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Comment établir le diagnostic d’une

hépatite virale?

Planning in AdvanceIt is not possible to predict the future but it is possible to plan for a healthier old age. Research indicates that only a proportion of longevity (length of life) is genetically determined whilst the bulk of it depends on lifestyle and environmental factors (external factors such as infections, sunlight or accidents, for example).

heptrislide

HEPTRIslide est une bibliothèque en ligne avec de nombreuses présentations sur les hépatites virales, consultables et téléchargeables gratuitement.

Accessible au site web: www.justrislide.com

JUSTRI est une orgnisation non gouvernementale, a but non lucratif, basée au Royaume-Uni, ayant comme mission de fournir des ressources éducatives et de l’information dans domaine de l’infection à VIH et des hépatites virales.

Voir notre travail sur le site web: www.justri.org

Des informations supplémentaires sur les hépatites virales sont disponibles sur les sites: www.aidsmap.com, www.hepatitisc.uw.edu, www.natap.org, www.i-base.info, www.hep-druginteractions.org et sur d’autres sites répertoriés dans la section informations complémentaires de ce guide.

Deuxième édition publiée 2016 par JUSTRI

Rédigé et compilé par le Dr Mike Youle, le Dr Sanjay Bhagani, Dr Mitesh Desai, Prof Geoff Dusheiko, Tom Fernandez, Matthew Haines, Dr Binta Sultan

Design par Geoff Sheridan, www.premonition.co.uk Photo de couverture par, www.chrisjepson.com Montage par le Dr Mike Youle

Un grand merci à Robin Langley et Louise Weston

Traduction en français par Pr. Mohamed Chakroun (Monastir, Tunisie)

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Planning in AdvanceIt is not possible to predict the future but it is possible to plan for a healthier old age. Research indicates that only a proportion of longevity (length of life) is genetically determined whilst the bulk of it depends on lifestyle and environmental factors (external factors such as infections, sunlight or accidents, for example).

Section 1 : Introduction

Contents

Section 1: Introduction 5Comment utiliser ce guide? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

Pourquoi un guide clinique sur les hépatites virales? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

Notion de base sur les hépatites virales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

1. Hépatite virale B (HVB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2. Hépatite virale D (hépatite delta, HVD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

3. Hépatite virale C (HVC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Section 2: Services cliniques des hépatites virales 12De quoi avez vous besoin? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

1. Espace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

2. Equipement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

3. Personnels et formation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

4. Services de laboratoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Comment fonctionne le service clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

Quels sont les activités et les liens à fournir? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

1. Imagerie & endoscopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

2. Virologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

3. Oncologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

4. Autres spécialités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

5. Services de transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

6. Santé mentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

7. Services pour les usagers de drogues et consommateurs d’alcool . . . . . . . . 18

8. Services de santé sexuelle et contraception . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

9. Pharmacie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

10. Médecins généralistes et médecins de famille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

11. Communauté et soutien par les pairs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

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Working versus RetiringThe era of steady employment after school or college, working until retirement age and living out a dotage is becoming less common. People with HIV infection, especially those diagnosed prior to the era of highly active antiretroviral therapy (HAART), have often worked only sporadically or have retired early. Now that life expectancy has increased, many are considering second careers, going back to train or working either full or part-time. Apart from the obvious financial rewards, this can bring physical, mental and social benefits.

There is robust evidence that ongoing mental and physical activity throughout life has a significant impact in prolonging both quantity and quality of life. It is nonetheless important to establish a balance to ensure that continued employment is not physically and mentally stressful, and therefore detrimental to health. Equally it is important that retirement does not lead to reduction in physical, mental and social stimulation or isolation. Therefore to a certain extent, each individual can influence this process by what they do and how they choose to live. Advanced planning should include recognition and acceptance of individual risks and regular review of how personal lifestyle can be improved. It is not possible to predict the future but it is possible to plan for a

healthier old age. Research indicates that only a proportion of longevity (length of life) is genetically determined whilst the bulk of it depends on lifestyle and environmental factors (external factors such as infections, sunlight or accidents, for example).

Section 3: Le Patient 21Qui doit être testé? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

1. Dépistage HVB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2. Dépistage HVC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Réduction des risques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26

Partenaires et membres de la famille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26

Vaccination HVB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26

Section 4: Evaluation 28Evaluation générale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

Evaluation de l’infection au VHB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

Evaluation de l’infection au VHC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

Facteurs à considérer avant de commencer le traitement

1. Maladies autoimmunes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

2. Conditions concomitantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

3. Autres questions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Section 5: Traitement 35Traitement de l’hépatite B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

Traitement de l’hépatite C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

Recommandations pour la surveillance et le traitement . . . . . . . . . . . . . . . . .36

Section 6: Further Information and AppendicesLiens Web et ressources . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

Annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39

Annexe 1 - Feuille de rapport FibroScan® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Annexe 2 - Echelle hospitalière de mesure de l’anxiété et de la dépression . 39

Annexe 3 - Test rapide de détection d’alcool . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Remerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

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Section 1: IntroductionBienvenue à la deuxième édition du guide JUSTRI pour le diagnostic clinique et le traitement d’une hépatite virale.

Les hépatites virales, comprenant principalement les hépatites chroniques B (HVB) et C (HVC), affectent plus de 500 millions de personnes dans le monde et représentent un problème de santé publique dans plusieurs pays. A l’échelle mondiale, ces infections contribuent à hauteur de 60% des décès par cirrhose du foie et de 75% des cas de cancer primitif du foie ou carcinome hépatocellulaire (CHC). Dans le contexte de l’infection par le VIH, la co-infection par le VHB et le VHC est très courante. A l’ère de la thérapie antirétrovirale efficace, une maladie du foie - principalement une hépatite virale chronique - est une cause fréquente de décès non lié au SIDA chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH). L’infection par le VHB est évitable par la vaccination et traitable par des thérapies à base d’interféron ou d’agents nucléosidiques et nucléotidiques oraux, permettant ainsi d’arrêter l’évolution vers la cirrhose et le CHC. L’infection par le VHC est curable par une combinaison appropriée à base d’interféron alpha pégylé et ribavirine ou à base de nouveaux antiviraux à action directe (AAD). Au cours des prochaines années, de nouvelles molécules orales plus efficaces seront disponibles pour le traitement de l’HVC chronique. Au cours de la dernière décennie, si le développement d’antiviraux actifs sur le VHB a contribué à créer une dynamique pour le traitement de cette infection, l’opportunité de guérir plus facilement l’infection par le VHC a permit d’attirer davantage l’intention des établissements médicaux et des décideurs politiques à ces deux maladies.

Le diagnostic et le traitement de l’infection par le VIH fournit un excellent modèle pour l’organisation des soins pour les patients ayant une hépatite virale, ainsi que les communautés affectées, alors que les progrès technologiques pour le diagnostic et la surveillance de l’hépatite virale et de l’atteinte hépatique permettent une meilleure gestion des situations. Dans ce domaine, de nouvelles acquisitions sont attendues au cours des prochaines années ainsi que de nouvelles therapies. Il est donc essentiel que les services cliniques soient développés pour répondre aux besoins des patients atteints d’hépatites virales dans différents milieux de soins. Ainsi, il est temps de mettre en place des infrastructures, de former des professionnels de santé qualifiés, et de définir un parcours de soins afin de mieux gérer les hépatites virales chroniques.

Ce guide pratique est destiné à être utilisé par les médecins, les infirmiers, les gestionnaires et d’autres agents qui organisent et dispensent des soins aux personnes infectées par l’hépatite virale, y compris ceux co-infectés par le VIH.

Il fournit les données de base pour la mise en place et la prestation d’un service clinique dédié. Il a été développé en utilisant le modèle d’une hépatite virale clinique établità l’Hôpital Royal Free, Londres, Royaume-Uni, qui fournit actuellement des soins pour plus de 5000 patients mono-infectés par le VHB et le VHC et 650 patients co-infectés par le VH et VHB / VHC. Bien entendu, ce modèle devra être adapté au contexte local et aux besoins des patients.

Section 1 : Introduction

6 Section 1 : Introduction

Comment utiliser ce guide?Nous espérons que la lecture de ce guide vous aidera à mieux comprendre les questions relatives aux activités cliniques d’une hépatite virale. En partageant les informations avec vos collègues et d’autres professionnels de santé, les soins que vous fournissez seront améliorées.

La communication entre les médecins, les infirmiers, les patients et ceux qui travaillent dans le domaine des hépatites virales doit être toujours facile dans l’intérêt de tous les acteurs.

