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INSTITUTO DE DESENVOLVIMENTO EDUCACIONAL DO ALTO URUGUAI

FACULDADES IDEAU

ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO AO PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA

HEPÁTICA

BORILLE, Vanessa ¹*RODRIGUES, Bruna¹

BICHOFF, Bianca Gimenes¹CASARIN, Taina Guerra ¹

GRADIN, Gisele¹PIEROZAN, Morgana Karin²FRESCHI, Elisandra Mottin²

MAHL, Deise Luiza²ZAIONS, Ana Paula Demarco Resende Esmelindro²

LAGHI, Luiz Vittorio²RECHE, Marcio Eduardo Assi²NOGUEIRA, Audrea Dallazem²

WRZESINSKI, Andiara²

RESUMO: Diante da gravidade que é a insuficiência hepática, exige do profissional um grau de alto zelo. Pois, a falta de um diagnóstico adequado acarretará além do comprometimento do tratamento odontológico, questões de saúde social, já que eventual manejo inadequado causará contaminações capazes de se propagar rapidamente a outros pacientes. Além disso é necessário orientar o paciente ao uso adequado do medicamento, o alertando sobre os riscos de complicações, bem como a do óbito. Assim, o presente estudo teve como objetivo a busca bibliográfica a partir de artigos de pesquisadores da área, buscando ter um melhor entendimento da relação do odontólogo com o paciente portador de insuficiência hepática, podendo assim identificar qual a melhor aplicação de protocolos técnicos, a fim de elucidar o melhor caminho a ser adotado. Na análise conclusiva da presente pesquisa apontou-se como fundamental os cuidados peculiares da saúde bucal, que os portadores de insuficiência hepática exige, muitas vezes por fazer uso de outros medicamentos de uso contínuo, fundamenta-se além da prevenção os cuidados necessários no efetivo tratamento odontológico. Bem como a adequada profilaxia diária.

Palavras-chave: Hepatite; Fígado; Tratamento.

ABSTRACT: In view of the seriousness that is the hepatic insufficiency demands of the professional a degree of high zeal. For lack of an adequate diagnosis would entail, besides the impairment of dental treatment, social health issues, since possible improper handling will cause contaminations capable of spreading quickly to other patients. In addition, it is necessary to guide the patient to the appropriate use of the medicine, alerting him to the risks of complications as well as to the death. Thus, the present study had as objective the bibliographic search from articles of researchers of the area, seeking to have a better understanding of the relationship between the dentist and the patient with hepatic insufficiency, thus being able to identify the best application of technical protocols, in order to to enlighten the best path to be adapted. In the conclusive analysis of the present research it was pointed out as fundamental the peculiar care of the oral health, that the patients with hepatic insufficiency demands, often for making use of other medications of continuous use, it is based besides the prevention the necessary care in the effective treatment dental practice. As well as adequate daily prophylaxis.

Keywords: Hepatitis; Liver; Treatment.

________________________

Discentes do Curso de Odontologia, Nível II 2017/2- Faculdade IDEAU – Getúlio Vargas/RS.2 Docentes do Curso Odontologia, Nível II 2017/2 - Faculdade IDEAU – Getúlio Vargas/RS.*E-mail para contato: [email protected]

__________________________________________________________________________________________Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático – Getúlio Vargas – RS – Brasil 1


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1 INTRODUÇÃO

A insuficiência hepática é a consequência mais grave comparada com todas as

doenças crônicas no fígado. Isto ocorre, pois as funções do fígado geralmente encontram-se

diminuídas, ocasionando dificuldades do órgão em desempenhar suas funções normais.

Doenças hepáticas podem ser agudas ou crônicas e de natureza benigna ou maligna e

geralmente causam desordens bucais relevantes como a xerostomia, aumento da atividade

cariogênica e doença periodontal.

A doença hepática pode ser atribuída a diversas causas, entre elas hábitos de vida e

infecções adquiridas. Assim, isto representa um grande desafio para o cirurgião-dentista,

sendo que os pacientes em tais condições apresentam alterações nas funções realizadas pelo

fígado, como a síntese de fatores de coagulação e o metabolismo de medicamentos, o que

pode causar sangramento significativo, gerando um grave problema durante o tratamento

odontológico.

