INSTITUTO DE DESENVOLVIMENTO EDUCACIONAL DO ALTO URUGUAI
FACULDADES IDEAU
ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO AO PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA
HEPÁTICA
BORILLE, Vanessa ¹*RODRIGUES, Bruna¹
BICHOFF, Bianca Gimenes¹CASARIN, Taina Guerra ¹
GRADIN, Gisele¹PIEROZAN, Morgana Karin²FRESCHI, Elisandra Mottin²
MAHL, Deise Luiza²ZAIONS, Ana Paula Demarco Resende Esmelindro²
LAGHI, Luiz Vittorio²RECHE, Marcio Eduardo Assi²NOGUEIRA, Audrea Dallazem²
WRZESINSKI, Andiara²
RESUMO: Diante da gravidade que é a insuficiência hepática, exige do profissional um grau de alto zelo. Pois, a falta de um diagnóstico adequado acarretará além do comprometimento do tratamento odontológico, questões de saúde social, já que eventual manejo inadequado causará contaminações capazes de se propagar rapidamente a outros pacientes. Além disso é necessário orientar o paciente ao uso adequado do medicamento, o alertando sobre os riscos de complicações, bem como a do óbito. Assim, o presente estudo teve como objetivo a busca bibliográfica a partir de artigos de pesquisadores da área, buscando ter um melhor entendimento da relação do odontólogo com o paciente portador de insuficiência hepática, podendo assim identificar qual a melhor aplicação de protocolos técnicos, a fim de elucidar o melhor caminho a ser adotado. Na análise conclusiva da presente pesquisa apontou-se como fundamental os cuidados peculiares da saúde bucal, que os portadores de insuficiência hepática exige, muitas vezes por fazer uso de outros medicamentos de uso contínuo, fundamenta-se além da prevenção os cuidados necessários no efetivo tratamento odontológico. Bem como a adequada profilaxia diária.
Palavras-chave: Hepatite; Fígado; Tratamento.
ABSTRACT: In view of the seriousness that is the hepatic insufficiency demands of the professional a degree of high zeal. For lack of an adequate diagnosis would entail, besides the impairment of dental treatment, social health issues, since possible improper handling will cause contaminations capable of spreading quickly to other patients. In addition, it is necessary to guide the patient to the appropriate use of the medicine, alerting him to the risks of complications as well as to the death. Thus, the present study had as objective the bibliographic search from articles of researchers of the area, seeking to have a better understanding of the relationship between the dentist and the patient with hepatic insufficiency, thus being able to identify the best application of technical protocols, in order to to enlighten the best path to be adapted. In the conclusive analysis of the present research it was pointed out as fundamental the peculiar care of the oral health, that the patients with hepatic insufficiency demands, often for making use of other medications of continuous use, it is based besides the prevention the necessary care in the effective treatment dental practice. As well as adequate daily prophylaxis.
Keywords: Hepatitis; Liver; Treatment.
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Discentes do Curso de Odontologia, Nível II 2017/2- Faculdade IDEAU – Getúlio Vargas/RS.2 Docentes do Curso Odontologia, Nível II 2017/2 - Faculdade IDEAU – Getúlio Vargas/RS.*E-mail para contato: [email protected]
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1 INTRODUÇÃO
A insuficiência hepática é a consequência mais grave comparada com todas as
doenças crônicas no fígado. Isto ocorre, pois as funções do fígado geralmente encontram-se
diminuídas, ocasionando dificuldades do órgão em desempenhar suas funções normais.
Doenças hepáticas podem ser agudas ou crônicas e de natureza benigna ou maligna e
geralmente causam desordens bucais relevantes como a xerostomia, aumento da atividade
cariogênica e doença periodontal.
A doença hepática pode ser atribuída a diversas causas, entre elas hábitos de vida e
infecções adquiridas. Assim, isto representa um grande desafio para o cirurgião-dentista,
sendo que os pacientes em tais condições apresentam alterações nas funções realizadas pelo
fígado, como a síntese de fatores de coagulação e o metabolismo de medicamentos, o que
pode causar sangramento significativo, gerando um grave problema durante o tratamento
odontológico.