Le domaine des hépatites virales est en perpétuelle évolution. Plusieurs documents en ligne, mentionnés plus loin dans la section d’informations de ce guide, offrent de multiples informations scientifiques et générales sur ces infections. Il ne faut pas hésiter à utiliser l’internet pour mettre à jour vos connaissances, nous faisons cela au quotidien! Cependant, les informations disponibles sur internet sont de qualité variable et doivent être lues avec prudence. Comme pour tous les documents imprimés, il est conseillé de vérifier les mises à jour de ce guide, à partir de Décembre 2017. La dernière version sera toujours disponible en ligne sur www.justri.org

Un grand nombre de personnes vivant avec une hépatite virale associée ou non à une infection par le VIH, a contribué à ce guide. Nous apprécions tous les commentaires, corrections, ajouts ou suggestions pour les inclure dans les futures éditions. Prière de les envoyer à [email protected]

JUSTRI et les auteurs de ce guide vous invitent à les contacter si vous souhaitez mettre en place une clinique des hépatites virales ou pour obtenir des conseils sur le fonctionnement de votre clinique. Grâce à notre programme JUSTRI compétences Exchange (voir www.justri.org), nous offrons une formation dans les domaines souhaités afin de vous permettre d’offrir les meilleurs soins pour les personnes atteintes d’hépatites virales. Prière d’entrer en contact avec nous à [email protected] pour en savoir plus.

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Pourquoi faut-il consacrer une clinique pour les hépatites virales?Il y a plusieurs avantages en faveur d’une clinique dédiée spécifiquement à la gestion des hépatites virales. Ceux-ci inclus:

� La co-infection par le VIH est fréquente; ainsi, il est nécessaire de tester et de gérer efficacement tous les virus transmissibles par le sang dans un cadre unique.

� La gestion de ces infections nécessite une expertise dans plusieurs domaines tels que la réduction des risques, la notification des partenaires, le dépistage des partenaires et des membres de la famille, la vaccination. Elle sera optimale lorsqu’elle est assurée par une équipe dédiée.

� VHB et VHC peuvent aussi causer des manifestations systèmiques, il est donc important d’avoir des cliniques spécialisées ayant une expertise dans la gestion de tous les aspects de ces infections.

� La thérapie antivirale évolue rapidement, ce qui souligne l’importance de développer une équipe multi-disciplinaire dédiée avec une expertise dans le traitement de ces infections.


Les bases de l’hépatite chronique HEPATITE B

Le VHB est un virus à ADN appartenant à la famile des Hepadnaviridae. On estime qu’il y a plus de 350 millions de personnes infectées de façon chronique par le VHB dans le monde entier.

La transmission est strictement inter-haumaine, à la fois verticale et horizontale, parentérale ou au sein des familles, et est associée au partage des brosses à dents, des rasoirs et des serviettes. Il n’y a aucune preuve qu’il peut être transmis par le partage des ustensiles de cuisine ou en dormant dans la même chambre. En Afrique et en Asie, la transmission de la mère à l’enfant ainsi que la transmission horizontale au cours de la petite enfance sont les modes de transmission les plus fréquents. La transmission au cours de la petite enfance se produit dans les familles, telle que décrite ci-dessus, et par le partage de chewing-gum ou des bonbons partiellement consommés chez les enfants. Bien que l’ADN du VHB peut être détectée dans le colostrum, il ne semble pas que l’allaitement maternal joue un rôle dans la transmission du VHB. La transmission par les insectes suceurs de sang reste controversée. Dans le reste du monde, la transmission sexuelle prédomine chez les adultes. Si l’infection est acquise très tôt dans l’enfance, le risque de chronicité est très élevé. Dans les formes de l’adulte, la clairance de l’infection primaire est habituelle chez les personnes immunocompétentes.

Le VHB est intégré dans le génome humain. Une importante forme

réplicative intermédiaire se trouve également dans l’hépatocyte sous forme d’un ADN à liasion covalente, enroulé et circulaire fermé. Comme pour le VIH, une fois établie, l’infection chronique est à vie.

L’activité de la maladie, en termes d’inflammation du foie et de fibrose, résulte de l’interaction entre le virus et le système immunitaire de l’hôte. Pour de nombreux patients, le système immunitaire est capable de contrôler la production virale et ces personnes garderont très peu de lésions hépatiques. Cependant, dans d’autres cas, il y a une atteinte hépatique progressive évoluant vers la cirrhose et le CHC. La progression vers la cirrhose et le CHC se produit sur plusieurs années, mais elle semble être plus rapide si le patient est co-infecté par le VIH. Chez certains individus, le VHB peut causer un CHC sans cirrhose progressive. Cela est fréquent en Afrique sub-saharienne en raison de certains co-facteurs tels que la présence d’aflatoxines dans l’alimentation.

Le tableau 1 montre les différents stades de l’infection par le VHB. Il est important de déterminer à quel stade est votre patient. En effet, l’indication du traitement dépend d’un certain nombre de paramètres, particulièrement, la charge virale (ADN-VHB), les lésions histologiques hépatiques (activité inflammatoire et fibrose), le niveau d’alanine aminotransférase (ALAT), l’antigène HBe (AgHBe), le statut et l’âge du patient.

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Stade de l’infection

Antigène de

surface (HBsAg)

Antigène HBe

(HBeAg)

IgM anti-HBc

IgG anti-HBc

ADN VHB Anticorps anti-HBe

Anticorps anti-HBs

Alanine

amino-

transférase

(ALAT)

Aigue (précoce) + + +* +* + - - ↑↑↑

Aigue + - + + - +/- - ↑↑

(en cours) + + - + ++ - - N

Chronique (immuno-tolérance)

+ + - + + - - ↑

Chronique (active) + - - + + +/- - ↑

Chronique (Ag HBe négatif)

+ - - + - + - N

Chronique (portage inactif)

- - - + - +/- +/- N

Résolution immunitaire - - - - - - + N

Vaccination efficace

TABLE 1: STAGES OF HEPATITIS B VIRUS (HBV) INFECTION

* En cas d’infection très précoce, les anticorps IgM anti-HBc et IgG anti-HBc peuvent être négatifs.

N=normal


HEPATITE D (hépatite delta)

Le virus delta (HDV) est un virus à ARN. C’est un agent défectueux qui infecte les hépatocytes mais ne peut se répliquer qu’en présence de l’antigène de surface de l’hépatite B (Ag HBs). Par conséquent, cette infection se produit uniquement en présence du VHB, soit en tant que co-infection ou d’une surinfection.

Bien que la transmission du VHD est essentiellement parentérale, en particulier chez les usagers de drogues injectables, elle peut aussi se produire par contact avec du sang infecté ou lors de rapports sexuels. L’infection par le VHD conduit à des lésions hépatiques sévères en présence du VHB et doit toujours être dépistée chez les patients atteints d’une infection chronique par le VHB.

HEPATITE C

Le VHC est un virus à ARN du genre Hepacivirus issue de la famille des Flaviviridae. Cette famille comprend également le virus du Nil occidental, le virus de la dengue, le virus de l’encéphalite transmise par les tiques et le virus de la fièvre jaune. Globalement, on estime à plus de 180 millions le nombre de personnes présentant une infection chronique par le VHC. La transmission est parentérale, principalement par la transfusion de produits sanguins infectés, le partage d’aiguilles et l’utilisation des accessoires d’injection de drogues, ou les pratiques médicales non sécurisées. La transmission hétérosexuelle et celle de la mère à l’enfant semblent être rares. Plus récemment, une épidémie de VHC aiguë a été reportée chez des hommes séropositifs pour le VIH ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH). Elle serait associée à des pratiques traumatisantes de la muqueuse sexuelle et à l’injection de drogues. Le partage d’outils pour l’usage de drogues intra-nasal peut également contribuer à la transmission du VHC.

Le VHC infecte principalement les cellules du foie, mais peut aussi infecter les lymphocytes et probablement des cellules dans le cerveau. Les aspects cliniques de l’infection par le VHC sont multiples incluant les manifestations dysimmunitaires, la glomérulonéphrite, les sueurs, la fatigue et la dépression. Le risque d’évolution vers la cirrhose est estimé entre 20% à 30% des patients en 20 à 30 ans. Cependant, plusieurs facteurs augmentent le risque de progression vers la cirrhose tels que la consommation d’alcool, l’usage de drogues et la co-infection par le VIH. Les patients co-infectés VIH-VHC sont plus exposés au risque de progression plus rapide vers la cirrhose que ceux mono-infectés par le VHC. A la différence du VHB et du VIH, le VHC est un virus à ARN qui ne s’intégre pas dans le génome de l’hôte, de sorte que le traitement de l’hépatite C peut conduire à la guérison. Jusqu’à 80% des infections par le VHC évoluent vers la chronicité indépendamment de l’âge.

