infection chronique à virus CDépistage, Diagnostic, Traitement

Cas clinique commenté FMC 03JUIN2010FMC 03JUIN2010

Dr Guessab,Dr Ait kaciDr Guessab,Dr Ait kaci ,Dr Bahoura

Cas cliniqueCas cliniqueMadame K.H 40ans, transfusée en 1989 suite à une Madame K.H 40ans, transfusée en 1989 suite à une hématémèse en rapport avec un ulcère du bulbe hématémèse en rapport avec un ulcère du bulbe duodénal (Statut sérologique inconnu avant).duodénal (Statut sérologique inconnu avant). Adressée par son généraliste devant la découverte Adressée par son généraliste devant la découverte d’une d’une sérologie C positive.sérologie C positive.Cette patient présente une asthénie modérée,Cette patient présente une asthénie modérée,l’examen clinique est normal (IMC 23 )l’examen clinique est normal (IMC 23 )Le bilan biologique montre les résultats suivants : Le bilan biologique montre les résultats suivants : Hb 12,7g/dl , Plaq 150 giga, GB 5700 , ASAT 120 UI (3 Hb 12,7g/dl , Plaq 150 giga, GB 5700 , ASAT 120 UI (3

N) N) ALAT 80 UI(2N) , TP 80% ALAT 80 UI(2N) , TP 80% Echographie pas de signes d’hépatopathie chroniqueEchographie pas de signes d’hépatopathie chronique

Le dépistage est il justifié ?Le dépistage est il justifié ?

A : OuiA : Oui

B : Non B : Non

C : Sans opinion C : Sans opinion

A : OuiA : Oui

B : Non B : Non

C : Sans opinion C : Sans opinion

Le dépistage est il justifié ?Le dépistage est il justifié ?

Qui dépister ?

Usagers de drogues IV

Piercing et tatouage

Transfusion

scarification (Hidjama)

Piqûre d’aiguille

Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 144 -151Dhumeaux D : L’hépatite C en France. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B133-B137.

Qui dépister ? Transmission nosocomialeTransmission nosocomiale

Endoscopie

SOINS DENTAIRES hémodialyse

Transplantation d’organe

Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 144 -151Dhumeaux D : L’hépatite C en France. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B133-B137.

Qui dépister ?

Partage intra familial d’objets de toilette susceptibles d’être contaminant

(rasoir, brosse à dent, peigne, pince à épiler, coupe ongles,...)

Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 144 -151Dhumeaux D : L’hépatite C en France. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B133-B137.

Qui dépister ? Ne pas oublierNe pas oublier

Patients infectés par le virus du VIH et/ou par le VHB

Partenaires sexuels des personnes atteintes d’hépatite C

Symptômes -Patients ayant un antécédent d’ictère non expliqué

-Patients ayant une élévation même minime des transaminases

-Patients ayant une asthénie inexpliquée -Atteintes extrahépatiques liées avec certitude au

VHC Cryoglobulinémies mixtes : 40-80%

.Hépatite C. dépistage. Mémo à l’usage des médecins. document à l’usage des médecins édité par le CFES. Déc. 2001.Hépatite C. dépistage. Mémo à l’usage des médecins. document à l’usage des médecins édité par le CFES. Déc. 2001

Que signifie la présence des AC Que signifie la présence des AC anti VHC ?anti VHC ?

A-Infection active A-Infection active

B-Infection guérie B-Infection guérie

C-Faux positifs C-Faux positifs

D-Faux négatifs D-Faux négatifs

A-Infection active A-Infection active

B- Infection guérie B- Infection guérie

C-Faux positifs C-Faux positifs

D-Faux négatifs D-Faux négatifs

FAUX NEGATIFS -hémodialysé -greffé -immunodéprimé -infection aiguë.

Que signifie la présence des AC Que signifie la présence des AC anti VHC ?anti VHC ?

Histoire NaturelleHistoire Naturelle

Normal liver

Acute infection

Chronic infection

(80%)

Chronic hepatitis

Infection resolves

spontaneously (20%)

Cirrhosis (20%)

HCC (1–4% per

year)

Decompensation (~20%)

Slowly progressive (~75%)

Stable hepatitis

(80%)

Rat

e o

f d

isea

se p

rog

ress

ion

(Fas

t)(S

low

)

20 years after infection

Alcohol use, co-infection with HIV or hepatitis B virus

≥30 years after infection

Female sex, young age

Lauer G & Walker B. N Engl J Med 2001; 345: 41HCC = hepatocellular carcinoma

Notre patiente a une sérologie CNotre patiente a une sérologie Cpositive(Test Elisa de III génération)positive(Test Elisa de III génération)

Quel est l’examen de deuxième intention?Quel est l’examen de deuxième intention?

A-faire une sérologie avec une technique A-faire une sérologie avec une technique différente différente

B-demandez une charge viraleB-demandez une charge virale

C-demandez une PCR qualitative

D-demandez une PCR en temps réel D-demandez une PCR en temps réel

A-faire une sérologie avec une technique A-faire une sérologie avec une technique différente différente

B-demandez une charge viraleB-demandez une charge virale

C-demandez une PCR qualitative

D-D-demandez une PCR en temps réel demandez une PCR en temps réel

Notre patiente a une sérologie CNotre patiente a une sérologie Cpositive(Test Elisa de III génération)positive(Test Elisa de III génération)

Quel est l’examen de deuxième intention?Quel est l’examen de deuxième intention?

