clasificación extensa de la obesidad; así mismo podemos encontrar todo lo relacionado con buenos hábitos de vida, diagnóstico de la obesidad y tratamiento.

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