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Il existe 6 génotypes du VHC numérotés de 1 à 6, ayant une distribution géographique variable. Par exemple, le génotype 1 est le plus fréquent en Europe occidentale et aux Etats-Unis, alors que la majorité des infections en Egypte sont dues au génotype 4. Il semble qu’il n’y a pas de différences importantes entre les différents génotypes concernant les manifestations cliniques et l’évolution de la maladie hépatique.

Jusqu’à récemment, le traitement de l’infection par le VHC était basé sur une association d’interféron alpha pégylé et de ribavirine.

Cependant, cette thérapie est associée à un faible taux de réponse, en particulier,

pour les génotypes 1 et 4, et à une fréquence élevée d’effets indésirables. Les progrès considérables réalisés au cours des dernières années ont aboutit au développement d’antiviraux à action directe (AAD) pour traiter l’infection par le VHC. Ces agents ciblent directement les protéines et les enzymes impliquées dans le cycle viral.

Plusieurs AADs sont déjà homologués pour une utilisation par voie orale avec ou sans ribavirine. L’association interféron pégylé et ribavirine n’est plus considérée comme une thérapie optimale.

12 Section 2 : Clinique des hépatites virales

Section 2: Clinique des hépatites viralesLes personnes vivant avec une hépatite virale, avec ou sans co-infection par le VIH, devraient recevoir des soins conformes aux standards nationaux et aux recommandations professionnelles les plus récentes.

Le nombre de patients atteints d’hépatite virale que vous suivez dans votre site déterminera comment vous pouvez subvenir au mieux à leurs besoins spécifiques. Si vous avez un faible nombre de patients, il se peut qu’il ne serait pas possible de développer tous les services mentionnés dans ce guide dans un environnement clinique unique. Ce qui est décrit dans ce guide est

une approche optimale qui peut être adaptée en fonction des moyens disponibles et du contexte local. Il serait plus facile de développer un réseau de praticiens intéressés par les hépatites virales, créer des liens d’orientation souples et maintenir des moyens de communication efficaces pour assurer une prise en charge globale et holistique.

Ce que vous avez besoin? 1 . ESPACE

Vous avez besoin d’une salle de consultation avec un lit d’examen permettant un examen physique complet du patient. Il devrait y avoir suffisamment d’intimité pour permettre aux patients de se sentir à l’aise et

discuter franchement de leur mode de vie, de leurs comportements à risque et de la consummation de drogues et d’alcool. Il devrait y avoir un espace suffisant et tous les moyens nécessaires pour les prises de sang.

2 . EQUIPEMENT

� Une machine FibroScan® (avec mise à jour des données d’étalonnage).

� Feuille du rapprt de FibroScan® (voir annexe 1).

� Gel pour ultrason.

� Outils d’information pour les patients, tels que:

» Guides sur les hépatites virales et le VIH.

» Informations sur le traitement.

» Information sur la réduction des risques.

» Informations sur le soutien communautaire.

� Les équipements pour les prises de sang, y compris pour les patients difficiles à prélever, à savoir les aiguilles incluant celles utiles pour les prélèvements de sang artériel au niveau fémoral.

� Kits d’auto-dépistage des infections sexuellement transmissibles pour les HSH à risque élevé (écouvillons de gorge, auto-écouvillons rectaux et pots d’urine pour Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae)

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3 . PERSONNEL ET FORMATION

La clinique a besoin de médecins formés dans la prise en charge des hépatites virales, avec de bonnes connaissances cliniques et biologiques, et des infirmiers expérimentés dans le domaine des hépatites virales, motivés pour travailler dans la clinique. Il est important de créer un esprit de travail d’équipe positif.

Tous les professionnels de santé qui travaillent dans les services spécialisés de la clinique des hépatites virales doivent non seulement maintenir et développer leurs compétences, mais aussi transférer leur expertise à travers l’enseignement, la formation et le partage des meilleures pratiques.

Compte tenu de l’évolution rapide des données thérapeutiques, tous les professionnels de santé qui excercent dans ce domaine doivent mettre à jour leurs connaissances.

La formation et l’expérience dans les domaines, autres que les hépatites virales, peuvent être également importants dans

la prise en charge d’une hépatite virale clinique, y compris:

� Les compétences dans l’infection à VIH: Observance thérapeutique, gestion des interactions médicamenteuses et des effets indésirables du traitement, soins des patients atteints de co-infections.

� L’expérience dans la gestion de l’usage des drogues et la consommation d’alcool.

� L’expérience en santé mentale et dans de domaine de la formation.

� Le counselling et les compétences de motivation pour travailler avec des personnes ayant des comportements difficiles et soutenir la réduction des risques.

Plusieurs conseils et des données sur la formation peuvent être consultés à travers les ressources en ligne dans la section informations complémentaires de ce guide.

4 . SERVICES DE LABORATOIRE

Un service de laboratoire efficace permettant de rendre des résultats fiables dans les plus brefs délais est essentiel pour bien gérer les soins et prendre des décisions thérapeutiques en temps opportun. Etablir une forte relation avec le personnel de laboratoire et travailler avec lui en étroite collaboration pour l’intérêt des patients permet d’améliorer la qualité des soins.

L’accès aux tests sérologiques pour le VHB et le VHC avec un retour rapide

des résultats est nécessaire, les “points de service” recommandés par l’OMS, disponibles dans un avenir proche, permettront de rapprocher le dépistage pour les patients. Les tests biochimiques de la fonction hépatique ; la sérologie HBV et la quantification de l’AND viral ; la sérologie VHC ainsi que la détermination du génotype et la quantification de l’ARN viral ; les équipements de séquençage viral pour la determination des mutations de résistance devrait, être disponibles dans les laboratoires de référence régionaux.


Comment faire fonctionner la clinique? La clinique devrait fonctionner selon une approche multidisciplinaire, permettant d’impliquer les membres clés du personnel et le patient dans les décisions de traitement et les tenir constamment informés. Cela pourrait prendre la forme d’une approche multidisciplinaire formelle ou grâce à une bonne communication entre tous les acteurs de la prise en charge.

La clinique devrait fournir différents types de services pour s’adapter aux soins planifiés et aux situations cliniques imprévues ou urgentes. Ceux-ci devraient inclure:

� Une activité clinique planifiée sur rendez-vous, toutes les 1 à 2 semaines.

� Un service pour les urgences quotidiennes pour les problèmes qui se posent à court terme et entre les rendez-vous.

� Une stratégie pour accueillir les urgences en dehors des heures d’accès aux soins.

� Un accès virtuel ou “e-clinique” avec l’option d’une consultation par e-mail pour les patients habitant des régions éloignées.

Le planning des consultations sur rendez-vous dépend de la charge de travail de chaque profil de patient, nouvellement référé ou déjà suivit. Les patients nouvellement référés devraient être acceptées au sein de l’hôpital à partir d’autres stuctures de santé (autres hôpitaux, centres de soins primaires et autres organismes). Le temps réservé aux nouveaux patients doit être suffisant, au moins de 30 minutes, pour une évaluation clinique initiale complète

(antécédents, histoire de la maladie et examen physique).

Le déroulement des activités varie en fonction des besoins et des ressources locales disponibles. Toutefois, la répartition des tâches au cours de la consultation permet d’accélérer le processus. Par exemple, si un agent de santé formé peut effectuer le FibroScan® et les tests sanguins et le médecin recueille les antécédents et l’histoire de la maladies et examine le patient, un traitement et un plan de suivi peuvent être proposés rapidement avant que le patient ne quitte la clinique. Les patients ont besoin de différents types d’informations, des infirmiers formés peuvent évaluer les connaissances et fournir des informations claires sur la transmission, la prévention, le traitement et le soutien.

Un résumé de la visite doit être saisit en notes partagées et une copie envoyée en toute confidentialité après accord du patient aux personnes clés impliquées dans les soins. Il serait pertinent de donner ou envoyer une copie de la correspondance aux patients eux-mêmes (avec leur consentement) pour les garder au centre de toute prise de décision.themselves (with their consent) to keep them central to any decision-making.

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La relation entre l’infection par le VIH et les hépatites virales peut être complexe et nécessiter une prise en charge selon une approche intégrée de gestion des soins et du traitement.