Este adoecimento é capaz apresentar variados sinais, a título de exemplo anorexia;
ânsia; vômitos; incômodo abdominal; icterícia (amarelão); aumento das bilirrubinas;
hipoglicemia; mal odor no corpo; distúrbios da coagulação do sangue; hemorragias
gastrointestinais e insuficiência renal. Em acontecimentos onde a doença se agrava, pode
haver depressão do sistema nervoso central e perturbações da função neuromuscular, por
exemplo, aumento do tônus muscular e trepidações. Podem aparecer outros indícios como
canseira, enfraquecimento e falta de apetite.
É importante enfatizar que medidas preventivas de promoção à saúde bucal,
diagnóstico precoce, visitas periódicas ao dentista, contribuem para o eficaz tratamento
odontológico em pacientes portadores da doença hepática.
Os profissionais odontólogos ao realizar atendimento a um paciente portador de tal
enfermidade, devem considerar a mesma ao prescrever medicamentos e tratamentos
adequados.
O objetivo deste estudo foi delineado pela busca bibliográfica a partir de estudos de
pesquisadores, buscando ter um melhor entendimento da relação do cirurgião - dentista com o
paciente portador de insuficiência hepática, respondendo às seguintes questões: Existem
protocolos de manejo clínico odontológico que orientem a conduta do odontólogo? Quais as
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informações mais relevantes acerca do assunto foram publicados em fontes científicas
seguras?
2 DESENVOLVIMENTO
O presente artigo destina-se a abordar o tema sobre: Insuficiência Hepática um olhar
interdisciplinar.
2.1 BREVE HISTÓRICO DA DOENÇA HEPÁTICA
Segundo Brown (1983), as primeiras descrições sobre hepatite, são atribuídas a Hipócrates,
sendo este um médico grego. Nos séculos XVII e XVIII, foram cadastradas informações mais
precisas quando “erupções de icterícia” foram notadas em associação com as campanhas
militares. No começo da Segunda Guerra Mundial foram acumuladas evidências suficientes
para que fossem aceitas a existência de dois tipos distintos de hepatite: “hepatite infecciosa” e
“hepatite de soro”, sendo elas respectivamente hepatite A e hepatite B.
2.2 FISIOLOGIA HEPÁTICA
O fígado localiza-se no lado superior direito do abdômen e é o maior órgão do corpo
humano. É responsável pela fabricação da grande maioria de substâncias essenciais ao
organismo.
Dentre as suas principais funções está a produção da bile, a síntese de proteínas (como
albumina e fatores de coagulação), a armazenagem de ferro e certas vitaminas. Além disso
também é responsável pela inativação de hormônios (como insulina, estrógenos e hormônios
antidiuréticos), destruição de hemácias (glóbulos vermelhos) velhas ou anormais, e pela
degradação de álcool e outras substâncias tóxicas (STANLEY, et al., 1990).
Smeltzer & Bare (2005), afirmam que os distúrbios hepáticos podem ser virais, mais
conhecidos por hepatites virais que são infecções sistêmicas, na qual a necrose e a inflamação
das células hepáticas produzem alterações clínicas, bioquímicas e celulares; e não-virais
caracterizados por determinadas substâncias químicas que apresentam efeitos tóxicos no
fígado, produzindo necrose celular hepática aguda ou crônica, destacando a hepatite tóxica, a
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hepatite induzida por medicamento, a insuficiência hepática fulminante, e a cirrose hepática
(podendo ser alcoólica, pós-necrótica ou biliar). Além disso, ainda existem os tumores de
fígado, podendo ser primários, geralmente associados à doença hepática crônica, infecções
por hepatite B e C, e cirrose, ou secundários devidos às metástases a partir de outros sítios
primários.
O distúrbio hepático pode acontecer quando há prática abusiva de álcool e drogas
ilícitas, hepatite medicamentosa, doença biliar e infecções virais. Encontram-se 6 tipos
distintos de hepatites virais: A, B, C, D, E. As hepatites A e E apresentam transmissão oral-
fecal, atingem crianças e adultos jovens, e ocasionalmente apresentam complicações pós-
infecção. A hepatite B é causada por um DNA-vírus e pode ser transmitida por relações
sexuais, além de sangue e seus derivados. A hepatite D, é causada pelo RNA-vírus e expõe
risco quando está relacionada a hepatite B acabando em uma doença fulminante. A hepatite C,
primeiramente conhecida como hepatite não-A e não-B também é causada por um RNA-vírus,
tendo conduta similar à hepatite B e contágio por sangue e derivados (GANDALINI, et al.;
1999).