Este adoecimento é capaz apresentar variados sinais, a título de exemplo anorexia;

ânsia; vômitos; incômodo abdominal; icterícia (amarelão); aumento das bilirrubinas;

hipoglicemia; mal odor no corpo; distúrbios da coagulação do sangue; hemorragias

gastrointestinais e insuficiência renal. Em acontecimentos onde a doença se agrava, pode

haver depressão do sistema nervoso central e perturbações da função neuromuscular, por

exemplo, aumento do tônus muscular e trepidações. Podem aparecer outros indícios como

canseira, enfraquecimento e falta de apetite.

É importante enfatizar que medidas preventivas de promoção à saúde bucal,

diagnóstico precoce, visitas periódicas ao dentista, contribuem para o eficaz tratamento

odontológico em pacientes portadores da doença hepática.

Os profissionais odontólogos ao realizar atendimento a um paciente portador de tal

enfermidade, devem considerar a mesma ao prescrever medicamentos e tratamentos

adequados.

O objetivo deste estudo foi delineado pela busca bibliográfica a partir de estudos de

pesquisadores, buscando ter um melhor entendimento da relação do cirurgião - dentista com o

paciente portador de insuficiência hepática, respondendo às seguintes questões: Existem

protocolos de manejo clínico odontológico que orientem a conduta do odontólogo? Quais as



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informações mais relevantes acerca do assunto foram publicados em fontes científicas

seguras?

2 DESENVOLVIMENTO

O presente artigo destina-se a abordar o tema sobre: Insuficiência Hepática um olhar

interdisciplinar.

2.1 BREVE HISTÓRICO DA DOENÇA HEPÁTICA

Segundo Brown (1983), as primeiras descrições sobre hepatite, são atribuídas a Hipócrates,

sendo este um médico grego. Nos séculos XVII e XVIII, foram cadastradas informações mais

precisas quando “erupções de icterícia” foram notadas em associação com as campanhas

militares. No começo da Segunda Guerra Mundial foram acumuladas evidências suficientes

para que fossem aceitas a existência de dois tipos distintos de hepatite: “hepatite infecciosa” e

“hepatite de soro”, sendo elas respectivamente hepatite A e hepatite B.

2.2 FISIOLOGIA HEPÁTICA

O fígado localiza-se no lado superior direito do abdômen e é o maior órgão do corpo

humano. É responsável pela fabricação da grande maioria de substâncias essenciais ao

organismo.

Dentre as suas principais funções está a produção da bile, a síntese de proteínas (como

albumina e fatores de coagulação), a armazenagem de ferro e certas vitaminas. Além disso

também é responsável pela inativação de hormônios (como insulina, estrógenos e hormônios

antidiuréticos), destruição de hemácias (glóbulos vermelhos) velhas ou anormais, e pela

degradação de álcool e outras substâncias tóxicas (STANLEY, et al., 1990).

Smeltzer & Bare (2005), afirmam que os distúrbios hepáticos podem ser virais, mais

conhecidos por hepatites virais que são infecções sistêmicas, na qual a necrose e a inflamação

das células hepáticas produzem alterações clínicas, bioquímicas e celulares; e não-virais

caracterizados por determinadas substâncias químicas que apresentam efeitos tóxicos no

fígado, produzindo necrose celular hepática aguda ou crônica, destacando a hepatite tóxica, a



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hepatite induzida por medicamento, a insuficiência hepática fulminante, e a cirrose hepática

(podendo ser alcoólica, pós-necrótica ou biliar). Além disso, ainda existem os tumores de

fígado, podendo ser primários, geralmente associados à doença hepática crônica, infecções

por hepatite B e C, e cirrose, ou secundários devidos às metástases a partir de outros sítios

primários.

O distúrbio hepático pode acontecer quando há prática abusiva de álcool e drogas

ilícitas, hepatite medicamentosa, doença biliar e infecções virais. Encontram-se 6 tipos

distintos de hepatites virais: A, B, C, D, E. As hepatites A e E apresentam transmissão oral-

fecal, atingem crianças e adultos jovens, e ocasionalmente apresentam complicações pós-

infecção. A hepatite B é causada por um DNA-vírus e pode ser transmitida por relações

sexuais, além de sangue e seus derivados. A hepatite D, é causada pelo RNA-vírus e expõe

risco quando está relacionada a hepatite B acabando em uma doença fulminante. A hepatite C,

primeiramente conhecida como hepatite não-A e não-B também é causada por um RNA-vírus,

tendo conduta similar à hepatite B e contágio por sangue e derivados (GANDALINI, et al.;

1999).