Historiquement, la gestion de chaque infection séparément conduisant à une faible implication des acteurs et à des retards inacceptables dans l’accès des patients aux soins et aux traitements.

Idéalement, une clinique conjointe devrait être mise en place avec un

personnel ayant des compétences dans les domaines de l’infection par le VIH et des hépatites virales ainsi que de leurs complications permettant de planifier les soins au cours d’une seule consultation. Cependant, en l’absence d’une clinique conjointe, les soins peuvent continuer à être fournis dans différents sites en adoptant une approche intégrée basée sur une communication efficace et un partage des informations et des décisions entre les patients et les fournisseurs de soins.


Quels services ou liens faut-il fournir? Certains services peuvent être délivrés dans la clinique des hépatites virales alors que d’autres nécessitent de développer des partenariats au sein de votre hôpital ou ailleurs, afin de fournir des soins complets.

1 . SERVICE D’IMAGERIE ET D’ENDOSCOPIE

L’imagerie du foie constitue une partie essentielle du diagnostic et du suivi des hépatites virales. Le service d’imagerie doit être capable de réaliser des biopsies hépatiques guidées par échographie pour évaluer la progression des lésions hépatiques qui peuvent indiquer le moment d’initiation du traitement. Tous les patients atteints de cirrhose du foie devraient avoir une échographie hépatique tous les 6

mois pour évaluer le risque de CHC, ainsi qu’une endoscopie tous les 1-2 ans pour le dépistage des varices oesophagiennes. Quelle que soit le type d’imagerie réalisée, il doit y avoir la mise en place d’un systèmes pour l’examen et l’interprétation des images par le clinicien, gastroentérologue ou l’hépatologiste dans les meilleurs délais. Le travail en équipe, avec une bonne communication est essentielle.

2 .VIROLOGIE

De tous les services de laboratoire nécessaires pour le diagnostic et le suivi d’une hépatite virale, une bonne collaboration avec le laboratoire de virologie est très importante. Cela implique d’avoir un accès à une batterie d’examens pour faire un diagnostic, initier un traitement et

surveiller la réponse thérapeutique. L’acheminement rapide des prélèvements sanguins au laboratoire permet de raccourcir les délais d’obtention des résultats. La mise en place d’un système d’accès direct aux résultats permet d’assurer la rapidité des prises de décision.

3 . SERVICES D’ONCOLOGIE

Le CHC est l’une des complications graves des hépatites virales chroniques B et C. Alors qu’un dépistage devrait être instauré afin d’identifier précocement les lésions, il est également important d’avoir des liens avec différents spécialistes expérimentés dans la gestion des CHC : un hépatologue, un anotomo-pathologiste, un radiologue, un oncologue et un chirurgien.

Les lésions précoces sont curables avec une résection ou une transplantation hépatique. Même avec des lésions plus tardives, une bonne qualité de vie peut être obtenue suite l’ablation de la lésion associée ou non à une chimiothérapie. Tous les patients atteints de CHC devraient avoir un protocole de soins discuté lors d’une réunion multidisciplinaire.

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4 . AUTRES SPECIALISTES

Les patients traités pour le VHC peuvent, parfois, avoir besoin d’être orientés vers d’autres spécialistes en fonction de la nature de leur traitement. Une consultation ophtalmologique est nécessaire pour les patients recevant des traitements à base d’interféron pour établir un examen ophtalomologique de base et vérifier l’état de la circulation rétinienne car il existe un faible risque d’hémorragie au cours du traitement.

De même une consultation dermatologique peut être utile pour le diagnsotic d’une éruption complexe ou l’exacerbation, pendant le traitement, d’une dermatose préexistante, telle que le psoriasis. L’utilisation plus fréquente d’AADs bien tolérés et les prescriptions plus rares d’interféron devrait réduire le besoin de recours aux consultations spécilaisées.

5 . SERVICES DE TRANSPLANTATION

Les patients présentant des lésions hépatiques sévères et avancées sont des candidats pour la greffe de foie, y compris ceux vivant avec le VIH à condition que le taux des lymphocytes CD4 soit supérieur à 200/mm3 et que l’infection soit contrôlée sous traitement antirétroviral. Le

maintien d’une bonne relation avec l’équipe de transplantation hépatique permet de garder les patients, en attente de greffe, dans de meilleures conditions et de les faire bénéficier des soins nécessaires en pré-transplantation. Une orientation précoce est importante.

6 . PSYCHOLOGIE ET PSYCHIATRIE

Certains patients peuvent avoir des problèmes de santé mentale antérieurs au diagnostic d’hépatite virale et qui pourraient les rendre plus vulnérables à la contracter. Il y a une forte incidence de problèmes de santé mentale chez les patients atteints d’hépatite virale, exacerbés par la drogue et l’alcool, qui peuvent être démasqués par un traitement à base d’interféron et encore plus par une co-infection VIH ou une maladie hépatique avancée. L’outil pour évaluer la santé mentale, l’échelle hospitalière de la mesure de l’anxiété et de la dépression ou Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), est facile et rapide à

compléter (Annexe 2). Il doit être utilisé dans la clinique pour fournir « le score d’anxiété et de dépression », une référence instantanée qui pourrait subir des changements ultérieurs. Il aide également à identifier les patients qui ont besoin d’être orienté vers des services de psychologie et de psychiatrie. Les patients bénéficient souvent d’un soutien psychologique abordant des questions importantes ayant un impact sur leur santé, leur bien-être et la décision de traitement. Ceux-ci peuvent inclure des troubles affectifs, l’anxiété et les effets secondaires du traitement à base d’interféron.


7 . PRESTATION DE SERVICES POUR LES USAGERS DE DROGUES ET CONSOMMATEURS D’ALOCOOL

L’usage de drogues et l’abus d’alcool sont fréquemment rencontrés chez les patients atteints d’hépatite virale. Idéalement, ces patients devraient avoir un accès direct ou être orientés pour recevoir les services et les médicaments appropriés. Ces services devraient également être en mesure de diriger facilement les patients atteints d’hépatite virale à la clinique. La toxicomanie implique le plus souvent l’usage, actuel ou antérieur, de drogues par voie injectable, un facteur de risque important pour l’acquisition d’hépatite virale et d’infection à VIH. En outre, l’utilisation de drogues récréatives peut être associée à des comportements à haut risque contribuant à la transmission sexuelle d’hépatite virale (HVC le plus souvent aiguë parmi les HSH). La forte consommation d’alcool aggrave les lésions hépatiques et réduit considérablement l’efficacité du traitement de l’hépatite virale.

Des outils simples de dépistage peuvent être utilisés pour évaluer la consommation d’alcool chez les patients fréquentant la clinique. L’outil de dépistage rapide (Annexe 3) prend quelques minutes et offre un cadre objectif permettant à certains professionnels de santé de discuter de sujets parfois gênants. Le système de notation immédiate permet d’identifier les problèmes qui agissent comme des indicateurs pour les interventions visant à réduire ou arrêter la consommation d’alcool.

Les services offerts dans le cadre de l’usage de drogues et l’abus d’alcool incluent des informations et des conseils de réduction des risques (y compris l’accès à des services d’échange de seringues) ainsi que des soins au moyen de programmes de désintoxication et/ou de traitements de substitution.

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8 . SERVICES DE SANTE SEXUELLE ET DE CONTRACEPTION

La majorité des patients atteints d’hépatite B, et un nombre croissant de HSH infectés par le VHC, auraient acquis leur infection par transmission sexuelle. Tous les patients doivent être pris en charge pour maintenir une bonne santé sexuelle et recevoir des conseils pour éviter l’acquisition de nouvelles infections sexuellement transmissibles (IST). Le dépistage des IST devrait être offert à tous les nouveaux patients dans le cadre de l’évaluation médicale, par la suite, annuellement et chaque fois que cela est nécessaire ou demandé par le patient. Egalement, le diagnostic et le traitement des IST devraient faire partie régulièrement du suivi. Il est important de développer une bonne relation avec ceux qui fournissent des services de santé sexuelle comme ils seront souvent amener à diagnostiquer de nouveaux patients atteints d’hépatite virale. Les populations à haut risque, comme les HSH, peuvent bénéficier de l’aide de kits d’auto-écouvillon faciles à utiliser pour le dépistage des IST. Il est, également important, que ces populations reçoivent

des conseils de réduction des risques car il existe, de plus en plus, des preuves de ré-exposition et de ré-infection du VHC après le traitement en l’absence de changement de comportement.