Existem outras manifestações da disfunção do fígado que causam diversos prejuízos
ao organismo, por exemplo o desenvolvimento de edema generalizado devido à
hipoalbuminemia, resultante da diminuição da produção de albumina, e a incidência
aumentada de equimoses e sangramentos, devido à redução na produção de fatores de
coagulação sanguínea. Em decorrência de disfunção do fígado podem ocorrer anormalidades
metabólicas, como um aumento do nível glicêmico, problemas na capacidade de metabolizar
medicamentos e problemas hormonais. Essa disfunção pode ser aguda ou crônica, acarretando
irregularidades menstruais e outros distúrbios da função sexual. A obstrução biliar, que
também se manifesta como um sintoma das doenças hepáticas pode desencadear prurido
grave, devido à retenção dos sais biliares, podendo desenvolver angiomas vasculares ou
arteriais, bem como eritemas palmares (SMELTZER& BARE, 2005).
2.3 ATENDIMENTO AOS PACIENTES PORTADORES DA DOENÇA
O primeiro passo para se iniciar o tratamento de um paciente envolve o conhecimento
do mesmo a partir de uma minuciosa anamnese e exame físico criterioso. Para isso faz-se
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necessário o cirurgião dentista assumir um compromisso e responsabilidade em buscar
informações úteis, tanto para o diagnóstico de desordens como para detectar experiências
odontológicas anteriores (PINTO, et al 2004).
Uma vez examinada uma situação ou doença sistêmica, o profissional deve
encaminhar a avaliação, distinguindo as peculiaridades que podem afetar no tratamento. A
investigação dos sinais e sintomas clínicos da doença completa a anamnese e, assim, ampara
na definição do diagnóstico (ANDRADE, 2006).
Desta forma observou-se que as grandes complicações que se pode encontrar frente a
chegada a consulta de um paciente com hepatopatia são 3: Risco de contágio (tanto para
pessoal sanitário como para o resto dos pacientes. É imprescindível que seja feita uma
minuciosa exploração oral (MORENO et al.;2003) e (COSTA, DONAT et al.;2007).
Sendo assim é importante que os tratamentos dentais sejam realizados somente quando
haja extrema necessidade. Realizando interconsulta com seu especialista, estabelecendo o
plano de tratamento dental considerando o grau de alteração da função hepática (GOT, GPT e
GGT). (MORENO et al.;2003) e (COSTA, DONAT et al.;2007).
Morimoto et al. (1998) e Svirsky e Saraiva (1989), relataram a importância do
tratamento odontológico no doente hepático e consideraram os problemas associados com a
administração de determinados fármacos, o metabolismo proteico, problemas na coagulação
sanguínea, diminuição da capacidade de reagir a focos infecciosos e maior predisposição à
candidíase sistêmica e faríngea e concluíram que, para estes doentes é importante eliminar e
corrigir futuras possibilidades de infecções.
Diante disso é imprescindível solicitar coagulograma e hemograma completo antes de
realizar procedimentos invasivos, sabendo que em casos onde há infecção, é necessário cessar
o tratamento dentário eletivo, pacientes com esclerótica amarela ou com icterícia devem ser
encaminhados para tratamento médico (SONIS, et al.; 1996).
De acordo com os dados laboratoriais e o tratamento a serem realizados, faz-se
necessário considerar o uso de hemostatos tópicos (celulose oxidada e regenerada), agentes
antifibrinolíticos (ácido tranexâmico), plasma fresco, plaquetas e vitamina K. Reduzir o uso
ou ajustar a dose de drogas do metabolizadas pelo sistema hepático (anestésicos locais como
lidocaína e mepivacaína, analgésicos como aspirina, paracetamol, codeína e ibuprofeno,
sedativos como diazepam e antibióticos, ampicilina e tetraciclina). Cumprir rigorosamente as
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recomendações de proteção universal: métodos corretos de barreira, esterilização e
desinfecção (MORENO et al.;2003) e (COSTA, DONAT et al.;2007).