Existem outras manifestações da disfunção do fígado que causam diversos prejuízos

ao organismo, por exemplo o desenvolvimento de edema generalizado devido à

hipoalbuminemia, resultante da diminuição da produção de albumina, e a incidência

aumentada de equimoses e sangramentos, devido à redução na produção de fatores de

coagulação sanguínea. Em decorrência de disfunção do fígado podem ocorrer anormalidades

metabólicas, como um aumento do nível glicêmico, problemas na capacidade de metabolizar

medicamentos e problemas hormonais. Essa disfunção pode ser aguda ou crônica, acarretando

irregularidades menstruais e outros distúrbios da função sexual. A obstrução biliar, que

também se manifesta como um sintoma das doenças hepáticas pode desencadear prurido

grave, devido à retenção dos sais biliares, podendo desenvolver angiomas vasculares ou

arteriais, bem como eritemas palmares (SMELTZER& BARE, 2005).

2.3 ATENDIMENTO AOS PACIENTES PORTADORES DA DOENÇA

O primeiro passo para se iniciar o tratamento de um paciente envolve o conhecimento

do mesmo a partir de uma minuciosa anamnese e exame físico criterioso. Para isso faz-se



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necessário o cirurgião dentista assumir um compromisso e responsabilidade em buscar

informações úteis, tanto para o diagnóstico de desordens como para detectar experiências

odontológicas anteriores (PINTO, et al 2004).

Uma vez examinada uma situação ou doença sistêmica, o profissional deve

encaminhar a avaliação, distinguindo as peculiaridades que podem afetar no tratamento. A

investigação dos sinais e sintomas clínicos da doença completa a anamnese e, assim, ampara

na definição do diagnóstico (ANDRADE, 2006).

Desta forma observou-se que as grandes complicações que se pode encontrar frente a

chegada a consulta de um paciente com hepatopatia são 3: Risco de contágio (tanto para

pessoal sanitário como para o resto dos pacientes. É imprescindível que seja feita uma

minuciosa exploração oral (MORENO et al.;2003) e (COSTA, DONAT et al.;2007).

Sendo assim é importante que os tratamentos dentais sejam realizados somente quando

haja extrema necessidade. Realizando interconsulta com seu especialista, estabelecendo o

plano de tratamento dental considerando o grau de alteração da função hepática (GOT, GPT e

GGT). (MORENO et al.;2003) e (COSTA, DONAT et al.;2007).

Morimoto et al. (1998) e Svirsky e Saraiva (1989), relataram a importância do

tratamento odontológico no doente hepático e consideraram os problemas associados com a

administração de determinados fármacos, o metabolismo proteico, problemas na coagulação

sanguínea, diminuição da capacidade de reagir a focos infecciosos e maior predisposição à

candidíase sistêmica e faríngea e concluíram que, para estes doentes é importante eliminar e

corrigir futuras possibilidades de infecções.

Diante disso é imprescindível solicitar coagulograma e hemograma completo antes de

realizar procedimentos invasivos, sabendo que em casos onde há infecção, é necessário cessar

o tratamento dentário eletivo, pacientes com esclerótica amarela ou com icterícia devem ser

encaminhados para tratamento médico (SONIS, et al.; 1996).

De acordo com os dados laboratoriais e o tratamento a serem realizados, faz-se

necessário considerar o uso de hemostatos tópicos (celulose oxidada e regenerada), agentes

antifibrinolíticos (ácido tranexâmico), plasma fresco, plaquetas e vitamina K. Reduzir o uso

ou ajustar a dose de drogas do metabolizadas pelo sistema hepático (anestésicos locais como

lidocaína e mepivacaína, analgésicos como aspirina, paracetamol, codeína e ibuprofeno,

sedativos como diazepam e antibióticos, ampicilina e tetraciclina). Cumprir rigorosamente as



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recomendações de proteção universal: métodos corretos de barreira, esterilização e

desinfecção (MORENO et al.;2003) e (COSTA, DONAT et al.;2007).