Dans le cadre du traitement du VHC, la ribavirine est potentiellement tératogène chez les femmes traitées, ou si leurs partenaires masculins sont traités par ce médicament. Par conséquent, il est important de conseiller d’éviter la grossesse à l’approche, pendant et jusqu’à 6 mois après la fin du traitement afin éviter d’éventuelles malformations congénitales liées à la ribavirine.

La double contraception est la méthode de choix pour prévenir la grossesse; par exemple, l’utilsation du préservatif associée à un contraceptif hormonal oral ou un dispositif intra-utérin. En cas de besoin, les femmes atteintes d’hépatite virale ou les femmes partenaires d’hommes atteints d’hépatite virale doivent recevoir une contraception dans la clinique ou être orientées vers les services qui peuvent en fournir.

9 . PHARMACIE

Une bonne relation avec votre pharmacien est essentielle en raison de la nature complexe des nouveaux médicaments utilisés pour traiter l’hépatite virale. Ceci est particulièrement important pour les patients avec co-morbidités et co-infections en raison du risque élevé d’interactions médicamenteuses lorsque les médicaments actifs sur le VHC sont associés au traitement antirétroviral.

Les informations actualisées sur les interactions médicamenteuses sont disponibles sur www.hepdruginteractions.org.

La collaboration avec un pharmacien est également conseillée lorsque la dose doit être ajustée au cours de l’insuffisance hépatique ou rénale sévère et lors de l’administration de médicaments pour le traitement de l’anémie et la neutropénie secondaires à la ribavirine ou l’interféron.


10 . MEDECINS GENERALISTES ET DE FAMILLES

Il est utile de collaborer avec les médecins généralistes et les équipes de soins primaires, avec l’accord du patient, et de garder toutes les parties informées du traitement et des prises de décisions par courrier ou par e-mail sécurisé. Les patients doivent être copiés dans toutes les correspondances afin qu’ils soient toujours impliqués et informés de la planification et la prise de décisions au cours des différentes étapes de leurs soins.

Les équipes de soins primaires peuvent fournir une bonne gestion des problèmes courants de santé qui complètent les soins spécialisés. Selon les modalités de financement locales des services de santé, les problémes courants de santé peuvent être gérés par les soins primaires avec, en cas de besoin, une orientation vers d’autres spécialistes.

11 . SERVICE COMMUNAUTAIRE ET SOUTIEN PAR LES PAIRS

Lorsqu’ils sont disponibles, les services communautaires et de soutien par les pairs peuvent fournir une aide précieuse, et il serait bien de les mettre en place, s’ils ne le sont pas déjà. Le fait de pouvoir parler des traitements et des problèmes de soins avec d’autres personnes vivant avec une hépatite virale et/ou le VIH et connaisseurs de la gestion de leur état et la négociation des services de santé est très utile.

Que ce soit en séance individuelle ou de groupe, ces services permettent d’informer les personnes sur leur diagnostic, les symptômes et les effets secondaires, et les soulager par la discussion ou par des méthodes physiques comme l’acupuncture ou le massage.

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Section 3: Le patientTous les patients suivis pour une hépatite virale devraient être encouragés à venir régulièrement à la clinique des hépatites. Ils devraient recevoir des informations écrites sur le lieu de la clinique, les services fournis et les soins qu’ils peuvent recevoir au cours d’une visite de routine.

Qui doit être testé?Le VHB et le VHC partagent des voies de transmission communes. Toutefois, les taux de transmission pour les deux virus varient selon la voie. La fréquence avec laquelle le dépistage de l’hépatite virale doit être effectuée est résumée, séparément, ci-dessous pour le VHB (tableau 2) et le VHC (tableau 3). Il

est toujours conseillé de consulter les directives locales. En plus, le site de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) présente des recommandations générales largement diffusées: www.who.int/hiv/pub/hepatitis/hepatitis-b-guidelines/en/ pour HBV et www.who.int/hepatitis/publications/hepatitis-c-guidelines-2016/en/ pour HCV.

DEPISTAGE DE HBV

Les programmes efficaces de vaccination VHB sont essentiels pour protéger ceux qui ne sont pas infectées par le virus et à risque de l’être. La réponse sérologique à la vaccination doit être surveillée et les doses de rappel doivent être administrées de manière appropriée. Une vaccination efficace réduit nettement l’intérêt d’un dépistage régulier sur la base de facteurs de risque.

Tous les porteurs de l’antigène HBs (Ag HBs) doivent être testés initialement pour la co-infection avec le VIH et le VHD puis en cas d’élévation du taux des transaminases de façon inexpliquée ou régulière, s’ils continuent à être exposés au risque d’infection par les deux virus.

Section 3 : Le Patient

22 Section 3 : Le Patient

Qui tester? Commentaires

Personnes à risque vacciné contre le VHB mais avec une réponse vaccinale insuffisante

Il faut envisager de refaire le dépistage si le portage de l’Ag HBs est inconnu avant la vaccination et à tout moment après une vaccination insuffisante.

Personnes à risque avec une réponse vaccinale insuffisante (non-répondeurs)

Le dépistage est recommandé selon les recommandations pour chaque facteur de risque permanent.

S’il s’agit d’un «vrai» non-répondeur après plusieurs vaccinations adéquates, un dépistage annuel devrait être envisagé.

Recommended at least once if currently living in a low seroprevalence area and no other continuing risk

Migrants provenant de zones présentant un risque endémique intermédiaire et élevé (séroprévalence de l’Ag HBs ≥ 2%) et voyageurs vers ces zones

Recommandé au moins une fois si vivant actuellement dans une zone à faible séroprévalence et aucun autre risque encouru.

Femme enceinte Recommandé au cours du premier trimestre pour toutes les femmes enceintes.

Refaire au cours du troisième trimestre, en présence de risque élevé d'exposition récente au VHB.

Recommended at least once if no ongoing risk

Enfants nés de mères porteuses de l’Ag HBs Recommandé au moins une fois.

Personnes vivant avec le VIH, VHC, ou d’autres maladies hépatiques.

Recommandé au moins une fois en l’absence de risque permanent.

Hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes

Recommandé annuellement si la réponse vaccinale est insuffisante.

Paertenaires sexuels de personnes infectés par le VHB


Personnes contact dans les ménages (Partage de cuisine, salle de bains, chambre et salon) avec une personne infectée par le VHB


TABLEAU 2: RECOMMANDATIONS DE DEPISTAGE POUR LE VHB

»

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Usagers de drogues injectables Recommandé annuellement si la réponse vaccinale est insuffisante.

Toute personne ayant eu un tatouage, piercing ou acupuncture par un agent non autorisé ou utilisant des aiguilles non stériles

Recommandé au moins à 6 mois après la dernière exposition potentielle.

Agents de santé ou de sécurité publique ayant un risque de contact avec du sang ou les liquides biologiques contaminés par du sang


Prisonniers Recommendé au début de l’incarcération.

Receveurs de tranfusions de sang ou ses dérivés dans les régions où le dépistage de routine est insuffisant chez les donneurs de sang ou avant l’application de mesures efficaces pour désactiver le VHB dans les produits sanguins

Recommandé au moins à 6 mois après la dernière exposition potentielle

Bénéficiaires de soins dans les pays où le risque d'infection iatrogène est élevé en raison de l'utilisation d'équipements non stérilisés

Recommandé au moins à 6 mois après la dernière exposition potentielle

Hémodialysés Recommendé tous les 6 mois

Receveurs de transplantations si transplantés à partir de donneurs exposés au VHB ou antérieurement infectés par le VHB

A envisager dans les 6 mois après la transplantation

Personnes ayant une élévation inexpliquée des transaminases

Recommandé au moins une fois

TABLEAU 2 (suite): RECOMMANDATIONS DE DEPISTAGE POUR LE VHB


DEPISTAGE DU VHC

L’intérêt du dépistage du VHC est vital car il permet un diagnostic précoce et un traitement à temps chez les personnes qui ne parviennent pas à éliminer spontanément le virus. La fenêtre sérologique (détection des anticorps de type Ig G) est estimée à environ 6 mois, mais les séroconversions tardives sont

fréquentes, particulèrement, dans un contexte d’infection à VIH. En outre, étant donné que les anticorps du VHC restent généralement tout au long de la vie, le dépistage de la réinfection repose sur la sérolgie et la détection de l’ARN du VHC par PCR.


Migrants provenant de zones présentant un risque endémique intermédiaire et élevé (séroprévalence de l’HVC chronique ≥ 2%) et voyageurs vers ces zones

Recommandé au moins une fois si vivant actuellement dans une zone à faible séroprévalence et aucun autre risque encouru.