Les tests de PCR

2 20 200 2000 20 000 200 000 2 000 000HCV RNAIU/mL

615 IU/mL 7.7 million IU/mLBayer bDNA 3.0

SuperQuant™50 copies/mL 100 million copies/mL

Roche COBAS AMPLICOR™ HCV MONITOR Test, v2.0 600 IU/mL 500 000 IU/mL

Roche AMPLICOR HCV MONITOR® Test, v2.0 600 IU/mL 850 000 IU/mL

Roche COBAS TaqMan™ HCV Test 15 IU/mL 100 million IU/mL

1. Roche Molecular Diagnostics2., J-M. Hepatology 2002; 36: S65

Rôle des différents tests dans la prise en chargeDe infection virale C

Strader D, et al. Hepatology 2004; 39: 1147

Méthode Dépistage ConfirmeDurée du

TRT

Evalue la réponse au traitement

Predictionréponse soutenue

AC anti VHC (EIA)

HCV RNA PCR Qualitative

HCV RNA PCR Quantitative

HCV genotype

X

X

X X

X XX

XTemps réel

Notre patiente: PCR en temps réel =900 000 UI/mlNotre patiente: PCR en temps réel =900 000 UI/ml Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrire Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrire

A-Bilan hépatique complet, TP,NFS(plaquettes)

B-Echographie abdominale

C-Génotype du VHC

D-PBH

Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 306- 307

Notre patiente: PCR en temps réel =900 000 UI/mlNotre patiente: PCR en temps réel =900 000 UI/ml Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrire Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrire

Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 306- 307

A-Bilan hépatique complet, TP,NFS(plaquettes)

B-Echographie abdominale

C-Génotype du VHC

D-PBH

PBH faitePBH faite

Notre patienteNotre patientegénotype 1 hémostase correcte ,échographie normale,génotype 1 hémostase correcte ,échographie normale,

Pas de Pas de co-morbidité

Activité0 absente1 Minime2 Modérée3 Sévère

F1

F3

F4

F 2

SCORE DE METAVIR

SCORE DE METAVIR Notre patiente

Activité0 absente1 Minime2 Modérée3 Sévère

F1

F3

F4

F 2

Comment traiterComment traiterl’hépatite chronique C ?l’hépatite chronique C ?

TraitementTraitement

Peg-Interfeon-alfa 2a = 180 Peg-Interfeon-alfa 2a = 180 µµg/semaineg/semaine Ribavirine G 1, 4,5,6: 1000 - 1200 mg/jRibavirine G 1, 4,5,6: 1000 - 1200 mg/j

G2 et 3 : 800 mg/jour G2 et 3 : 800 mg/jour

ououPeg-Iterferon-alfa 2b = 1,5 µg/kg/semaine Peg-Iterferon-alfa 2b = 1,5 µg/kg/semaine Ribavirine Ribavirine 800 mg/j en dessous de 65 kg, 800 mg/j en dessous de 65 kg, 1 000 mg entre 65 et 85 kg 1 000 mg entre 65 et 85 kg 1 200 mg au-delà1 200 mg au-delà G1, G4,G5,G6 = 48 semainesG1, G4,G5,G6 = 48 semaines

G2 et G3 = 24 semainesG2 et G3 = 24 semaines

Hadziyannis et al. Ann Intern Med. 2004.

FATIGUE

DEPRESSION

TR HEMATOLOGIQUES

SYNDROME PSEUDOGRIPPAL

100%

48 Sem|

12 Sem

PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES SOUS IFN-PEG-RIBAVIRINE

Après 12 semaines de traitement la charge virale est Après 12 semaines de traitement la charge virale est Indétectable en PCR temps réel Indétectable en PCR temps réel

Comment jugez vous ce type de réponse ?Comment jugez vous ce type de réponse ?

A-réponse virologique soutenueA-réponse virologique soutenue

B-réponse virologique précoceB-réponse virologique précoce complètecomplète

C-réponse virologique précoce partielle C-réponse virologique précoce partielle

D-Non réponse D-Non réponse

Après 12 semaines de traitement la charge virale est Après 12 semaines de traitement la charge virale est Indétectable en PCR temps réel Indétectable en PCR temps réel

Comment jugez vous ce type de réponse ?Comment jugez vous ce type de réponse ?

A-réponse virologique soutenueA-réponse virologique soutenue

B-réponse virologique précoce complèteB-réponse virologique précoce complète

C-réponse virologique précoce partielle C-réponse virologique précoce partielle

D-Non réponse D-Non réponse

définitions S 4 et S 12définitions S 4 et S 12 H

CV

RN

A d

ec

reas

e (

IU/m

L)

ETR SVR

724 48Weeks

0 12

Undetectable HCV RNA (<50

IU/mL)

0 RVR = rapid virological response

cEVR = complete early virological response

>2 log10

24

Refining definitions of virological Refining definitions of virological response at week 4 and week 12response at week 4 and week 12

HC

V R

NA

de

cre

ase

(IU

/mL

)

ETR SVR

724 48Weeks

0 12

Undetectable HCV RNA (<50

IU/mL)

0 RVR = rapid virological response

cEVR = complete early virological response

>2 log10

pEVR = partial early virological response

24

AC anti VHC

Négatif

ImmunodéprimésGreffeDialyse

Positif

PCR temps réel

Positive 80%

Négative 20% = Guérie

Génotypage

1-4-5-63-2

PBH ou tests non invasifsTRT de 12 mois PCR temps réel S 12

TRT de 6 mois