Bader et al. (1997), descreveram que o doente hepático precisa de cuidados especiais

quanto ao risco de hemorragias após a extração dental, podendo provocar ou piorar um quadro

de encefalopatia hepática ou até levá-lo a óbito.

Zaia et al. (1993), concluíram que o tratamento dental prévio e contínuo,

particularmente controle de placa bacteriana e prevenção à cárie, são parâmetros importantes

para melhorar as condições destes pacientes e o tratamento odontológico deve ser modificado

em função da disfunção hepática.

2.4 IMPORTÂNCIA NUTRICIONAL DOS PACIENTES

A desnutrição pode estar associada a deficiências de vitaminas e minerais, sendo uma

complicação comum da cirrose hepática, causando impacto na morbidade e na mortalidade

dos pacientes (NARDI et al., 2009).

Percebeu-se que em pacientes sujeitos ao transplante hepático, a desnutrição fez-se

existente em 100% dos casos, sendo que foi um significativo fator de risco após a operação,

independente do fator causal (PLAUTH et al., 2006).

Algumas modificações no metabolismo intermediário dos carboidratos, lipídios,

proteínas, vitaminas e minerais, relacionadas ao grau de responsabilidade funcional do fígado

podem existir causadas por hepatopatias crônicas. Estas modificam o equilíbrio dos

procedimentos anabólicos e catabólicos, causando ação negativa no estado nutricional dos

pacientes (KALAITZAKIS et al., 2007).

Existem algumas consequências metabólicas do comprometimento da função hepática,

com ou sem ingestão de álcool, sobre o metabolismo proteico-energético como um todo ou

especificamente sobre carboidratos, lipídios e proteínas são revistas, visando melhorar a

compreensão dos fundamentos que norteiam a dietoterapia nesses pacientes (MAIO et al.;

2000).

Intervenções dietéticas podem auxiliar o estado nutricional em pacientes com doença

hepática (NOMPLEGGI et al.; 1994), conter problemas, as hospitalizações e suas dificuldades

e favorecer a qualidade de vida (KALMAN et al.; 1996). O fornecimento de tratamento

nutricional específica (enteral/parenteral) é capaz de aprimorar alguns parâmetros de função



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hepática, em pacientes com adoecimento hepático grave descompensada. No entanto, não se

pode apontar que a terapia nutricional tem vigência de encurtar a mortalidade desses pacientes

(KLEIN et al.; 1997) ou regressar o prosseguimento da doença (NOMPLEGGI et al.; 1994).

2.5 PACIENTES TRANSPLANTADOS

Segundo Loyola (2004) o paciente hepatopata carece de “cuidados odontológicos

curativos e preventivos no protocolo pré-operatório da transplantação de fígado, para o

extermínio de focos infecciosos e para a continuidade de uma boa saúde bucal no período pós-

transplante”.

De acordo com a literatura específica, pacientes hepatopatas podem apresentar

redução na produção de fatores de coagulação por disfunção na síntese hepática, motivo pelo

qual tais pacientes são mais suscetíveis ao risco de sangramentos em procedimentos

odontológicos no pós-transplante (PERDIGÃO, 2011).

O tratamento pré-transplante da cárie dentária é justificado pelo fato de que,

comumente, os pacientes antes de serem submetidos ao procedimento, costumam negligenciar

a saúde oral (GUGGENHEIMER et al., 2007 apud SANTOS et. al., 2009). Assim, não se

preocupam em remover as infecções dentárias que, poderão ser a porta de entrada para

manifestações de cunho sistêmico em seu organismo.

2.6 IMPORTÂNCIA DOS CUIDADOS COM USO DOS MEDICAMENTOS

É imprescindível prescrever medicamentos de maneira criteriosa a esses pacientes,

devido à dificuldade de seu fígado metabolizar algumas drogas, principalmente os

hepatopatas crônicos (FORNI & SOARES, 2004).

Existem muitos medicamentos que apresentam metabolismo hepático, e de acordo

com a gravidade da disfunção hepática, podem necessitar de ajuste em sua dosagem como por

exemplo alguns analgésicos, sedativos, antibióticos, antifúngicos e anestésicos locais

utilizados na clínica odontológica. (ANDRADE, 1998).