Femmes enceintes A envisage au cours du premier trimestre s'il y a un autre facteur de risque pour l'infection par le VHC.

Enfants nés de mères ayant une hépatite virale C chronique

Recommandé au moins une fois.

Personne vivant avec le VIH, le VHB ou ume maladie héaptique.

Recommandé au moins une fois en l’absence d’exposition au risque.

HSH vivant avec le VIH Recommandé annuellement.

Partenaires sexuels de personnes infectées par le VHC

Recommandé annuellement.

Usagers de drogues injectables Recommandé annuellement.

TABLEAU 3: RECOMMANDATIONS DE DEPISTAGE POUR LE VHC

»

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Usagers de drogues qui partagent les équipements ou les accessoires d’insufflation (renifler)

A envisager annuellement.

Toute personne qui a eu un tatouage, piercing ou acupuncture par un agent non autorisé ou utilisant des aiguilles non stériles


Agents de santé ou de sécurité publique ayant un risque de contact avec du sang ou les liquides biologiques contaminés par du sang.

Recommandé annuellement.

Personnes incarcérées y compris celles détenues dans des centres de rétention des immigrés

Recommandé au début de l’incarcération, puis annuellement et dans les 6 mois suivant l’incarcération.

Receveur de tranfusion de sang ou ses dérivés dans les régions où le dépistage de routine est insuffisant chez les donneurs de sang


Bénéficiaires de soins dans les pays où le risque d'infection iatrogène est élevé en raison de l'utilisation d'équipements non stérilisés


Hémodialysés Recommandé à 6 mois d’intervalles.

Personnes ayant une élévation inexpliquée des transaminases


Centers for Disease Control and Prevention aux Etats-Unis recommande le dépistage de l’HVC pour les membres de la cohorte de naissance 1945-1965 pour identifier le VHC chez les «baby boomers»


TABLEAU 3 (suite): RECOMMANDATIONS DE DEPISTAGE POUR LE VHC


Réduction des risques Toutes les personnes à risque devraient recevoir des informations sur les modes de transmission de VHB et VHC et, en particulier, les moyens de réduire leur risque de transmission (Tableau 4).

Comme les voies de tranmsission sont également semblables à ceux du VIH, les conseils de réduction des risques devraient englober les trois infections.

En plus, il faut fournir des informations spécifiques relatives à la transmission des virus de l’hépatite à partir d’un cas index confirmé.

Des ressources utiles pour l’information des patients, traduites en plusieurs langues, sont disponibles à:

http://www.hepb.org

www.hepbandcni.net

Dépistage des partenaires et membres de la famille Pour les deux virus, tous les contacts sexuels et familiaux devraient être testés dans le cadre d’une stratégie de notification des partenaires. Pour le VHB, il devrait y avoir une vaccination active et un suivi de tous les contacts, à la fois sexuelle et familiaux. La notification des partenaires est une approche efficace pour aider les personnes à haut risque d’hépatite virale à:

� Etre dépistées pour les hépatites virales et d’autres maladies.

� Recevoir une éducation pour la santé et des conseils appropriés pour la réduction des risques.

� Être dirigé ou engagé dans des programmes de réduction des risques, y compris la vaccination HBV.

Pour des conseils spécifiques sur la notification des partenaires, les ressources suivantes sont utiles: http://ssha.info/wp-content/uploads/ha_manual_2004_complete.pdf

Vaccination HVBLa vaccination est une stratégie clé pour la lutte contre le VHB, tant au sein des groupes à haut risque qu’à l’échelle de la population. Alors que les programmes de vaccination efficaces dès la naissance sont en place dans certains pays, les pratiques varient considérablement d’un pays à l’autre. Vous devez respecter

la stratégie nationale de vaccination. Il est recommandé que tous les individus considérés à risque élevé de contracter le VHB soient vaccinés selon un schéma vaccinal approprié et optimal. Il est intéressant de noter qu’il existe des preuves de bénéfices des vaccinations précoces.

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Risques Conseils de réduction des risques

Sexuel Conseiller sur une utilisation sûre et efficace des préservatifs, y compris le changement des préservatifs entre les partenaires dans le cadre du sexe de groupe.

Éviter les pratiques sexuelles traumatiques et le contact avec le sang.

Utiliser des gants pour le “fisting”.

Éviter le partage des jouets sexuels.

Transmission mère-enfant Utiliser des antiviraux actifs sur le VHB au cours du troisième trimestre pour les mères ayant une charge virale (ADN du VHB) élevée.

Prescrire des immunoglobulines anti-VHB et une vaccination anti-VHB pour le nouveau-né.

Eviter temporairement l’allaitement si les mamelons sont fissurés et douloureux.

Usagers de drogues injectables Éviter de partager tout équipement d’injection, y compris les aiguilles, seringues, cuillères, etc.

Engager dans les programmes d’échange de seringues.

Collaborer avec les services de traitement de substitution par la méthadone. remplacement

Partage de «renifler» ou prise de drogue par équipement d’insufflation (VHC seulement)

Utiliser une paille propre pour l’insufflation de la drogue et ne pas la partager.

Tatouage/piercing/acupuncture Avoir recours aux agents ayant une autorisation d’exercice.

Partage de rasoirs et brosses à dents

Utiliser vos propres rasoirs et brosses à dents et ne pas les partager. Assurer un rangement sûr loin des enfants.

TABLEAU 4: CONSEILS DE REDUCTION DES RISQUES

28 Section 4 : Evaluation

Section 4: Evaluation

Données généralesTous les patients vus dans une clinique d’hépatite virale doivent bénéficier d’une évaluation de la gravité de la maladie hépatique à la première consultation

ensuite à des intervalles réguliers déterminés par le besoin de la situation clinique.

1 . HISTOIRE CLINIQUE

Afin d’assurer une gestion appropriée des patients atteints d’hépatite virale, il faut prendre une histoire détaillée des facteurs de risque pour les infections et les comorbidités ainsi qu’un historique complet des médicaments. L’histoire clinique devrait inclure des informations sur:

� Les symptômes.

� Les antécédents d’ictère.

� Les antécédents de transfusion sanguine.

� Le moment présumé et la source d’infection pour aider à notifier les partenaires et déterminer la chronicité de l’infection.

� L’historique des médicaments, y compris celui des médicaments hépatotoxiques.

� L’historique des médicaments en cours avec une évaluation des interactions médicamenteuses potentielles avant le traitement antiviral.

� Les comorbidités telles que le diabète et les maladies cardiovasculaires.

� Les facteurs de risque de progression de la maladie hépatique tels que l’obésité, l’âge avancé, le sexe masculin, l’abus d’alcool, l’infection à VIH.

� Les antécédents familiaux d’hépatite virale, d’une maladie du foie ou de CHC.

� Les antécédents psychiatriques.

� Les drogues et la consommation d’alcool, y compris l’injection ou l’usage de drogues par inhalation.

2 . EXAMEN PHYSIQUE

L’examen clinique doit rechercher des signes évocateurs d’une maladie du foie. Ceux-ci comprennent l’ictère, l’érythème palmaire, les angiomes stellaires,

l’hépatomégalie, la splénomégalie, la gynécomastie, l’ascite, le flapping tremor et/ou la confusion.

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3 . TESTS SANGUINS

� Numération formule sanguine : Un taux de plaquettes bas peut être un indicateur de cirrhose.

� Tests de coagulation.

� Tests de la fonction hépatique : Taux d’ALAT et ASAT (marqueurs de l’inflammation au niveau du foie), phosphatase alcaline, albumine et bilirubine.

� Gamma-Glutamyl-transférases (Gamma-GT).

� Alpha-foetoprotéine (AFP) : Le taux peut être élevé au cours d’une hépatite aiguë, d’une cirrhose et d’un CHC.

� Fonction rénale.

� Sérologies de l’hépatite A, B et C pour détecter la co-infection et évaluer l’immunité.

� Sérologie de l’hépatite D pour les porteurs de l’Ag HBs.

� Dépistage de l’infection à VIH (ceci est très important car certains

médicaments sont actifs sur le VHB et le VIH. Pour éviter l’apparition de résistance au VHB, il faut prévoir de prescrire, au sein de la trithérapie antirétrovirale, une bithérapie active sur le VHB).

� Bilan immunologique (autoimmunité), y compris autoanticorps de tissus.

� Hormones thyroïdiennes et anticorps anti- thyroïdiens si la prescription d’interféron pégylé est envisagée.

