NUTRITIA ARTIFICIALA IN PRACTICA CLINICA

Our

food should be our medicine and our medicine should be our food. Hippocrates

Nutritia artificiala Programa Definitie Istoric A.T.I. Evidence-based medicine Outcome based medicine

Programa1. Curs introductiv. 2. Evaluarea si monitorizarea starii de nutritie. Necesarul hidric, de micronutrienti si macronutrienti ai adultului 3. Necesarul nutritional al copilului 4. Nutritia enterala: tehnici si modalitati de efectuare, complicatii 5. Nutritia enterala: diete, formule de prescriere 6. Nutritia enterala in pediatrie. Nutritia enterala la domiciliu 7. Nutritia parenterala

8. Nutritia parenterala pediatrica. Nutritia parenterala la domiciliu 9. Suportul nutritional artificial in insuficienta respiratorie acuta si insuficienta cardiaca 10. Suportul nutritional artificial in insuficienta renala acuta si cronica, in insuficienta hepatica. 11. Suportul nutritional artificial in politraumatism, sepsis si arsuri;specificul suportului nutritional in terapia intensiva. 12. Suportul nutritional artificial in pancreatita acuta, sindromul de intestin scurt si postchirurgie digestiva 13. Suportul nutritional in afectiunile neoplazice. Nutritia artificiala a varstnicului. Nutritia artificiala a pacientului imunodeprimat. 14. Nutritia enterala si parenterala: diferente, avantaje, dezavantaje, raporturi cost-eficienta.

Dupa parcurgerea si promovarea acestei discipline studentul va fi capabil sa identifice categoria de pacienti ce au indicatie/ contraindicatie de nutritie artificiala, sa prescrie concret tipul de nutritie artificiala in functie de patologia specifica, facand uz de preparatele pentru nutritie enterala si parenterala disponibile, pe care le va utiliza cunoscand modul de calcul al necesarului caloric, plastic, hidric si micronutrienti si cunoscand specificul modului de administrare al fiecaruia.

Nutritia artificiala- definitie= nutritie administrata in orice forma alta decat administrarea alimentelor si apei pe cale orala (cavitate bucala). Acest lucru se poate efectua cu ajutorul: tuburilor (sonda, cateter) nazo-gastrice gastrostomie/ jejunostomie (clasice sau percutanate) I.V. nutritie totala parenterala combinate

Scurt istoric 3500 ani in urma- greci si egipteni Egiptul precrestin- Herodot: clisme cu substante nutritive Secolul 16- fiziologul si chirurgul Hunter introduce un tub fexibil in stomac cu scopul de a administra alimente 1656 se demonstreaza infuzia de lichid intr-un cainevin 1712- W. Courten administreaza infuzie de lipide Sfarsit de secol 19- Lorder- combinatie de glucoza si ser fiziologic 1937- Elman- infuzie de aminoacizi 1945 Murlin si Richie infuzie lipide i.v. la caine 1961 Wretlind lipide i.v. sigure pt om.

Scurt istoric Experimente si cercetari au dus la o intelegere mai buna a necesarului de nutrienti Intelegere superioara a digestiei, absorbtiei si a utilizarii micro- si macro- nutrientilor. Metode din ce in ce mai avansate de accesare a tubului digestiv Materiale din ce in ce mai sofisticate pentru administrare enterala sau parenterala- tuburi, catetere, infuzomate si nutripompe, tehnici de gastrostomii percutane etc Descoperirea solutiilor de aminoacizi, lipide, solutii de alimentare enterala, parenterala Alimentele ca medicament

Evidence-based medicine Outcome-based medicine EBM are ca scop utilizarea celor mai bune dovezi disponibile provenite din metode stiintifice pentru a conduce la decizii medicale urmareste sa stabileasca calitatea dovezilor ce stabilesc riscurile si beneficiile tratamentelor (inclusiv absenta acestora). EBM recunoaste ca multe aspecte ale medicinii depind de factori individuali cum ar fi calitatea si rationament al valorii vietii ce sunt doar partial supuse cercetarilor stiintifice. sa aplice aceste metode in practica medicala cu scopul de a asigura cea mai buna predictie asupra prognosticului ad vitam, chiar daca persista inca controversele legate de tipul prognosticului de urmarit.