A doença hepática origina diversos resultados na cirurgia e anestesia como aumento

na duração das drogas anestésicas por mudança no metabolismo do citocromo P450, menor

aglomerado de proteínas plasmáticas e menor eliminação biliar. Deve-se impedir o uso de



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certos opióides como a morfina no cirrótico, pelo acrescentamento em sua biodisponibilidade

e sua meia vida prolongada. O metabolismo do fentanil aparenta não ser afetado pela

disfunção hepática. Benzodiazepínicos como midazolam e diazepam manifestam metabolismo

lentificado, tendo que ser evitados com o risco de adiantar encefalopatia e depressão do

sistema nervoso central (DELCO, et al., 2005).

Wiklund et al. (2004) relatam que o fluxo sanguíneo hepático, principalmente da

artéria hepática, é minimizado durante a anestesia geral e cirurgia. Esse restringimento na

oxigenação é crítica e leva a danos das funções hepáticas mínimas presentes, sendo que a

indução anestésica, hemorragias, hipoxemia, hipotensão, drogas vasoativas e até o

posicionamento do paciente na mesa cirúrgica podem causar diminuição na oxigenação e

maior perigo de disfunção hepática no intra e pós-operatório (KENNA, et al., 1997).

3 Metodologia

O presente trabalho, Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático - PATP 2017 II,

foi realizado pelas alunas do II semestre do curso de Odontologia, da Faculdade IDEAU de

Getúlio Vargas-RS-Brasil.

As buscas foram realizadas em seis bases de dados bibliográficas — PubMed, Web of

Science, EMBASE, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature.

Foram selecionados artigos publicados entre 1983 e 2011, escritos em inglês e

português.

4 Resultados e Análise

Pode-se observar que a insuficiência hepática é a mais grave consequência entre as

doenças do fígado, apresentando sintomas graves e diversas causas, afetando não somente o

organismo, como toda a saúde, inclusive bucal.

Uma pessoa com doença hepática precisa de cuidados especiais, principalmente em

tratamentos odontológicos mais invasivos, devido ao alto risco de hemorragias e para evitar

que o paciente tenha um grave quadro de encefalopatia e acabe indo a óbito.



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O profissional dentista deve conhecer a doença, pois durante o tratamento

odontológico o paciente pode apresentar alterações nas funções da coagulação, podendo gerar

um grave problema.

Existem medicamentos, usados em procedimentos odontológicos, que podem

necessitar de ajuste na dosagem, por exemplo alguns analgésicos, sedativos, antibióticos,

antifúngicos e anestésicos locais, já que devido a alteração hepática compromete a maneira

que será catalisado, absorvido o medicamento prescrito, reduzindo ou comprometendo a

eficácia da ação medicamentosa no organismo.

A indução da anestesia, hemorragias, hipoxemia, hipotensão, drogas vasoativas podem

provocar diminuição na oxigenação e maior risco de disfunção hepática.

5 CONCLUSÃO

Com base nas informações mostradas no decorrer deste artigo, conclui-se que a

insuficiência hepática é a consequência mais severa da doença do fígado, podendo resultar de

uma lesão aguda e maciça ou de uma lesão crônica progressiva, de caráter insidioso. As

consequências da doença implicam diretamente no tratamento odontológico direcionado ao

paciente, por isso estima-se a importância do conhecimento técnico e peculiar do cirurgião

dentista que irá tratar tais pacientes com insuficiência hepática.

Diante das peculiaridades, que apresentam tais pacientes, exige-se do profissional da

saúde bucal seguir rigorosamente o protocolo que se inicia com anamnese, exames clínicos e

laboratoriais necessários ao diagnóstico do tratamento adequado ao paciente.

Desta forma, o cirurgião dentista estará bem direcionado e amparado, através do

diagnóstico que especifica o grau da insuficiência hepática, e, quais os melhores tratamentos e

cuidados serão necessários ao eficaz resultado da saude bucal. Inclusive adotando critérios

apropriados, uma vez que o profissional de saúde sempre efetua métodos invasivos ou com

contato com fluidos corporais do paciente.

Conforme acima, demonstra-se a necessidade de uma maior priorização desse assunto

em artigos ou de trabalhos técnico-profissionais, levando em conta o extremo valor desse

tema na sociedade, pois, o não cuidado de assepsia, dependendo da categoria pode gera

contaminação e propagação da doença.



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REFERÊNCIAS

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