� Céruloplasmine.

� Férritinémie.

� Cryoglobulinémie chez les patients présentant des symptômes de neuropathie, une insuffisance rénale, une éruption cutanée ou un lymphome

� Fractions C3 et C4 du complément chez les patients présentant une suspicion de cryoglobulinémie.

4 . EVALUATION DU DREGRE DE L’ATTEINTE HEPATIQUE

� Les facteurs de risque de progression de la fibrose hépatique comprennent la cirrhose, l’âge avancé, le sexe masculin, l’abus d’alcool, les taux élevés d’ALAT, la stéatose hépatique et l’infection par le VIH.

� Une échographie du foie doit être toujours pratiquée, ainsi que le test non invasif de la fibrose hépatique en utilisant un ou plusieurs des tests suivants:

� A FibroScan® (utilise des seuils spécifiques pour la maladie). Voir les

vidéos de formation sur www.youtube.com/results?search_query=fibroscan

� Ensemble de tests de routine non commercialisés (Non-commercial routine blood panels) : aspartate aminotransférase (ASAT): plaquettes ratio index (APRI), Forn’s index, FIB-4

� Ensemble de tests sanguins commercialisés (commercial blood panels): FibroTest (www.en.wikipedia.org/wiki/FibroTest), ELF test


Actuellement, la pratique de biopsie hépatique est peu courante. Toutefois, elle est utile en cas de doute sur l’étiologie de l’atteinte hépatique ou lorsque les tests «non invasifs» fournissent des résultats inexacts ou peu fiables. La biopsie hépatique permet une évaluation de l’atteinte tissulaire par l’intermédiaire de scores histologiques appropriés, le score METAVIR est le plus couramment utilisé.

Le score METAVIR aide à interpréter la biopsie hépatique par l’intermédiaire d’une quantification fiable des lésions microscopiques. Ce système de notation attribue deux nombres standardisés: un pour représenter le degré de l’inflammation et l’autre pour le degré de la fibrose. L’intensité des lésions nécrotico-inflammatoires est notée par une échelle de quatre points de A0 à A3, tandis que la fibrose est notée par une échelle de cinq points de F0 à F4.

Fibrosis score:

F0 = Pas de fibrose

F1 = Fibrose portale sans septa

F2 = Fibrose portale avec quelques septa

F3 = Fibrose septale sans cirrhose

F4 = Cirrhose

Chez ceux présentant des signes de cirrhose sur les tests ci-dessus, une fibroscopie gastrique doit être pratiquée à la recherche d’une gastropathie d’hypertension portale et/ou de varices œsophagiennes. Une orientation vers un spécialiste en hépatologie est nécessaire en cas d’anomalies oeso-gastriques sus-citées.

Le dépistage du CHC chez les patients atteints de cirrhose devraient être entrepris tous les 4-6 mois avec une échographie du foie et le dosage sanguin d’alpha-foetoprotéine (AFP). Les patients atteints d’hépatite virale C chronique devraient bénéficier du dépistage de CHC s’il existe des preuves de cirrhose. Au cours de l’hépatite virale B chronique, le dépistage du CHC doit être effectué chez les patients africains de plus de 25 ans, asiatiques de plus de 40 ans, et ceux ayant des antécédents familiaux de CHC. Chez ceux qui ont une échographie du foie normale, mais une forte suspicion de CHC (par exemple avec un taux de AFP > 200 ng/ml), le recours à un autre examen d’imagerie, comme la tomodensitométrie (TDM) ou l’imagrie par resonance magnétique (IRM), est nécessaire.

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Evaluation de l’infection par le VHBPour ceux qui ont une infection active par le VHB documentée, il faut effectuer:

� La quantification de l’ADN du VHB.

� La recherche des anticorps anti-VHD (virus delta).

Evaluation de l’infection par le VHCEn plus de l’évaluation générale ci-dessus, le bilan suivant doit être effectué:

� Les patients ayant une sérologie VHC positive devraient avoir une PCR ARN-VHC pour la confirmation, car certains d’entre eux peuvent éliminer le virus.

� Les patients ayant une sérologie VHC négative et qui ont des antécédents d’exposition au VHC ou des taux de transaminases constamment élevés devraient devraient avoir une PCR ARN-VHC, car ils peuvent être infectés et ne pas développer encore d’anticorps anti-VHC.

� Le génotypage du VHC : Il permet de déterminer les options de traitement antiviral.

� La charge virale ou PCR ARN-VHC.

Le traitement antérieur de l’HVC, la

réponse au traitement ainsi que le stade de la maladie hépatique sont des facteurs importants pour decider des futures options de traitement. Les causes de l’arrêt, l’intolérance, l’échec virologique ainsi que les effets secondaires antérieurs du traitement doivent être notés. Un dossier doit être élaboré pour tous les patients contenant les éventuels traitements antérieurs, les molécules utilisées et les durées.

Tous les patients atteints d’hépatite virale C chronique doivent être évalués pour la possibilité d’initiation du traitement. Pour cela, tous les patients doivent recevoir des informations sur les effets secondaires et les taux de réponse virologique soutenue (RVS) basées sur les indicateurs individuels de pronostic tels que l’âge, le génotype viral et le stade de fibrose hépatique potentiels.

Facteurs à considérer avant le début du traitement 1 . MALADIES AUTOIMMUNES

Les maladies auto-immunes sous-jacentes telles que le psoriasis, la maladie de Crohn, les thyroïdites (en particulier, celles avec des anticorps anti-thyroïdiens pré-existants) et la polyarthrite rhumatoïde peuvent être exacerbées au

cours du traitement par interferon alpha pégylé. Ces patients doivent être suivis en même temps avec un spécialiste.

Ces problèmes sont devenus moins frequents avec l’utilisation de thérapie, sans interféron, à base d’AAD.


2 . CONDITIONS CONCOMITANTES

� HVB, forte consommation d’alcool, avec ou sans autre maladie du foie.

� Si un patient présente des caractéristiques d’hépatite auto-immune, le traitement du VHC doit être administré avec prudence.

� Cardiopathie ou maladie pulmonaire sévère, le traitement par interféron pégylé alpha / ribavirine, peut

augmenter le risque d’infarctus du myocarde chez les patients présentant une maladie coronarienne mal contrôlée.

� L’interféron pégylé alpha, la ribavirine et certains antiviraux à action directe peuvent être problématiques chez les personnes ayant une insuffisance rénale, un suivi régulier de la fonction rénale est nécessaire.

3 . INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

Les AAD ont de nombreuses interactions médicamenteuses avec d’autres agents utilisés à la fois pour le VIH et d’autres maladies. Il est important de préciser les prises de tous les médicaments, y compris les médicaments en vente libre

et / ou d’autres produits consommés par le patient. Les interactions potentielles peuvent être verifiées sur le site Liverpool HEP Interactions: www.hep-druginteractions.org

4 . AUTRES QUESTIONS

L’adhérence au traitement du VHC est essentielle pour obtenir un résultat optimal, pour la guérison et la prévention de la résistance du VHC (en particulier avec les AAD).

Le counselling pré-traitement est important, le patient doit être informé sur le schema thérapeutique et les visites de suivi nécessaires au cours du traitement.

Le test de grossesse doit être effectué avant le début du traitement, étant donné que la ribavirine est

potentiellement tératogène et qu’il y a peu de données disponibles sur la sécurité des AAD au cours de la grossesse. Des conseils de contraception efficace doivent être fournis aux deux partenaires masculins et féminins (noter que les contraceptifs oraux peuvent être moins efficaces pendant le traitement avec les AAD). La contraception doit être utilisée pendant toute la durée du traitement et pendant 6 mois après l’arrêt du traitement.

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Bilans nécessaires

Antécédents médicaux, y compris les complications de la maladie hépatique, présence de maladies ou de manifestations extrahépatiques, y compris les symptômes de l'hépatite C chronique qui affectent la qualité de vie.

Traitements antérieurs du VHC et la réponse thérapeutique, le traitement antirétroviral actuel et d'autres médicaments.

Antécédents psychiatriques, y compris les troubles psychiatriques antérieurs ou en cours; l'abus d’alcool ou l'usage de drogues.

Dépistage de la dépression utilisant l’échelle hospitalière de mesure de l’anxiété et de la dépression et (Annexe 2).

Les marqueurs biochimiques des lésions hépatiques et l'évaluation de la fonction hépatique, y compris ALAT et ASAT, phosphatase alcaline, albumine, bilirubine (y compris bilirubine directe) et taux de prothrombine.