Bader et al. (1997), descreveram que o doente hepático precisa de cuidados especiais
quanto ao risco de hemorragias após a extração dental, podendo provocar ou piorar um quadro
de encefalopatia hepática ou até levá-lo a óbito.
Zaia et al. (1993), concluíram que o tratamento dental prévio e contínuo,
particularmente controle de placa bacteriana e prevenção à cárie, são parâmetros importantes
para melhorar as condições destes pacientes e o tratamento odontológico deve ser modificado
em função da disfunção hepática.
2.4 IMPORTÂNCIA NUTRICIONAL DOS PACIENTES
A desnutrição pode estar associada a deficiências de vitaminas e minerais, sendo uma
complicação comum da cirrose hepática, causando impacto na morbidade e na mortalidade
dos pacientes (NARDI et al., 2009).
Percebeu-se que em pacientes sujeitos ao transplante hepático, a desnutrição fez-se
existente em 100% dos casos, sendo que foi um significativo fator de risco após a operação,
independente do fator causal (PLAUTH et al., 2006).
Algumas modificações no metabolismo intermediário dos carboidratos, lipídios,
proteínas, vitaminas e minerais, relacionadas ao grau de responsabilidade funcional do fígado
podem existir causadas por hepatopatias crônicas. Estas modificam o equilíbrio dos
procedimentos anabólicos e catabólicos, causando ação negativa no estado nutricional dos
pacientes (KALAITZAKIS et al., 2007).
Existem algumas consequências metabólicas do comprometimento da função hepática,
com ou sem ingestão de álcool, sobre o metabolismo proteico-energético como um todo ou
especificamente sobre carboidratos, lipídios e proteínas são revistas, visando melhorar a
compreensão dos fundamentos que norteiam a dietoterapia nesses pacientes (MAIO et al.;
2000).
Intervenções dietéticas podem auxiliar o estado nutricional em pacientes com doença
hepática (NOMPLEGGI et al.; 1994), conter problemas, as hospitalizações e suas dificuldades
e favorecer a qualidade de vida (KALMAN et al.; 1996). O fornecimento de tratamento
nutricional específica (enteral/parenteral) é capaz de aprimorar alguns parâmetros de função
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hepática, em pacientes com adoecimento hepático grave descompensada. No entanto, não se
pode apontar que a terapia nutricional tem vigência de encurtar a mortalidade desses pacientes
(KLEIN et al.; 1997) ou regressar o prosseguimento da doença (NOMPLEGGI et al.; 1994).
2.5 PACIENTES TRANSPLANTADOS
Segundo Loyola (2004) o paciente hepatopata carece de “cuidados odontológicos
curativos e preventivos no protocolo pré-operatório da transplantação de fígado, para o
extermínio de focos infecciosos e para a continuidade de uma boa saúde bucal no período pós-
transplante”.
De acordo com a literatura específica, pacientes hepatopatas podem apresentar
redução na produção de fatores de coagulação por disfunção na síntese hepática, motivo pelo
qual tais pacientes são mais suscetíveis ao risco de sangramentos em procedimentos
odontológicos no pós-transplante (PERDIGÃO, 2011).
O tratamento pré-transplante da cárie dentária é justificado pelo fato de que,
comumente, os pacientes antes de serem submetidos ao procedimento, costumam negligenciar
a saúde oral (GUGGENHEIMER et al., 2007 apud SANTOS et. al., 2009). Assim, não se
preocupam em remover as infecções dentárias que, poderão ser a porta de entrada para
manifestações de cunho sistêmico em seu organismo.
2.6 IMPORTÂNCIA DOS CUIDADOS COM USO DOS MEDICAMENTOS
É imprescindível prescrever medicamentos de maneira criteriosa a esses pacientes,
devido à dificuldade de seu fígado metabolizar algumas drogas, principalmente os
hepatopatas crônicos (FORNI & SOARES, 2004).
Existem muitos medicamentos que apresentam metabolismo hepático, e de acordo
com a gravidade da disfunção hepática, podem necessitar de ajuste em sua dosagem como por
exemplo alguns analgésicos, sedativos, antibióticos, antifúngicos e anestésicos locais
utilizados na clínica odontológica. (ANDRADE, 1998).