Evidence-based medicine Outcome-based medicine Evidence-based medicine incearca sa exprime beneficiile clinice ale testelor si tratamentelor utilizand metode statistice

Evidence-based medicine Outcome-based medicine Tipuri de studii Niveluri de evidenta Grade de recomandare Ghiduri si protocoale ROSPEN/ ESPEN / ASPEN

Ghiduri si protocoale Un ghid medical (denumit si ghid clinic, protocol clinic, ghid de practica medicala) este un document destinat orientarii deciziilor si criteriilor de: diagnostic conduita tratament intr-un domeniu specific medical

DE CE GHIDURI SI PROTOCOALE?????!!!!!

RASPUNSUL METABOLIC LA LIPSA APORTULUI NUTRITIV, STRESS SI SEPSISInanitia- modificari de tipul: Diminuarea progresiva a MB (REE) Descrestere proportionala a energiei provenite din mobilizarea proteinelor Crestere proportionala a energiei provenite din mobilizarea lipidelor si corpilor cetonici Aceste modificari: Nu sunt stereotipe Sunt influentate de varsta, sex si status initial Mai mult- oxidarea proteica si REE pot creste initial, inainte de scadere

Stress/ agresiune- injury Influentat de varsta, sex, status nutritiv tempertura inconjuratoare, Transfuzii, analgetice, sedative, antibiotice Legatura dintre organe in contextul lipsei aportului nutritiv

Sistarea aportului nutritivinanitia pe perioade scurteMETABOLISMUL ENERGETIC inanitia prelungita: se asociaza cu reducerea ratei MB (BMR)- frecvent o crestere a BMR in primele 2 zile In ciuda scaderii greutatii totale si a masei slabe (2%) Cresterea temporara a BMR se poate datora: Cresterea necesarului de ATP Cresterea procentului echivalent de energie ATP (scade energia derivata din glicogen-17 kcal/mol, si din lipide 19 kcal/mol- castig de ATP), si creste productia de corpi cetonici

Cresterea necesarului de ATP deriva din mai multe procese: creste gluconogeneza Creste ciclul trigliceride- acizi grasi (responsabil pentru 1-2% a BMR in inanitia precoce) Creste turn-overul proteic in primele 3 zile de inanitie Creste sinteza de corpi cetonici din Ac Co A la nivel hepatic, in timp ce la nivel muscular, cerebral, corpii cetonici sunt din nou convertiti la AcCoA inainte de oxidarea finala Costul total este de 1 ATP /ciclu Se considera ca acest ciclu contribuie cu 1-2% a BMR

Dupa primele 1-3 zile de inanitie, BMR scade la valori care sunt mai reduse decat dupa o perioada de noapte de nealimentre Mecanism incomplet inteles pierdere de tesut metabolic activ, modificarea proportiilor de tesut cu rate metabolice diferite Modificari ale ratelor metabolice tisulare

Rezervele musculare/ hepatice sunt suficiente pentru perioade scurte (0.5 Ecuatiile predictive in practica zilnica

Calorii non-proteice Necesarul energetic zilnic- din calorii glucidice si lipidice Proteinele- utilizate pentru substrat structural si enzimatic Carbohidrati 70% din aportul energetic zilnic Functionarea optima a sistemului nervos Excesul de glucide nefavorabil pentru ca: Glucidele stimuleaza eliberarea de insulina, iar insulina inhiba mobilizarea AGL din ts adipos- deci este inhibata capacitatea organismului de a-si folosi rezervele energetice lipidice pe perioadele de nutritie inadecvata Metabolismul oxidativ al glucozei produce CO2 in cantitate mare Este stimulata lipogeneza (coef respirator 8) Exces de CO2- hipercapnie

Calorii non-proteiceLipide Cel mai mare randament energetic Tesutul adipos- cel mai mare rezervor de combustibil endogen Aprox 30% din nergia zilnica in dieta obisnuita Acidul linoleic Lipidele din dieta- trigliceride formate din glicerol legat de trei AG Acidul linoleic- singurul esential Lant lung, polinesaturat, cu 18 atomi de carbon Deficitul: dermopatie, disfunctie cardiaca, susceptibilitate crescuta la infectii 0.5% dn AG ai dietei zilnice- din acid linoleic (sofranel)

ProteineProteine Sa suplineasca catabolismul proteic Metabolism normal: 0.8-1g/kg Hipercatabolism 1.2-1.6 g/kg Estimarea- limitata de inabilitatea de a evalua catabolismul proteic in starile hipercatabolice Bilantul azotat Bilant N(g)= proteina(g)/6.25- (UUN+4) Daca UUN> 30g/24h, in loc de 4, 6 Scopul: bilant azotat pozitiv de 4-6 g/24h

proteine 85% din N urinar provine din uree, restul in amoniac si creatinina Unele categorii de pacienti critici (postop)