Hémoglobine, hématocrite, globules blancs avec formule leucocytaire, taux des plaquettes.

Hormones thyroïdiennes (T3, T4) et TSH.

Autoanticorps des tissus, y compris les anticorps antithyroïdiens.

Créatininémie.

Glycémie.

Uricémie (si traitement par télaprevir).

Ferritinémie, saturation en fer et anticorps antinucléaires (AAN).

Cryoglobulinémie ou taux des protéines C3 et C4 chez ceux présentant une suspicion de cryoglobulinémie ou de lymphome.

Test de grossesse (si femme en âge de procréer).

VIH sérologie

TABLEAU 5: BILANS PRETHERAPEUTIQUES CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS D’HEPATITE VIRALE C CHRONIQUE

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VACCINATION

Vérifier l’immunité au VHB à partir de l’histoire de la vaccination antérieure ou des preuves sérologiques documentées (anti-HBs).

Si l’immunité ne peut être confirmée, prescrire une vaccination complète contre le VHB.

EDUCATION

Il faut fournir une éducation continue pour le patient sur les moyens de prévenir la transmission ultérieure afin de minimiser les risques, une fois que le

traitement est terminé. Cela peut avoir des bénéfices pour la santé à l’échelle individuelle et collective.

Bilans nécessaires

Marqueurs sérologiques du VHB : Antigène HBs, anticorps anti-HBc, anticorps anti-HBs. Anticorps de l'hépatite virale A totale (anti-HAV [total]).

Charge virale VHB (ADN-VHB) et anticorps anti-VHD doivent être effectués chez ceux porteurs de l’antigène HBs.

PCR quantitative ARN-VHC.

Détermination du génotype VHC.

Electrocardiogramme chez les patients ayant des antécédents cardiopathie.

Radiographie pulmonaire.

Recommended assessments

Examen ophtalmologique à la recherche d’une rétinopathie chez les patients atteints de diabète ou d'hypertension artérielle car le traitement par interféron pégylé alpha peut être un facteur aggravant.

Examen toxicologie des urines à la recherche d’opiacés, de cocaïne et d’amphétamines.

TABLEAU 5 (suite): BILANS PRETHERAPEUTIQUES … D’HEPATITE VIRALE C CHRONIQUE

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SECTION 5: Traitement Traitement de l’Hépatite BLes algorithmes de traitement de l’hépatite virale B reposent sur les variables clés suivantes pour prendre la décision de qui et quand traiter ? :

� Le niveau d’ADN du VHB.

� Les taux de transaminases.

� Les anomalies de la fonction hépatique.

� Le degré de fibrose et la cirrhose.

� La co-infection avec d’autres virus, y compris le VHC, VHD et le VIH.

Dans le cas de la co-infection avec le VIH, l’orientation spécifique devrait être suivie en raison de:

� La réponse différente au traitement actif sur HBV comparativement aux personnes mono-infectées.

� Risques d’interactions médicamen-teuses et toxicités additives.

� Risques de traiter partiellement le VIH, ce qui compromettrait les futures options de traitement pour cette infection.

� Parce que l’initiation et les modalités du traitement de l’HVB peuvent nécessiter une actualisation, nous vous suggérons de consulter les recommandations fournies dans les lignes directrices pour la surveillance et la section de traitement sur la page suivante.

Traitement de l’hépatite C Le plus grand défi du traitement des personnes infectées par le VHC est la mauvaise tolérance du traitement, en particulier avec l’interféron et la ribavirine. Les AAD ont amélioré la réponse virologique soutenue (RVS), et la tolérance permettant une guérison plus rapide.

Les stratégies thérapeutiques de l’hépatite C évoluent rapidement avec un large éventail d’options de traitement curatif de plus en plus disponibles et de mieux en mieux tolérées.

Compte tenu de son évolution clinique lente, l’initiation du traitement de l’hépatite C dépend de la motivation du patient. Par ailleurs, les questions suivantes sont à prendre en compte :

� Le degré et la probabilité de progression de la fibrose hépatique ou la cirrhose.

� Le risque de transmettre le virus à d’autres personnes, en particulier, les partenaires sexuels.

� La co-infection par le VHB, le VIH ou les deux à la fois.

� Les acquisitions thérapeutiques récentes avec l’utilisation de nouveaux protocoles à base de AADs.

� Les avantages d’attente de la disponibilité des nouvelles options thérapeutiques mieux tolérées par rapport au risque de progression de la fibrose ou de la cirrhose.

36 Section 5 : Traitement

Recommandations pour le traitement et le suiviPrière de consulter les sites Web intéressants pour les mises à jour étant donné que les recommandations pour les hépatites virales sont en constante évolution.

RECOMMANDATIONS ACTUELLES POUR LA GESTION DES HVB MONO-INFECTION ET HBV / HDV CO-INFECTION

EASL: www.easl.eu/research/our-contributions/clinical-practice-guidelines

BHIVA: www.bhiva.org/hepatitis-guidelines.aspx

EACS: www.eacsociety.org/Portals/0/Guidelines_Online_131014.pdf

AASLD: www.aasld.org/publications/practice-guidelines-0

WHO: www.who.int/hiv/pub/hepatitis/hepatitis-b-guidelines/en/

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RECOMMANDATIONS ACTUELLES POUR LA GESTION DE HVC

WHO: www.who.int/hiv/pub/hepatitis/hepatitis-c-guidelines/en/

EASL: www.easl.eu/research/our-contributions/clinical-practice-guidelines

BHIVA: www.bhiva.org/hepatitis-guidelines.aspx

EACS: www.eacsociety.org/Portals/0/Guidelines_Online_131014.pdf

AASLD: http://hcvguidelines.org

38 Informations complémentaires: Liens Web et ressources

Informations complémentaires: Liens Web et ressourcesBritish Liver Trust: www.britishlivertrust.org.uk

Hep C Trust: www.hepctrust.org.uk

HIV i-Base: www.i-base.info/guides/hepc

‘Path B’ HBV information: www.hepatitisinfo.org/managing-living/path-b

Hepatitis Drug Interactions: www.hep-druginteractions.org

Hepatitis B Foundation www.hepb.org

Hepatitis C Online www.hepatitisc.uw.edu

EASL iLiver application: www.easl.eu/_education/iliver

Hepatitis - NHS choices: www.nhs.uk/conditions/hepatitis/Pages/Introduction.aspx

WHO - What is Hepatitis?: www.who.int/features/qa/76/en/

Drug and alcohol advice services:

Antidote: www.londonfriend.org.uk/get-support/drugsandalcohol/

Drink Aware: www.drinkaware.co.uk

NAM aidsmap HIV & hepatitis: www.aidsmap.com/booklets

i-Base Hepatitis C for people living with HIV: www.i-base.info/guides

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Working versus RetiringThe era of steady employment after school or college, working until retirement age and living out a dotage is becoming less common. People with HIV infection, especially those diagnosed prior to the era of highly active antiretroviral therapy (HAART), have often worked only sporadically or have retired early. Now that life expectancy has increased, many are considering second careers, going back to train or working either full or part-time. Apart from the obvious financial rewards, this can bring physical, mental and social benefits.

There is robust evidence that ongoing mental and physical activity throughout life has a significant impact in prolonging both quantity and quality of life. It is nonetheless important to establish a balance to ensure that continued employment is not physically and mentally stressful, and therefore detrimental to health. Equally it is important that retirement does not lead to reduction in physical, mental and social stimulation or isolation. Therefore to a certain extent, each individual can influence this process by what they do and how they choose to live. Advanced planning should include recognition and acceptance of individual risks and regular review of how personal lifestyle can be improved. It is not possible to predict the future but it is possible to plan for a

healthier old age. Research indicates that only a proportion of longevity (length of life) is genetically determined whilst the bulk of it depends on lifestyle and environmental factors (external factors such as infections, sunlight or accidents, for example).

Annexes

Annexe 1 – Feuille de rapport FibroScan®

www.justri.org/how-to/fibroscan.pdf

Annexe 2 – Echelle hospitalière de mesure de l’anxiété et de la dépression. Outil d’évaluation.www.justri.org/how-to/hads.pdf

Annexe 3 – Test rapide de détection de l’alcoolhttp://goo.gl/5Mhlbx

40 Remerciements

Remerciements Nous tenons à remercier les laboratoires phramaceutiques suivants pour leur soutien dans l’élaboration de ce guide.

Supporté par:

www.justri.org

new comment établir le diagnostic d’une hépatite...

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