A doença hepática origina diversos resultados na cirurgia e anestesia como aumento
na duração das drogas anestésicas por mudança no metabolismo do citocromo P450, menor
aglomerado de proteínas plasmáticas e menor eliminação biliar. Deve-se impedir o uso de
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certos opióides como a morfina no cirrótico, pelo acrescentamento em sua biodisponibilidade
e sua meia vida prolongada. O metabolismo do fentanil aparenta não ser afetado pela
disfunção hepática. Benzodiazepínicos como midazolam e diazepam manifestam metabolismo
lentificado, tendo que ser evitados com o risco de adiantar encefalopatia e depressão do
sistema nervoso central (DELCO, et al., 2005).
Wiklund et al. (2004) relatam que o fluxo sanguíneo hepático, principalmente da
artéria hepática, é minimizado durante a anestesia geral e cirurgia. Esse restringimento na
oxigenação é crítica e leva a danos das funções hepáticas mínimas presentes, sendo que a
indução anestésica, hemorragias, hipoxemia, hipotensão, drogas vasoativas e até o
posicionamento do paciente na mesa cirúrgica podem causar diminuição na oxigenação e
maior perigo de disfunção hepática no intra e pós-operatório (KENNA, et al., 1997).
3 Metodologia
O presente trabalho, Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático - PATP 2017 II,
foi realizado pelas alunas do II semestre do curso de Odontologia, da Faculdade IDEAU de
Getúlio Vargas-RS-Brasil.
As buscas foram realizadas em seis bases de dados bibliográficas — PubMed, Web of
Science, EMBASE, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature.
Foram selecionados artigos publicados entre 1983 e 2011, escritos em inglês e
português.
4 Resultados e Análise
Pode-se observar que a insuficiência hepática é a mais grave consequência entre as
doenças do fígado, apresentando sintomas graves e diversas causas, afetando não somente o
organismo, como toda a saúde, inclusive bucal.
Uma pessoa com doença hepática precisa de cuidados especiais, principalmente em
tratamentos odontológicos mais invasivos, devido ao alto risco de hemorragias e para evitar
que o paciente tenha um grave quadro de encefalopatia e acabe indo a óbito.
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O profissional dentista deve conhecer a doença, pois durante o tratamento
odontológico o paciente pode apresentar alterações nas funções da coagulação, podendo gerar
um grave problema.
Existem medicamentos, usados em procedimentos odontológicos, que podem
necessitar de ajuste na dosagem, por exemplo alguns analgésicos, sedativos, antibióticos,
antifúngicos e anestésicos locais, já que devido a alteração hepática compromete a maneira
que será catalisado, absorvido o medicamento prescrito, reduzindo ou comprometendo a
eficácia da ação medicamentosa no organismo.
A indução da anestesia, hemorragias, hipoxemia, hipotensão, drogas vasoativas podem
provocar diminuição na oxigenação e maior risco de disfunção hepática.
5 CONCLUSÃO
Com base nas informações mostradas no decorrer deste artigo, conclui-se que a
insuficiência hepática é a consequência mais severa da doença do fígado, podendo resultar de
uma lesão aguda e maciça ou de uma lesão crônica progressiva, de caráter insidioso. As
consequências da doença implicam diretamente no tratamento odontológico direcionado ao
paciente, por isso estima-se a importância do conhecimento técnico e peculiar do cirurgião
dentista que irá tratar tais pacientes com insuficiência hepática.
Diante das peculiaridades, que apresentam tais pacientes, exige-se do profissional da
saúde bucal seguir rigorosamente o protocolo que se inicia com anamnese, exames clínicos e
laboratoriais necessários ao diagnóstico do tratamento adequado ao paciente.
Desta forma, o cirurgião dentista estará bem direcionado e amparado, através do
diagnóstico que especifica o grau da insuficiência hepática, e, quais os melhores tratamentos e
cuidados serão necessários ao eficaz resultado da saude bucal. Inclusive adotando critérios
apropriados, uma vez que o profissional de saúde sempre efetua métodos invasivos ou com
contato com fluidos corporais do paciente.
Conforme acima, demonstra-se a necessidade de uma maior priorização desse assunto
em artigos ou de trabalhos técnico-profissionais, levando em conta o extremo valor desse
tema na sociedade, pois, o não cuidado de assepsia, dependendo da categoria pode gera
contaminação e propagação da doença.
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